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MANUAL DE TERAPUTICA

DE MEDICINA INTERNA

MANUAL DE TERAPUTICA
DE MEDICINA INTERNA
Dr. Nelson Aguilar Pacn
Especialista de II Grado en Medicina Interna Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna

d
La Habana, 2008

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Aguilar Pacn, Nelson Manual de Teraputica de Medicina Interna/Nelson Aguilar Pacn. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2008. XV.471p. Figs.Tablas Incluye ndice general. Incluye 12 captulos. Incluye bibliografa al final de cada captulo. ISBN 978-959-212-222-2

1.MEDICINA INTERNA/mtodos 2.SISTEMA CARDIOVASCULAR/lesiones 3.ISQUEMIA MIOCARDICA 4.ENFERMEDADES BRONQUIALES 5.TUBERCULOSIS PULMONAR 6.SISTEMA DIGESTIVO 7.CIRROSIS HEPATICA 8.INFECCIONES URINARIAS 9.DIABETES MELLITUS 10.AGENTES ANTIBACTERIANOS

WN450

Edicin: Ing. Virgilia Salcines Batista Lic. Mara Elena Espinosa Prez Diseo y emplane: D.I. Irn Tamayo Salcines Con colaboracin del ISDi Composicin: Ing. Virgilia Salcines Batista

Nelson Aguilar Pacn, 2007. Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Ciencias Mdicas Calle I No. 202, esquina a Lnea, piso 11 El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfono: 832 5338 y 838 3375

Autor principal
Dr. Nelson Aguilar Pacn Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Camagey. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Autores

Dr. C.M. Vctor Romero Sora Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Neumologa. Dr. Jorge Serrano Jerz Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Aquiles Rodrguez Lpez Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Manuel Agero Rodrguez Profesor Instructor. Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Eddy Garca Velzquez Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Ofelia Mayo Garca Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Luis Quintana Lpez Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Carlos Conde Forcada Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.

Dr. ngel Rivero Robles Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Toms Fontirroche Escobar Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Alfredo Arredondo Bruce Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Magda Cortina Licea Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Mayra Morales del Rey Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Teodoro Rodrguez Rodrguez Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Juan C. Gonzlez Rodrguez Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Yamilet Santos Herrera Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Neumologa. Dr. Roberto Reyes Oliva Especialista de I Grado en Medicina Interna.

Dr. Ral Cruz Rodrguez Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna Dra. Maritza Martnez Domnguez Especialista de I Grado en Medicina Interna Dr. Jos Villoria Betancourt Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Dr. Gustavo Guerrero Jimnez Profesor Instructor Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Sirelia Toms Ferrn Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Nelson Aguilar Rodrguez Especialista de I Grado en Cardiologa.

Dr. Jorge Silvestre Duquesne Especialista de I Grado en Cardiologa. Lic. Juan C. Armengol Manso Especialista en Farmacia Hospitalaria. Dra. Mabel Agramonte Cuan Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Surama Martnez Chvez Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Betancourt Arniella. Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Maite Aguilar Rodrguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Colaboradores
Dr. Godofredo Maurenza Gonzlez Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Principal de Medicina General Integral. Dr. Pedro Alfonso Aguilar Profesor Asistente. Especialista de II Grado en Administracin de Salud. Dr. Manuel Oliva Palomino Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Pediatra. Dr. Orestes Herrera Lorenzo Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Neurologa. Dr. Samuel Cana Oliva Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna Dr. Aldo Trinquete Toledo Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jos Hernndez Npoles Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Sugraes Cacho Especialista de I Grado en Administracin de Salud. Dr. Alvio Pacheco Mejas Profesor Asistente. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Prlogo
Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Mdicas "Carlos J. Finlay" de Camagey, que el Dr. Nelson Aguilar Pacn, destacado profesor en el rea de la Propedutica Clnica y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a feliz trmino el Manual de teraputica de medicina interna, que contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una informacin actualizada de un tema tan importante y necesario en la formacin de los profesionales. Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy orientador por su enfoque integrador entre la Atencin Primaria y la Atencin Secundaria; a su vez se valora el enfoque teraputico de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el mdico vaya del remedio ms sencillo al ms complejo. Sabemos del empeo, las horas dedicadas por el autor principal y sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la formacin de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que logra la actualizacin cientfica de un tema tan importante para la medicina como es la teraputica. Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este encomiable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que es formar profesionales de la salud, con profundos conocimientos cientficos, con elevada tica y con humanismo e incondicionalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de otros pueblos hermanos que lo necesitan.

Dr. Rmulo Rodrguez Ramos. Rector del Instituto Superior de Ciencias Mdicas "Carlos J. Finlay", Camagey

Instruir puede cualquiera, educar slo quien sea un evangelio vivo. Jos de la Luz y Caballero.

Prefacio
El Manual de teraputica en medicina interna est dedicado a proporcionar a los estudiantes de Medicina, Licenciatura en Enfermera, residentes de Medicina Interna y de Medicina General Integral, la informacin concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamiento de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional universal, as como la medicina tradicional y la medicina natural. Est escrito de forma prctica, con el propsito de favorecer la integracin entre la atencin primaria y secundaria, objetivo fundamental de la asistencia y la docencia. Con la experiencia y el inters de un grupo de profesores y especialistas de la Ctedra de Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboracin de profesores de la atencin primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidi realizar este manual de teraputica; para ello, se tuvo en cuenta el mtodo de impartir docencia de la Escuela Cubana de Medicina, y no los mtodos utilizados por la pedagoga mdica fornea. El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definicin ampliada de las enfermedades que se han de tratar y la clasificacin causal que permite utilizar correctamente la teraputica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomtico y curativo; las dosis, la forma de administracin de los medicamentos y su mecanismo de accin, estn utilizados de acuerdo con la informacin de la farmacopea nacional e internacional. Es necesario advertir que los frmacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo medicamento con una accin farmacolgica ms eficiente que el anterior, pero se hace hincapi en informar o recordar que no siempre el ltimo medicamento que aparece en el mercado es mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benfico que se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto. Al texto se le aadi un captulo relacionado con el estudio de los antibiticos-antimicrobianos que facilita el conocimiento de este grupo de frmacos. Sera interminable la relacin de los profesores que con sus enseanzas, de una forma u otra, han ayudado a este colectivo a adquirir la formacin integral necesaria que da la posibilidad de pensar y llevar a cabo este trabajo; an as, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio, Hatuey lvarez Guilin, Felipe Paisn Adn, Hugo Pedroso Rodrguez y Rafael Len Daz, a ellos y a los dems profesores y colaboradores annimos, muchas gracias.

Dr. Nelson Aguilar Pacn.

A mi padre por haber confiado siempre en m. A Gladys, mi esposa, por todos sus valores. A mis nietas Claudia, Mnica y Melissa, y a mi nieto Kevin, por mantener vivas mis esperanzas de vivir un mundo mejor. Al fundador y a mis profesores de las Escuelas Pas, que me ensearon el camino de Piedad y Letras.

ndice
Captulo I Enfermedades del sistema cardiovascular
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia cardiaca diastlica Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento Cardiopata isqumica Paro cardiaco Infarto del miocardio Angina de pecho Cardiopata isqumica sin dolor anginoso Infarto agudo del miocardio no complicado Anginas Angina de pecho Angina estable crnica Angina inestable Angina variante o sndrome de Prinzmetal Isquemia asintomtica Arritmias cardiacas Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Extrasstoles auriculares Fibrilacin auricular Aleteo (flutter) auricular tpico comn Taquicardia por reentrada intranodal 1 14 16 17 18 18 19 19 19 20 35 35 37 44 51 51 52 57 58 58 58 60 61 Taquicardias recprocas por vas accesorias 62 Extrasstoles ventriculares 62 Taquicardia con QRS ancho 63 Taquicardia ventricular 64 Flutter o aleteo ventricular 64 Fibrilacin ventricular 65 Bloqueos auriculoventriculares 65 Hipertensin arterial 67 Crisis hipertensiva 75 Hipertensin arterial refractaria o resistente al tratamiento 77 Sndrome de rebote 78 Tensin arterial muy elevada 79 Valvulopatas 85 Estenosis mitral 85 Insuficiencia mitral 87 Estenosis artica 89 Insuficiencia artica 90 Fiebre reumtica 92 Tromboembolismo pulmonar 94 Endocarditis infecciosa 99 Colapso circulatorio agudo (shock) 104 Colapso circulatorio agudo cardiognico 107 Bibliografa 111

Captulo II Enfermedades del sistema respiratorio


Asma bronquial Neoplasia de pulmn Neumopatas inflamatorias no tuberculosas Neumonas virales Tuberculosis pulmonar 117 124 126 129 130 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Bronquitis crnica Enfisema Enfermedad de las pequeas vas areas Bibliografa 132 133 133 133 136

Captulo III Enfermedades del sistema nervioso


Enfermedades cerebrovasculares Ataque transitorio de isquemia cerebral Infarto cerebral en progresin o en evolucin Infarto cerebral establecido Hemorragia intracraneal no traumtica Hemorragia subaracnoidea Cefalea Cefalea por contraccin muscular o tensional Migraa Coma Epilepsia Estado de mal epilptico 139 140 141 145 146 146 147 148 149 153 154 157 Hipertensin endocraneana Hipertensin endocraneana benigna o seudotumor cerebral Polineuropatas Polineuropata diabtica Polineuropata alcohlica Neuropata nutricional Sndrome de Guillain-Barr Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis Crisis miastnica Crisis colinrgicas Bibliografa 157 158 160 160 162 163 164 166 168 171 171 172

Captulo IV Enfermedades del sistema digestivo


Diarrea Diarrea por Rotavirus Diarrea por Shigella Constipacin o estreimiento Enfermedad ulceropptica Hepatitis viral Hepatitis viral aguda Hepatitis viral crnica 175 177 177 180 182 187 187 188 Cirrosis heptica Tipos de cirrosis heptica Manifestaciones de la cirrosis descompensada Trasplante heptico Pancreatitis crnica Bibliografa 190 193 194 199 200 203

Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica 201

Captulo V Enfermedades del sistema urinario


Riones Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica Sndrome nefrtico 207 208 209 Insuficiencia renal crnica Insuficiencia renal aguda Infecciones urinarias Bibliografa 212 215 217 219

Captulo VI Enfermedades del sistema endocrinometablico


Obesidad exgena Diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Cetoacidosis diabtica Hipoglucemia Hiperlipoproteinemia Hipercolesterolemia primaria Hipotiroidismo Hipotiroidismo primario 221 224 225 228 234 236 237 237 242 242 Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo terciario Hipotiroidismo perifrico Coma mixedematoso Hipertiroidismo Tormenta tiroidea Sndrome de Cushing Hipofuncin suprarrenal Bibliografa 242 243 243 244 244 247 248 249 250

Captulo VII Enfermedades hematolgicas y hematopoyticas


Anemia ferropnica Anemias megaloblsticas Anemia por dficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) Anemia por dficit de cido flico Anemia drepanoctica (sicklemia) Anemia aplstica Linfomas Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Leucemias agudas 253 257 259 260 261 264 266 266 268 271 Leucemia linfoblstica aguda Leucemia mieloblstica aguda Leucemia promieloctica Enfermedades mieloproliferativas crnicas Leucemia mieloide crnica Leucemia linfoide crnica Prpura anafilactoide Prpura trombocitopnica inmunolgica Hemofilia A Mieloma mltiple Bibliografa 273 275 276 277 277 280 283 284 285 287 289

Captulo VIII Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones


Tejido conectivo y articulaciones Lupus eritematoso sistmico Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) Artritis degenerativa Artritis gotosa Artritis gotosa aguda 291 293 297 300 306 307 Gota en fase de intervalo Artritis gotosa crnica Seudogota Hiperuricemia asintomtica Artritis reumatoidea Bibliografa 308 309 310 310 311 321

Captulo IX Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y cido-base


Desequilibrio hidromineral Contraccin hipertnica Contraccin hipotnica Contraccin isotnica Intoxicacin aguda de agua Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Hiponatremia dilucional 323 324 327 329 330 331 332 Hipopotasemia Hiperpotasemia Desequilibrio cido-base Acidosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis respiratoria Alcalosis metablica Bibliografa 333 335 338 338 340 342 344 345

Captulo X Intoxicaciones
Intoxicacin exgena aguda Intoxicaciones por ingestin Intoxicacin por contacto de piel y mucosas Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles Intoxicacin por psicofrmacos Intoxicacin por barbitricos Intoxicacin por fenotiazinas Intoxicacin por antidepresivos tricclicos Intoxicacin por insecticidas Intoxicacin por organofosforados y carbamatos Intoxicacin por organoclorados 347 348 350 350 359 361 361 362 363 364 366 Intoxicacin por herbicidas Intoxicacin por paraquat Intoxicacin por anilinas Intoxicacin por alcoholes Intoxicacin por alcohol etlico Intoxicacin por alcohol metlico Intoxicacin por keroseno y derivados del petrleo Intoxicacin alimentaria Intoxicacin alimentaria por estafilococos Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera Bibliografa 366 367 367 368 369 370 372 373 373 374 375

Captulo XI Enfermedades infecciosas


Virus Enfermedades virales Influenza Meningoencefalitis virales Dengue hemorrgico Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Mononucleosis infecciosa Enfermedades bacterianas 377 378 380 381 383 384 396 398 Meningoencefalitis bacterianas Enfermedad meningoccica Fiebre tifoidea Leptospirosis Clera Ttanos Brucelosis Enfermedades producidas por hongos 399 403 407 409 410 412 415 416

Histoplasmosis Coccidioidomicosis Criptococosis Candidiasis Enfermedades causadas por protozoos Paludismo Toxoplasmosis Amebiasis Giardiasis Enfermedades causadas por nematodos (helmintos)

417 418 419 419 420 421 423 423 425 426

Ascaridiasis Tricocefaliasis o trichuriasis Necatoriasis y anquilostomiasis Enterobiasis (oxiuriasis) Estrongiloidiasis Enfermedades causadas por cestodos (helmintos) Taeniasis Enfermedades causadas por trematodos Fascioliasis Bibliografa

427 428 428 429 430 430 431 431 431 432

Captulo XII Antibiticos-antimicrobianos


Clasificacin Clasificacin segn el tipo de accin sobre las bacterias Clasificacin segn el mecanismo de accin sobre la estructura bacteriana Clasificacin segn la tincin de Gram de las bacterias Clasificacin segn el tipo de respiracin de las bacterias Clasificacin segn la composicin qumica Antibacterianos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglucsidos Quinolonas Fluorquinolonas Glicopptidos Rifamicinas Monobactmicos Carbapnicos Epxidos fosforados Tetraciclinas Macrlidos 435 436 436 439 440 441 442 442 446 448 450 451 452 452 453 454 455 455 456 Estreptograminas Lincosamidas Aminociclitoles Anfenicoles Nitrofuranos Diaminopiridinas Sulfamidados Nitroimidazoles Oxazolidinonas Antituberculosis Antimicticos Antivirales Antiherpticos AntiCitomegalovirus Antivirus influenza Antirretrovirales Interferones Recomendaciones para el uso de los antivirales Interaccin de los antibiticos Combinaciones de antibiticos Recomendaciones para el uso de los antibiticos Bibliografa 458 458 459 459 460 461 462 463 464 464 464 469 469 471 471 472 473 475 475 476 478 478

CAPTULO I

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


CARDIOVASCULAR

Insuficiencia cardiaca

Es un sndrome dado por el conjunto de sntomas y signos, que obedece a la incapacidad del corazn como bomba para satisfacer las necesidades de oxgeno de los tejidos. En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa funcin, pero a expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas. Comnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistlica o diastlica (lo que sin duda tiene implicaciones teraputicas), con gasto cardiaco elevado o bajo, aguda o crnica, derecha o izquierda, antergrada o retrgrada; es destacable que el tratamiento en estos grupos de pacientes est encaminado a eliminar la causa o factor fisiopatolgico, mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad del ventrculo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistlica), as como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia cardiaca diastlica), Se seala que la mayora de los enfermos tienen hipertrofia y dilatacin, coexistiendo las alteraciones de la contraccin y la relajacin; por tanto, se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente las causas o factores fisiopatolgicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en los pacientes (Fig. 1.1).

2 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Precarga

Contractilidad

Volumen sistlico Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco

Poscarga

Fig. 1.1. Aspectos esenciales de la fisiopatologa.


Donde: Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediatamente antes de la contraccin. Es anloga al retorno venoso. Al disminuir la precarga mejoran los sntomas de congestin, tanto pulmonar como sistmica, pero si disminuye en exceso, afecta al gasto cardiaco debido a la reduccin de la oferta sangunea al corazn. Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrculos para llevar a cabo su vaciamiento; dicho de otro modo, la poscarga es la fuerza que se opone a la contraccin ventricular. Es anloga a la impedancia artica y a la resistencia vascular sistmica. Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa. Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga, ya que puede disminuir la presin arterial hasta el punto de comprometer la irrigacin cerebral y coronaria. Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazn para expeler la sangre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulacin sistmica y pulmonar. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa. Volumen sistlico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazn en cada sstole. Frecuencia cardiaca: Es el nmero de ciclos cardiacos (latidos) por minuto. Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistlico por la frecuencia cardiaca, al aumentar esta ltima, aumenta el gasto cardiaco, pero hasta un lmite, porque si lo hace en exceso, el corazn no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia disminuye el volumen sistlico, disminuyendo, por tanto, el gasto cardiaco. Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depende del equilibrio entre precarga, poscarga y contractilidad, afectado, adems, por la frecuencia cardiaca, o sea, en presencia de insuficiencia cardiaca (disminucin del gasto cardiaco y/o congestin venosa) no se debe inferir siempre que existe disminucin de la contractilidad miocrdica, ya que la afectacin fundamental puede estar centrada en algunos de los otros factores explicados, y hacia all se debe dirigir los mayores esfuerzos teraputicos. En la tabla 1.1, se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la funcin cardiaca.

Insuficiencia cardiaca /

Tabla 1.1. Estratificacin de la funcin cardiaca


Grado
Grado 0 Grado I

Descripcin
No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC), incluso ante actividades fsicas extremas (normal). Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades fsicas intensas, por ejemplo: cargar objetos muy pesados, hacer trabajo en la construccin o agricultura, subir varios pisos de escalera, etc. Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades fsicas cotidianas, por ejemplo: labores hogareas, subir 1 o 2 pisos por escalera, caminar varias cuadras, etc. Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades fsicas mnimas, por ejemplo: baarse, peinarse, vestirse, caminar varios pasos, etc. Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo.

Grado II

Grado III Grado IV

Fuente: Clasificacin de la New York Heart Association (NYHA).

MEDIDAS GENERALES Retirar la causa que provoca la insuficiencia cardiaca, siempre que sea posible: - Tratamiento quirrgico de las enfermedades vasculares (vase Valvulopatas). - Tratamiento mdico y quirrgico de la cardiopata isqumica (vase Cardiopata isqumica). Se hace nfasis en que los pacientes portadores de cardiopata isqumica con mala funcin ventricular (debido a grandes zonas de isquemia) son los que mejor responden a la teraputica revascularizadora (ya sea por angioplastia o ciruga) con desaparicin casi completa de la insuficiencia cardiaca en gran nmero de pacientes. - Tratamiento quirrgico de las cardiopatas congnitas (principalmente los cortocircuitos izquierda-derecha). - Tratamiento mdico y/o quirrgico de las enfermedades pericrdicas. - Evitar y tratar factores precipitantes y predisponentes. - Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradiarritmias). - Tromboembolismo pulmonar. - Infecciones. - Anemias.

- Desequilibrios hidroelectroltico y cido-bsico. - Tirotoxicosis, etc.

MEDIDAS FARMACOLGICAS ESPECFICAS - Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la presin de llenado de los ventrculos. A continuacin se exponen de manera esquemtica los aspectos relacionados con este acpite y posteriormente se explica en detalle cada medicamento. Disminucin del trabajo cardiaco 1. Reduccin de la actividad fsica. La manera ms rpida y sencilla de disminuir el trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad fsica, incluyendo perodos de reposo obligado en cama, todos los pacientes deben tener un descanso nocturno entre 8 y 10 h. El grado de reduccin de la actividad fsica est en dependencia de la severidad de la insuficiencia cardiaca. Los pacientes con capacidad funcional grado III no deben llevar a cabo una actividad laboral a tiempo completo, debe reducirse a 4 h, con un tipo de trabajo acorde a sus posibilidades. Solo en situaciones extremas se le debe prohibir al paciente realizar

4 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

algn tipo de trabajo, ya que an los pacientes con capacidad funcional IV pueden realizar alguna actividad sencilla y breve. Cuando es necesario confinar al paciente a un reposo casi absoluto, hay que tener presente la profilaxis de la trombosis venosa profunda para evitar el tromboembolismo pulmonar (vase Tromboembolismo pulmonar). Aumento de la contractilidad 1. Intropos positivos: - Empleo de medicamentos intropos positivos. - Clasificacin de los medicamentos intropos positivos. 2. Glucsidos cardiotnicos: Los glucsidos cardiotnicos se contraindican en las situaciones clnicas siguientes: - Estenosis artica moderada o severa aislada. - Cardiomiopata hipertrfica. - Insuficiencia cardiaca diastlica aislada (vase acpite con el mismo nombre). - Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II y III o enfermedad del nodo sinusal (no est contraindicado, si el paciente tiene implantado un marcapaso). - Fibrilacin auricular conducida antergradamente por una va accesoria. - Intoxicacin digitlica (no deben emplearse hasta despus que haya transcurrido un tiempo igual a 5 vidas medias del medicamento). - Tetraloga de Fallot. 3. Glucsidos cardiotnicos digitlicos: Ms de 200 aos tienen los digitlicos como piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, a pesar de sus detractores, y del surgimiento de drogas ms potentes y modernas, como intropos positivos no glucsidos y vasodilatadores arteriales venosos y mixtos. Continan siendo los digitlicos los medicamentos de eleccin en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistlica crnica, principalmente en presencia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco.

