Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Complejo Regional Nororiental

Licenciatura en Enfermería
Cuidado de Enfermería Clínica II

“PROCESO DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA”

Estudiante:
Anayeli Salvador De la Cruz

Docente:
E.E.Q. Araceli Baltazar Sánchez

Primavera 2024
 DIRECTORIO

Dra. María Lilia Cedillo Ramírez

Rectora de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Dr. Sergio Diaz Carranza

Director del Complejo Regional Nororiental de Teziutlán

Mtra. Rosa Cruz León

Secretaría Académica

Mtro. Juan Rodolfo Pérez Robledo

Coordinador administrativo

M.E. Martha Murrieta Pérez

Coordinadora del Programa Educativo de la Licenciatura en Enfermería
 Tabla de contenido
Introducción
Proceso de enfermería
1.1 Valoración
I. Datos generales
II. Observación del entorno (unidad del paciente)
III. Entrevista por patrones funcionales de salud
1.2 Diagnóstico
I. Identificación de patrones disfuncionales
II. Diagnósticos de enfermería
III. Planeación
IV. Resultados esperados
V. Intervenciones de enfermería
Conclusiones
Referencias
Anexos
Evidencias
 INTRODUCCIÓN
La salud en la concepción fisiológica es la ausencia de enfermedad en los individuos,
el bienestar del cuerpo, y la enfermedad el proceso que altera este bienestar. Esta va más
allá de la capacidad de autocuidado, la seguridad contra los riesgos, la capacidad para
corregir ese margen de tolerancia y los medios para enfrentar las dificultades, ya que está
mediado por determinantes sociales, económicos, políticos y culturales. La salud es un
valor supremo que está por encima de cualquier otro valor, es un medio para la realización
personal y colectiva, es más que una responsabilidad del ámbito personal, la salud es un
derecho social y es un medio para la vida y el desarrollo de una circunstancia humana.

En su definición más sencilla, el concepto salud se puede entender como “Un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente como la ausencia de
afecciones o enfermedades, en un contexto ecológico-social propicio para su sustento y
desarrollo” (OMS, 1946). De tal manera que la salud descansa en la esfera de prácticamente
todas las interacciones, sociales y culturales y es, con ellas, un componente sinérgico del
bienestar individual, familiar y social”.

El Proceso de Atención de Enfermería es el método que guía el trabajo profesional,

científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería, centrado en evaluar en
forma simultánea los avances y cambios en la mejora de un estado de bienestar de la
persona, familia y/o grupo a partir de los cuidados otorgados por la enfermera de una forma
racional, lógica y sistemática. (Sanabria & Pérez, 2016)

Es por eso que el presente Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se realiza con la
finalidad de integrar los conocimientos teóricos-conceptuales adquiridos en el desarrollo
académico para posteriormente poder aplicar la metodología a la práctica diaria, la cual está
basada en el método científico orientada a mejorar la calidad de la atención y seguridad de
la persona de acuerdo a sus respuestas humanas, datos objetivos y subjetivos, así como,
para detectar los factores de riesgo que existen en el paciente y de esta manera fomentar el
autocuidado, la promoción a la salud, la prevención de enfermedades, mejorar la calidad de
vida y modificar los estilos de vida a través de la identificación oportuna de diagnósticos de
enfermería y proporcionar cuidados de manera integral, necesarios para lograr los objetivos
de salud que se deseen.
 La Insuficiencia cardiaca congestiva es un proceso patológico caracterizado por la
incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco adecuado para el metabolismo
tisular, y que puede deberse a causas diversas, la causa más común de IC es la enfermedad
coronaria, como la angina de pecho y, especialmente, el infarto de miocardio. Otra causa
habitual es la hipertensión arterial, que debe detectarse y controlarse a tiempo para prevenir
y evitar el desarrollo de IC. La prevalencia de la insuficiencia cardiaca en Estados Unidos
es de 4,6 casos por cada 1.000 personas, con una tasa de mortalidad del 35% a 5 años
(Carretero, M.2006).

El “Caso Clínico” que analizaremos se trata de paciente femenina de 46 años de

edad de Cuautlamingo Tlatlauquitepec Puebla, procedente de urgencias ingresa a tercer
nivel el día 08 de Febrero del 2024 en el Hospital General de Teziutlán con diagnóstico
médico de Insuficiencia Cardiaca /Pb cardiopatía congénita.
Marco teórico

Valoraciones

Datos Generales:

Nombre: E.L.C.

Fecha de Nacimiento: 07 de noviembre de 1977

Lugar de origen: Tlatlauquitepec Puebla

Edad: 46 años

Sexo: Femenino

Altura: 1.60 cm

Peso: 56 kg

IMC: 22.6

Escolaridad: Primaria

Ocupación: Ama de casa

Religión: Cristiana

Domicilio: Av. Lázaro Cárdenas #56, Cuautlamingo, Tlatlauquitepec, Puebla.

