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El Mtodo

Clnico
Dr. Manuel Roberto Oliva Palomino.

Camagey, Cuba
2012

Autor.

Dr. Manuel Roberto Oliva Palomino. . Especialista de Segundo Grado en


Pediatra. Mster

en Atencin Integral al nio. Profesor Titular y

consultante. Camagey, Cuba

Co-autora.
x Lic. Teresita Isabel Cabrera Martnez. Especialista en Rehabilitacin
Social y Ocupacional. Trabajadora Social. Mster en Atencin al Nio
Discapacitado. Profesora Instructora. Camagey, Cuba
Colaboraciones.
x

Dra. Odila Quiros Viqueiras. Especialista de Segundo Grado en


Medicina Crtica. Mster

en Atencin Integral al nio. Profesora

Auxiliar. Camagey, Cuba


x

Dra. Mariela Mayo Npoles. Especialista de Segundo Grado en


Nefrologa. Profesora Asistente. Camagey, Cuba

Dr. Deybis Camilo Snchez Miranda. Especialista de Segundo Grado en


Pediatra. Mster

en Atencin Integral al nio. Profesor Asistente.

Camagey, Cuba
x

Dr. Carlos Manuel Oliva de Cspedes. Especialista de Segundo Grado


en Pediatra. Mster

en Atencin al Nio Discapacitado. Profesor

Auxiliar. Camagey, Cuba

Dr. Gustavo Ferrer Rangel. Especialista de Primer Grado en Pediatra.


Mster

en Atencin Integral al nio Profesor Instructor. Camagey,

Cuba
x

Dra. Idalia Morell Amarales. Especialista Primer Grado de Pediatra.


Mster en Atencin Integral al nio. Profesora Asistente. Camagey,
Cuba

Dra. Nancy Ratn Quintana. Especialista de Primer Grado en Pediatra.


Mster en Atencin Integral al nio. Profesora Instructora. Camagey,
Cuba

Dr. Eduardo Espinosa del Risco. Especialista de Segundo Grado en


Pediatra. Mster

en Atencin Integral al nio. Profesor Asistente.

Camagey, Cuba
x

Dra. Ivette Alicia Prince Martnez. Especialista Segundo grado en


Cuidados Intensivo y Emergencia Peditricas. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Profesora Asistente. Camagey, Cuba

Dr. Jos Ral Snchez Aguilar. Especialista de Segundo Grado en


Ciruga Peditrica. Profesor Asistente. Camagey, Cuba

Dr. Roberto

Manuel Reyes Oliva. Especialista de Primer Grado en

Medicina Interna. Mster en Infectologa. Profesor Instructor. Camagey,


Cuba

Dr. Jess Oliva de Cspedes. Especialista de Primer Grado en Medicina


General Integral y Ciruga Esttica y Caumatologa. Profesor Asistente.
Camagey, Cuba

Dra Maritza Martnez Domnguez. Especialista Segundo Grado en


Medicina Interna.

Mster en Infectologa. Profesora

Asistente.

Camagey, Cuba
x

Dra. Ninfa Rosa Oliva Garca. Especialista de Primer Grado en Medicina


General Integral. Mster en Atencin Integral a la Mujer. Camagey,
Cuba

Dr. Ricardo Alberto Bueno Rivero. Especialista de Primer Grado en


Medicina General Integral y Especialista de Primer grado de Pediatra.
Mster en Atencin Integral al nio. Camagey, Cuba

Dr. Ismael Ferrer Tan. Especialista de Primer Grado en Medicina.


General. Camagey, Cuba

Dra. Janet Rosa Llanes Cisnero. Especialista en Primer Grado en


Medicina General Integral. Camagey, Cuba

Dra. Olga Lidia Caballero Giraldo. Especialista en Primer Grado en


Medicina General Integral. Especialista en Primer Grado en Psiquiatra
Infanto Juvenil. Mster en Atencin Integral a la Mujer. Profesora
Instructora. Camagey, Cuba

Dra. Ananka E. Cortina Calzado. Especialista en Primer Grado en


Medicina General Integral. Especialista en Primer Grado en Psiquiatra.
Mster en Longevidad Satisfactoria. Profesora Instructora. Camagey,
Cuba

Dr. Yoant Manuel Oliva Daz. Mdico General Residente en Cuidados


Intensivos Peditricos. Camagey. Cuba

Dra. Rilma lvarez Mejias. Mdico General Residente en Cuidados


Intensivos Peditricos. Camagey. Cuba

Dr. Jorge Enrique Pedrero Marin Especialista en Primer Grado en


Medicina General Integral. Camagey, Cuba

Indice.

Introduccin............................................................................................5
Consideraciones para El diagnstico. .....................................................6
Antecedentes histricos...........................................................................16
Mtodo Clnico...17
Semiologa..20
Sntomas y signos.41
Sistema Respiratorio.48
Sistema Cardiovascular....54
Sistema Digestivo...60
Sistema Hemolinfopoyetico...63
Sistema Renal.....65
Sistema Endocrino..69
Sistema Nervioso....74
Historia Clnica.81
Sndromes102
Refencia bibliogrfica..124

Introduccin

Uno de los problemas actuales que se discuten en el mundo en materia de


medicina y salud pblica se refiere a la contradiccin existente entre la prctica
Mdica y el desarrollo de las Ciencias Mdicas.

Desde mediados del siglo anterior nuestra ciencia ha tenido un progreso ms


acusado en el dominio de la tcnica que en lo doctrinal y que hemos dado en
llamar Revolucin Cientfico Tcnica. Los especialistas han sido impulsados
por nuevos mtodos diagnsticos que con frecuencia superan la preparacin
del propio mdico.

Esto nos lleva a pensar en ocasiones que en la poca de los complejos


exmenes funcionales de laboratorio, de la sofisticada tcnica radiolgica y
microbiolgica, de la modernizacin de la ultramicroscopa en la anatoma
patolgica, de los avances de la gentica y la inmunologa, no es importante el
interrogatorio acucioso, el examen fsico y se vuelve caduco el razonamiento al
lado del enfermo, se pierde el camino hacia el diagnstico mdico, que parte de
los elementos semiolgicos de la enfermedad o sea sus sntomas y signos.

Por tal motivo nos sentimos obligados a revisar y redactar bajo un plan
didctico sencillo, que con enfoques actuales y respetando los principios
inviolables como punto de partida, para trasmitir experiencia y conocimientos
adquiridos.

El mtodo clnico ha sido y continuar siendo la piedra angular del diagnstico


de las enfermedades con apoyo de procedimientos basados en tecnologas
cada vez ms complejas.

Consideraciones para el diagnstico.

El ejercicio de la medicina ha planteado siempre problemas ticos como lo


demuestran la interrumpida serie de documentos de tica y Deontologa en la
historia de la medicina, esto ha permitido la formacin de un amplio cuerpo de
doctrinas

hoy

indispensables

en

la

formacin

de

profesionales.

La tica mdica es una manifestacin de la tica en general, conceptos


ntimamente relacionados con la moral pues es la ciencia que la estudia.
Se refiere especialmente a los principios, normas que rigen la conducta de los
profesionales de la salud, mdicos, estomatlogos, profesionales vinculados
con el sector.
El carcter socialista de nuestra medicina constituye la base material sobre la
que se sustenta la moral y la tica de los trabajadores de la medicina cubana.
Por eso en el ejercicio de nuestras funciones debemos observar los principios
ticos morales de profundo contenido humanista y patritico.
Dedicar nuestros esfuerzos , conocimientos cientficos y tcnicos al
mejoramiento de la salud del hombre, trabajar conscientemente all donde la
sociedad lo requiera, siendo mltiples factores los que han determinado las
tendencias progresivas de nuestra tica, en particular el desarrollo social,
cientfico y tcnico.
Hoy nuestra tica se proyecta como una disciplina cientfica en el marco de
nuestra concepcin mdico sanitaria que nos ayuda no solo ha interpretar el
bien del mal, sino ha formar conductas, valores, proyecciones acorde a
nuestros principios dando lugar a una tica aplicada que asume en el contexto

del trabajo el papel de un medio o herramienta que permita orientar,


perfeccionar, corregir practicas insatisfactorias, inadecuadas y perfeccionar
nuestro trabajo.
Qu es la medicina?
Puesto que el mdico es el sujeto de la Medicina, se hace indispensable, para
definirlo, precisar qu es ella. Dice el diccionario de la Real Academia Espaola
que es la ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo
humano. Si analizamos con ms detenimiento este concepto, tendremos que
descifrar el significado de los trminos ciencia y

arte, que son los que le

imprimen, a juicio de la Real Academia, el sello personal al vocablo definido.


Ciencia es el cuerpo de doctrina metdicamente formado y ordenado, que
constituye un ramo del saber humano; es tambin el conocimiento cierto de las
cosas por sus principios y causas, acepciones ambas consignadas en el
diccionario.
En cuanto a arte, es presentado como el conjunto de preceptos y reglas
necesarios para hacer bien una cosa; podramos conformarnos con sta
definicin, pero creo que tambin tiene cabida la que dice que es virtud.
Conocido el preciso significado de los dos trminos nos es inevitable tener que
aceptar que la Medicina, en efecto, es ciencia y es arte, pues trata de un ramo
del saber humano, con doctrinas metdicamente formadas y ordenadas,
producto del pensamiento inductivo y deductivo; incluye, asimismo, normas y
reglas, virtud y disposicin, indispensables para que lo que se haga se haga
bien. Tanto esa ciencia como ese arte estn encaminados, al decir del
diccionario, a "precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano".

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El rab Mos Ben Maimn, mdico y filsofo judeo - espaol, ms conocido con
el nombre de Maimndes, afirmaba que la Medicina es algo ms que un arte o
una ciencia; es una misin.
Qu es el mdico?
Pese a que haya mdicos que ejercen la profesin pero que no ven pacientes,
al mdico, por antonomasia, se le identifica con el que asiste, alivia o cura
enfermos.
Cmo debe ser el mdico?
La primera virtud que debe poseer quien aspire a ingresar a esa categora es la
vocacin, entendiendo como tal un llamado interior, que le seala el camino
que deber recorrer en el transcurso de la vida. Es la misma voz que habr de
alentarlo y reconfortarlo cuando el trnsito sea duro y las fuerzas del cuerpo y
del espritu puedan dar muestra de fatiga o desfallecimiento. S, el mdico
necesita ser fuerte, y para serlo necesita un alma templada, ese temple y esa
fortaleza slo los proporciona la vocacin.
Paciente.
Miguel Unamuno defini al enfermo como "un ser humano, de carne y hueso,
que sufre, ama, piensa y suea". Quiz es la mejor definicin, pues todos los
textos de medicina tienen, en general, una visin en trminos antropolgicos,
una visin desde el observador, no atendiendo el otro enfoque, el del
observado, lo que piensa, lo que siente el enfermo.
En este sentido no est dems recordar los "Derecho de los enfermos":
respecto como persona, informacin, rechazo a un tratamiento o a una
investigacin, privacidad, confidencialidad, garanta de atencin mdica,
idoneidad del equipo de salud, ser informado sobre sus derechos.

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Paciente grave.
Segn Max Harry Weil, mxima autoridad mundial en Terapia Intensiva, define
al paciente crtico y a la relacin mdico - paciente como: "Un paciente crtico
es el que necesita un mdico las 24 horas del da y los 7 das de la semana".
De todas maneras, lo importante en saber es fundamentalmente aquello que el
paciente necesita, siente que necesita, ms all de las mediciones y
parmetros biolgicos.
Es comn ver cmo los mdicos estn acostumbrados a fijar al paciente en
esos trminos olvidndose de las necesidades sentidas por los pacientes; claro
est que las mismas no van a surgir de una tomografa o de un estado cido base, sino de aquella relacin persona - persona que hace, en definitiva, la
Creacin del cdigo de tica, estos cdigos han de transmitirse, respetarse y
convertirse en documentos prcticos vivientes.
Beneficiencia y buenas praxis.
Son otros dos principios ticos de relevancia para, profesionales, alumnos,
hospitales e instituciones todas de la salud.
La beneficiencia, la cual requiere un compromiso positivo para contribuir al
bienestar de los pacientes, tiene una larga y noble tradicin en las profesiones
y organizaciones de salud.
La buena praxis, un principio con profundas races en la tica mdica, es
ejemplificada

en

la

mxima,

primero

no

lastimes.

Todos

aquellos

comprometidos y guiados por el principio de buena praxis toman decisiones


que minimizan el dao, el cual puede ser tanto mental como fsico y puede ser

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infligido a travs de ciertos actos como aquellos que violan la privacidad de los
pacientes.
Los principios de beneficencia y buena praxis se reflejan en acciones y
decisiones que implican asegurar la calidad de los servicios de salud y en el
ejercicio de los deberes administrativos de los profesionales e instituciones de
la salud, el uso de la informacin.
Conocen el sndrome del recomendado?
El Sndrome del recomendado se manifiesta como la aparicin de imprevistos y
complicaciones no habituales en pacientes con los que se pretende desarrollar
una atencin ms esmerada, como por ejemplo familiares, amigos, amigos de
amigos, compaeros de trabajo, gente famosa, etc. Estas complicaciones
incluyen una evolucin ms trpida de la enfermedad de lo que cabra esperar,
mayor iatrogenia, retrasos y olvidos de citas y una historia clnica defectuosa.
Algunas de las causas de su aparicin son:

A. Solicitud de una atencin especial por parte de los pacientes, rechazan

verse incluidos en la rutina habitual


B. Mala calidad en la realizacin de la historia clnica (incompleta,

desordenada)
C. Exceso de estudios diagnsticos con los consiguientes "falsos positivos"
D. Omisin de exploraciones y estudios sencillos habituales
E. Sobretratamiento e iatrogenia
F. Se atiende a los pacientes fuera del lugar y horario habitual (en los

pasillos, en las guardias), con todos los problemas que conlleva de falta
de acceso a recursos del hospital y el hecho de no dejar constancia por
escrito de la informacin recogida.

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G. Empleo de tcnicas novedosas y sofisticadas, lo que conlleva que a

veces no est suficientemente contrastada la evidencia de su beneficio


real.

En fin, todos sabemos que esto existe y seguramente seguir existiendo


siempre; sin embargo, como hemos ledo, se puede volver en contra del propio
paciente", producindose al final un peor acto mdico con mayor nmero de
complicaciones.
La moral.
Es un sistema de opiniones, representaciones, normas y evaluaciones sobre la
regulacin de la conducta de los individuos, no se apoya en leyes formales,
sino en la fuerza de la persuasin, el ejemplo y la autoridad moral.
La moral refleja y fija a travs de principios y normas o reglas de conducta.
Son obligaciones con respecto a otros, a la familia, a la patria, al estado.
Refleja estas relaciones a travs de categoras del bien o el mal, de lo justo y
de lo injusto, de lo honesto y lo deshonesto, fijndolas a travs de principios y
normas morales.
Unas de las maneras de concebir la moral ha sido considerarla conformada por
las buenas costumbres, los hbitos y deberes que se desprenden de las
relaciones establecidas entre los hombres y como hija legitima de la justicia y la
conciencia, cultiva virtudes, y tiene una funcin educadora.

Formas de la conciencia social.

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Ideas jurdicas, Artsticas, Estticas, Moral- tica, forman la llamada


superestructura

de determinado

rgimen

socioeconmico

que

est

condicionado a la base econmica de este.


El juicio tico para que tenga validez debe ser coherente, razonado, es un
saber ordenado de actuacin, es decir, saber actuar, conocer los cdigos,
juramentos y declaraciones, siendo de vital importancia su conocimiento entre
los profesionales que desean actuar correctamente entendiendo lo correcto
como lo moralmente bueno.
Marco poltico ideolgico nuestra tica se ensambla perfectamente en la
batalla de ideas, la cual al definirla Fidel, nos seala que es la unin de la
teora con nuestra prctica, la batalla de ideas no solo significa principios
tericos, conocimientos, replicas y contra replicas, destruir mentiras y sembrar
verdades, significa hechos y realizaciones concretas.
tica.
En uno de sus aspectos configura la teora de la moral y el deber.
La elaboracin consciente del cdigo de conducta humana en conformidad con
los intereses de una clase determinada (p.ej: cambios culturales necesarios en
un sector sanitario).
Campo especial del saber filosfico cuyo objeto de estudio es la moral que
estudia el origen, la estructura, esencia y regularidades del desarrollo histrico
de la moral.
Cumple una importante funcin de sntesis terica pues sintetiza los principios,
las normas, cualidades y los valores morales.
Deontologa.

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Es la ciencia o tratado de los deberes, proviene de la palabra deontos que


quiere decir deber.
tica y Deontologa mdica.
En una manifestacin particular referida a la relacin entre el hombre sano y el
enfermo especialmente en relacin con los trabajadores de la salud.
Aspectos que se consideran.
Error de diagnstico; Secreto profesional; La experimentacin en humanos; La
relacin profesional paciente; La relacin entre los trabajadores de la salud
entre s; La relacin entre los trabajadores de la salud y la familia del enfermo;
Autonoma. Es el derecho de un individuo a autodeterminarse; hacer
autosuficiente en la realizacin y desarrollo de las decisiones acerca de su
propia vida. Se utiliza cuando se refiere al derecho de los pacientes para tomar
sus propias decisiones en relacin a los servicios de salud; Competencia. Es
poseer las habilidades cognitivas y psicosociales necesarias para tomar
decisiones consideradas racionales por otros miembros de la propia sociedad;
Consentimiento informado. Es el derecho de un individuo a tomar decisiones
acerca de su propio cuidado de la salud; Beneficencia. Es el inters primario de
hacer bien a otras personas; el deber de realizar lo que es mejor para otras
personas; Equidad. La creencia de la igualdad de todas las personas con un
trato igualitario y con una consideracin importante cuando se decide el modo
de distribuir los recursos; Fidelidad. El deber de ser fiel y luchar por los
intereses del paciente, incluyendo mantener la informacin en confiabilidad;
Seguridad. La obligacin de evitar hacer dao o crear una circunstancia en la
cual pueda daarse a otra persona; Justicia. El concepto de dar a un individuo
lo que es la contribucin justa de los recursos o la renumeracin que la

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persona gana o merece; Valores. El valor es, ante todo, un bien que una
sociedad considera digno de imitacin o de convertirse en paradigma de
actuacin, constituye un potencial que el ser humano desarrolla.
Evolucin histrica.
Comunidad primitiva. Hbitos y costumbres que se transmiten de generacin
en generacin. La moral es la forma ms antigua de la conciencia social,
representaba la responsabilidad por la causa comn.
Sociedad esclavista. Adquiere carcter de clase en respuesta a los intereses
de la clase. Aparece la medicina ntimamente ligada a la religin y la mstica.
Sociedad feudal. Intima relacin entre la moral y la religin especialmente la
catlica.
Sociedad capitalista. La tica se prostituye por su carcter, mercantil, la
medicina adquiere un carcter individual y competitivo.
Sociedad Socialista. Adquiere un sentido socialista, humanista y popular.
El pensamiento tico cubano tiene sus races fundamentales en las ideas de
Flix Varela y Jos Mart, en ello puede apreciarse el carcter profundo,
humanista, solidario y emancipador de nuestras tradiciones.
El mdico por el simple hecho de serlo, se le conceden atribuciones y poderes
realmente asombrosos, de no existir normas elementales, guas que sealen el
camino, el mdico quedara expuesto ha extraviarse con graves daos a su
profesin y su razn de ser el paciente.
Por su propio carcter, la atencin en el campo de la salud se desenvuelve en
un terreno de conflictos reales y potenciales que deben ser objeto de
aprendizaje, anlisis y reflexiones que nos ayuden no solo a solucionar
problemas de salud, sino adems a la formacin slida de valores.

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El docente debe promover e inculcar los principios ticos a travs de la palabra


y el ejemplo antes sus educandos, a la vez que desarrollar el esfuerzo
necesario dirigido a garantizar la adecuada adquisicin de los conocimientos y
habilidades entre estos.
Propiciara que las relaciones entre l y sus alumnos se enmarquen en la
debida autoridad y respeto para el cumplimiento de sus responsabilidades
docentes.
La formacin del mdico.
La clnica moderna surge en los albores del siglo XVIII y se desarrolla de
manera progresiva e impetuosa durante su transcurso, as como en los siglos
XIX y XX.
En esa poca surge una hornada de mdicos que observan infinidad de
enfermos, identifican innumerables sntomas y signos, describen los caracteres
de estos, crean maniobras exploratorias que se convierten en clsicas,
precisan enfermedades, ordenan cuadros clnicos, clasifican sus hallazgos y
todo eso tan solo a travs de la utilizacin de sus rganos sensoriales y su
intelecto, lo que sent con firmeza los cimientos de la medicina clnica.
Como vemos, todo el avance de la medicina clnica durante decenas de aos
se basa casi nicamente en el lenguaje, los rganos de los sentidos y una
utilizacin rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta los aos treinta del siglo
XX que el laboratorio empieza a ocupar un modesto lugar en el mtodo clnico,
y a partir de su segunda mitad, el progreso cientfico-tcnico se hace
vertiginoso y el mdico comienza a disponer de una tcnica cada vez ms
compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga notablemente la sensibilidad de

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sus rganos sensoriales y le permite visualizar all donde no vean sus ojos y
apreciar lo que no podan sus manos.
Dicha experiencia cre la ilusin de que el diagnstico seria dado por la
tcnica. Se cuestionaba, por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis
acuciosa y de la aplicacin de las tcnicas de exploracin fsica.
Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo tan variado y preciso de la tcnica, la
eficacia en el diagnostico de las enfermedades habra sido al menos
proporcional

los

errores

diagnsticos

habran

ido

disminuyendo

paulatinamente. Sin embargo, la realidad ha sido otra.


En varias investigaciones realizadas por distintos estudios se llega a la
conclusin de que el error diagnstico no ha tenido cambios significativos con
el empleo de la tecnologa ms moderna, no obstante su amplia utilizacin.
A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor el abuso de la aplicacin de
tcnicas diagnsticas en pacientes que realmente no las necesitan; y lo que es
peor, se ha producido un alejamiento de proporciones insospechadas entre el
mdico y el paciente, que ha dado lugar a una deshumanizacin de la atencin
medica, pues en vez de establecerse una relacin medico-paciente, como
protagonistas fundamentales unidos por el nexo causal de un problema de
salud por dilucidar, se ha creado una relacin medico aparato, en el cual el
enfermo ha siso relegado a ser objeto ponderable, etiquetados y medibles.
La formacin de mdico.
El mdico es un complejo y multifactico profesional que tiene, aparte de
muchos

mas,

tres

componentes

bsicos,

esenciales:

conocimientos,

habilidades y humanismo; y debe tener como objetivo fundamental en su


formacin un gran compromiso social.

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De la combinacin proporcional de estos tres componentes, as ser el


resultado de su quehacer diario. Si algunos de ellos estuviera ausente,
estaramos ante otra cosa pero no ante un mdico.
Los conocimientos.
En relacin con los conocimientos, los avances ininterrumpidos de las ciencias
han convertido a la medicina en una disciplina muy compleja y ha la formacin
del mdico en una empresa muy difcil.
Habilidades.
El trmino habilidades, por lo general, se utiliza como sinnimo de saber hacer.
Por eso se afirma que las habilidades representan el dominio de acciones
psquicas y practicas que permiten una regulacin racional de la actividad con
ayuda de los conocimientos y hbitos que los sujetos poseen.
Para que se produzca un verdadero proceso de formacin de habilidades debe
haber una sistematizacin que incluya no solo la repeticin de las acciones y su
reforzamiento, sino tambin el perfeccionamiento de estas.
En la estructura de las habilidades son imprescindibles determinados
conocimientos especficos y generales que permitan una regulacin consciente
del sujeto para elegir y llevarlos a la practica, y mtodos acordes con
determinado objetivo teniendo en cuenta condiciones y caractersticas de de la
tarea especifica.
Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el dominio de una habilidad
implica la utilizacin de conocimientos, y que ese conocimiento es susceptible
de ser modificado al ser aplicado en la solucin de determinada tarea.
Por otra parte, la verdadera formacin de conocimientos lleva implcita la
formacin de habilidades.

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Si no somos capaces de operar con un conocimiento, este no existe como tal.


La habilidad es la forma de llevar a la prctica el conocimiento.
La habilidad de la comunicacin y la relacin mdico paciente.
El respeto y la igualdad de trato.
La creencia de que todos los seres humanos mecen respeto e igualdad de trato
es relativamente reciente. En a mayor parte de las sociedades, el trato
irrespetuoso y desigual de las personas y grupos era aceptado como normal y
natural.
La esclavitud fue una prctica que no fue erradicada en las colonias europeas y
en Estados Unidos hasta el siglo XIX y todava existe en algunas partes del
mundo. En fin de la discriminacin contra las personas no blancas en pases
como Sudfrica es mucho ms reciente. La mujer todava es victima de falta de
respeto y de trato desigual en muchos pases, la discriminacin por edad,
discapacidad u orientacin sexual es generalizada.
Es claro que existe una gran resistencia a la afirmacin de que todas las
personas deben recibir un trato igual. El cambio gradual y todava en marcha
de la humanidad a la creencia de la igualdad humana comenz en los siglos
XVII y XVIII en Europa y Amrica del Norte.
Qu tiene de especial la relacin mdico- paciente?
La relacin mdico- paciente es la piedra angular de la prctica mdica y por lo
tanto de la tica mdica.
Como se ha mencionado en la Declaracin de Ginebra exige al mdico velar
ante todo por la salud del paciente y el Cdigo Internacional de tica Mdica
estipula El mdico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia, y
toda su lealtad, la interpretacin tradicional mdico- paciente, como paternalista

21

en la que el mdico toma las decisiones y el paciente las acepta, ha sido


bastante rechazado en los ltimos aos, tanto en la tica como en el derecho.
Como muchos pacientes no son capaces o no quieren tomar decisiones sobre
su atencin mdica, la autonoma del paciente es a menudo una problemtica.
Merece un lugar a parte el anlisis de la habilidad de comunicacin por el papel
trascendente que desempea en la relacin medico paciente, y por tanto, en la
atencin mdica. Se trata de una forma particular de relacin interpersonal en
la cual el paciente solicita atencin por una razn dada y el medico brinda su
formacin profesional; tiene carcter histrico social, determinado por el
rgimen econmico que impera en un momento dado.
La relacin mdico-paciente se materializa en la entrevista mdica y en ella
participan tres elementos fundamentales: el mdico, el paciente y la
enfermedad, es decir, hay dos elementos personales que se relacionan por un
tercero que es de lo que se habla, o sea, de la enfermedad. Dos de ellos estn
presentes, el otro, la enfermedad, esta por definir.
Consecuente con nuestras concepciones, nuestra conducta en relacin con
pacientes, familiares, resto de los trabajadores de la salud y con la sociedad de
de estar basada en la estricta observancia de los siguientes principios ticos:
Dedicar nuestros esfuerzos a la prevencin, recuperacin, rehabilitacin y
promocin de la salud humana.
Evitar que se produzcan daos a personas sanas o enfermas en los trabajos de
investigacin que realicemos.
Propiciar que solo se realicen en cada paciente los estudios complementarios
indispensables para llegar al diagnstico.
Respetar el decoro, pudor y la dignidad de las personas bajo nuestra atencin.

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Propiciar una adecuada relacin personal con el paciente que inspire un estado
anmico de seguridad.
Establecer similar relacin con los familiares informndoles todos los aspectos
relacionado con la enfermedad.
Escuchar las preocupaciones y dificultades de pacientes y familiares.
Utilizar en todo momento un lenguaje claro y sencillo.
Conservar el secreto profesional.
Evitar y combatir cualquier tendencia a la complacencia
Mdico y sociedad.
La medicina hoy ms que nunca antes, es ms bien una actividad social se
lleva a cabo en nuestro contexto por la gigantesca obra desplegada por la
Revolucin donde aparece entre sus primeras y ms importantes conquistas,
mantener y preservar la salud del pueblo, deviene en una permanente tarea
priorizada en nuestro pas, que tiene instituciones de salud donde se tratan
enfermedades tanto de origen social como biolgicas.
Los trabajadores de la salud se identifican con los fenmenos dialcticos
materialista naturales y sociales ayudan a proteger su entorno fsico como
factor importante para la salud de la poblacin, por eso educa sobre la salud y
el medio ambiente y todos los factores que afectan la salud y bienestar de la
comunidad.
La experiencia de los trabajadores de la salud siguiendo los preceptos del
maestro de que Patria es Humanidad hace que nuestro actuar

se extienda

tambin al terreno de la ayuda internacionalista, pues tenemos el concepto que


nuestra responsabilidad no es solo con nuestra sociedad.

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La visin internacional de la salud a creado una toma de conciencia sobre las


disparidad de salud que existen en el mundo, en los pases mas pobres los
problemas de salud son enormes, gran mortalidad infantil, materna, muerte por
enfermedades prevenibles y en especial el VIH SIDA a tenido enormes
efectos por e so nuestro trabajo se extiende tambin a la ayuda
internacionalista en otros pases.
Se han realizado muchos avances en esta rea durante los ltimos 50 aos y
en la actualidad se hace mucha ms investigacin que nunca antes. No
obstante, todava quedan muchas preguntas sin respuestas sobre el
funcionamiento del cuerpo humano, las causas de las enfermedades (tanto
conocidas como nuevas) y la mejor manera de evitarlas o sanarlas. La
investigacin mdica es el nico medio de dar respuesta a estas interrogantes.
Adems de tratar de entender mejor la fisiologa humana, la investigacin
mdica explora una gran variedad de otros factores de la salud humana,
incluidos lo patrones de las enfermedades (epidemiologa), la organizacin, el
financiamiento y la prestacin de atencin mdica (investigacin de sistemas
de salud), los aspectos sociales y culturales de la salud (sociologa y
antropologa mdicas), la legislacin (medicina legal) y la tica (tica mdica).
Investigacin en la prctica mdica.
Todos los mdicos utilizan los resultados de la investigacin mdica en sus
prcticas clnicas. Para mantener su competencia, el mdico debe mantenerse
actualizado

con la investigacin actual en su especialidad por medio de

programas

de educacin post graduado, revistas mdicas y contactos con

colegas bien informados. Incluso si no realiza investigacin, el mdico debe

24

saber interpretar los resultados de las investigaciones y aplicarlos a sus


pacientes.
Importancia de la investigacin mdica.
La medicina no es una ciencia exacta como las matemticas o la fsica. Existen
muchos principios generales que son vlidos la mayora de las veces, pero
cada paciente es diferente y lo que es un tratamiento eficaz para 90% de la
poblacin puede que no funcione con el 10% restante. Por esto, la medicina es
intrnsecamente experimental incluso los tratamientos ms ampliamente
aceptados necesitan ser controlados y evaluados para determinar si son
eficaces para pacientes especficos y para los pacientes en general.
Esta es una de las funciones de la investigacin mdica.
Otra funcin tal vez ms conocida es la creacin de nuevos tratamientos, en
especial,

medicamentos

aparatos

mdicos;

pues

la

medicina

es

intrnsecamente experimental.
Incluso si no realiza investigacin, el mdico debe saber interpretar los
resultados de la investigacin y aplicarlos a sus pacientes. Resulta importante
trabajar cada da en el amor al trabajo y la formacin de un sentido de la vida
en

correspondencia

con

las

posibilidades y necesidades de un pas subdesarrollado, bloqueado como el


nuestro, haciendo participe como protagonista de cada accin a los
trabajadores de la salud, para tratar de esforzarse en la bsqueda de
soluciones.
De esta forma estamos desarrollando valores que es algo ligado a nuestra
propia existencia que modifica conductas, configura y modela ideas y
condiciona su sentimiento, actitudes y modo de actuar.

25

El sistema de valores esta directamente vinculado especialmente con las


relaciones sociales y econmicas determinando la ideologa.
El carcter socialista de nuestra medicina constituye la base material sobre la
que debemos mediante la persuasin y la participacin consciente crear
valores en nuestro radio de accin, mediante el dialogo abierto y franco que
fomente la confianza y el respeto hacia el otro.
tica mdica- valores.
Valores que debemos formar: Fidelidad a la Revolucin; Amor a la Patria;
Profesionalidad; Sensibilidad Humana; Internacionalismo; Modestia; Discrecin.
Cualidades que aprecian todos los pacientes en el mdico

y el resto del

personal de salud: Respeto; Comprensin; Simpata; Gentileza; Afabilidad.


Para poder actuar de forma prctica las dividimos en tres niveles: Directa y
facultativas; No facultativas; Indirectas.
Falta de tica.
Iatrognica; Descrdito del Personal e Instituciones; Aumento del Costo
Beneficio; Distorsin de la Educacin Formal en la Sala y la Comunidad.
Causas frecuentes de violaciones.
Directas Facultativas: Indiscrecin, Poca calificacin, Autosuficiencia, Mala
comunicacin, Inmodestia
No facultativas: Intrusismo profesional, Falta de educacin formal.
Indirectas: Mala organizacin del trabajo, Burocratismo (exceso de trmites
formales); Normas administrativas que violan los principios morales.
El verdadero xito no proviene de proclamar nuestros valores, sino de ponerlos
en prctica consecuentemente todos los das.

26

Biotica.
Cmo surgi?
El primero en vislumbrar las bases de una nueva moral para la conducta
humana a travs de la tica Ecolgica inspirado en Leopol fue Potter, Medico
Onclogo que publico su libro Bioethic Brigde to the future. (Puente hacia el
futuro), llamo ha este libro as Puente hacia el futuro, pues en el prefacio del
libro planteaba que haba dos culturas incapaces de entenderse, Ciencias y
Humanidades y eso constituye a que el futuro sea incierto, es necesario tener
un puente hacia el futuro as en la poca del 70 toma la dimensin como tal de
la biotica.
Principios ticos generales.
Respeto a la autonoma: Autodeterminacin; Proteccin a las personas con
autonoma disminuida.
La Beneficencia: La obligacin tica de maximizar el beneficio y minimizar el
dao.
La Justicia: Tratar a cada persona con justicia, sin discriminacin
Deberes a consolidar.
Perfeccionar constantemente nuestros conocimientos; Carcter profilctico de
la medicina; La relacin mdico paciente como cuestin tica. (Cdigo de
Hamurabi, los consejos de Esculapio, el juramento Hipocrtico); El deber de
informar, al paciente y al familiar; La crtica a la actividad y competencia de
otros mdicos como problema tico; La tica de la nter consulta; El error
mdico

su

valoracin

tica.

(Indolencia,

negligencia,

incapacidad,

desconocimiento, ignorancia profesional); Carcter socialista de nuestra


medicina.

27

Fundamentos tericos de la Biotica.


Como fundamento de la Biotica permanecen lo s ancestrales principio de
beneficencia y no maleficencia, a los que se agregaron los nuevos principios de
autonoma y justicia.
Beneficencia: Es hacer el bien, objeto evidente de todas las modalidades de
atencin de salud; su principal dificultad estriba en definir lo que se entiende
por bien y mantener la separacin entre este y el paternalismo. La beneficencia
abarca lo que es mdicamente beneficioso, lo que el paciente considera como
tal y lo que es beneficioso para los seres humanos en el contexto en que estos
viven y se desenvuelven.
No maleficencia: Tambin denominada inocuidad, significa no hacer dao, un
concepto que queda implcito en la mxima latina primun non nocere, aplicable
a toda prctica medico-sanitaria, en la que deben evitarse procedimientos
diagnsticos y teraputicos peligrosos e innecesariamente invasivos.
Autonoma o capacidad de autogobierno: Es el termino utilizado para indicar la
preservacin de la dignidad, los derechos y libertades individuales, y la
conservacin de la integridad de al persona en cuanto a los principios y
convicciones de cada uno. Es una propiedad que emana de la capacidad de los
seres humanos para pensar, sentir y emitir sus propio juicios sobre lo que
consideran lo bueno o lo malo. Todo individuo es autnomo y responsable y
absoluto de sus actos. La autonoma se ha convertido en la consigna que se
simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias
decisiones sin restriccin ni coercin, por mas bienhechoras que para el mismo

28

sean las intenciones del medico y aun de su propia familia. Es el respeto a las
decisiones que con respecto a su enfermedad un paciente tome.
Una persona es autnoma cuando su comportamiento es producto de sus
decisiones conscientes y estas a su vez son consecuencia de una evaluacin
cuidadosa de diferentes alternativas y razones.
Los requisitos para lograr el respeto a la autonoma son:
La accin autnoma no debe ser forzada sino tomada por decisin propia de
que hacer; el individuo se debe sentir libre para decidir; Debe poseer opciones
reales; Debe tener toda la informacin pertinente.
Justicia: Representa consideracin igual para todos, imparcialidad, veracidad y
honradez, rasgos esenciales que no pueden faltar en cualquier sistema social
que garantice una practica medica consecuente con una distribucin justa y
equitativa de recursos. Mientras que la autonoma representa los derechos del
individuo, la justicia simboliza el inters social.
Cada uno de estos principios tiene una significacin moral especifica, pues el
medico acta guiado por la beneficencia y fundamentalmente la no
maleficencia; el enfermo, por su autonoma y la sociedad, por la justicia.
En la prctica diaria no siempre resulta fcil mantener el equilibrio entre estos
principios, lo que genera frecuentes conflictos. La posibilidad del que el
paciente pueda influir en decisiones medicas que hasta ahora eran
incuestionables, por lo general crea antagonismo y enfrenta a los principios de
beneficencia y autonoma, por lo que aparecen dos posiciones: en una, el
propsito del medico de hacer bien y en la otra, el derecho del paciente a tomar
su propia decisin.

29

Consentimiento Informado. La toma de decisiones autnomas por parte de


enfermo ha dado lugar a lo que se conoce como consentimiento informado el
que constituye un requisito de carcter obligatorio para

que

la actuacin

medica sea moralmente valida, esto exige tomar decisiones no solo


autnomas, sino tambin competentes.
Confidencialidad. El deber del mdico de mantener la informacin del
paciente en secreto ha sido la piedra angular de la tica medica desde
tiempos de Hipcrates .El alto valor que se le otorga a la confidencialidad se
basa en tres elementos, la autonoma, respeto por los dems y confianza.

30

Antecedentes Histricos.

El Mdico Ingles Thomas Sydenham (1624-1689) a quien se atribuyen los


fundamentos de la medicina clnica, fue quien estableci el estudio de sntomas
y signos mediante un mtodo emprico de observacin, y el primero en hablar
de seales de la enfermedad; los sntomas (lo que el enfermo siente) y los
signos (lo que el mdico ve) como clave del diagnstico.

Sydenham dedic su inmensa labor a observar y clasificar enfermedades, con


el objetivo de descubrir en vida del enfermo las lesiones de los rganos
internos. La clnica naci y se desarrollo sobre la relacin entre lo observado en
la vida y lo hallado en el cadver. Se fundo pues lo que hoy llamamos
correlacin clnico anatmica. La Primera gran obra que relaciono estos dos
aspectos, fue la del Italiano Geovanni Battista Morgagni (1682-1771) y se
denomin De Sedibus et Causis Morborun per Anatomen Indagatin, que
significa del sitio y causa de las enfermedades por indagacin anatmica, la
cual esta compuesta por una coleccin de historias con protocolos de
necropsias y un comentario crtico.
Publicada en 1761 en Venecia la obra fue un aporte notable tanto en la
Anatoma Patolgica como en la Clnica. En ella se describen por primera vez
mltiples enfermedades como la Cirrosis Heptica, el Aneurisma Sifiltico, la
Tuberculosis Senil y el absceso cerebral de origen Micotico.
Sin embargo el desarrollo y perfeccionamiento de la clnica se debi al esfuerzo
de Mdicos Franceses en la segunda mitad del siglo XVIII y primera mitad del
XIX, poca en que la medicina Francesa alcanzo su mximo esplendor.

31

El mtodo anatomoclnico naci con Marie Francois Xavier Bichot (17711802), quien en sus historias y trabajos seal, como l a medicina ingresa
al ambiente de la Ciencia en el momento en que la rigurosa observacin del
enfermo agreg el examen de las alteraciones que presentaban sus rganos.
La clasificacin de las enfermedades que propuso no se bas en los sntomas
sino en los resultadas Anatomopatolgicos. Segn Bichot estos muestran la
enfermedad y la tarea de los clnicos, es indagar mediante los sntomas y
signos las alteraciones anatmicas de los rganos internos.
Naci as la doctrina Anatomoclnica, estudiar los sntomas y signos de la
enfermedad y ver despus los cambios en los rganos para crear una
semiologa que permita predecirla. Bichot seal que el cuerpo expresa cada
lesin por medio de los sntomas. La evaluacin de lo que el paciente siente y
dice es esencial en la clnica, pero es indispensable que el mdico tenga datos
objetivos de la disfuncin y que observe, palpe, percuta y ausculte los rganos
sanos para poder distinguirlos con claridad de los que estn enfermos.
Estos preceptos han perdurado a travs de los tiempos y ha permitido a los
mdicos aprender el mtodo Anatomoclnico en el que la enseanza y la
investigacin se realizan al lado del enfermo.

32

El Mtodo Clnico.

Es un sistema de reglas que ordena los procedimientos de que se vale el


mdico para obtener sntomas y signos; con ellos elabora diagnsticos, que no
consiste ms que en conocer, denominar y catalogar exacta y precisamente
una enfermedad, perfeccionar la prctica mdica y mejorar la enseanza y
educacin profesional.
Principios Inviolables.
La exploracin de los enfermos debe seguir un orden lgico.
Comprende: Interrogatorio, Inspeccin.
Primero la somtica general (actitud, facies, hbito corporal, estado
nutricional, talla, otros datos biomtricos, piel, marcha, movimientos, etc.),
y

luego

regional (cabeza, trax, abdomen, extremidades, etc.).