Son muy tiles en el manejo de las enfermedades valvulares que cursan con sobrecarga de volumen, incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clnica (vase Valvulopatas). En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se reduce cada vez ms, dndole paso a drogas ms modernas (vase Edema pulmonar agudo y Colapso circulatorio agudo). No deben emplearse para tratar la insuficiencia cardiaca en la fase aguda del infarto del miocardio, a menos que no se cuente con otros medicamentos y sea absolutamente necesario, ya que los glucsidos cardiotnicos aumentan en gran medida el consumo de oxgeno del miocardio, promueven la aparicin de arritmias ventriculares en el contexto isqumico y aumentan el ndice de expansin del infarto, remodelamiento ventricular y ruptura cardiaca. Son tiles para disminuir la frecuencia ventricular en las crisis de taquiarritmias supraventriculares (principalmente la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida). Los esquemas de digitalizacin rpida utilizados hasta hace poco tiempo no se preconizan actualmente debido a que aumentan el peligro de intoxicacin, adems pueden emplearse otros medicamentos efectivos concomitantemente. Entre los medicamentos ms utilizados en este grupo se tienen: - Digoxina (tab.: 0,25 mg y mp.: 0,50 mg): 1,5 mg por v.o. o 0,75 a 1 mg por va i.v.; mantenimiento: 0,125 a 0,375 mg diario por v.o. o 0,25 a 0,50 mg diario por va i.v. Se recomienda la digitalizacin lenta por v.o.; siempre que sea posible debe comenzarse con la dosis de mantenimiento; no deben administrarse ms de 3 tab. de dioxina el primer da, an en casos de insuficiencia cardiaca importante, a partir del segundo da seguir siempre con dosis de mantenimiento. Por va i.v. es usual alcanzar la dosis de digitalizacin el primer da. La digoxina constituye el glucsido cardiotnico ms empleado para el tratamiento de mantenimiento. Es ms til que la digitoxina porque al

Insuficiencia cardiaca /

ser un preparado purificado y tener una vida media ms corta que esta ltima, produce menos ndice de intoxicacin digitlica. Es menester sealar que existen factores como la deplecin de lquido extracelular, la insuficiencia renal y el hipotiroidismo que favorecen las manifestaciones de toxicidad por digoxina, incluso dentro de concentraciones teraputicas adecuadas (0,8 a 2,0 mg/mL). Es de alusin obligada el hecho de las interacciones medicamentosas de la digoxina con otros medicamentos, como colestiramina y los anticidos, que pueden disminuir su biodisponibilidad hasta 25 %, al igual que antimicrobianos orales como tetraciclina y eritromicina aumentan los niveles sricos de digoxina entre 10 a 40 %, hacindolo de forma considerable otros medicamentos como la quinidina, el verapamilo y la amioradona. Son muy diversas las manifestaciones clnicas de la toxicidad por digoxina, pues casi todas las arritmias cardiacas pueden aparecer por esta causa, es la bradicardia sinusal la ms frecuente, adems se presentan: la taquicardia paroxstica auricular, las taquicardias ventriculares bidireccionales, as como la fibrilacin auricular y el bloqueo auriculoventricular. Existen manifestaciones no cardiovasculares como: anorexia, vmitos, diarreas, sntomas neurosiquitricos relacionados con alteraciones del estado de alerta, excitacin psicomotriz, obnubilacin y alteraciones visuales (escotomas y alteraciones en la percepcin del color). La toxicidad por digoxina se trata suspendindola, tratando los factores desencadenantes, e instituyendo monitorizacin electrocardiogrfica continua, as como la administracin obligada de potasio, sin que sta sea demasiado rpida, pues puede ocasionar bloqueo auriculoventricular completo. La bradicardia sintomtica se trata con atropina o con marcapasos temporal, pudindose utilizar, adems, la lidocana o la difenilhidantona para las arritmias ventriculares, y no debe em-

plearse la quinidina porque puede elevar an ms las concentraciones sricas de digoxina, est contraindicada la cardioversin, que se utiliza solo cuando las arritmias son hemodinmicamente significativas. Es necesario sealar que cuando han fracasado las medidas teraputicas convencionales, ya comentadas, para eliminar la toxicidad por digoxina potencialmente fatal, hay que utilizar la inmunoterapia antidigoxina (fragmento de anticuerpos Fab), obtenida a partir de antisuero digoxina especfico; capaz de revertir la intoxicacin grave por digoxina o por digitoxina. La dosis que se ha de utilizar depende de la cantidad total de digoxina o de digitoxina en el organismo; si se desconoce, se deben administrar 20 mp. de 40 mL en infusin durante 15 a 30 min. Cada mpula de anticuerpo Fab se une a 0,6 mg de digoxina o de digitoxina, comenzando su accin teraputica a los 30 min. El mecanismo de accin del anticuerpo Fab es el de unirse a la digoxina libre del suero, evitando que esta se una a los receptores. Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia, enfermedad del suero e hipopotasemia; los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar toxicidad de rebote. - Digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,7 a 1,2 mg y mantenimiento: 0,1 mg diario por v.o. La dosis de digitalizacin debe alcanzarse de igual forma que con la digoxina. Es de eleccin en casos de insuficiencia renal, ya que su eliminacin es principalmente heptica, al contrario de la digoxina cuya eliminacin es renal. - Lanatsido C (cedilanid) (mp.: 0,4 mg): 0,8 a 1,6 mg por va i.v. y mantenimiento: 0,2 a 0,4 mg diario por va i.v. 4. Glucsidos cardiotnicos no digitlicos: - Ouabana (mp.: 0,1 mg): 0,3 a 0,5 mg por va i.v. y mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg o 2 mp. diaria por va i.v.

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Constituye el glucsido cardiotnico ms til en el tratamiento de urgencia, ya que es el de ms rpida accin. 5. Agentes -agonistas: - Dobutamina. - Dopamina. - Epinefrina. - Norepinefrina. - Isoproterenol. - Salbutamol. Los agentes -agonistas se utilizan, principalmente, en la insuficiencia cardiaca aguda (vase Edema pulmonar y Colapso circulatorio agudo cardiognico). No obstante existen preparados de aminas por v.o. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en la insuficiencia cardiaca crnica, aunque sus resultados no han sido tan espectaculares como se esperaba. En algunos pases se han utilizado bombas de infusin porttiles para la teraputica ambulatoria con dobutamina en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria en espera de trasplante cardiaco. Entre las drogas -agonistas, las ms utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica refractaria a tratamiento son la dobutamina y la dopamina. La epinefrina se utiliza como alternativa cuando no se cuenta con las dos anteriores. Las dosis y forma de empleo se explican en detalles en el tema de Colapso circulatorio agudo. La dobutamina es la droga -agonista de mayor utilidad, principalmente en el curso de la cardiopata isqumica aguda porque es la que produce menos aumento del consumo de oxgeno por el miocardio, produce cierta vasodilatacin perifrica y es poco taquicardizante. Desde el punto de vista teraputico el efecto hemodinmico de la dobutamina es la estimulacin inotrpica directa con vasodilatacin arterial de forma refleja, lo cual lleva aparejado una reduccin de la poscarga y un aumento del gasto cardiaco, comenzando con una dosis inicial

de 1 a 2 g/kg/min, para luego ir reajustando la dosis hasta que se produzca taquicardia o arritmias ventriculares significativas. Es necesario sealar que la infusin intermitente o ambulatoria de dobutamina, de forma continua puede aliviar los sntomas de pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, considerada refractaria; ahora bien, cuando esta droga es utilizada en infusin continua, se debe administrar a una velocidad de 10 g/kg/min o menos. 6. Inhibidores de la fosfodiesterasa: - Amrinone. - Milrinone. - Enoxinone. Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medicamentos que, como su nombre lo indica, inhiben la fosfodiesterasa, enzima que cataliza la conversin de monofosfato de adenosina cclico intracelular (AMPc en 3'5'AMP); de esta forma se mantiene en la clula mayor cantidad de monofosfato de adenosina cclico intracelular que promueve la estimulacin de los receptores 1 cardiacos. Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efecto intropo positivo y vasodilatador (de ah que se conozcan con el nombre de inodilatadores), no producen taquicardia refleja y no aumentan el consumo miocrdico de oxgeno. Su efecto (amrinone, milrinone y enoxinone) es anlogo al producido por la combinacin de dobutamina ms nitroprusiato de sodio. Se utilizan en la insuficiencia cardiaca aguda y crnica irreductible, su indicacin precisa es cuando se quiere conseguir un efecto intropo positivo y vasodilatador. El ms ampliamente utilizado es el amrinone (la forma de empleo se explica en el tema de colapso circulatorio agudo). El milrinone es aproximadamente 30 veces ms potente que el amrinone. Existe un preparado de milrinone para administrar por v.o., pero fue retirado del mercado porque en un estudio multicntrico se comprob que aument la mortalidad contra placebo en los pacientes tratados. Los principales efectos teraputicos indeseables de estos medicamentos son las arritmias

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auriculares, ventriculares y la trombocitopenia (ms frecuente con amrinone). Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemodinmicos similares a los de la dobutamina, pero con mayor accin vasodilatadora. Se emplea en bolos de 7,50 g/kg durante 2 a 3 min por va i.v., despus se sigue con dosis de infusin continua de 2,5 a 10 g/kg/min, siendo capaz de propiciar beneficio hemodinmico en los pacientes tratados simultneamente con digoxina, dobutamina o dopamina. Disminucin de la poscarga 1. Vasodilatadores arteriales y mixtos. El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos con el objetivo de disminuir la poscarga se ha convertido hoy en da en un pilar importantsimo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistlica, a tal punto que han devenido en medicamentos de primera lnea en el tratamiento de muchos pacientes. En la insuficiencia cardiaca, como mecanismo de compensacin, existe una activacin del sistema nervioso simptico y de la va renina-angiotensina aldosterona con el objetivo de mantener una presin arterial adecuada; pero de forma negativa dan lugar a elevacin de la resistencia vascular sistmica (principal determinante de la poscarga). Por tanto, al reducir la poscarga aumenta el volumen de eyeccin para cualquier nivel de contractilidad dado. Se les consideran el pilar angular en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la poscarga y, selectivamente, la precarga o ambas, pues estos frmacos tienen propiedades, en ocasiones, venodilatadoras y disminuyen entonces la precarga, y, adems, las presiones de llenado ventricular. Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinalmente la poscarga, disminuyendo la resistencia vascular perifrica, cuando el tracto de salida del ventrculo izquierdo no est obstruido; lo cual

aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminuye el estrs de la pared miocrdica. Se hace nfasis en que el beneficio teraputico de los vasodilatadores radica en la eliminacin de la vasoconstriccin arterial y venosa; son capaces de aumentar la impedancia, contra la cual el ventrculo eyecta (impulsa) la sangre, lo que hace que se eleven las presiones de llenado intracardiacas, evitando la isquemia subendocrdica a la vez que incrementa la perfusin en los lechos vasculares esplcnicos y, por lo tanto, evita la disfuncin de los rganos blanco; aparejadamente, al oponerse los vasodilatadores a la vasoconstriccin venosa, mejora la congestin venosa secundaria y, por supuesto, se hacen menores las presiones diastlicas del llenado ventricular. Los vasodilatadores ms usados son los siguientes: - Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab.: 50 mg y mp.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a 4 subdosis por v.o. La i.v. o i.m. solo se emplea en la urgencia y en situaciones muy especiales. La hidralazina se comenz a utilizar desde hace muchos aos como droga de segunda lnea en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Tiene la desventaja que reduce en forma significativa la resistencia vascular sistmica, provocando hipotensin arterial en muchos pacientes; adems, produce taquicardia refleja y puede generar isquemia en pacientes con cardiopata isqumica, por lo cual se contraindica su uso en estos pacientes. - Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA): Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del receptor de angiotensina II. Estos medicamentos han revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistlica de cualquier etiologa. Se emplean hoy en da como primera lnea de tratamiento junto a digitlicos y diurticos, e incluso como monoterapia en muchos casos. Tienen las ventajas siguientes: No producen taquicardia refleja.

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Son tiles en pacientes con cardiopatas isqumicas. Pueden ser administrados en una sola dosis diaria (excepto el captopril). Pueden administrarse junto con el resto de los medicamentos habituales para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopata isqumica. No producen tolerancia ni efecto de rebote. Son habitualmente bien tolerados por los pacientes. Salvo raras excepciones sus efectos adversos son poco frecuentes y banales a dosis habituales. Previenen la aparicin de insuficiencia en individuos con disfuncin del ventrculo izquierdo asintomtica. En estudios multicntricos se ha demostrado que estos medicamentos administrados de forma mantenida aumentan la expectativa de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica de cualquier etiologa (a diferencia del resto de los medicamentos utilizados en este sndrome). Con su empleo mejora la tolerancia al ejercicio, se reducen los ingresos por complicaciones y descompensacin de la insuficiencia cardiaca; adems, es

posible reducir la dosis de otros medicamentos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (tabla 1.2). Precauciones que hay que tener presente al utilizar los medicamentos de la tabla 1.2 - Comenzar siempre con dosis mnima e ir aumentando progresivamente segn la respuesta al tratamiento. - Tener mucho cuidado en pacientes hipotensos, lo cual constituye una contraindicacin relativa para su uso, aunque no absoluta, ya que, si el volumen sistlico est disminuido, este aumenta al reducir la poscarga, siempre y cuando exista un retorno venoso (precarga) adecuado sin provocar una reduccin mayor de la presin arterial. - El empleo de estos medicamentos en pacientes con insuficiencia cardiaca severa y con tendencia a la hipotensin arterial por bajo gasto, debe ser en medio hospitalario y con mucha cautela, tratando de lograr el equilibrio ptimo entre precarga y poscarga. - Para lograr un efecto ptimo con estos medicamentos (al igual que con cualquier otro vasodi-

Tabla 1.2. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina en la insuficiencia cardiaca


Inhibidor
Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Fosinopril Cilazapril Pirindopril Ramipril Benzapril Alazapril Moexepril Trandolapril

Tableta (mg)
12,5; 25 y 50 5 y 20 5; 10 y 20 5 y 20 10 y 20 2,5 y 5 4 2,5; 5 y 10 10 y 20 2,5 5 2y4

Dosis (mg)
50 a 200 10 a 20 10 a 20 5 a 20 5 a 20 2,5 a 5 2a4 2,5 a 10 40 a 80 2,5 a 5 60 2a8

Frecuencia
Al da Diario Diario Diario Diario Diario Diario Diario Al da Al da Al da Al da

Cantidad
3 a 4 dosis Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica o fraccionada cada 12 h Dosis nica o fraccionada cada 12 h

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latador arterial), no se debe efectuar una reduccin importante de la precarga, porque, de lo contrario, se reduce la presin arterial sin aumento concomitante del gasto cardiaco (efecto indeseable), por lo tanto, hay ser parcos con el uso de diurticos y vasodilatadores venosos como los nitritos, utilizando solo las dosis necesarias para evitar la congestin venosa. - Estos medicamentos pueden producir hiperpotasemia, por lo cual durante su uso hay que disminuir las dosis de suplemento de potasio y diurticos ahorradores de potasio. - Pueden provocar insuficiencia renal en pacientes con estenosis arterial renal bilateral. - La mayora de esto frmacos se excretan por va renal, por lo que se debe seleccionar cuidadosamente la dosis que se ha de emplear en los pacientes con insuficiencia renal de cualquier causa. - El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede causar agranulocitosis y angioedema con ms frecuencia que otros medicamentos de este mismo grupo. Antes de concluir con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, no se debe olvidar que existe un metabolito activo del enalapril: el enaprilato, que se emplea como preparado i.v., tiene una vida media ms breve que el enalapril y un inicio de accin ms rpido. Se utiliza una dosis inicial de 1,25 mg por va i.v., cada 6 h y luego se puede emplear hasta un mximo de 5 mg, con igual va y frecuencia. La dosis de inicio para pacientes tratados con diurticos o con creatinina superior a

132 mmol/L debe ser de 0,625 mg por va i.v. cada 6 h; para pasar a la v.o. se debe tener en cuenta que 0,625 mg, i.v., cada 6 h de enaprilato equivalen, aproximadamente, a 2,5 mg por v.o., una vez al da, de enalapril. 2. Bloqueadores del receptor de la angiotensina II: Este grupo de medicamentos bloquea el sistema renina-angiotensina, inhibiendo especficamente el receptor de angiotensina II, sin provocar el aumento de bradicinina, que puede ser responsable de efectos indeseables, como la tos. Producen efectos hemodinmicos favorables en pacientes con insuficiencia cardiaca y reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. Se debe considerar su indicacin precisa en aquellos pacientes que no toleran los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina debido a sus efectos adversos (tabla 1.3). 3. Vasodilatadores arteriales mixtos: - Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg; 0,1 mg = 100 g): 0,5 a 10 g/kg/min en infusin continua. Es un potente vasodilatador mixto con gran efecto sobre la resistencia arteriolar. Se emplea en situaciones en las que se requiere una reduccin urgente de la poscarga, como son: Emergencia hipertensiva. Edema pulmonar agudo (en algunos casos). Estados de colapso circulatorio agudo con resistencia vascular sistmica elevada. (Vase Colapso circulatorio agudo).

Tabla 1.3. Bloqueadores del receptor de angiotensina II


Bloqueadores
Candesartn cilexetilo Eprosartn Irbesartn Losartn Telmisartn Valsartn

Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia


4; 8 y 16 200 75 25 20 80 y 120 4 a 16 400 a 800 75 a 300 25 a 100 40 a 80 80 a 320 1 vez/da 1 vez/da o fraccionada cada 12 h 1 vez/da 1 vez/da o cada 12 h 1 vez/da 1 vez/da

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Complicaciones mecnicas del infarto (ruptura del septum interventricular, ruptura del msculo papilar). Insuficiencia mitral y artica aguda de cualquier etiologa. Este medicamento es fotosensible, por lo que debe protegerse de la luz, tanto el frasco como el tramo de venoclisis. Tiene la desventaja de que puede provocar intoxicacin por tiocianato despus de las 72 h de uso continuado. Existen circunstancias clnicas que son causas de insuficiencia cardiaca crnica en las que se recomienda el uso de vasodilatadores arteriales mixtos, como se describen a continuacin: - Cardiopata isqumica (solo los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina). - Cardiopata hipertensiva (de eleccin los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina y puede utilizarse la hidralazina). - Cardiomiopata dilatada y restrictiva en fase dilatada (de eleccin los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, y la hidralazina puede utilizarse con extrema cautela). - Insuficiencia mitral crnica (pueden utilizarse ambos medicamentos). - Insuficiencia artica crnica (pueden utilizarse los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, aunque no constituyen una indicacin precisa). - Cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha (son de eleccin los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina y la hidralazina puede utilizarse con cautela). - Situaciones que cursen con insuficiencia cardiaca predominantemente derecha debido a la presencia de hipertensin pulmonar de cualquier etiologa (pueden utilizarse, tanto los Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, como la hidralazina, ya que ambos reducen la resistencia vascular pulmonar. En este caso, pueden utilizarse tambin los anticlcicos, sobre todo los dihidropiridnicos de segunda generacin).