Código Postal: 73906

Observación del Entorno (Unidad del paciente)

La paciente E.L.C. se encuentra hospitalizada en tercer nivel en la sala 2 cama 308,

la habitación está hecha de material de concreto tanto piso, pardes y techo, cuenta con
puerta de cristal que permite tener una buena iluminación y ventilación natural, comparte
sala con otros pacientes, es espaciosa, tranquila, ordenada y limpia, con cortinas para
mantener su privacidad. Cuenta con una cama con colchón, con barandales arriba se
encuentra ordenada, limpia y en buenas condiciones, cuenta con monitor para el registro
continuo de las constantes vitales. C u e n t a c o n o x i g e n o p o r m e d i o d e p u n t a s
nasales a 2 litros, buro individual para guardar sus medicamentos y
objetos personales.
Valoración Céfalo-Caudal:

Cabeza: Normo cefálico, cabello bien implantado, color negro, lacio, largo.

Cara: Simétrica, piel de tez morena sin presencia de manchas ni pecas, piel semihidratada,
leve palidez, sin presencia de lesiones.

Ojos: Conjuntivas blancas, deshidratadas y sin presencia de lesiones, pupilas isocóricas

derecha de 3 mm e izquierda de 2 mm arreactivas, reflejo corneal ausente.

Nariz: Con punta redonda, normoforme, sin presencia de secreciones, sangrado ni aleteo
nasal, se encuentra a la misma distancia de la línea central, buena permeabilidad de fosas
nasales y sin lesiones, con instalación de sonda nasogástrica 14 fr.

Cavidad Oral: Pequeña, membranas mucosas pálidas y deshidratadas, con presencia de

pequeñas lesiones, piezas dentarias completas con la existencia de caries, exceso de placa y
legua pálida, labios delgados, con incapacidad para gestionar palabras.

Orejas y oídos: Orejas pequeñas normo formes con presencia de canal auditivo y
membrana timpánica sin lesiones aparentes.

Cuello: Corto, redondo y simétrico, tráquea bien centrada en la línea media, con pulsos
carotideos presentes, sin dolor ni inflamación, a la palpación no se perciben adenopatías.

Tórax: Simétrico, normo expandible con adecuados movimientos de amplexión, sin

sibilancias no estertores, sin datos de broncoespasmos, precordio rítmico sin soplos, mamas
con apariencia simétrica, frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto y 18 respiraciones
por minuto.
Abdomen: Blando palpable al tacto, peristalsis presente y sin alteración.

Genitales: Órganos sexuales sin alteraciones, con instalación de sonda Foley número 16,
color amarillo sin presencia de sedimentos en el tubo de bolsa recolectora.

Glúteos: Normoformes, simétricos.

Extremidades superiores: Simetría de ambo brazos y manos es normal, sin aparentes

defectos óseos, llenado capilar de 2 segundos, sin edema, uñas cortas y limpias, con
instalación de catéter venoso periférico corto en brazo izquierdo.

Extremidades inferiores: Simétricas en tamaño y forma, tono y fuerza muscular

disminuidas, sin edema.

Valoración por patrones funcionales salud

1. Patrón percepción-manejo de la salud:

Paciente Femenina orientada con un adecuado arreglo personal, conoce su

diagnóstico, al igual conoce cual es el pronostico que le da la Dra. quien esta a cargo de
ella, referente a que piensa de su enfermedad, menciona que es una enfermedad grave, pero
que espera poder recuperarse para estar con sus hijos y su nuera, no consume ninguna
sustancia dañina para su salud.

2. Patrón nutricional-metabólico:

La paciente refiere que no ha perdido peso en los últimos meses, pesa 56 kg y mide
1.60 cm con un índice de masa corporal de 22.6, con una superficie corporal de 0.8, refiere
que su apetito es normal, no refiere tener dificultad para deglutir, refiere ingerir un litro de
agua al día, su dieta es hiposódica, refiere que, en el desayuno, comida y cena todos los días
le dan verdura picada hervida, gelatina, pan tostado, te y fruta picada. Su boca es limpia,
bien hidratada, encías con coloración normal sin ninguna alteración, lengua roja normal,
hidratada, existe presencia de caries dental, no cuenta con piezas dentales completas, existe
presencia de 3 piezas dentales faltantes, piel morena clara normal, temperatura normal.
3. Patrón Eliminación:

Se reporta uresis 1500 ml en 8 horas del primer turno, de color amarillo transparente
actualmente sin apoyo de diuréticos de ASA, evacua una vez al día de acuerdo a la escala
de Bristol se encuentra en el tipo 4 de forma alargada, lisa y blanda, no sufre de
estreñimiento ni diarrea o dolor al evacuar, diaforesis leve.

4. Patrón actividad-ejercicio:

Paciente con frecuencia cardíaca 59 latidos por minuto al momento de la entrevista

de acuerdo a los valores normales, esta FC es inferior considerada como bradicardia, T/A
de 130/90 mmHg, FR de 20 rpm, se encuentra en cama, cuenta con oxigenación por medio
de puntas nasales a 2 litros. A la auscultación de campos pulmonares no se perciben
estertores bilaterales. Expansión torácica como marcaje intercostal ligero.

5. Patrón Sueño-descanso:

La paciente refiere que tiene un descanso adecuado, no necesita ningún medicamento

para dormir, durante el día refiere dormir 3 horas, y durante la noche de 4-5 horas diarias.

6. Patrón Cognitivo-Perceptual:

Paciente que actualmente se encuentra orientada en ubicación, tiempo, espacio y

persona, coopera para su cuidado. Presenta buena visión en ambos ojos, expresión de
lenguaje normal, tono y modulación tranquilo, velocidad y volumen normal sin alteración.