Palpacin; Percusin, Auscultacin, Mtodos complementarios.


A. Interrogatorio.
Para diagnosticar es imprescindible recoger lo ms cuidadosamente posible y
desde un principio la anamnesis o historia clnica del paciente, pues es la base
fundamental e insustituible del diagnstico. Es la parte del examen clnico a la
que nunca se debe escatimar tiempo y la que exige mayor ciencia y
experiencia del mdico. El interrogatorio debe llevarse de acuerdo a las
siguientes directrices: Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias,
seguimos su exposicin con los ojos y los odos, valorando entre otras cosas:
las anomalas de la voz, afona, el lenguaje, disartria, afasia. El nivel intelectual
del sujeto es evaluado fcilmente atendiendo a su lxico y manera de
presentar la informacin de la enfermedad. La riqueza mmica es abundante en

33

los Neurticos e Hipertiroideos de tono vital alto y muy pobre en los


Addisonianos, Hipotiroideos, caqucticos. Si el enfermo se detiene por no
saber ya qu decir es necesario ayudarlo, orientarlo. Una vez que el paciente
ha terminado, interviene el mdico (interrogatorio dirigido), con la finalidad de
aclarar y completar lo que el enfermo ha dicho anteriormente. Debemos
proceder con seriedad y sumo tacto durante la toma de la anamnesis, as como
durante la realizacin de todas las exploraciones, no debemos fumar, hacer
chiste, emplear diminutivos (que expresen bromas o compasin, ambas fuera
de lugar) o comentar con compaeros de trabajo contingencias no mdicas. Se
hace necesario expresarse cautelosamente, a veces escogiendo incluso cada
una de las palabras, para decir solo aquello que podemos afirmar. Todas
nuestras palabras son un dogma para el enfermo y tienen el peso de un
documento. Nada hay ms deprimente para un paciente que comprobar que
el mdico no le presta la debida atencin en lo que ms le atae.
El interrogatorio se continuar durante la exploracin y debe ir animado de
una orientacin o intencin diagnostica. El mdico debe dar siempre la
sensacin de seguridad, si vacila o duda, trasmite su inquietud al enfermo y sus
familiares y cabe esperar que no sea obedecido sin reservas en todo lo que
haya indicado para su alivio o curacin.
B.Inspeccin.
Es el examen del enfermo por medio de la visin, no se reduce echar una
simple ojeada al paciente, sino que hay que observar todos los detalles
revelables a nuestros ojos, de ah lo necesario de una tcnica correcta.

34

La inspeccin comienza tan pronto nos enfrentamos al enfermo. Lo


observamos durante el interrogatorio y cuando, despus de este, se prepara
para ser reconocido.
Para practicar l examen en forma adecuada el observador debe tener tres
cosas: una buena luz, el paciente en posicin correcta y atencin concentrada
y penetrante. Se divide en directa o inmediata e instrumental o mediata
(esofagoscopa, gastroscopa, etc.).
En el orden general nos ocuparemos de la actitud, postura, facies, hbito
corporal (biotipo morfolgico), talla, estado nutricional, marcha, movimientos,
para centrar luego nuestra atencin en el rgano supuesto enfermo (inspeccin
local).
C. Palpacin.
Es el mtodo de exploracin que se vale del sentido del tacto. Permite el
examen de las partes normales o patolgicas colocadas bajo la piel o en
cavidades naturales de pared flexible, como abdomen y el escroto, por la
aplicacin metdica de los dedos o la mano sobre la superficie cutnea.
Adems de la palpacin directa existe la indirecta, practicada por medio de
instrumentos; esta ltima permite explorar los conductos y las cavidades
naturales o accidentales en las que no puede penetrar el dedo mdico (sondas,
catteres, estiletes, etc.).
La palpacin de una cavidad natural con los dedos se llama tacto, el cual es
simple si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto), doble, si alcanza al
mismo tiempo (vagina y recto) y combinado, si estando el dedo o dedos de
una mano en la vagina o recto, los dedos de la otra mano deprimen el
abdomen por encima de la snfisis del pubis. Aunque la tcnica de palpacin

35

vara, segn el rgano que se trate de explorar y la finalidad que se persigue,


conviene que se adapte a unas sencillas normas generales que es til
recordar:
A. Debe seguir a la inspeccin, nada revela tanto la deficiente educacin
clnica del mdico como palpar de buenas a primeras la parte en forma
sin haberla precedido de una atenta y detallada inspeccin. La
palpacin complementa la inspeccin; en ningn caso la sustituye.
B. Las manos tibias y con uas cortadas se colocan de plano, como
acariciando, sobre la pared. El fro embota todas las formas de
sensibilidad y el contacto con la mano

fra en la superficie cutnea

provoca por va refleja la contractura de los msculos subyacentes y


aumento de la tensin parietal, perdiendo calidad la

palpacin.

C. El palpar suavemente procurando molestar lo menos posible al enfermo


nos ofrece ms detalles pues facilita el deslizamiento de los dedos y
embota menos la sensacin tctil. En general todo va mejor cuando
menos se comprime y ms se palpe (hay que evitar que las manos, al
palpar, parezcan garras).

D. Percusin.
Este mtodo semiolgico consiste en golpear suavemente la superficie del
cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas cualidades permitan reconocer el
estado fsico del rgano subyacente. Podemos percutir comparando el sonido
que se obtiene en regiones homologas (trax), o delinear topogrficamente los
contornos que limitan un rgano. El mtodo ms usado es el de la percusin

36

mediata, se interpone entre el dedo que golpea (dedo percutor) y la superficie


del cuerpo el dedo (medi o ndice) de la otra mano (dedo plesmetro). Este
mtodo conocido como percusin dgito-digital tiene la ventaja de ser cmodo,
dar sonidos de una gran pureza y completar la sensacin auditiva con una tctil
particular que difiere si la zona sobre la que acta es mate o sonora.

E. Auscultacin.

Como mtodo de exploracin clnica, consiste en aplicar el sentido del odo


para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en los rganos.
Estos ruidos pueden ser originados por el propio rgano (contraccin cardiaca,
tonos, soplos intracardacos borborigmo). El mtodo mediato, indirecto o
instrumental,

es

el

ms

empleado.

F. Mtodos Complementarios.

Como su nombre indica, completar la explotacin clnica facilitando el


diagnstico y van desde mtodos grficos, anlisis de laboratorio, con inclusin
de citodiagnstico, pruebas cutneas, hasta el uso de alta tecnologa con
marcadores radioactivos, etc.

37

Semiologa.

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las


enfermedades.

Por sntomas

se entienden las

molestias o

sensaciones

subjetivas

de la enfermedad (p.ej: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se

entienden

las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (p.ej:

observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin


en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener
diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipotiroideo,
sndrome

menngeo.

Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa


especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un
determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr
pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal.
Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden
presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o

una

hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo.


Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada
enfermedad

que

permitan

diferenciarlas.

El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la


enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede
conocer con distintos grados de
de insuficiencia

precisin: Como sndrome (p.ej.: sndrome

cardaca). Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia

38

mitral).

Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por

estreptococo viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula
sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las
probabilidades

que

tiene

de

presentarse.

Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o


enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta
forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia
de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar
algunas

de

las

hiptesis

diagnsticas

planteadas.

Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y


sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva,
para plantear finalmente los diagnsticos que les parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se
recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico.
Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las
hiptesis diagnsticas ms probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el
clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber
qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la
entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms
valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis.
Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las
personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al

39

conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la


informacin que aporta el examen fsico.
Examen fsico.
A. Posicin y decbito.
B. Marcha o deambulacin.
C. Facie y expresin de fisonoma.
D. Conciencia y estado psquico.
E. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
F. Piel y anexos.
G. Sistema linftico.
H. Pulso arterial.
I. Respiracin.
J. Temperatura.
K. Presin arterial.

Fascie
Se

refiere

al

aspecto

expresin

de

la

cara.

A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la


forma como el paciente se expresa y por su semblante, si est sereno,
angustiado,

depresivo,

etc.

La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos

que

orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a


continuacin:
A. Facie acromeglica: se

caracteriza

por

la

prominencia

de la

mandbula, macroglosia, protrusin del hueso frontal y rasgos toscos por

40

crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores


hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
B. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la
piel se

aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar

mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros


asociados a exceso de corticoides.
C. Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est
determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos
pacienes existe un

exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La

piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona


tiroidea. Al solicitar al paciente que siga

con la mirada el dedo del

examinador desde arriba hacia abajo, se

hace ms

notoria la

esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado
superior. Este es el signo de Graefe.
D. Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto
plido

amarillento, piel

spera

y pastosa,

pelo

periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia

escaso,

edema

se pierden las

cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un


dficit de hormona tiroidea.
E. Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como
una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se
caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor fro.

41

F. Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin


mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que
cubre el ngulo interno carncula de los ojos), puente nasal aplanado,
implantacin baja de las orejas y macroglosia.
G. Facie parkinsoniana: se

ve

en

pacientes con

enfermedad

de

Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad


(hipomimia), pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por
las comisuras labiales.
H. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de

las

mejillas y ojos brillantes.


I. Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral.
Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.
Piel
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se
deben evaluar los siguientes aspectos: Color, Humedad y untuosidad. Turgor y
elasticidad. Temperatura, Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la
piel: pelos y uas.
A continuacin se entrega una breve mencin de las caractersticas
mencionadas:
A. Color. La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
Cantidad de pigmento Melnico (melanina). Esto depende de la raza,
la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del
cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales
externos
Riqueza

o
de

alrededor

de

orificios

naturales.

capilares sanguneos, perfusin tisular, cantidad de

42

hemoglobina,

y oxigenacin grosor de la piel. Segn esto se puede

observar un tono rosado, rubicundo, plido, ciantico. Esto se notar


mejor

en personas de raza blanca (caucsicos). Una buena perfusin

tisular junto a niveles adecuados de glbulos rojos oxigenados, produce


una

coloracin

especialmente en

rosada;

en

anemia, se

aprecia

mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de

manos, lechos subungueales); en poliglobulias (gran


glbulos

rojos)

defectuosa,

con

palidez (

existe

un

mayor

aspecto
cantidad

reducida, se asocia a cianosis

(lechos

cantidad

rubicundo; una
de

de

oxigenacin

niveles de hemoglobina

ungueales, orejas,

labios,

lengua, mucosas en general); estados de shock (colapso circulatorio),


con vasoconstriccin cutnea, se asocian a

palidez y frialdad (que se

palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz).


B. La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta
naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se

traduce en

ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebs con alta


ingesta de zanahorias, da lugar a una coloracin amarillenta.
Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la piel.
En

hemocromatosis

(depsitos

aumentados de

hierro),

insuficiencia

suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis heptica, insuficiencia renal


crnica,

la

piel

se

oscurece.

Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del cuerpo


que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por
traumatismos repetidos. Personas

que

pasan mucho

tiempo

frente a

43

braceros adquieren en las zonas ms expuestas al calor una pigmentacin


reticulada.
Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y,

a veces, por

estrgenos, puede aparecer una mayor coloracin en la cara, especialmente


en las mejillas, que se conoce como cloasma gravdico; pacientes con lupus
eritematoso tambin pueden presentar eritema en las mejillas (por la
distribucin

que

adopta,

se

conoce

como

"mariposa

lpica").

Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como


ocurre en el albinismo, que es una condicin generalizada, de base gentica; el
vitiligo, que es una alteracin localizada por desplazamiento del pigmento; o
zonas de descoloracin, como ocurre en las cicatrices.
Humedad y untuosidad.
A. Humedad: Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de
las

glndulas

sudorparas,

el

calor

ambiental

el

estado

neurovegetativo.
B. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto
de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad:

A. Turgor: Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel


(p.ej.: en el antebrazo, en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la
hidratacin

de

la

persona.

El

turgor

disminuye

en

personas

deshidratadas.
B. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al
separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. En los

44

ancianos, disminuye. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o


disminuida. Est aumentada en condiciones que afectan a todo el
organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona
determinada (p.ej.: celulitis). Est difusamente disminuida en casos de
hipotermia generalizada, reaccin al fro ambiental (vasoconstriccin) o
por mala perfusin (p.ej.: isquemia de una extremidad).

Lesiones cutneas. Al examinar


necesario
Las

fijarse

caractersticas de

las lesiones o alteraciones de la piel es

en

aspectos
las

mculas,

lesiones

ms

como

los

siguientes:

elementales (p.ej.: si

ronchas,

ppulas,

son
etc.).

Cmo han evolucionado desde su aparicin. Su ubicacin en el cuerpo. En


este sentido conviene
asimtricas, localizadas

fijarse

si

son:

nicas o

o generalizadas, de

mltiples, simtricas o

distribucin

centrpeta (

tronco y abdomen ) o centrfuga ( de extremidades), ubicacin preferente


(zonas expuestas al sol), su distribucin en

el cuerpo (siguiendo un

dermatomo en el herpes zoster).

Si las lesiones tienden a confluir.


Los sntomas a los que se asocian (dolor, prurito, sensacin de quemazn).
Las circunstancias en las que aparecen (con relacin a una determinada
enfermedad o por uso de medicamentos).
En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus
condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares,
contacto con animales, actividad laboral, etc.
Las lesiones cutneas pueden ser

elementales, si es

la

primera

45

manifestacin (ppulas, vesculas), o

secundarias, si son

consecuencia

de otra lesin que apareci primero (costras, cicatrices).


A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vaso dilatacin o


un aumento de la perfusin. Al aplicar presin, la lesin tiende a blanquearse.

A. Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la


coloracin o de la consistencia. El color depender del mecanismo que
la

produce

(blanquecina,

amarilla,

caf-negruzca,

azul).

Puede

originarse por depsito de pigmentos (hemoglobina, melanina), vaso


dilatacin, dficit de melanina (vitligo). Ppula. Es una lesin
solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm., de forma variable
(redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave,
erosionada o papilomatosa.
B. Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm., bien
circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es
equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
C. Tumor. Es una lesin circunscrita que se produce por proliferacin
celular; puede ser benigna o maligna.
D. Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita,
de menos de 1 cm., con una cubierta que generalmente est a tensin.
El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las
vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

46

E. Ampolla o bula. Es una lesin de contenido liquido, solevantada


circunscrita, de ms de 1 cm., con una cubierta tensa o

flcida. El

contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.


F. Pstula. Es una vescula con material purulento.
G. Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm.
Puede ser una lesin fundamental o el resultado de la confluencia de
ppulas.
H. Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo; laminilla formada por
clulas epidrmicas adheridas, que se desprenden de la piel.
I. Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin
comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz
J. Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la
epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz.
Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una
mucosa, se llama afta.
K. Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados
(sanguinolentos o serosos).
L. Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda
de la piel. Puede ser atrfica o hipertrfica (queloide es una cicatriz
hipertrfica).
M. Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, evanescente,
habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e
hipodermis. Se ven en las urticarias.
N. Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la
dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado.

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Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

A. Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales.


B. Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la
cabeza de un alfiler.
C. Equimosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a
extravasacin de sangre.
D. Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre
(p.ej.: debido a un golpe con ltigo).
E. Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin
localizada de pigmento melnico.

En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el


pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.

A. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la


cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y
ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs
del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta
y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
B. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms
rpida y el descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que
permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
C. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms
buscados son los siguientes:
D. Pulso carotideo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
E. Pulso axilar, en los huecos axilares.

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F. Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia


medial.
G. Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.
H. Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.
I. Pulso poplteo, detrs de las rodillas.
J. Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al
tendn extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario
abarcar un rea un poco ms lateral.
K. Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Hay que acostumbrarse a la palpacin de los pulsos pedios ya que estos


pueden ayudar al diagnstico de enfermedades como la coartacion de la aorta
y es imprecisdible para diagnosticar los diferentes estadios de la sepsis.

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma


ntida. El radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier
otro podra servir.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes


aspectos: La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y
descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna
de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una
escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde
su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada (el pulso de la
insuficiencia artica), o disminuida (en la estenosis artica). Tambin es
conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida
(en el pulso cler) o lenta (en la estenosis artica, en la que se describe un

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pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La


frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto
(l pm). Sobre los 90 pm se habla de taquicardia y bajo los 60 pm se habla de
bradicardia. La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es
regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso
sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al
anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

Tipos de pulsos arteriales:

A. Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido.


Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran
magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el
antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y
levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera positivo si
al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.
B. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como
embarazo, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de
mayor amplitud.
C. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y
habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un
latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.
D. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo
sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en
la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.

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E. Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos


que se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden
generar una gran variedad de arritmias con distinto pronstico segn su
naturaleza.
F. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en
concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en
personas jvenes.
G. Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se
encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en
colapso circulatorio (shock).
H. Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente
ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la
presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y
disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se
acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento
cardaco,

enfisema

importante,

embolias

pulmonares

que

comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar


mejor al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo se
considera positivo si durante la inspiracin ocurre una disminucin de la
presin sistlica en ms de 10 mm de Hg. o sobre un 10% del valor
basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede
observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a
colapsar durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en

51

un taponamiento cardaco, paradojamente se produce una ingurgitacin


de la vena.
I. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas
importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).
J. Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia
cardiaca avanzada.
K. Pulso dicroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y
ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoidea.

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos


pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico
de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la
ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de
un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente:

No se palpan 0

Se palpan disminuidos +

Se palpan normales ++

Se palpan aumentados +++

Se palpan muy aumentados ++++

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P.Carotdeo

P.Braquial

P.Radial

PFemoral

P.Poplteo

P.Tibial P.Pedio

Derecha ++

++

++

++

++

++

++

Izquierda ++

++

++

++

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos


debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la
regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden
auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen
irradiados desde la vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la
mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se
pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o


flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la
lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los
ligamentos inguinales).

Ojos

Conceptos de Anatoma y fisiologa.

Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas
y, por encima, las cejas.

Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.

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Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las
pestaas. El superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es
inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La
funcin de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar
a regular la cantidad de luz que penetra al ojo.

La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se
llama limbo corneal.

La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbarhasta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva
palpebral-. Estas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son
producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porcin temporal del
prpado superior. Despus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco
lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen
en el borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del
cornete inferior.

La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo.


Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos
sanguneos. La sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par
craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como
va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el
nervio facial (sptimo par craneano).

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El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo
ciliar. Es un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est
la pupila.

Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el


cristalino, que es una formacin biconvexa, transparente, y que puede
modificar su curvatura. Su funcin es muy importante para enfocar las
imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los aos pasados los 45 aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el msculo ciliar del
iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas recurren a
alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de
enfoque de la imagen en la retina.

Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas


por el iris respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado
humor acuoso. Este es producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y
fluye a travs de la pupila hacia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por
el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulacin de este lquido
contribuye a la presin intraocular del ojo. En el glaucoma, la presin
intraocular est aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos.
Hifema es sangre en la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior
(los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).

Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la
retina se grada variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual
tamao (isocoria). Si una es ms grande que la otra se denomina anisocoria,
aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm se considera normal.

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Cuando estn chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando estn


dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y est
alterada, se denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin
autonmica simptica (que dilata las pupilas) y parasimptica (que las achica).

Las pupilas presentan un reflejo foto motor o reflejo a la luz, mediante el cual se
achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el
haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe
un reflejo foto motor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el
otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los
tractos pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el
mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los
msculos constrictores del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin
mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a
un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos
convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo tambin est
mediado por los nervios oculomotores.

En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el


nervio ptico.

La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas
especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que
viajan por el nervio ptico y la radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las
imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la luz el
cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad nasal de la retina se
decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que se

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forman en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en


el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contra lateral, para la
mitad nasal. Tambin es muy importante la alineacin de los ejes de los globos
oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en
sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el
paciente podra ver doble (diplopa).

El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal,
desde la lnea media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia
abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin
binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son:


recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y
oblicuo inferior. Los rectos internos, superior, inferior y el oblicuo inferior son
inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular comn).
El recto externo est inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o
motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio
troclear o pattico).

Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se


generan los siguientes movimientos:

Movimiento:

Msculo que acta: Nervio que lo inerva:

Hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).

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Hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).

Hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).

Hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).

Hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).

Hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo


ocular en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en
forma oblicua hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el
oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo
superior, hacia arriba y en direccin nasal.

Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos
superiores para mirar los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un
escritorio y mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho,
acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su
ojo derecho.

Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que
actan.

Examen de los ojos.

Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones.

58

Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de


las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).

Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en


ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede
deber a edema (por una alergia), una sufusin de sangre (por un traumatismo),
porque existe un problema muscular (por miastenia gravis) o neurolgico (por
compromiso del nervio oculomotor). La cada del prpado superior se conoce
como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el prpado, especialmente el
inferior, est evertido (dirigido hacia afuera) y las lgrimas no logran drenar por
el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Entropin es cuando
los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la cornea y la
conjuntiva. Un orzuelo es la inflamacin del folculo de una pestaa,
habitualmente por infeccin estafiloccica. Chalazin es una inflamacin
crnica de una glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior
de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones
solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ngulos internos
de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del
metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo
(p.ej.: por parlisis del nervio facial), y el prpado no cubre bien el globo ocular,
se produce un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a producir una lcera
corneal por falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin aguda o
crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatolgicas.

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Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en


algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).

Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia


abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar
plida. La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. Los
ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hipermicos) y se
encuentra una secrecin serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival
compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende ms
all del limbo corneal. El pterigin (o pterigio) es un engrosamiento y
crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo,
que puede invadir la crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas
que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que
diferenciar esta condicin de la pingucula que es una especia de carnosidad
amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido


que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a
una causa autoinmune.

La dacrocistitis es una inflamacin del saco lagrimal y se ve un aumento de


volumen entre el prpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante
(epfora).

En la xeroftalmia existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Se ve en la


enfermedad de Sjgren, que es de naturaleza autoinmune.

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Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece


un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a
3 mg/ml. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco.
Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloracin
amarillenta, este signo podra pasar desapercibido.

Crnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la


curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente est con lentes de
contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La
sensibilidad se examina con una trula de algodn (cuidando que no deje
pelusas): se toca ligeramente el borde de la crnea y se debe obtener como
respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como
producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o ulceraciones. En el
margen de la crnea se pueden apreciar cambios de coloracin que dan lugar
a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa
en personas mayores o en personas ms jvenes que tienen un trastorno del
metabolismo de los lpidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en
enfermedades del metabolismo del cobre.

Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a


la acomodacin y la luz. Se aprecia la pigmentacin del iris. Se debe buscar si
las pupilas estn chicas (miticas), dilatadas (midriticas), de distinto tamao
entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).

Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el


tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estn muy miticas. Otros
medicamentos, como los que tienen accin atropnica, tienden a dilatarlas.

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Tambin logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodacin se busca


solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por
ejemplo, la punta de un lpiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la
visin cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visin distante
las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la crnea
tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el
lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando
est presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre est presente el de
acomodacin. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha
perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodacin; se observa en
neurosfilis.

El sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en


un lado de la cara se observa una pupila mitica y una ptosis del prpado
superior. Tambin puede presentarse enoftalmos (globo ocular ms hundido) y
anhidrosis (falta de sudoracin), de la mitad de la frente del lado comprometido.
Se debe a una lesin a nivel del simptico cervical (p.ej.: un cncer bronquial
que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello).

El exoftalmos es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la


rbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de
Basedow-Graves). En los hipertiroidismos tambin se observa una discreta
retraccin del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al
solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras ste
lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris
(signo de Graefe). La convergencia de los ojos tambin se compromete.

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Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se
denominan cataratas y dificultan la visin. Cumple una funcin muy importante
en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.

Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio
que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con
distintas dioptras, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay
oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un crculo de luz blanca,
otro con un crculo ms pequeo (algunos lo prefieren cuando las pupilas estn
miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro
con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta
slo un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por ltimo,
una luz en hendidura (para examinar aspectos especficos). El haz ms usado
es el de luz blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la
intensidad de la luz. El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria.
Partiendo de una lente neutra, sin dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen
aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color
negro, llegan al nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de
los punteros del reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que
producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al
nmero -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los
punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refraccin tanto
del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a
astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que
impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente
lentes pticos, habitualmente efecta el examen sin ellos, corrigiendo su

63

defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una
buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto
es vlido tanto para el paciente como para el examinador).

En los pacientes hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por


detrs de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color
negro, y se seleccionan en sentido horario. Lo mismo es vlido para pacientes
afquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por
delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican
con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.

El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas
de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar
gotas que dilaten las pupilas (midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado
que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto
se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta
hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).

Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el


oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para
examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con
su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar
aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan
lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de
pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye
su mano en el hombro o la cabeza del paciente.

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Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad.


Adems, se parte con el lente con 0 dioptras (salvo que el examinador use
lentes y ya conozca la correccin con la que debe partir).

El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante,
mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador
con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen
buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la
pupila cuando los medios de refraccin son transparentes. En el caso de existir
una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo
del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente
0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15
lateral a la lnea de visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el
examinador se acerca hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto requiere
un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible
mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior.
Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.

En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos
sanguneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco
ptico. Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo
ndice, hasta encontrar el lente adecuado.

El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el


segmento posterior del ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o
rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado
temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn grado de pigmentacin

65

en el borde. El dimetro de la papila ptica sirve como parmetro de medicin.


Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y
estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posicin correspondiente a
las 1:30 horas de la esfera del reloj.

Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia
la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante
el examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas
que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y
el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la columna
de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se
producen

cruces

arteriovenosos,

que

normalmente

no

presentan

constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados


ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a unos dos dimetros
de distancia, se encuentra la fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin
central. Para inspeccionarla se desva la luz hacia el lado o se le pide al
paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el
paciente queda encandilado durante unos segundos.

Esquema de un oftalmoscopio.

Foto de un examen de fondo de ojo.


Foto de una retina normal.

En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del


ojo, bastante especficas, que conviene saber identificar.

Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.

66

Hipertensin endocraneana. Se produce un edema de la papila ptica y sus


mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha
perdido su nitidez.

Retinopata hipertensiva. En hipertensin arterial, las arterias se estrechan, y la


relacin respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se
produce una constriccin porque la arteria y la vena comparten una adventicia
comn. En etapas ms avanzadas se ven exudados y hemorragias
superficiales en la retina.

Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que
corresponden a micro aneurismas. En casos ms avanzados, aparecen
exudados, hemorragias, vasos de neo formacin.

El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si


fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras ms
anteriores.

Tensin ocular. Por el examen clnico se puede apreciar la presin intraocular


pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y
medio sobre el prpado superior para presionar con delicadeza con los dedos
en forma alternada. Se compara la presin de un ojo con respecto al otro. La
medicin exacta de la presin intraocular se efecta con un tonmetro. Lo
normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presin intraocular est
elevada.

Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones,


o que siga con su mirada el dedo ndice de examinador mientras ste lo

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desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los
globos

oculares

mantienen

un

adecuado

paralelismo

durante

el

desplazamiento. Si esto no ocurre, podra evidenciarse un estrabismo y el


paciente relatar diplopa.

Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos


oculares. Puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopa. Los
estrabismos pueden ser no paralticos o paralticos.

Estrabismos no paralticos. Se debe a un desbalance de los msculos


extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Los ojos
mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por
separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo
convergente (esotropa o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado
nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y un estrabismo
divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal,
mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo
enfoque en forma alternante. Esta condicin puede ser mnima y se investiga
con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo
dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador
deben estar mirndose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visin de
un ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un
giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda
descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no
ocurriran estos movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos
desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la

68

crnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posicin del


reflejo de la luz ser diferente en cada ojo.

Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms


msculos extra oculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que
maximiza el estrabismo. Ejemplos:

Estrabismo por parlisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el


paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvan en forma
paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado
nasal, pero el ojo derecho slo llega hasta la lnea media (por la parlisis del VI
par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la
diferencia ser menos acentuada.

Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo afectado


cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.

Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia
adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una
posicin natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y
midriasis.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una
direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en
distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del
nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque
puede haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de sensacin de

69

vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar


miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen
oscilaciones nistgmicas sin importancia.

Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo


sin lesin aparente (por dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se
llama amaurosis. Una visin reducida, sin lesin aparente del ojo, se llama
ambliopa. Defectos de los medios de refraccin dan origen a: miopa (cortedad
de la vista), hipermetropa (dificultad para ver con claridad los objetos situados
cerca de los ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa adquirida con la edad;
de cerca se ve mal y de lejos, mejor)

Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de


letras o smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20
pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El
resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes
pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras la persona
examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un
valor expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia
real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la
que una persona con visin normal puede leer (las letras se van achicando de
arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se
leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo hasta la
lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est reducida, ya que
lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla tambin
contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza

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visual o que, si estn usado lentes, estn sobre corrigiendo. En nios y en


personas analfabetas se usan smbolos o figuras en vez de letras. Una persona
se podra considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra
leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos
de 20.

Tabla de Snellen

Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por


separado. Se puede solicitar a la persona que lea algn texto que contenga
letras de distinto tamao, con una buena iluminacin y manteniendo una
distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. Tambin existen tablas, como
tarjetones, con las que se puede efectuar una medicin que se expresa en
equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el
equivalente de la medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que
usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluacin para
conocer el grado de correccin que se logra con ellos.

Tabla de Rosenbaum

Evaluacin del campo visual por confrontacin.

El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia.


Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin
presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del
examinador que servir como patrn de comparacin. El ojo derecho del
paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A
continuacin el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen

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del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos.
Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que
con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen
debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Despus de examinar un ojo,
se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del
examinador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que sea
normal.

Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador
estn frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y
ubica sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l. Luego
va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el
paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu
pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape
un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo
despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro
lado.

Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con


instrumentacin.

En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden


colaborar por algn motivo, se puede ejecutar una accin de amenaza
acercando una mano en forma rpida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al
paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la
medida que su visin perifrica detecta un objeto en movimiento. Si existe
hemianopsia, esta respuesta no ocurrir.

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Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar
destacan:

A. Una hemianopsia homnima de un lado: el paciente no reconoce


movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este
hallazgo apunta a una lesin del tracto, la radiacin ptica o la corteza
occipital en las reas de percepcin consciente, del lado opuesto a la
hemianopsia.
B. Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en
ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin que
compromete la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (p.ej.: un
tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el
quiasma).
C. Una cuadrantopsia homnima. Esta es una lesin menos extensa que
una hemianopsia ya que compromete la visin de un cuadrante de un
mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesin parcial en la
radiacin ptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo


visual, pupilas, movimientos de los msculos extraoculares, segmento anterior
y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, crnea,
cmara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor
vtreo, la retina y el nervio ptico (se examina el oftalmoscopio).

Nariz

Conceptos de anatoma y fisiologa.

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La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir
olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como
rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe.

En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los


vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la
nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal. En el techo de la
cavidad nasal est la placa cribiforme en las que estn las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones
seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno
de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior,
segn el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las
lgrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio
drenan los senos para nasales. Toda la cavidad nasal est cubierta por
mucosa. En la regin supero anterior del septo existe una zona rica en vasos
sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de
origen de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos para nasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que
drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares
(en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el
hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms
profundos).

Examen de la nariz.

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Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o


descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan
de estornudos, congestin nasal bilateral, una mucosa de aspecto plida o
enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de
la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse un goteo de lquido
claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo. En caso de epistaxis se trata
de ver de dnde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de
secrecin muco purulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente
ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiracin).
Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el
interior de cada fosa nasal. Esto puede ser ms expedito ayudndose de un
especul nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el especul de
mayor dimetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las
caractersticas de las secreciones que puedan existir, si existen plipos, la
alineacin del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e
inferior. Los usuarios de cocana pueden desarrollar lceras.

Boca y orofaringe.

Conceptos de anatoma y fisiologa.

La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin


de las palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la
deteccin de sabores, en el comienzo de la digestin de los alimentos
(amilasas), y permite respirar si la nariz est tapada.

75

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de


ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se
identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y,
ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua
est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las
papilas filiformes. Las glndulas salivales son: las partidas (ubicadas detrs
del arco de la mandbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior); las
submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el
piso de la boca). La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que
participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos
en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican,
del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares
(incluyendo las muelas del juicio).

La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y


posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o
tonsilas.

Examen de la boca y la orofaringe.

Labios. Se examina su aspecto y simetra. Entre las alteraciones que se


pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de
coloracin (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fros, poliglobulia o
hipoxemia), lesiones costrosas (en herpes simple), si estn inflamados, secos y
agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis

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angular), fisuras (labio leporino), lesiones pigmentadas (en el sndrome de


Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).

Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la


xerostoma se produce poca saliva y la boca est seca; en una candidiasis
bucal o muguet (infeccin por Cndida albicans) se presentan mltiples
lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente
ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del
conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis
infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
pueden verse zonas de hiperpigmentacin (melanoplaquias o melanoplasia).
Las leucoplaquias

o leucoplasias son lesiones

blanquecinas, planas,

ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser pre cancerosas.

Dientes. Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries
o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o
edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los
dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por
delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un
trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares,
especialmente al masticar. Tambin se le pide al paciente que abra y cierre la
boca para buscar si a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares se
produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con
desviaciones anormales.

77

Encas. Observar el aspecto, coloracin, aseo, acumulacin de sarro en el


cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una
hipertrofia de las encas. La gingivitis es una inflamacin de ellas. En cuadros
hemorragparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una lnea
azul-negruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin
crnica por plomo o bismuto. Tambin se debe observar si existe una
retraccin de las encas que deja a la vista parte de la raz de los dientes
(gingivitis crnica y periodontitis).

Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por


falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geogrfico (lengua geogrfica)
o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa
enfermedad. En las glositis la lengua est inflamada y se ve roja y depapilada.
Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con
el uso de antibiticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloracin
negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas.
Tambin es sitio de tumores, lceras, aftas, leucoplasias. Como parte del
examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos.
Cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la
lengua protruye hacia el lado de la parlisis del nervio. En enfermedades
asociadas a denervacin se pueden ver contracciones de grupos de fibras
musculares (fasciculaciones).

Paladar. En el paladar duro puede haber hendiduras como parte de un labio


fisurado. La presencia de una prominencia sea en la lnea media (torus
palatinus), no tiene mayor significado patolgico. Se pueden encontrar

78

petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (tumor de Kaposi). En el


paladar blando, que viene a continuacin, interesa ver sus movimientos que
dependen de la inervacin del glosofarngeo (IX par craneal) y el vago (X par
craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al
paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro
no lo hace, y la vula se desva hacia el lado que se eleva.

Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una


linterna. Con frecuencia es necesario usar un baja lenguas que se apoya entre
el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el
paciente la est protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada
muy sensible que puede hacer imposible usar un baja lengua. Al mirar la
orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Cuando estas tienen una
infeccin purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta
fiebre elevada, odinofagia, psimo aliento, adenopatas submandibulares y
cefalea. Las causas ms frecuentes son una infeccin por estreptococos o una
mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana
una formacin blanquecina que se debe a acumulacin de desechos celulares
y restos de comida; tambin puede corresponder a concreciones calcreas
(tonsilolito).

Glndulas salivales. En las partidas y las submandibulares se pueden


presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento
de volumen. Tambin pueden ser sitio de infecciones: las paperas
comprometen las partidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad
de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunolgico se pueden presentar

79

infecciones purulentas. Las partidas crecen en algunas enfermedades como


en la cirrosis heptica (hipertrofia parotdea): se observa un abultamiento
detrs de las ramas de la mandbula que puede levantar un poco el lbulo de
las orejas.

Odo.

Conceptos de anatoma y fisiologa.

El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo


externo, odo medio y odo interno.

Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto


auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glndulas sebceas que
secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al
dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la
membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con
la nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o
sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la
presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana
tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro
por la traccin que ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre la punta del martillo y el tmpano es el umbo. El odo medio
tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.

80

Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del
hueso temporal, y lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el
vestbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La
cclea contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la
rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular est inervado por la
rama vestibular el VIII par craneal.

Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se


transmite a travs de la cadena de huesillos al odo interno, en donde se
encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan
impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las
vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin
directa a travs del hueso (esto se ver ms adelante al examinar la audicin
con un diapasn).

Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la captacin


de la posicin y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance.
Sus estmulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal.

Examen del odo.

Odo externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal


se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln debe pasar por esta
lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos la implantacin de los
pabellones auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas
dependen de distintos factores: estn fras y plidas o cianticas en ambientes

81

fros o en situaciones de mala perfusin tisular, roja o hipermicas en caso de


existir una inflamacin; cianticas cuando existe una mala oxigenacin con
hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la regin del hlix (borde
externo) unos ndulos que se conocen como tofos (son depsitos de cristales
de cido rico). El pabelln auricular puede ser sitio de condritis ya que est
formado por cartlago. En la zona del lbulo de las orejas, por uso de
pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o
infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse ndulos inflamatorios o
signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra haber una
otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el
proceso mastoides, por detrs de la oreja, podra hacer una otitis media.

Otoscopa. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano, y alguna


observacin se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se
usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de
espculos de distinto dimetro. En su parte posterior tiene una lente
magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se
desee introducir algn instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el
espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y
se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms
all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la
mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es
vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un
poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja
hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el
tmpano. En la parte ms externa del conducto se observan pelos y

82

frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa


totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de
color gris perlado translcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y
adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento;
hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son
las dos referencias anatmicas ms constantes. Por sobre el proceso corto
existe una pequea porcin del tmpano, que habitualmente no se distingue
bien, que es la parte flccida; el resto del tmpano corresponde a la parte tensa.
Al mirar la membrana timpnica, se busca si existen perforaciones,
abombamiento (por congestin del odo medio), retracciones (en el caso de
esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En
la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la
otoscopia destaca un enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias
anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de luz), dilatacin de vasos
sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.

En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen,


se usa una jeringa grande (idealmente de 50 CC o ms) y, usando agua a la
temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto
auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y
finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al
tmpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforacin del
tmpano.

Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador conversa


con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea

83

necesario hablarle ms fuerte, la audicin estara comprometida. Una maniobra


para detectar un trastorno ms fino consiste en acercar una mano frente a un
odo y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audicin no est
tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.

Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que


vibren, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la
audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo
(Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz.
Diapasones de menores frecuencias (128 Hz) se usan en el examen fsico para
estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar la
audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba de Weber consiste
en apoyar el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o la mitad de la
frente. La vibracin, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones
normales, en igual intensidad a ambos odos. Si existe un defecto de audicin,
el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conduccin (por alteracin a
nivel del conducto auditivo externo o el odo medio), la lateralizacin es al
mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo,
tapndose un odo mientras se aplica el diapasn vibrando en la frente.
Cuando el defecto es sensorial (por alteracin a nivel del odo interno o el
nervio auditivo), la lateralizacin ocurre hacia el odo sano. La prueba de Rinne
consiste en apoyar el diapasn vibrando en el mastoides de un odo y medir el
tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin
que deje de vibrar el diapasn, se coloca frente al odo, y se mide el tiempo que
la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro odo. Lo
normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conduccin area (sin

84

que el diapasn est apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se
escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est apoyado). Cuando
existe un defecto en la conduccin area, se escucha ms tiempo el sonido por
conduccin sea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha
ms tiempo la conduccin area, pero no el doble que la sea, como sera lo
normal. Para una evaluacin de la audicin ms completa se solicita una
audiometra que se puede complementar con otras pruebas.

85

Sntomas y signos.

Los sntomas son manifestaciones de una alteracin orgnica o funcional que


slo es capaz de apreciar el paciente (el dolor). Los signos, en cambio, son
manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser
constatados en el examen fsico (ictericia). Un sndrome es un conjunto de
sntomas y signos que existen a un tiempo y definen clnicamente un estado
morboso determinado. Una enfermedad es una alteracin o desviacin del
estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a
una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos
caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (enfermedad
reumtica). Un sndrome puede deberse a varias enfermedades sndrome
anmico, que puede deberse a una anemia hipo croma, (aplstica o
hemoltica).

Un diagnstico es la identificacin de un cuadro clnico basado en los sntomas,


signos o manifestaciones de ste. Los diagnsticos pueden plantearse a nivel
de sndrome (insuficiencia cardiaca, sndrome ictrico), o de acuerdo a la
enfermedad (estenosis mitral, coldoco litiasis).

En la historia clnica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en


especial, se identifican los sntomas. En el examen fsico se identifican los
signos clnicos de la enfermedad. En base a esta informacin se plantean las
hiptesis diagnsticas.

86

El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otros sntomas se


relacionan, ayuda al desarrollo de la conversacin con el paciente de modo que
resulte mejor hilvanada y, en la prctica, ms eficiente para captar la situacin.

Si el paciente dice tener tos, se tratar de caracterizarla y se investigarn otras


manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta: expectoracin,
fiebre, disnea, etc. Si la molestia es dolor al orinar, se preguntar tambin
sobre la frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenido fiebre, etc.

Indudablemente, mientras ms conocimientos se tiene respecto a la forma de


presentarse las enfermedades, la asociacin de ideas resulta ms fcil, los
interrogatorios son ms dirigidos, la informacin se obtiene en forma ms
rpida, y todo el proceso es ms entretenido.

Los alumnos no debieran sentirse agobiados por la gran cantidad de sntomas


que deben investigar. De todos ellos, algunos son ms importantes y otros son
menos relevantes. Es conveniente aprender a escoger bien las preguntar,
investigar lo que es ms importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y
relacionar los distintos sntomas y manifestaciones entre s, de modo de captar
lo que al paciente le ocurre.