Disminucin de la precarga 1. Vasodilatadores venosos y mixtos. Con esta finalidad se utilizan fundamentalmente los nitritos (vasodilatadores venosos), los cuales se tratan en detalle en el tema de Cardiopata isqumica. Se indican en casos de congestin venosa pulmonar o sistmica refractaria al uso de diurticos. En la cardiopata isqumica se emplean como medicamentos de eleccin debido a su efecto antiisqumico. - Nitroglicerina (mp.: 10 y 50 mg): 0,1 a 3 mg/kg/min en infusin continua por va i.v. En situaciones donde se requiera una disminucin urgente de la precarga se utiliza, adems de los diurticos (vase Tratamiento del infarto agudo del miocardio). Constituye el vasodilatador de eleccin en la cardiopata isqumica aguda, debido a su efecto antiisqumico. No debe de emplearse cuando la presin sistlica est por debajo de 100 mm Hg. Los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina tambin disminuyen la precarga por efecto venodilatador, aunque su efecto fundamental consiste en la disminucin de la resistencia arterial. 2. Inhibidores de la vasopeptidasa. Son, de hecho, vasodilatadores muy potentes y, desde el punto de vista farmacolgico, consisten en molculas sintticas que inhiben la enzima de conversin de angiotensina y la endopeptidasa neutra, consiguiendo, por tanto, la inhibicin del sistema renina-angiotensina y logrando mayores niveles de pptidos vasodilatadores, como la bradicinina y el factor natriurtico auricular. 3. Alfabloqueadores. Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces, pero no mejoran la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca, e incluso se ha probado que la doxazosina contribuye a incrementar la incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes hipertensos.

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Disminucin de la retencin hidrosalina 1. Dieta hiposdica. Despus del surgimiento de diurticos potentes, la restriccin de sodio no debe llevarse a cabo de forma tan rigurosa, excepto en situaciones especiales. La dieta promedio contiene alrededor de 10 g de cloruro de sodio al da, se puede reducir su contenido a 5 g/da si se evita la sal de mesa y la ingesta de alimentos en conserva, precocinados y derivados lcteos, lo cual puede ser suficiente para el control de los sntomas junto con el tratamiento diurtico. Si adems, se elimina la adicin de sal en la coccin de los alimentos, se puede reducir la ingesta de sodio de 2 a 4 g diario. 2. Diurticos. Los diurticos se emplean como complemento del resto del tratamiento para evitar y tratar la sobrecarga hidrosalina. Estos medicamentos son extremadamente til en el tratamiento de la congestin venosa sistmica y pulmonar, tanto aguda, como crnica, pero se debe tener siempre presente evitar una excesiva deplecin de volumen (fundamentalmente en pacientes tratados con vasodilatadores), la cual, lejos de ser beneficiosa, conlleva una reduccin del gasto cardiaco. 3. Diurticos que inhiben la absorcin de sodio en el asa de Henle (rama ascendente): - cido etacrnico (tab.: 50 mg). - Furosemida (tab.: 40 mg y mp.: 20 y 50 mg). La furosemida es el diurtico ms usado en Cuba para el control de los sntomas de congestin venosa. Se emplea en la insuficiencia cardiaca, tanto ligera como severa en dosis orales que pueden ir de 40 a 240 mg/da, siempre fraccionados en 2 o 3 subdosis. Siempre que sea posible se debe evitar la administracin de furosemida despus de las 5:00 p.m. para disminuir la poliuria nocturna que puede interferir con el reposo del paciente. Por i.v. se emplea, tanto en la insuficiencia cardiaca aguda (vase Edema pulmonar agudo), como en la insuficiencia cardiaca

crnica severa rebelde a tratamiento. Pueden emplearse dosis desde 60 hasta 400 mg/da segn la respuesta al tratamiento dividido en 3 o 4 subdosis. 4. Diurticos que inhiben la absorcin de sodio en el tbulo contorneado distal: tiazidas. Los ms usados son: - Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 a 25 mg, 1 o 2 veces al da. - Clortalidona (tab.: 25 mg): 12,5 a 50 mg, dosis nica diaria. - Clorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg, dosis nica diaria. Sus efectos son menores que el de la furosemida, por tanto, se emplea con menor frecuencia que sta para el control de los sntomas de congestin venosa. Estn indicados para fases tempranas de la insuficiencia cardiaca cuando se requiere solo una teraputica diurtica ligera. En casos especiales donde el control de los sntomas de congestin venosa se hace difcil a pesar de dosis amplias de furosemida, puede asociarse un diurtico tiazdico (con el objetivo de inhibir la absorcin de sodio en dos lugares diferentes de la nefrona); esto debe hacerse con gran cautela y vigilancia mdica estricta porque el efecto diurtico sinrgico que se consigue puede resultar en severa hipovolemia e hiponatremia. El empleo de los diurticos tiazdicos est contraindicado en caso de insuficiencia renal. 5. Diurticos ahorradores de potasio: - Espironolactona (aldactone) (tab.: 25 mg): 75 a 200 mg/da, repartidos en 3 o 4 subdosis. Antagoniza la aldosterona por un mecanismo competitivo en el tbulo distal. - Triamterene (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/da en 2 o 3 subdosis. - Amilrida (tab.: 5 mg): 15 a 30 mg/da en 3 o 4 subdosis. Estos medicamentos ejercen poco efecto diurtico, se emplean junto con el resto de los diurticos (tiazidas y diurticos que actuan en el asa de

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Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia que producen estos ltimos. 6. Efectos indeseables de los diurticos: - Hipovolemia-hipotensin arterial. - Hiponatremia. - Hipopotasemia (tiazidas y diurticos del asa de Henle). - Hiperpotasemia (ahorradores de potasio). - Alcalosis metablica (tiazidas y diurticos del asa de Henle). - Hipertrigliceridemia (tiazidas). - Ginecomastia (espironolactona). - Trastornos menstruales (espironolactona). - Hiperuricemia (tiazidas). Es necesario administrar suplementos de potasio para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos producen, lo cual es particularmente importante en los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca, los que en muchas ocasiones tienen, adems, tratamiento digitlico. La hipopotasemia, adems de ser causante de trastornos del ritmo cardiaco, es capaz de potencializar los efectos txicos y arritmognicos de la digital. Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de cloruro de potasio (tab.: 300 mg = 4 mEq de potasio) en dosis media de 1800 mg/da, por v.o. Este medicamento es gastrizante y se absorbe mejor si se administra disuelto en agua. En los pacientes que no toleran el cloruro de potasio en tabletas, se puede emplear gluconato o cloruro de potasio (mp.: 25,5 mEq) en dosis de 1/2 a 1 mp. 2 veces/da, por v.o., preferentemente disuelto en agua, jugo o leche. Estos medicamentos deben emplearse con sumo cuidado en pacientes con oliguria o algn grado de insuficiencia renal.

teraputicas. Sus efectos hemodinmicos radican en la disminucin de la demanda miocrdica de oxgeno, mejorando la perfusin coronaria y disminuyendo la precarga y la poscarga respectivamente, para lograr mejorar, en definitiva, el gasto cardiaco. Tienen contraindicaciones relativas entre ellas, la ateroesclerosis aortoilaca y la insuficiencia valvular artica grave. 2. Ventrculo artificial. Es un dispositivo extratorcico que se utiliza cuando existe una claudicacin casi total de uno de los ventrculos (habitualmente izquierdo). Se conecta a la aurcula izquierda y a la aorta y su funcin consiste en suplir al ventrculo izquierdo, garantizando una derivacin (by-pass) total o de apoyo entre ambas estructuras. Se utiliza en situaciones de emergencia mientras aparece un donante para transplante cardiaco. El paciente puede mantenerse en estas condiciones unos pocos das. 3. Corazn artificial. Con el desarrollo que ha alcanzado en la actualidad el trasplante de corazn en el mundo, la idea del corazn artificial es una opcin terapetica prcticamente obsoleta, no obstante en algunos lugares se ha utilizado como puente hasta el trasplante cardiaco.

TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. Cardiomioplastia dinmica. Es una tcnica que se emplea para el tratamiento paliativo, fundamentalmente de pacientes con cardiomiopata dilatada, aunque se ha hecho en algunos pacientes isqumicos. Debido al desarrollo del trasplante cardiaco, se ha perdido parte del inters que inicialmente se puso en esta alternativa de tratamiento, a pesar de ello, tiene indicaciones precisas y se han alcanzado magnficos resultados en muchos pacientes. A grandes rasgos la tcnica consiste en "envolver" el ventrculo izquierdo con el msculo dorsal

MEDIDAS DE SOPORTE MECNICO 1. Baln de contrapulso intraartico. Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo. Es til en algunos casos de insuficiencia cardiaca aguda y crnica irreversible con otras medidas

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ancho del paciente, el cual meses antes de la operacin se entrena con un marcapasos. Durante la intervencin se implanta un marcapasos bicameral con electrodos en el ventrculo y en el msculo dorsal ancho y se programa de forma tal que ambos se contraigan al unsono. 2. Trasplante cardiaco. El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo vertiginoso despus de la inclusin de la ciclosporina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980. Se logra una supervivencia importante en pacientes cuya expectativa de vida hubiera sido mnima de no realizarse el trasplante; adems, se incrementa de forma considerable la calidad de vida, pudindose reintegrar incluso a la vida laboral. Est indicado el trasplante cardiaco en todo paciente portador de enfermedad cardiaca terminal, con expectativa de vida menor de 1 ao y sin otra posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico. Las enfermedades que ms frecuentemente requieren de un trasplante cardiaco son la cardiomiopata dilatada y la cardiopata isqumica seguidas de enfermedades plurivalvulares, cardiopatas congnitas y, ms raramente, tumores cardiacos.

OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS 1. -bloqueadores. A pesar de ser medicamentos intropos negativos los -bloqueadores se han empleado reciente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algunos casos, especficamente se han obtenido buenos resultados con su empleo en pacientes con cardiomiopata dilatada; se ha empleado el metoprolol comenzando con dosis muy bajas (10 a 20 mg/da), aumentando progresivamente hasta 200 mg/da en casos necesarios. Muchos pacientes han conseguido un efecto beneficioso con mejora de la sintomatologa, mayor tolerancia al ejercicio y disminucin de las dosis de otros medicamentos, aunque an no est determinado que aumenten la expectativa de vida.

Algunos pacientes no han tolerado este tipo de tratamiento y le han aumentado los sntomas de insuficiencia cardiaca. Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los -bloqueadores en pacientes con cardiomiopata dilatada son los siguientes: - Disminuyen el consumo miocrdico de oxgeno. - Al bloquear los receptores 1 cardiacos disminuyen los efectos txicos de la hipercatecolaminemia sobre el corazn. - Mejoran la relajacin diastlica (afectada siempre en pacientes con cardiomiopata dilatada). - Tienen efectos antiarrtmicos. Como se comenta en el tratamiento del infarto agudo del miocardio, el empleo de -bloqueadores produce un aumento de la expectativa de vida a largo plazo y disminucin del reinfarto y muerte sbita. Los pacientes que ms se benefician son los que tienen mayor afectacin en la funcin ventricular. Aparte del metoprolol, existe el bisoprolol que es un frmaco 1 selectivo que mejora la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca grado III o IV, por lo que disminuyen los perodos de hospitalizacin. Se comienza con dosis de 1,25 mg/da por v.o., que se aumenta gradualmente hasta 10 mg/da. El carvedilol es un antagonista no selectivo de los receptores adrenrgicos 1; 2 y 3, que tambin tiene propiedades antioxidantes, mejora la capacidad funcional miocrdica para reducir la mortalidad de estos pacientes. Se emplea una dosis inicial de 3,125 a 6,250 mg por v.o., 2 veces/da, hasta 25 a 50 mg, 2 veces/da. 2. Soporte metablico. Se ha estado empleando recientemente la L-carnitina en el tratamiento de algunas entidades que cursan con insuficiencia cardiaca. Es especfica en el tratamiento de la cardiomiopata dilatada por dficit primario de carnitina, pero se ha utilizado con muchsimo xito en el tratamiento de la cardiomiopata dilatada en general y an en la cardiopata isqumica, incluso aguda.

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La L-carnitina es una enzima constituyente de la membrana mitocondrial de las clulas, su funcin es, a grandes rasgos, transportar los acetil-CoA procedentes de la -oxidacin de los cidos grasos desde el citoplasma hasta el interior de la mitocondria, con el objetivo de utilizarlo como fuente energtica. Se ha determinado que habitualmente en la insuficiencia cardiaca de cualquier etiologa existe defi-

ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado. Se debe tener presente que la principal fuente de energa para el miocardio son los lpidos, de ah el beneficio de este tratamiento con: - L-carnitina (tab.: 1 y 5 g): 100 mg/kg/da repartidos en 2 a 3 subdosis, por v.o. En la actualidad tiene muy poco uso porque no se ha demostrado la efectividad teraputica que inicialmente se consider.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda


El edema pulmonar agudo cardiognico o, lo que es igual, insuficiencia ventricular izquierda aguda, constituye una emergencia clnica en la cual el mdico debe tomar una serie de medidas, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas, de carcter urgente y muchas de ellas simultneamente, y de no ser as, daran al traste con la vida del paciente. Se produce esta complicacin porque la presin capilar pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el lquido dentro del espacio vascular (presin onctica srica y presin hidrosttica intersticial) y obedece a causas cardiognicas y no cardiognicas. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS - Canalizar vena: Al inicio debe ser una vena superficial debido a la premura con que se debe iniciar el tratamiento. Adems, la gravedad del cuadro clnico impide ver al paciente en decbito supino, lo cual sera necesario para canalizar una vena profunda. - Poner al paciente sentado con los miembros inferiores colgando, con el objetivo de producir un mayor remanso de sangre en la circulacin venosa de estos y disminuir la precarga. - Administrar suplemento de oxgeno lavado en agua y alcohol (2/3 de agua y 1/3 de alcohol) por catter nasal de 6 a 8 L/min. En algunos pacientes con gran compromiso de la mecnica ventilatoria y/o trastornos de conciencia es necesario la intubacin endotraqueal con el objetivo de acoplarlos a un equipo de ventilacin artificial.

- Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de doble filo, ya que si se aplican muy apretados puede impedir la circulacin arterial a los miembros, aumentando la precarga. El objetivo de los torniquetes es impedir la circulacin venosa de retorno sin impedir la circulacin arterial. Debe aplicarse en la raz de los miembros, rotndolo cada 10 min, una presin de 10 mm Hg por debajo de la presin diastlica. - Tomar signos vitales: Incluye frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, y auscultacin cardiovascular y respiratoria. - Hacer exmenes complementarios de urgencia: Electrocardiograma: es de suma importancia para descartar la presencia de un infarto agudo del miocardio. Hemogasometra arterial. Rayos X de trax: despus que ha cedido el cuadro clnico.

Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia ventricular izquierda aguda

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MEDIDAS FARMACOLGICAS - Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 0,1 mg/kg/dosis, por va i.v. lento a 1 mg/min. Puede administrarse por va i.m., pero el efecto es mucho ms tardo; la dosis puede repetirse a los 30 min. Es uno de los medicamentos ms tiles en el tratamiento del edema pulmonar agudo por las razones siguientes: Produce marcada venodilatacin, con lo cual disminuye la precarga. Produce sedacin ligera del paciente. Disminuye la presin intratorcica. La morfina se contraindica en pacientes con tensin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, en este caso puede administrarse meperidina 50 mg por va i.v. - Furosemida: (mp.: 20; 40; 50 y 80 mg): 20 a 40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min segn la respuesta al tratamiento, por va i.v. Al igual que la morfina la furosemida es un medicamento extremadamente til. Hoy en da no se recomiendan dosis masivas. Una de las principales ventajas es que no tiene dosis mxima, han existido pacientes en los cuales ha sido necesario utilizar dosis tan altas como 1 g, aunque la dosis mxima habitual es de 600 mg/da. - Bumetanida (mp.: 10 mg): 10 mg (mxima: 10 mg cada 12 h) por va i.v. - Torsemida (mp: 10 mg): 10 mg, se puede repetir a los 2 min, por va i.v. - Digitlicos: Su empleo hoy en da ha perdido valor con el surgimiento de nuevas drogas intropas ms potentes y menos txicas; no obstante continan siendo medicamentos muy tiles cuando estn indicados. Son de eleccin cuando el edema pulmonar se produce en el curso de una insuficiencia cardiaca crnica por abandono del tratamiento digitlico, en presencia de insuficiencia mitral y cuando el cuadro concomita con una taquiarritmia supraventricular (principalmente fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida).

Se contraindica en el edema pulmonar agudo en el curso de un infarto agudo del miocardio. Ouabana (es el cardiotnico de eleccin): 0,1 mg por va i.v. de inicio y, posteriormente, 0,1 mg por va i.v. cada 8 h, si el paciente no estaba digitalizado previamente. Cedilanid (puede utilizarse de no haber ouabana): 0,2 a 0,4 mg por va i.v. de entrada. Digoxina (como tercera opcin): 0,25 a 0,5 mg por i.v. de inicio. - Aminofilina. Debe utilizarse siempre. Sus efectos beneficiosos son varios: Efectos intropos positivo ligero. Efecto diurtico que se alcanza ms rpido que con la furosemida. Broncodilatador. Se emplea habitualmente 1 mp. (250 mg) + 10 mL de dextrosa a 5 %, por va i.v., lento de inicio. - Nitroglicerina. Siempre debe administrarse nitroglicerina sublingual, a menos que exista hipotensin arterial con tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg. Con esta medida se busca un efecto venodilatador y, en segundo lugar, antiisqumico; pueden utilizarse hasta 3 tabletas con intervalos de 5 min entre una y otra. Puede emplearse la nitroglicerina intravenosa en infusin continua a la dosis de 0,1 a 0,2 mL/kg/min de inicio (5 a 10 g/min), aumentar en 10 g/min, cada 5 a 10 min hasta que se alcance el efecto deseado o hasta llegar a una dosis mxima de 200 g/min. Debe suspenderse la infusin si la tensin arterial sistlica disminuye por debajo de 90 mm Hg. La nitroglicerina intravenosa est indicada en los casos siguientes: Edema pulmonar agudo en el curso del infarto agudo del miocardio (IMA). Emergencia hipertensiva. Edema pulmonar agudo que no resuelve con las medidas anteriores en ausencia de hipotensin arterial.

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- Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 mg/kg/min en infusin continua. Es de eleccin en el edema pulmonar en el curso de una emergencia hipertensiva. Est tambin indicado cuando el edema pulmonar no resuelve con medidas habituales y no existe hipotensin arterial. - Aminas simpaticomimticas: Estn indicadas cuando el edema pulmonar es refractario a las medidas habituales y se supone que existe una severa depresin ventricular izquierda, principalmente en el curso de un infarto agudo del miocardio y cuando existe hipotensin arterial concomitante.

Es de eleccin la dobutamina en dosis inicial de 5 g/kg/min. - Flebotoma: Consiste en la extraccin de 250 a 500 mL de sangre. Esta medida habitualmente es seguida de una mejora espectacular del cuadro clnico. Aunque en la actualidad casi est en desuso debido al advenimiento de medicamentos potentes, como las drogas vasoactivas; no debe desecharse totalmente, ya que puede ser una medida salvadora en lugares donde no se cuenta con tales medicamentos. Est contraindicada cuando existe anemia y cuando se sospecha la presencia de un infarto agudo del miocardio.

Insuficiencia cardiaca diastlica


No queremos concluir este captulo sin antes, hacer referencia a algunos aspectos de la disfuncin diastlica. La distole ventricular antiguamente considerada como un elemento pasivo y sin importancia, ha cobrado hoy en da, gran importancia considerndose como un elemento indispensable en la funcin ventricular. Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, (principalmente congestivas), debida fundamentalmente a alteraciones en la relajacin activa y/o distensibilidad ventricular, con funcin sistlica normal o solo ligeramente deprimida (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo mayor de 40 %). Se excluyen de este concepto los casos en los cuales hay afectacin de la funcin diastlica conjuntamente con una depresin sistlica importante. En ausencia del ecocardiograma (mtodo indispensable para realizar este diagnstico), sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastlica, en presencia de sntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer ruido, con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestin pulmonar. Este diagnstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias cardiacas que ingresan en un hospital general. Relajacin activa Incluye la primera parte de la distole (perodo de relajacin isovolumtrica y llenado ventricular rpido). Para llevarse a cabo necesita energa (mayor incluso que para la sstole), de ah que est afectada en situaciones en las que existe disminucin de la produccin de energa como la cardiopata isqumica. Cuando est afectada el llenado ventricular se lleva a cabo, principalmente, mediante la sstole ventricular.

Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia cardiaca diastlica / Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento /

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Distensibilidad o compliance ventricular Es la distensibilidad de las fibras miocrdicas despus que se han relajado totalmente. Se afecta principalmente cuando existe hipertrofia e infiltracin del tejido miocrdico por otras sustancias. El verapamilo es el medicamento de eleccin en la cardiomiopata hipertrfica, en dosis de 120 a 420 mg diario, segn la respuesta al tratamiento. Pueden emplearse los nitritos a igual dosis que en la angina de pecho. Se contraindica el uso de digitlicos y otras drogas intropas positivas. Principios del tratamiento: - Dieta hiposdica. - Diurticos (en dosis igual a la insuficiencia cardiaca sistlica). - -bloqueadores. Fundamentalmente en la cardiopata isqumica, hipertensiva y cardiomiopata hipertrfica. - Anticlcicos: es de eleccin el diltiazem en la cardiopata isqumica a dosis de 90 a 320 mg/da.

Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento


Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente, la insuficiencia cardiaca se comporta resistente al tratamiento y deben descartarse algunas situaciones clnicas, antes de considerar solamente como causa de resistencia a la teraputica, la depresin miocrdica terminal avanzada. Entre estas situaciones clnicas se encuentran: - Causas subyacente no advertidas que respondan a un tratamiento especfico mdico o quirrgico, entre ellas endocarditis infecciosa, hipertensin arterial, tirotoxicosis, estenosis mitral o artica silente. - La presencia de forma nica o combinada, de causas desencadenantes de insuficiencia cardiaca, como infeccin pulmonar o urinaria, embolia pulmonar recurrente, hipoxemia arterial, anemia o arritmias. - Complicaciones del tratamiento excesivamente enrgico, como pueden ser intoxicacin digitlica, hipovolemia o desequilibrio electroltico; por tanto, el reconocimiento y el tratamiento correctos de las complicaciones reportar beneficios teraputicos para estos pacientes, y precisamente, la hiponatremia es una expresin de insuficiencia cardiaca avanzada y resistente y se tratar esta ltima mejorando la situacin cardiovascular (a veces requiere empleo de aminas vasoactivas), retirando el tratamiento diurtico y restringiendo la ingestin oral de agua. En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente, en general desde el punto de vista del tratamiento, se debe combinar la accin de un vasodilatador intravenoso (nitroprusiato de sodio) ms un inhibidor de la fosfodiesterasa (amrinone o milrinone), incluyendo una amina como la dopamina o la dobutamina que tienen efectos aditivos y consigue aumentar el gasto cardiaco y disminuir la presin de llenado ventricular. Para guiar el tratamiento en estas condiciones, son imprescindibles las

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mediciones hemodinmicas que se hacen con un catter de Swanz-Ganz, hasta obtener presin de enclavamiento en la arteria pulmonar de 15 a 18 mm Hg, as como presin en aurcula derecha de 5 a 8 mm Hg, un ndice cardiaco mayor de 2,2 L/min/m2 y una resistencia vascular general de 800 a 1200 dyn s/cm5, y luego de alcanzarse estos valores habr llegado el momento de cambiar la teraputica vasodilatadora a la v.o. Por ltimo, cuando estos pacientes dejan de responder al tratamiento citado, indiscutiblemente se encuentran en la clase IV de la New York Heart Association, y debe evaluarse por tanto, circulacin asistida, un transplante cardiaco o ambos.

Cardiopata isqumica
Es un sndrome caracterizado por la agrupacin de sntomas, signos y anomalas electrocardiogrficas debidas al deterioro miocrdico producido por un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno al corazn; causado a su vez por la presencia de lesiones ateroesclerticas en el rbol coronario, excluyendo circunstancias clnicas como valvulopatas, cardiomiopatas, cardiopata hipertensiva u otros hechos en los que no existen lesiones ateroesclerticas coronarias. Pero es necesario sealar que el espasmo coronario, an en ausencia de lesiones ateroesclerticas, se incluye dentro del espectro de la cardiopata isqumica. Las manifestaciones de enfermedad coronaria estn dadas por la angina estable, los sndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardiaca, la muerte sbita y la isquemia silenciosa. A su vez, los sndromes coronarios agudos abarcan un conjunto de manifestaciones clnicas secundarias a isquemia miocrdica aguda, dadas por la angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST en el electrocardiograma y el infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST; etiopatognicamente la causa ms frecuente de los sndromes coronarios agudos es la placa ateroesclertica ulcerada. La cardiopata isqumica se clasifican en: - Paro cardiaco. - Infarto del miocardio. - Angina de pecho. - Cardiopata isqumica sin dolor anginoso - Infarto agudo del miocardio no complicado.

Paro cardiaco
Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un individuo que no se esperaba que muriese en ese momento. Puede llegar a:

Cardiopata isqumica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso /

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- Muerte sbita coronaria. - Recuperarse.

Infarto del miocardio


Se define como la necrosis de una zona del miocardio debido al cese total, ya sea de forma brusca o gradual, del flujo coronario a esa zona. Puede ser: - Agudo: Con elevacin del segmento ST (hasta 1 mes). Sin elevacin del segmento ST. - Reciente: De 1 a 3 meses. - Antiguo: Ms de 3 meses.

Angina de pecho
Dolor o molestia de carcter opresivo, casi siempre de localizacin retroesternal, con irradiacin al cuello, maxilar inferior, miembros superiores, espalda, etc. o sin estas, generalmente de corta duracin (menos de 20 min); que se produce por una disminucin significativa del flujo sanguneo coronario a una zona del miocardio. Puede ser: - Angina de esfuerzo: De reciente comienzo: Variedad progresiva. Variedad no progresiva. Estable crnica. De empeoramiento progresivo. - Angina espontnea: Aguda. Crnica. - Variante (sndrome de Prinzmetal). - Angina posinfarto.

Cardiopata isqumica sin dolor anginoso


Se utiliza este trmino siempre que se sospeche que las lesiones coronarias son las responsables de: - Insuficiencia cardiaca.

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- Arritmias. - Trastornos de la repolarizacin ventricular. - Isquemia miocrdica silente. Para hacer el diagnstico de cardiopata isqumica sin dolor, se debe tener en cuenta los aspectos siguientes: - Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiolgico (cardiopatas: reumtica, hipertensiva, congnita, cardiomiopata, etc.). - Siempre que el diagnstico de la lesin coronaria no se haya corroborado por un estudio angiogrfico, el diagnstico de cardiopata isqumica solo puede hacerse con carcter presuntivo. - Siempre que se pueda formular alguno de los diagnsticos sealados anteriormente (infarto miocrdico o angina de pecho), no debe hacerse el diagnstico de cardiopata isqumica sin dolor anginoso.

Infarto agudo del miocardio no complicado


Para el diagnstico correcto del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio en el curso de este, hay que tener bien en cuenta su clasificacin, que puede ser basada en parmetros clnicos o hemodinmicos: 1. Clasificacin clnica (killip-kimball): Grado I: No hay signos evidentes de fallo de bomba. Grado II: Hay evidencia de insuficiencia cardiaca caracterizada por la aparicin de tercer ruido, cuarto ruido o ambos, cierto grado de polipnea y crepitantes bibasales. Grado III: Presencia de signos de insuficiencia cardiaca moderada o severa, con cianosis, ritmo de galope, crepitantes que cubren ms de 50 % de ambos hemitrax y signos de hipoperfusin perifrica (edema pulmonar agudo). Grado IV: Se incluye el cuadro de colapso circulatorio agudo cardiognico. Paciente con trastorno sensorial, presin sistlica menor que 90 mm Hg mantenida y no relacionada con hipovolemia, oliguria menor que 0,5 mL/kg/h. 2. Clasificacin hemodinmica de Forrester. La valoracin hemodinmica del infarto agudo del miocardio permite clasificarlo en: Grado I : PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2 Grado II: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2 Grado III: PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2 Grado IV: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2 Donde: PCP: Presin capilar pulmonar. IC: ndice cardiaco.

Cardiopata isqumica / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado /

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El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. En el grado II existe congestin pulmonar sin bajo gasto y el tratamiento inicial consiste en diurticos. En el grado III hay bajo gasto sin congestin pulmonar y el tratamiento inicial debe ser la administracin de volumen. En el grado IV hay bajo gasto con congestin pulmonar y el tratamiento est basado en la administracin de drogas vasoactivas. Esta es una clasificacin muy sencilla y prctica, pero adolece de errores, ya que no evala el grado de fallo de bomba (grado IV) ni valora la resistencia vascular sistmica con presin capilar pulmonar por encima de 18 mm Hg. Se considera que existe insuficiencia cardiaca moderada, si el ndice cardiaco est entre 1,8 y 1,2 L/min/m2; por debajo de 1,8 L/min/m2 se puede estar ya en presencia de un colapso circulatorio agudo cardiognico. En resumen, las caractersticas hemodinmicas del colapso circulatorio agudo cardiognico son: Tensin arterial TAs < 90 mm Hg Presin venosa central PVC > 9 mm Hg Presin capilar pulmonar PCP > 18 mm Hg Resistencia vascular sistmica RVS > 2000 dinas/s Frecuencia cardiaca FC > 95 latidos/min ndice cardiaco: IC < 1,8 L/min/m2 100 mL, por va i.v. de inicio, seguido de 50 mL cada 5 min. - La infusin se suspende, si aparece disnea y crepitantes. - Solo estn indicados los agentes cardioestimulantes despus de haber corregido la vagotona e hipovolemia y haberlas descartado como causante de la inestabilidad hemodinmica. 2. Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinmica en la sala de terapia intensiva. En todo paciente infartado que se encuentre inestable desde el punto de vista hemodinmico est indicado, de ser posible, una correcta monitorizacin hemodinmica con el objetivo de hacer una buena valoracin diagnstica y teraputica. Los parmetros hemodinmicos que deben monitorizase en el paciente, que se sospecha sea portador de un estado de grado IV de colapso circulatorio agudo cardiognico, son los siguientes: Frecuencia cardiaca (FC) Tensin arterial (TA)

MEDIDAS URGENTES 1. Manejo del paciente con hipotensin arterial durante las primeras horas del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias. - Es necesario corregir rpidamente el dolor, la hipoxemia y las arritmias. - Las dos causas ms frecuentes de hipotensin en las primeras horas del infarto son: la vagotona (por dolor o infarto de cara inferior) y la hipovolemia absoluta o relativa (principalmente en individuos con tratamiento diurtico antes del infarto o con gran sudacin y vmitos. Pueden coexistir ambas causas. - En ausencia de crepitantes, el paciente debe ponerse en trendelemburg; si la hipotencin esta asociada a bradicardia, se sospecha vagotona, en cuyo caso se administra atropina: 0,5 a 1 mg por va i.v.; si no se corrige el trastorno o inicialmente no existe bradicardia, se comienza la infusin de cristaloides (solucin salina a 0,9 %):

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Gasto cardiaco (GC) ndice cardiaco (IC) Presin venosa central (PVC) Presin capilar pulmonar (PCP) Resistencia vascular sistmica (RVS) Resistencia vascular pulmonar (RVP) Para esto, adems de la monitorizacin electrocardiogrfica, necesaria en todo paciente infartado, debe implantarse un catter de flotacin en arteria pulmonar (AP) tipo Swan-Ganz acoplado a una computadora de gasto cardiaco para el clculo de este mediante el mtodo de termodilucin. Frmulas para el clculo de las variables hemodinmicas: GC = Vol/latidos FC Valor normal: 4 a 6 L/min IC = GC_ m2sc Valor normal: 2,7 a 3,5 L/min/m2 de superficie corporal (sc). RV = (TAm - PVC) 80 GC Valor normal: 1000 a 1500 dinas/s RVP = (TmAP - PCP) 80 GC Valor normal: 68 a 140 dinas/s PVC normal: 6 a 10 mm Hg PCP normal: 8 a 12 mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm de agua) TAm = TAs + 2(TAd) 3 RV: resisitencia vascular. TAm: presin arterial media. TAs: presin arterial sistlica. TAd: presin arterial diastlica. TmAP: presin media de arteria pulmonar. La presin venosa central o presin media de aurcula derecha constituye la precarga del ventrculo derecho, mientras que la presin capilar pulmonar se infiere que sea la precarga del

ventrculo izquierdo en ausencia de valvulopata mitral. En ausencia de insuficiencia ventricular derecha la presin venosa central puede ser normal o ligeramente elevada an en el colapso circulatorio agudo cardiognico grave, por tanto sta no puede usarse para valorar el paciente con colapso circulatorio agudo colapso circulatorio agudo cardiognico, o sea, la precarga del ventrculo derecho no se corresponde con la precarga del ventrculo izquierdo. La resistencia vascular sistmica y resistencia vascular pulmonar son anlogas a la poscarga del ventrculo izquierdo y derecho respectivamente, en ausencia de estenosis de las vlvulas sigmoideas. El colapso circulatorio agudo en el infarto agudo del miocardio tiene una elevada tasa de mortalidad, mayor que 70 %; se presenta en el perodo prehospitalario, pero tambin, luego de ingresado, hasta 6 das despus, por lo que se debe tener un grupo de indicaciones para efectuar el monitoreo hemodinmico de los pacientes, las cuales son: - Signos sugestivos de insuficiencia mitral aguda o ruptura de septum interventricular. - Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha moderada o severa. - Taquicardia ventricular refractaria. - Taquicardia sinusal inexplicable y refractaria. - Valoracin de los efectos hemodinmicos de: Agentes intropos. Agentes vasodilatadores. Baln de contrapulso intraartico. Ante un paciente infartado portador de hipovolemia en ausencia de crepitantes bibasales, se debe administrar volumen hasta que la presin capilar pulmonar est en 18 mm Hg o ms, ya que cifras por debajo de este valor, consideradas altas para un individuo normal, son insuficientes en el contexto de un infarto agudo del miocardio debido a la disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo que existe en estos casos. Es por esto que en ausencia de crepitantes no se puede hablar de fallo de bomba hasta que la presin capilar pulmonar no est, al menos, en 18 mm Hg.

Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado /

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TRATAMIENTO El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha evolucionado vertiginosamente despus de la creacin de las unidades coronarias en la dcada del 70, ms an, en los ltimos aos, debido a la introduccin de nuevos mtodos de tratamiento dentro de los cuales el ms importante es la teraputica tromboltica. Modernamente el tratamiento del infarto agudo del miocardio est dirigido a la reduccin del rea isqumica, en lo cual un factor indispensable es el tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el inicio del tratamiento, ya que toda intervencin que se lleve a cabo con este objetivo debe ser en las primeras horas (principalmente en las primeras 6 h) antes de que se establezca la necrosis de toda el rea isqumica, todo lo cual puede lograrse mediante una hospitalizacin rpida, as como la revascularizacin farmacolgica o invasiva precoz, el tratamiento de las arritmias ventriculares y el reconocimiento y tratamiento correcto de las complicaciones hemodinmicas.

3. Eliminar la ansiedad: El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo y debe ofrecrsele una breve explicacin de sus condiciones, con lo cual se logra mayor cooperacin por parte de l. Habitualmente es necesario la administracin de algn sedante, por ejemplo, 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodiazepxido, 3 veces al da. 4. Tratamiento de algunos factores que puedan aumentar las demandas miocrdicas de oxgeno, como: anemia, taquicardia, desequilibrios hidroelectroltico y cido-base, hipertiroidismo, etc. 5. Monitorizacin electrocardiogrfica continua, al menos, durante 48 a 72 h. 6. Alivio del dolor: Es la primera medida que debe tomarse ante un paciente infartado, ya que el dolor provoca ansiedad y aumento de la frecuencia cardiaca, lo cual incrementa las demandas miocrdicas de oxgeno aumentando la isquemia, por otra parte, el dolor puede desencadenar un colapso circulatorio agudo neurognico, que puede incluso llevar a la muerte al paciente. Para el alivio del dolor existen varios mtodos: - Analgesia: Deben usarse opiceos, es de eleccin el sulfato de morfina en dosis de hasta 10 mg, por va i.v., lento (1 mg/min), la dosis puede repetirse a los 30 min. La morfina bloquea la descarga aferente del SNC con vasodilatacin venosa y arterial perifrica. Como consecuencia de esto, disminuye la precarga y poscarga, lo que hace que se reduzca el consumo de oxgeno por el miocardio. Esta droga disminuye la ansiedad y la descarga de catecolaminas, para de esta forma reducir el consumo de oxgeno por el miocardio y, a su vez, disminur la ansiedad y la descarga de catecolaminas, reducindose sus posibles efectos arritmognicos. Durante su administracin hay que vigilar la frecuencia cardiaca y tensin arterial, si cae por debajo de 100 mm Hg (sistlica), deben elevarse

MEDIDAS GENERALES 1. Dieta: El paciente infartado debe llevar una dieta lquida en las primeras 24 h debido a los riesgos de nuseas, vmitos y paro cardiorrespiratorio. A partir del segundo da puede comer una dieta blanda, la restriccin del sodio no es necesaria a menos que exista hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. No debe administrarse cafena debido a su efecto arritmognico. 2. Laxantes: Debe administrarse diariamente cualquier tipo de laxante para evitar la constipacin, ya que el esfuerzo de la defecacin se ha asociado a la ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente infartado.

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los miembros del paciente y/o administrar 0,5 a 1 mg de atropina por va i.v. para contrarrestar sus efectos vagotnicos. La morfina est contraindicada en presencia de hipotensin (tensin arterial sistlica menos de 100 mm Hg) o bradicardia por debajo de 60 latidos/min, en cuyo caso se utiliza la meperidina: 50 mg intravenoso. Este medicamento es muy til en el infarto miocrdico de cara inferior por sus efectos vagolticos. - Nitritos: Debe administrarse 1 tableta de nitroglicerina sublingual, con lo cual puede conseguirse ligero alivio del dolor. Si el dolor es refractario al uso de morfina o meperidina, puede ser til la administracin de una infusin de nitroglicerina a la dosis de 0,1 a 0,2 g/kg/min. - Tromblisis: El dolor del infarto se produce por isquemia, no por necrosis establecida, esto hace que al reperfundir la zona isqumica se produzca un alivio rpido del dolor (los aspectos relacionados con este acpite se comentan en el tema:Tratamiento tromboltico. 7. Oxigenoterapia. La hipoxemia es frecuente en los pacientes infartados, usualmente secundaria a alteraciones en la ventilacin-perfusin. De ser posible debe realizarse una hemogasometra arterial para conocer realmente la presencia de hipoxemia, en cuyo caso debe administrarse oxgeno por catter nasal o mscara de 3 a 5 L/min. No es recomendable el uso rutinario de oxgeno, ya que, si el paciente no est hipoxmico, su uso puede aumentar la resistencia vascular sistmica y la presin arterial, disminuyendo el gasto cardiaco. Si el paciente presenta complicaciones importantes como edema pulmonar o colapso circulatorio agudo cardiognico, pueden ser necesarios la intubacin endotraqueal y el uso de ventilacin artificial mecnica (VAM).

8. -bloqueadores: La administracin de estos medicamentos en la fase aguda del infarto trae aparejado una significativa reduccin de la mortalidad, tanto a corto como a largo plazo. Al disminuir la contractilidad, frecuencia cardiaca y tensin arterial, estos medicamentos reducen las demandas de oxgeno del miocardio y tienen efectos favorables en la distribucin del flujo sanguneo miocrdico. Esto hace que su administracin en las primeras horas del infarto (antes de que se establezca la necrosis) ocasione una reduccin del rea isqumica. Adems de esto, su empleo ha logrado una disminucin de la incidencia de reinfarto, fibrilacin ventricular y otras arritmias graves, as como complicaciones, tales como la rotura cardiaca y el fallo de bomba. Se recomienda el uso de -bloqueadores por va intravenosa en las primeras horas del infarto, para lo cual el paciente debe encontrarse en una sala de terapia intensiva y bajo monitoreo electrocardiogrfico. Los medicamentos ms empleados han sido: - Metoprolol (bolo: 5 mg): 3 bolos, separados por 5 min entre uno y otro. Debe continuarse con 100 mg cada 12 h por v.o. - Atenolol (bolo: 5 a 10 mg): 3 bolos, separados por 5 min entre uno y otro. Posteriormente 50 a 100 mg diario por v.o. En ausencia de estos medicamentos puede usarse: - Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg en 2 subdosis cada 30 min, por va i.v., y continuar con 40 mg cada 8 a 12 h, segn la tolerancia del paciente. La administracin de -bloqueadores se suspende si aparece: - Bloqueo auriculoventricular de II o III grado. - Crepitantes que se extiendan por encima del tercio inferior de los pulmones. - Bradicardia por debajo de 50 latidos/min. - Hipotensin arterial: tensin arterial sistlica (TAS) menor de 90 mm Hg).

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El tratamiento por va oral debe mantenerse (en ausencia de contraindicaciones) por un mnimo de 2 aos o indefinidamente, si existe alguna indicacin precisa para su uso. Se ha demostrado que el beneficio del -bloqueo, no solo consigue en la fase aguda del infarto, sino que tambin a largo plazo, disminuir la mortalidad, riesgo de reinfarto y de muerte sbita. El mayor problema en la teraputica -bloqueante durante la fase aguda del infarto lo constituye la gran cantidad de contraindicaciones que presenta, entre las ms importantes: - Bradicardia por debajo de 60 latidos/min. - Hipotensin por debajo de 100 mm Hg, la tensin arterial sistlica. - Insuficiencia cardiaca moderada a severa. - Signos de hipoperfusin perifrica. - Trastorno de la conduccin auriculoventricular. - Asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa (EPOC). La insuficiencia cardiaca ligera no es una contraindicacin absoluta para el uso de -bloqueadores, aunque se debe emplear con gran cautela y suspender ante cualquier signo de agravamiento. En presencia de esta u otra contraindicacin relativa, se puede utilizar, en las primeras horas del infarto, el esmolol, bloqueador -selectivo de rpida accin, cuya vida media es de solo 9 min con desaparicin total de su efecto a los 30 min de administrado. Actualmente se encuentran en fase experimental dos -bloqueadores con actividad vasodilatadora: el celiprolol y carvedilol. Estos medicamentos tericamente podran ser utilizados en un nmero mayor de pacientes, sobre todo en aquellos con signos clnicos de insuficiencia ventricular izquierda. Est contraindicado el uso de -bloqueadores con actividad simptico-mimtica intrnseca como el pindolol.

TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA Es el usos de la nitroglicerina (NTG) intravenosa (i.v.) en el infarto agudo del miocardio.

A la luz de los conocimientos actuales, existen evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del infarto agudo del miocardio no complicado. La nitroglicerina disminuye la tensin de la pared ventricular y, por tanto, las demandas miocrdicas de oxgeno debido a que reduce, tanto la precarga como la poscarga, aumenta el flujo coronario al producir vasodilatacin coronaria y disminuir el espasmo coronario, tiene efecto antiagregante plaquetario en el sitio de la lesin de la placa de ateroma, mejora la funcin global y segmentaria del ventrculo izquierdo y previene o disminuye el remodelamiento ventricular. En estudios clnicos controlados contra placebo se ha comprobado que la nitroglicerina usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el rea isqumica y la mortalidad a corto y largo plazo. Adems, en los casos en los que su administracin se prolong por 48 h hubo un evidente efecto beneficioso en cuanto al remodelamiento ventricular. Se ha comprobado que la nitroglicerina por va i.v. usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el umbral de fibrilacin ventricular y las complicaciones mecnicas. El protocolo recomendado para el uso de la nitroglicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt, 1994) es: - Infusin i.v. utilizando una bomba de infusin. - Comenzar con baja dosis: 5 g/min o 0,1 a 0,2 g/kg/min. Aumentar en 5 a 10 g/min cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en normotensos o 30 % en hipertensos (la tensin arterial media no debe disminuir por debajo de 80 mm Hg) o llegar a una dosis mxima de 200 g/min. - Monitorizar la frecuencia cardiaca, tensin arterial (por esfigmomanometra), electrocardiograma y estado clnico del paciente. Debe suspenderse la infusin si la presin sistlica cae por debajo de 90 mm Hg o la media por debajo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca aumenta por encima de 20 % de la basal o

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disminuye por debajo de 50 latidos/min. La suspensin debe ser gradual. - Debe mantenerse la infusin por lo menos durante 24 h, preferiblemente durante 48 h. Principales efectos adversos de la nitroglicerina por va i.v.: - Hipotensin: Rara vez es importante y no aumenta con la tromblisis. Existe mayor sensibilidad en los pacientes con: Hipovolemia. Infarto agudo del miocardio inferior. Infarto de ventrculo derecho. Edad avanzada. - Tolerancia farmacolgica: Generalmente no representa un problema en las primeras 48 h. Adems de todo lo expuesto, la nitroglicerina por va i.v. en la fase aguda del infarto agudo del miocardio es extremadamente til en el tratamiento de la hipertensin arterial (es el medicamento de eleccin), la insuficiencia cardiaca (incluyendo el edema pulmonar agudo) y el dolor isqumico persistente y refractario a opiceos. A diferencia de la nitroglicerina, los nitritos de accin prolongada por v.o. no estn indicados en la fase aguda del infarto agudo del miocardio no complicado. De hecho, en los dos estudios multicntricos (GISSI-3-Grupo Italiano para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio) e (ISIS-4-Cuarto Estudio Internacional de la Supervivencia del Infarto del Miocardio) no se demostr que tuvieran utilidad.

TRATAMIENTO ANTIARRTMICO Hace algunos aos se utilizaba rutinariamente la lidocana en las primeras 24 o 48 h del infarto con el objetivo de disminuir las arritmias ventriculares. En varios estudios multicntricos se ha comprobado que si bien la lidocana disminuye ligeramente la incidencia de arritmias ventriculares, incluyendo la fibrilacin ventricular, su uso rutinario produce un

aumento de la mortalidad en la fase aguda del infarto, lo que limita su uso a situaciones muy especficas. Hoy en da existen grandes dudas en cuanto al valor real de las extrasstoles ventriculares conocidas como "peligrosos" (formas repetitivas, mayor que 5 min, extrasstoles de configuracin multiforme, fenmeno R sobre T, extrasstoles en parejas y en salvas). Se ha comprobado que la fibrilacin ventricular primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias, aproximadamente, entre 40 y 80 % de los casos. Por otra parte, extrasstoles ventriculares frecuentes y complejos son comunes en pacientes con infarto que nunca desarrollan fibrilacin ventricular. Se ha visto que la taquicardia ventricular en el infarto agudo es iniciada frecuentemente por extrasstoles tardos, que no caen sobre la T del complejo precedente. Estas y otras coincidencias han creado un escepticismo general en cuanto al uso de antiarrtmicos, incluso, en presencia de estas arritmias. La lidocana, que es el antiarrtmico ms utilizado en la fase aguda del infarto, acta fundamentalmente disminuyendo el automatismo ventricular, mientras que la mayora de las arritmias ventriculares en las primeras horas del infarto ocurren por mecanismo de reentrada. La vida normal de la lidocana es aproximadamente de 2 h, la cual aumenta en el infarto no complicado hasta 4 a 6 h y a ms de 16 h en presencia de insuficiencia cardiaca grave. Este hecho hace que aumenten sus efectos colaterales, que entre los ms importantes estn: hiperactividad o depresin del sistema nervioso central, depresin de la conduccin auriculoventricular e intraventricular, y disminucin de la contractilidad y el automatismo, pudiendo llegar al paro cardiaco por asistolia. Analizando todo esto, se llega a la conclusin que las complicaciones del tratamiento con lidocana en la fase aguda del infarto supera los pequeos beneficios que aporta, relegando su uso solo a las condiciones siguientes: - Arritmias ventriculares sintomticas. - Taquicardia ventricular.

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- Pacientes que no pueden ser monitorizados en las primeras 4 h del infarto. - Despus de la reanimacin de un episodio de fibrilacin ventricular. - Lidocana (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): bolos de 50 mg cada 5 a 10 min hasta completar 150 a 200 mg, por infusin continua a la dosis de 1 a 3 mg/min.

TRATAMIENTO CON OTROS ANTIARRTMICOS En 1987 se realiz el Estudio Cardiac Arrhymia Supresin (CAST), Estudio de la Supresin de Arritmias Cardacas, que intent demostrar: si la supresin de las arritmias ventriculares asintomticas o moderadamente sintomticas podra reducir la mortalidad por infarto agudo del miocardio. Este estudio se realiz con flecainida, encainida o moricizina contra placebo y fue suspendido a los 10 meses de seguimiento debido a la alta mortalidad de los pacientes tratados con flecainida o encainida en relacin con los que recibieron placebo. La procainamida es la droga de segunda lnea en el tratamiento de las arritmias ventriculares en el infarto. El nico medicamento que disminuye, tanto la mortalidad como la incidencia de fibrilacin ventricular en la fase aguda del infarto agudo del miocardio es el -bloqueador, lo cual corrobora lo expuesto en el acpite correspondiente.

El estudio multicntrico Diltiazem Post-Infarction Research revel la utilidad del diltiazem en el infarto agudo del miocardio sin onda Q. En los pacientes que recibieron este medicamento hubo una disminucin significativa de la mortalidad en comparacin con los que recibieron placebo, este hecho no se ha comprobado en el infarto con onda Q. Se ha sugerido que el verapamilo, debido a su efecto intropo y crontropo negativo, podra ser beneficioso, o al menos no es perjudicial en el infarto agudo del miocardio sin insuficiencia cardiaca. Hay autores que recomiendan su uso en los pacientes infartados con bajo riesgo, buena funcin ventricular izquierda y contraindicacin para el uso de -bloqueadores.

TRATAMIENTO TROMBOLTICO En el ao 1980 se demostr que 9 de cada 10 pacientes con infarto agudo del miocardio transmural presentan una oclusin total de la arteria responsable del infarto, evaluada angiogrficamente en las primeras 4 h desde el inicio de los sntomas. Existe un sistema fibrinoltico endgeno insuficiente que es capaz, en muchos casos, de recanalizar espontneamente el trombo generador del evento agudo. Se han comunicado varios reportes de mortalidad relacionada con el infarto, al alta hospitalaria (hasta 77 %), en pacientes que no recibieron trombolticos. Estos porcentajes contrastan con 15 a 20 % de mortalidad a las 24 h. Por tanto, el tiempo es el factor limitante de este proceso y puede ser acelerado por la tromblisis exgena. Como conclusin se puede decir que la tromblisis no es ms que la exacerbacin exgena, mediante agentes farmacolgicos, de un proceso fisiolgico que es la fibrinlisis endgena o espontnea, con el objetivo de recanalizar la arteria relacionada con el infarto precozmente y salvar el miocardio comprometido por la isquemia. En esencia, todos los agentes trombolticos actan convirtiendo el plasmingeno, de una forma u otra, en plasmina, la cual es responsable de la degradacin de

TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO Est demostrado que la nifedipina y otros derivados dihidropiridnicos, tienen efecto perjudicial cuando se administran rutinariamente en el infarto agudo del miocardio no complicado, aumentando la mortalidad, esto se ha atribuido a la taquicardia refleja que ocasionan; por tanto, su uso est contraindicado, a menos que exista una indicacin precisa, en cuyo caso debe administrarse junto con -bloqueadores.

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la malla insoluble de fibrina del trombo en productos solubles de degradacin de la fibrina. Los trombolticos con ms amplio uso mundial en el tratamiento del infarto del miocardio son: la STK (Streptokinasa o estreptoquinasa), rt-PA (activador recombinante hstico del plasmingeno o alteplasa recombinante) y el APSAC (complejo activador del plasmingeno-estreptoquinasa anisoilada o anistreplasa). En Cuba se est utilizando una estreptoquinasa recombinante de produccin nacional que se obtiene mediante ingeniera gentica y hasta el momento sus resultados en el orden de supervivencia son similares a los obtenidos con la estreptoquinasa natural. 1. Dosis ms usadas de trombolticos: - Estreptoquinasa (STK) (bbo.: 1000 000 U): 1500 000 U diluidas en 1000 mL de solucin salina y administradas por vena perifrica en 1 h. - Alteplasa recombinante (rt-PA) (mp.: 20 mg): 10 mg diluido en 10 mL de solucin salina por bolo; continuar con 60 mg diluidos en 100 mL de solucin salina, a durar 1 h y, posteriormente, 20 mg en 100 mL de solucin salina, por infusin en las 2 h restantes (10 mg/h). La dosis total no debe pasar de 100 mg. Se deben diluir en agua o en solucin salina a 0,9 % a la concentracin de 1 mg/mL. - Anistreplasa (APSAC) (mp.: 30 U): 30 U diluidas en 5 mL de agua o de solucin salina a pasar en bolo en 2 a 5 min; no influyen la edad ni el peso. Actualmente solo se emplea en la tromblisis sistmica, ya que la tromblisis intracoronaria, si bien es cierto que necesita menos dosis de trombolticos y, por ende, existen menos complicaciones hemorrgicas, entraa una serie de dificultades tcnicas como la disponibilidad en todos los centros donde se practique, y a toda hora, de un laboratorio de hemodinmica con personal calificado. En el estudio Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Co-

rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Streptokinasa y el Activador Tisular del Plamingeno en la Oclusin de las Arterias Coronarias), publicado en el ao 1993, se demostr que el tratamiento tromboltico con alteplasa recombinante ms heparina intravenosa tiene mejores resultados en cuanto a mortalidad y funcin ventricular que la estreptoquinasa, aunque para un asunto econmico-poblacional, esta es de mayor efectividad, ya que una dosis de alteplasa recombinante es 10 veces ms cara que una de estreptoquinasa, por tanto, con el mismo costo se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con estreptoquinasa que los que se beneficiaran con alteplasa recombinante. Se ha demostrado en varios estudios multicntricos que la disminucin de la mortalidad conseguida por el tromboltico es estadsticamente significativa cuando ste se administra hasta 12 h del comienzo de los sntomas, en comparacin con los que no reciben trombolticos. Incluso, recientemente se comprob que la disminucin de la mortalidad puede extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio, aunque sin significacin estadstica. Los efectos beneficiosos de la tromblisis, tanto la mejora global de la funcin ventricular, como la disminucin de la mortalidad, son mayores mientras ms rpido se administre el agente tromboltico, logrndose un mayor beneficio cuando se administra en la primera hora. Es por esto que deben tomarse todas las medidas necesarias para no demorar el inicio de la tromblisis, el traslado del paciente infartado a la unidad de terapia intensiva debe ser con carcter urgente, sin la existencia de obstculos burocrticos y administrativos, algo muy frecuente en los hospitales; de no poderse efectuar el tratamiento con rapidez debe comenzar en el cuerpo de guardia. 2. Indicaciones de la teraputica tromboltica El tratamiento tromboltico est indicado en todo paciente con diagnstico de infarto agudo del miocardio, sin lmites de edad, en el cual existe elevacin del segmento ST de al menos 0,1 mm en dos derivaciones contiguas, siempre y cuando pueda

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comenzarse en las primeras 6 h del inicio de los sntomas y no exista contraindicacin para su empleo. Esta constituye la indicacin precisa para la teraputica tromboltica, pero su empleo tambin puede ser til en otros casos como: - Pacientes con el diagnstico de infarto del miocardio que acuden despus de las 12 h del inicio de los sntomas, pero que presentan dolor recurrente con elevacin persistente del segmento ST del electrocardiograma. - Pacientes que a pesar de habrseles realizado una correcta tromblisis sistmica, se reinfarten en su evolucin y no es posible realizarles angioplastia. En estos casos debe emplearse el alteplasa recombinante ya que la estreptoquinasa y el anistreplasa crean anticuerpos despus de su administracin, que se mantienen en sangre hasta despus de 1 ao y su empleo por segunda vez sera inefectivo. Todos los estudios concuerdan en que los pacientes portadores de infarto sin ondas Q o con depresin persistente del ST no se benefician, o lo hacen muy poco con la terapia tromboltica. La explicacin radica en que este tipo de infarto se asocia con alta prevalencia de vaso permeable en relacin con el infarto agudo del miocardio transmural. En cuanto a la edad, esta no constituye una contraindicacin para el uso de fibrinolticos, ya que en los pacientes aosos la reduccin de la mortalidad es similar o superior a la obtenida en personas ms jvenes, si bien es cierto que la incidencia de accidente vascular enceflico es ligeramente mayor. El resto de las contraindicaciones para el tratamiento del uso de trombolticos se relacionan a continuacin: 3. Contraindicaciones absolutas: - Sangramiento interno activo (hemorragia digestiva). - Antecedentes de accidentes vasculares enceflicos hemorrgicos. - Retinopata hemorrgica. - Ciruga mayor reciente (menos de 2 semanas). - Sospecha de aneurisma disecante de la aorta.

- Resucitacin cardiopulmonar prolongada o traumtica. - Trauma craneal reciente o neoplasia intracraneal. - Hipertensin arterial mayor que 200/110 mm Hg. - Embarazo. - Reaccin alrgica previa a los trombolticos. 4. Contraindicaciones relativas: - Historia de accidente vascular enceflico. - Ditesis hemorrgicas. - Ciruga reciente (ms de 2 semanas). - Historia de hipertensin arterial severa. - Disfuncin heptica. - Extraccin dental menos de 14 das. - Menstruacin activa. - Tratamiento anterior con estreptoquinasa o anistreplasa (hasta 9 meses despus). Los pacientes con hipertensin arterial no representan una contraindicacin siempre que sus cifras tensionales sean controladas con anterioridad. En el caso de pacientes en colapso circulatorio agudo cardiognico, estos pueden beneficiarse con la terapia tromboltica (ver ms adelante), lo cual no excluye que se beneficien ms con la aplicacin de otros procedimientos invasivos como la angioplastia directa. 5. Complicaciones ms frecuentes con el uso de los trombolticos: - Hipotensin arterial: es ms frecuente con el uso de la estreptoquinasa, ocurre en 30 % de los pacientes y es debido al efecto vasodilatador arterial de la droga. Su tratamiento consiste en la disminucin de la velocidad de infusin y expansin de volumen. - Sangramientos: ms frecuentemente el sangramiento ocurre en el sitio de la puncin y no requiere transfusiones. El ms grave es la hemorragia intracraneal que ocurre en menos de 1 % de los casos, ms frecuente en pacientes aosos. - Reacciones alrgicas. Es ms frecuente en el caso de la estreptoquinasa.

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Existen signos clnicos y datos de laboratorios que indican una tromblisis efectiva, esto son los siguientes: - Alivio del dolor. - Rpida disminucin del supradesnivel del ST. - Elevacin brusca y posterior cada de los niveles de CPK-Mb. - Arritmias de reperfusin.

Actualmente se estn ensayando nuevos agentes antiagregantes plaquetarios y en especfico se han hecho estudios comparativos entre la aspirina y un antiagregante plaquetario inhibidor de la tromboxano sintetaza y bloqueador de receptores plaquetarios del tromboxano, el ridogrel. No se han observado diferencias significativas en cuanto al beneficio de ambos medicamentos, aunque existe una tendencia a menor mortalidad, reinfarto y angina posinfarto a favor del ridogrel.

TRATAMIENTO COADYUVANTE
A LA TROMBLISIS

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES Se hace con antiagregantes plaquetarios. La fibrinlisis sistmica produce un intenso estado protrombtico y proagregante plaquetario. La asociacin de aspirina (dosis de 160 a 325 mg) a la teraputica tromboltica disminuye en un porcentaje elevado el ndice de retrombosis, lo cual qued demostrado en el Internacional Study of Infarct Survival (ISIS-2): Segundo Estudio Internacional de la Supervivencia del Infarto del Miocardio. En este estudio se le administr a un grupo de pacientes solamente estreptoquinasa, a otro asprina y a otro grupo ambos medicamentos combinados, controlado contra placebo. Al analizar los resultados, la disminucin de la mortalidad fue similar en los grupos que recibieron aisladamente estreptoquinasa y aspirina, pero fue mayor an en los pacientes que recibieron ambos medicamentos. Se concluye que existe un efecto sinrgico de la estreptoquinasa y la aspirina en cuanto a la disminucin de la mortalidad en pacientes infartados. Sorprendentemente la disminucin de la mortalidad con el uso solo de la aspirina fue similar al producido por la estreptoquinasa. Todo paciente que acude con un infarto agudo del miocardio o sospecha del mismo debe recibir inmediatamente una dosis oral de 160 a 325 mg de aspirina y continuarla indefinidamente, ya que est demostrado que a largo plazo disminuye el ndice de reinfarto. El tratamiento anterior debe asociarse siempre al uso de trombolticos. Son innumerables las evidencias experimentales que sugieren un estado protrombtico asociado a la administracin de trombolticos, relacionado con la presencia del trombo residual y el estado de hiperagregabilidad plaquetaria, lo cual condiciona un aumento en el ndice de reoclusin o retrombosis. Este efecto negativo est muy relacionado al tipo especfico de tromboltico que se use, es muy acentuado en aquellos con vida media muy corta como el alteplasa recombinante y mucho menor con la estreptoquinasa y anistreplasa que, adems de tener vida media ms prolongada, produce un estado ltico sistmico. Debido a lo anterior est indicado el uso de herapina 5 000 U por va i.v. al comienzo y seguida de un goteo de 1000 U/h asociada al uso de alteplasa recombinante por lo menos durante 48 h. Con esta asociacin se obtienen bajos ndices de retrombosis No es necesario la asociacin de heparina a la estreptoquinasa y anistreplasa, de no utilizarse el tratamiento tromboltico est indicado el uso de la heparina a dosis plena (ver comentarios previos) en los casos siguientes: - Infarto anterior extenso, principalmente si interesa el pex del ventrculo izquierdo. - Presencia de trombosis mural. - Aneurisma ventricular. - Gran zona aquintica evidenciada por ecocardiografa.