7. Patrón Autopercepción-Autoconcepto:

La paciente refiere describirse como una persona tranquila, su estado de ánimo es

buena, acepta su cuerpo, se evalúa como una persona positiva , en ocasiones tiene
sentimientos de tristeza pues piensa que a lo mejor empeore su salud.
8. Patrón Rol-Relaciones:

Madre de familia de cuatro hijos, que vive con ellos, asume el rol de madre y padre,
ella es la proveedora de la familia junto con sus 3 hijos mayores, refiere que no existe
ningún problema de interés en cuanto a sus relaciones familiares, participa en actividades
sociales y culturales, menciona que participa en ir a dejar apoyo a los que más necesitan
como ir a dejar despensa.

9. Patrón sexualidad-reproducción:

La paciente refiere ser menarca desde los 12 años, su ciclo menstrual era cada mes
con intensidad con duración de 8 días con existencia de dolor, menopausia a los 40 años
con FUM el día 15 de febrero del 2017, embarazos 5, partos 4 y 1 aborto, no utiliza ningún
MAC, refiere hacerse la autoexploración en sus mamas.

10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés:

La paciente refiere que de acuerdo a su estado de tensión/ansiedad está controlado,

manifiesta tener miedo a las alturas, en cuanto a la percepción del control de la situación
refiere un nivel medio, en este caso el sentimiento asociado es la desesperanza.

11. Patrón valores-creencias:

La paciente refiere profesar la religión cristiana, el valor más importante en la

historia de su vida personal es el respeto hacia si misma y hacia los demás.

Identificación de patrones disfuncionales de salud:

2. Patrón nutricional-metabólico
4. Patrón actividad-ejercicio 7. Patrón autopercepción-
Autoconcepto
10. Afrontamiento-tolerancia al estrés.
 Registros de Diagnósticos de Enfermería

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 2 Lesión física

Código: 00048

Etiqueta diagnostica: Deterioro de la dentición R/C Conocimiento insuficiente sobre

salud dental, higiene oral inadecuada E/P caries dental, halitosis, pérdida de piezas dentales.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Código: 00029

Etiqueta diagnostica: Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración de la frecuencia

cardiaca, Alteración del ritmo cardiaco y alteración del volumen de eyección E/P
Alteraciones en la presión arterial, taquicardia, disnea y ortopnea.
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Clase: 2 Respuestas de afrontamiento

Código: 00146

Etiqueta diagnostica: Ansiedad R/C Aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la

tensión arterial E/P temor, preocupación, angustia.
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
Código: 00148
Etiqueta diagnóstica: Temor R/C Estímulos fóbicos E/P Aumento de la presión
arterial, disminución de la seguirdad de si mismo, sentimiento de temor, cambio en la
respuesta fisiológica (p.ej., tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, saturación de oxigeno, y dióxido de carbono).
 Plan de Cuidado de Enfermería

Nombre de la persona: E.L.C Edad: 46 años Fecha de ingreso: 07/02/24

Servicio/ Contexto: Tercer nivel Diagnóstico médico: Insuficiencia cardíaca/HAS en tratamiento

Dominio: 11 Resultados Esperados (NOC)

Seguridad/Protección Dominio:
Clase: 2 Lesión física Clase:
Código: 00312 Código:

Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicadores Escala de Puntuación Puntuación

(NANDA) Medición Basal Diana
Mantener a:
 Abrasiones 1. Grave Sustancial (2)
Lesión por presión en adultos Severidad de la cutáneas 2. Sustancial Sustancial (2)
lesión física  Laceraciones 3. Moderado
R/C humedad excesiva, fricción 4. Leve
 Deterioro de la
con la superficie, disminución movilidad 5. Ninguno Aumentar a:
de la movilidad física,  Deterioro
Leve (4)
cognitivo
deshidratación, sequedad de la  Disminución del
piel E/P eritema, calor nivel de
conciencia.
localizado en relación con el
tejido circundante, perdida de
espesor parcial de la dermis.
 Intervenciones de Enfermería NIC
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo
Clase: L. Control de piel/heridas
Intervención de Enfermería: Cuidado de las ulceras por
presión
Actividades
 Describir las características de la úlcera a intervalos
regulares, incluyendo tamaño (longitud x anchura x
profundidad) estadio (I-IV) posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y epitelización.
 Controlar el color, la temperatura, el edema, la
humedad y el aspecto de la piel circundante.
 Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar
la perfusión
 Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave
y agua.
 Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada
con movimientos circulares desde el centro.
 Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera
según corresponda
 Remojar con solución salina según corresponda.
 Aplicar vendajes si está indicado.
 Observar si hay signos y síntomas de infección de
la herida.
 Cambiar la posición cada 1-2 horas para evitar la
presión prolongada.
Recomendaciones (GPC)
Nombre de la Guía de Práctica Clínica: Prevención y
Tratamiento de Úlceras por Presión en Adultos
Recomendaciones:
 Utilice la escala de Braden para valorar el riesgo de
desarrollar UPP
 Valore el estado de la piel, para identificar
precozmente los signos de lesión causados por la
presión. Nunca
ignore un enrojecimiento sobre una prominencia ósea.
No realice masaje en la piel que cubre prominencias
óseas.
 Mantener la piel limpia y seca (utilizar agua tibia y
jabones neutros). Aplicar cremas hidratantes si el
paciente tiene la piel seca.
 Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas y de
preferencia de algodón.
 Hacer cambios posturales cada 2 o tres horas siguiendo
una rotación determinada.
 Utilizar cojines y/o cuñas de espuma, colchones de
presión alterna o de agua para eliminar la presión sobre
los trocánteres, tobillos y talones.
 En pacientes con movilidad comprometida, hacer
ejercicios de movilización pasiva de las articulaciones.
 Movilizar a la persona evitando el arrastre que produce
fricción y los movimientos de cizalla.
 Si el paciente tiene úlceras en la zona sacra, evitar que
este sentado, sentarlo solamente por periodos limitados
(durante las comidas).
 Ejecución y Evaluación del Cuidado