Aunque cada sntoma puede tener un nombre tcnico que forma parte de la
jerga mdica habitual, es necesario preguntarles a los pacientes en una forma
que entiendan y despus, al momento de presentar la historia o escribirla en la
ficha clnica, se usarn los nombres que correspondan. La capacidad de
comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea ste

87

analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que situarse en el


contexto de cada uno de ellos.

Identificacin de los sntomas.

Durante la conversacin con el paciente, se investigan los sntomas y se tratan


de caracterizar. En general, se debe precisar:

Qu es lo que siente?

En qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es


muy vlido cuando se trata de un dolor).

Cundo comenz el sntoma?

Cmo ha evolucionado?

Con qu se modifica? (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o


variando su carcter); puede ser con alimentos, posiciones corporales,
medicamentos, etc.

Con qu otros sntomas o manifestaciones se asocian.

Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas,


ya que algunos tienen ms relevancia que otros (dolores, disnea, prdida de
conciencia).

Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

Dnde duele?
Cul es el carcter del dolor, o cmo duele?

88

Qu intensidad alcanza y cmo vara?


Hacia dnde se irradia.
Con

qu

aumenta

con

qu

disminuye?

(posiciones,

alimentos,

medicamentos, etc.).
Cmo evoluciona en el tiempo?
Con qu otras manifestaciones se asocian?
Carcter del dolor.

Algunos tipos de dolor son los siguientes.

Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego


disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared
muscular (intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas
salivales e incluso el tero).

Urente: como una quemadura (dolor del herpes zoster que afecta un
dermatomo).

Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana,


pero puede llegar a ser bastante incmodo.

Constrictivo: de tipo opresivo (dolor de origen coronario, angina de pecho).

Pulstil: asociado al pulso arterial (inflamacin de un dedo despus de un


golpe).

Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (neuralgia del trigmino).

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Pungitivo o de tipo punzante ("puntada de costado" en cuadros de irritacin


pleural, que aumenta en la inspiracin).

Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (en los miembros inferiores
en la tabes dorsal).

Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (algunas


odontalgias).

Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas:

Limitando los movimientos, afectando la actividad diaria y el estado anmico, no


dejar dormir, etc. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.

El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para


esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu
medida lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una
forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en
una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnodea) o


ms gradual (clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser
importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el


pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. En cambio, se

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puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o
aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura,
etc.

La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede


presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a


factores especficos (en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el
paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta
varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo
despus (p. ej., el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de
unos meses o aos, reaparece).

Ejemplo de algunos dolores.

Un dolor coronario: "Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con


antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que 4 horas antes
comenz con un dolor precordial, opresivo, en relacin a esfuerzo fsico, que
lleg a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y dur veinte a treinta
minutos. Se irradiaba a la mandbula y el brazo izquierdo. En los momentos de
mayor dolor present diaforesis, disnea y sensacin de muerte inminente".

Un clico intestinal: "El paciente comi mariscos crudos la noche anterior y en


la madrugada comenz a presentar dolor abdominal difuso, de carcter sordo,
con exacerbaciones clicas, ms intensas en el hemiabdomen inferior.
Posteriormente se agreg diarrea, fiebre hasta 38,9C y tuvo, en una

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oportunidad, vmitos alimenticios. Con una bolsa de agua caliente sobre el


abdomen y unas gotas de un espasmo ltico nota que se alivia".

Un dolor que sugiere una jaqueca: "Paciente de 26 aos, que viene


presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, que tiende a
abarcar la mitad del crneo, ya sea en un lado o en el otro, incluyendo la regin
peri ocular, que es de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y
vmitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las
menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se
logra identificar una causa especfica. Si la paciente duerme unas horas, el
dolor se alivia o desaparece".

Sntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardaco.

La tos puede presentarse con distintas caractersticas. Puede ser ocasional,


persistente, intensa, seca o hmeda, de predominio nocturno, en relacin a
ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoracin, sta puede ser de aspecto
mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre
(expectoracin hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre
fresca se habla de hemoptisis.

La prdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante


moco o secrecin acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que est
tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis,
se habla que presenta una descarga posterior.

La disnea es una sensacin de falta de aire, como si el paciente estuviera


ahogado o sofocado. Este sntoma puede derivar de problemas pulmonares,

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cardacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando


sentado o semi sentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta
disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos
pacientes en insuficiencia cardiaca en las noches, si despus de estar
acostado plano un rato necesita rpidamente sentarse en la cama, porque slo
as respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxstica nocturna (se
reabsorben lquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La
disnea en los pacientes con insuficiencia cardiaca se caracteriza porque se
presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico. Conviene precisar si
aparece al caminar un nmero determinado de cuadras, al subir una escalera,
al efectuar esfuerzos mnimos como ir al bao o llega a limitar tanto al enfermo
que lo obliga a estar en reposo.

Un dolor en la regin precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relacin


a esfuerzos fsicos y que se irradia a la mandbula, al hombro o al brazo
izquierdo, puede corresponder a una angina o ngor por insuficiencia coronaria
(conviene tener presente que "angina" es tambin un trmino que se usa para
referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se
prolonga por ms de veinte minutos puede estar instalndose un infarto del
miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una angina
inestable. Existen tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte
anterior del pecho como una inflamacin de una articulacin costo esternal
(sndrome de Tietze o costo condritis), un espasmo esofgico, una pericarditis,
un tumor en el mediastino o una afeccin de una vrtebra cuyo dolor se irradia
hacia adelante.

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El dolor de una inflamacin de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez


que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un
lado del trax (puntada de costado).

Debe plantearse un diagnstico diferencial con un neumotrax de instalacin


brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces,
puede ser un herpes zoster (aunque es ms urente y se ubica segn la
distribucin de los dermatomos).

Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos,


expectoracin, fiebre y dolor torcico; en insuficiencia cardaca se presenta
disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de
extremidades inferiores y nicturia, en problemas coronarios agudos de tipo
anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relacin a
esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, diaforesis, disnea.

Sntomas relacionados con el sistema digestivo.

Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la


disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el
esfago. Se denomina disfagia lgica cuando la dificultad comienza con los
lquidos y paulatinamente progresa a alimentos slidos, de mayor consistencia;
cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con lquidos
y otras con slidos, se denomina disfagia ilgica. Tambin la dificultad para
tragar puede ser alta, a nivel de la orofaringe, seguramente por un problema de
coordinacin muscular, o baja, a nivel retro esternal, por una estenosis
esofgica.

94

El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuacin se presentan


algunos ejemplos presentados a modo de orientacin en forma muy escueta.
En la regin del epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por
la

regin

retro

esternal

representa

una

pirosis

debida

reflujo

gastroesofgico. Tambin se puede presentar un dolor que aparece de


preferencia en momentos que el estmago est vaco y que se calma al ingerir
alimentos, y puede representar la manifestacin de una lcera pptica. Si el
dolor es en la regin del hipocondrio derecho y aparece despus de ingerir
alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis.

Un dolor peri umbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y


que aparece despus de una trasgresin alimenticia, con abundante ingesta de
alcohol, podra ser por una pancreatitis aguda. Un dolor abdominal que se
presenta en personas mayores despus de las comidas, a tal punto que las
lleva a comer menos para evitar la molestia, podra deberse a una estenosis de
una arteria como la mesentrica superior. Un dolor que parte en la regin del
epigastrio y migra hacia la fosa ilaca derecha puede ser una apendicitis aguda.
En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilaca izquierda, y afecta una
persona mayor, podra ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea,
frecuentemente presentan clicos intestinales. Las mujeres tienen, con
frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemas
ginecolgicos de distinta naturaleza. Por ltimo, personas con trastornos
funcionales del colon pueden tener dolores difciles de caracterizar, que
cambian de ubicacin, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a
sensacin de distensin abdominal o de estar con meteorismo.

95

La anorexia es la falta de apetito; las nuseas o el asco son los deseos de


vomitar; los vmitos son la expulsin violenta por la boca de materias
contenidas en el estmago. Cuando se analiza el contenido de los vmitos,
pueden ser alimenticios, si contienen alimentos; biliosos, cuando son
amarillentos por su contenido en bilis; porrceos, cuando son de color oscuro,
contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de
obstruccin intestinal; fecalodeos, si impresionan tener material fecal. Si el
vmito

es

hemtico,

se

llama

hematemesis.

Debe

diferenciarse

la

hematemesis, que es la eliminacin de material hemtico proveniente del


estmago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminacin
de expectoracin hemtica con la tos.

Respecto a la evacuacin intestinal conviene preguntar la frecuencia con que


ocurre. Normalmente es diaria o cada dos das. Si es menos frecuente se trata
de una constipacin o estreimiento; en el lenguaje corriente se habla de
estitiquez. Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, segn de quien se
trate, se le pregunta respecto a su "evacuacin intestinal", "hacer caca", "hacer
del cuerpo" y muchas veces se usa el trmino "obrar". Es importante preguntar
sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. Si son lquidas, se trata de
diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue
sangre fresca.

Un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una disentera.

La presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne, constituye una


deposicin lientrica; en esto no se incluye la presencia de fibras como
hollejos, que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite

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o grasa, que da un aspecto ms brillante, y en el agua del escusado deja gotas


de grasa, es una deposicin esteatorreica. La presencia de sangre roja se
denomina hamatoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja
(depende de si se conoce de dnde viene el sangramiento). Se debe
diferenciar de una deposicin negra como alquitrn, de olor ms penetrante y
fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena y que
representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte
ms arriba del ngulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un
sangramiento alto, pero con un trnsito intestinal muy acelerado, podra dar
una deposicin con sangre fresca. Al contrario, un sangramiento de la parte
final del leon, con trnsito lento por el colon, puede dar una deposicin ms
oscura. Tambin puede dar una deposicin ms oscura la ingestin de
medicamentos preparados con hierro.

La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede
presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando
aunque no existan deposiciones para eliminar.

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la


prstata, es una disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como
en una cistitis, es una disuria dolorosa. El orinar en forma frecuente es una
poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las 24 horas -sobre 2.500 ml, se llama
poliuria. Si el paciente orina ms cantidad en la noche que en el da, tendra
una nicturia.

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El dolor de un clico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se


irradia hacia la regin de los genitales externos; es de gran intensidad, produce
mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posicin que lo alivie,
y con frecuencia puede acompaarse de nuseas y vmitos.

Cuando la orina sale teida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla


sirve fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja
reposar en un recipiente los glbulos rojos decantan en el fondo. Tambin
puede dar una orina ms oscura una hemoglobinuria por una hemlisis masiva,
algunos medicamentos, o simplemente porque est ms concentrada.

La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza


porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo
(lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es
blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser ms espumosa. Si existe
una infeccin urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor ms fuerte.
Tambin una mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que
eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.

Una de las consultas ms frecuentes es la cefalea. Algunas caractersticas


pueden servir para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse
como una hemicrnea; cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en
la regin occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de
una hipertensin endocraneana tienden a ser matinales y se pueden
acompaar de vmitos explosivos.

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Si la persona nota que est mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un


vrtigo. El trmino "mareo" puede denotar distintos significados, tal como
sentirse inestable, estar "como flotando en el aire", tender a desviarse a un
lado, etc. Es tambin la sensacin que tienen algunas personas al navegar. Los
ruidos en los odos pueden corresponder a tinnitus o acufenos.

La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Unas diplopas es


cuando se ve doble; es ms frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado.
Una amaurosis es una ceguera sin una lesin aparente del ojo, pero que
compromete la retina, el nervio ptico o la corteza visual.

La sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a parestesias.

Sntomas generales.

En esta seccin conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar


adecuadamente: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, qu
temperaturas se alcanzan, qu sntomas se presentan. El sndrome febril
involucra, adems de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones
tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa,
mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa.

La prdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe


preguntar desde cundo que se ha registrado, de qu magnitud es, y qu otras
manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabtico que
est descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata
de un sndrome de malabsorcin se presentar diarrea y posiblemente
esteatorrea y lientera. En un hipertiroidismo puede haber poli defecacin,

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intolerancia al calor y nerviosismo. Adems de los ejemplos mencionados,


existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso:
cnceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc.

Otro sntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente


decado, con falta de fuerzas.

100

Sistema Respiratorio.

Interrogatorio

Edad: Se relaciona con mayor o menor facilidad para determinados procesos


bronco pulmonares, cuyo curso evolutivo guarda, a su vez, relacin con la
misma. Las neuropatas agudas suelen darse en todo tiempo, sealndose la
frecuencia de las de tipo bronco neumnico en la infancia y la vejez y la
neumona en la edad adulta. El asma bronquial suele oscilar su aparicin entre
los 10 y 30 aos, sin que sean excepcionales las que comienzan a
manifestarse a una edad ms temprana o ms avanzada. El carcinoma
broncopulmonar primitivo tiene su frecuencia mxima entre los 50 y 60 aos.

Enfermedades anteriores:Valoraremos las sufridas en la infancia, ya que


algunas de ellas, por ejemplo neumona, bronconeumona y tosferina, dejan
secuelas (Bronquiectasias) o predisponen a sufrir otras.

Antecedentes familiares: Se destaca en ocasiones y de manera indudable los


antecedentes de ciertas neumopatas en determinadas familias, que heredan
algunas particularidades corporales que predisponen a ellas, con una
modalidad peculiar de reaccin a la infeccin.

Ocupacin: Todos aquellos oficios en que el trabajador est expuesto a


inhalaciones de sustancias de irritacin bronquial.

Comienzo y evaluacin de la enfermedad actual: Existen una serie de sntomas


que, aislados o en grupos, orientan hacia un proceso respiratorio a saber:
dolor, disnea, cianosis, tos, expectoracin, vmica, hemoptisis, fiebre, anorexia.

101

Inspeccin.

Delimitacin superficial: Desnudar al enfermo hasta la cintura. Mirar la


frecuencia y profundidad de las respiraciones. Hay taquipnea? Estn activos
los msculos accesorios de la respiracin? (indicativos de un trastorno
respiratorio grave).

La lnea de la fisura oblicua va desde la vrtebra D2 hasta la articulacin


costocondral de la quinta o sexta costilla por delante.

La lnea de la fisura horizontal es una lnea horizontal que va desde el cuarto


cartlago costal derecho hasta la fisura oblicua en la lnea media axilar.

Disnea: Es un sntoma muy importante (es una desagradable sensacin


subjetiva de necesitar hacer un esfuerzo para respirar).

Puede ser debido a uno o a una combinacin de los siguientes factores:

Obstruccin de las vas areas: Reduccin de la "distensibilidad" pulmonar, por


ejemplo, ingurgitacin venosa, fibrosis, etc.

Pared torcica rgida.

Metablico, por ejemplo, tirotoxicosis y acidosis metablica.


Funcional como es el umbral disminuido.
Lesiones cerebrales.

Tos

102

Es productiva o no productiva? La tos puede ser producida por:


A. Sustancias extraas inhaladas.
B. Neoplasia.
C. Infiltracin del rbol respiratorio.
D. Secreciones excesivas, carencia de sangre.
E. Nerviosa o histrica.
Esputo. Examinar los contenidos del espesor del esputo. El esputo puede
estar compuesto de:
A. Secreciones respiratorias normales.
B. Exudados.
C. Trasudados.
D. Sangre.
E. Material necrtico.
F. Material inhalado.
Hay hemoptisis? Puede deberse a:
A. Tuberculosis pulmonar.
B. Bronquiectasias.
C. Estenosis mitral.
D. Carcinoma broncgeno.
E. Infarto pulmonar.
F. Bronquitis crnica.
G. Causas menos comunes son:
H. Quiste hidatdico.
I. Absceso pulmonar.
J. Traumatismo de las vas areas.

103

K. Ditesis hemorrgica.
Una tos crnica:
A. Bronquitis crnica.
B. Tuberculosis crnica.
C. Insuficiencia cardaca.
D. Bronquiectasia.
E. Tensin nerviosa.
F. Carcinoma, raramente.
G. Silicosis.
H. Sarcoidosis.
Labios:
Mirar dentro para ver la cianosis central, que puede deberse a:
A. Sndrome bronquio enfisematoso crnico.
B. Neumona Lobar.
C. Asma.
D. Edema pulmonar.
E. Atelectasias agudas del pulmn.
F. Neumotrax a tensin.
Esto puede deberse a una o a combinacin de las siguientes causas:
A. Desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin.
B. Hipoventilacin alveolar.
C. Comunicacin intracardiaca o intrapulmonar derecha izquierda.
D. Defectos de la difusin.
Ojos:

104

A. Recordar que el sndrome de Horner puede darse en una neoplasia


apical.
B. Presin venosa. Puede estar aumentada con:
C. Cor pulmonar.
D. Presin por un tumor mediastnico.

Manos:

A. Acropaquas. Algunas causas respiratorias de estos dedos son:


B. Bronquiectasias.
C. Carcinoma broncgeno.
D. Absceso pulmonar crnico.
E. Tuberculosis con infeccin secundaria.
Causas menos comunes son:
A. Fibrosis pulmonar.
B. Actinomicosis.
C. Empiema crnico.
D. Endotelioma pleural.
Osteoartropata hipertrfica pulmonar. Siempre se acompaa de acropaquas;
lo contrario no es cierto. Esto .es un hallazgo raro, frecuentemente visto en el
carcinoma broncgeno, pero puede encontrarse en cualquiera de las
enfermedades enumeradas en el apartado a).
Temblor en aleteo. Que puede aparecer en la acidosis por CO 2.

Trax:
Mirar la forma del trax: hay alguna deformidad como:

105

A. Trax en tonel, como en el enfisema.


B. Cifoescoliosis.
C. Surco de Harrison: es una depresin que corresponde a la lnea de
insercin del diafragma, indicando raquitismo infantil, (raro).
Puede la deformidad interferir en los movimientos normales del trax?

El movimiento se tratar despus de la palpacin. Hay algunas diferencias


obvias en el movimiento de ambos lados?

Palpacin.

A. Buscar adenopatas en ambas fosas supraclaviculares. Recordar que el


lbulo izquierdo inferior drena hacia el lado derecho.
B. Desviacin de la trquea. Es un signo indicativo del desplazamiento del
mediastino. Palpar el latido de la punta. El mediastino es empujado
hacia el lado contrario en el neumotrax o derrame. Es atrado por la
fibrosis o el colapso.
C. -PaIpar el trax buscando bultos, zonas dolorosas a la palpacin. Palpar
las mamas, especialmente en la mujer.
D. -Movimiento. Si un lado se mueve ese, es el lado afectado.
E. Fremitus vocalis. Hacer que el paciente diga "33". Comparar los lados
usando la misma mano. El fremitus est reducido en:
a) Colapso.
b) Derrame Pleural (ausente).
c) Empiema.
d) Neumotrax.
e) Aumento en:

106

1. La consolidacin.
2. Sobre un derrame.

Percusin.

Fijarse en la intensidad y cualidad del sonido. Comenzar en la fosa


supraclavicular, percutir las clavculas y seguir en el trax hacia abajo,
comparando los lados y recordando percutir en las axilas.

A. Hipo resonancia puede encontrarse en:

a) Consolidacin.
b) Colapso.
c) Derrame pleural.
d) Pared torcica gruesa.
e) Fibrosis (algunas veces).
f) Neumotrax a tensin.

B. Hipe resonancia puede encontrarse en:


a) Neumotrax.
b) Enfisema (prdida de la matidez cardaca).
c) Pared torcica delgada.

Auscultacin.

Usar la membrana solamente.

107

A. Sonidos respiratorios vesiculares. Debidos a las vibraciones producidas


por los remolinos en la unin terminal bronquio alveolar. El sonido es
continuo, con una fase espiratoria corta y se oye normalmente sobre
todo el trax menos en el vrtice derecho, donde se puede escuchar la
respiracin bronquial o bronquio vesicular.

Los sonidos estn disminuidos o ausentes en:

a) Derrame pleural.
b) Pared torcica gruesa.
c) Colapso.
d) Neumotrax.
e) Enfisema.
f) Fibrosis pleuro pulmonar.

B. Sonidos respiratorios bronquiales. Resultan de la transmisin de las


vibraciones generales en la glotis. Hay una pausa entre ambas fases de
la respiracin; la fase espiratoria es ms larga, fuerte y ruda.

Puede escucharse sobre:

a) El vrtice derecho.
b) Consolidacin.
c) Colapso (algunas veces).
d) Cavitacin.
e) Derrame, si el pulmn est completamente colapsado debajo de l.

Ruidos patolgicos:

108

A. Roncus: Son ronquidos continuos que ocurren durante la inspiracin y o


espiracin y son causados por la rpida expulsin del aire producido por
estrechamiento de la luz, por ejemplo, asma, bronquitis.
B. Estertores: son crujidos discontinuos debidos a la presencia de lquidos
en los alveolos o bronquios. Se dividen en finos (crepitaciones),
medianos y gruesos. Su carcter se altera al toser y comnmente
acompaan a:

a) Edema pulmonar.
b) Fibrosis pulmonar; escuchada sobre todo el campo pulmonar, en
contraste con los estertores diseminados que se escuchan en la
bronquitis, bronconeumona y bronquiectasias.

C. Roces: son sonidos constantes o pasajeros escuchados sobre zonas de


pleuresa fibrinosa. No se alteran con la tos.

Resonancias vocales.

Son el equivalente auscultatorio de los fremitus vocalis; son odas aumentadas


o disminuidas en condiciones similares.

Una prueba til de la funcin respiratoria.

La persona es instruida para hacer una inspiracin completa; la espiracin


forzada se realizar despus lo ms rpidamente posible y con la boca abierta.
Una persona normal espira completamente en tres segundos sin ningn silbido
o tos. En la enfermedad obstructiva de las vas areas se requiere ms de tres
segundos y hay generosamente sibilancias y tos.

109

Narcosis por CO2.

Puede ser provocada en pacientes con enfermedad respiratoria crnica por:

A. Infeccin de las vas respiratorias.


B. Morfina.
C. Administracin de oxgeno al 100 %.
D. Hipercapnia (PaCO2 50-100 mm Hg). Puede ser debida a:
E. Hipoventilacin.
F. Alto porcentaje de C02 inspirado.
G. Enfermedad constrictiva crnica de las vas areas.

En resumen

A. Consolidacin:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, no desplazado.
c) Fremitus, aumentado.
d) Percusin, mate.
e) Sonidos respiratorios, bronquiales.
f) Resonancia vocal, posiblemente aumentada.
g) Sonidos, crepitaciones.
B. Derrame pleural:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, desviado al lado opuesto.
c) Fremitus, ausentes.
d) Percusin, mate ptreo.

110

e) Ruidos respiratorios, ausentes.


f) Resonancia vocal, dbil o ausente.
g) Ruidos patolgicos, nulos.
C. Colapso:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, desviado al mismo lado.
c) Fremitus, disminuido.
d) Percusin, mate.
e) Ruidos respiratorios y la resonancia varan.
f) Ruidos patolgicos, nulos.
D. Fibrosis:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, desviado al mismo lado.
c) Los dems signos son variables.
E. Cavitacin:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, desviado al lado afectado.
c) Fremitus, aumentado.
d) Percusin, hipo resonante.
e) Ruidos respiratorios, bronquiales.
F. Enfisema:
a) Trax en tonel.
b) Movimiento, simtricamente disminuido.
c) Mediastino, no desplazado.
d) Frmitos, disminuido.

111

e) Percusin, hipersonante uniforme.


f) Ruidos respiratorios, reducidos o ruidos vesiculares rudos.
g) Resonancia vocal, disminuida.
G. Neumotrax:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, desviado al lado opuesto.
c) Fremitus, disminuido.
d) Percusin, hipersonante, uniforme.
e) Ruidos respiratorios reducidos o ruidos vesiculares rudos.
f) Resonancia vocal, ausente.

Observacin.

Si hay desviacin traqueal y si el movimiento torcico est disminuido


unilateralmente, el diagnstico debe ser por una o dos causas, dependiendo de
si la desviacin es al mismo lado o al lado opuesto.

112

Sistema Cardiovascular.

A. Interrogatorio.

Edad: Con limitaciones, puede darse como vlida la afirmacin de que las
cardiopatas que ocurren en pacientes jvenes son, en gran parte de origen
congnito o inflamatorio, y las de la vejez, de naturaleza degenerativa. La
frecuencia de la afeccin del corazn dentro del reumatismo poli articular
agudo est en razn inversa con la edad, lo que se atribuye a que cuanto ms
joven es el sujeto, tanto ms vascularizadas tiene las vlvulas y mayor es su
propensin al dao, se plantea una resistencia natural en los lactantes y en la
primera infancia (raro en los menores de 3 aos).

La endocarditis bacteriana aunque se puede observar en todas las pocas de


la vida, tiene su frecuencia mxima entre los 18 y 25 aos. La mayora de los
infartos del miocardio (alrededor del 65%) ocurren entre los 40 y 60 aos.

B. Antecedentes familiares.

Las anomalas cardiovasculares congnitas pueden observarse en varios


miembros de una misma familia.

C. Comienzo y evolucin de la enfermedad actual.

Los sntomas y signos valorables para el diagnstico de una afeccin


cardiovascular pueden originarse directamente en el corazn (dolores
cardioarticos), o en rganos diversos (disnea, expectoracin hemoptoica,
hematuria, etc.) o significan reacciones generales (edema, fiebre, astenia).

113

D. Inspeccin somtica general.

a) Actitud (o postura). Su valor es considerable, pues los enfermos adoptan


de manera instintiva aquella que hace su mal llevadero.
b) Cara.
c) Cianosis:
1. Central. Mirar los labios y la boca. Es causada por hipoxia arterial y
casualmente la taza de hemoglobina reducida es de 5 g. por 100.
2. Edema pulmonar agudo.
3. Enfermedad pulmonar crnica.
4. Shunts cardaco derecho e izquierdo.
5. Fstula arteriovenosa en los pulmones.

E. Perifrica. Debida a una mayor captacin de oxgeno en la periferia.


Insuficiencia cardiaca, por ejemplo, estenosis artica grave, fallo cardaco
congestivo, estenosis mitral con insuficiencia.
Estasis, Por ejemplo, temperatura baja, obstruccin venosa policitemia rubra
vera.
F. Qumica. Debida a pigmentos que no son la hemoglobina oxidada, por
ejemplo, meta hemoglobina, sulfa hemoglobina:
a) Intoxicacin por FENA
b) Cetina o por sulfonamida

En el caso de fallo cardaco congestivo, pueden contribuir a la cianosis


componentes centrales y perifricos.
A. Manchas.

114

B. Estenosis mitral.
C. Estenosis pulmonar.
D. Neumona.
E. Acn rosceo.
F. L.E.D.
G. Mixedema.
H. Sndrome de Cushing.
I. Ojos.
a) Signos oculares de Tirotoxicosis en orden de gravedad:
1. Mirada fija tiroidea.
2. Movimientos palpebrales lentos.
3. Exoftalmos.
4. Retraccin Palpebral.
5. Oftalmoplejia exoftlmica
J. Ictericia. Se ve primero en la esclertica con buena luz natural.
K. Cuello.
a) Bocio.
b) Pulsaciones visibles. Las pulsaciones arteriales no desaparecen al
ejercer una ligera presin en la base del cuello.
c) Pulso y presin venosa yugulares. El pulso venoso yugular no se ve en
una persona normal inclinada 45 grados sobre la vertical; tampoco se ve
con el enfermo horizontal porque las venas estn llenas. Una medida de
la presin venosa se hace con el enfermo inclinado 45 grados, y es la
distancia vertical entre la parte ms alta de la columna venosa y el plano
del ngulo esternal.

115

d) La presin venosa elevada se debe a:


1. Insuficiencia cardaca congestiva.
2. Cor pulmonar agudo.
3. Transfusin excesiva.
4. Enfermedad de la vlvula tricspide.
5. Taponamiento cardaco.
6. Aumento de la presin intratorcica o intrabdominal.
7. Bradicardia.
8. Obstruccin de las grandes venas del cuello.
La onda del pulso normal viene representada por un doble pico, y se puede ver
cuando falta el aumento de la presin venosa por ejercer una firme presin
sobre el abdomen (regin heptica). La onda desaparece al ejercer una ligera
presin sobre la base del cuello. La onda "A" (sstole auricular) precede, la
onda "Y" (retorno venoso sobre las vlvulas AV cerradas) sigue al pulso
carotideo.
A. Ondas can. A veces son grandes, producidas cuando se contrae la
aurcula derecha sobre las vlvulas AV cerradas, es, sin embargo, una
onda "A" gigantesca.
a) Mltiples extrasstoles ventriculares.
b) Bloqueo auriculoventricular completo.
B. Ondas "A" grandes:
a)Hipertensin pulmonar.
b)Estenosis o atresia tricspide.
c)Estenosis pulmonar.
C. Ondas C grandes:

116

a) Insuficiencia tricspide.
Manos.
A. Latidos digitales y pulsaciones capilares.
a) Vasodilatacin o presin alta del pulso.
B. Ndulos de Osler y astillas hemorrgicas
a) Endocarditis bacteriana Subaguda
C. Manos fras:
a) Aprensin.
b) Temperatura ambiental baja.
c) Estados de mala irrigacin.
d) Mixedema.
D. Dedos hipocrticos:
a) Cianosis por enfermedad cardaca congnita.
b) Endocarditis Bacteriana Subaguda.
E. Fenmeno de Raynaud (palidez marmrea, cianosis y despus
hiperemia).
a) Enfermedad de Raynaud.
b) Esclerodermia, Dermatomiositis y L.E.D.
c) Tromboangeitis obliterante.
d) Sndrome de la costilla cervical.
e) Arteriosclerosis.
f) Crioaglutinina.
g) Enfermedad del martillo neumtico.
F. Palma de la mano plida y arrugada cuando la mano est extendida:
a) Anemia, generalmente menos De 7 g. por 100.

117

G. Ndulos reumticos, especialmente en los tendones de los extensores.


Pulso.
A. Anotar la frecuencia, ritmo, amplitud, carcter y estado de la pared del
vaso.
B. Comparar con el pulso femoral en tiempo y amplitud. En coartacin, el
pulso femoral es lento y generalmente dbil.
C. Examinar todos los pulsos perifricos de cada lado.
D. Con las piernas descubiertas fijarse en:
a) Edema de fvea.
b) Pantorrilla dolorosa a la palpacin (trombosis venosa, neuritis perifrica).
c) Auscultar los vasos femorales.
E. Pulsus celer. Es fisiolgico en tiempo caluroso, embarazo y despus de
un ejercicio. (Celer-saltn). Causas patolgicas son:
a) Insuficiencia artica.
b) Ductus arterioso persistente.
c) Bloqueo AV completo.
d) Insuficiencia mitral grave.
e) Comunicacin nterventricular.
f) Estado hipercinticos (anemia, tirotoxicosis, Cor pulmonales, heptica
grave, fstula arteriovenosa).
F. Pulso anacroto (tardus):
a) Estenosis artica.
G. Pulso bisferiens (bifsico):
a) Estenosis o insuficiencia artica.
H. Pulso bigmino:

118

a) Intoxicacin digitlica.
I. Pulso paradjico:
a) Pericarditis constrictiva.
b) Taponamiento cardiaco.
c) Fallo total del ventrculo izquierdo.
J. Pulso alternante:
a) Fallo ventricular izquierdo.
K. Pulso irregular:
a) Fibrilacin auricular.
b) Extrasstoles.
c) FIutter auricular con respuesta ventricular irregular.
d) Bloqueo parcial con fallo de algn latido.
e) Bloqueo seno auricular.
L. Un Pulso deficitario se presenta en:
a) Fibrilacin auricular.
b) Extrasstoles mltiples.
c) Pulso bigmino.
M. Fibrilacin auricular se encuentra frecuentemente, y es debida general a:
a) Enfermedad de la vlvula mitral.
b) Enfermedad isquemia cardiaca.
c) Enfermedad hipertensiva cardiaca.
d) Tirotoxicosis.
e) Pericarditis constrictiva.
f) Fiebre elevada.

119

Las causas menos frecuentes son invasin neoplsica del peri y miocardio,
miocardiopatas, como una complicacin de la ciruga torcica, cardiopata
congnita y sin enfermedad cardiaca demostrable.
Anotar la tensin arterial.
Una persona es hipertensa si en tres ocasiones diferentes su presin esta por
encima de lo que corresponde para su edad con una tcnica adecuada de
medicin.
Examinar el fondo del ojo.
Regin precordial.
A. Inspeccin.
Mirar si hay pulsaciones visibles, deformidades, asimetra y taquipnea.
B. Palpacin.
a) Latido de la punta:
El latido de la punta es el punto ms bajo y hacia fuera de pulsaciones
mximas; normalmente es el quinto espacio intercostal izquierdo en la lnea
media -clavicular.
Hay un desplazamiento del latido de la punta en:
1. Cardiomegalia.
2. Fibrosis o colapso.
3. Derrame o neumotrax.
4. Escoliosis.
5. Tumor mediastnico.
El latido de la punta es impalpable en:
1. Obesidad.
2. Pared torcica gruesa.

120

3. Enfisema.
4. No olvidar la dextrocardia.
El latido de la punta se debe al ventrculo izquierdo o al derecho? La
hiperactividad ventricular derecha es indicada por el levantamiento palpable en
el borde esternal izquierdo y/o en el epigastrio.
C. Carcter:
Como un latido de choque en la estenosis mitral, con fuerza o empuje en la
hipertensin, enfermedad de la vlvula artica, etc.
Hay un pulso deficitario?
Los thrills son componentes de baja frecuencia de los soplos.
Fijarse en su tiempo en el ciclo cardaco y el sitio de mxima intensidad.
D. Los thrills comunes son:
a) Diastlico mitral en la estenosis mitral.
b) Sistlico artico en la estenosis artica.
c) No negar su existencia hasta que se hayan buscado en apnea
expiratoria forzada.
E. Otros thrills frecuentes son:
a) Sistlico mitral en la insuficiencia mitral.
b) Sistlico pulmonar en la estenosis pulmonar o ductus arterioso
persistente.
En la comunicacin interventricular los hay en la parte inferior izquierda del
borde esternal.
F. Auscultacin.
a) Escuchar en cada "foco" y entre cada "foco" y preguntarse: Puedo or
el segundo tono; y es demasiado intenso y est desdoblado?

121

b) Hay otro ruido en la sstole? Hay cualquier otro ruido en la distole?


c) Hay un tercer tono? Este es un sonido temprano de rellenamiento
diastlico, normalmente auscultado en el 50% de los adultos jvenes, y
est localizado en la punta.
Est acentuado por el rellenamiento ventricular rpido (p.ej: insuficiencia mitral,
comunicacin interventricular, ductus persistente, insuficiencia del corazn
izquierdo, pericarditis constrictiva). Con la taquicardia puede producirse un rimo
de galope.
d) Hay un cuarto tono? Este se debe a un sstole auricular y est
acentuado en una grave hipertensin sistmica o pulmonar. La
taquicardia produce un galope pre sistlico que es un signo de stress
ventricular y no indica falso.
e) Soplos.
Anotar lo siguiente:
1. Tiempo en el ciclo cardaco.
2. Foco de auscultacin.
3. Intensidad.
4. Propagacin.
5. Tono.
6. Carcter.
f) Se altera el soplo con la postura? Los soplos inocentes son casi
siempre sistlicos, originndose en las vlvulas articas o pulmonares y
alterndose por la postura y el ejercicio.
Un breve resumen de los ms frecuentes.

122

A. Estenosis mitral. La acentuacin pre sistlica del soplo diastlico, cesa,


cuando comienza la fibrilacin. Este soplo es suave y retumbante y
puede iniciarse por un chasquido de apertura. Puede orse mejor con la
campana. No negar su existencia sin haber auscultado al enfermo en
decbito lateral izquierdo despus de haber realizado un ejercicio.
B. Insuficiencia mitral. Soplo pan sistlico en la punta.
C. Estenosis artica. Un soplo sistlico de eyeccin en forma romboidal se
escucha mejor en el borde esternal izquierdo. La presin se caracteriza
en los casos graves por una diferencial estrecha.
D. Insuficiencia artica. Es frecuente un soplo sistlico diastlico en vaivn,
soplante en el foco artico en el borde esternal izquierdo (tercer espacio
foco de Erb); un soplo diastlico puede orse algunas veces en el foco
mitral.
E. Estenosis pulmonar. No es frecuente una lesin aislada. El soplo es
rudo, bien localizado y de tipo de eyeccin.
F. Insuficiencia pulmonar (soplo de Graham-Steell). Es un soplo diastlico
temprano, usualmente secundario a una hipertensin pulmonar o a
operaciones de estenosis.
G. El soplo rudo de la comunicacin interventricular es pan sistlico y
mximo en el borde esternal izquierdo.
H. Lesiones de la vlvula tricspide. Producen soplos similares en la base
del esternn y aumentan de intensidad con la inspiracin.
I. Ductus persistente. Da un soplo en maquinaria; en ocasiones solo puede
escucharse en la espalda.

123

J. Defecto septal auricular. Puede acompaarse de un soplo de eyeccin


pulmonar. El segundo tono est desdoblado o fijo. Hay un soplo
diastlico presente en el 30 %.
K. Nunca diagnostiqu un soplo solamente.
L. Buscar fuera de la regin precordial.
M. Auscultar las bases.
Examinar el abdomen en busca de:
A. Signos de insuficiencia del corazn derecho (ascitis, hepatomegalia,
hgado hipersensible).
B. Acordarse de auscultar el abdomen en los pacientes con hipertensin
para ver si hay soplo renal.
C. Los hallazgos en la enfermedad vascular perifrica:
D. Disminucin o ausencia de pulso.
E. Miembros fros.
F. Cambios trficos.
G. Coloracin anormal; test de Buergher positivo.
H. Ulceracin o gangrena.
Padece de claudicacin intermitente?
Causas, ms del 95%, de los casos debidos a ateromas.
Causas raras son Tromboangeitis obliterante, embolia, enfermedad de
Raynaud, crio aglutininas y trombocitosis.

124

Sistema Digestivo.

Muchas enfermedades del tracto gastrointestinal dan pocos signos.


Sin embargo, una buena historia completada por el examen cuidadoso indica
frecuentemente el diagnstico.

A. Interrogatorio.

a) Edad : Aunque la experiencia de los clnicos confirma la naturaleza


inflamatoria, de la mayora de los procesos que ocurren en la infancia o
juventud, y la neoplasia en los adultos o ancianos no es menos cierto
que esta regla tiene tantas excepciones que solo con cautela puede ser
adaptada.
b) Ocupacin: Las profesiones que exigen gran tensin psquica son
nocivas para el aparato digestivo; la lcera pptica gastroduodenal, la
gastroenteritis aguda y crnica; hepatitis y crisis de clicos saturnianos
se observan en obreros que manipulan plomo o sus cales, pintores
impresores; la cirrosis heptica de Laennec en las vinateras; la
espiroquetosis ctero hemorrgica en los que trabajan en arrozales o
tierras fangosas; hemorroides en los conductores de camiones y taxistas
por estar largas horas sentados.
c) Comienzo

evolucin

de

la

enfermedad:

Como

es

habitual

preguntaremos cundo y cmo comenz?, cmo ha evolucionado


hasta la fecha?, a qu lo atribuye? El sntoma digestivo que se destaca
ser precisado en el interrogatorio. La manera como este debe ser
conducirlo vara segn el sntoma dominante.

125

B. Inspeccin.

a) Valoracin general:
1. Nutricin.
2. Hidratacin.
b) Piel y manos:
1. Palidez en anemia.
2. Ictericia (valorada especialmente en la esclertica con luz natural).
3. Pigmentacin: hemocromatosis, enfermedad de Addison, sndrome de
Peutz-Jegher ("pecas oscuras" en los labios, mucosa oral y dedos).
Malnutricin pos gastrectoma, etc.
4. Xantoma y xantelasma (peri orbital y arrugas palmares) indican
hiperlipidemia.
5. Telangiectasia, telangiectasia hemorrgica, hereditaria enfermedad
heptica, esderodermia.
c) Boca, labios y lengua.
1. Color: anemia, cianosis (examinar las superficies calientes).
2. Pigmentacin: pigmentos localizados sugieren una enfermedad de
Addison, Peutz-Jegher (o dentaduras en mal estado). La intoxicacin por
bismuto o plomo produce unas lneas azules en las mrgenes de las
encas.
3. Cambios dentales: configuracin de la dentadura, manchas de
tetraciclina, dientes de Hutchinson de la sfilis congnita, aumento del
tamao de los dientes en la acromegalia.
4. Encas hipertrficas: drogas anticonvulsivas, leucemia monoctica,
aumento del tamao de los dientes en la acromegalia.