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En todos estos casos la heparina debe mantenerse por 10 das (a menos que exista una contraindicacin). El tiempo de coagulacin o TPK kaoln debe mantenerse de 1,5 a 2 veces el valor normal. Los pacientes que presentan trombosis mural, aneurisma ventricular o gran zona aquintica deben recibir cumarnicos durante 3 meses. Como es lgico, siempre debe estar asociado al uso de la aspirina. En pacientes con infarto que no cumplan los criterios anteriores puede usarse la heparina profilctica (5 000 U cada 12 h por va s.c.) en los casos siguientes: - Pacientes mayores de 70 aos. - Historia de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. - Obesidad. - Estn en cama.

a pasar en 2 min por va i.v.; continuar a los 30 min con otro bolo de 10 U. Tenecteplasa (activador hstico del plamingeno) (TNK-tPA) (mp.: 50 mg): diluir 1 mp. en 10 mL de agua o de solucin salina, para una concentracin de 5 mg/mL. Se administra en bolo en no ms de 5 s. La dosis que se ha de utilizar est en dependencia del peso corporal del paciente, segn se muestra en la tabla siguiente: Peso (kg) 60 60 a 69 70 a 79 80 a 89 90 Dosis (mg) 30 35 40 45 50

TRATAMIENTO CON FRMACOS


FIBRINOLTICOS ESPECFICOS

La teraputica fibrinoltica ofrece las ventajas de la disponibilidad y la rpida administracin. Sus desventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal y la incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo coronario normal en la arteria responsable del infarto, estos frmacos inducen la lisis del cogulo en 60 a 90 % de los enfermos, pero normalizan la perfusin coronaria solo en 30 a 60 % de la arteria coronaria afecta a los 90 min, segn el frmaco que se emplee. - Frmacos con especificidad para la fibrina: Alteplasa (rt-PA) (mp.: 20 mg): 15 mg por bolo; continuar con 0,75 mg/kg (hasta 50 mg) por infusin i.v. a pasar en 30 min.; posteriormente se utilizan 0,5 mg/kg (hasta 35 mg) por infusin i.v. a pasar en 60 min; la dosis mxima es de 100 mg en 90 min. Hay que diluir a una concentraci de 1 mg/mL. Reteplasa (r-PA) (mp.: 10 U): 10 U diluido en 5 mL de agua o de solucin salina, en bolo

- Frmacos sin especificidad para la fibrina (la ya comentada estreptoquinasa): Estreptoquinasa: 1500 000 U en 60 min por infusin i.v. A continuacin se hace referencia a algunas peculiaridades farmacolgicas de los frmacos fibrinolticos especficos: - Alteplasa (rt-PA): activador de plasmingeno hstico recombinante, es ms selectivo para el cogulo que la estreptoquinasa y no causa reacciones alrgicas o hipotensin. La heparina intravenosa, administrada simultneamente, reduce el riesgo de oclusin coronaria posterior. - Reteplasa (r-PA), es menos especfica que el alteplasa para la fibrina, pero tiene una vida media ms larga que permite su administracin en bolo, se recomienda administrar la heparina de forma simultnea para reducir el riesgo de oclusin coronaria. - Tenecteplasa (TNK-tPA), es una variante de la alteplasa obtenida por ingeniera gentica, con una depuracin plasmtica ms lenta, mayor especificidad para la fibrina y mayor resistencia al inhibidor del activador del plasmingeno-uno, lo cual permite su administracin en un solo bolo, y las recomendaciones para heparina son las mismas.

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- Estreptoquinasa: sus principales propiedades farmacolgicas, mecanismos de accin,indicaciones y contraindicaciones se explican en Tratamiento tromboltico. La eleccin de un frmaco fibrinoltico depende del costo, la eficacia y la facilidad de su administracin. La alteplasa, la reteplasa y la tenecteplasa son ms caras que la estreptoquinasa, sin dejar de destacar que se asocia a la alteplasa un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal con respecto a la estreptoquinasa, pero ofrece beneficio clnico neto de 10 vidas ms salvadas por cada 1000 pacientes tratados, segun se reporta en la literatura revisada. Los coadyuvantes de los fibrinolticos son: aspirina, heparina intravenosa y -bloqueadores. - Heparina (bolo: 60 U/kg): 2 U/kg/h, mximo 1000 U/h, dosis mxima 4 000 U, por infusin i.v. Con un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1,5 a 2 veces el del control, reduce el riesgo de oclusin coronaria en pacientes que reciben alteplasa, reteplasa y tenecteplasa, y se debe continuar con heparinoterapia por lo menos 48 h. Los valores de tiempo parcial de tromboplastina activada por arriba de 90 s se asocian con ms riesgos de hemorragia. La eficacia de la teraputica fibrinoltica se puede controlar en funcin de marcadores clnicos, es decir, la mejora en la elevacin del segmento ST y el alivio del dolor precordial, lamentablemente menos de la mitad de los pacientes muestran signos clnicos convincentes de reperfusin exitosa. Las arritmias por reperfusin no son un indicador confiable de la recanalizacin coronaria y se debe considerar la arteriografa coronaria de urgencia y la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) de rescate para los pacientes con dolor precordial persistente y elevacin del ST a los 60 a 90 min de iniciado el tratamiento fibrinoltico. Las complicaciones hemorrgicas son el efecto adverso ms frecuente de la teraputica fibrinoltica y se debe controlar minuciosamente el tiempo parcial de tromboplastina hstica, as como hacer conteo plaquetario y hematocrito diariamente, no es necesario controlar de rutina el fibringeno y los pro-

ductos de su degradacin, sin olvidar que en estos pacientes se debe limitar la puncin venosa y no punzar las arterias. La hemorragia intracraneal es la complicacin ms temida y, por lo general, causa la muerte o incapacidad permanente. Si hay cambios repentinos desde el punto de vista neurolgico, es necesario revertir el tratamiento anticoagulante y fibrinoltico, y hacer una tomografa accial computadorizada de urgencia y, si existe hemorragia, se indica plasma fresco congelado para revertir el estado de lisis, pudindose acudir a un crioprecipitado para reponer fibringeno y factor VIII, ce forma simultnea la disfuncin plaquetaria puede acompaar al estado de lisis, por lo que las transfusiones de plaquetas pueden ser tiles para pacientes con tiempo de sangrado marcadamente prolongado.

TRATAMIENTO CON BLOQUEDORES Son con bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Se ha sugerido que el empleo de estos medicamentos en el infarto agudo del miocardio disminuye la incidencia de remodelamiento ventricular y mejoran la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, debido, ambos efectos, a disminucin de la poscarga por su accin vasodilatadora. En los Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD), Estudio de Disfuncin Ventricular izquierda, y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), Supervivencia y Dilatacin Ventricular, se utiliz enalapril: 20 mg/da y captopril: 150 mg/da, respectivamente, en pacientes infartados con disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin menor de 40 %). Se demostr una reduccin significativa de la mortalidad y mejora de la funcin ventricular. Recientemente se concluyeron los estudios Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza nellInfarto Miocardio (GISSI-3), Grupo Italiano para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio, e Internacional Study of Infarct Survi-

Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado /

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val (ISIS-4) donde se utiliz lisinopril y captopril respectivamente, en ellos se demostr una reduccin significativa de la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio no complicado en comparacin con los que recibieron placebo. Todas estas evidencias apuntan hacia el uso rutinario de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el tratamiento del infarto agudo del miocardio no complicado.

TERAPUTICA REVASCULARIZADORA
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

1. Angioplastia coronaria transluminal percutnea. En el infarto agudo del miocardio no complicado puede utilizarse de varias formas: - Angioplastia coronaria transluminal percutnea primaria: tratamiento inicial en lugar de la tromblisis. Se considera que es el tratamiento de eleccin, se realiza en las primeras 6 h del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST del electrocardiograma, sustituye a la tromblisis por considerarse que tiene una mayor efectividad y menor mortalidad. Se reliaza en aquellos casos que pueden ser tratados de forma rpida y en un centro hospitalario adecuado; se benefician ms los pacientes con grandes infartos. Este mtodo no se emplea de rutina en el tratamiento del infarto del miocardio debido a la necesidad de disponer de un laboratorio de hemodinmica y personal calificado disponible en todo momento. - Angioplastia coronaria transluminal percutnea efectuada rutinariamente despus de la tromblisis. Tericamente era beneficiosa porque se pensaba que ayudaba a completar el lisado del trombo con disminucin de la posibilidad de reoclusin y mejora de la funcin ventricular. En varios estudios multicntricos: Thrombolysis and Angioplastia in Myocardial Infarction (TAMI), y en Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI-2A, Estudio Cooperativo Europeo) se demostr que esta estrategia se asocia a una

mayor mortalidad, oclusin aguda, reoclusin, mayores complicaciones por sangramiento y mayor necesidad de ciruga revascularizadora de urgencia. Por tanto, no est indicada la angioplastia coronaria transluminal percutnea despus de una tromblisis exitosa. Angioplastia coronaria transluminal percutnea de rescate. Se llama de esta forma a la realizacin de la angioplastia coronaria transluminal percutnea despus de una tromblisis fallida (isquemia continuada, comprobndose la persistencia de la arteria ocluida en la coronariografa). A diferencia de la anterior, los resultados son satisfactorios. Angioplastia coronaria transluminal percutnea electiva: tratamiento de la isquemia provocada (prueba de esfuerzo) despus de 1 semana del inicio de los sntomas. Angioplastia coronaria transluminal percutnea ms la implantacin del stent (pequeo resorte que se expande en el interior de la coronaria); es lo que se denomina intervencin coronaria percutnea (Percutaneus Coronary Intervention: PCI), que consiste en la dilatacin de la arteria coronaria afectada y la colocacin de un stent. Es el mtodo que ms se utiliza actualmente. Otras indicaciones de la angioplastia coronaria transluminal percutnea en el infarto agudo del miocardio son en angina posinfarto y en el colapso circulatorio agudo cardiognico.

2. Ciruga revascularizadora de urgencia No est indicada de rutina en el infarto no complicado (de lo contrario, este se convertira en una urgencia quirrgica). Slo se indica en los siguientes casos: - Angioplastia coronaria transluminal percutnea fallida con dolor persistente e inestabilidad hemodinmica. - Angina posinfarto (cuando la angioplastia coronaria transluminal percutnea no est indicada). - Colapso circulatorio agudo cardiognico no tributario de angioplastia coronaria transluminal percutnea.

34 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

CONDUCTA POSTERIOR 1. Todo paciente con infarto agudo del miocardio no complicado (en ausencia de insuficiencia cardiaca, angina o inestabilidad elctrica) debe ser sometido a una prueba ergomtrica, prueba de estrs, ecocardiografa o gammagrafa de perfusin con talio antes del alta hospitalaria, con el objetivo de hacer una correcta estratificacin de riesgo y valoracin pronstica, adems de determinar la conducta que se ha de seguir. El pronstico de un paciente infartado depende, fundamentalmente, del grado de disfuncin del ventrculo izquierdo, la existencia de isquemia residual y la inestabilidad elctrica. 2. La prueba ergomtrica precoz es un examen prcticamente inocuo, con un mnimo de complicaciones. En el servicio de cardiologa del hospital "Hermanos Ameijeiras" se realizan pruebas precoces mximas a los 14 das del infarto en ausencia de complicaciones. Dicha prueba se puede clasificar de la forma siguiente: - Alto riesgo (pacientes con dolor y signos de isquemia a baja carga con o sin signos de disfuncin del ventrculo izquierdo): en estos pacientes est indicada la realizacin de coronariografa con vistas a tratamiento revascularizador. - Riesgo intermedio (signos de isquemia a altas cargas): est indicado tratamiento mdico y rehabilitacin. - Bajo riesgo (sin signos de isquemia, ni de disfuncin del ventrculo izquierdo; buena tolerancia al esfuerzo): solo est indicado tratamiento rehabilitador y profilaxis con aspirina y -bloqueadores. 3. Una parte importante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio, y que es menospreciada por muchos, es la rehabilitacin cardiaca integral (RCI), tanto en su fase hospitalaria, de convalecencia, como de mantenimiento. Los objetivos de esta rehabilitacin cardiaca integral son:

- Mejorar la capacidad fsica y psquica. - Lograr una rpida y adecuada adaptacin social con regreso precoz al trabajo. - Disminucin progresiva de la cantidad y dosis de los medicamentos. - Disminuir la mortalidad por cardiopata isqumica.

MEDICAMENTOS PARA EL FUTURO EN LA


CARDIOPATA ISQUMICA

- Nuevos agentes anticoagulantes (inhibidores especficos de la trombina): fragmentos de reapia, hirudin, hirulog, hirugen. - Nuevos agentes antiplaquetarios: rigodel, PGI2, etc. - Metabolitos miocrdicos: carnitina y sus derivados. - Agentes que reducen la injuria de perfusin. - Secuestradores de radicales libres de oxgeno. - Existen algunos medicamentos antianginosos no nitratos, como la molsidomina que es un vasodilatador coronario y arteriolar, as como venoso, y que se metaboliza en dos compuestos activos que aumentan el GMPc con disminucin del calcio intracitoslico, y acta, sobre todo, mejorando la precarga, con acciones de antiagregante plaquetario por inhibicin de la fosfolipasa C y de la entrada de calcio a la plaqueta. Tiene indicacin precisa en la angina de pecho y en la insuficiencia cardiaca asociada a la cardiopata isqumica. Entre sus contraindicaciones est no emplearlo asociado con sildenafil y la hipersensibilidad a la molsidomina, y en cuanto a las precauciones en: el infarto del miocardio reciente, la hipotensin arterial y la hipertensin endocraneana; mientras que la cefalea, la hipotensin arterial (especialmente postural), la anorexia, nuseas y vmitos se encuentran entre sus reacciones adversas ms frecuentes. Con los -bloqueadores logra efectos

Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho /

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beneficiosos en la angina de esfuerzo y su dosis es de 1 a 2 mg que se puede aumentar cada 8 h de acuerdo con la individualidad clnica de cada enfermo. - Existe, adems, el nicorandil antianginoso, no nitrato, derivado de la nicotinamida con accin relajante sobre la musculatura lisa. Es vasodilatador por medio de dos mecanismos independientes: actividad nitratosmil (aumento del GMPc intracelular) y apertura de los canales de potasio. No desarrolla tolerancia, con indicacin muy precisa en la angina de pecho estable, inestable o variante y en la insuficiencia cardiaca congestiva asociada a isquemia coronaria. Est contraindicado en la hipersensibilidad al mismo nicorandil y de uso con extrema precaucin en la insuficiencia heptica severa. Entre sus reacciones adversas: la cefalea, que se puede prever comenzando con dosis bajas y que suele desaparecer, mareos, palpitaciones, nuseas, vmitos y epigastralgia; potencian el efecto hipotensor y sobre la frecuencia cardiaca de los -bloquea-

dores. No interfiere con relevancia, ni con los digitlicos ni con los calcioantagonistas. - No se debe concluir, acerca de los medicamentos de uso no rutinario en la cardiopata isqumica aguda, sin dejar de mencionar a la glucosa-insulina-potasio (GIK). Se ha evaluado la modulacin metablica en el infarto agudo del miocardio con glucosa-insulina-potasio en dosis elevadas (25 % de glucosa, 50 U/L de insulina, y 80 mmol/L de cloruro de potasio a 1,5 mL/kg/h durante 24 h) o en dosis bajas (10 % de glucosa, 20 U/L de insulina, 50 mmol/L cloruro de potasio a 1,0 mL/kg/h durante 24 h) y precisamente, los criterios de valoracin combinada de muerte, insuficiencia cardiaca grave y fibrilacin ventricular disminuyen, significativamente, en pacientes tratados con glucosa-insulina-potasio y esta econmica y factible estrategia teraputica puede ser importante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio en el mundo, pero se requiere ensayos clnicos a gran escala para valorar completamente sus beneficios.

Anginas
Las anginas corresponden a cardiopata isqumica (vase Clasificacin de las cardiopatias), pero por su importancia se estudian independientes.

Angina de pecho
El trmino de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acuado por Heberden en 1768 para referirse a un sndrome clnico de dolor de pecho, causado por el esfuerzo. La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este, o, con ms exactitud, una sensacin de estrangulacin que se acompaa de "sensacin de muerte inminente" provocado tpicamente por el esfuerzo, la ansiedad, o posterior a la ingestin copiosa de alimentos, que suele durar varios minutos, aliviarse con el reposo, y no originar necrosis del miocardio. Adems de este sndrome comn que

36 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

suele denominarse angina de esfuerzo clsica, hay otros cuadros clnicos de angina de pecho que se describiren ms adelante. Las anginas de pecho se clasificacin en: angina de esfuerzo, angina espontnea, angina variante (sndrome de Prinzmental) y angina posinfarto. Angina de esfuerzo Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxgeno del miocardio, siendo el esfuerzo fsico el factor desencadenante de mayor importancia; tambin puede ser desencadenada por emociones, fro, taquicardia paroxstica, fiebre, etc. - Angina de esfuerzo de reciente comienzo. Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolucin, en un paciente que nunca la haba presentado, o si la haba padecido y estuvo asintomtico por un perodo mayor que 3 meses. Variedad no progresiva. Crisis de angina que se repiten con las mismas caractersticas, sin tendencias al agravamiento, debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable, y se convierte en esta ltima, cuando se prolonga por ms de 1 mes. Variedad progresiva. Crisis de angina que tienden a ser ms frecuentes, intensas y prolongadas y/o los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede ser el prdromo de un infarto. - Angina de esfuerzo estable crnica. Crisis de angina de esfuerzo de ms de 1 mes de evolucin, que se repiten con las mismas caractersticas y sin tendencias a la progresin brusca. - Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo. Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agravamiento brusco. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duracin, provocada por esfuerzos cada vez menores, la eficacia de la nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede producirse por la evolucin de una angina de esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva ms all de 1 mes de duracin. Angina espontnea Crisis de angina que se desencadenan en reposo, sin la relacin con el esfuerzo fsico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxgeno del miocardio. - Angina espontnea aguda. Angina espontnea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que 30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. Aunque no cumpla estos criterios, se considera angina espontnea aquella en la cual las crisis tienden a ser ms prolongadas, ms severas y de ms difcil control que

Anginas / Angina de pecho / Angina estable crnica /

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las habituales del paciente. Puede ser muy difcil o imposible el diagnstico diferencial con el infarto agudo del miocardio, si se tienen en cuenta solo criterios clnicos. - Angina espontnea crnica. Angina espontnea que se presenta en forma de crisis de corta duracin y que se repite con intervalos de ms de 1 semana. Angina variante Es una forma de angina espontnea cuya caracterstica fundamental es el supradesnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma, junto con el cuadro doloroso. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posteriormente se presenten signos electrocardiogrficos o enzimticos de necrosis cardaca. No se puede formular este diagnstico, si no se constatan los requisitos anteriores. Angina posinfarto Angina que se presenta en los 30 das (algunos autores consideran 15 das) despus de la presentacin de un infarto, excluyendo el dolor inicial y otras causas de dolor como la extensin o expansin del infarto, pericarditis epistenocrdica, etc.

Angina estable crnica


Es la sensacin de opresin o de molestia precordial asociada al esfuerzo fsico, secundario a una isquemia del miocardio cuando existe un trastorno de irrigacin del msculo cardaco, casi siempre de etiologa ateroesclertica de las coronarias, aunque tambin puede ser causada por estenosis artica o por miocardiopata hipertrfica. geno, por tanto, aumenta la isquemia miocrdica en pacientes con enfermedad obstructiva coronaria. - El tabaquismo, adems de causar progresin de la aterosclerosis es capaz de aumentar la isquemia miocrdica debido a varios mecanismos como, aumento del consumo de oxgeno del miocardio mediado por la nicotina y reduccin del flujo coronario debido a una estimulacin -adrenrgica que aumenta el tono coronario. El cigarro aumenta, adems, la adhesividad plaquetaria y provoca disminucin de las lipoprotenas de alta densidad.