Diagnóstico de Enfermería Nombre: M. A. C. M

Lesión por presión en adultos R/C humedad excesiva,
Edad: 48 años Servicio/Contexto:
fricción con la superficie, disminución de la movilidad física,
deshidratación, sequedad de la piel E/P eritema, calor Fecha: 25/08/23 Hora: 8:00
localizado en relación con el tejido circundante, perdida de
espesor parcial de la dermis.

Intervenciones Realizadas Evaluación

 Describir las características de la úlcera a intervalos Puntuación basal: 2

regulares, incluyendo tamaño (longitud x anchura x
profundidad) estadio (I-IV) posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y epitelización.
 Controlar el color, la temperatura, el edema, la
humedad y el aspecto de la piel circundante.
 Cambiar la posición cada 1-2 horas para evitar la
presión prolongada.
 Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y
agua.
 Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada
con movimientos circulares desde el centro.
 Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según
corresponda.
Puntuación por intervención: 4
Puntuación cambio: +2
Indicadores basales y por intervención:
 Abrasiones cutáneas (2-4)
 Laceraciones (2-4)
 Deterioro de la movilidad (2-4)
 Deterioro cognitivo (2-4)
 Disminución del nivel de conciencia (2-4)
El resultado esperado: Se logro mejorar el color, temperatura,
humedad y aspecto de la piel circundante, mediante la limpieza
de la lesión con solución no toxica y aplicación de apósito
adhesivo.
 Plan de Cuidado de Enfermería

Nombre de la persona: M. A. C. M Edad: 48 años Fecha de ingreso: 02/08/23

Servicio/ Contexto: UCIA Diagnóstico médico: Traumatismo Craneoencefálico/Traqueostomía

Dominio: 2 Nutrición Resultados Esperados (NOC)

Clase: 1 Ingestión Dominio: 2. Salud fisiológica
Código: 00002 Clase: K. Digestión y nutrición
Código: 1004
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicadores Escala de Puntuación Puntuación
(NANDA) Medición Basal Diana
Mantener a:
Desequilibrio nutricional: Estado  Ingesta de 1. Desviación Desviación
ingesta inferior a las nutricional nutrientes grave del rango sustancial del Desviación
necesidades R/C dificultad  Ingesta de normal rango sustancial del
para deglutir, debilidad de alimentos 2. Desviación normal (2) rango
los músculos necesarios para  Ingesta de sustancial del normal (2)
deglución, debilidad de los líquidos rango
músculos necesarios E/P  Relación normal Aumentar a:
palidez de membranas mucosas peso/talla 3. Desviación
 Hidratación moderada del Desviación leve
rango del rango normal
normal (4)
4. Desviación
leve
del rango normal
5. Sin desviación
del rango normal
 Intervenciones de Enfermería NIC
Dominio: 1. Fisiológico: Básico
Clase: D. Apoyo nutricional
Intervención de Enfermería: Manejo de la nutrición
Actividades
 Determinar el estado nutricional del paciente y su
capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales
 Determinar el número de calorías y el tipo de
nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades
nutricionales
 Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con
alto contenido proteico; aumentar o reducir las calorías;
aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o
suplementos), según sea necesario
 Administrar medicamentos antes comer (p. eje.,
analgésicos, antieméticos), si es necesario.
 Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria
 Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de
peso.
Recomendaciones (GPC)
Nombre de la Guía de Práctica Clínica: Evaluación y control
nutricional del adulto hospitalizado
Recomendaciones:
 Poner atención en piel, cabello, labios, lengua, uñas, y
sistema músculo esquelético.
 Identificar trastornos deglutorios.
 Una dieta rica en fibra puede contribuir a normalizar la
función intestinal
 La identificación de factores de riesgo para
malnutrición
 Estimación del apetito al momento del ingreso.
 Cuantificación de los alimentos ingeridos
 Medición del peso corporal.
 Evaluación del peso corporal comparándolo con un
registro previo.
 Calcular el índice de masa corporal (IMC).
 El uso de nutrición enteral está recomendado para
mejorar la cicatrización de las úlceras por presión.
 Los factores nutricionales que participan en las UPP
que se deben vigilar incluyen: Pérdida de peso,
Desnutrición, Ingestión proteica inadecuad, Déficit en
la hidratación, Índice de masa corporal, Reducción en la
ingestión alimentaria, Alteraciones en la capacidad de
autoalimentarse.
 Ejecución y Evaluación del Cuidado

Diagnóstico de Enfermería Nombre: M. A. C. M

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C dificultad para deglutir, debilidad de Edad: 48 años Servicio/Contexto: UCIA
los músculos necesarios para deglución, debilidad de los
músculos necesarios E/P palidez de membranas mucosas Fecha: 25/08/23 Hora: 8:00 a.m.