126

5. Glositis: deficiencia de vitamina (cido nicotnico, riboflavna) y trastornos


hemticos (vitamina B-12 -hierro), leucoplasia, sfilis.
6. Una lengua saburral se da normalmente en fumadores y la sequedad de
la boca puede ser producida por uremia y deshidratacin.
d) Faringe: tumores de faringe y del tercio posterior de la lengua
frecuentemente no encontrados por no haberlos buscados.
e) Ulceracin:
1. Placas mucosas y lceras en "rastro de caracol" de la sfilis secundaria.
2. Ulceras dolorosas de T.B. (generalmente en la tuberculosis abierta).
3. Ulceras aftosas recurrentes.
4. Decamacin en la agranulocitosis, leucemia, mononucleosis, angina de
Vincent.
f) Halitosis:"Mal aliento" que solo es percibido por el paciente y que rara
vez es debido a enfermedad orgnica. Ocasionalmente es debido a
causas locales o regurgitacin por obstruccin esofgica. Tambin por
bronquiectasias.
1. Fetor heptico.
2. Aliento a acetona.
3. Aliento urmico.
g) Manos. Acropaquias, coiloniquia, lnula secundarias, (uas hepticas),
temblor, pigmentacin (dorso), etc.
h) Bocio. La tirotoxicosis puede producir diarrea. El hipotiroidismo y puede
producir estreimiento.
El diagnstico es hecho raramente en el momento de la inspeccin, por
ejemplo:

127

a) Pigmentacin clsica del sndrome de Peutz-Jegher.


b) Quistes sebceos, osteoma, tumores desmoides en la poliposis mltiple
de colon (sndrome de Gardner).
c) Piodermia gangrenosa en la colitis ulcerosa.
d) Cambios de la piel en el seudoxantoma elstico.
C. Abdomen.
Inspeccionar despus de:
Exponer la regin completamente.
Con el enfermo en decbito supino relajado.
Con la vejiga vaca. Pedir al enfermo que nos indique el sitio del dolor con un
dedo.
Examinar:
Postura: Plido e inmvil en peritonitis, dolor peridico y movimientos que
sugieren clicos; sentado en la cama y echado hacia adelante en el dolor
pancretico.
Configuracin

de

abdomen:

Est

distendido?

Es

el

abultamiento

generalizado o localizado? En el ltimo caso mirar si es pulstil o se mueve con


la respiracin. La distensin generalizada es debido a grasa, lquidos, heces o
meteorismo tambin puede corresponder a embarazo y quiste ovrico en la
mujer.
Orificios herniarios: inguinal, crural, umbilical.
Peristaltismo visible: generalmente indica obstruccin.
Estras.
Durante embarazo y posparto (generalmente blancas").
Sndrome de Cushing (violceas y deprimidas).

128

Asociadas con cambios rpidos en el tamao del abdomen.


a) Dilataciones venosas:
1. Cabeza de medusa en la hipertensin portal.
2. Circulacin colateral desde la regin inguinal hasta el reborde costal en
la obstruccin de la vena cava inferior.
3. Araas vasculares.
b) Cicatrices: Ciruga previa o traumatismo.
c) Signos de enfermedad heptica.
1. Ictericia.
2. Encefalopata: fetor heptico, alteraciones de la conciencia, temblor,
etc.
3. Retencin de lquido: ascitis, edema perifrico.
4. Estigmas

perifricos:

nevus

aracniformes,

eritema

palmar,

contractura de Dupuytren, prdida del pelo, ginecomastia, aumento


de la partida, etc.
5. Ms comunes en la enfermedad heptica alcohlica.
I.

Cabeza de medusa.

II.

Xantoma: en la obstruccin crnica.

III.

Pigmentacin.
d) Heces y Orina.
1. Heces: volumen, consistencia, olor, color y contenido.
2. Orina:

I.

Urobilingeno.

II.

Bilirrubina.

129

III.

Mirar si hay porfobilingeno, porfirinas y contenido de plomo en el dolor


abdominal inexplicable.

Palpacin.
Hacerla con las manos horizontales y sistemticamente en los cuatro
cuadrantes. Tcnica bimanual para las regiones laterales del abdomen.
Orificios herniarios: tosiendo y sin toser.
Resistencia muscular (local y general). Est blando, flcido o hay defensa
muscular?
Hay chapoteo gstrico? (estenosis pilrica)
Delimitar la masa palpable. Es mvil? Se desplaza con la respiracin?
Persiste despus del vaciamiento vesical e intestinal?
Ver si el hgado, bazo, rin o la vescula biliar presentan consistencia normal
en su proyeccin sobre la pared.
Recordar el signo de Murphy y la ley de Courvoisier.
Percusin.
Ligera y sistemticamente, el sonido normal del abdomen es timpnico,
excepto sobre el hgado, bazo o vescula llena.
Matidez heptica ausente: indica que hay aire libre en la cavidad peritoneal.
Hepatomegalia en ocasiones mejor definida por percusin.
Mate cambiante y oleada lquida indican ascitis. Mate mximo en los flancos.
Mate central sin cambio sugiere quiste ovrico.
Auscultacin.
Abdomen: "siente" en el ileo paraltico o en la peritonitis.
Sonidos aumentados y prolongados pueden indicar obstruccin incompleta.
Bazo: roce en el infarto esplnico.

130

Hgado: soplos sobre el hepatoma o sobre los Shunts porto sistmicos


Soplos vasculares: trasmitidos por la estenosis de la arteria aorta, renal o
mesentrica.
Exploracin rectal.
a) Inspeccin del ano: hemorroides, fisuras y fstulas.
b) Tacto rectal: examinar el guante para ver si hay sangre o moco.
c) Rectoscopia: puede ser conveniente.

131

Sistema Hematopoytico.

A. Interrogatorio.

Edad: Una ditesis hemorrgica que se presenta en la primera infancia debe


hacer pensar en una alteracin congnita, mxime si viene acompaada de
una historia familiar hemorrgica.

En el perodo neonatal y de lactancia se observa: la enfermedad hemoltica del


recin nacido, la anemia con palidez intensa y shock cuando tienen lugar
hemorragias feto maternas, policitemia en gemelos univitelinos, hemofilia,
prpura trombocitopnica idioptica, prpura anafilactoide y leucosis en la
primera y segunda infancia. En la adolescencia, son ms frecuentes: leucosis
aguda, linfomas, prpura trombocitopnica, mononucleosis infecciosa y en la
edad adulta agranulocitosis, anemia aplstica, linfomas de Hodgkin, anemia
perniciosa genuina.

Ocupacin: El ambiente del rea de trabajo, as como los materiales y


productos que por su profesin el enfermo usa habitualmente tendrn gran
importancia como posibles causas de hemopatas y sndromes hemorrgicos.

Enfermedades anteriores: Debemos investigar si los primeros sntomas, tanto


subjetivos, como objetivos, pueden relacionarse con alguna afeccin orgnica o
con la administracin de algn producto teraputico ya sea por va, oral o

132

parenteral pues muchos medicamentos tienen electos secundarios nocivos


para los rganos hematopoyticos.

Antecedentes familiares: El factor familia es muy potente en los siguientes


procesos: anemia drepanoctica, anemia microesferoctica, tromboastenia de
Glanzmann, hemofilia. En ocasiones lo que se hereda es una predisposicin a
las hemopatas.

B. Inspeccin.

a) Apariencia general:
1. Palidez, indicando anemia.
2. Pltora, como en la policitemia.
3. Petequias, equimosis y contusiones. Las ltimas son significativas si son
espontneas o debidas a un trauma mnimo.
4. Cianosis: central, qumica o perifrica.
5. Pigmentacin. Una pigmentacin marrn puede aparecer en la
enfermedad de Hodgkin y en otras neoplasias.
6. Lesiones infiltrativas y erupciones cutneas se pueden ver en leucemias
agudas y crnicas y en linfomas. Se pueden ver araazos en la
enfermedad de Hodgkin por el prurito producido, policitemia vera y
mielofibrosis, anormalidades en la produccin de anticuerpos.
7. Se pueden ver cambios trficos en las extremidades inferiores debido a
insuficiencia vascular perifrica o aneurismas perifricos.
8. Articulaciones, hematrosis u osteoartritis secundaria hipertrfica por
hemartrosis recurrente, como en la hemofilia.
b) Manos:

133

1. Palma plida y arrugada.


2. Uas secas, estras longitudinales y coiloniquia pueden indicar una
deficiencia de hierro.
3. Gota: la gota secundaria se puede ver en leucemia mieloide crnica y
mielofibrosis.
c) Boca:
1. Labios. Estomatitis angular en deficiencias de vitaminas e hierro.
2. Telangiectasias, especialmente en los labios, y lengua, en la
telangiectasia hemorrgica hereditaria.
3. Enca hipertrfica, por ejemplo, Leucemia monoctica aguda, escorbuto,
terapia con Difenilhidantona.
4. Lengua. Glositis y atrofia papilar en deficiencia de hierro, vitamina B-12 y
cido flico.
5. Mucosas. Palidez, cianosis y petequias.
6. Garganta. Las moniliasis se pueden ver en las enfermedades
mieloproliferativas. Petequias en el paladar blando en las mononucleosis
infecciosa. Inflamacin o ulceracin pueden indicar neutropenia.
7. Amgdalas. Agrandadas pueden reflejar infeccin o linfoadenopatia
generalizada.
d) Ojos:
1. Examinar la esclertica por si hay ictericia.
2. Fondo de ojo. Hemorragias de retina y del vtreo, debidas a
trombocitopenia.
C. Palpacin:
Ganglios linfticos.

134

Las linfoadenopatas pueden ser locales. Por ejemplo, debido a infeccin,


neoplasia como en los estados iniciales de la enfermedad de Hodgkin o
generalizadas, por ejemplo, en la leucemia linftica crnica, reticulosis
diseminadas. Buscar en regin cervical supraclavicular, axilar, epitroclear e
inguinal.
D. Abdomen:
a) La esplenomegalia puede ser debida a:
1. Produccin aumentaba, por ejemplo, anemia hemoltica crnica.
2. Destruccin aumentada, por ejemplo, anemia hemoItica crnica.
3. Infiltracin neoplsica.
4. Infecciones

crnicas,

por

ejemplo,

endocarditis

subaguda,

mononucleosis.
5. Hipertensin portal.
b) Causas comunes de esplenomegalia masiva son la mielofibrosis y la
leucemia mieloide crnica.
Hepatomegalia.
1. Palpar buscando los riones.
2. Otros bultos tales como ganglios linfticos agrandados y neoplasias en
el tubo digestivo que pueden presentarse con anemia.
3. Auscultar para determinar si existe un roce esplnico o heptico.
Huesos dolorosos a la palpacin:
Esternn, tibia. Frecuentemente hipersensibles en los casos de hiperplasia de
la mdula.
Costillas, vrtebras. Buscar zonas sensibles localizadas como en el mieloma
mltiple o metstasis seas.

135

Explorar el sistema cardiovascular para ver si hay una degeneracin


combinada subaguda, neuropata perifrica, etc.
Test de Hess.
Marcar un cuadrado de una pulgada en la fosa cubital y encima de sta insuflar
el manguito a media distancia entre la presin sistlica y a diastlica. Despus
de 5 minutos o antes si aparecen petequias, desinflar el manguito; entonces
contar las petequias en el cuadrante marcado. Menos de 5 petequias pueden
darse normalmente, pero un nmero superior indica: trombocitopenia, fragilidad
capilar aumentada, por ejemplo escorbuto.

La causa ms comn de anemia es la prdida de sangre.

Completar la explotacin analizando la orina y las heces para ver si hay sangre
presente.

136

Sistema Renal.

Las enfermedades renales generalmente se asocian a disfuncin en la


capacidad de filtracin, aclaramiento y excrecin de nitrgeno. Sin embargo es
igualmente importante considerar su papel en el balance hidroelectroltico,
regulacin de la tensin arterial, homeostasis cido-bsica y de rganos
endocrinos a partir de la sntesis de hormonas (eritropoyetina, renina, kininas,
prostaglandinas, vitamina D). Otros aspectos importantes implican al
crecimiento y desarrollo de los nios.

Evaluacin de la Funcin Renal.

Exmenes de Orina:
Concentracin y dilucin de la orina.
Un sencillo examen de densidad urinaria mostrara el nivel de dilucin.
Mxima dilucin: revela resultados de 1002 (osmolaridad de 50 mOsm/kg)
Mxima concentracin: revela resultados de 1035 (osmolaridad de 1200
mOsm/kg).
Exmenes del sedimento urinario.
Parcial de orina / cituria / conteo de Addis.
Ellos nos presentan el estado fsico de la orina, condiciones qumicas,
presencia de protenas, niveles de leucocitos, hemates y cilindros.
Tincin de GRAM: orienta en la etiologa de las infecciones del tracto urinario.
Cultivos de orina:

137

Minicultivo y urocultivo: son elementos de gran valor en el diagnstico


etiolgico de la infeccin urinaria. En el caso del urocultivo aparece el
antibiograma y la clasificacin de las bacterias, hecho que permite dirigir mejor
las acciones antimicrobianas.
Pruebas de funcin glomerular: usualmente se utiliza el aclaramiento de
creatinina a partir de la frmula
FG= K(tallacm)
Creatinina (mg%)
La K es una constante que se modifica de acuerdo a la edad y peso al nacer.
Menores de un ao (0.45).
Mayores de un ao (0.55).
Bajo peso al nacer (0.33).
Adolescentes (0.7).
Otras pruebas incluyen la relacin protena / creatinina y funcin tubular.
Estudios urodinmicos: cistometra poco usada por su invasividad y necesidad
de cooperacin.
Endoscopia (citoscopia) muy til en nios con cncer, anomalas congnitas y
reflujo vesicoureteral.
Procederes imagenolgicos: ultrasonido: excelente estudio no invasivo que
informa sobre localizacin, dimensiones, malformaciones, calcificaciones. La
colocacin de imagen Doppler evala el flujo de la arteria y la vena renal.
Pielografia Intravenosa: provee de excelente imgenes anatmicas, demuestra
dilataciones pequeas y si coopera el nio visualiza la vejiga y su
funcionamiento. Uretrocistografia miccional: provee informacin sobre la

138

anatoma de la vejiga y la uretra, demuestra la presencia y magnitud del reflujo


vesicoureteral.
Otros estudios incluyen los Radionclidos y TAC.
La biopsia es un procedimiento til cuando el curso clnico complejo.
Signos frecuentes de prestacin de las enfermedades renales.
Hematuria.
Cualquier anomala congnita, traumas, o enfermedades inflamatorias del rin
o de la va urinaria causan hematuria.
Usualmente la hematuria no sugiere un trastorno de la coagulacin.
La hematuria aislada no siempre indica una alteracin seria, en muchos casos
es idioptica, sin embargo la asociacin con proteinuria le confiere dimensin
de enfermedad importante.
Atencin a la hipercalciuria idioptica como causa frecuente.
Observe.
Si la hematuria es masiva su color es vivo y ahumado. Cuando es claramente
roja la orina, la hemorragia suele ser extraglomerular, pueden haber cogulos
pero no hallarse cilindros hemticos. La coloracin como el Te sugiere un
origen glomerular y la presencia de hemates crenados o dismrficos es un
indicador fiel. La hematuria microscpica no se acompaa de cambios en la
coloracin. La persistencia de la hematuria y la presencia de ms de 5
hemates por campo es de valor diagnstico. Una hematuria microscpica que
persiste obliga a la realizacin de ultasonografa para excluir obstrucciones,
quistes o tumores.
A. Causas de hematuria:
a) Glomerulares primarias y secundarias.

139

b) Infecciones.
c) Hemopatas.
d) Hipercalciuria y litiasis.
e) Anomalas anatmicas congnitas y adquiridas.
f) Ejercicios.
g) Frmacos.
B. Proteinuria
En general se excretan valores entre 100 y 200 mg/24 horas de protenas.
Frecuentemente la proteinuria asintomtica (postural) aparece entre el 5 y 10%
de los nios y jvenes. Durante la fiebre y el ejercicio tambin se demuestran
niveles

de

proteinuria.

Las

proteinurias

masivas

siempre

sugieren

glomerulopata. Una orina espumosa es compatible con proteinuria, la prueba


con sulfosaliclico aclara la presencia de protenas urinarias totales.
a) Causas de proteinuria patolgica:
1. Tubulopatas congnitas y adquiridas.
2. Glomerulopatas
3. Tumores.
4. Frmacos.
5. Congnitas.
C. Oliguria y anuria
La oliguria se define como una reduccin del volumen de orinas por debajo de
400 ml/m2 y la anuria cuando es inferior a 250 ml/m2.
Causas:
a) Fallo renal agudo.
b) Glomerulonefritis.

140

c) Sndrome de lisis tumoral.


d) Sndrome hemoltico -urmico.
e) Deshidratacin.
f) Shock distinto del hipovolmico.
g) Necrosis tubular aguda.
h) Trombosis de la vena renal.
i) Obstruccin del cuello de la vejiga.
j) Reaccin transfusional.
k) El fallo renal y la hipovolemia son las condiciones ms frecuentes.
El examen clnico y la historia orientan al diagnstico.
D. Poliuria: Se define como la excesiva emisin de orina, que genera el
consumo de lquidos y cuando no es posible reponerlos determina
alteraciones hidroelectrolticas. Se considera poliuria cuando se emiten
ms de 80 ml /m2/hora. La densidad urinaria permite dividirlas en orinas
de baja densidad y de alta densidad.
Causas:
a) Diabetes inspida central
b) Dficit parcial o total de ADH.
c) Idioptica.
d) Adquirida por traumas, infecciones, ciruga y tumores.
e) Diabetes inspida nefrognica
f) Poliuria inducida -diurticos
g) Agentes osmticos
h) Expansin del volumen intravascular.
i) Diurticos.

141

j) Potomana.

Sndrome nefrtico: Se plantea cuando la excrecin de protenas es mayor de


960 gm/m2/24 horas y se acompaa de hipoalbuminemia, edemas e
hiperlipidemia. El edema blanco renal, generalizado, de fcil godet y la facie de
mueco chino marcan la clnica de este proceso. Otros elementos de valor son
el dolor abdominal, fatiga, anorexia y la deplesin del volumen intravascular.

Causas:
a) Primario
1. Con glomerulonefritis
2. Sin glomerulonefritis (dao mnimo el ms importante)
Asociada a enfermedades sistmicas:
1. Infecciones
2. Enfermedades malignas
3. Metablicas
4. Inflamatorias
5. Otras como la sicklemia y SHU.
6. Producida por agentes exgenos:
7. Vacunas / alrgenos
8. Txicos
9. Medicamentos

Sndrome nefrtico: Incluye un grupo heterogneo de enfermedades que


implican al glomrulo y mayormente son mediadas por respuestas inmunes. El

142

espectro clnico revela grados variables de hematuria, proteinuria, edemas,


hipertensin arterial, oliguria y retencin nitrogenada.

Las respuestas relacionadas con el estreptococo son las ms frecuentes


(glomrulo nefritis post estreptoccicas).

Otras causas infecciosas de glomrulo nefritis:

1. Estafilococo Aureus.
2. Virus (Eptein Bar -Hepatitis B).
3. Histoplasma.
4. Toxoplasma y Plasmodiun Falciparum.
5. Infeccin urinaria.
6. Las formas clnicas en el nio pequeo incluyen:
7. Sndrome febril agudo.
8. Enfermedad Diarreica Aguda.
9. Ganancia insuficiente de peso.
10. Formas Toxinfecciosas.
11. Formas Neurolgicas (irritabilidad -apata).
Atencin a las caractersticas del chorro urinario pues se describe orinas gota a
gota, ftidas y que manchan los paos.
Recuerde que el 20% de los nios con fiebre sin foco presentan infeccin
urinaria. En la etapa del lactante pequeo es ms frecuente en los varones y se
asocia a problemas anatmicos.
En general se describe hasta un 30% de reflujo vsico ureterl asociado a
infecciones urinarias.
En los nios mayores se informan sntomas propios del tracto urinario:

143

a) Disuria.
b) Urgencia miccional.
c) Dolor abdominal
d) Dolor lumbar (puntos pielorrenoureterales).

Problemas urolgicos.

Litiasis renales.

Bsicamente la hematuria y el dolor dominan la clnica. Es til el uso del


ultrasonido. En todos los casos debe estudiarse el origen de las litiasis.

Hipospadias.

La apertura del meato uretral se encuentra en la superficie ventral del pene. Se


deben revisar los testes pues el 15% de los nios con esta anomala presentan
testes no descendidos. Generalmente es un fenmeno asintomtico y en los
casos severos se informan genitales ambiguos.

Epispadias.

La apertura del meato uretral se encuentra en la superficie dorsal del pene. En


las nias se describe el cltoris bfido, la uretra y cuello vesical corto. Lo ms
destacado de a clnica es la incontinencia urinaria.

Extrofia vesical.

Es una seria anomala en la que la vejiga esta extruida a travs de las cubiertas
abdominales. Los riones y las vas altas usualmente son normales, pero es

144

frecuente el reflujo vesicoureteral. En las formas graves se describe afectacin


de la pelvis, columna sacra, tero, vagina y recto.

Criptorquidia.

Este fenmeno afecta al 1% de los nios y el no descenso puede ser unilateral


o bilateral. En algunos casos se asocia con hernia inguinal. Recordar que los
testes retrctiles pueden confundirse con una criptorquidia.

Torsin testicular.

Sufre isquemia el cordn espermtico y el testculo. Se describen dos picos,


uno perinatal y el otro en la pubertad. El dolor escrotal, aumento de volumen
del escroto y el dolor abdominal son los elementos ms destacados.

Estenosis uretral.

Este trastorno causa gran variedad de problemas urinarios como la infeccin


recurrente.

Vejiga neurognica.

La incontinencia urinaria es el elemento ms importante y resulta de un estado


flcido o espstico de la vejiga. Muchas condiciones neurolgicas causan el
problema pero las ms importantes implican a la columna vertebral (tumores,
traumas, infecciones y mielomeningocele).

145

Sistema Endocrino.

Observe:
Cara.
Casi todas las alteraciones endocrinas conocidas manifiestan una facie
caracterstica: la seca, abotagada y amarillenta del mixedema; la cara roja,
sudorosa y ansiosa de la tirotoxicosis; la ruda prominencia de los hueso en la
acromegalia; la cara de "luna llena" en la enfermedad de Cushing, la cara
delgada y pigmentada en la enfermedad de Addison. Es importante examinar la
piel y el pelo.
Altura en relacin con edad y raza, por ejemplo gigantismo o enanismo.
Contextura. Hay obesidad generalizada como en el sndrome de Froelich o
hacia el tronco como en el sndrome de Cushing? Hay prdida aparente de
peso como en el Addison o en la Tirotoxicosis?
Voz.
Puede ser ronca como en el mixedema y la acromegalia o aguda en el
eunucoidismo no tratado.
Tiroides:
Inspeccin: Hacer que el enfermo extienda el cuello un poco. Buscar el bocio,
si existe subir y bajara con la deglucin; un bocio grande retro esternal puede
producir dilatacin venosa en la parte superior del trax.
Palpacin: Explorar al enfermo desde atrs. Definir los lmites de cualquier
bocio, si el lmite inferior no puede palparse mediante la deglucin, es que hay
una extensin retro esternal.
Introducir los dedos entre el msculo esternocleidomastoideo y el abultamiento
para determinar la extensin lateral del proceso. Ver tamao, forma, simetra,

146

superficie y consistencia. Hay thrill? La hipersensibilidad puede indicar


tiroiditis. Palpar los ganglios que le drenan; el aumento sugiere enfermedad
maligna.
Auscultacin: Auscultar siempre un bocio. El soplo puede ser sistlico o
continuo. Si existe, entonces auscultar el precordio para asegurar que no es un
soplo cardiaco trasmitido o un soplo venoso. Un thrill o un soplo en un bocio
indican hiperactividad tiroidea.
Se emplearan los siguientes trminos:
A. Bocio simple: Liso, firme, aumento simtrico del tiroides sin evidencia de
trastorno en la funcin tiroidea. Casi todo esta producido por una
deficiencia de yodo que puede ser:
a) Absoluta (diettica) o b) relativa, (por ejemplo, pubertad, embarazo,
bocigenos o medicamentos). Si la administracin de yodo es adecuada,
puede producirse.
B. Bocio coloidal. Suave, lobulado y frecuentemente asimtrico. Si la
administracin de yodo es intermitente, puede producirse.
C. Bocio nodular. Un bocio nodular puede hacerse txico, (tirotoxicosis
secundaria), y no es, frecuente que la toxicidad pueda deberse a una
hiperfuncin de un ndulo solitario caliente.
D. Bocio Linfoadenoide de la enfermedad de Hashimoto es de tamao
moderado, liso, simtrico, lobulado y muy duro. El 20% son
mixedematosos.
Tirotoxicosis
Despus de examinar el tiroides continuar con:

147

Ojos. Estos signos son usualmente bilaterales y simtricos, pero pueden ser de
un solo ojo.
"Mirada fija tiroidea", debida a la falta de parpadeo y excesivo lagrimeo.
Movimiento palpebral lento.
Retraccin palpebral. Exposicin de la esclertica por encima del iris.
Exoftalmos. Exposicin de la esclertica por encima y por debajo del iris.
Oftalmoplejia exoftlmica. Comnmente la falta de la convergencia ocurre al
principio y despus de la paresia de los rectos laterales, con o sin paresia de
otros msculos oculares extrnsecos, junto con equimosis y proptosis; la
agudeza visual puede afectada.
Manos.
Puede presentarse un temblor fino con las manos extendidas; estn calientes y
con las palmas hmedas; pigmentacin, onicolisis, coiloniquia y acropaquias se
presentan raramente.
Pulso.
Frecuencia. La taquicardia existe siempre.
Ritmo. Extrasstole o fibrilacin auricular.
Carcter. Colapsante, como expresin del estado hipercintico. Ahora explorar
l sistema cardiovascular teniendo precaucin para notar si hay:
Insuficiencia cardiaca.
Soplos de eyeccin de tipo sistlico pulmonar o artico por aumento del flujo.
Ginecomastia en el hombre, que es muy rara.
Piernas: Mixedema pretibial. Es un engrosamiento marrn con induracin de la
piel, en la cara anterior y lateral de la tibia, frecuentemente asociado con
eritema violceo.

148

Abdomen: Pueden encontrarse leve hepatomegalia y/o esplenomegalia.


Miopata tirotxica: Buscar la atrofia y fasciculaciones de los msculos
proximales de los miembros. Probar la fuerza del cuadriceps y de los msculos
del cinturn escapular; anotar cualquier debilidad. Si se sospecha, probar los
reflejos tendinosos; estarn disminuidos o perdidos si hay miopata.
Hipotiroidismo
Saber que usualmente es:
Primario, raramente.
Secundario, por deficiencia hipofisaria.
Lenguaje: en el mixedema es lento y ronco debido a la infiltracin
mixedematosa de las cuerdas vocales. Tambin puede reflejar una lenta
funcin cerebral.
Cara: abotagada con piel seca, fina, lisa y plida. Aparece hinchazn peri
orbital, perdida del tercio externo de la cola de la ceja, pelo de la cabeza
escaso y ralo. La piel es amarillenta y sin decoloracin de la esclertica.
Palpar el tiroides: esta clsicamente atrofiado o existir un bocio linfoadenoide.
Manos: secas, fras e hinchadas con cianosis perifrica.
Buscar signos del sndrome del canal del carpo.
Pulso: hay bradicardia.
Raramente se pueden encontrar signos de derrame pleural.
Colocar al enfermo de rodillas en una silla y cuidadosamente probar el reflejo
aquileano; la lentitud en el retorno del pie a su posicin es muy caracterstica
en el hipotiroidismo. Este es un signo clnico muy importante. Examinar las
extremidades buscando neuritis perifrica. Recordar que el enfermo con
mixedema grave puede comportarse poiquilotrmico.

149

Hipfisis
Hiperpituitarismo
Acromegalia.
Debida clsicamente a hipersecrecin de la hormona del crecimiento por un
adenoma acidfilo.
El gigantismo ocurre si las epfisis no estn fusionadas.
Cara:
Hay evidencia de crecimiento seo aumentado, deformante y generalizado.
El gran desarrollo de la mandbula acaba en forma de linterna con prognatismo
y separacin de los dientes.
La frente esta arrugada.
Los labios gruesos y la piel spera.
Puede existir macroglosia.
La voz ronca.
Palpar buscando un bocio.
Manos: las manos en pala debido a un engrosamiento y ensanchamiento de los
dedos. Buscar signos de sndrome del canal del carpo. Los pies estn
igualmente afectados.
Ojos.
Campos visuales. Hemianopsia bitemporal. Debida a una compresin por un
tumor del quiasma.
Fondo de ojo: el edema papilar se puede ver en los aumentos de presin
intracraneal; tambin se puede ver una atrofia ptica debida a una compresin
del nervio ptico.

150

Sistema cardiovascular. Evaluar si existe hipertensin, cardiomegalia e


insuficiencia cardiaca.
Buscar hepatomegalia, esplenomegalia.
Presencia de pelos en exceso en el cuerpo y aumento de la sudoracin.
Puede existir glucosuria.
Hipopituitarismo.
Se ve frecuentemente en las mujeres siguiendo la necrosis postparto (sndrome
Sheehan). Otras causas son vasculares infecciosas, neoplasias o lesiones
granulo matosas en la regin de la hipfisis.
La palidez se debe a la despigmentacin junto con anemia.
La piel: es seca, fra, plida, con apariencia crea, arrugada ms llamativa en la
cara.
Puede constatarse hemianopsia bitemporal en el campo visual y atrofia ptica o
papiledema en el fondo de ojo.
Sistema cardiovascular: bradicardia e hipotensin arterial.
Caracteres sexuales secundarios: perdida de pelos y atrofia genital
Revisar datos que sugieran hipotiroidismo.
Corteza suprarrenal
Hipersecrecin

Sndrome de Cushing.

Puede relacionarse con hiperplasia, adenoma en otra localizacin como el


pulmn.

151

Las manifestaciones clnicas dependen de la relativa produccin de


glucocorticoides, minerales corticoides y sexo esteroides.
Aspecto general. Clsicamente existe obesidad del tronco con adelgazamiento
de las piernas.
Cara. Una cara de luna. Redonda, gorda, con mejillas rojas, acn y pelo
excesivo en la mujer.
Examinar en busca de estras en el abdomen y parte superior de los brazos y
surcos por deshicencia del colgeno. Pueden existir prpuras.
Pelo excesivo en las mujeres con distribucin masculina.
Explorar las regiones supraclaviculares e inter escapulares buscando bolsas de
grasa (giba de bfalo). Evaluar presencia de cifosis que pueden ser una
manifestacin de osteoporosis vertebral.
La presin sangunea est generalmente aumentada.
Ver si hay glucosuria.
Tener presente que todos estos signos pueden producirse por la administracin
excesiva de glucorticoides.
Hiposecrecin
Enfermedad de Addison.
Aspectos generales:
Pigmentacin (bronceada).
Cara. Generalmente pigmentada.
Boca. Mucosa bucal y de la enca, incluyendo el paladar y los labios.
Manos. Oscurecimiento de los surcos palmares, hiper pigmentacin de los
brazos y de todas las reas expuestas al sol.

152

Tronco. Buscar pigmentacin en las zonas de roce, por ejemplo, alrededor de


la cintura, cualquier cicatriz puede estar pigmentada. Puede encontrarse hiper
pigmentacin de la areola y los genitales externos.
Observacin: No es raro encontrar reas de vitligo.
a) Anotar el hbito, pues pueden encontrarse signos de astenia y prdida
de peso; es frecuente que el pelo escasee.
b) Presin sangunea. Es caracterstico que la sistlica sea menor 100 mm
de Hg.
c) Se

pueden

encontrar

endurecimientos

de

la

oreja

debido

calcificaciones.

Hiperparatiroidismo

Los signos se deben a la movilizacin del calcio de los huesos, quedando los
huesos blandos, por ejemplo cifoescoliosis, trax quilla, marcha anormal debido
a la deformacin de la pelvis y del fmur (raramente puede verse hinchazn del
hueso) o debido al depsito de calcio en los tejidos como el rin o en el limbo
del ojo), resultando hipertensin y azotemia.

Hipoparatiroidismo

Rara vez es idioptico, ms comnmente es debido a una intervencin


quirrgica aguda.
Agudo.
Tetania. Puede ser espontanea o latente. Si es latente, intentar explorar lo
siguiente:
Signo de Chvostex. Percutir sobre el nervio facial.

153

Signo de Trouseau. Obliterar el flujo arterial. Es positivo cuando en cuatro


minutos

aparece

"Main

acocucheur"

(mano

de

comadrona).

Espontneamente puede aparecer el espasmo carpo pedal y puede estar


asociado a estridor larngeo, disfagia, blefaroespasmo y convulsiones. La
tetania espontnea depende del grado de disminucin del calcio ionizado en el
suero; la tetania latente puede manifestarse cuando la fraccin del calcio
ionizado disminuye hasta 4.3 mlg. / % o menos.
Crnico.
Las manifestaciones son de una displasia ectodrmica.
Piel. Frecuentemente spera y escamosa en la dermatitis exfoliativa ocasional.
El Pelo es escaso y ralo.
Uas. Quebradizas y deformes con estras longitudinales.
Boca. Estomatitis angular y glositis atrfica. Se puede encontrar hipoplasia
dental si la enfermedad comienza antes que la erupcin.
Virilismo.
Este sndrome se produce en la mujer madura por una hipersecrecin
andrgena debida a una hiperplasia, neoplasia suprarrenal o tumor ovrico.
Hay un aumento del pelo en el cuerpo, que adopta una distribucin masculina,
atrofia mamaria y genital con hipertrofia del cltoris.

Sndrome de Turner (XO)

Se manifiesta por:
Mujer de baja estatura.
Pliegues laterales del cuello.
Hipo desarrollo de las mamas y genitales, amenorrea.

154

Cubitus valgus.
Puede haber signos de coartacin de la aorta.
Sndrome de Klinefelter (XXY)

A. Se manifiesta por:
a) Generalmente "hombre" alto.
b) Distribucin femenina del pelo.
c) Testculos pequeos, duros, en contraste con otras formas de
hipogonadismo, tales como hipopituitarismo, distrofia miotnica donde
son pequeos y blandos.
d) Ginecomastia. Entre otras causas de ginecomastia estn:
e) Teraputica estrognica exgena.
f) Secrecin endgena por un tumor de la corteza suprarrenal o de los
testculos.
g) Insuficiencia heptica crnica.
h) Tirotoxicosis
i) Acromegalia.
j) Frmacos -Digital
k) Carcinoma broncgeno y tumor de Grawitz.

155

Sistema Nervioso Central.

A. Observaciones
a) Durante la conversacin inicial con el enfermo pueden apreciarse:
1. Grado de conciencia
2. Funciones intelectuales.
3. Torpeza mental o atencin.
4. Orientacin en espacio y tiempo.
5. Memoria para sucesos pasados y presentes.
6. Grado de inteligencia.
7. Delirio o alucinaciones.
8. Estado emocional.
9. Ansioso.
10. Eufrico.
11. Deprimido.
12. Lenguaje.
13. Disartria: Es una alteracin en el mecanismo de articular las palabras
labras, que puede obedecer a lesin de la neurona motora superior o
inferior, a lesiones extra piramidales (hablar montono y bemolizado en
el parkinsonismo, explosivo en la corea), a las lesiones cerebelosas
(palabras incompletas) a lesiones de los msculos propios del lenguaje
(debilidad miastnica).
14. Disfasia: Es una alteracin de la funcin simblica del leguaje en los que
se refiere a la compresin y expresin del significado de las palabras.

156

15. Disfasia perceptiva: es un defecto en el reconocimiento del lenguaje


hablado (regin temporal) o escrito (regin parietooccipital).
16. Disfasia expresiva: es un defecto en la expresin oral (regin frontal
postero inferior) o en la expresin escrita (regin frontal posterior) de
palabras. Afona: es la disminucin de la voz debida a una enfermedad
larngea local o parlisis larngea bilateral.
17. Mutismo: es la ausencia completa del habla, generalmente de causa
histrica.
18. Interpretacin sensorial cortical: Lesiones en la corteza cerebral pueden
producir una falta en el reconocimiento de los objetos por el sentido de la
visin (regin occipital), por la audicin (regin supero lateral del lbulo
temporal o por el tracto (regin parietal). Esto se denomina amnesia.
19. Apraxia: Es la incapacidad para practicar movimientos integrados
(aprendidos) sin que exista parlisis. Puede el enfermo beber de un
vaso o cerrar un imperdible?
B. Nervios craneales.
b) Olfatorio
Probar cada ventana nasal separadamente con tabaco, caf. La causa ms
frecuente de anosmia es una infeccin local. La prdida bilateral del olfato
puede deberse a un traumatismo craneal; la prdida unilateral puede indicar la
presencia de un tumor en el surco olfatorio.
c) ptico
1. Agudeza visual: Probar cada ojo separadamente. Cul es el tamao
ms pequeo de letra que puede leer?

157

2. Campos visuales: Las grandes anormalidades se pueden descubrir por


confrontacin. Ponerse a un metro de distancia del enfermo y
hacindoles tapar suavemente un ojo con una mano, que nos diga
cundo ve aparecer nuestro dedo en el campo visual correspondiente al
ojo descubierto.
3. Pupilas: Normalmente son iguales, centrales y circulares. Reaccin
directa y consecuentemente a la luz y a la acomodacin.
4. Pupila de Argill-Robinson: pequea, irregular y desigual, no responde a
los midriticos, excepto a la desoxiefedrina. La reaccin a la luz, es dbil
o nula. Responde bien a la acomodacin.
Recuerden que los dilatadores de la pupila son fibras simpticas que emergen
de DB-TI y ascienden con el rbol vascular. Una lesin en cualquier punto de
su trayecto desde su origen en el segmento del tronco cerebral produce ptosis
parcial y constriccin de la pupila, que reacciona frente a la luz. Los
constructores de la pupila son fibras parasimpticas que acompaan al nervio
oculomotor mediante una sinapsis, en el ganglio ciliar. Una lesin total del
nervio oculomotor produce ptosis completa, una pupila dilatada fija y el ojo
rotado hacia afuera.
d) Ptosis. Puede ser congnita o producida por:
e) Lesin de las fibras simpticas cervicales.
f) Lesin del nervio oculomotor.
g) Miastenia.
h) Miopata ocular primaria.

158

Un aumento del tono simptico cervical produce un enlentecimiento en el


movimiento de los prpados y reaccin palpebral. Estos generalmente se
deben a una tirotoxicosis, pero ocasionalmente se ve en el parkinsonismo.
C. Fondo de ojo. Una exploracin adecuada es imposible hacerla sin haber
dilatado antes la pupila.
En el examen de un fondo de ojo deben observase:
a) Color del disco.
b) Estado de la papila.
c) Estado de los vasos y de la retina.
Color: El disco normal tiene un color sonrosado. La atrofia ptica produce un
disco blanco con pocos vasos.
Esto puede deberse a:
1. Alteraciones hereditarias (retinitis pigmentaria, ataxias hereditarias,
trastornos en el almacenamiento de lpidos, enfermedad de Leber).
2. Neuritis ptica (esclerosis diseminada, herpes zoster, meningitis y
encefalitis).
3. Toxinas (alcohol metlico, tabaco, HB, as).
4. Presin (glaucoma, enfermedad de Paget, tumor).
5. Oclusin de la arteria central de la retina.
6. Secundaria a un papiledema.

D. Traumatismo.

Estado de la papila: la profundidad vara, siendo usualmente de 2 4 dioptras.


Es muy profundo en el glaucoma. Cuando se desarrolla el edema de papila, los

159

bordes se hacen borrosos, la papila desaparece, el centro se hincha y los


vasos caminan por el borde del disco.

No hay hemorragias con neuritis ptica o con seudopapiledema, pero las hay
con:

a) Hipertensin maligna.
b) Trombosis de la vena central de la retina.
c) Y usualmente con la subida de la presin intracraneal.
d) Estado de los vasos. En la hipertensin hay un entrecruzamiento
arteriovenoso (signo de Gunn), exudados algodonosos y hemorragias en
forma de llama; en diabetes se puede ver un lado hemorrgico alrededor
de un micro Aneurisma venoso y exudados muy manifiestos.
E. III -IV -VI
Para probar los rectos superior e inferior, por ejemplo, del lado derecho, dirigir
la mirada del enfermo a 30 a la derecha para abolir el efecto de los oblicuos y
DESPUES ordenar que mire hacia arriba y abajo, de un modo similar para
explotar los oblicuos que dirija su mirada hacia la izquierda y luego que mire
hacia arriba y abajo. Cuando est mirando en la direccin de mxima diplopas,
la imagen perifrica mayor prevendr del ojo afectado.

Lesiones del III. Han sido descritas.

Lesiones del IV. Son raras. El enfermo ve doble slo cuando mira por debajo
del plano horizontal, cuando mira hacia abajo, el ojo gira hacia adentro.
Lesiones del VI. El globo ocular est en aduccin. Esto es un signo de
localizacin generalmente falso y puede proceder de un traumatismo craneal.

160

Estrabismo
a) Paraltico. El ngulo entre los ejes difiere cuando los ojos se mueven.
Existe diplopa.
b) Concomitante. El ngulo est fijo cuando los ojos se mueven. La diplopa
no existe porque una imagen es eliminada. La causa suele ser
congnita.
c) Mirada paraltica. Las lesiones supra nucleares pueden producir fallo de
la desviacin conjugada lateral o hacia arriba.
d) Nistagmos. Es una alteracin en la costura ocular.
e) Pendular. Este es de origen retiniano y resulta de una fijacin dbil.
Los movimientos son iguales en ritmo. Puede ser debido a:
a) Ceguera
b) Albinismo
c) Espasmdico. Resulta de las lesiones del sistema vestibular que incluye
laberinto, ncleo vestibular, cerebelo y vas intercomunicantes. Hay un
componente rpido y otro lento en direccin horizontal, vertical y
rotatoria, el componente rpido es hacia el lado de la lesin. Por
convenio, la direccin de los nistagmos es la direccin del componente
rpido.
Causas frecuentes son:
a) Insuficiencia vascular.
b) Tumor cerebeloso o del tronco cerebral.
c) Esclerosis diseminada.
El nistagmo vertical resultara de una lesin profunda en la lnea media del
cerebelo o de una lesin segmentaria.

161

Trigmino.

Motor encargado de los msculos masticadores. Probar maseteros y


pterigoideos.