TRATAMIENTO PREVENTIVO 1. Correccin de los factores de riesgo coronario Fundamentalmente la hipertensin arterial, hbito de fumar y dislipidemia; sobre todo la hipercolesterolemia asociada a aumento de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), y la disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL). - La hipertensin arterial no solo es un factor de riesgo en la progresin de la aterosclerosis, sino que tambin provoca hipertrofia miocrdica y aumenta los requerimientos miocrdicos de ox-

38 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Es importante conocer que el riesgo de los que dejan de fumar disminuye considerablemente entre 1 y 2 aos despus de abandonar el hbito, aunque tiende a permanecer ligeramente ms elevado que los no fumadores. - La diabetes mellitus est asociada a enfermedad coronaria, sobre todo en mujeres, y es muy importante mantener su control. 2. Modificacin y/o cambios en el estilo de vida del paciente. - Cambio o modificacin de la actividad laboral del paciente en casos necesarios. El paciente portador de angina estable crnica no debe someterse a actividades fsicas extremas que le provoquen fatiga excesiva. - Eliminar o reducir al mximo los factores precipitantes de angina, el paciente debe conocer el umbral a partir del cual se desencadena la crisis anginosa. Deben evitarse las actividades bruscas, especialmente despus de largos perodos de reposo, ya que est demostrado que la angina estable crnica exhibe un ritmo circadiano, caracterizado por la presencia de un umbral ms bajo despus de perodos de reposo. En algunos pacientes puede aconsejarse el uso profilctico de una tableta de nitroglicerina sublingual aproximadamente 10 min antes de realizar cualquier actividad fsica que pueda desencadenar una crisis. - Un aspecto que preocupa, tanto al paciente cardipata como a su mdico de cabecera, es lo relacionado con la actividad sexual. La inmensa mayora de los pacientes portadores de angina estable crnica pueden mantener una vida sexualmente activa, teniendo en cuenta que debe comenzarse 2 h despus de las comidas, en muchos pacientes es muy til la administracin de una tableta de nitroglicerina sublingual de 10 a 15 min antes. - Modificacin de los hbitos alimentarios del paciente: debe evitarse el sobrepeso, adems de las grandes ingestas que pueden, por s sola, desencadenar el dolor anginoso. La dieta debe ser

hipograsa para evitar la hipercolesterolemia. No es necesaria la restriccin del sodio a menos que coexista hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. - Modificacin de ciertos aspectos psicolgicos relacionados con la personalidad tipo A y, por otra parte, deben evitarse las emociones fuertes, ya que ambas aumentan el consumo miocrdico de oxgeno y en algunos casos puede inducir vasoconstriccin coronaria. El tratamiento sedante puede ser til en un nmero muy limitado de pacientes, pero no debe abusarse. - Estos pacientes deben someterse a un programa de ejercicios fsicos controlados (puede ser caminatas), porque el paciente fsicamente entrenado es capaz de realizar mayor nivel de actividad fsica sin dolor que antes del entrenamiento. Esto es debido a la disminucin gradual de la frecuencia cardiaca y, por tanto, del consumo miocrdico de oxgeno para un nivel dado de ejercicio en los pacientes entrenados.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Es necesario sealar que la seleccin de los medicamentos que se han de utilizar es verdaderamente ptima, dependiendo de la agudeza y la gravedad de los sntomas, la presencia de enfermedades asociadas (pulmonares o renales, por ejemplo), el grado de actividad del paciente, la edad y el factor etiopatognico de la isquemia miocrdica, que obedece, con frecuencia, a causas multifactoriales, de lo que se infiere que la combinacin de distintos medicamentos es mucho ms efectiva que la monoterapia. 1. En personas ligeramente sintomticas (dolor anginoso solo 1 o 2 veces/semana) se recomienda el uso de nitroglicerina sublingual sola. Debe usarse, tanto para el tratamiento del dolor, como de manera profilctica ante situaciones que se conozca puedan precipitar el ataque anginoso. La nitroglicerina sublingual, e incluso en aerosol, tiene un

Anginas / Angina estable crnica

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efecto farmacolgico dado por el aumento de la capacitancia venosa, con disminucin de la presin ventricular, mejorando la perfusin subendocrdica (tabla 1.4). - La nitroglicerina sublingual (tab.: 0,3; 0,4 y 0,6 mg y aerosol de liberacin controlada: 0,4 mg): 0,4 mg e incluso menores dosis en dependencia de la respuesta clnica. En Cuba se prescribe en forma de tableta (0,5 mg) hasta llegar a 3 tab. de ser necesario; la accin farmacolgica comienza, mxima, a los 2 min, y se mantiene en los prximos 30 min sin dejar de tener en cuenta los efectos indeseables dados por taquicardia, cefalea, rubor facial e incluso hipotensin. Se les seala a los pacientes la importancia que tiene la administracin de nitroglicerina sublingual, que debe ser en posicin sentada o acostada. Se ha de conservar en frasco mbar totalmente cerrado y se debe sustituir cada 6 meses.

Es importante sealar que debe solicitarse atencin mdica inmediata cuando la angina se produce en reposo, cuando se ha hecho ms frecuente o cuando el episodio no responda a la tercera dosis (hasta 3 tab.). 2. Se emplean nitratos de accin prolongada, logrndose beneficio teraputico a largo plazo en pacientes que tienen una angina refractaria a los -bloqueadores. 3. No se debe finalizar con respecto a la nitroglicerina a 2 % sin decir que existe en ungento, que se aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo, en dosis medidas de 2,5 a 5 cm cada 4 o 6 h, comenzando a actuar a los 30 min; es un nitrato de accin prolongada que constituye una opcin teraputica. Existen, adems, los preparados transdrmicos de nitroglicerina de liberacin prolongada, que se emplean a dosis bajas de 2,5 a 5 mg en 24 h.

Tabla 1.4. Dosis y accin de los nitratos de uso frecuente


Medicamentos
Nitroglicerina: Sublingual en comprimidos Sublingual en tabletas

Dosis
0,3 a 0,6 mg segn necesidad 0,5 mg cada 5 min hasta llegar a 3 tab. segn necesidad 0,4 mg segn necesidad 2,5 a 5 cm, 3 veces al da 5 a 15 mg, 1 vez al da 5 a 40 mg, 3 veces al da 10 a 20 mg, 2 veces al da 30 a 120 mg, 1 vez al da

Comienzo
2 a 5 min 2 a 5 min

Duracin
10 a 30 min 10 a 30 min

En aerosol En ungento a 2 % En parches transdrmicos de liberacin prolongada Dinitrito de isosorbida oral Mononitrato de isosorbida oral Mononitrato de isosorbida oral de liberacin prolongada

2 a 5 min 20 a 60 min > de 60 min 30 a 60 min 30 a 60 min 30 a 60 min

10 a 30 min 3a8h 12 h 6a8h 6a8h 12 a 18 h

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4. Si las crisis anginosas se presentan de forma ms frecuente, se recomienda aadir un nitrito de accin prolongada, preferentemente el mononitrato o dinitrato de isosorbide a razn de 10 a 40 mg, 3 veces/da por v.o. segn la respuesta al tratamiento. 5. Pueden utilizarse otros nitritos de accin prolongada, como los parches o pomada de nitroglicerina y, en ltima instancia, el tetranitrato de pentaeritritol (nitropental) en dosis de 20 a 60 mg, 3 veces/da. Un aspecto muy importante que hay que tener en cuenta durante la teraputica con nitritos es la tolerancia farmacolgica, o sea, la disminucin progresiva de su efecto en el tiempo. La tolerancia es cruzada en las diferentes frmulas de nitritos de accin prolongada. El nitrito al penetrar a la clula debe unirse a grupos sulfidrilos para convertirse en su forma activa, el agotamiento de tales grupos intracelulares se ha invocado como el factor fundamental en la produccin de tolerancia. Para disminuir este efecto adverso es necesario establecer un rgimen de dosificacin en el que exista un intervalo libre de nitritos de al menos 12 h, por ejemplo: dinitrato de isosorbide: 1 tab. a las 8:00 a.m., 2:00 p.m. y 8:00 p.m. 6. En el caso de los parches de nitroglicerina que vienen preparados para una duracin de 24 h, deben utilizarse solo durante 12 h. En algunos pacientes con sintomatologa importante puede utilizarse nitritos por v.o. asociados a parches de nitroglicerina; ambos deben emplearse en el mismo horario, porque de lo contrario, se produce tolerancia. 7. Si no se logra un control adecuado con el uso de nitritos de accin prolongada, debe aadirse otro medicamento antianginoso, que pueden ser de los -bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio. La eleccin de uno u otro, est en dependencia de una serie de factores clnicos, por ejemplo: - Se prefiere utilizar -bloqueadores en la angina de umbral fijo (cuando las crisis se desencade-

nan por una cantidad de ejercicio similar) porque se supone que en este caso la angina es provocada por un aumento en las demandas miocrdicas de oxgeno. En pacientes con angina de umbral variable (crisis provocadas por cantidades de ejercicio diferentes) es preferible utilizar primeramente los antagonistas del calcio, ya que se supone la existencia de algn factor vasoespstico sobreaadido en el desencadenamiento de la crisis. Igualmente se prefiere, los antagonistas del calcio a los -bloqueadores en pacientes asmticos o afectos de algn trastorno arterial perifrico, y en pacientes con sndromes depresivos y portadores de disfuncin sexual. En pacientes con insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccin auriculoventricular y enfermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso de -bloqueadores y el verapamilo; en estos casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo lugar, el diltiazem. En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera pueden utilizarse los -bloqueadores con precaucin extrema. Los pacientes hipertensos con angina de pecho se benefician, tanto con -bloqueadores como con antagonistas del calcio. Si no existen contraindicaciones para el uso de los -bloqueadores, se prefiere su uso junto a la teraputica con nitritos, porque ambos medicamentos se complementan entre s. Aunque se haya recomendado comenzar con un nitrito de accin prolongada, la medicacin antianginosa puede, en algunos casos, iniciarse, tanto con un -bloqueador como con un antagonista del calcio, en dependencia de las condiciones clnicas del paciente y la disponibilidad de estos medicamentos.

8. En cuanto a los -bloqueadores, en Cuba los ms utilizados son: - Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): hasta 240 mg/da divididos en 3 subdosis por v.o. - Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): hasta 150 mg/da en dosis nica por v.o.

Anginas / Angina estable crnica

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- Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 50 a 200 mg divididos en 2 o 3 subdosis, por v.o. - Sotalol (tab.: 20 y 80 mg): 80 a 60 mg en dosis nica por v.o. - Nadolol (tab.: 40 mg): 40 a 80 mg en dosis nica por v.o. Las dosis deben ajustarse segn el grado de -bloqueo, el cual se mide teniendo en cuenta el valor de la frecuencia cardiaca. Existe un efecto -bloqueante ptimo cuando dicha frecuencia oscila entre 50 y 60 latidos/min. En pacientes con cierto grado de insuficiencia cardiaca, portadores de enfermedades cerebrovasculares, o individuos ancianos no debe buscarse una disminucin tan manifiesta de la frecuencia cardiaca para evitar complicaciones. Las contraindicaciones que tienen los -bloqueadores para su uso se relacionan a continuacin: - Contraindicaciones absolutas: Asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuficiencia cardiaca. Tensin arterial sistlica por debajo de 90 mm Hg. Enfermedad del nodo sinusal. Hipersensibilidad a -bloqueadores. - Contraindicaciones relativas: Estenosis artica severa. Trastornos de conduccin auriculoventricular. Enfermedad de arterias perifricas. Embarazo. Impotencia sexual. 9. Nifedipina (tab.: 10 mg): 30 a 120 mg/da dividida en 3 o 4 subdosis, por v.o. es el antagonista del calcio ms empleado en Cuba, para el tratamiento de la angina de esfuerzo estable. La nifedipina (dihidropiridina de primera generacin), con propiedades vasodilatadoras arteriolares ms relevantes que el verapamilo o el diltiazem, es capaz de lograr un aumento discreto de la resistencia vascular perifrica, as como de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco. Es menester

sealar que no se deben prescribir preparados de accin inmediata a pacientes con enfermedad coronaria, angina inestable o infarto agudo del miocardio porque, de hecho, pueden aumentar la morbilidad cardiovascular. A su vez, solo cuando se combina con un -bloqueador, para disminuir el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, es que en pacientes con angina inestable se puede indicar nifedipina de accin prolongada. 10. Diltiazem y verapamilo: Se ha determinado que el efecto antianginoso de estos antagonistas del calcio son similares en potencia a los de la nifedipina e incluso superiores como monoterapia, porque la nifedipina produce taquicardia debido a estimulacin simptica refleja. Verapamilo (tab.: 80; 120; 180; 240 y 340 mg): 120 a 480 mg/da en 2 o 3 subdosis. Es poco utilizado en el tratamiento de la angina estable crnica debido a su efecto intropo negativo y depresor de la conduccin auriculo-ventricular. Exhibe mayor efecto inotrpico negativo que la nifedipina o el diltiazem, lo que hace que no se pueda administrar en pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo significativa. Entre sus contraindicaciones estn los pacientes con sndrome del nodo sinusal enfermo y con enfermedad nodal. Cuando se administra simultneamente con -bloqueadores requiere precaucin, porque aumenta la posibilidad de bradicardia o bloqueo. Su efecto indeseable ms relevante es la constipacin. Diltiazem (tab.: 30; 60 y 80 mg): 60 a 360 mg/ /da en 3 o 4 subdosis. Es considerado el antagonista del calcio ms til en el tratamiento de la angina estable, ya que, por un lado, sus efectos intropo negativo y depresor de conduccin auriculoventricular son poco manifiestos y, por otro lado, no produce taquicardia refleja como la nifedipina y derivados dihidropiridnicos; adems, se asocia a menos efectos indeseables. Prolonga la conduccin del nodo auriculoventricular,

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reduce la velocidad del nodo sinusal y es tambin un vasodilatador arteriolar. 11. Pueden utilizarse otros medicamentos antagonistas del calcio, similares a la nifedipina, como la nicardipina, amlodipina, isradipina y nisoldipina. No se debe dejar de puntualizar que los antagonistas del calcio ejercen su efecto antianginoso por vasodilatacin coronaria directa y reducen, adems, la resistencia vascular perifrica y, aunque tienen los efectos inotrpicos negativos, logran disminuir la poscarga. Se consideran de eleccin para tratar el vasoespasmo coronario agudo. 12. Entre los antagonistas de los canales del calcio, considerados dihidropiridinas de segunda generacin, estn las amlodipina, felodipina, isradipina y nicardipina, caracterizadas por ser potentes vasodilatadores coronarios y perifricos, careciendo de efectos, tales como: bradicardia o bloqueo. 13. Cuando el paciente se mantiene con sntomas importantes a pesar del tratamiento con un nitrito de accin prolongada y un -bloqueador o un antagonista del calcio a altas dosis, puede emplearse la teraputica combinada de nitritos de accin prolongada, con un -bloqueador y un bloqueador de los canales del calcio. En pacientes que no toleran altas dosis de los medicamentos de los grupos referidos en forma independiente, pueden emplearse de inicio la teraputica combinada de los tres grupos a dosis bajas. 14. En el tratamiento de todo paciente portador de alguna de las formas de la cardiopata isqumica es indispensable el empleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios, ya que se ha comprobado que las plaquetas desempean un importante papel en la aterognesis y, no solo intervienen en la fisiopatologa del infarto del miocardio, sino que pueden contribuir a sndromes de angina inestable, estable y variante.

- Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a 325 mg/da, por v.o. Es el antiagregante plaquetario de eleccin. En el caso especfico de la angina inestable crnica, la administracin de aspirina a esa dosis reduce de manera significativa la incidencia de infarto del miocardio o reinfarto. 15. El dipiridamol, medicamento antiagregante plaquetario ampliamente utilizado desde hace algn tiempo en la cardiopata isqumica, est hoy en da contraindicado su empleo, ya que, adems de su efecto antiplaquetario, es capaz de producir vasodilatacin de las arterias coronarias epicrdicas sanas, sin dilatar la zona estentica, lo cual ocasiona un fenmeno de robo coronario, aumentando la isquemia en la zona del miocardio comprometido. 16. Como ejemplo se hace referencia al dipiridamol que por va intravenosa es empleado como agente proisqumico en algunos estudios para el diagnstico de la cardiopata isqumica, como la prueba de estrs-ecocardiografa-dipiridamol. Pero, de hecho sigue siendo la aspirina, el antiagregante plaquetario de eleccin en la cardiopata isqumica a la dosis ya comentada. 17. Si hay manifestaciones de alergia a la aspirina, los pacientes pueden recibir clopidogrel, un antagonista de los receptores de bifosfato de adenosina a la dosis de 75 mg, 1 vez/da por v.o., o ticlopidina: 250 mg, 2 veces/da por v.o.; se cita entre sus efectos secundarios ms relevantes: neutropenia, as como prpura trombocitopnica trombtica, sobre todo con el tratamiento prolongado.

TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para la arteriografa coronaria, que se complementan con

Anginas / Angina estable crnica

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la correspondiente evaluacin de la funcin del ventrculo izquierdo, y que son: - Enfermedad de la coronaria izquierda. - Lesin de mltiples vasos con compromiso proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y disfuncin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin < 40 %). - Edad avanzada. - Angina grave. - Diabetes mellitus. - Hipertensin arterial. - Infarto agudo del miocardio previo. - Depresin del ST en el electrocardiograma en reposo. - Prueba de esfuerzo marcadamente positiva. Es de extraordinaria importancia insistir en que los pacientes de alto riesgo de morbilidad de origen cardiaco deben ser derivados para revascularizacin quirrgica, mientras que los de menor riesgo pueden recibir tratamiento mdico o ser derivados para angioplastia coronaria transluminal percutnea. - Angioplastia coronaria percutnea transluminal. Es una modalidad teraputica muy exitosa en los pacientes correctamente seleccionados. En la actualidad se realiza mediante tcnicas tales como: Angioplastia con baln. Prtesis endovasculares (stents: pequeo resorte que expande la arteria). Dispositivos de aterectoma. Es necesario sealar que los vasos tratados con angioplastia coronaria percutnea transluminal con baln, de 30 a 50 % se reestenosan en los 3 a 6 meses posteriores a este procedimiento; mientras que las prtesis endovasculares han disminuido 10 a 20 % la reestenosis clnica y, para hacer menor el riesgo de trombosis intracoronaria, hay que emplear aspirina antes de la angioplastia coronaria percutnea transluminal y, luego de esta, hay que emplear heparina y, si existiera trombocitopenia, estos pacientes pueden recibir lepidurina, que es un inhibidor directo de la trombina, la cual no causa trombocitopenia.

Se debe hacer nfasis en que los antagonistas de los receptores de la glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusin coronaria sbita e infarto agudo del miocardio no fatal despus de la angioplastia coronaria percutnea transluminal; y para lograr disminuir la incidencia de trombosis subaguda asociada a las prtesis endovasculares, estos pacientes deben recibir aspirina de por vida junto con tratamiento antiplaquetario (clopidogrel: 75 mg, 1 vez/da o ticlopidina: 250 mg, 2 veces/da durante 30 das). - Revascularizacin quirrgica (RQ). De hecho este procedimiento mejora inicialmente la isquemia de hasta 95 % de los pacientes con angina estable y, aproximadamente, 75 % no sufren nuevos episodios de angina luego de 5 aos de realizada; la permeabilidad a los 10 aos es de 90 % para los injertos mamarios y de solo 40 a 50 % para los de safena, pero 50 % de los pacientes en los 10 aos ulteriores presenta nuevos episodios cardiacos o anginosos, relacionados con el fracaso tardo del injerto venoso o la progresin de la enfermedad coronaria en los vasos nativos. Segn lo referido a la conducta teraputica de la angina estable, se concluye con el criterio de que el tratamiento mdico es eficaz en pacientes con bajo riesgo y se asocia con baja mortalidad; es muy relevante la utilizacin de la revascularizacin quirrgica, capaz de proporcionar mejora franca de los sntomas anginosos. En realidad la efectividad de la revascularizacin quirrgica es mxima en pacientes pertenecientes a grupos tales como: - Lesin del tronco de la coronaria izquierda. - Lesin de los tres vasos. - Lesin de dos vasos, uno de los cuales sea la coronaria descendente anterior izquierda proximal. - Enfermedad de mltiples vasos y disfuncin del ventrculo izquierdo. Todo paciente portador de angina estable crnica, cuyos sntomas sean refractarios al tratamiento mdico especfico o presente signos de alto riesgo

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en pruebas diagnsticas no invasivas (ergometra o gammagrafa de perfusin), debe ser sometido a un estudio angiogrfico de la circulacin coronaria con vistas a posible tratamiento revascularizador. Existen autores que incluso recomiendan la realizacin de la coronariografa en todo paciente anginoso menor de 50 aos. Segn el tipo y nmero de lesiones coronarias evidenciadas en la coronariografa se decide si el pa-

ciente debe continuar con tratamiento mdico o si es tributario de revascularizacin coronaria, ya sea mediante la angioplastia coronaria o mediante la realizacin de by-pass (derivacin) aortocoronario. Por lo tanto se puede aplicar: - Tratamiento quirrgico. - Angioplastia coronaria transluminal percutnea. - By-pass aortocoronario.