Intervenciones Realizadas Evaluación

 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad Puntuación basal: 2

para satisfacer las necesidades nutricionales. Puntuación por intervención: 4
 Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes Puntuación cambio: +2
necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales
 Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con Indicadores basales y por intervención:
alto contenido proteico; aumentar o reducir las calorías;
aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o  Ingesta de nutrientes (2-4)
suplementos), según sea necesario  Ingesta de alimentos (2-4)
 Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria  Ingesta de líquidos (2-4)
 Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso.  Relación peso/talla (2-4)
 Hidratación (2-4)

El resultado esperado: Se logro mejorar el estado nutricional

de manera parcial, mediante la aplicación de una dieta
equilibrada, midiendo la ingesta adecuada de porciones de
acuerdo con la edad.
 Plan de Cuidado de Enfermería

Nombre de la persona: M. A. C. M Edad: 48 años Fecha de ingreso: 02/08/23

Servicio/ Contexto: UCIA Diagnóstico médico: Traumatismo Craneoencefálico/Traqueostomía

Dominio: 11 Resultados Esperados (NOC)

Seguridad/Protección Dominio: 2. Salud fisiológica
Clase: 2 Lesión física Clase: E. Cardiopulmonar
Código: 00039 Código: 0415
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicadores Escala de Puntuación Puntuación
(NANDA) Medición Basal Diana
Mantener a:
Riesgo de aspiración R/C Estado  Retracción 1. Grave Sustancial (2)
enfermedad crítica, disminución respiratorio torácica 2. Sustancial Sustancial (2)
del nivel de conciencia,  Inquietud 3. Moderado
alimentación enteral, trastornos  Somnolencia 4. Leve
neurológicos.  Diaforesis 5. Ninguno Aumentar a:
 Deterioro
Leve (4)
cognitivo
 Acumulación de
esputo
 Tos
 Intervenciones de Enfermería NIC
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo
Clase: K. Control respiratorio
Intervención de Enfermería: Precauciones para evitar la
aspiración
Actividades
 Mantener la vía aérea.
 Mantener el dispositivo traqueal inflado.
 Mantener el equipo de aspiración
 disponible
 Comprobar la colocación de la sonda
 nasogástrica o de gastrostomía antes de la
 alimentación.
 Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a
45 minutos después de la alimentación.
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo
Clase: K. Control respiratorio
Intervención de Enfermería: Aspiración de las vías
aéreas
Actividades:
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o
traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la
aspiración.
 Disponer precauciones universales: Guantes, gafas y
máscara.
 Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la
utilización del ventilador o bolsa de resucitador manual.
 Utilizar el equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración traqueal.
Recomendaciones (GPC)
Nombre de la Guía de Práctica Clínica: Atención inicial
de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en
urgencias. GPC-IMSS-604-18, Guía de Práctica clínica
Seguridad en Terapia Nutricional Especializada.
Nutrición parenteral y Nutrición entera. GPC-IMSS-
713-14
Recomendaciones:
 Es importante verificar la permeabilidad de la vía aérea,
aspirar las secreciones que pueden obstruirla asegurando un
adecuado aporte de oxígeno y previniendo la hipercapnia.
 Para la práctica segura de la administración de la nutrición
enteral pre pilórica es importante verificar el adecuado
vaciamiento gástrico considerando que los volúmenes
residuales gástricos de riesgo son aquellos en los que
encontramos un valor de 200 cc en dos aspiraciones
consecutivas en este caso se deberá introducir el uso de
procinéticos, si el residuo gástrico es mayor a 500 cc es una
única aspiración se debe suspender de inmediato la
nutrición enteral.
 Antes de iniciar el soporte nutricional se debe confirmar la
posición de todas las sondas. Tras la colocación de una
sonda nasogástrica puede confirmarse su localización
mediante dos técnicas; a) por las características del
contenido de aspiración o b) por la verificación del pH y
solo en caso de ser necesario se sugiere el uso de rayos X.
 Mantener las SatO2 92-96% y normoventilación (paCO2
entre 35 y 40 mmHg, PO2 >90 o petCo2 30-40 mmHg),
evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia,
 Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared
necesaria para extraer las secreciones (80 a 10mmHg
para los adultos).
 Observar el estado de oxigenación del paciente (niveles
de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de
PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante
y después de la succión.
 Aspirar la orofaringe después de terminar la succión
traqueal.
vasodilatación cerebral y disminución del FSC,
especialmente en las primeras horas de evolución de una
lesión cerebral).
 Se recomienda la oximetría de pulso sistémica y la
capnografía en todos ventilados mecánicamente, apoyados
por la medición de gases sanguíneos arteriales.
 Es importante identificar la funcionalidad de los oxímetros
de pulso para detectar episodios de desaturación,
especialmente en condiciones con hipotensión severa,
extremidades frías y movimientos de extremidades.
 Ejecución y Evaluación del Cuidado

Diagnóstico de Enfermería Nombre: M. A. C. M

Riesgo de aspiración R/C enfermedad crítica, disminución
del nivel de conciencia, alimentación enteral, trastornos Edad: 48 años Servicio/Contexto: UCIA
neurológicos.
Fecha: 25/08/23 Hora: 8:00 a.m.