Sensitivo. Probar las tres divisiones. Fibras para sensibilidad tctil que se
cruzan en la protuberancia y ascienden al tlamo; las fibras para el dolor y la
temperatura descienden por el tracto espinal de este nervio. Se cruzan en la
mdula cervical y ascienden con el fascculo medial.
Reflejo. Probar el reflejo mandibular y el corneal. El corneal desaparece
rpidamente con los neurinomas acsticos.

Facial.

Este nervio es motor para los msculos faciales y gustativos /cuerda del
tmpano (para los 2/3 anteriores de la lengua. Lesiones de la neurona motora
inferior paralizan la mitad de la cara del mismo lado (p. ej.: parlisis de Bell), en
cambio, las lesiones de la neurona motora superior dejan indemne el orbicular
y el frontal a causa de la inervacin bilateral de estos msculos.

Estato- acstico.

El componente vestibular ha sido ya mencionado. Una severa alteracin (por


ejemplo, sndrome de Meniere) inmoviliza al enfermo a causa de un vrtigo
insuperable.

Audicin.

162

Algunas valoraciones de la agudeza se puede obtener cuchicheando nmeros


en cada odo estando el otro tapado.

Hacer la prueba con el diapasn.


Prueba de Rinne. Con un odo tapado se aplica el diapasn en la otra apfisis
mastoides hasta que deja de orse el sonido e inmediatamente despus se
sostiene el diapasn delante del pabelln auricular. Si la conduccin area es
mejor que la sea, el odo est normal o existe la sordera del odo del nervio. Si
la conduccin sea es mejor, entonces hay sordera del odo medio.

Recordar que la conduccin sea es una media de la conduccin nerviosa.


X Vago.

Este inerva los msculos del paladar blando, faringe y laringe. Asciende la
lnea media el paladar? Una desviacin hacia un lado nos indicar una lesin
en ese mismo lado. Si el paladar est paralizado, el alimento al tragarlo puede
pasar a la nariz y el habla nasal.

XI Accesorio.

Este

nervio

es

puramente

motor

inerva

al

trapecio

al

esternocleidomastoideo con la colaboracin de una anastomosis del plexo


cervical procedente de las races C3 y C4.

XII Hipogloso.

Este nervio va a inervar la musculatura lingual. Ver su hay fasciculaciones


cuando la lengua descansa dentro de la boca. Ordenar al enfermo que saque la

163

lengua con lo cual se puede notar atrofia, desviacin (hacia el lado de la lesin)
o espasticidad. El temblor de la lengua se puede ver en el parkinsonismo o en
la tirotoxicosis.

Finalmente, examinaremos el crneo en busca de irregularidades y ruidos.


Palpar cartidas y auscultarlas.

Son las pulsaciones iguales y sincrnicas en las extremidades superiores?

Recordar que una enfermedad cardiovascular se puede manifestar como un


desorden neurolgico, por ejemplo, ataques de Stokes-Adams, embolia
cerebral).
Extremidades superiores:
Inspeccin.
Se buscarn:
a) Atrofias de los msculos pequeos de la mano.
b) Fasciculaciones musculares.
c) Movimientos

anormales,

(temblor,

contracciones

mioclnicos,

movimientos atetoides).
d) El temblor es lo ms comn y puede indicar:
e) Ansiedad
f) Tirotoxicosis (temblor fino)
g) Senilidad
h) Alcoholismo crnico

Historia Familiar: Estas causas dan temblor en reposo. Las enfermedades


cerebelosas dan un temblor intencional. En la insuficiencia heptica puede

164

apreciarse el temblor en aleteo, tambin puede verse algunas veces e


hipercapnia, uremia y en los casos de grave desnutricin.

Sistema motor: Las lesiones corticales producen ocasionalmente una


monopleja, pudiendo estar impedidos una extremidad a los movimientos
distales finos. Las lesiones de la cpsula interna o de las vas corticoespinales
producen debilidad contra lateral de brazo y pierna.

Las lesiones de neurona motora inferior se caracteriza por debilidad, atrofia,


arreflexia, fasciculaciones, hipotona, respuesta del flexor plantar y cambios
trficos.

Fuerza muscular. Probar la fuerza con y sin resistencia. Probar la fuerza de la


mano. La flexin del antebrazo, etc.

Debilidad. Se puede deber a:

Lesiones de la neurona motora superior.


Lesiones de la neurona motora inferior.
Lesiones extra piramidales.

Enfermedad muscular primaria.


Prdida de potasio.
Histeria de conversin.
Tono muscular, que puede estar:

-Reducido en:

Lesiones de la neurona motora inferior.

165

Shock neural.

Corea.

Lesiones cerebelosas.
Enfermedad muscular primaria.
Lesiones de as aferentes sensitivas (por ejemplo, tabes).
-Aumentado por:
Lesiones de la neurona motora superior establecidas.

Parkinsonismo.

Reflejos.
Probar el bceps (C5 -6), trceps (C7 -8) y supinador (C5-6).
Los reflejos estn deprimidos por:
Lesiones de las aferentes (por ejemplo, tabes).
Lesiones de las aferentes (por ejemplo, polio).
Lesiones combinadas (neuritis perifrica).

Shock neural.

Prdida de potasio.
Hiperreflexia, con o sin clonus, puede producirse por:
Lesiones de la neurona motora superior.
Ttanos.
Ansiedad.

Sistema sensitivo.

166

La precisin de las observaciones depende de la cooperacin del enfermo.


Tacto fino. Comprimir suavemente la piel con un algodn. La mayora de las
fibras que lo conducen cruzan a la va espinotalmica ventral del lado opuesto
despus de ascender varios segmentos. Las restantes ascienden por el cordn
ipsilateral posterior.
Dolor (pinchar con un alfiler) y temperatura (usar tubos de ensayo con agua
caliente y fra), estas fibras cruzan muy pronto a la va espinotalmica posterior.
Sentido de la posicin. La mejor valoracin es determinar la capacidad para
reconocer si el pulgar est hacia arriba o hacia abajo despus de haberlo
desplazado varias veces pasivamente.
Las fibras ascienden por el cordn ipsilateral posterior.
Sentido de movimientos pasivos. Se prueba de una manera similar y las fibras
siguen por el mismo camino.
Vibracin. Usar un diapasn de baja frecuencia (128 c) apoyndolo en diversos
puntos seos, estas fibras corren tambin por el cordn posterior.
Estreo gnosis: es una medida de la interpretacin cortical sensitiva.

Puede determinar el tamao, forma de foso de un objeto situado en su mano?

Igualmente, probar la extensin sensitiva y la capacidad para identificar


nmeros trazados en la palma de l mano y la discriminacin de los puntos.

Extremidades inferiores. Se sigue el mismo esquema. Los reflejos a probar son


el rotuliano (L2 -4), Aquiles (S1 -2) y el plantar.

La respuesta del extensor plantar (Babinski positivo) se encuentra en:

Lesiones de la neurona motora superior.

167

Nios menores de 12 meses.

Cerebelo.

Lesiones del arquicerebelo. Esta es una estacin de relevo superpuesta en la


va vestbulo espinal para controlar la postura del cuerpo en respuesta a las
sensaciones vestibulares.
Las lesiones pueden producir nistagmos y ataxia del tronco, el enfermo es
incapaz de sostener en pie sin tambalearse.
Lesiones del pale cerebelo. Esta parte de l cerebelo experimentan actividades
cortico espinales y sus resultados, mediante las aferencias propioceptivas.
Las lesiones se manifiestan por prdida de coordinacin de los movimientos del
tronco y por la marcha atxica.
Lesiones del neo cerebelo. Esta parte del cerebelo integra el arqui y el paleo
cerebelo y la corteza motora, ajustado a tono de los reflejos musculares para
mantener la postura e informando a la corteza durante los movimientos. Las
lesiones producen anormalidades en la postura.
Anatoma.
Nistagmos.
Reflejos pendulares.
Desviaciones espontneas cuando se intenta mantener una posicin.
Adopcin d actitudes anormales y anormalidades del movimiento.
Flojera.
Temblor intencional.
Marcha, desviaciones al andar hacia el lado afectado.
Adiadococinesia.

168

Sistema extra piramidal.

Los sistemas mayores son los siguientes:


Parkinsonismo. Es producido por lesiones en la sustancia negra o del globo
pallidus.
Es usualmente idiomtico, pero algunos de los casos son debidos a encefalitis
a intoxicaciones por DO 2.
En este sndrome hay:
Un temblor caracterstico y actitud de reflexin.
Rigidez y expresin inmvil.
Debilidad de los movimientos emocionales y voluntarios.
El habla sea entrecortada y montona, marcha rpida e involuntaria,
los movimientos delicados sern imposibles y el enfermo puede quedar inmvil.
Corea. Este sndrome se caracteriza por movimientos involuntarios cortos e
hipotona.
Esto puede encontrase en:
Una manifestacin mayor de la fiebre reumtica aguda (Corea de Sydenham).
Corea de Huntington. Es una enfermedad de transmisin mendeliana
dominante, de aparicin tarda y demencia progresiva.
Hemibalismo. Corea unilateral cono movimientos violentos de las partes
distantes de las extremidades.

Atetosis. Movimientos involuntarios al escribir, que pueden seguir a lesiones del


cuerpo estirado.

Esto puede verse en:

169

Traumatismo del parto.


Kernicterus.
Degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson).
Anormalidades de la esttica y la marcha.
Ordenarle al enfermo que se ponga de pie y con los pies juntos.
Esto puede ser imposible con una lesin del vermis cerebelar.
Decirle que cierre los ojos. El signo de Romberg es positivo cuando hay una
prdida marcada de la estabilidad al estar los ojos cerrados, e indica una lesin
de las aferentes propioceptivas.
Menores grados de inestabilidad pueden deberse a debilidad muscular o a una
enfermedad del cerebelo.
Para dar signos de enfermedad cerebelar media puede ser necesario hacer
que el enfermo ande despacio sobre sus tales y sus puntas (punta taln) o
bajar escalones de espalda.
Con hemiparesias hay circunduccin de la pierna desde la cadera mientras l
pndula hacia delante.
Con paraparesias el espasmo d los abductores produce una marcha en tijeras.
Con parkinsonismo la marcha es lenta y arrastrando los pies, estando el tronco
flexionado hacia delante.
Marcha en "steppage" o marcha de guadaa . Se caracteriza por la cada
pendular

del

pie,

lo

que

obliga

levantar

la

rodilla

flexionado

desmesuradamente el muslo sobre la pelvis.


Marchas histricas. Son de formas variadas y bizarras.

170

La Historia Clnica General.


Generalidades.
La historia clnica es el documento bsico y el arma fundamental para el
diagnstico de las enfermedades. Constituye una recopilacin de datos
valiosos por el personal mdico y de enfermera que, dispuestos de una forma
ordenada, permiten establecer hiptesis diagnsticas y cuando no se cuenta
con la presencia del paciente o cuando ste ha tenido ingresos previos, sirven
como fuente para el anlisis por otros facultativos. Adems de incluir los datos
de la anamnesis (o interrogatorio) y del examen fsico, se consignan en ella la
discusin diagnstica, la evolucin y el tratamiento de los enfermos.
Una definicin puede ser la siguiente:
Conjunto de documentos donde se registra toda la informacin mdica y
administrativa sobre los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios.
El primero en confeccionar y redactar historias clnicas, y adems con un estilo
muy sencillo, fue Hipcrates
Uno de sus magistrales consejos resulta de incuestionable valor:
...aprender a valerse de sus sentidos e intelecto, a escuchar, a ver, oler, palpar
y discurrir, sin olvidarse que es la asidua y buena prctica la que repite sin
engreimiento y rechaza con probidad los datos confusos y los propios errores
la que hace del aprendiz un experto.

171

La confeccin de una historia clnica con calidad, que ofrezca datos confiables,
no puede aprenderse de golpe, pues requiere de la adquisicin de
conocimientos tericos y habilidades prcticas, tales como las siguientes:
A. Aprender a entrevistar.
B. Aprender a examinar al paciente.
C. Habilidades en la redaccin y adquisicin del lenguaje tcnico.
D. Conocimientos de Semiologa y Propedutica Clnica.
Es por ello, que para el aprendizaje de la confeccin de la historia clnica,
recomendamos el estudio terico, simultneo a la prctica sistemtica.
La historia clnica es por primera vez la que nos acerca de manera importante
a una interaccin con pacientes y familiares. La historia clnica en el nio es
parecida a la del adulto, pero deben tenerse en cuenta algunos aspectos
particulares:
Fecha de nacimiento.
Nombre de los padres.
Si los que informan son los padres u otro familiar.
La historia del nacimiento: pre natal, natal, post natal.
Historia de la alimentacin: lactancia materna, artificial, hbitos alimenticios.
Historia del crecimiento y desarrollo.
Alergias.
Inmunizaciones
La historia clnica como documento, abarca

varios aspectos pero

esencialmente, los tres primeros (interrogatorio, examen fsico y discusin


diagnstica) constituyen los ms importantes.

172

A. Asistencial: Es la fundamental. Como documento recoge los


elementos del diagnstico y el plan teraputico del enfermo; como
parte del mtodo clnico, es la herramienta fundamental para el
diagnstico.
B. Docente: Es el documento principal de las formas organizativas
docentes de la educacin en el trabajo (pase de visita, discusin
diagnstica, clnico patolgica y de piezas frescas).
C. Investigacin: Sirve como fuente de datos para la investigacin
epidemiolgica, tanto en hospitales como en la atencin primaria
de salud.
D. Evaluacin de la calidad asistencial: Es el documento bsico que
permite medir la calidad de la asistencia mdica.Sirve de sustento
al trabajo de los comits de calidad.
E. Documento mdico legal: La informacin que recoge, tiene valor
legal si es necesario ventilar quejas, reclamaciones o incluso,
acusaciones jurdicas del paciente y/o sus familiares sobre la
asistencia brindada. Por esto, es importante reflejarlo toda la
informacin y custodiar celosamente la historia clnica, con el fin
de evitar que sea objeto de manipulaciones extra institucionales.
Tipos de formato.
La historia clnica puede presentarse en dos tipos de formato:
Formato escrito.
Formato electrnico.
Aunque el objeto de este manual, es la confeccin del documento escrito, se
brindarn algunos elementos sobre la historia clnica en formato electrnico.

173

La historia clnica informatizada, ahorra tiempo y permite trabajar en red, pero


es ms costosa y si no existe una seguridad informtica adecuada, se pierde
uno de sus aspectos ticos fundamentales: el carcter confidencial, que se
fundamenta en el derecho que tienen las personas a la intimidad y a la reserva
de toda informacin relacionada con su salud.
La influencia del contexto clnico en el paciente es muy difcil de captar slo con
el manejo de bases de datos. Adems, todos los programas tienen sus
limitaciones y es reconocido que la informatizacin de la historia clnica, es una
de las asignaturas pendientes de la informtica mdica como disciplina.
Atendiendo a su contenido, la historia clnica se puede clasificar en:
A. Historia clnica Hipocrtica: Orientada segn el origen de las afecciones,
sus antecedentes, enfermedad actual y exploracin. Suele utilizarse en
el mbito acadmico
B. Historia clnica por problemas: Se adecua ms a la asistencia primaria,
al seguimiento prolongado de un paciente, cuyos antecedentes son
conocidos

(p.ej:

paciente

con

una

enfermedad

crnica,

como

hipertensin o diabetes).
C. Historia clnica orientada segn el tiempo: Adecuada para determinados
servicios (p.ej: urgencias, donde se da mayor relevancia al ltimo
acontecimiento destacable).

Componentes y ordenamiento de la historia clnica.


En el Hospital Universitario, se emplea el siguiente orden de los datos y
documentos que componen la historia clnica:
a) Datos de identidad personal.

174

b) Orden de ingreso.
c) Resumen de las historias clnicas anteriores, si las hubiera.
d) Motivo de consulta o ingreso.
e) Historia de la enfermedad actual.
f) Anamnesis remota: Antecedentes patolgicos personales, reaccin a
medicamentos,

transfusiones

sanguneas

previas,

traumatismos,

operaciones, antecedentes hereditarios y familiares, hbitos txicos,


gnero de vida, alimentacin, inmunizaciones, condiciones higinicas
sanitarias de la vivienda.
g) Interrogatorio por aparatos.
h) Examen fsico general, regional y por aparatos.
i) Historia psicosocial.
j) Discusin diagnstica.
k) Hoja de signos vitales: pulso, temperatura, presin arterial y frecuencia
respiratoria. Puede incluir tambin diuresis, peso diario y grfica de
antibiticos utilizados.
l) Hoja de balance hidromineral (si el enfermo lo requiere).
m) Hoja de Benedicts (si el enfermo lo requiere).
n) Resultados de anlisis de laboratorio.
o) Exmenes imagenolgicos: Informes de radiografa, ultrasonograma,
gammagrafa, tomografa computarizada, resonancia magntica nuclear,
etc.
p) Estudios

fisiolgicos:

Electrocardiograma,

electroencefalograma,

electromiografa, pruebas funcionales respiratorias, etc.

175

q) Exmenes

endoscpicos:

Informes

de

gastroduodenoscopia,

broncoscopia, laparoscopia, etc.


r) Exmenes anatomopatolgicos.
s) Estudios citolgicos, biopsias, etc.
t) Informes de anestesia y de operaciones (si el paciente ha sido operado).
u) Hojas de evolucin.
v) Indicaciones mdicas (en ellas tambin se recoge el cumplimiento de
enfermera)
w) Hoja de egreso.
El interrogatorio o anamnesis.
El interrogatorio, o anamnesis (que quiere decir volver al recuerdo) se divide
en: anamnesis prxima y anamnesis remota; la primera, comprende el motivo
de consulta y la historia de la enfermedad actual, mientras que la segunda,
incluye el resto del interrogatorio.
El interrogatorio se basa en las tcnicas de la entrevista mdica y es requisito
indispensable establecer una relacin mdico- paciente satisfactoria.
Algunos aspectos sobre la entrevista mdica.
La entrevista mdica es una forma especial de comunicacin humana, con dos
polos fundamentales: el enfermo que solicita ayuda y el mdico que trata de
obtener datos confiables, para establecer un diagnstico y buscar solucin a
los problemas del paciente.
Aspectos que deben tomarse en cuenta durante la entrevista:
A. El mdico debe mostrarse afectuoso y respetuoso con el paciente, para
que este sienta confianza y no experimente temor de exponer sus
dolencias. Desde la recepcin misma, el mdico debe de llamar al

176

paciente por su nombre, saludarlo, sonrerle, mirarle a la cara durante la


entrevista y mostrar respeto hacia l. Una actitud excesivamente formal,
inhibe al paciente, pero si se es excesivamente informal, le hace perder
la confianza.
B. -Es recomendable comenzar hablando de otros temas, antes de abordar
el problema del paciente, con el fin de vencer la inhibicin que pueda
experimentar, lo que sucede en la mayora de los casos.
C. -Una vez que se ha cumplido esta introduccin, se contina con una
pregunta abierta, manteniendo el tono amable: Qu se siente?,
Cul es su problema?, En qu puedo ayudarlo?.
D. -Saber escuchar es muy importante; or cmo el paciente relata sus
sntomas y ver la connotacin que da a los mismos. No se debe, en
ningn momento, sugerir sntomas, lo que forzara el interrogatorio.
E. -Cuando estimemos que el relato de los padres, familiares, acompanante
o del enfermo est agotado podemos preguntar Y qu ms? o Algo
ms?. El mdico apresurado, que quiere matar la entrevista con pocas
preguntas, casi siempre falla en el diagnstico al acopiar datos
incompletos.
F. -El modo de preguntar, es lo que rige el curso de la entrevista. Deben
preferirse preguntas de respuesta abierta, que dejan a consideracin del
paciente, la extensin con que debe contestar: Entonces qu
ocurri?, Hay algo ms de lo que desea hablarme?.
G. Cuando el curso de la entrevista lo exige, pueden hacerse, entonces,
preguntas directas que buscan informacin concreta y especfica:

177

Cunto hace que le ocurri?, Dnde le duele?. No es recomendable


hacer

preguntas

intrascendentes,

ni

que

induzcan

respuestas

monosilbicas (s, no): Me imagino que eso le preocupa no es as?


H. Una vez escuchados los sntomas del enfermo, se indagar sobre las
caractersticas de los mismos con preguntas pertinentes, intencionadas,
sin formular cuestiones superfluas e innecesarias.
I. Frecuentemente, el paciente acude con la preocupacin de no
comprender el lenguaje tcnico de los mdicos, o temeroso de
expresarse incorrectamente, lo que provoca ansiedad y deterioro de la
relacin mdico- paciente. En tal sentido, debe utilizarse un lenguaje
claro y comprensible, que se adapte al nivel cultural del enfermo, sin
llegar a ser vulgar. Asimismo, se debe ser muy cuidadoso

con las

palabras, por el significado que pueda darles el paciente y, sobre todo,


con los gestos o expresiones del rostro (alarma, sorpresa, o risa) que
puedan asustar u ofender.
J. La entrevista debe realizarse en un lugar adecuado, donde exista la
privacidad necesaria, lo que favorecer la discrecin y vencer el pudor
de muchos pacientes, a revelar sus sntomas.
Algunos rasgos que debe poseer el entrevistador:
A. Calidez: aproximarse afectivamente al paciente.
B. Empata: capacidad de solidarizarse y comprender los pensamientos y
emociones del paciente.
C. Respeto: ser transparente y honesto, preservando los puntos de vista del
enfermo.

178

D. Tranquilidad inteligente: habilidad para escuchar y observar con un


sentido perfecto del tiempo y una tranquilidad que a la vez que est
alerta, es pacificadora.
E. Asertividad: capacidad de desarrollar perfectamente su rol.

Datos de identidad personal.


Los datos de identidad personal comprenden: nombre y apellidos, edad, sexo,
color de la piel, estado civil, procedencia y ocupacin. Algunos de estos datos,
pueden intervenir en el diagnstico de muchas enfermedades, cuyas
caractersticas y frecuencia varan segn la edad, sexo, raza y zonas
geogrficas. El dato de la ocupacin, tiene un valor diagnstico singular, ya que
existen ocupaciones que incrementan el riesgo de padecer ciertas afecciones
as mismo puede hablarse de enfermedades profesionales, como el
saturnismo, en los que trabajan con plomo, bagazosis en los trabajadores del
bagazo, entre otras. Tambin existen enfermedades, que incapacitan a la
persona

para

desarrollar

determinadas profesiones,

por

ejemplo:

los

epilpticos, no deben ser choferes, ni trabajar en alturas.


Motivo de consulta o ingreso:
Dentro del mtodo clnico, fijar el motivo de consulta, o ingreso, constituye la
formulacin del problema. Este se refiere a las dolencias principales del
enfermo y consiste en la anotacin breve de los sntomas, que lo hacen acudir
o consultar al mdico; es importante reflejar en la historia clnica, lo que dice
exactamente el paciente, o sea, sus propias palabras. Ej.: dolor de cabeza,
falta de aire, fiebre, vmitos, dolor en la boca del estmago, expulsin de
sangre por la boca, etc.

179

No deben incluirse diagnsticos, ni la interpretacin de los sntomas por el


enfermo, evitando trminos como cifras tensionales elevadas, glicemia alta,
ictericia, diabetes, Estoy intoxicado, etc.
Historia de la enfermedad actual.
No es ms que la ampliacin del motivo de consulta, o ingreso, pues incluye
datos acerca de los sntomas que presenta el enfermo en el momento actual, o
que lo han trado a la consulta, as como su comportamiento y evolucin hasta
el encuentro con el facultativo. La anotacin de esta informacin, de forma
cuidadosa y ordenada, se denomina cronopatograma.
Puede emplearse la siguiente tcnica:
Establecer lo ms exactamente posible, cundo comenz la enfermedad y en
qu forma. Pueden formularse preguntas como: Hasta cundo Ud. estuvo
sano?, Cundo comenz a sentirse mal?.
Ordenar cronolgicamente los sntomas por orden de aparicin. 3. Determinar
las caractersticas semiolgicas de los sntomas (semiografa). Esta es la parte
que requiere de ms conocimientos y pericia, pues consiste en hacer preguntas
relativas, a esclarecer los caracteres de los sntomas, por lo que tienen que
estar en correspondencia con las variaciones de dichos sntomas
De forma general, se puede obtener alguna informacin, a travs de preguntas
como: Qu se siente?, Dnde?, Desde cundo?, Cundo le
aparece?, Cmo se modifica, o se alivia?. Estas preguntas deben hacerse,
concluido el relato del enfermo.
Determinar si en el curso de la enfermedad, el paciente ha acudido a algn
mdico, ha recibido alguna indicacin, o tratamiento y qu efectos han tenido
los mismos.

180

Determinar los sntomas que prevalecen en el momento que se est realizando


el interrogatorio.
Anamnesis remota
Estas preguntas se consignarn ms adelante en el Interrogatorio por
aparatos.
Antecedentes patolgicos personales: se refiere a las enfermedades que el
paciente ha padecido con anterioridad; se anota la enfermedad y la poca en
que la padeci. Si su respuesta es negativa, para evitar cualquier olvido, se le
sugieren algunas enfermedades que pudiera haber sufrido, como las
siguientes: Sarampin, parotiditis (paperas), varicela, tosferina, difteria, rubola,
escarlatina, influenza (gripe), sinusitis, amigdalitis (de la garganta), bronquitis,
bronconeumona o neumona (inflamacin en los pulmones), alergia
(ronchas,

urticaria,

parsitos),

coriza),

disentera

asma,

(colitis),

parasitismo

paludismo

(bichos,

(malaria,

lombrices,

fiebre

paldica),

tuberculosis (lesin en el pulmn, corriente al pulmn,


internamiento

en

algn

sanatorio,

tratamiento

prolongado

con

estreptomicina), sfilis (enfermedad de mujeres), blenorragia (gonorrea),


diabetes (azcar en la sangre), fiebre reumtica, hipertensin arterial
(presin alta), apendicitis, problemas psiquitricos, meningoencefalitis,
poliomielitis (parlisis infantil).
Reaccin a medicamentos: Aqu es necesario especificar, a qu medicamentos
el paciente ha hecho reaccin y qu tipo de reaccin. Algunas de las ms
frecuentes, son: anafilaxia: shock, edema larngeo; confusin mental: ansiedad,
depresin, mareos, desequilibrio; temblor, rigidez; dolor abdominal: nuseas,
vmitos;

constipacin;

sangramiento

digestivo;

hipotensin

postural;

181

hipertensin; hinchazn (edemas); toxicidad hematolgica: anemia, leucopenia,


sangramiento; lesiones cutneas: ronchas, rash, prurito, dermatitis, etc; fiebre
medicamentosa; ictericia; insuficiencia renal.
Transfusin sangunea previa: Cuando existen enfermedades relacionadas con
las transfusiones, se debe especificar si el paciente ha recibido sangre, o
cualquiera de sus derivados (plasma, crio precipitado, plaquetas, etc.) y en qu
fecha. Reacciones adversa a las transfusiones de sangre:
A. Agudas: Reacciones hemolticas; reacciones febriles no hemolticas;
dao pulmonar agudo; urticaria; reacciones anafilcticas; hipervolemia;
transmisin de bacterias.
B. Tardas: Reacciones hemolticas; enfermedad injerto vs husped;
sobrecarga de hierro; prpura postransfusional.
C. Transmisin de infecciones: Hepatitis viral (ms frecuentes B y C); HIV
Citomegalovirus; malaria; enfermedad de Chagas; sfilis.
Traumatismos: Se refiere a traumas fsicos intensos, en los que el paciente
haya sufrido fracturas seas, prdida del conocimiento, o haya necesitado
hospitalizacin. Algunos traumas importantes resultan olvidados y pueden
acarrear consecuencias un tiempo despus de ocurridos, tal es el caso del
hematoma

subdural

crnico,

la

epilepsia

postraumtica,

la

cefalea

postraumtica, etc.
Operaciones: Si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente, con
anterioridad, se refleja el tipo y la fecha de la operacin. A continuacin,
aparece la nomenclatura de algunas de las operaciones ms comunes:
A. Amigdalectoma: extirpacin de las amgdalas.

182

B. Apendicectoma: extirpacin del apndice cecal, generalmente por


apendicitis.
C. Colecistectoma: extirpacin de la vescula biliar generalmente por
litiasis. Especificar si fue por va laparoscpica o a cielo abierto.
D. Gastrectoma: extirpacin del estmago, o parte de l.
E. Hemicolectoma: extirpacin de la mitad del colon.
F. Nefrectoma: extirpacin del rin.
G. Gastrostoma: comunicar el estmago con la pared abdominal, con
fines de alimentacin por sonda.
H. Colostoma: comunicar el colon con la pared abdominal.
I. Gastroenterostoma: comunicar el estmago con el intestino.
J. Herniorrafia: reparacin de hernia.
Antecedentes hereditarios y familiares: Se obtienen a travs de la indagacin,
acerca del estado de salud de los familiares del enfermo, tanto ascendientes
(padres, hermanos) como descendientes (hijos), y si stos estn vivos o
muertos.
Ejemplo: - Su padre, es vivo o muerto? - (Si es vivo) Padece, o ha padecido
alguna enfermedad? - (Si es muerto) De qu muri? En la historia clnica
escribiramos:
Padre vivo / sano, o padre vivo / diabetes, o padre muerto / cncer de pulmn.
Y as sucesivamente con los dems familiares.
Hbitos txicos: Aqu se trata de cuantificar el hbito y el tiempo de consumo.
Puede lograrse a travs de preguntas como las siguientes:
- Usted fuma?, Qu fuma? (cigarrillos, tabaco, pipa), Cuntos cigarrillos,
tabacos, o pipas fuma al da? ; Desde cundo fuma?

183

- Usted bebe?, Qu acostumbra a beber? (bebida fuerte, cerveza, vino,


aguardiente casero); Con qu frecuencia bebe?; Qu cantidad bebe cuando
lo hace?
- Toma caf?, Cuntas tasas al da?
Daos al organismo relacionado con: El tabaco y el alcohol.
Cncer respiratorio (laringe, trquea, bronquios, pulmones, esfago).
Cncer bucal.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias.
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia arterial perifrica.
Enfermedad cerebro vascular.
Aneurisma artico.
lcera pptica.
Reflujo gastroesofgico.
Osteoporosis.
Enfermedad periodontal
Impotencia sexual
Infertilidad masculina
Menopausia temprana
Cataratas
Envejecimiento prematuro
Intoxicacin aguda
Hepatopata alcohlica (hgado graso, hepatitis, cirrosis, hepatoma)Gastritis,
lcera pptica

184

Pancreatitis aguda y crnica


Cncer esofgico
Convulsiones
Delirium tremens
Poli neuropata
Conducta social inadecuada
Predisposicin a accidentes del trnsito
Malnutricin
Hipertensin arterial
Miocardiopata dilatada
Arritmia
Anemia macroctica
Atrofia cerebral
Sndrome de Wernicke Korsakoff
Hipoglicemia
Cetoacidosis alcohlica.
Gnero de vida: Incluye el tipo de trabajo que realiza el paciente y su horario
laboral, las horas que dedica a la recreacin y si realiza ejercicio fsico de forma
regular (cuntas veces a la semana, cunto tiempo y qu tipo de ejercicio).
Mediante estos datos, puede evaluarse la existencia o no, de determinados
factores de riesgo para la salud, como la vida sedentaria y el estrs.
Inmunizaciones: Se refiere a la vacunacin que ha recibido el paciente y que le
brinda proteccin contra enfermedades transmisibles como el ttanos, la fiebre
tifoidea, la hepatitis B, meningitis meningocccica, etc.

185

Condiciones higinico sanitarias de la vivienda: Con pocas preguntas,


podemos asegurarnos de las condiciones de la vivienda del paciente: -De qu
estn hechas las paredes de su casa? Y el piso? Y el techo? -Cuntas
habitaciones tiene? Cuntos dormitorios? -Cuntas personas viven con
usted? Cuntas duermen con Ud.?
-Tiene servicio sanitario? Cmo es? -Hay bao, o ducha?
-De dnde obtiene el agua de beber?
El interrogatorio por aparatos o sistemas.
Forma parte de la anamnesis prxima y su objetivo es obtener datos sobre la
existencia de sntomas, en los distintos aparatos y sistemas. Esta informacin
puede obtenerse tambin mediante el relato de la historia de la enfermedad
actual, si el paciente tiene conciencia de los sntomas que ha experimentado;
en caso de que el paciente no diga nada al respecto, la forma de enfocar las
preguntas puede ser la siguiente: Padece o ha padecido alguna vez de: falta
de aire, dolor en el pecho, etc.?
Luego se procede a describir las caractersticas semiolgicas, de los sntomas
presentados por el enfermo. A continuacin, brindamos algunas caractersticas
importantes de estos sntomas, sobre las que es necesario indagar:
Aparato respiratorio:
Disnea (falta de aire, ahogo, jadeo):
Duracin: aguda, crnica, progresiva, pasajera
Intensidad: ligera, moderada, intensa
Forma de aparicin: lenta o gradual, brusca y paroxstica
Horario: predominio diurno, nocturno, contina

186

Condiciones de aparicin: reposo, esfuerzo. En este ltimo caso a qu grado


de esfuerzo aparece (grandes: correr, levantar pesos, subir varios tramos de
escalera; moderados: actividades ordinarias, caminar; ligero: hablar, rerse,
etc.)
Evolucin: continua, o por crisis
Relacin con las posiciones: ortopnea
Condiciones de alivio: reposo, bronco dilatadores.
Fenmenos acompaantes: silbidos, ronquidos, ruidos de olla.
Tos: Tipo: seca, hmeda
Intensidad y frecuencia: ligera, intensa, continua, perruna, quintosa
Tonalidad y timbre: bitonal, ronca, afnica
Fenmenos acompaantes: vmitos, vahdos, sncope
Expectoracin: Cantidad: escasa, abundante
Viscosidad: fluida, viscosa o adherente
Color y transparencia: blanca, amarillenta, verdosa, herrumbrosa, rojo oscuro,
negruzca
Olor: fetidez
Hemoptisis (expectoracin con sangre):
Cantidad: pequea, mediana, grande
Comienzo: brusco o con cosquilleo traqueal, con sabor a sangre en la boca,
con tos quintosa.
Calidad: sangre roja, rutilante o sangre oscura (coagulada)
Sntomas asociados: fiebre, dolor torcico, etc.
Vmica: (expectoracin de gran cuanta, a bocanadas)
Aparicin: gradual o brusca

187

Caractersticas: blanca, purulenta, acompaada de hemoptisis


Horario: matinal, continua
Sntomas acompaantes: nuseas, dolor torcico, disnea, cianosis, etc.
Dolor torcico: Localizacin, calidad, intensidad, carcter, irradiacin, forma de
comienzo, factores precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o
disminuyen) y sntomas asociados (disnea, tos).
Aparato cardiovascular:
Dolor torcico: Se indagar sobre las mismas caractersticas, referidas para el
aparato respiratorio. Entre las variedades principales de dolor torcico, segn
su origen, se encuentran: dolor de origen respiratorio, dolor de origen
cardiovascular, dolor de origen musculo esqueltico, dolor de origen
gastrointestinal y dolor de tipo psicgeno. El siguiente cuadro describe algunas
de sus caractersticas:
Variedades de dolor torcico y sus diferencias
Tipo y Caractersticas
Cardaco (isqumico)
Cardaco (no isqumico)
Angina de pecho:
constrictivo, con

Retroesterna,
irradiacin a

aparece a los esfuerzos

moderado a

brazo izquierdo,

intenso,

opresivo, o

mandbula, o espalda,

(las emociones, el fro intenso y las comidas

copiosas, son tambin factores desencadenantes),

de breve duracin, se

alivia con el reposo y la nitroglicerina.


Infarto miocrdico agudo: Retroesternal, intenso, opresivo, constrictivo, con
irradiacin a brazo izquierdo, mandbula, espalda, o epigastrio, duracin mayor
de 15 minutos; puede aparecer al reposo, no se alivia con nitroglicerina y se

188

acompaa de ansiedad, sudoracin, nuseas, o vmitos, en ocasiones con


sensacin de muerte inminente.
Diseccin artica: Comienzo brusco, alcanza rpidamente una intensidad
mxima, localizado en el centro del trax, o espalda, dura horas y obliga a usar
cantidades excepcionales de analgsicos para su alivio. No se acenta con los
cambios de posicin ni la respiracin.
Embolia pulmonar: Cuando es masiva, produce dolor retro esternal, parecido al
del infarto cardaco agudo. Embolias ms pequeas, producen dolor de tipo
pleurtico que puede acompaarse de hemoptisis.
Pericarditis: Localizado en regin anterior del trax, continuo, se agudiza con el
decbito supino, o lateral izquierdo; se alivia con la postura erguida, o la
inclinacin hacia delante. Puede acompaarse de fiebre.
Respiratorio: Dolor pleurtico (punta de costado): Localizado en regin lateral
del trax, vivo, intenso, contino, se exacerba con los movimientos
respiratorios, la tos y la presin ejercida a su nivel. Puede acompaarse de
fiebre u otros sntomas respiratorios.
Musculo esqueltico.
Puede aparecer en cualquier lugar del trax; en el caso de la osteocondritis, en
regin anterior, es localizado y se reproduce al presionar la zona afectada.
Gastrointestinal Molestia torcica quemante y profunda; puede acompaarse
de pirosis, disfagia, regurgitacin de alimentos; se alivia con alimentos y
anticidos, se agrava con el decbito y puede empeorar por la madrugada.
Psicgeno Sensacin de opresin sorda y profunda, angustia; asociado a la
tensin emocional; no tiene relacin con el ejercicio, ni los cambios de posicin,
dura una hora, o ms.

189

Palpitaciones: Brincos o saltos aislados.


Continua o discontinua. Comienzo y terminacin brusca. Relacin con el
ejercicio y las emociones. Relacin con la ingestin de sustancias y
medicamentos (caf, alcohol, t, salbutamol, etc.).
Sntomas acompaantes (disnea, dolor torcico).
Sncope: Prdida de la conciencia y del tono postural con cada al suelo y
recuperacin tras un breve intervalo de tiempo. Condiciones de aparicin
(esfuerzo, posicin de pie, defecacin, miccin).
Sntomas previos (sensacin de miedo, palidez, nuseas, sudoracin).
Recuperacin.
Cianosis: Coloracin azulada de la piel y las mucosas. Se ha puesto morado
alguna vez?
Claudicacin intermitente: Dolor, calambre o sensacin de fatiga al caminar,
ms frecuente en la pantorrilla. Se alivia rpidamente (2 a 5 minutos) con el
reposo y empeora al caminar rpido, o al subir una cuesta. Qu distancia es
capaz de caminar el paciente, antes de experimentar dolor?
Aparato Digestivo:
Dolor abdominal: Localizacin (epigastrio, hipocondrio derecho, flancos,
hipogastrio, etc.), intensidad, comienzo (abrupto, progresivo), duracin,
carcter (quemazn, pesantez, constriccin, calambre, clico, etc.), irradiacin,
factores

agravantes,

acompaantes,

precipitantes,

condiciones

de

alivio,

sntomas

curso (agudo, crnico, peridico). El cuadro describe las

caractersticas de las principales causas de dolor abdominal, segn el rgano


afectado.
Caractersticas de diversos tipos de dolor abdominal

190

Tipo: Caractersticas
Dolor tipo ulceroso
Localizado en epigastrio, quemante, o sensacin de hambre dolorosa, ocurre
con el estmago vaco (2 a 4 horas despus de una comida y/o por la noche,
frecuentemente 4 a. m.), se alivia con alimentos, leche o anticidos, es crnico
y peridico (crisis de varios das, o semanas, con intervalos libres de dolor
durante meses).
Dolor tipo biliar (clico biliar) Localizado en cuadrante superior derecho del
abdomen, alcanza su mxima intensidad en minutos, a 1 hora y persiste 1-4
horas; irradiacin a espalda y hombro derecho; puede acompaarse de
nuseas, o vmitos, 6-8 horas despus de una comida copiosa o grasosa
(despierta al paciente entre 1:00 y 2:00 a.m.).
Dolor pancretico Localizado en epigastrio, con irradiacin a ambos
hipocondrios (irradiacin en barra) y a la espalda, sordo, continuo, alcanza su
pico lentamente, se hace sostenido y dura das, empeora con el decbito
supino y se alivia en bipedestacin, o cuando el paciente se echa hacia
delante, puede acompaarse de anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso.
Dolor apendicular Dolor vago y difuso, de poca intensidad y de inicio en
epigastrio, o regin peri umbilical; despus de 1-4 horas, se fija en la fosa ilaca
derecha. Puede acompaarse de malestar general, nuseas y vmitos.
Vmitos: Precedidos o no, de nuseas.
Duracin. Caractersticas (con alimentos no digeridos, biliosos, con alimentos
ingeridos 16-24 horas antes, sanguinolentos, con olor fecaloideo), ritmo u
horario (matutinos, al final del da, nocturnos), sntomas asociados (dolor
abdominal, diarreas, etc.).

