08/03/2024

Documento Orden de Atención Ambulatoria

N° Contrato 12905025 N° Correlativo 1 Folio 128016569

Sucursal 14 Fecha Emisión 08/03/2024 Código 0

Categoría MSSP4120 Válido Hasta 07/05/2024 Tipo Plan I

Rut Titular 017756823-6 Titular ISIDORA PAZ ZULOAGA LEON

Rut Beneficiario 017756823-6 Beneficiario ISIDORA PAZ ZULOAGA LEON
Rut Médico 099573490-7 Médico INM.CLINICA SAN CARLOS DE APOQUINDO LTDA
Rut Establecimiento 099573490-7 Establecimiento INM.CLINICA SAN CARLOS DE APOQUINDO LTDA
Correlativo Dirección 25 Dirección HUECHURABA , UTM MALL PLAZA NORTE

Detalle de Prestaciones
Tipo Código Valor Bonificado Copago
Descripciones Prestaciones Cantidad
Prestación Atención Cobrado Colmena Afiliado

Glicemia en ayunas PPI 13B 302447 1 $ 1.685 $ 1.685 $0

Toma de muestra Lab. 13B 371111 1 $ 1.181 $ 1.181 $0

Folio Excedente 0 Total con Excedentes $ 0

Total con Web Pay $ 0
Descuento por Planilla $ 0
Total Pago $ 0

El prestador es responsable de la validación de los bonos emitidos bajo la modalidad de bono web con la finalidad
de garantizar la validez de la orden de atención y que sea presentado ante el prestador en sólo una oportunidad, la
activación de dicha orden de atención se realizará a través de la plataforma web dispuesta por Isapre Colmena para
tales fines, esto es, sitio privado de Prestadores en https://www.colmena.cl/prestadores/

Si el prestador no realiza la validación descrita, la Isapre no será responsable por el mal uso que se haga del bono
emitido a través de la web. La activación del bono web permite resguardar al prestador de falsificaciones o copias
que realicen el paciente o un tercero, además de evitar la anulación o devolución del mismo antes de su cobro.

Código Verificación Prestador: de37df6c

Cód. Seguridad: af54946c716c5eff3d2554fbde37df6cSA