Intervenciones Realizadas Evaluación

 Se determinó la necesidad de la aspiración oral y traqueal. Puntuación basal: 2

 Se auscultaron los sonidos respiratorios antes y después de Puntuación por intervención: 4
la aspiración. Puntuación cambio: +2
 Se disponen precauciones universales
 Se hiperoxigeno con oxígeno al 100% mediante la Indicadores basales y por intervención:
utilización del ventilado  Retracción torácica (2-4)
 Utilizamos el equipo desechable estéril para cada  Inquietud (2-4)
procedimiento de aspiración traqueal.  Somnolencia (2-4)
 Dejamos al paciente conectado al ventilador durante la  Diaforesis (2-4)
aspiración, utilizando un sistema de aspiración traqueal  Deterioro cognitivo (2-4)
cerrado  Acumulación de esputo (2-4)
 Observamos el estado de oxigenación del paciente (niveles  Tos (2-4)
de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y
ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de El resultado esperado: Por medio de la aspiración de
la succión. secreciones la vía aérea se encuentra permeable, la diaforesis y
 Aspiramos la orofaringe después de terminar la succión acumulación de esputo disminuyo.
traqueal.
 Plan de Cuidado de Enfermería

Nombre de la persona: M. A. C. M Edad: 48 años Fecha de ingreso: 02/08/23

Servicio/ Contexto: UCIA Diagnóstico médico: Traumatismo Craneoencefálico/Traqueostomía

Dominio: 4 Resultados Esperados (NOC)

Actividad/Reposo Dominio: 1. Salud funcional
Clase: 2 Actividad/Ejercicio Clase: C. Movilidad
Código: 00085 Código: 0204
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicadores Escala de Puntuación Puntuación
(NANDA) Medición Basal Diana
Mantener a:
Deterioro de la movilidad Consecuencias  Ulceras por 1. Gravemente Sustancialmente
física R/C disfunción de la presión comprometido comprometido Sustancialmente
cognitiva, disminución de la inmovilidad:  Articulaciones 2. (2) comprometido
fuerza muscular, rigidez fisiológicas contraídas Sustancialmente (2)
articular E/P disminución  Estado comprometido
de nutricional 3.
las habilidades motoras finas,  Fuerza muscular Moderadamente
disminución de las  Tono muscular comprometido Aumentar a:
habilidades motoras gruesas,  Movimiento 4. Levemente
inestabilidad postural, comprometido Levemente
articular
movimientos lentos, 5. No comprometido
movimientos espásticos, comprometido (4)
movimientos
descoordinados.
 Intervenciones de Enfermería NIC
Dominio: 1. Fisiológico: Básico
Clase: C. Control de la inmovilidad
Intervención de Enfermería: Cuidados del paciente
encamado
Actividades
 Colocar al paciente sobre una cama colchón terapéutico
adecuado.
 Colocar al paciente con una alineación
corporal adecuada.
 Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
 Mantener la ropa de cama limpia seca y sin arrugas.
 Colocar en la cama una base de apoyo para los pies
 Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente
 Aplicar dispositivos que eviten los pies mezquinos
 Subir las barandillas según correspondan
 Cambia de posición al paciente según indica el estado
de la piel.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos
horas de acuerdo con un programa específico.
 Vigilar el estado de la piel.
 Vigila la dirección de complicaciones en reposo
en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de
espalda,
estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión,
cambio del ciclo del sueño, infecciones del tracto
urinario, dificultad en la micción, neumonía)
 Colocar en una posición erguida de forma intermitente
a los pacientes que no pueden permanecer fuera de la
cama todos los días para protegerlos frente a la
intolerancia ortostática.
Recomendaciones (GPC)
Nombre de la Guía de Práctica Clínica: IMSS-703-14
Intervenciones de Enfermería, Adulto Mayor con Síndrome de
Inmovilidad
Recomendaciones:
 Incorporar a la valoración de enfermería del adulto las
líneas generales de la valoración y utilizar una escala para
valorar la capacidad: fisiológica, psicológica, social y
funcional.
 Evaluar el riesgo de caídas en el paciente teniendo en
cuenta su estado mental y nutricional, uso de medicación,
marcha.
 Para prevenir caídas es indispensable establecer
precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
lesiones como utilizar barandillas laterales de longitud y
altura.
 En adultos con limitación de la movilidad se debe mantener
la alineación corporal y fisiológica.
 Realizar cambios de posición a medida que el paciente
pueda tolerarlo.
 Determinar el rango de movilidad, el arco doloroso, los
flexos y las articulaciones.
 Movilizar las articulaciones de los miembros superiores e
inferiores permitiendo que el paciente inicie el movimiento,
otorgando ayuda cuando así se requiera.
 Fomentar el aporte de fibra en la dieta y líquidos.
 Ejecución y Evaluación del Cuidado

Diagnóstico de Enfermería Nombre: M. A. C. M

Deterioro de la movilidad física R/C disfunción cognitiva,
disminución de la fuerza muscular, rigidez articular E/P Edad: 48 años Servicio/Contexto: UCIA
disminución de las habilidades motoras finas, disminución de
las habilidades motoras gruesas, inestabilidad postural, Fecha: 25/08/23 Hora: 8:00 a.m.
movimientos lentos, movimientos espásticos, movimientos
descoordinados.