191

Diarreas: Nmero, cantidad, consistencia de las heces, color, presencia de pus,


sangre o flemas, sntomas acompaantes (clicos, pujos, tenesmo).
Disfagia: Dificultad para tragar (atoro). En qu lugar siente el atoro?,
Cundo comenz?, Sucede cuando ingiere slidos, lquidos, o ambos?,
Cmo se alivia? Sntomas acompaantes (dolor, pirosis, regurgitaciones,
sialorrea).
Pirosis: Sensacin quemante retro esternal, cmo cido que sube del epigastrio
a la garganta.
Sistema genitourinario:
Dolor: Sordo, o tipo clico, localizacin, intensidad, irradiacin, condiciones de
aparicin, alivio, sntomas acompaantes.
Hematuria: Intensidad. Aparece al inicio, al final, o durante toda la miccin?.
Sntomas acompaantes (dolor, etc.).
Uretrorragia: Sangramiento por la uretra, no relacionado con la miccin.
Nicturia: La cantidad de orina eliminada por la noche, es mayor que por el da.
Cuntas veces se levanta por la noche a orinar?.
Disuria: Dificultad para orinar.
Polaquiruria: Emisin frecuente de orina, pero de muy escasa cantidad.
Retencin urinaria: El paciente no puede orinar, por una obstruccin a la salida
de la orina. Se ha cerrado alguna vez para orinar?.
Incontinencia urinaria: Emisin involuntaria de orina. Se le sale sola la
orina?.
Sistema ginecolgico:

192

Frmula menstrual: Duracin y ciclo de la menstruacin. (Cuntos das le


dura la menstruacin?, Cada qu tiempo la tiene?/ Ej.: 3 das/28 das, 4
das/30 das, etc.)
Menarqua: Fecha de la primera menstruacin.
Menopausia: Fecha de la ltima menstruacin (A qu edad tuvo su ltima
menstruacin?)
Leucorrea: flujo (Preguntar por la cantidad, color, olor, sntomas acompaantes:
dolor, prurito, etc.)
Dolor menstrual.
Hiper polimenorrea: Menstruacin muy abundante y que dura muchos das.
Metrorragia: Sangramiento genital no relacionado con la menstruacin.
Amenorrea: Ausencia de menstruacin.
Sistema hemolinfopoytico:
Adenopatas: Ha notado algn aumento de tamao de sus ganglios
(glndulas, peloticas, abultamientos)?
Prpuras: Le han salido morados en su cuerpo?.
Hemorragias: Sangra mucho cuando se hace una herida, o se extrae una
pieza?
Sistema nervioso:
Cefalea: Localizacin, intensidad, periodicidad, irradiacin, calidad del dolor
(pulstil, opresivo, punzante, en casquete, etc.), modo de comienzo, factores
desencadenantes, modo de alivio, sntomas acompaantes (visuales, vmitos,
etc.). Como la cefalea es un sntoma extremadamente comn, ofrecemos un
cuadro con las caractersticas de los principales tipos de sta.
Caractersticas de los principales tipos de cefalea

193

Tipo: Caractersticas
Vascular

(migraa)

Frecuentemente

precedida

de

prdromos

visuales

(escotomas centelleantes), o vrtigos. Cefalea unilateral, pulstil, de intensidad


variable, acompaada de nauseas, o vmitos, fotofobia y fonofobia. Patrn
familiar y desencadenado por determinados alimentos, luces centelleantes,
insomnio, etc.
Curso episdico con fases asintomticas entre las crisis.
Tensional (muscular) Cefalea bilateral generalizada, o frontoparietal de carcter
sordo, opresivo, o enfajas (en casquete), vara a lo

largo del da y la

actividad fsica no la agrava. Hay contraccin, o rigidez de los msculos del


cuello, regin occipital y frontal.
Tumoral Cefalea unibilateral, o bilateral, de empeoramiento progresivo, que
aumenta con los esfuerzos (defecar, pujar), frecuentemente matutina,
acompaada de vmitos en proyectil, vrtigo. Suelen aparecer signos
neurolgicos focales.
Neuralgia (trigmino) Breves y lancinantes paroxismos de dolor facial, que
duran unos segundos, o 1-2 minutos, descrito como una descarga elctrica, un
latigazo, o un pinchazo y muy intenso; se desencadena al masticar, hablar,
comer, sonrer, bostezar, o a los estmulos tctiles, o trmicos, en zona
cutnea, gingival, o labial.
Cefalea en racimo Dolor peri orbitario severo, de breve duracin (< 2 horas),
que puede repetir varias veces en el da, ms frecuente en hombres y se
acompaa de enrojecimiento peri orbitario, lagrimeo, congestin nasal y
rinorrea. Curso episdico de varios das, o semanas, con perodos de remisin
de varios meses.

194

Convulsiones: Precisar si las crisis son focales, o generalizadas, si existen


sntomas prodrmicos, o inciales (aura), frecuencia de las crisis, descripcin
del ataque, duracin y recuperacin, mordedura de lengua, traumas, relajacin
de esfnteres, estado postica. Como en muchas ocasiones el enfermo pierde la
conciencia, es necesario interrogar a las personas que observaron la crisis.
Otros datos:
Astenia: Decaimento, cansancio, o fatiga fcil.
Anorexia: Disminucin, o prdida del apetito.
Fiebre:

Intensidad,

frecuencia,

tipo

(intermitente,

continua,

remitente,

recurrente, ondulante, etc.), duracin, sntomas acompaantes (escalofros,


mialgias, cefalea retrocular, etc.). Cmo y con qu cede?
Prdida de peso: Cuntas libras, o kilogramos, ha perdido?, En qu
tiempo?

La Historia Psico-social.

El hombre nace y se desarrolla en su medio social, adquiere costumbres y


hbitos a lo largo de su vida, la cual est matizada por sus motivaciones y
vivencias. A medida que se avanza en la vida, se desarrollan determinados
roles sociales que intervienen en la satisfaccin, el bienestar y, por tanto, en la
salud de las personas.

Los factores psicolgicos y sociales intervienen en la gnesis, desarrollo,


percepcin y evolucin de los estados patolgicos, por lo que resulta

195

importante, indagar sobre estos datos durante el interrogatorio. Esta parte de la


anamnesis, es conocida como historia psicosocial

Estos aspectos, generalmente, se abordan de manera progresiva durante el


curso de la entrevista. A continuacin, brindamos una sntesis de los mismos
en un modelo de cuestionario, no con la intencin de que constituya una
norma, sino con el fin de facilitar el acopio de datos.

Cuestionario de Historia Psicosocial.

Nombre y apellidos.
Caracterizacin socioeconmica:
Edad
Sexo.
Escolaridad.
La historia psicosocial debe ajustarse al sexo y edad del paciente. Por ejemplo:
no resultara pertinente preguntar a una anciana de 92 aos, a qu edad tuvo
sus primeras relaciones sexuales y si actualmente tiene relaciones sexuales
satisfactorias. Aqu deben cumplirse con mayor rigor, los preceptos sealados
para la entrevista, que competen a garantizar la mayor privacidad posible y
lograr una comunicacin positiva con el paciente.
No. de hijos
Convivencia familiar
Ocupacin. Si es jubilado, Qu tipo de trabajo realizaba?. Tiempo que lleva
jubilado. Motivo de la jubilacin.

196

Si es ama de casa, Trabaj alguna vez?, Qu tipo de trabajo realizaba?;


motivo por el que abandon el trabajo.
Sexualidad: Satisfecha o no, problemas?
Religin.
Valoracin de la enfermedad:
Qu sabe de su enfermedad?
Siente Ud. que conoce lo suficiente sobre su enfermedad, o quisiera conocer
algo ms?
Esta enfermedad ha interrumpido actividades, o planes importantes para
Ud.?
Presencia de motivos tensionantes agudos o crnicos: Tiene Ud. algn
problema que le est afectando, o preocupando? (Familiares, de pareja,
sexuales, laborales, escolares, econmicos, de vivienda)
Percepcin de apoyo social: Siente Ud. que cuenta con la ayuda de
familiares y amigos para enfrentar sus problemas?, Tiene Ud. a quin
confiar sus problemas y con quin hablar de ellos?, Se siente solo?
Estado emocional y afrontamiento a la enfermedad:
Afrontamiento favorable: Ud. est... tranquilo, confiado, seguro, optimista?
Afrontamiento desfavorable: Ud. est... temeroso, intranquilo, inseguro,
ansioso, deprimido?

El examen fsico. (Sntesis)


Es la exploracin del enfermo, mediante maniobras en las que se utilizan los
rganos de los sentidos del explorador (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin),

instrumentos

sencillos

como

el

estetoscopio,

el

197

esfigmomanmetro, el martillo percutor, el diapasn, linterna, termmetro, cinta


mtrica, pesa y tallmetro.
Se divide en:
Examen fsico general.
Examen fsico regional.
Examen fsico por aparatos.
Comprende los siguientes aspectos: hbito externo, deambulacin, marcha,
actitud en el lecho y de pie, fascies, piel, mucosas y faneras, examen del tejido
celular subcutneo, del panculo adiposo, del sistema osteomioarticular
(SOMA), peso, talla y temperatura.
Hbito: longilneo, normolneo, brevilneo, dismrfico.
Deambulacin: si deambula, o no (causa de no deambulacin).
Marcha: normal o patolgica (hemipljica, parkinsoniana, polineurtica, atxica,
tabtica, cerebelosa, vestibular, en tijera, de pato, etc.).
Actitud en el lecho (decbito): activo indiferente, forzado, pasivo. A su vez
puede ser supino, prono, lateral derecho, o izquierdo. En los decbitos activos
forzados

tenemos:

ortopnea,

plegaria

mahometana,

opisttonos,

emprosttonos, posicin de gatillo de escopeta, posicin fetal, etc.


Actitud de pie: Existen actitudes patolgicas como la posicin hemipljica, la
actitud de tenor, la escoliosis antlgica, etc.
Fascies: Si es caracterstica de algn proceso patolgico: adenoidea, artica,
renal (de mueco chino), peritoneal, heptica, acromeglica, cretinoide,
mixedematosa, hipertiroidea, en fumador de pipa, parkinsoniana (hipommica),
mediastinal, tetnica (risa sardnica), estuporosa, miastnica, cushingoide (de
luna llena), depresiva.

198

Piel y mucosas: La piel debe ser examinada en toda su extensin,


descubriendo y observando parte por parte, teniendo la delicadeza necesaria
para no herir el pudor del paciente. Se explora lo siguiente:
A. Coloracin general y sus alteraciones: palidez, rubicundez, cianosis,
coloracin amarilla (ictericia y pseudoictericia), melanodermia.
B. Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones, grosor, nevos,
eflides, manchas, pliegues, estras, lesiones elementales, estado
trfico, etc.
C. Presencia de circulacin colateral (tipo cava superior, cava inferior,
porta, portocava).
Faneras: Pelo: cantidad, distribucin, implantacin, calidad, color, largo, grosor,
resistencia. Uas: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color; recordar que
existen uas patolgicas (en vidrio de reloj, en cuchara, uas de Terry, etc.).
Tejido celular subcutneo: Determinar si est infiltrado, o no, por edema,
mixedema, o enfisema subcutneo. Las caractersticas de estas alteraciones,
deben determinarse mediante la inspeccin y la palpacin: distribucin, color,
temperatura, sensibilidad y consistencia.
Panculo adiposo: Estar disminuido, o aumentado segn el paciente (delgado,
u obeso). Observar si existe alguna disposicin anormal de la grasa (giba de
bfalo, obesidad fasciotroncular, lipomatosis, lipodistrofia).
Examen del SOMA.
Msculos: Inspeccin: volumen muscular, atrofias, tumoraciones, simetra,
forma y movimiento. Palpacin: dolor, consistencia, motilidad activa y pasiva.
Huesos: Inspeccin: comparacin de un lado con otro, para determinar la
presencia de deformidades y alteraciones viciosas.

199

Palpacin: comprobacin de presencia de deformidades, aumento de volumen,


medicin del largo.
Articulaciones y tejidos peri articulares:
Inspeccin: precisar aumento de volumen, deformidad, cambios de coloracin,
grado de flexin y extensin, desviaciones articulares en uno, u otro sentido. Es
muy importante la inspeccin de las manos (la carta de presentacin del
artrtico), en busca de ndulos de Bouchard, de Heberden, tofos, desviacin
cubital de los dedos, dedos en huso, signo del embudo, dedos en cuello de
cisne, etc. Palpacin: comparacin de las articulaciones para precisar cambio
de temperatura, consistencia gomosa (engrosamiento sinovial), o fluctuante
(derrame sinovial).
Se realizarn maniobras de exploracin articular, como flexin, extensin,
abduccin y aduccin, para determinar limitacin de los movimientos, o dolor.
En dependencia del cuadro clnico del enfermo, se pueden realizar maniobras
especficas como: maniobra de Fabere, Lasegue, Bragard, Trendelemburg,
peloteo de la rtula, meniscos, ligamentos laterales de la rodilla, etc.
Peso: expresado en kilogramos.
Talla: expresada en centmetros.
Temperatura: puede ser tomada en la boca, axila, o recto y se expresa en
grados Celsius.
Examen fsico regional.
Comprende la exploracin de las siguientes regiones del cuerpo:
A. Cabeza (crneo, cara)
B. Cuello
C. Trax

200

D. Abdomen
E. Extremidades
F. Columna vertebral.
Cabeza
Crneo: Tamao (normoceflico, macroceflico, microceflico), ndice ceflico
(dolicoceflico,

braquiceflico,

normoceflico),

altura

(hipsiceflico

turriceflico, platiceflico, normoceflico).


Cara: Implantacin de los cabellos en la frente (normal, baja, alta, con
entradas), surcos y trofismo de la frente, mejillas, mentn, ojos (color, pupilas,
iris, conjuntivas, crnea, exoftalmos, estrabismo, arco senil, cataratas, etc.),
pestaas, cejas, nariz (aspecto, forma tamao) y orejas (implantacin, tamao,
conducto auditivo externo).
Cuello
Inspeccin: Forma y tamao (ancho/corto; delgado/largo), desviaciones
(tortcolis), latidos visibles, distensin venosa yugular (explorar si existe reflujo
hepatoyugular), aumento de volumen localizado (tumores, bocio, adenopatas,
etc.) y movimientos (flexin, extensin, lateralizacin y rotacin).
Palpacin: Explorar cadenas ganglionares en busca de adenopatas (pre
auriculares, retro auriculares, occipitales, submentonianas, submaxilares,
carotideas, laterales del cuello, supraclaviculares), tiroides y pulsos carotdeos
(presencia, o ausencia, simetra, intensidad).
Auscultacin:

Identificar presencia

de

soplos en regiones

carotideas,

supraclaviculares, o en regin tiroidea.


Trax

201

Tipo normal, o patolgico (tsico, enfisematoso, infundibuliforme, cifoescolitico,


piriforme, coniodeo, etc.).
Deformidades unilaterales (dilataciones o retracciones). Es muy importante la
exploracin de las mamas en la mujer (inspeccin, palpacin).
Abdomen
Inspeccin: alteraciones de la piel, alteraciones del volumen (prominente,
plano, excavado, aumento localizado, o asimtrico), movimientos abdominales
en relacin con la respiracin, movimientos peristlticos visibles y latidos
articos visibles.
Palpacin: Primero se palpa la pared abdominal (palpacin superficial), para
determinar

sus

caractersticas:

flaccidez,

contractura,

grosor,

abovedamientos localizados (tumores, quistes, lipomas), signo de Godet,


sensibilidad (dolor), exploracin de la regin umbilical, inguinal y lnea media
(hacer que el paciente puje para detectar hernias). A continuacin se realiza la
palpacin visceral (profunda), que puede ser mono manual, o bimanual, para
detectar la presencia de dolor, tumoraciones, o visceromegalia. Al palpar una
tumoracin abdominal, o visceromegalia, deben precisarse las siguientes
caractersticas: forma, tamao, localizacin, consistencia, profundidad, carcter
de la superficie, presencia de latidos, relacin con los movimientos respiratorios
y rganos vecinos, as como la presencia, o ausencia de dolor.
Percusin: Determinar si existe hiper, o hipo timpanismo, matidez, matidez de
declive, o desaparicin de la zona de submatidez heptica, etc.
Auscultacin: Identificar la presencia de ruidos hidroareos (normales,
aumentados, disminuidos, o ausentes).
Combinacin de palpacin y percusin:

202

Maniobra de Tarral (onda lquida) para determinar la presencia de ascitis.


Extremidades.
Sus principales aspectos ya han sido abordados, en el epgrafe referido a la
exploracin del SOMA. Aqu es necesario consignar si estn simtricas, si no
hay acortamientos, amputaciones, o alargamientos.
Columna vertebral
Determinar la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, cifoescioliosis,
palpacin de las apfisis espinosas en busca de dolor y de los puntos entre dos
apfisis espinosas (a 2 cms a ambos lados de la lnea media).
Realizar las maniobras especficas para columna vertebral, indicadas para el
SOMA.
Examen fsico por aparatos
Aparato respiratorio
Inspeccin: Frecuencia respiratoria.
Movimientos respiratorios. Expansibilidad torcica. Ritmo respiratorio (describir
tipo).
Presencia de tiraje, abovedamientos y retracciones.
Palpacin: Expansibilidad torcica y vibraciones vocales (conservadas,
aumentadas, disminuidas, o abolidas).
Percusin:

Sonoridad

pulmonar

(normal,

hipersonoridad,

timpanismo,

submatidez, matidez).
Auscultacin: Murmullo vesicular (normal, disminuido, ausente), ruidos
adventicios, o estertores, auscultacin de la tos y auscultacin de la voz
(pectoriloquia, broncofona).
Aparato cardiovascular

203

Inspeccin: Latido de la punta (presencia, o ausencia, localizaciones,


modificaciones patolgicas, como latido en escalera, en cpula de Bard, etc.).
Palpacin: Palpar regin precordial desde la punta, hasta la base, en diferentes
posiciones; palpacin del choque de la punta, regin subxifoidea y hueco
supraclavicular. Es necesario precisar vibraciones valvulares palpables, frmito,
ritmo de galope diastlico, roce pericrdico y latidos arteriales, o venosos.
Percusin: Determinar rea de submatidez cardiaca y sus alteraciones
(disminuida agrandada).
Auscultacin: Debe realizarse con el enfermo sentado, en decbito supino y en
decbito lateral izquierdo, para determinar los ruidos cardiacos en los focos de
auscultacin: punta, artico, pulmonar, tricuspdeo y mesocardio. Identificar
presencia de ritmo de galope, chasquido de apertura de la mitral, acentuacin,
o desdoblamiento de los ruidos, clicks, soplos y arrastres.
En el caso de los soplos, debe precisarse: momento, localizacin, intensidad,
tono, timbre, irradiacin y modificacin con diferentes maniobras.
Examen del pulso radial: Frecuencia, amplitud, intensidad, y sincronismo.
Medir la presin arterial en miembros superiores e inferiores, con el paciente
acostado, sentado y de pie.
Sistema arterial perifrico: Determinar la presencia, o ausencia de pulsos
perifricos, o disminucin de la amplitud de los mismos (pulsos temporales
superficiales, carotideos,

humerales, radiales, femorales, poplteos, tibiales

posteriores, pedios). Auscultacin en busca de soplos arteriales en regiones


ileo femorales, poplteas, carotideas, flancos.
Sistema venoso perifrico:
Precisar la presencia de vrices y micro varices.

204

Utilizar pruebas para explorar el sistema venoso superficial (Rivlin, Adams,


Trendelemburg) y el sistema venoso profundo (Perths, Oschener).
Aparato digestivo
Boca: Examen de los labios, encas (cambios hipertrficos, inflamacin,
hemorragia, presencia de pus, absceso, ribete obscuro, etc.). Dientes
(presencia de caries, falta de piezas dentarias, manchas, diente de Hutchinson,
supuraciones, absceso apical, etc.).
Lengua (coloracin, volumen, atrofia de la mucosa, ulceraciones, tumoraciones,
leucoplasia, tipos de lengua patolgica: escrotal, velluda, geogrfica, etc.).
Bveda palatina (paladar hendido, ojival, etc.), cara interna de las mejillas
(estomatitis, aftas, signo de Koplick, estado del orificio de salida del conducto
de Stenon), piso bucal (frenillo, orificios de las glndulas sublinguales, venas
raninas).
Orofaringe: Examinar velo del paladar, amgdalas y pared posterior de la
faringe.
Maniobras y puntos dolorosos abdominales:
Punto vesicular (maniobra de Murphy), punto apendicular, o de Mc Burney,
dolor a la descompresin brusca (Blumberg), maniobra de Rovsing Meltzer, etc.
Hgado: Determinar el borde superior, por percusin y el borde inferior, por
palpacin, segn las distintas maniobras (acecho, enganche, etc.). De
encontrarse una hepatomegalia, describir: tamao, consistencia, sensibilidad y
si la superficie es lisa, o presenta nodulaciones.
Tacto rectal: El paciente puede estar en posicin ginecolgica, o genupectoral.
Debe precisarse la existencia de paquetes hemorroidales, el tono del esfnter,

205

tumores palpables y las caractersticas de la prstata (tamao, consistencia,


superficie y sensibilidad).
Aparato genitourinario
Riones: Maniobras de palpacin renal. Se recomienda, con el paciente
acostado en decbito supino, proyectar la regin lumbar hacia delante con una
mano, mientras que con la otra colocada en el abdomen, se trata de prensarlo
contra la pared posterior.
Fosas lumbares: Detectar aumento de volumen, cambios inflamatorios, etc.
Palpacin y percusin para determinar si son dolorosas, o no.
Puntos pielorrenoureterales (PPRU): Si son dolorosos o no. Se dividen en:
PPRU anteriores: Superior: unin

de una lnea horizontal que pase por el

ombligo, con una vertical, que pase por el

borde externo del msculo recto

anterior del abdomen; medio: unin de la misma vertical, con la lnea ilaca ;
inferior: mediante el tacto rectal.
PPRU posteriores: Costo vertebral: unin de la duodcima costilla con la
columna vertebral; costo muscular: unin de la duodcima costilla con el borde
externo de los msculos para vertebrales.
Genitales externos: inspeccin y palpacin a travs del tacto rectal (ya descrito)
y tacto vaginal para precisar caracteres de la vagina (forma, posicin y tamao
del tero) y las caractersticas del cuello uterino y de los fondos de saco.
Sistema hemolinfopoytico
Examen osteo medular: Palpar los diferentes huesos, en busca de
tumoraciones, o dolor provocado. Percusin del esternn (signo de Dameshek:
percusin dolorosa).

206

Adenopatas: Palpacin meticulosa de las regiones ganglionares (retro


auriculares,

occipitales,

submentonianas,

submaxilares,

cervicales,

supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales). En caso de existir


adenopatas, precisar: tamao, consistencia, sensibilidad, adherencia a planos
profundos, fistulizacin.
Bazo:
Inspeccin: Apreciar aumento de volumen del hipocondrio izquierdo (en
grandes esplenomegalias).
Palpacin: El paciente en decbito supino, el mdico a la derecha del enfermo,
la mano derecha se coloca sobre el flanco izquierdo, sin presionar demasiado
(peligro de rotura esplnica). Se pide al paciente que respire profundamente:
un bazo palpable tropieza con los dedos del explorador.
Maniobra de Schuster: El paciente en decbito lateral derecho, con la pierna
derecha extendida, la pierna izquierda flexionada y el brazo izquierdo por
encima de la cabeza. El examinador al lado izquierdo del paciente, palpar
dicha zona, para determinar si existe o no, hipertrofia del rgano.
Bsqueda de manifestaciones
Hemorrgicas: petequias, equimosis, vrices y hematomas.
Examen neurolgico
A. Conciencia: Desde el punto de vista neurolgico, conciencia es sinnimo
de vigilia, o sea, estar despierto y ser capaz de responder a estmulos de
diversos orgenes.
Las alteraciones fundamentales de la conciencia, son:
a) Somnolencia
b) Obnubilacin

207

c) Estupor
d) Coma
B. Orientacin: En este sentido el paciente puede estar orientado, o
desorientado y en ambas situaciones, la respuesta estar determinada
por:
a) Tiempo
b) Espacio
Persona: auto psquica y alopsquica
C. Memoria: Puede ser de dos tipos: antergrada y retrgrada.

Los

trastornos de la memoria, que ms importancia tienen desde el punto


de vista clnico, son las amnesias; stas pueden ser:
a) Totales o parciales
b) De clculo
c) De fijacin
D. Lenguaje y habla: Las alteraciones fundamentales de importancia
neurolgica son:
a) Afasias y disfasias
b) Disartria y anartria
c) Polilalia, bradilalia, ecolalia
Tipos especiales de voz que se pueden ver en algunas afecciones:
a) Voz farfullante
b) Voz escandida
c) Voz de pjaro
d) Voz cuchicheada.
Fascies.

208

E. Las principales afecciones neurolgicas con alteraciones de la fascie


son:
a) Fascie parkinsoniana
b) Fascie de fumador de pipa
c) Fascie tetnica (risa sardnica)
d) Fascie miastnica
e) Fascie ansiosa
f) Fascie depresiva
Actitud:
F. Actitud de pie: Algunas posiciones tpicas son:
a) Enfermedad de Parkinson
b) Hemiplejia capsular con espasticidad
c) Ataxia avanzada (antero pulsin, retropulsin, latero pulsin).
d) Actitud en el lecho: Posiciones tpicas:
e) Pacientes hemipljicos
f) Opisttonos
g) Emprosttonos
h) Posicin en gatillo de escopeta
G. Marcha: Los aspectos fundamentales a precisar son:
Capacidad de flexin y extensin de los segmentos de las extremidades
inferiores.
Movimientos coordinados entre las extremidades superiores y el tronco.
Marcha en lnea recta, o no; si la marcha es rpida, o lenta; si apoya primero el
taln, o la punta del pie.

209

Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo, o fijamente hacia un punto y


dnde pone los pies.
Si aumenta la base de sustentacin.
a) Principales tipos de marcha patolgica:
1. primarias
2. Tono y trofismo muscular Marcha hemipljica (guadaante o del
segador)
3. Marcha partica (estepache)
4. Marcha atxica
5. Marcha tabtica (taloneante)
6. Marcha cerebelosa (de ebrio)
7. Marcha vestibular (zigzagueante)
8. Marcha a pequeos pasos (bradibasia)
9. Marcha digitgrada
10. Marcha en tijeras
11. Marcha de las miopatas
Mediante la inspeccin y la palpacin, sern explorados los diferentes grupos
musculares del cuerpo, precisando: aspecto, consistencia, relieve, contorno
aumentado, o disminuido y actitud de las extremidades, siempre comparando
regiones simtricas. Tambin se explora la resistencia de los msculos, a la
manipulacin pasiva de los miembros, tronco y cabeza. El tono muscular puede
presentarse: normal, aumentado (hipertona), o disminuido (hipotona). Al
examinar el tono muscular, precisamos el trofismo, o estado de nutricin y
desarrollo muscular; en ocasiones, es necesario recurrir a la medicin, para
identificar una atrofia muscular.

210

H. Motilidad:
Voluntaria:
Activa: Se le ordena al paciente que realice movimientos con sus diferentes
segmentos corporales: cabeza, cuello, tronco y extremidades.
Determinacin de la fuerza muscular contra resistencia (exploracin de la
fuerza muscular segmentaria): Se le dan las manos al paciente y le ordenamos
que apriete.
Se le ordena al paciente que haga un movimiento cualquiera con un miembro,
mientras se opone resistencia a dicho movimiento, ej.: elevacin de los dedos
de las manos, elevacin de la mueca, flexin y extensin del brazo,
antebrazo, muslo y pie.
Determinacin de la fuerza muscular voluntaria:
Maniobra de Barr (para los miembros inferiores): Con el enfermo en decbito
prono y ambas piernas formando un ngulo de 45 grados con el muslo, se le
ordena que las mantenga en esa posicin durante un rato; puede provocarse
sacudidas, mediante las cuales el paciente trata de recuperar la posicin inicial
perdida.
Si uno de los miembros est partico, caer antes que el otro.
Maniobra de Mingazzini (para los miembros superiores): Se colocan ambos
miembros superiores extendidos al frente, con las palmas de las manos hacia
arriba. El miembro partico caer ms rpidamente.
-Pasiva
Exploracin

de

movimientos

pasivos

hechos

por

el

explorador,

fundamentalmente, flexin y extensin de los miembros superiores e inferiores.


Involuntaria

211

Reconocimiento de la presencia de movimientos involuntarios, tales como: tics,


temblores, corea, atetosis, fasciculacioes, mioclonas, convulsiones, etc.
I. Sensibilidad.
Sensibilidad superficial: Al explorar sus distintas modalidades, es requisito
indispensable que el paciente mantenga los ojos cerrados durante el examen.
Tctil.
Protoptica: Se explora con un algodn, pincel, etc., tocando suavemente
diferentes puntos de la piel.
Epicrtica: Se explora mediante un comps; sirve para medir la capacidad
discriminatoria entre dos puntos.
Trmica (fro o calor): Se toman dos tubos de ensayo, uno con agua fra y otro
con agua tibia y se exploran las diferentes regiones, siempre simtricamente.
Dolor: Se explora mediante una aguja, alfiler, punzn, etc., introducindola
suavemente en la piel.
Sensibilidad profunda: Comprende diferentes modalidades.
Palestesia (sensibilidad vibratoria):
Se explora mediante el diapasn, hacindole vibrar con un golpe y colocndolo
sobre eminencias seas y articulares. El paciente percibe la vibracin sobre el
hueso.
Batiestesia (sentido de posicin):
Sin que el paciente mire, se le mueve pasivamente, en distintas direcciones
algn dedo de la mano, o de los pies y se le detiene en una posicin
cualquiera, preguntndole en qu posicin se encuentra.
Barestesia (sentido de presin): Se hacen presiones con el dedo pulgar, o con
la mano del explorador en diferentes regiones.

212

El paciente experimenta esa presin; hay que considerar que la presin muy
profunda puede resultar dolorosa.
Barognosia (sentido de peso): Se colocan objetos de distinto peso, en cada una
de las manos del paciente, para que identifique cul pesa ms. El paciente
tendr los ojos cerrados.
Estereonosia (reconocimiento de objetos): Se coloca un objeto cualquiera, en la
palma de las manos del enfermo (con los ojos cerrados), el cual deber ser
fcil de identificar (un reloj, un bolgrafo, una moneda, etc.) y se le pide que lo
reconozca y que seale sus caractersticas: forma, tamao, consistencia.
Sensibilidad visceral: Se presionan suavemente rganos asequibles y que
resulten dolorosos: mamas, trquea, testculos.
J. Taxia (Coordinacin)
Coordinacin esttica
Signo de Romberg simple: Con el enfermo de pie, se le ordena que
permanezca en actitud firme, con los pies juntos y los ojos cerrados.
Normalmente, el paciente permanece de pie, sin presentar oscilacin de su
cuerpo (el signo es negativo). Si el enfermo, en lugar de conservar la posicin
de equilibrio, oscila y tiende a caer, el signo de Romberg es positivo. En ambos
casos, el paciente debe tener los brazos extendidos lateralmente. Segn la
direccin de la oscilacin, se hablar de antero pulsin, retropulsin, o latero
pulsin.
Signo de Romberg sensibilizado: Se ordena al paciente que se pare con un pie
delante del otro, o levantando una pierna y que toque con el taln la rodilla
de la otra pierna. Luego se le ordena cerrar los ojos; si presenta oscilacin y
cae, el signo es positivo.

213

Coordinacin dinmica:
Para los miembros superiores: maniobra ndice ndice; maniobra ndice
nariz; prueba dedo dedo.
Para los miembros inferiores: prueba taln rodilla; prueba taln punta del
pie.
Otras pruebas para explorar la taxia, son la maniobra de las marionetas y la
prueba de la aprehensin de objetos.
K. Praxia
Movimientos intransitivos: Se le ordena al paciente: escribir sin lpiz, sacar la
lengua, saludo militar.
Movimientos transitivos: Abotonar y desabotonar la camisa, peinarse, encender
un cigarro.
Movimientos imitativos: El explorador realiza un gesto y el paciente tiene que
imitarlo.
L. Reflectividad:
Reflejos cutneo mucosos, o superficiales
Reflejo corneal
Reflejo farngeo, o nuseoso
Reflejos cutneos abdominales:
Superior, medio e inferior.
Reflejo cremasteriano.
Reflejo cutneo plantar: Se excita con un lpiz, una llave, o cualquier objeto
romo en la planta del pie, en la regin externa, media, o interna; la respuesta
normal ser la flexin plantar de todos los dedos.

214

Signo de Babinsky: Aparece cuando, al explorar el reflejo cutneo plantar, la


respuesta obtenida es la flexin de los cuatro dedos y la extensin del dedo
grueso, o todos los dedos se abren en abanico.
Reflejo de Pousset: Aparece cuando, al realizar la maniobra de bsqueda del
signo de Babinsky, se obtiene la abduccin del quinto dedo.
Sucedneos del signo de Babinsky:
Maniobra de Oppenheim: Se presiona con el pulgar, de arriba hacia abajo, la
cara antero interna de la tibia, rodando por su borde.
Maniobra de Schaeffer: Se realiza comprimiendo el tendn de Aquiles.
Maniobra de Gordon: Se realiza comprimiendo las masas musculares de la
pantorrilla.
Reflejos osteo tendinosos, o profundos:
Reflejo orbicular de los prpados (supra orbitario, o naso palpebral)
Reflejo mentoniano, o masetero
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo estilo-radial
Reflejo cbito- pronador
Reflejo de los flexores de los dedos de las manos:
Tcnica de Traemner
Tcnica de Hoffman
Reflejo medio pubiano
Reflejo rotuliano, o patelar: Con

el enfermo

acostado,

se

levantan

ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco
poplteo, se consigue una ligera flexin de la pierna sobre el muslo, de tal forma

215

que la rodilla quede en alto y se percute sobre el tendn rotuliano; con el


enfermo sentado, ambas piernas deben caer en forma de pndulo, sin tocar el
suelo y se percute sobre el tendn rotuliano.
Reflejo aquiliano: Con el enfermo sentado, ambos miembros inferiores deben
estar en forma de pndulo en el borde de la cama, o silla, se toma el pie con
una mano y se flexiona sobre la pierna, se percute sobre el tendn de Aquiles y
la respuesta es la flexin plantar del pie; con el enfermo de rodillas sobre una
silla, o la cama, los pies deben estar fuera del borde (de la silla, o la cama) y se
procede igual que en el caso anterior; con el enfermo acostado, se coloca el
pie, del miembro inferior a explorar, en semi flexin y se procede a la abduccin
sobre el miembro opuesto, de forma tal que descanse sobre el malolo externo,
con una mano se toma la planta del pie, se lleva en ligera flexin y se percute
el tendn de Aquiles.
Clonus: se debe explorar cuando los reflejos profundos estn exaltados.
Clonus del pie: Se indica al paciente que flexione la pierna sobre el muslo y se
le hace descansar sobre el antebrazo, se toma el pie por lacara plantar y
mantenindolo en 21 esa posicin, se le realiza una flexin forzada pasiva del
mismo, con lo que el pie inicia una serie de sacudidas rtmicas.
Clonus de la rtula: Con el miembro inferior en extensin, se toma la rtula
entre los dedos ndice y pulgar de una mano y se le imprime un movimiento
rpido hacia abajo, mantenindola en esa posicin, entonces se produce el
clonus.
Signos menngeos: rigidez de nuca.
Signos de Kernig:

216

Superior: Con el paciente acostado, el explorador coloca la mano debajo de la


nuca y levanta el tronco hasta sentarlo.
El signo es positivo si se flexionan los muslos sobre la pelvis y las piernas
sobre los muslos.
Inferior: Con el paciente en la misma posicin, se levanta un miembro inferior
(pierna y muslo) mantenindolo extendido. El signo es positivo si a cierta altura
se produce la flexin de la rodilla.
Signo de Brudzinski: Con el paciente acostado en decbito supino, colocamos
una mano sobre el trax para impedir que se levante y con la otra flexionamos
la nuca. La respuesta es positiva, si los dos miembros inferiores se flexionan al
nivel de las rodillas y las caderas.
Contra lateral: Si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, el miembro
opuesto reproduce el movimiento.
M. Pares craneales:
I par (nervio olfatrio)
Cada lado de las fosas nasales se explora por separado. Se le dan a oler al
paciente
quien tendr los ojos cerrados, sustancias voltiles y de fcil identificacin
(caf, alcohol, mentol, etc.)
II par (nervio ptico)
Agudeza visual: Se coloca al enfermo a una distancia de 20 pies del
observador, se le muestras sucesivamente los dedos de la mano y se le pide
que los cuente.

217

El enfermo mantendr tapado el ojo contrario al que se explora, con la mano


del mismo lado. Para una exploracin ms precisa se utilizar la escala de
Snellen.
Perimetra y campimetra: Para la exploracin del campo visual, de frente al
enfermo, tapamos el ojo que no vamos a explorar con una mano; lo mismo
debe hacer el paciente. Luego se sita el dedo ndice de la otra mano, o un
objeto cualquiera (puede ser un lpiz), en el campo visual desde la periferia
hacia el centro, siempre a la misma distancia de uno y otro, de manera que
cuando el explorador comience a verle, el paciente tambin lo ver.
La mirada debe mantenerse fija, y ambos, paciente y explorador deben mirarse
de frente y fijamente. Finalmente, se mueve el objeto en diferentes radios, para
comprobar en qu cuadrante se encuentra el defecto del campo visual.
Visin de colores: Identificacin de distintos colores: rojo, verde, amarillo, etc.
Fondo de ojo.
Pares III, IV y VI (Examen de la motilidad ocular)
Primeramente se observa si ambos globos oculares son simtricos, luego se
fija la cabeza con una mano y se le indica al paciente que siga con la vista un
dedo del explorador, que se mueve frente a sus ojos en direccin horizontal, de
derecha a izquierda y viceversa hasta las porciones externas, luego en
direccin vertical y por ltimo, en forma circular para apreciar los movimientos
oculares.
III par (nervio culo motor)
Comprobar si la apertura palpebral es normal. En caso de parlisis hay ptosis
palpebral.
Examen de la pupila: forma, tamao (dimetro normal: 2-4 mm).

218

Reflejo foto motor: Se hace incidir un haz de luz directamente en la pupila y


esta normalmente se contrae.
Reflejo de acomodacin: Se indica al paciente, mirar hacia un lugar lejano,
despus al dedo del explorador colocado cerca del ojo; la pupila normalmente
se contrae para acomodarse a la mirada cercana.
Reflejo consensual: Cuando exploramos el reflejo foto motor, observamos que
normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae.
En las lesiones del III par, encontramos incapacidad para mover el globo ocular
hacia arriba, abajo y adentro, por parlisis de los msculos recto superior,
inferior, interno y oblicuo menor. El ojo presentar un estrabismo por
tironamiento hacia fuera, al predominar el recto externo.
IV par (nervio pattico, o troclear)
Al paralizarse este par craneal, el ojo se desva hacia arriba y afuera (mirada
pattica) y no se mueve hacia abajo y adentro.
V par (nervio trigmino)
Porcin sensitiva: Exploracin de las distintas modalidades sensitivas de la
cara (tctil, dolorosa y trmica).
Puntos dolorosos de Valleux: supra orbitario, infraorbitario, mentoniano.
Porcin motora: Se le indica al paciente que apriete fuertemente los dientes,
para proceder a palpar los msculos maseteros; esto nos permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares. Tambin se le indica que abra la
boca y con una mano se hace resistencia a este movimiento, con lo que se
comprueba la contraccin y la fuerza de los maseteros.
Reflejo mentoniano, o maseteriano (ver reflectividad profunda)
Reflejo corneal (ver reflectividad superficial).

219

VI par (nervio abductor)


Si se afecta este par, el paciente presenta un estrabismo interno por
tironamiento y predominio del recto interno.
En muchas de las parlisis oculares el paciente presenta diplopa.
VII par (nervio facial)
Porcin sensitiva: Consiste en el examen de la sensibilidad gustativa de los dos
tercios anteriores de la lengua; se examina colocando sal, o azcar en esa
zona y se le muestra al paciente un letrero con estos nombres para que
identifique el sabor.
Porcin motora: Inspeccin de la cara del paciente, para detectar asimetra
facial, hendidura palpebral, si las lgrimas se derraman solas y si hay
desviacin de la comisura labial.
Facial superior: Se le ordena el fruncimiento de la frente hacia arriba, as como
cerrar fuertemente los ojos.
Signo de Bell: Existe cuando el paciente trata de cerrar los ojos y no lo logra y
el globo ocular se dirige hacia arriba.
Facial inferior: Se le indica al paciente que muestre los dientes, silbar, soplar,
sonrer.
Maniobra de Pierre-Marie-Foix: Se hace presin con ambos dedos ndices,
sobre la parte posterior del ngulo de la mandbula, para poner en evidencia
una parlisis facial.
VIII par (nervio estetoacstico, o vestibulococlear)
Rama vestibular: Primeramente se indaga si el paciente presenta prdida de
equilibrio, vrtigos, o vacilacin en la marcha.
Presencia de nistagmo: horizontal, vertical, o rotatorio.

220

Prueba de la desviacin del dedo ndice de Barany


Presencia de marcha zigzagueante
Estrella de Babinski
Examen de la funcin laberntica mediante pruebas especiales (rotatoria,
calrica).
Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva.
Prueba de Weber
Prueba de Rinne
Pruebas audiomtricas
IX par (nervio glosofarngeo)
Rama sensitiva:
Exploracin de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua
Exploracin del reflejo farngeo 23
Exploracin del reflejo del seno carotideo
Rama motora:
Fenmeno de Vernet: Se le ordena al paciente decir A con la boca abierta;
normalmente se produce la contraccin de la pared posterior de la faringe.
Movimiento de la deglucin X par (nervio vago, o neumogstrico)
Examen del movimiento del velo del paladar, al pronunciar la letra A
(normalmente hacia arriba).
Examen del movimiento de las cuerdas vocales, mediante un espejo larngeo.
Exploracin del reflejo culo cardaco
Examen de los movimientos deglutorios
XI par (nervio espinal)
Examen de los movimientos del cuello, al hacer girar la cabeza del paciente.

221

Palpacin del tono de los msculos esternocleidomastoideos y trapecio.


