Institución Prestadora de Salud MSC IPS

Formato de glosa

Responsable de Lucero
pago Blanco Nit: 1093939393-4
Valor ( Dieciocho mil ochocientos pesos
total: $18.800= Mcte).

Valor:
No. Valor: Valor: Cod. concepto Valor: Total a
reiterad Observaciones
Factura factura glosado glosado aceptado IPS pagar
o

$18.800
3331 302
= $18.800=

TOTAL $18.800=

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta según normatividad
vigente.

Coordinador adm -
Auditor en salud y/ o médico. Financiero
A través de la referente normativa se ha mencionado durante todos los encuentros de aprendizaje, en este momento se
desarrolla en la práctica su consulta y aplicación, específicamente el anexo técnico número 6, denominado manual de
glosa y devoluciones;

La presente factura 3331 del 30 de julio del 2017, fija una consulta externa en la especialidad de dermatología un valor
de $18.800. Esta cifra se radica para cobro ante un responsable de pago.

Esta factura cuenta con las siguientes características.

1. El documento soporte esta sin firma del usuario quien recibió el servicio.
2. No adjunta documento de identificación requerido según el acuerdo de voluntades entre las partes, tampoco
hay constancia de verificación de requisitos.
3. Presenta una enmendadura (Probablemente generada por la impresora en el momento de la atención).

Haciendo el papel de facturador, usted redacta una glosa que incluya los códigos y conceptos pertinentes. Puede utilizar
cualquier formato con la condición primordial que contengan los datos mínimos requeridos.

#
FECHA VALOR
NÚMERO SERVICIO DESCRIPCIÓN CÓDIGO
DE LA DE CONCEPTO CÓDIGO ESPECIFICO ESTADO
DE PRESTADO DE GLOSA CONCEPTO
FACTURA GLOSA
FACTURA
15 Datos insuficientes del
30 de Especialista El documento
usuario, 31 bono o Boucher
julio del 3331 $18.800 en soporte esta 3 soporte Conciliado
sin firmar del paciente con
2027 dermatología sin firma
enmendadura o tachones
No adjunto
documento de
identificación
requerido
según acuerdo
30 de Especialista
de voluntades 47 falta soportes de En
julio del 3331 $18.800 en 3 Soporte
entre las justificación para el recobro proceso
2017 dermatología
partes,
tampoco hay
constancia de
verificación de
requisitos
Consultas,
interconsultas
y
visitas
médicas /
Aplica cuando
existe
ausencia total Presenta una enmendadura
30 de Especialista o parcial, (Probablemente generada
En
julio del 3331 $18.800 en inconsistencia, 3 Soporte por la
proceso
2017 dermatología enmendaduras impresoraenelmomentodela
o ilegibilidad en atención)
los
soportes de la
factura que
evidencian la
consulta,
interconsulta o
visita médica.