Intervenciones Realizadas Evaluación

 Colocar al paciente sobre una cama colchón terapéutico Puntuación basal: 2

adecuado. Puntuación por intervención: 4
 Colocar al paciente con una alineación corporal Puntuación cambio: +2
adecuada.
 Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas. Indicadores basales y por intervención:
 Mantener la ropa de cama limpia seca y sin arrugas.  Ulceras por presión (2-4)
 Colocar en la cama una base de apoyo para los pies  Articulaciones contraídas (2-4)
 Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente  Estado nutricional (2-4)
 Aplicar dispositivos que eviten los pies mezquinos  Fuerza muscular (2-4)
 Subir las barandillas según correspondan  Tono muscular (2-4)
 Cambia de posición al paciente según indica el estado  Movimiento articular (2-4)
de la piel.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas El resultado esperado: Por medio de la colocación de la
de acuerdo con un programa específico. paciente sobre sobre una cama colchón terapéutico adecuado,
 Vigilar el estado de la piel. así como la alineación corporal y movilización cada 2 horas se
logro mejorar la presencia de ulceras por presión, las
articulaciones contraídas, movimiento articular, fuerza y tono
muscular.
 Plan de Cuidado de Enfermería

Nombre de la persona: M. A. C. M Edad: 48 años Fecha de ingreso: 02/08/23

Servicio/ Contexto: UCIA Diagnóstico médico: Traumatismo Craneoencefálico/Traqueostomía

Dominio: 5 Resultados Esperados (NOC)

Percepción/Cognición Dominio: 2. Salud fisiológica
Clase: 4 Cognición Clase: J. Neurocognitiva
Código: 00129 Código: 0912
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicadores Escala de Puntuación Puntuación
(NANDA) Medición Basal Diana
Mantener a:
Confusión crónica R/C Estado  Orientación 1. Gravemente Sustancialmente
aflicción crónica E/P neurológico: cognitiva comprometido comprometido Sustancialmente
alteración de la personalidad, conciencia 2. (2) comprometido
 Comunicación
habilidades de Sustancialmente (2)
apropiada a la
funcionamiento deterioradas, comprometido
situación
deterioro del funcionamiento 3.
 Obedece ordenes
psicosocial, discurso Moderadamente Aumentar a:
incoherente, cambios notables  Actividad
comicial comprometido
en la conducta. 4. Levemente Levemente
 Estupor
 Estado de trance comprometido comprometido
5. No (4)
 Delirio
comprometido
 Intervenciones de Enfermería NIC
Dominio: 3. Conductual
Clase: P. Terapia cognitiva
Intervención de Enfermería: Orientación de la realidad
Actividades
 Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la
interacción.
 Acercarse al paciente despacio y de frente.
 Realizar un acercamiento calmado y sin prisa
al interactuar con el paciente.
 Disponer un enfoque de la situación que sea congruente
(firmeza, amable, amistad activa, amistad pasiva,
hechos concretos y nada de exigencias) que refleje las
necesidades y las capacidades particulares del paciente.
 Hablar al paciente de una manera clara a un
ritmo volumen y tono adecuados.
 Hacer las preguntas de una a una.
 Informar al paciente acerca de personas lugares y
tiempo si es necesario y presentar la realidad de manera
que conserve la dignidad del paciente.
 Modular los estímulos sensoriales humanos y
ambientales (p.ej., sesiones de visita, vista, sonidos, luz,
olores y estimulación táctil), según las necesidades del
paciente.
 Eliminar los estímulos que creen percepciones
equivocadas en un paciente particular (p, ej., cuadros en
la pared y televisión) cuando sea posible.
 Observar si hay cambios de orientación funcionamiento
cognitivo conductual y calidad de vida.
Recomendaciones (GPC)
Nombre de la Guía de Práctica Clínica: Intervenciones de
enfermería para la atención de adultos con esquizofrenia
Recomendaciones:
 Evaluar al paciente utilizando el sistema de valoración
por patrones funcionales de salud para identificar signos
positivos o negativos.
 Por ser considerada como urgencia psiquiátrica
realizar monitoreo de constantes vitales y vigilancia
estricta.
 En usuarios con agitación se recomienda
realizar vigilancia continua, reconocimiento de
síntomas positivos, considerar aislamiento y
notificar
inmediatamente al médico
 A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia
que presentan agitación psicomotora o agresividad y
que no respondan a las medidas de persuasión se les
debe dar manejo farmacológico parenteral y considerar
contención física o aislamiento.
 Brindar apoyo profesional e institucional para el
familiar, el manejo de crisis, atención integral y
de grupos de apoyo.
 Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo
corporal y estilo de vida, que puedan consumirse
fácilmente, en intervalos adecuados, rico en
fibra.
 Entre las modalidades psicoterapéuticas para el manejo
de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia se
recomienda ofrecer psicoeducación, terapia cognitivo-
conductual, entrenamiento en habilidades sociales e
intervenciones familiares.
 Ejecución y Evaluación del Cuidado

Diagnóstico de Enfermería Nombre: M. A. C. M

Confusión crónica R/C aflicción crónica E/P alteración de
la personalidad, habilidades de funcionamiento deterioradas, Edad: 48 años Servicio/Contexto: UCIA
deterioro del funcionamiento psicosocial, discurso
incoherente, cambios notables en la conducta. Fecha: 25/08/23 Hora: 8:00 a.m.