Comprobacin de la fuerza muscular: Se indica al paciente que eleve ambos
hombros y se opone resistencia al movimiento, presionando sus hombros con
ambas manos.
Oposicin a los movimientos de la cabeza: flexin, extensin y rotacin.
XII par (nervio hipogloso).
Se le ordena al paciente que saque la lengua, para observar si hay asimetra,
desviacin de la punta, fasciculaciones.
Se le ordena que mueva la lengua en todas direcciones.
Se le ordena que presione con la lengua, sobre la regin posterior de las
mejillas y por fuera nos oponemos a este movimiento.

222

Sndromes

Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos, que tienen personalidad


propia y obedecen a varias causas, generalmente con una explicacin
fisiopatolgica comn.
Segn los textos clsicos - y en la prctica ocurre as-, el diagnstico se
simplifica considerablemente cuando un problema clnico dado, se ajusta
claramente a un sndrome bien definido, pues slo unas cuntas enfermedades
necesitan ser consideradas en el diagnstico diferencial.
Para facilitar la realizacin de la discusin diagnstica, en el aspecto del
diagnstico sindrmico, brindamos una clasificacin general de los distintos
sndromes por aparatos y sistemas, con una explicacin de los sntomas y
signos que los componen y las entidades nosolgicas que pueden ser causa de
los mismos (etiologa).
Principales sndromes:
Aparato o Sistema sndromes
Sistema Osteomioarticular Sndrome de inflamacin articular
Sndrome de sacrolumbalgia
Aparato Respiratorio Sndromes bronquiales
Sndromes parenquimatosos
Sndromes pleurales
Sndromes insuficiencia respiratoria
Sistema Cardiovascular Sndrome de insuficiencia cardaca
Sndrome de insuficiencia coronaria
Sndromes valvulares

223

Sndrome de hipertensin arterial


Sndrome de shock
Sndrome de insuficiencia arterial
Sndrome de insuficiencia venosa
Sndrome pericrdico
Sistema Digestivo Sndrome de sangramiento digestivo
Sndrome diarrico
Sndrome de malabsorcin intestinal
Sndrome ictrico
Sndrome asctico
Sndrome hipertensin portal
Sndrome doloroso abdominal
Sistema Urogenital Sndrome de insuficiencia renal aguda
Sndrome de insuficiencia renal crnica
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Sndrome urinario infeccioso
Sndrome urinario obstructivo
Sndrome de desequilibrio hidromineral y cido bsico
Sistema Hematopoytico. Sndrome anmico
Sndrome purprico hemorrgico
Sndrome adnico
Sndrome esplenomeglico
Sistema Endocrino. Sndromes hipofisarios
Sndromes tiroideos

224

Sndromes corticosuprarrenales
Sndrome hiperglicmico
Sndrome hipoglicmico
Sndrome de malnutricin
Sistema Nervioso. Sndrome comatoso
Sndrome motor
Sndrome sensitivo
Sndrome polineurtico
Sndrome de hipertensin endocraneana
Sndrome menngeo
Sndrome cerebeloso
Sndrome vertiginoso
Sndrome convulsivo
Sndromes extrapiramidales

Otros:
Sndrome febril
Sndrome de inflamacin articular
Concepto: Conjunto de sntomas y signos que acompaan al aumento de
volumen de las articulaciones.
Formas de presentacin:
Monoarticular: afeccin de una sola articulacin
Oligoarticular: afeccin de dos a cuatro articulaciones
Poliarticular: afeccin de varias articulaciones
Sntomas y signos.

225

Dolor de inicio casi siempre brusco e intenso, que puede dar cierto grado de
rigidez articular y llevar a la anquilosis. En ocasiones, el dolor es insidioso y se
acompaa de artralgias, como ocurre en los casos crnicos.

hidrartrosis, hemartrosis y pioartrosis.


Rubor, o enrojecimiento
Aumento de temperatura
Etiologa.
Monoarticular: infeccin, cristales, traumatismos, hemartrosis, cuerpo extrao,
neoplasias articulares, necrosis asptica, trastorno mecnico, sarcoidosis,
forma de comienzo de una poliartritis.
Poliarticular: artritis reumatoidea, lupus eritematoso, enfermedades por
depsito de cristales, hiperparatiroidismo, acromegalia, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, amiloidosis, dislipidemias, infeccin por virus de
hepatitis y rubola, neisseria, artritis de Lyme, endocarditis bacteriana, fiebre
reumtica, hipersensibilidad a drogas, prpura anafilactoide, artropatas
seronegativas, artritis reactivas.
Sndrome de sacrolumbalgia
Concepto: Sndrome resultante del deterioro de los discos intervertebrales, a
causa del envejecimiento, o traumatismos.
Formas de presentacin: sacrolumbalgia aguda, sacrolumbalgia crnica y
ciatalgia vertebral comn.
Sntomas y signos:
Sacrolumbalgia: Dolor en regin lumbar, de intensidad variable, pero
habitualmente alta despus de una actividad fsica y se puede exacerbar con la

226

tos, la defecacin, etc.; dificultad para la deambulacin: el enfermo adopta


posicin antlgica (aplanamiento de la lordosis lumbar y escoliosis). La
duracin es variable.
Ciatalgia vertebral comn: Dolor unilateral que abarca la extremidad inferior.
Presencia de irritacin de la raz L5; el dolor es posteroexterno en el muslo,
externo en la pierna, pasa sobre el malolo externo y cruza el dorso del pie,
para terminar en los dos primeros dedos. El examen fsico muestra reflejo
aquileano normal, con hipoestesia del territorio doloroso, disminucin de la
fuerza muscular de los msculos elevadores del pie, peroneos y extensor del
dedo gordo; el enfermo presenta dificultad para mantenerse sobre el taln del
lado afectado (signo del taln).
Cuando se trata de una citica de S1, el dolor es posterior en el muslo y en la
pierna, llega al taln y borde externo del pie, para terminar en los tres ltimos
dedos. El examen muestra una disminucin, o desaparicin del reflejo
aquileano, hipoestesia en el territorio doloroso, sobre todo en el borde externo
del pie y en los tres ltimos dedos; puede estar disminuida la fuerza muscular
de la zona posterior de la pierna, lo que impide al enfermo ponerse en puntillas
(signo de la punta). En ambos casos (L5 y S1) puede aparecer el signo de
Lassegue. Segn el tipo de citica, la presin de la regin para espinosa de L5,
o S1, produce irradiacin del dolor hacia la extremidad (signo del timbre de
Seze).
Sndromes bronquiales
Concepto: Disminucin del calibre de la luz bronquial, que trae como
consecuencia dificultad para la salida del aire.
Incluye los siguientes sndromes:

227

Sndrome de obstruccin bronquial


Sndrome de hiperreactividad bronquial
Sntomas y signos:
Sndrome de obstruccin bronquial: Si la obstruccin es aguda (cuerpo
extrao), el enfermo se lleva la mano al cuello (signo universal de obstruccin),
hay tos paroxstica, disnea sbita, rubicundez y cianosis exagerada. Si la
obstruccin es lenta, la tos es menos pertinaz, la disnea menos intensa y las
fascies adquieren un tono azulado (abotagado azul). Inspeccin: normal, o
disminucin de la movilidad respiratoria de la zona afectada. Palpacin:
Estertores roncos y/o disminucin localizada de las vibraciones vocales.
Percusin:
Hipersonoridad del rea afectada.
Auscultacin: murmullo vesicular normal, o disminuido localmente, estertores
secos, o subcrepitantes.
Sndrome de hiperreactividad bronquial:
Disnea de tipo expiratoria, tos seca, o escasa, adherente, o perlada.
Inspeccin:
Inspiracin corta y expiracin larga, ortopnea, tiraje, cianosis, aleteo nasal.
Palpacin: disminucin de la amplitud del trax, ronquidos, vibraciones vocales
normales, o disminuidas.
Percusin: normal, o hipersonoridad con disminucin de la matidez del rea
cardiaca.
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido localmente, estertores roncos y
sibilantes diseminados; pueden aparecer subcrepitantes al final de la crisis.
Etiologa: Inflamacin, obstruccin, bronco espasmo.

228

Sndromes parenquimatosos pulmonares


Concepto: Lesin del parnquima pulmonar, que produce alteracin alveolar,
bronquial e intersticial.
Incluye los siguientes sndromes:
Sndrome enfisematoso
Sndrome de condensacin inflamatoria
Sndrome de condensacin atelectsica
Sndrome de condensacin tumoral
Sntomas y signos:
Sndrome enfisematoso: Disnea mantenida, o a los mnimos esfuerzos, con
ortopnea,

fascies

rozada

(soplado rozado),

puede haber fiebre, tos o

expectoracin.
Inspeccin: trax en tonel. Palpacin: movimientos expansivos disminuidos,
vibraciones vocales disminuidas.
Percusin: hipersonoridad pulmonar, disminucin de la matidez del rea
cardiaca, descenso de las bases pulmonares.
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, con expiracin prolongada,
estertores y sibilantes, o hmedos cuando se asocia con infecciones.
Sndrome de condensacin inflamatoria:
Tos seca al comienzo y productiva despus, de tipo purulento, herrumbroso, o
hemoptoico, fiebre con escalofros y dolor en punta de costado.
Inspeccin: disminucin de la respiracin del lado afectado. Palpacin:
movimientos

expansivos

disminuidos,

vibraciones

vocales

aumentadas.

Percusin: matidez.
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes

229

Y subcrepitantes, soplo tubario, broncofona aumentada y pectoriloquia fona.


Sndrome de condensacin atelectsica: Las manifestaciones van a depender
de la magnitud de obstruccin. Puede ser masiva, parcial, o lobar y
segmentaria.
Inspeccin: disminucin de la respiracin; si es masiva, puede haber retraccin
del hemitrax, tiraje y disminucin de los espacios intercostales.
Palpacin:

movimientos

expansivos

disminuidos,

vibraciones

vocales

disminuidas, o abolidas.
Percusin: matidez, puede haber desviacin de la matidez del mediastino hacia
el lado afectado. Auscultacin: murmullo vesicular abolido con silencio
respiratorio, broncofona disminuida (no auscultacin de la voz)
Sndrome de condensacin tumoral: Astenia, anorexia y prdida de peso.
Puede presentar sntomas y signos de un sndrome parenquimatoso, bronquial,
o pleural.
Sndromes pleurales
Concepto: Afeccin de la pleura por inflamacin, irritacin, o mecnica, en la
cual se acumula lquido, o aire, entre la pleura visceral y parietal.
Incluye los siguientes sndromes:
Sndrome de interposicin lquida
Sndrome de interposicin gaseosa
Sntomas y signos:
Sndrome de interposicin lquida: Dolor sordo en punta de costado, a veces de
tipo abdominal, respiracin superficial de intensidad variable segn modo de
instalacin y magnitud de la misma, tos seca molesta y continua; puede haber
febrcula, o fiebre. Inspeccin: normal si derrame pequeo, abombamiento del

230

trax, disminucin de la expansibilidad torcica. Palpacin: disminucin de la


expansin, vibraciones vocales abolidas; por encima del derrame, hay aumento
de las vibraciones vocales. Percusin: matidez en forma de parbola (curva de
Damoiseau); por encima del derrame, hay hipersonoridad, o timpanismo,
columna vertebral mate. Auscultacin: murmullo vesicular abolido, pectoriloquia
fona, egofona y murmullo vesicular intenso por encima del derrame.
Sndrome de interposicin gaseosa: Dolor en punta de costado, intensa disnea
progresiva y cianosis cuando el cuadro es agudo; si la instalacin es lenta, se
presenta slo el dolor y ligera disnea. Inspeccin: abombamiento y disminucin
de la expansibilidad torcica del lado afectado. Palpacin: disminucin de la
expansin y vibraciones vocales abolidas.
Percusin: hipersonoridad, timpanismo, o sonido metlico. Auscultacin:
murmullo vesicular disminuido, o abolido, soplo anfrico y disminucin de la
broncofona.
Sndrome insuficiencia respiratoria Concepto: Conjunto de sntomas y signos,
que aparecen por perturbacin en la captacin de oxgeno, o en la eliminacin
de dixido de carbono, o ambos.
Incluye los siguientes sndromes:
Insuficiencia ventilatoria

Insuficiencia difusiva

Insuficiencia en la perfusin

Insuficiencia combinada Insuficiencia ventilatoria restrictiva de causa nerviosa y


muscular:
Sntomas y signos: Cianosis y disminucin de las excursiones torcicas,
polipnea, disminucin de la expansibilidad respiratoria.
Etiologa: Anestesia, Guillain Barr, Miastenia Gravis, cifoescoliosis, sndrome
de Marfn, obesidad. Insuficiencia ventilatoria obstructiva:

231

Sntomas y signos: Signo universal de obstruccin, disnea de tipo inspiratorio,


cianosis, cornaje y tiraje si la obstruccin es de laringe, o trquea y bradipnea
espiratoria con estertores sibilantes, si la obstruccin es de bronquios finos.
Etiologa: Cuerpos extraos, asma bronquial, tumores, bronquitis
Crnica Insuficiencia difusiva del intercambio alvolo capilar:
Sntomas y signos: Cianosis, polipnea, tiraje y disminucin del murmullo
vesicular.
Etiologa: Colagenosis, sarcoidosis, fibrosis intersticial de Hamman Rick e
insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia en la perfusin:
Sntomas

signos:

Polipnea,

cianosis,

tiraje,

astenia,

taquicardia

somnolencia.
Etiologa: Hipertensin pulmonar primaria, insuficiencia cardiaca, colagenosis,
sarcoidosis, fibrosis intersticial y valvulopata mitral.
Sndrome de insuficiencia cardiaca
Concepto: Es un trastorno funcional en el que el gasto cardiaco, no es
suficiente para satisfacer las necesidades metablicas del organismo, lo que
provoca un fallo en la actividad de bomba del corazn.
Sntomas y signos:
Por disminucin del gasto cardiaco: debilidad, fatiga, laxitud, confusin mental,
desorientacin, somnolencia, oliguria diurna y nicturia, prdida de masa
muscular y caquexia, disminucin de la presin arterial media, pulso dbil,
dicroto, o alternante respiracin de Cheyne Stokes, piel fra, sudorosa y plida.
Por congestin venosa sistmica: edemas, ascitis, derrame pleural, dolor en
hipocondrio derecho, plenitud, anorexia, nuseas y vmitos, hepatomegalia,
ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular.

232

Por congestin venosa pulmonar: disnea, estertores crepitantes y sibilantes,


tos, expectoracin y cianosis.
Otras: palpitaciones, anormalidades en la localizacin, amplitud y forma del
latido de la punta, soplos, aparicin de tercer y cuarto ruidos cardiacos, ritmo
de galope y taquicardia.
Etiologa:
Con gasto cardiaco elevado: Beri Beri, fstula arteriovenosa, anemia,
hipertiroidismo, enfermedad de Paget.
Con gasto cardiaco disminuido: Hipertensin arterial, cardioangioesclerosis,
infarto

del

miocardio,

valvulopatas,

tromboembolismo

pulmonar,

miocardiopatas, miocarditis, arritmias, cardiopatas congnitas, pericarditis


constrictiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipertensin pulmonar
primaria.
Sndrome de insuficiencia coronaria
Concepto:

Conjunto

de

sntomas,

signos

manifestaciones

electrocardiogrficas, resultantes de la disminucin del flujo sanguneo


coronario, de forma aguda o crnica, transitoria, o permanente, lo que produce
privacin local de oxgeno y eliminacin insuficiente de metabolitos.
Sntomas y signos:
Caractersticas comunes:
Localizacin: retro esternal (puede localizarse en el epigastrio, en el infarto
agudo del miocardio. Irradiacin: miembro superior izquierdo, hombro, espalda,
cuello, mandbula. Intensidad: variable, generalmente elevada. Carcter:
opresivo, compresivo.

233

Modificacin: no se modifica con la tos, movimientos respiratorios, deglucin o


posicin.
Diferencias:
Aspectos diferenciales Angina Infarto
Factor desencadenante Generalmente el esfuerzo fsico Generalmente el
reposo.
Duracin < 10 minutos > 30 minutos
Forma de instalacin Habitualmente progresiva. Generalmente sbita
Forma de se: Reposo y administracin de nitroglicerina.
No alivio con el reposo o nitroglicerina.
Sntomas acompaantes: Vmitos, sudoracin, edema pulmonar, shock
Menos frecuentes, excepcionales.
Ms frecuentes, son habituales.
Etiologa:
Ateroesclerosis,

espasmos

arteriales,

dilataciones, o hipertrofias ventriculares

procesos
y

la

inflamatorios,

grandes

valvulopata artica

fundamentalmente.
Sndromes valvulares
Estenosis Mitral
Insuficiencia Mitral
Estenosis Artica
Insuficiencia Artica
Estenosis mitral
Concepto: Estrechez del orificio valvular mitral, que dificulta el paso de la
sangre de la aurcula izquierda, al ventrculo izquierdo durante la distole.

234

Sntomas y signos: disnea, hemoptisis, cianosis, palpitaciones, manifestaciones


embolicas, otros sntomas de insuficiencia cardiaca, sntomas compresivos
(disfagia, tos seca, disfona), soplo (ritmo de Duroziez: arrastre, o retumbe,
soplo presistlico, el primer ruido en pistoletazo y el desdoblamiento del
segundo ruido).
Etiologa: Causas congnitas y adquiridas, de origen reumtico.
Insuficiencia mitral
Concepto: Incapacidad de la vlvula para mantener cerrado el orificio
auriculoventricular izquierdo durante la sstole, lo cual trae como consecuencia
el reflujo sanguneo hacia la aurcula y la consiguiente hipertrofia y dilatacin de
esa cavidad.
Sntomas y signos: Similares a los de la estenosis mitral, adems del soplo
holosistlico intenso, en punta, irradiado a la axila y a la base del pulmn
izquierdo.
Etiologa: Adems de las causas congnitas y reumticas, se sealan el infarto
miocrdico, la endocarditis bacteriana y la dilatacin del ventrculo izquierdo.
Estenosis artica
Concepto: Disminucin del calibre del orificio valvular artico, lo que dificulta el
paso de la sangre del ventrculo izquierdo, a la aorta durante la sstole.
Sntomas y signos: Disnea por esfuerzo, dolor precordial, sncope, muerte
sbita, palidez de la facies, hipertensin arterial diastlica con diferencial
reducida, soplo mesosistlico, alargado y rasposo, ms intenso en el foco
artico, irradiado a los vasos del cuello y frecuentemente con frmito.
Etiologa: Congnita, reumtica y arterioesclertica. Insuficiencia artica

235

Concepto: Incapacidad de las vlvulas sigmoideas para mantener cerrado el


orificio artico durante la distole, lo cual trae como consecuencia el reflujo de
sangre, hacia el VI procedente de la aorta.
Sntomas y signos: Disnea de esfuerzo, o paroxstica nocturna, palpitaciones,
palidez de la facies, tensin sistlica elevada y diastlica disminuida, con gran
diferencial,

pulso

duro

saltn,

doble

soplo

crural

(de

Duroziez),

desplazamiento del latido de la punta, soplo diastlico suave, aspirativo, en el


borde esternal izquierdo; tambin puede auscultarse un soplo sistlico fuerte
(de acompaamiento), por una estenosis relativa de las valvas, como
consecuencia de las modificaciones ocurridas en la morfologa del ventrculo
izquierdo.
Etiologa: Reumtica, sifiltica, endocarditis, ateroesclerosis, hipertensin
arterial y aneurisma disecante de la aorta.
Sndrome de hipertensin arterial
Concepto: Aumento de la presin arterial por encima de los valores
considerados como normales, segn los criterios establecidos. Se considerar
que un paciente es hipertenso, cuando el promedio de dos, o ms cifras de
tensin arterial diastlica en dos, o ms consultas, es > 90 mmHg, o cuando el
promedio de las presiones sistlicas es > 140 mmHg.
Sntomas y signos: Cefalea recurrente, generalmente matutina y frontooccipital,
palpitaciones, sensacin de calor, o vapor facial, opresin precordial,
sensacin de disnea, vrtigos, trastornos visuales, epistaxis, decaimiento,
bochorno, defecto motor, alteraciones de la conciencia, presencia de soplos en
el rea cardiaca, o en fosas lumbares, masas palpables en abdomen,

236

alteraciones en el fondo de ojo (edemas, hemorragias, etc.). La forma ms


frecuente de presentarse es asintomtica.
Etiologa: Hipertensin arterial primaria, o esencial (ms frecuente: 95 % de los
casos); hipertensin arterial primaria secundaria: enfermedades del rin
(estenosis de la arteria renal, rin poliqustico, tumores, pielonefritis crnica,
glomerulopatas

primarias

secundarias),

enfermedades

endocrinas

(aldosteronismo primario, feocromocitoma, sndrome de Cushing), coartacin


de la aorta, toxemia gravdica y otros (anticonceptivos orales).
Sndrome de shock
Concepto: Insuficiencia del aparato circulatorio, para conservar el riego y las
funciones celulares, con un deterioro crtico del flujo sanguneo a rganos y
tejidos vitales.
Sntomas y signos:
Etapa I (shock compensado): Los sntomas son sutiles; presencia de
hipotensin arterial ligera, aumento de la frecuencia cardiaca, estrechamiento
de la presin del pulso y ansiedad leve.
Etapa II (shock descompensado):
Alteraciones del estado mental, disminucin de la diuresis, hipotensin,
taquicardia, polipnea, pulso dbil, rpido y filiforme, acrocianosis y diaforesis.
Etapa III (shock irreversible): Hipotensin crtica, taquicardia, anuria, coma,
polipnea, o bradipnea, piel fra ciantica.
Etiologa:
Shock hipovolmico: hemorragias, deshidratacin, quemaduras, peritonitis
pancreatitis.

237

Shock cardiognico: Infarto miocrdico y sus complicaciones, valvulopatas,


miocardiopatas, taponamiento cardiaco, miocarditis, frmacos depresores del
miocardio, arritmias.
Shock obstructivo vascular: embolia pulmonar masiva, neumotrax a tensin,
diseccin artica.
Shock distributivo: sepsis, anafilaxia, choque neurgeno, aplastamiento, crisis
addisoniana, hipotiroidismo profundo, frmacos.
Sndrome de insuficiencia arterial
Concepto: Cuadro clnico que resulta de una obstruccin completa brusca, o
crnica, del flujo sanguneo arterial en una extremidad.
Pueden distinguirse dentro de este sndrome, la insuficiencia arterial crnica y
la insuficiencia arterial aguda, cada una de ellas con sus propios sntomas,
signos y etiologa.
Insuficiencia arterial crnica:
Sntomas y signos: Fatiga, claudicacin intermitente, dolor, parestesias,
cambios de coloracin (palidez, rubicundez, cianosis), cambios trficos de la
piel, frialdad, gangrena, disminucin, o ausencia de pulsos.
Etiologa: Arteriosclerosis obliterante, tromboangitis obliterante.
Insuficiencia arterial aguda:
Sntomas y signos: Dolor agudo lancinante, parestesias, impotencia funcional,
hipostesia, o anestesia, frialdad brusca, cambios de coloracin (palidez,
cianosis), taquicardia.
Etiologa: Estenosis mitral, fibrilacin auricular, otras cardiopatas.
Sndrome de insuficiencia venosa
Vrices:

238

Concepto: Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas, dadas por una
insuficiencia valvular.
Sntomas y signos: Dilataciones sacciformes y tortuosas de las venas; si las
vrices son profundas, hay dolor y fatiga en los msculos de las pantorrillas,
que se alivia con el ejercicio y se exacerba con la posicin de pie, o sentado;
adems hay edema crnico firme e indurado.
Etiologa: Aumento mantenido de la presin abdominal, secuelas de flebitis, o
trombosis, ausencia congnita de las vlvulas.
Obstrucciones venosas: Tromboflebitis (trombosis consecutiva a la inflamacin
de la pared) y Flebotrombosis (derivadas de alteraciones de la coagulacin de
la sangre y alteraciones hemticas, con alteracin hemtica o sin ella)
Sntomas y signos: Taquicardia, dolor, impotencia funcional del miembro,
edema, discreta cianosis, circulacin colateral superficial manifiesta, lceras
postflebticas.
Etiologa:

Traumatismos,

infecciones,

irritacin

qumica,

inmovilizacin,

encamamiento, neoplasias, contraceptivos orales, insuficiencia cardiaca,


posparto, posoperatorio.
Sndrome pericrdicos
Concepto: Manifestaciones clnicas resultantes de la invasin, irritacin, o
lesin del pericardio visceral, o parietal.
Incluye las siguientes manifestaciones:
Pericarditis aguda
Pericarditis constrictiva
Taponamiento cardiaco
Pericarditis aguda:

239

Sntomas y signos: Dolor, o molestia precodial, similar al de la cardiopata


isqumica, disnea, ortopnea, tos seca, disfona, o disfagia, fiebre, escalofros,
debilidad, prdida de peso, ansiedad, delirio, posicin de plegaria mahometana,
roce pericrdico (pericarditis seca, o al inicio y final de una pericarditis con
derrame), aumento del rea de submatidez cardiaca, ausencia, o disminucin
de los latidos cardiacos y tonos apagados.
Pericarditis constrictiva:
Sntomas y signos: Cianosis ligera, o moderada, pulso paradjico en
ocasiones, hepatomegalia de tamao variable, reflujo hepatoyugular, ascitis,
edemas en miembros inferiores, pulsaciones mnimas (corazn tranquilo), rea
de submatidez cardiaca pequea, ruidos distantes y apagados.
Taponamiento cardiaco:
Sntomas y signos: Intranquilidad, palidez cianosis, posicin de plegaria
mahometana, hipotensin arterial, hipertensin venosa con ingurgitacin
yugular, corazn quieto, pulso rpido y dbil, en ocasiones, paradjico,
disminucin de la intensidad de los ruidos y hepatomegalia con reflujo
hepatoyugular,
Etiologa: Bacteriana, mictica, reumtica, tuberculosa, urmica, lpica,
neoplsica, traumtica, infarto miocrdico, ruptura de aneurismas.
Sndrome doloroso abdominal
Concepto: Manifestacin subjetiva, siempre desagradable, ms o menos
intensa, percibida y referida por el enfermo en cualquier sitio del abdomen.
Puede ser epigstrico y no epigstrico.
Sntomas y signos
-Localizacin

240

Epigstrico alto (lesiones esofgicas bajas, gstricas altas, lesiones de las


coronarias y de la aorta)
Epigstrico

medio

(lesiones

gstricas

vecinas

al

ploro,

afecciones

hepatovesiculares, pancreticas, apendiculares, trastornos psicovegetativos y


neurolgicos.
Epigstrico bajo (afecciones duodenoyeyunal e ileocecal)
Dolor posterior (lceras yuxtapilricas y duodenales, lesiones del pncreas y
hernias del hiatus, afecciones de columna vertebral, traumatismos, tumores
lesiones neurolgicas)
Hipocondrio derecho (enfermedades hepatobiliares, colitis angular, nefropatas,
neuritis, fibrositis, pancreatopatas de la cabeza, afecciones de pleura y
diafragma)
Hipocondrio izquierdo (hernias del hiatus, lesiones del pncreas, lceras
gstricas, afecciones del rin, pleura, corazn y bazo)
Flanco derecho (colitis derecha, yeyunoileitis, clico renal, perivisceritis y
neuritis de la regin)
Mesogastrio (enfermedades del yeyunitis e iletis, aortitis, colopatas del
transverso, neuralgia mesentrica, saturnismo, tabes)
Flanco izquierdo (colitis izquierda, patologa urinaria)
Fosa ilaca derecha (apendicitis, tiflitis, iletis, tuberculosis, tumores del leon y
ciego, afecciones urinarias, psotis, anexitis en la mujer)
Hipogastrio (iletis, sigmoiditis, afecciones de vejiga, prstata y metropatas en
la mujer)
Fosa ilaca izquierda (colitis, sigmoiditis, afecciones genitourinarias, psotis,
neuralgias regionales)

241

-Irradiacin
Hacia arriba (de tipo anginoso, lesiones bajas del esfago, altas del estmago,
yuxtacardiales, del diafragma y las coronarias)
Hacia la izquierda (de la cola y el cuerpo del pncreas)
Hacia la derecha (afecciones hepatovesiculaes y duodenitis)
Hacia abajo (apendicitis aguda, lesiones ileocecales, lceras perforadas de
estmago, gastritis)
Hacia

detrs

(lceras

de

curvatura

menor,

duodenales

procesos

pancreticos)
Irradiacin universal (perivisceritis de estmago, duodeno, vescula, tabes
dorsal, peritonitis, pancreatitis)
-Periodicidad
Peridico: dolor con perodos de actividad, de duracin generalmente cortos y
perodos de remisin largos (p. ej.: lcera pptica gstrica y duodenal)
No peridico: dolor no peridico, con permanencia regular, a travs de mucho
tiempo (p.ej: perivisceritis, adherencias, procesos inflamatorios crnicos,
psiconeurosis).
-Ritmo/ horario
Dolor con relacin pandrial
Post pandrial precoz (gastritis, ptosis de estmago, discinesia clica)
Post pandrial tardo (lcera gstrica y duodenal, clico heptico, tiflitis)
Dolor sin relacin pandrial (perivisceritis, tumores, radicuitis)
-Intensidad
Gran intensidad (clico heptico, pancreatitis, lcera perforada)

242

Mediana intensidad (lceras gstricas y duodenales, colecistipatas no


calculosas)
Escasa intensidad (discinesis gstricas, gastritis, duodenitis)
-Calidad
Quemante (gastritis, duodenitis, pirosis clica)
Calambre, o torsin (lcera duodenal, gstrica y colecistopatas, tumores de
tendencia obstructiva)
Gravativo (ptosis gstrica y del intestino, gastritis, duodenitis)
Terebrante (lceras perforantes en pncreas, infiltraciones tumorales)
Excruciante (clico heptico, gangrena de la vescula biliar, angina abdominal)
Lancinante (tabes dorsal, intoxicacin por plomo)
Constrictivo (neuralgias, herpes zoster)
Sordo (gastritis, ptosis digestivas)
Purstil (aneurismas, aortismos, distonas vegetativas)
Con tenesmo, o pujos (disenteras, procesos rectosigmoideos)
-Modo de comienzo
Brusco (lcera perforada, pancreatitis, apendicitis, procesos biliares)
Lento (lceras no complicadas, discinesias)
-Modo de calmarse
Espontneo (discinesias)
Con alimentos (lcera pptica)
Con analgsicos (cncer)
-Sntomas asociados
Constipacin (oclusin intestinal, hernia estrangulada, tumores)
Diarreas (disentera, colitis ulcerativa, tumores, discinesias)

243

Melena,

enterorragia

(coagulopatas,

trombosis

mesentricas,

invaginaciones)
Otros (distensin, pirosis, ictericia)
Sndrome de sangramiento digestivo
Concepto: Expulsin de sangre procedente de una lesin, situada en el tracto
digestivo, desde la boca hasta el ano.
Sntomas y signos: sangramiento digestivo alto (afeccin desde la boca hasta
el ngulo duodenoyeyunal), que se caracteriza por melena, melenemesis, o
enterorragia (si el sangramiento es masivo, o el trnsito intestinal es
acelerado);

sangramiento

digestivo

bajo

(afeccin

desde

el

ngulo

duodenoyeyunal hasta el ano), que se caracteriza por enterorragia.


Otros sntomas
Son mareos, vrtigos, fatiga, palidez cutnea mucosa, taquicardia, polipnea,
signos de shock, epigastralgia, ardor gstrico, petequias, equimosis, tumor
palpable.
Etiologa: lceras, tumores, infecciones, vrices, plipos, divertculos, procesos
inflamatorios, prolapsos mucosos, cuerpos extraos, sndrome de MalloryWiess, hernias del hiatus, ruptura de vasos sanguneos, hemobilia, ampuloma
de Vater, discrasias sanguneas, uremia, shock.
Sndrome de malabsorcin intestinal
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que se producen por trastornos de la
digestin, o la absorcin intestinal de nutrientes.
Sntomas y signos: Diarreas abundantes con restos de alimentos, a veces
grasosas, de color amarillo, abundantes en cantidad y poco numerosas;
prdida de peso, astenia, anorexia, glositis, aftas bucales, palidez cutneo

244

mucosa, edemas blandos, hemorragias, trastornos menstruales, dolor y


calambres de los miembros.
Etiologa: Esprue tropical, enfermedad celaca, insuficiencia pancretica,
insuficiencia heptica, insuficiencia gstrica, enfermedades inflamatorias del
intestino delgado, linfomas, carcinomas, enfermedad de Wipple, amiloidosis,
esclerodermia, resecciones del intestino delgado, endocrinopatas, insuficiencia
vascular, antibiticos y citostticos, sobrecrecimiento bacteriano, inanicin.
Sndrome disentrico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que expresan la reaccin de la
mucosa rectal, a distintas lesiones.
Sntomas y signos: Diarreas mucopiosanguinolentas, pujos, tenesmo rectal,
toma del estado general, anemia, prdida de peso, anorexia, fiebre, artralgias,
tumoracin palpable al examen de abdomen y al tacto rectal, proctalgia.
Etiologa: Enfermedades inflamatorias del intestino, colitis por radiaciones,
disentera basilar, colitis inespecfica, colitis amebiana, abuso de supositorios,
colitis esquistosomisica, balantidiasis, tumores, linfomas, papilitis y criptitis del
ano, fstulas anales, afecciones de vejiga y aparato ginecolgico.
Sndrome ictrico
Concepto: Coloracin amarilla de la piel, mucosas y algunos lquidos orgnicos,
debido a su impregnacin por la bilirrubina, normalmente aumentada en el
plasma.
Sntomas y signos: Prurito, xantelasma, anorexia, repugnancia, constipacin,
hipocolia, hipercolia, coluria, bradicardia, hipotensin, hemorragias, insomnio,
trastornos visuales, astenia, hepatomegalia, vescula palpable.
Etiologa:

245

Produccin: anemias hemolticas


Transporte: cortocircuitos porto-cava
Captacin: enfermedad de Gilbert, frmacos
Almacenamiento: Sndrome de Rotor, frmacos
Conjugacin: Enfermedad de Crigler-Najjar, frmacos
Secrecin: Hepatititis, cirrosis heptica, sndrome de Dubin-Jonson
Excrecin: intraheptica: frmacos, hepatitis, cirrosis heptica; extraheptica:
litiasis del coldoco, neoplasia de vas biliares y pncreas.
Sndrome asctico
Concepto: Acumulacin anormal de lquido en la cavidad abdominal.
Sntomas y signos: Dolor abdominal difuso, pesantez, distensin, aumento de
volumen,

trastornos

digestivos

como

nuseas,

dispepsias,

dificultad

respiratoria, oliguria.
Inspeccin: aumento de volumen, piel lisa y brillante, ombligo desplegado,
circulacin colateral, aumento de lordosis lumbar.
Palpacin: renitencia, signo del tmpano de hielo.
Percusin: matidez de declive, o en tablero de ajedrez, timpanismo
periumbilical, maniobra de Tarral positiva.
Auscultacin: signo de la moneda de Pitress
Etiologa: ascitis mecnica (pericarditis constrictiva, cor pulmonar crnico,
cirrosis heptica, trombosis de la supraheptica); ascitis por alteracin humoral
(carencias, malabsorcin intestinal, hepatopatas, sndrome nefrtico); ascitis
inflamatoria: (peritonitis, TB); ascitis tumoral; otras (linfomas, obstruccin del
conducto linftico, mixedema).
Sndrome de insuficiencia renal aguda

246

Concepto: Cuadro clnico y humoral, resultante de la supresin brusca de la


funcin renal e incapacidad para mantener la homeostasia.
Sntomas y signos: Disminucin de la diuresis (oliguria, o anuria) en la mayora
de los casos, deshidratacin, o sobrehidratacin. Se presentan sntomas y
signos de la enfermedad de base. Hay elevacin de los azoados.
Etiologa: Hemorragias, quemaduras, vmitos, diarreas, fstulas, shock,
insuficiencia cardiaca, transfusiones de sangre incompatibles, accidentes
obsttricos y quirrgicos, sepsis generalizada, frmacos nefrotxicos, clculos
de vas urinarias, tumores, fibrosis.
Sndrome de insuficiencia renal crnica
Concepto: Cuadro clnico y humoral resultante de la prdida sostenida y
progresiva de la funcin renal.
Sntomas y signos: Puede ser asintomtica en estados iniciales, slo se
detecta disminucin del filtrado glomerular por el laboratorio, anemia,
hipertensin arterial ligera, a moderada. En estadios avanzados, hay
manifestaciones a diferentes niveles:
Piel y tejido celular subcutneo: palidez cutneo mucosa, prurito, escarcha
urmica (cristales de urea en cara, cuello y trax), edema de tipo renal.
Respiratorias: arritmias respiratorias (Cheyne Stokes y Kussmaul), estertores
hmedos.
Cardiovasculares: hipertensin arterial primaria, insuficiencia cardiaca, roce
pericrdico.
Digestivas: aliento urinoso, anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, hematemesis,
melena, hipo, estomatitis, tumefaccin urmica.
Hematolgicas: anemia, esplenomegalia, hemorragias.

247

Neurolgicas: confusin mental, somnolencia, coma, hiperreflexia, calambres


musculares, neuropata, atrofia muscular.
seas: dolores seos, fracturas patolgicas.
Etiologa: Glomerulonefritis crnica, pielonefritis crnica, hipertensin arterial
primaria, diabetes mellitus, amiloidosis, nefritis intersticial, riones poliqusticos,
lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, esclerodermia, mieloma mltiple, etc.
Sndrome nefrtico
Concepto: Cuadro clnico y humoral, resultante de un aumento de la
permeabilidad de la membrana basal glomerular, a las protenas plasmticas.
Sntomas y signos: Edema blanco, blando, de fcil godet, localizado en la cara,
los prpados, pene y labios; llegan a ser mayores en horarios matutinos; puede
llegar

la

anasarca;

presencia

de

proteinuria,

hipoproteinemia,

hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Etiologa:

Nefropatas

primarias

(cambios

mnimos,

esclerosis

focal,

membranosa, proliferativa) y nefropatas secundarias (lupus eritematoso


sistmico, diabetes mellitus, amiloidosis, mieloma mltiple, trombosis de la
vena renal, etc.)
Sndrome nefrtico
Concepto: Manifestaciones clnicas resultantes de una afeccin del glomrulo,
secundaria a una infeccin farngea, o cutnea.
Sntomas y signos: Infeccin previa de la faringe o de la piel, hematuria,
oliguria, edema periorbitario al inicio, que despus se hace generalizado, duro,
de difcil godet, dolor abdominal en los flancos, malestar, febrcula, hipertensin
arterial, disnea, taquicardia, hepatomegalia,
Etiologa: Estreptococo: hemoltico del grupo A.

248

Sndrome urinario infeccioso


Concepto: Proceso patolgico resultante de la invasin y colonizacin de los
tejidos del tracto urinario.
Sntomas y signos:
Infeccin urinaria alta: Fiebre elevada con escalofros, toma del estado general,
dolor lumbar unilateral, o bilateral, que irradia hacia delante, orinas turbias,
cefalea,

vmitos,

maniobra

de

puo,

percusin

dolorosa,

puntos

pielorrenoureterales positivos, rin palpable, pulso acelerado.


Infeccin urinaria baja: Orinas turbias, poliaquiuria, miccin imperiosa, ardor
terminal, piuria, hematuria, malestar, irritabilidad, uretra dolorosa, leucorrea,
vaginitis, aumento de tamao de la prstata.
Etiologa: Bacterias (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus), hongos.
Sndrome urinario obstructivo
Concepto: Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que traen como
resultado la retencin de orina, a cualquier nivel del tracto urinario.
Sntomas y signos: Puede presentarse como un clico nefrtico (dolor intenso,
en regin lumbar, que irradia hacia delante), o dolor gravativo, hematuria,
retencin urinaria, miccin retardada, miccin lenta, nuseas, vmitos,
dispepsias, poliaquiuria, fiebre, hipertensin arterial, dolor a la palpacin en
regin lumbar, hipertrofia de prstata.
Etiologa: Litiasis, tumores, estenosis, cuerpos extraos.
Sndrome de desequilibrio hidromineral y cido bsico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, secundarios a alteraciones del
equilibrio del agua, electrolitos y cido bsico en el organismo.
Incluye los siguientes sndromes:

249

Sndrome
hipotnica,

de

deshidratacin

sndrome

de

hipertnica,

sndrome

deshidratacin

de

isotnica,

deshidratacin
sndrome

de

hiperhidratacin, sndrome de hipernatremia, sndrome de hiponatremia,


sndrome de hiperpotasemia, sndrome de hipopotasemia, sndrome de
acidosis metablica, sndrome de alcalosis metablica, sndrome de acidosis
respiratria y sndrome de alcalosis respiratoria.
Sndrome de deshidratacin hipertnica
Sntomas y signos: Sed intensa, disminucin de peso, oliguria, estupor, prdida
de peso.
Etiologa: Diabetes Mellitus, coma hiperosmolar, sepsis grave, diarreas, edema
cerebral, diuresis osmtica, dilisis peritoneal.
Sndrome de deshidratacin hipotnica
Sntomas y signos: Cansancio, pliegue cutneo, cefalea, vrtigos, fatiga,
convulsiones, coma.
Etiologa: Diurticos, enfermedad renal perdedora de sal, acidosis tubular renal,
prdidas gastrointestinales, acumulacin de lquido en terceros espacios.
Sndrome de deshidratacin isotnica.
Sntomas y signos: Sed, sequedad de las mucosas, oliguria, pliegue cutneo,
nuseas, vmitos.
Etiologa: Vmitos, diarreas, diurticos, soluciones hipotnicas, insuficiencia
suprarrenal aguda, insuficiencia renal crnica, necrosis tubular aguda,
nefropata obstructiva, paracentesis, sudoracin.
Sndrome de hiperhidratacin
Sntomas y signos: Piel hmeda, mareos, nuseas, vmitos, visin borrosa,
estertores bibasales, edema cerebral.

