Institución Prestadora de Salud xxxxx IPS

Formato de glosa

Resp
onsa
ble
de Eps Nit
pago Colsalud : 9087654321-0

( Dieciocho
Valo mil
r ochocientos
total $18.800 pesos
: = Mcte).

No. Co
Valor: Valor: Servicio
Fact Cod. concepto glosado d Observaciones Cod. Generado
factura glosado Prestado
ura

1. El documento
soporte esta sin 31- Aplica cuando
302 consulta,
firma, del se evidencie que
interconsulta y visitas
usuario quien los bonos o
médicas/ aplica cuando
recibió el Boucher sin firma
existe ausencia total o
servicio. del paciente, con
parcial, inconsistencias, 3
$18.80 $18.800 DERMATO 2. No adjunta enmendaduras o
3331 enmendaduras o So
0= = LOGIA documento de tachones no estén
ilegibilidad en los p.
identificación firmados por el
soportes de la factura
requerido según paciente o un
que evidencie la
el acuerdo de representante
consulta, interconsulta
voluntades legal en el caso de
o la visita médica.
entre las partes, imposibilidad
tampoco hay
constancias de
TOT $18.800
AL =

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta según
normatividad vigente.

Rodrígu
ez Carmen Lobos

Audi Coordinador adm - Financiero

tor
en
salu
d y/
o
méd
ico.