Intervenciones Realizadas Evaluación

 Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar Puntuación basal: 2

la interacción. Puntuación por intervención: 4
 Acercarse al paciente despacio y de frente. Puntuación cambio: +2
 Realizar un acercamiento calmado y sin prisa
al interactuar con el paciente. Indicadores basales y por intervención:
 Disponer un enfoque de la situación que sea  Orientación cognitiva (2-4)
congruente (firmeza, amable, amistad activa, amistad  Comunicación apropiada a la situación (2-4)
pasiva, hechos concretos y nada de exigencias) que  Obedece ordenes (2-4)
refleje las necesidades y las capacidades particulares  Actividad comicial (2-4)
del paciente.  Estupor (2-4)
 Hablar al paciente de una manera clara a un  Estado de trance (2-4)
ritmo volumen y tono adecuados.  Delirio (2-4)
 Hacer las preguntas de una a una.
 Informar al paciente acerca de personas lugares y El resultado esperado: Al dirigirse a la paciente por su
tiempo si es necesario y presentar la realidad de manera nombre y acercarse despacio y de frente, así como informarle
que conserve la dignidad del paciente. sobre la realidad se logró mater un buen estado de conciencia,
 Observar si hay cambios de orientación funcionamiento orientación, cognitivo y conductual.
cognitivo conductual y calidad de vida
 CONCLUSIÓN
El uso del Proceso Enfermero en una paciente joven con Traumatismo
Craneoencefálico Grave se enfocó a identificar los cuidados primordiales fisiológicos y
humanos en base a los diagnósticos de enfermería, lo cual me permitió priorizar sus
intervenciones y actividades y así favorecer el resultado esperado en la persona y reducir
sus complicaciones con base en la evidencia formulada.

De acuerdo con los datos obtenidos en este Proceso de Atención de Enfermería se

puede concluir que es importante la implementación de esta herramienta para fundamentar
el cuidado otorgado, de igual manera es importante el desarrollo de habilidades y aptitudes
para la óptima recolección de datos obtenidos en la valoración y realizar intervenciones
adecuadas para la restauración de la salud y potenciar las conductas saludables ya
existentes. Este trabajo se realizó con el objetivo de demostrar la importancia que tiene en
Enfermería la aplicación y el uso de las taxonomías NANDA, NIC Y NOC para la solución
de problemas de salud desde una perspectiva de cuidado y tomando en cuenta las respuestas
humanas del usuario. Se debe considerar la disponibilidad que tiene el receptor de los
cuidados para potenciar los resultados y poder aportar algo a la mejoría en la calidad de
vida de la paciente. Por otra parte, se sabe que la enfermería basada en la evidencia sirve
para la gestión y ejecución de nuestra función asistencial tomando en cuenta la mejor
evidencia científica disponible por lo que se adaptó el proceso de enfermería a un nuevo
modelo del cuidado de enfermería donde se tomaron en cuenta las recomendaciones de
guías de práctica clínica mexicanas y los conocimientos adquiridos a lo largo de nuestra
preparación como Licenciados en Enfermería.
 REFERENCIAS

 NANDA. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones. Madrid

Elsevier. 2021
 Moorhead et al Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 7° edición.
Barcelona. Elsevier Mosby. 2021.
 Bulechek, Butcher, McCloskey. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC) 7°edición. Barcelona. Elsevier Mosby. 2021
 Guía de Práctica Clínica Prevención y Tratamiento de Úlceras por Presión en
Primer Nivel de Atención. (2009). IMSS. Recuperado 27 de agosto de 2023, de
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/105GER.pdf
 Trauma craneoencefálico. (2015, septiembre). Medigraphic. Recuperado 27
de agosto de 2023, de https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-
2015/cmas153h.pdf
 ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DEL TRAUMA
CRANEO ENCEFÁLICO EN MÉXICO. (2008, 22 junio). SISTEMA
NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. Recuperado 24 de
agosto de 2023, de
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/13606/2008_sem26.pdf
 La construcción del concepto de salud. (s. f.). Dpto. Didáctica CC. Experimentales y
Sociales. Recuperado 25 de agosto de 2023, de https://www.uv.es/comsal/pdf/Re-
Esc12-Concepto-Salud.pdf
 DEFINICION DE SALUD. (2015). Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
Recuperado 25 de agosto de 2023, de
https://archivos.juridicas.unam.mx/www/bjv/libros/10/4842/3.pdf
 UD 2. Taller Metodologia. Proceso Atencion Enfermeria. (2013, 6 septiembre).
Issuu.https://issuu.com/formacionaxarquia/docs/ud_2._proceso_atencion_enfermeri
a_e45d575607c3bd
 Proceso de Atención de Enfermería (PAE). (2013, enero). Rev. Salud Pública Parag.
Recuperado 27 de agosto de 2023, de
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/964686/41-48.pdf