250

Etiologa: Dilisis forzada, insuficiencia renal ologrica aguda, exceso de aporte


de volumen, postoperatorio inmediato, uso de oxitocina.
Sndrome de hipernatremia (Na 150 meq/l)
Sntomas y signos: Sed intensa, disminucin de peso, oliguria, estupor.
Etiologa: Ingesta inadecuada de lquidos, diabetes inspida, diuresis osmtica,
iatrogenias.
Sndrome de hiponatremia (Na 130 meq/l)
Sntomas y signos: Cefalea, mareos, vmitos, conducta hostil, convulsiones,
coma.
Etiologa: Deplecin de sal, hiponatremia dilucional, secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (ADH).
Sndrome de hiperpotasemia (K 5,5 meq/l)
Sntomas y signos: Astenia, debilidad, parlisis flccida, alteraciones
neuromusculares y cardiovasculares (paro en distole)
Etiologa: Acidosis metablica, disminucin de la insulina, digitlicos, succinil
colina, hemlisis intravascular, quemaduras, parlisis hiperpotasmica, nefritis
intersticial, insuficiencia renal aguda y crnica, lupus eritematoso sistmico,
diurticos ahorradores de potasio, transfusiones rabdomiolisis, penicilina
potsica.
Sndrome de hipopotasemia (K 3,5 meq/l)
Sntomas y signos: Debilidad msculo esqueltica, hiporreflexia, alteraciones
cardiovasculares (paro en sstole)
Etiologa: Diurticos, esteroides, penicilina sdica, fase diurtica de la
insuficiencia renal aguda, alcalosis metablica, aldosteronismo, insuficiencia

251

cardiaca, estenosis de la arteria renal, vmitos, diarreas, drenajes, parlisis


hipopotasmica.
Sndrome de acidosis metablica
Sntomas y signos: Respiracin de Kussmaul, nuseas, vmitos, contraccin
venosa, alteraciones cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca)
Etiologa:
Con brecha aninica aumentada: Cetoacidosis diabtica, de ayuno, alcohlica,
acidosis lctica, insuficiencia renal crnica, intoxicacin exgena (alcohol
metlico, salicilatos, paraldehdo, isoniacida)
Con brecha aninica normal: Acidosis tubular renal, desviaciones uretrales,
inhibidores de la anhidrasa carbnica, adicin de cidos, aldosteronismo,
nutricin parenteral.
Sndrome de alcalosis metablica
Sntomas y signos: Irritabilidad, signos de hipoxia tisular, sntomas de la
enfermedad de base.
Etiologa:
Cloro

sensible:

Diurticos,

vmitos,

bronco

aspiracin,

esteroides,

transfusiones, prdidas renales, aniones poco reabsorvibles, administracin de


bicarbonato.
Cloro resistente: Aldosteronismo, sndrome

de Cushing, hipocalcemia,

hiperreninemia, deficiencia de potasio.


Sndrome de acidosis respiratoria
Sntomas y signos: Somnolencia, estupor, convulsiones, cefalea, taquicardia,
hipertensin arterial, piel caliente.

252

Etiologa: Tromboembolismo pulmonar, paro cardiorrespiratorio, distress


respiratorio, neumopatas inflamatorias, broncoaspiracin, laringoespasmo,
miastenia gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumotrax, trax
batiente, polimiositis, intoxicaciones exgenas, sndrome de Pick Wick, sepsis
del sistema nervioso central, poliomielitis, esclerosis mltiple.
Sndrome de alcalosis respiratoria
Sntomas y signos: Adinamia, confusin mental, convulsiones, parestesias,
calambres, taquicardia opresin torcica, nuseas, vmitos.
Etiologa: Ansiedad, histeria, dolor, embarazo, ventilacin mecnica, exposicin
al calor, salicilatos, trauma craneal, accidentes vasculares enceflicos, sepsis
grave, cirrosis heptica, shock.
Sndrome anmico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, determinados por una disminucin
de las cifras de hemoglobina.
Sntomas y signos: Palidez cutneo mucosa, astenia, disnea, cefalea, vrtigos,
lipotimias, inestabilidad, inquietud, somnolencia, insomnio, zumbido en los
odos, pica, glositis, presencia de soplos, trastornos de la sensibilidad,
adenopatas, esplenomegalia, hemorragias.
Etiologa: Trastornos en la clula madre, trastornos en la sntesis de ADN,
trastornos en la sntesis del hem, en la sntesis de globina, en la sntesis
enzimtica, en la interferencia externa en las funciones de la mdula, y en la
supervivencia de los hemates.
Sndrome purprico hemorrgico

253

Concepto: Son aquellos procesos, en que la sangre se escapa del sistema


vascular sin causa aparente, o existe desproporcin entre la causa y la
intensidad del sangramiento.
Puede ser por trastornos primarios (vasculares y plaquetarios), o secundarios
(mecanismos plamticos de la coagulacin).
Sntomas y signos:
Por

trastornos

primarios:

Petequias

(lesiones

puntiformes),

equimosis

(morados) y vbices (forma lineal como un latigazo).


Por trastornos secundarios: Hemorragias de intensidad variable, hematomas.
Etiologa:
Vasculares: Congnitas (Ehlers-Danlos, Rend-Osler, osteognesis imperfecta,
pseudoxantoma elstico), o adquiridas (escorbuto, Scholein-Henoch, alergia,
mecnicas, drogas, vasculitis, uremia, prpura senil, enfermedad de las clulas
plasmticas, sndrome de Cushing).
Plaquetarias: Por funcin anormal

(BernardSoulier, tromboastenia de

Glanzman, uremia, paraprotenas, drogas, sndromes mieloproliferativos), por


produccin disminuida (aplasia medular, drogas, alcohol, leucosis, infecciones),
por aumento de la destruccin (prpura trombocitopnica, coagulacin
intravascular diseminada, hiperesplenismo, sndrome hemoltico urmico,
drogas, infecciones, malformaciones vasculares, post transfusiones, por
secuestro, sndrome de Kasabach-Merrit).
Plasmticas: Dficit de factores (II, V, VII, VIII, IV, XI), exceso de
anticoagulantes circulante.
Sndrome adnico.

254

Concepto: Conjunto de sntomas y signos, producidos por un aumento de


volumen de los ganglios linfticos.
Sntomas y signos: Aumento de volumen con dolor, rubor y sensibilidad al
tacto; si son agudas, pueden ser duras, o ptreas y adheridas, si son de origen
metastsico, elsticas de consistencia como el caucho, si obedecen a procesos
linfoproliferativos.
Pueden ser localizadas, o generalizadas.
Etiologa:
Localizadas: Infecciones pigenas, linfogranuloma venreo, enfermedad por
araazo de gato, traumatismos, metastsicas.
Generalizadas: Linfomas, leucemias, tuberculosis, SIDA, micosis, metstasis
de

neoplasias

malignas,

mononucleosis

infecciosa,

enfermedades

exantemticas, drogas (fenitona).


Sndrome esplenomeglico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de um
aumento de tamao del bazo.
Sntomas y signos: Dolor en hipocondrio izquierdo, de intensidad y
caractersticas inconstantes, con irradiacin a la espalda y al hombro y regin
supraclavicular izquierda; puede haber ruptura con hipotensin, o shock; se
palpa la esplenomegalia, que puede ser masiva; puede haber anorexia,
nuseas, diarreas, vmitos, repletez, dispepsias, meteorismo.
Etiologa: Septicemias, mononucleosis, fiebre tifoidea, endocarditis, paludismo,
tuberculosis, sfilis, hipertensin portal, linfomas, quistes, leucemias, anemias
hemolticas, enfermedad de Gaucher y Nieman Pick.
Sndrome hipofisario

255

Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de un


aumento (hiperpituitarismo), o disminucin (hipopituitarismo), de la funcin
hipofisaria.
Incluye los siguientes sndromes: Sndrome del lbulo anterior y sndrome del
lbulo posterior.
Sndrome del lbulo anterior
Hiperpituitarismo
Sntomas y signos:
Por estimulacin de la suprarrenal
Enfermedad de Cushing.
Por estimulacin del tiroides: Tirocoxicosis.
Por estimulacin de las glndulas sexuales: Hiperactividad ovrica o testicular.
Por aumento de la secrecin de GH: Gigantismo y acromegalia.
Gigantismo: Inicio en la niez, o adolescencia, crecimiento excesivo del
esqueleto no armnico (brazos y piernas), actitudes viciosas (pie plano, cifosis),
debilidad y delgadez muscular, susceptibilidad a las infecciones, infantilismo
psquico, retardo en el desarrollo genital.
Acromegalia: Debilidad astenia, dolores difusos, aumento de peso, talla normal,
o ligeramente aumentada, incurvacin de la columna vertebral, alteraciones de
la cara (prognatismo

mandibular,

aumento de arcadas surperciliares,

cigomticas, de la protuberancia occipital y diastema, ensanchamiento de la


nariz y crecimiento de las orejas, aumento del grosor de los labios y
macroglosia), piel engrosada y callosa con secrecin sebcea y sudoral
abundante, crecimiento de las extremidades con manos en forma de pala y
dedos en forma de salchicha, ensanchamiento de los pies, esplacnomegalia,

256

signos de hipertensin endocraneana y de la visin, signo de hiperfuncin


tiroidea, suprarrenal, gonadal y diabetes mellitus.
Etiologa: Tumoral (adenoma de clulas acidfilas).
Hipopituitarismo
Sntomas y signos:
Por supresin suprarrenal: Insuficiencia suprarrenal.
Por supresin del tiroides: Hipotiroidismo.
Por supresin de las glndulas sexuales: Insuficiencia ovrica, o testicular.
Por supresin combinada: Sndromes complejos.
Etiologa: Sndrome de Sheehan, enfermedad de Simmons, tumores,
infecciones, traumatismos, hipofisitis, fibrosis.
Sndrome del lbulo posterior
Concepto: Diabetes inspida: Emisin persistente y abundante, por encima de 3
litros de orina, anormalmente clara y diluida sin azcar.
Sntomas y signos: Polidipsia intensa de cualquier lquido (hasta 20 litros,
incluso 40 litros), poliuria constante y uniforme, pero clara y diluida,
conservacin del estado general.
Etiologa: Traumatismos, hipofisectoma total, tumores (metastsicos, adenoma
eosinfilo, o basfilo), infecciones, granulomas (linfomas, sarcoidosis), diabetes
inspida nefrgena, idioptica.
Sndrome tiroideo
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de
una hiperfuncin (hipertiroidismo), o de una hipofuncin (hipotiroidismo), de la
glndula tiroidea.
Sndrome de hipertiroidismo

257

Sntomas y signos:
Sistema circulatorio: Taquicardia, calor, rubicundez, hipertensin arterial
primaria sistlica.
Sistema digestivo: aumento de la frecuencia defecatoria, y del vaciamiento
gstrico, polifagia.
Sistema muscular: temblor fino, cansancio muscular fcil, hiperreflexia general.
Metabolismo: prdida de peso, hipocolesterolemia. Adems se observa
exoftalmo con los signos tpicos de Von Graffe, Moebius, y Dalrymple.
Desde el punto de vista afectivo: Ansiedad, agitacin, aumento de la libido al
principio, para caer en indiferencia al final.
Etiologa: Enfermedad de Graves Basedow, tumores (benignos o malignos),
tiroiditis crnica.
Sndrome de hipotiroidismo
Sntomas y signos:
Sistema circulatorio: bradicardia, palidez, frialdad, hipertensin arterial primaria
diastlica.
Sistema digestivo: constipacin, digestiones lentas, anorexia, aumento de
peso.
Sistema muscular: debilidad muscular fcil, movimientos lentos, hiporreflexia en
general.
Etiologa

Mixedema

primario,

deficiencia

de

yodo,

tiroiditis,

tumores,

tiroidectoma, radiaciones, drogas antitiroideas, mixedema hipofisario e


hipotalmico.
Sndrome de hipotiroidismo congnito

258

Sntomas y signos: Retraso mental, retraso del desarrollo, crecimiento


demorado, dificultad para la lactancia, prolongacin del ctero del recin nacido,
hernia umbilical.
Etiologa: Aplasia tiroidea, o atireosis.
Sndromes corticosuprarrenales
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de un
aumento (hipercorticismo), o disminucin de la funcin suprarrenal.
Hipercorticismo (Sndrome de Cushing)
Sntomas y signos: Obesidad faciotrocular, delgadez de los miembros,
vergetures, poliuria, polidipsia, dolores seos, hipertensin arterial, fragilidad
capilar, virilismo pilar.
Etiologa: Tumores, secrecin de ACTH hipofisaria e hipotalmica, produccin
ectpica de ACTH (paraneoplsica).
Insuficiencia corticosuprarrenal aguda (Waterhouse-Friderichsen)
Sntomas y signos: Astenia, adinamia, irritabilidad, petequias, prpura,
taquicardia, hipotensin, shock, cefalea, inquietud, delirio, convulsiones,
confusin, coma.
Etiologa: Crisis aguda de una insuficiencia suprarrenal crnica, infecciones
(difteria grave, infecciones por estreptococo, neumococo, meningococo),
hemorragias, trombosis, reseccin quirrgica, supresin brusca de esteroides.
Insuficiencia corticosuprarrenal crnica (Enfermedad de Addison)
Sntomas y signos: Astenia de esfuerzo, melanodermia, anorexia, nuseas,
vmitos,

dolores

abdominales,

adelgazamiento,

hipotensin

arterial,

impotencia, sexual, amenorrea, esterilidad, inestabilidad emocional, artralgias,


mialgias.

259

Etiologa: De causa hipofisiaria, SIDA, tuberculosis, amiloidosis, idioptica,


neoplasias metastsicas, micosis, trombosis venosas y arteriales.
Sndrome hiperglucmico
Concepto: Estado clnico y humoral, producido por un aumento de las cifras de
glicemia en ayunas (7 mmol/l), o una prueba de tolerancia a la glucosa, por
encima de los valores normales.
Sntomas y signos: Orinas abundantes (poliuria), excesiva sed (polidipsia),
aumento del apetito (polifagia), astenia, prdidad de peso y prurito. Adems, se
pueden presentar otros sntomas y signos producidos por complicaciones
vasculares, neurolgicas y cutneas.
Etiologa: Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, diabetes gestacional, defectos
genticos en la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la
insulina, enfermedades del pncreas exocrino, endocrinopatas, inducido por
drogas y sustancias qumicas, infecciones, otros sndromes genticos
asociados.
Sndrome hipoglucmico
Concepto: Estado clnico y humoral, producido por una disminucin de las
cifras de glicemia, por debajo de 2,2 mmol/l.
Sntomas y signos:
Manifestaciones adrenrgicas: Nerviosismo, inestabilidad emocional, temblor,
hambre, palpitaciones, parestesias, sudoracin, palidez, midriasis, taquicardia,
hipertensin arterial.
Manifestaciones neuroglucopnicas: Excitacin, diplopia, alteraciones de la
conciencia, intranquilidad, confusin, negativismo, amnesia, agitacin, cambios
de la personalidad, convulsiones, coma.

260

Etiologa: Hiperinsulinismo (tumores, drogas hipoglicemiantes, anticuerpos


contra insulina, anticuerpos contra receptores), tumores extrapancreticos,
frmacos (alcohol, salicilatos, sulfonilureas), alteraciones hepticas graves,
insuficiencia

renal

crnica,

sepsis,

hipoglicemia

reactiva

(alimenticia,

galactosemia, intolerancia a la fructosa, idioptica).


Sndrome de malnutricin
Obesidad
Concepto: Acumulacin excesiva y generalizada de grasa en el cuerpo, con
hipertrofia total del tejido adiposo. Existe un ndice de masa corporal mayor de
30.
Sntomas y signos: Se describen dos tipos de obesidad:

La ginoide, de

carcter feminoide, ms frecuente en la mujer, de predominio en la mitad


inferior del cuerpo y la androide, de tipo varonil, predomina en la mitad superior
del cuerpo. Se asocian con otras enfermedades, como son, hipertensin
arterial, cardiopata isqumica, dislipidemia, etc.
Etiologa: Obesidad exgena, endocrina (diabetes mellitus, sndrome de
Cushing), disfuncin gonadal (Sndrome de Stein- Leventhal), sndrome de
Frolich), hipotiroidismo, afecciones del hipotlamo (traumas, tumores, procesos
inflamatorios), sndrome de Pickwick, gentica familiar (gentica, familiar, o
gentica familiar), indeterminada.
Delgadez
Concepto: Estado del organismo en el cual, el peso es inferior al que
corresponde tericamente. Existe un ndice de masa corporal menor de 20.
Sntomas y signos: Desaparece primero la grasa del vientre, luego la de los
muslos, la de los glteos y la de la cara; hundimiento de los globos oculares, lo

261

que produce una apariencia de edad mayor, a la que corresponde


biolgicamente; exposicin de las eminencias seas.
Etiologa: Alimentacin incorrecta (falta de alimento, anorexia y dificultad para
masticar o tragar), por enfermedad (endocrina y procesos consuntivos) y
constitucional.
Sndrome comatoso
Concepto: Estado de inconsciencia, en el cual se han perdido las fuciones de la
vida de relacin, pero se conservan las de la vida vegetativa.
Sntomas y signos:
Coma: Depresin de la conciencia, boca entreabierta con secreciones, ojos
cerrados, respuesta en monoslabos, prdida de la motilidad y sensibilidad,
pero se conservan las funciones vegetativas en la mayora de los casos.
Coma carus: Grado mayor que el anterior, enfermo inerte, insensibilidad a todo
estmulo.
Coma sobrepasado: Todo est abolido, incluso, las funciones vegetativas.
Etiologa:

Enfermedad

cerebrovascular

isqumica

hemorrgica,

meningoencefalitis, tumores, hemopatas malignas, status epilptico, txicos,


metablico, endocrino, hipoxia.
Sndrome hemipljico
Concepto: Prdida de la fuerza muscular de una mitad del cuerpo, por una
alteracin funcional, u orgnica. Puede ser hemiplejia flccida, espstica o
larvada.
Sntomas y signos: Parlisis facial central y de la extremidad superior e inferior,
del mismo lado, hiporreflexia osteotendinosa (flccida), o hiperreflexia

262

(espstica) del lado paralizado, signo de Babinski, abolicin de los reflejos


cutneo abdominales.
Etiologa: Enfermedad cerebrovascular, tumores.
Sndrome parapljico
Concepto: Consiste en la parlisis de dos mitades simtricas del cuerpo. Desde
el punto de vista topogrfico existen dos variedades central (cerebral y
medular) y perifrica. Segn sus manifestaciones clnicas se distinguen dos
tipos: flccida y espstica.
Sntomas y signos:
Parapleja

flccida

central:

parlisis

casi

siempre

completa,

reflejos

osteotendinosos y cutneos abolidos, trastornos vasomotores en las partes


paralizadas, hipoestesia o anestesia tanto superficial como profunda.
Hay signo de Babinsky y trastornos esfinterianos.
Parapleja flccida perifrica: Se observan los sntomas y signos anteriores
pero estn ausentes el signo de Babinsky y los trastornos esfinterianos.
Paraplejia espstica (siempre es central),

parlisis menos marcada, son

contracturas de intensidad variable, clonus del pie y de la rtula, signo de


Babinsky, reflejos exaltados, reflejos vegetativos (evacuacin emuntorial,
priapismo), anestesia superficial y profunda, retencin de orina.
Etiologa:
Central:

Accidentes

vasculares,

sfilis,

tumores,

mielitis

transversa,

hematomielia, esclerosis mltiple, siringomielia, degeneracin cordonal, anemia


perniciosa, hernia discal.
Perifricas: Poliomielitis, Guillain-Barr, alcoholismo, diabetes.
Sndrome parkinsoniano

263

Concepto: Manifestaciones que se producen por lesin y cese de las funciones


del globus

rigidez y temblor.

Puede tomar un hemicuerpo (hemiparkinson), o los dos.


Sntomas y signos: Cansancio fcil, sensacin de llamaradas de calor, labilidad
emocional, alteraciones del sueo, disfuncin sexual, lenguaje lento, fascies
con ausencia de mmica, cara sebosa, boca entreabierta con salida de la
saliva, rigidez, cabeza semiflexionada sobre el tronco, flexin del antebrazo
sobre el brazo y de la pierna sobre el muslo, temblor fino de las manos y
dedos, que mejora con la intencin, marcha a pequeos pasos, o rpida
(festinante), hipotensin ortosttica, parestesias, dolores, prdida de peso.
Etiologa:

Idioptico,

postraumtico,

infeccioso

txicos,

(postencefaltico),

frmacos,

Parkinson

ateroesclerosis,

heredodegenerativo

(enfermedades del cuerpo de Lewy, Wilson, Huchington, Halervoden Spatz,


Parkinson familiar), Parkinson plus (asociado a demenciaesclerosis lateral
amiotrfica, Shy-Drager, etc.)
Sndromes sensitivos
Concepto: Prdida de la facultad de la corteza cerebral, para reaccionar a los
estmulos aportados a ella, por las vas conductoras centrpetas.
Sntomas y signos:
Disociacin siringomilica: abolicin de la sensibilidad trmica y dolorosa,
mientras se conserva la sensibilidad tctil y la profunda.
Disociacin tabtica: abolicin de la sensibilidad tctil y profunda, mientras se
conserva la sensibilidad trmica y dolorosa.
Disociacin perifrica: anestesia superficial con conservacin de la sensibilidad
profunda.

264

Sndrome sensitivo parapljico: anestesia absoluta por debajo de la lesin


medular.
Sndrome de Brown- Sequard: abolicin de la sensibilidad profunda del lado de
la lesin y alteracin de la sensibilidad superficial del lado opuesto
Sndrome de los cordones posteriores: Disminucin de la sensibilidad profunda,
en ocasiones (etapa avanzada), de la superficial.
Sndrome de los cordones anteriores: Alteracin de la sensibilidad de tipo
siringomilica.
Sndrome del cono medular: Anestesia en silla de montar y alteraciones
esfinterianas.
Sndrome de la cola de caballo: Anestesia en silla de montar, alteraciones
esfinterianas y bandas de anestesia a lo largo de la cara posterior y muslo.
Sndrome sensitivo perifrico: Anestesia absoluta correspondiente al nervio, o
plexo afectado.
Etiologa: Traumatismos, accidentes vasculares, infecciones, tumores, hernia
discal, txicos, avitaminosis.
Cefalea
Concepto: Sensacin subjetiva de dolor, que va desde el reborde orbitario
hasta la regin occipital.
Sntomas y signos:
Sndromes primarios
Migraa clsica: Frecuente en mujeres, precedida de aura que puede ser
visual, motora, sensitiva, cognitiva, o psquica, suele durar unos minutos y
precede a la crisis, o coincide con ella.

265

El dolor de cabeza suele ser unilateral, pulstil, o punzante, acompaado de


nuseas, vmitos, fonofobia y fotofobia, de duracin entre 4 y 72 horas, aunque
puede ser mayor (status migraoso).
Migraa comn: Caractersticas similares a la anterior, pero no est precedido
de auras.
Cefalea tensional, o por contraccin muscular, el dolor es crnico, bilateral,
constrictivo, no pulstil y asociado a la rigidez de los msculos del cuello,
ocurre diariamente hacia el final del da; su intensidad es oscilante.
Cefalea en racimos: Ms frecuente en el sexo masculino, unilateral, de
localizacin orbitaria y/o periorbitaria, extremadamente dolorosa, acompaada
de disfuncin autonmica (lagrimeo, ptosis, miosis, congestin nasal, hiperemia
conjuntival). El dolor aparece diariamente, a la misma hora y dura das, o
semanas (racimos); puede reaparecer a intervalos de meses, o aos.
Sndromes secundarios: Varan segn el proceso patolgico; hay que
considerar la forma de comienzo (intenso en la hemorragia cerebral, o menos
intenso, fluctuante, o gradual, en los tumores cerebrales), la edad (la arteritis se
presenta despus de los 50 aos y la migraa no es frecuente despus de esta
edad).
Etiologa:
Sndromes primarios: Migraa clsica, migraa comn, cefalea en racimos y
tensional.
Sndromes

secundarios:

Intracraneales

(hematomas,

hemorragias,

malformaciones, absceso cerebral, meningitis, encefalitis, vasculitis, puncin


lumbar, infarto cerebral), extracraneales (sinusitis, trastornos de la columna
cervical, arteritis de clulas gigantes, patologa dentaria), causas sistmicas

266

(fiebre, viremia, hipoxia, hipercapnia, hipertensin arterial, alergia, anemia,


abstinencia a la cafena u otras sustancias, depresin).
Sndrome de hipertensin endocraneana
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, resultante de un aumento de la
presin del lquido cefalorraqudeo, dentro de la cavidad craneana.
Sntomas y signos: Cefalea intensa, difusa, que aumenta con la tos y los
esfuerzos, vmitos en proyectil, sin nuseas previas, papiledema, constipacin,
bradicardia, somnolencia, o alteraciones psquicas, convulsiones, vrtigos,
cambios de conducta, trastornos olfatorios, ataxia, trastornos visuales, afasias,
parlisis de pares craneales, etc.
Etiologa: Tumores primarios y metastsicos, meningoencefalitis, abscesos
cerebrales, tuberculomas.
Sndrome menngeo
Concepto: Cuadro clnico causado por la invasin, o agresin aguda de las
meninges, por algn proceso patolgico, infeccioso, o no.
Sntomas y signos: Cefalea intensa, vmitos en proyectil, fiebre, sed, oliguria,
anorexia, constipacin, fotofobia, convulsiones, parlisis, hiperestesia cutnea,
contractura muscular (opisttonos), signo de Kerning y Bruzinski, signo de
Lewinson, raya meningtica de Trousseau.
Etiologa:
Primarias: virus, bacterias, riketsias, hongos, espiroquetas
Secundarias: sarampin, varicela, reacciones posvacunales, hemorragias
subaracnoideas.
Sndrome cerebeloso

267

Concepto: Conjunto de sntomas y signos, causados por diversas lesiones, o


trastornos que afectan el cerebelo, o sus vas.
Sntomas y signos: Ataxia cerebelosa (marcha en zigzag, como de ebrio, con
aumento de la base de sustentacin), dismetra, asinergia, adioadococinesia y
disdiadococinesia, discronometra, temblor, hipotona, trastornos del lenguaje y
nistagmo.
Etiologa: Enfermedad cerebrovascular, tumores, aneurismas, abscesos,
enfermedades desmielinizantes, intoxicaciones, enfermedades degenerativas.
Sndrome vertiginoso
Concepto: Sensacin angustiosa y desagradable, definida de rotacin y
desplazamiento. Puede ser perifrico, o central.
Sntomas y signos:
Vrtigo Perifrico Vrtigo Central
Sensacin giratoria Subjetiva Objetiva
Nistagmo Horizontal, o rotatorio agotable Rotatorio, o vertical inagotables
Hipoacusia Frecuente Infrecuente
Antecedentes personales Enfermed auditivas, infecciones Ataque transitorio de
isquemia, hipertensin arterial primaria, enfermedades crnicas
Focalizacin neurolgica Ausente Presente
Signo de Romberg Presente Ausente
Duracin (continuo) No ms de 36 horas Variables
Acfenos Frecuente Infrecuente
Forma de inicio Abrupto Generalmente gradual
Intensidad Muy intenso Menos intenso
Etiologa:

268

Vrtigo perifrico: Vrtigo posicional benigno, laberintitis, neuronitis vestibular,


vestibulopatas txicas y traumticas, trastornos vasculares del odo interno,
enfermedad de Meniere, hipertensin arterial primaria, hipotensin arterial,
anemia, poliglobulia, menopausia, hipotiroidismo, avitaminosis B, vrtigo
cervicgeno,

enfermedad

de

Addison,

insuficiencia

renal

crnica,

disproteinemias, hipoxia cerebral, hepatopatas, cinetosis, ansiedad, reflejo


vagal, tapn de cera.
Vrtigo central: Accidentes vasculares vertebrobasilares, tumores del ngulo
pontocerebeloso y fosa posterior, esclerosis mltiple, epilepsia vertiginosa,
migraa basilar, sndrome de Ramsay Hunt, aneurismas, sepsis del sistema
nervioso,

traumatismos,

vrtigo

posicional

maligno,

insuficiencia

vertebrobasilar, anoxia del sistema nervioso central.


Sndrome convulsivo
Concepto: Conjunto de manifestaciones clnicas, que tienen como elemento
central

un

tipo

de

movimiento

involuntario

llamado

convulsin.

Las

convulsiones son sacudidas rtmicas y bruscas, de grandes grupos musculares.


Sntomas y signos:
Crisis tnicas: Rigidez, o hipertona, que afecta a todo el cuerpo, o parte de l.
Crisis tonicoclnicas: Existen perodos alternantes de crisis tnicas y relajacin,
lo que produce flexin y extensin de los miembros, as como la prdida de
conciencia.
Crisis parcial: Limitada a una mitad del cuerpo, sin prdida de la conciencia.
Etiologa:

Tumores,

enfermedad

cerebrovascular,

trastornos

humorales

(hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipoxia, uremia, txicos), secuelas


perinatales, traumatismos, meningoencefalitis, epilepsia esencial.

269

Sndrome extrapiramidal
Concepto: Manifestaciones hipercinticas, que tienen en comn movimientos
anormales, exagerados y no dependientes de la voluntad.
Sntomas y signos:
Temblores: movimientos de toda, o una parte del cuerpo alrededor de su
posicin de equilibrio; son contracciones alternantes y rtmicas, de msculos
con funciones opuestas; pueden ser de reposo, de accin, o permanente.
Mioclonas: Contracciones bruscas de tipo clnico, limitadas a un fascculo
muscular, o a un msculo.
Corea:

movimientos

involuntarios,

intiles,

irrefrenables,

incoordinados,

rpidos, breves y explosivos, que aumentan con la intensin y la emocin y


desaparecen con el sueo.
Espasmos musculares: contracciones de un msculo, o grupos musculares,
casi todos inervados por un mismo nervio; son de breve duracin.
Tics: serie de movimientos coordinados, que se repiten rpidamente y remedan
un acto voluntario, con un fondo psicgeno.
Hemibalismo: Movimientos involuntarios sin finalidad, semejantes a la corea,
pero ms violentos y rpidos, parecidos al lanzamiento de una bala, con una
combinacin de movimientos de torsin, empuje y sacudidas.
Etiologa: Accidentes vasculares, degeneraciones, tumores, infecciones,
hereditaria.
Sndrome febril
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que acompaan a un aumento de la
temperatura central del organismo, por encima de los lmites fisiolgicos.
Puede clasificarse en:

270

Sndrome febril agudo: La fiebre dura hasta 7 das.


Sndrome febril prolongado: La fiebre dura entre 7 y 21 das.
Sndrome febril crnico: La fiebre dura ms de 21 das.
Fiebre de origen desconocido (FOD): La fiebre es de ms de 38 C y dura ms
de un mes; no se encuentra la causa, hasta pasada una semana de estudio.
Existen cuatro tipos : FOD clsica, FOD asociada a pacientes neutropnicos,
FOD en el nosocomio y FOD en el paciente con SIDA.
Sntomas y signos: Temperatura corporal por encima de 38 C, piel y mucosas
secas, labios agrietados, herpes labial, taquicardia, polipnea, dolor de garganta,
lengua saburral, sed, anorexia, dispepsias, vmitos, constipacin, oliguria,
orinas oscuras, midriasis, fotofobia, dolor al movimiento de los ojos,
adenomegalia, esplenomegalia, excitacin mental, delirio, decaimiento, cefalea,
mialgias, raquialgias, insomnio, somnolencia, estupor, convulsiones.
Etiologa:
Infecciones: por bacterias, rickettsias, virus, parsitos, hongos.
Traumatismos: injuria por aplastamiento.
Neoplasias: linfomas, pncreas, hipernefroma, pulmn, hueso, hepatoma.
Enfermedades hematolgicas: leucemias, anemias hemolticas.
Accidentes vasculares: miocrdicos, pulmonares, cerebrales.
Enfermedades por mecanismos inmunes: conectivas, drogas, enfermedades
sricas.
Trastornos metablicos: gota, porfiria, hipertrigliceridemia, enfermedad de
Addison, tiroides.

La Historia Clnica del Adulto Mayor.

271

La historia clnica es ms difcil de obtener en los ancianos, pues muchos de


ellos son incapaces de relatar sus sntomas de forma clara, o de situar stos en
orden cronolgico, debido a trastornos de la memoria, demencia (10 %),
trastornos auditivos (20 %), visuales (15 %) y del habla, tales como la disartria,
o afasia, as como por enfermedades cerebrovasculares previas. La
polimorbilidad que usualmente est presente, crea dificultades para encauzar
correctamente la entrevista.
En muchas ocasiones, es preciso utilizar fuentes alternativas de datos, como la
entrevista a familiares, amigos, o cuidadores y resmenes enviados por
personal sanitario, que ha atendido previamente al paciente.
Los datos a introducir en la historia clnica, en el caso de los ancianos, son ms
abarcadores, pues resulta de gran valor conocer aspectos concernientes a la
nutricin, aspectos sociales y psicolgicos, la historia sobre el uso de
medicamentos y el nivel funcional premrbido; este ltimo es muy importante
para evaluar el pronstico y determinar si es posible mejorar la calidad de vida,
como objetivo fundamental del tratamiento.
Las personas de edad avanzada, no siempre aportan la totalidad de los
sntomas, quizs porque temen que se les pueda diagnosticar enfermedades
graves, o simplemente porque asumen sus problemas como parte del
envejecimiento. Este hecho debe preparar al mdico, para buscar la parte
oculta de los problemas del anciano, muchos de los cuales, atendidos a tiempo,
pueden atenuar la fragilidad y detener el trnsito hacia la discapacidad.
El examen fsico es el mismo que se realiza a personas de cualquiera edad,
aunque debe realizarse con gentileza y adecundolo a las limitaciones del

272

paciente, teniendo en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos propios del


envejecimiento.
Los datos obtenidos por la anamnesis y exploracin del paciente anciano,
deben ser interpretados en un contexto amplio; el mdico debe saber dar a los
sntomas y signos, la importancia que tienen en particular, en este tipo de
paciente. Si en alguna etapa de la vida, se aplica con mayor certeza el adagio
de que existen enfermos y no enfermedades, es en la ancianidad. Lo que a
veces consideramos llamativo, desde el punto de vista mdico, no es lo que
preocupa, o incapacita a la persona mayor y a menudo, la situacin de salud
reflejada por la historia de la enfermedad, obedece a mltiples problemas y no
a uno solo.
A los efectos prcticos, es mejor pensar en trminos de problemas, que en
rtulos, o etiquetas diagnsticas. Los problemas son aquellas condiciones que
le dificultan al paciente geritrico, vivir de manera independiente en la
comunidad. En la discusin diagnstica debe hacerse, adems de una lista de
los diagnsticos, una lista de los problemas. Esto facilitar, al tratar de dar
solucin, o respuesta a los mismos, la conducta teraputica del mdico, o del
equipo que atiende al adulto mayor.
En el cuadro siguiente enumeramos algunos aspectos que consideramos
peculiares al confeccionar la historia clnica de un paciente anciano y que
requieren la atencin del mdico, de manera que pueda organizarse y
economizar un tiempo valioso.

Peculiaridades de la Historia Clnica del Adulto Mayor.

273

Anamnesis
Dificultades en la comunicacin: trastornos del habla, memoria, demencia,
disminucin de la audicin y la visin.
Necesidad de una fuente alternativa de datos: familiares, amigos, cuidadores,
resmenes del mdico de familia, etc.
Sntomas, o problemas ocultos no reportados por el anciano, por considerarlos
parte del envejecimiento. Aqu resulta de mucha utilidad, el interrogatorio por
aparatos.
Enfatizar en el uso de medicamentos: tipo, dosis, duracin del tratamiento.
Enfatizar en la historia nutricional: tipo, cantidad y frecuencia de la
alimentacin.
Examen fsico
Tener en cuenta cambios anatmicos y fisiolgicos del envejecimiento, por
ejemplo: Arrugas, manchas seniles, prpura senil, marcha ms lenta, arco
senil, etc.
Evaluar estado funcional en el momento del examen.
Detectar trastornos sensoriales (dficit visual y/ o auditivo).
Evaluar el estado mental (test minimental).
Discusin diagnstica
Adems de prefijar un diagnstico, pensar en problemas.
Tener en cuenta presentaciones atpicas de las enfermedades.
La historia clnica es uno de los aspectos que se descuida a menudo en la
atencin a los adultos mayores; primero, porque no se les dedica el tiempo
necesario para escuchar sus quejas; segundo, porque no se les deja hablar y

274

se hace un interrogatorio muy dirigido y escolstico; tercero, porque a la hora


de redactar el documento, se hace con deficiencias.
Sin dudas, son los ancianos los pacientes ms agradecidos cuando se les
escucha y atiende debidamente; depositan en el mdico toda su confianza, y el
momento de la entrevista y el examen fsico, es crucial para el desarrollo de
todo el proceso diagnstico, como tambin es parte de la teraputica.

Errrores ms frecuentes.

Juicio y carcter, son atributos necesarios para un buen mdico, adems de


atesorar un fuerte componente de humanismo, como parte intrnseca de la
profesin. La dedicacin, lo que supone utilizar el tiempo en el ejercicio de
nuestra profesin, es fundamental. Muchos de los errores que se cometen al
confeccionar la historia clnica, se producen por actuar con rapidez. En estudios
realizados por Moreno, los internos consumen, en promedio, unos 14 minutos
en la entrevista, y este tiempo es menor en la Atencin Primaria de Salud,
respecto a la cual Borrell plantea, que el encuentro con el enfermo es muy
breve, de slo 7 minutos como promedio.
Segn Barreto Peni, algunas de las causas que condicionan errores en la
historia clnica son las siguientes:
-La concepcin puramente biomdica de la Medicina, con su tecnologa
sofisticada y su farmacologa compleja.
-El crecimiento exponencial de los conocimientos y de la informacin a emplear
por el equipo de salud, as como la desorganizacin de estos en el expediente
clnico, dada la ausencia de mtodos administrativos apropiados.

275

-La subestimacin de la tecnologa cognoscitiva y del mtodo clnico, por una


gran parte de los mdicos y profesores
-Sobrevaloracin de los datos de las investigaciones mdicas, en detrimento de
la relacin mdico paciente, anamnesis y examen fsico.
-Falta de supervisin y control de las historias clnicas, de forma diaria y
permanente.
-Aumento de las especialidades y la fragmentacin incoordinada de la atencin
mdica individual.
-Deficiencias organizativas y de direccin en muchos de los servicios mdicos
actuales.
Aspectos que conducen a errores en la Historia Clnica
Generalidades:
Informacin incompleta
Desorganizacin
Ilegibilidad
Deficiencias en la redaccin y en el uso del lenguaje
En la Historia de la enfermedad actual (HEA):
No establecer el cronopatograma.
Obviar problemas importantes.
No tomar informacin asociada a la semiografa (caractersticas de los
sntomas).
Preferencia por informacin secundaria y terciaria.
No indagar sobre el momento del comienzo de la HEA.
No identificar claramente la queja principal.
Tipos de preguntas:

276

Que inducen a respuestas.


Breves y cerradas.
Desarrollo de la entrevista:
Interrumpir al enfermo (hablar simultneamente al paciente).
Entrevista montona.
Discutir con el paciente.
Permanecer distante (no mirar al paciente).
Emplear un lenguaje chabacano.
En el examen fsico:
Omitir partes importantes de la exploracin fsica: frecuencia respiratoria,
pulsos perifricos, no auscultar vasos del cuello, peso, talla, tacto rectal y
vaginal, tensin arterial en miembros inferiores, fondo de ojo.
Posiciones inadecuadas al explorar.
Examinar al enfermo por encima de la ropa.
Falta de habilidades para realizar maniobras.
No detectar los signos presentes.
No definir semiografa de soplos, visceromegalias, edemas, etc.
Deficiente examen neurolgico.
En la discusin diagnstica:
Ausencia de resumen de datos positivos.
No justificar los sndromes detectados.
Omitir sndromes fundamentales.
Seleccin errnea del sndrome a discutir.
Diagnstico diferencial insuficiente.
Ausencia de rediscusiones.

277

Referencia Bibliogrfica.

Catel Behrman Richard E. Tratado de Pediatra. 15 ed. W. Differential


Diagnose Von Kaankheitssymptomen bei Kindern und Jugenndlichen. 3
ed.

Stuttgart:

Tomos

I-III,

1961-1964.

Madrid:

Mc

Graw

Hill.

Interamericana; 1998.
x

Cruz Hernndez Manuel. Tratado de Pediatra. 7 ed. Barcelona: Expaxs;


1994.

D Working, Paul H. Pediatrics. 3 ed. Baltimore: Willians & Wilking; 1996.

Llanio Navarro Raimundo. Propedutica Clnica y Fisiopatologa: La


Habana: Pueblo y Educacin. 1995.

Oliva Palomino Manuel. Semiologa Peditrica. 2 ed. La Habana: Pueblo


y Educacin; 1999.

Principios de la tica Mdica. MINSAP. Cuba. 1985.

Stein Jay H. Internal Medicine. 4 ed. St. Louis: Mosby. 1994.

Suros J. Semiologa Mdica y tcnica exploratoria. Barcelona: Salvat.


1972.

Ziai, Mohen. Pediatric. 4 ed. Boston: Little Brown and Company; 1990.

278