Angina inestable
La angina inestable es una entidad nosolgica heterognea, integrada por una serie de formas clnicas que comparten mecanismos fisiopatolgicos, pero que tambin presentan una serie de diferencias entre s. Habitualmente consiste en un dolor severo y prolongado que muchas veces lleva al infarto miocrdico. Ha sido denominada de varias formas por diferentes autores, entre ellas angina preinfarto, angina creciendo, angina acelerada, status anginoso y sndrome coronario intermedio. El trmino ms utilizado en la actualidad es el de angina inestable. El primer inconveniente que se presenta cuando se hace referencia a la angina de pecho inestable es el de su definicin. La forma ms sencilla de definirla sera decir que se llama as a todo cuadro anginoso que no es estable. Segn la clasificacin de la angina de pecho expuesta anteriormente, se considera que forman parte de la angina inestable las formas clnicas siguientes: - Angina de reciente comienzo variedad progresiva. - Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo. - Angina espontnea aguda. - Angina variante o sndrome de Prinzmetal (en algunas ocasiones). - Angina posinfarto. Para la mejor comprensin de esta entidad se tratan brevemente algunos aspectos de su fisiopatologa: - Aumento de los requerimientos de oxgeno: Hipertensin arterial. Taquicardia. - Disminucin del suplemento de oxgeno (es el elemento de mayor importancia). Los diferentes mecanismos, no solamente actan de forma aislada: Accidente de placa. Lesin en forma de fisura, rotura o ulceracin que se produce en el endotelio que recubre a una placa de ateroma. Su causa es desconocida. La consecuencia fundamental consiste en la exposicin de las sustancias que componen la placa aterosclertica (colgeno, lpidos, calcio) a la circulacin sangunea. Esto da lugar a que en mayor o menor grado se pongan en marcha

Anginas / Angina estable crnica / Angina inestable

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tres procesos: adherencia y agregacin plaquetaria, espasmo y trombosis coronaria. Agregacin plaquetaria. Se ha comprobado el papel de la agregacin plaquetaria en la precipitacin de episodios de angina inestable, es comn a casi todas las formas clnicas, excepto los raros casos de espasmo coronario sin lesin aterosclertica. Se produce debido a una exagerada liberacin de tromboxano A2 y serotonina por las plaquetas, superior a la liberacin de sustancias antiagregantes por el endotelio (prostaciclina, activador hstica del plasmingeno). En pacientes con angina inestable que mueren a consecuencia de un infarto se ha comprobado la presencia de agregados de plaquetas en los vasos intramiocrdicos. Trombosis intracoronaria. Es el mecanismo fisiopatolgico que ms atencin ha recibido en los ltimos aos. En estudios post mortem de paciente con angina inestable se ha demostrado la presencia de trombos en la mayor parte de las arterias coronarias, los cuales llevan al infarto o a la muerte sbita. Estos trombos estn constituidos por capas de distinta antigedad, siendo la externa la de formacin ms reciente (trombosis dinmica). La presencia de trombo se ha comprobado tambin por angiografa. Vasoespasmo coronario. Dentro del espectro de la cardiopata isqumica es justamente en el sndrome de angina inestable donde el vasoespasmo coronario cobra mayor relevancia como mecanismo fisiopatolgico causante de isquemia. Si bien el espasmo puede ocurrir en presencia de coronarias normales, lo habitual es que se produzca en una placa de ateroma (se relaciona principalmente con placas excntricas, ya que la porcin sana del endotelio es la que inicia el espasmo). Las alteraciones del tono coronario a este nivel pueden ser inducidos por la formacin de trombos de plaquetas y/o por el accidente de la placa. duracin y no existan cambios electrocardiogrficos. En estos casos, ms an, si la respuesta a la nitroglicerina sublingual es buena, no es necesario llevar a cabo un tratamiento intensivo, pero debe ingresarse al paciente de inmediato bajo estricta vigilancia mdica porque su cuadro actual puede ser el prdromo de un infarto del miocardio y de esta forma se puede evitar (cuando se interroga retrospectivamente a los pacientes infartados, muchos de ellos refieren haber comenzado con dolor anginoso o haber

CONSIDERACIONES GENERALES
EN EL TRATAMIENTO

Al ser la angina inestable un sndrome clnicamente heterogneo y estar compuesta por diversas formas clnicas, existen algunas diferencias en cuanto a su tratamiento. - Todo paciente portador de una angina de reciente comienzo, o que experimente una ligera intensificacin de su cuadro anginoso habitual, es, por concepto, portador de una angina inestable aunque las crisis sean ligeras y de corta

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experimentado ligero empeoramiento de su cuadro habitual algunos das antes). No se puede seguir avanzando en el abordaje teraputico de estos pacientes sin dejar de hacer referencia al hecho de que la angina inestable no tratada puede evolucionar a infarto agudo del miocardio en aproximadamente 20 % de los pacientes. Entre estos pacientes se encuentran aquellos con angina de reposo de comienzo reciente, los que presentan cambios del patrn anginoso (sobre todo, si hay cambios lbiles de la onda ST-T), o dolor recurrente o persistente despus de iniciado el tratamiento, y hechos clnicos, que tambin sugieren enfermedad coronaria grave subyacente, tales como: La disfuncin del ventrculo izquierdo clnicamente manifiesta. El edema pulmonar. La insuficiencia mitral transitoria. Durante los episodios de isquemia permiten identificar a individuos con riesgo en zonas extensas del miocardio o con insuficiencia mitral isqumica y la produccin de eventos electrocardiogrficos como una nueva depresin del ST. La elevacin transitoria del ST o profundas inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores sin infarto agudo del miocardio. Se quiere sealar que, si el mximo propsito es la revisin y la actualizacin teraputica de los temas abordados, interesa hacer alusin a algunos aspectos estrictamente diagnsticos en la angina inestable, pero de mxima importancia en la conducta teraputica que se ha de emprender en cada uno de los grupos de pacientes comprendidos en esta: - Es que, ni los sntomas clnicos, ni los propios signos electrocardiogrficos o angiogrficos permiten diferenciar entre la angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevacin del segnento ST del electrocardiograma. - Aproximadamente 40 % de los pacientes con isquemia inestable presentan infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, que se define

por el aumento de la isoenzima creatin-fosfoquinasa (CK-Mb) o de troponinas especficas del msculo cardiaco, sin elevaciones persistentes del ST; mientras que la depresin persistente del ST puede indicar un infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST. El tratamiento impuesto, tanto general como medicamentoso, es el mismo que en la angina estable crnica, pero si los sntomas, a pesar de ser ligeros, no se alivian rpidamente, hay que tomar una conducta ms agresiva. Mientras que el paciente est con dolor, hay que hacer electrocardiogramas seriados, as como dosificaciones de enzimas en sangre y, si es posible, un ecocardiograma. Una vez que est de 7 a 10 das asintomtico, debe realizarse prueba ergomtrica, prueba de gammagrafa de perfusin o estrs-ecocardiografa con el objetivo de hacer una correcta estratificacin de riesgo y determinar la conducta a largo plazo. Si la ergometra es negativa o ligeramente positiva el paciente puede ser dado de alta con tratamiento mdico, pero si aparecen signos de alto riesgo (principalmente mala tolerancia al esfuerzo y signos de isquemia a baja carga) debe tratar de hacerse una coronariografa con vistas a un tratamiento revascularizador. Muy diferente es la conducta que se debe tomar con un paciente cuyo dolor es intenso, prolongado y recurrente, desencadenado al reposo o al mnimo esfuerzo y muchas veces acompaado por cambios electrocardiogrficos (que consiste, casi siempre, en infradesnivel del segmento ST). El cuadro clnico es indistinguible de un infarto del miocardio, por lo tanto, debe ingresarse al paciente de inmediato en una sala de terapia intensiva e indicarle reposo absoluto, tanto fsico como mental, para lo cual puede ser necesario emplear sedantes. Si el dolor no se alivia con nitroglicerina sublingual puede ser necesario recurrir al uso de opiceos. Debe monitorizarse el ritmo cardiaco y hacer electrocardiogramas y dosificaciones enzimticas seriados (principalmente la CK-Mb) con

Anginas / Angina inestable /

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vistas a diagnosticar un posible infarto del miocardio. - Un gran esfuerzo debe hacerse para diagnosticar y tratar las condiciones que puedan ser las responsables del aumento de las demandas de oxgeno del miocardio, como: fiebre, anemia, arritmias, tirotoxicosis, exacerbacin de la insuficiencia cardiaca preexistente, as como la hipoxemia que suele acompaar a estos pacientes, sin olvidar los objetivos bsicos del tratamiento, entre los cuales se encuentra aliviar prontamente los sntomas isqumicos y a la vez, inhibir la trombosis, siendo los medicamentos ms empleados los siguientes.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Nitritos. Constituyen uno de los principales medicamentos en el tratamiento de la angina inestable, ya que, adems de disminuir la isquemia recurrente, mejoran la funcin global y regional del ventrculo izquierdo. Se prefiere el uso de: - Nitroglicerina: 0,1 a 0,2 g/kg/min, por v.i., ir aumentando progresivamente hasta conseguir una ptima respuesta teraputica o hasta que aparezca hipotensin por debajo de 90 mm Hg a expensas de la tensin arterial sistlica o taquicardia mayor de 110 latidos/min. El mayor inconveniente en el uso de la nitroglicerina en infusin continua es la aparicin de tolerancia farmacolgica a las 24 a 48 h. De no contar con esta forma de presentacin pueden emplearse nitritos de accin prolongada a altas dosis o, mejor an, la administracin reiterada de algn nitrito de accin rpida, por ejemplo: una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h. 2. -bloqueadores. El empleo de estos medicamentos en el tratamiento de la angina inestable ha sido discutido, ya que su principal accin consiste en la disminucin del

consumo de oxgeno del miocardio, pero como el principal determinante en la angina inestable es la disminucin del riego sanguneo coronario, el cual puede verse an ms comprometido con el uso de los -bloqueadores debido a un efecto vasoesptico por la liberacin de los receptores . Contrario a esto se ha visto que, si bien el aumento de las demandas de oxgeno no es un elemento fundamental en el desencadenamiento de la angina inestable, durante esta aumenta, tanto la frecuencia cardiaca, como la tensin arterial, pudiendo perpetuar la isquemia si no se suprimen. En mltiples ensayos clnicos se ha demostrado la eficacia del -bloqueo en la disminucin de la isquemia recurrente, lo cual hace que estos medicamentos sean indispensables en el tratamiento de la angina inestable a dosis suficientes para mantener las frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/min, a menos que exista alguna contraindicacin formal para su uso, o en caso de angina variante o sndrome de Prinzmetal en ausencia de lesiones arteroesclerticas fijas (raro). 3. Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Hoy en da, en ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes deben recibir aspirina y un frmaco antitrombtico. Con la aspirina y la heparina se logra reducir el riesgo de futuros infartos agudos miocrdicos y muerte de origen cardiaco en los pacientes con angina inestable: - Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a 325 mg, 1 vez/da, por v.o. - Heparina (mp.: 25 000U/5 mL): 60 a 80 U/kg, por va i.v. sin fraccionar, se contina con una infusin de 14 U/kg/h, se mide el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa), hasta lograr un nivel teraputico de 1,5 a 2 veces el del control. - Enoxiparina (heparina de bajo peso molecular) (mp.: 100 y 150 mg/mL): 1 mg/kg, 2 veces/da, por va s.c. Es tan eficaz como heparina i.v. sin fraccionar. Se contina con heparina 48 h o hasta que se realice una arteriografa coronaria. Puede presentarse trombocitopenia (plaquetas

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en 30 000 a 50 000) 7 a 10 das despus del tratamiento, que se pueden tratar con: - Lepidurina (bbo.: 50 mg de polvo): se diluye en 1 mL de solucin salina, para su uso en bolo; esta preparacin se diluye en 10 mL de solucin salina o de dextrosa a 5 %: comenzar con dosis de ataque (bolo) 0,4 mg/kg (mximo 44 mg) por va i.v.; continuar con infusin i.v. contina, a la dosis de 0,15 mg/kg/h (mximo de 16,5 mg/h). Si se est utilizando en pacientes que est siendo medicado con trombolticos, la dosis en bolo es de 0,2 mg/kg y en infusin de 0,1 mg/kg/h. Se debe reducir la dosis, controlando el tiempo parcial de tromboplastina activada de la misma forma que se hace con la heparina. Su indicacin est establecida cuando se presenta trombocitopenis inducida por la heparina. Los derivados de la tienopiridina son antiagregantes plaquetarios, y su mecanismo de accin consisite en afectar la activacin dependiente del bifosfato de adenosina del complejo glucoprotena IIb/IIIa. Dentro de este grupo estn: - Clopidogrel (tab.: 75 mg): 1 a 6 tab./da, en subdosis cada 8 h., por v.o. Es una opcin teraputica, cuando los pacientes son alrgicos o hagan intolerancia a la aspirina, y su uso se prefiere a la ticlopidina, porque tiene menos efectos secundarios (granulocitopenia, intolerancia gastrointestinal, prpura trombocitopnica trombtica, etc.).

- Ticlopidina (tab.: 250 mg): 250 mg cada 12 h, en las comidas por v.o. 4. Antagonistas del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa. Son medicamentos que disminuyen significativamente el riesgo combinado de muerte, infarto agudo del miocardio e isquemia recurrente en pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST. Se destaca que el beneficio es mximo para todos los pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, indicado por un aumento temprano de las enzimas cardacas y para aquellos con angina inestable y depresin del segmento ST mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas del electrocardiograma. El fundamento farmacolgico de estos medicamentos se basa en la inhibicin de los receptores de la glucoprotena IIb/IIIa plaquetaria, que fijan el fibringeno, que es la va final comn de la agregacin plaquetaria. Existen tres frmacos (abciximab, eptifibatida, tirofibn), como se relaciona en la tabla 1.5. De estos medicamentos, el eptifibatida y el tirofibn estn limitados para tratar a pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, el abciximab est aprobado para pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST y para las angioplastias coronarias transluminal percutnea

Tabla 1.5. Inhibidores del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa plaquetaria


Tipo de frmaco
Dosis (bolo)

Anticuerpo monoclonal (Abciximab)


0,25 mg/kg, i.v., continuar con 10 g/min por 12 h (para angina inestable y ACTP programada) 48 a 96 h Catabolismo celular Transfusin de plaquetas

Heptapptico cclico (Eptifibatida)


180 g/kg, continuar con 2 g/kg/min durante 24 a 48 h 4a6h Excrecin renal Ninguna

Pequea molcula no peptdico (Tirofibn)


0,4 g/kg/min en 30 min, continuar con 0,1g/kg/min durante 24 a 48 h 4a6h Excrecin renal Ninguna

Recuperacin de inhibicin plaquetaria Metabolismo/excrecin Reversibilidad

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programadas. Todos ellos se administran con aspirina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas por el peso, vigilando siempre la trombocitopenia y complicaciones hemorrgicas. La trombocitopenia es ms frecuente con abciximab, siendo necesario, adems, investigar la seudotrombocitopenia mediante recuento plaquetario de una misma muestra en cido etilenediaminetetractico y en anticoagulantes con citrato. Sin embargo, es el abciximab el frmaco preferido para pacientes con insuficiencia renal. Es destacable que este grupo de medicamentos no est indicado para tratar el infarto agudo del miocardio con elevacin del ST, pero continan los estudios para saber si son o no realmente eficaces en este grupo de pacientes. Entre las contraindicaciones de estos frmacos se encuentran los trastornos hemorrgicos, hemorragia activa en los ltimos 30 das, hipertensin arterial grave, ciruga mayor en las ltimas 6 semanas, accidente vascular enceflico en los ltimos 30 das, hemorragia intracraneal previa y recuento de plaquetas < 100 000. Con respecto a eptifibatida y a tirofibn, cuya excrecin es renal, se debe ajustar la dosis para pacientes con creatinina mayor que 132 mmol/L. Todos los pacientes tratados con estos medicamentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante el tratamiento para detectar trombocitopenia, a la vez que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajustada para el peso, para lograr un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1,5 a 2 veces el normal. Finalmente, a propsito de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios, se hace nfasis en que, desde que se conoce la importancia de la agregacin plaquetaria y la trombosis, en la fisiopatologa de la angina inestable se ha puesto gran inters en el empleo de estos medicamentos en el tratamiento de la misma, y en el infarto agudo del miocardio, lo que fue comentado previamente. En un importante ensayo clnico se demostr que el uso de la heparina y la aspirina, tanto aisladas como en combinacin, reducen significativamente la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes

con angina inestable, adems, la administracin continuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y muerte a largo plazo. Lo anterior hace que estos medicamentos se hayan convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de la angina inestable. 5. Antagonistas del calcio, fundamentalmente el diltiazem. Son tiles en la reduccin del dolor y la isquemia recurrente. En un gran estudio a doble ciego se determin que el uso de la nifedipina como monoterapia en la angina inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de infarto en las primeras 48 h en comparacin con el uso de -bloqueadores solos o la combinacin de ambos. En conclusin, el calcio antagonista debe emplearse, en la angina inestable, combinado con nitritos y -bloqueadores. La aspirina debe emplearse en dosis nica diaria entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente. 6. Tratamiento tromboltico La tromblisis se ha usado de manera emprica en algunos casos con angina inestable refractaria a tratamiento mdico. Aunque en algunas ocasiones ha sido efectivo su empleo, de manera general no se acepta su uso rutinario en esta forma clnica de la cardiopata isqumica porque en los trabajos realizados al respecto, esta opcin terapetica ha sido desalentadora. 7. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal percutnea y revascularizacin quirrgica en la angina inestable. Ambos mtodos se han convertido, actualmente, en una magnfica opcin teraputica para los pacientes con angina inestable, si bien la ocurrencia de complicaciones, incluyendo la muerte, es mayor (alrededor del doble) que cuando se realizan en pacientes con angina estable. La introduccin de estas formas de tratamiento ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con angina inestable, disminuyendo en ellos la mortalidad y ocurrencia de infarto, comparado con el uso slo del tratamiento medicamentoso.

50 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Estos pacientes son sometidos a un tratamiento mdico intensivo, si a las 48 h de impuesto este, la isquemia no desaparece o es recurrente, debe realizrsele una coronariografa en busca de lesiones tributarias de angioplastia coronaria transluminal percutnea o revascularizacin quirrgica de urgencia. Si, por el contrario, el cuadro anginoso desaparece con tratamiento mdico se hace una prueba ergomtrica, prueba de estrs-ecocardiografa o gammagrafa de perfusin 10 das despus de la desaparicin del dolor; de ser negativa o ligeramente positiva, se da el alta al paciente con tratamiento mdico, pero si aparecen signos de alto riesgo, se debe hacer coronariografa con vistas a realizar angioplastia coronaria transluminal

percutnea o revascularizacin quirrgica electiva (de ser necesario). 8. Empleo de otros mtodos teraputicos en la angina inestable. Cuando el tratamiento mdico no es efectivo, se ha utilizado con buenos resultados el baln de contrapulso intraartico (disminuye el dolor y la isquemia al aumentar la perfusin coronaria, adems de aumentar el gasto cardiaco en 20 a 30 %). Este mtodo es particularmente til en la estabilizacin sintomtica y hemodinmica de los pacientes que sern sometidos a coronariografa, angioplastia coronaria transluminal percutnea o resvacularizacin de urgencia, quedando resumida la conducta terapetica en la figura 1.2.

Angina inestable

Tratamiento mdico intensivo

No desaparece el dolor

El dolor se alivia, pero recurre al ms mnimo esfuerzo

Buena respuesta, no recurre el dolor

Prueba de esfuerzo

Coronariografa

Positiva (alto riesgo)

Negativa o ligeramente positiva

Angioplastia coronaria transluminal percutnea sola o con stent, o revascularizacin quirrgica

Alta hospitalaria con tratamiento mdico

Fig. 1.2. Conducta que se ha de seguir en pacientes con angina inestable.

Anginas / Angina inestable / Angina variante o sndrome de Prinzmetal / Isquemia asintomtica /

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Para concluir la conducta teraputica de la angina inestable, no se debe dejar de sealar que, aproximadamente 80 % de estos pacientes responden a tratamiento farmacolgico intensivo con los medicamentos ya comentados, pero el riesgo de mortalidad es mayor para los pacientes que, a pesar del tratamiento, presentan isquemia refractaria, sntomas recurrentes o aumentos de las troponinas o la CK-Mb por encima de los niveles basales, quienes deben ser derivados para arteriografa coronaria. Mientras que

a los pacientes asintomticos a las 48 h del tratamiento farmacolgico se les pueden realizar las pruebas de esfuerzo. Los pacientes con una prueba marcadamente positiva deben ser derivados para arteriografa coronaria. Los pacientes asintomticos se les deben realizar arteriografa coronaria y revascularizacin precoz. Esta conducta teraputica ofrece la ventaja de la estratificacin del riesgo, teniendo en cuenta la anatoma coronaria a la vez que requiere menos hospitalizacin y medicamentos antianginosos.

Angina variante o sndrome de Prinzmetal


La angina variante o sndrome de Prinzmetal es producida por vasoespasmo coronario, se caracteriza por episodios de dolor precordial en reposo y se relaciona con elevaciones transitorias del segmento ST en el electrocardiograma. Tpicamente el vasoespasmo coronario sintomtico es causado por una lesin ateroesclertica fija, aunque puede producirse en arterias normales (en cuyo caso tiene mejor pronstico). Estos pacientes pueden tener arritmias y progresar al infarto agudo del miocardio o a la muerte sbita. El vasoespasmo coronario sostenido se ha asociado con el infarto agudo del miocardio, que a la vez est asociado al abuso de cocana y anfetaminas. Su tratamiento incluye la nitroglicerina sublingual, nifedipina (10 mg) en el caso del espasmo refractario en ausencia de hipotensin y los nitratos de accin prolongada, o los antagonistas de los canales del calcio que reducen la frecuencia del dolor precordial a largo plazo en la angina de Prinzmetal, por lo que se hace necesario el abandono del hbito de fumar. Por supuesto, la revascularizacin coronaria quirrgica o la angioplastia coronaria transluminal percutnea son beneficiosas solo, si hay obstrucciones fijas importantes.

Isquemia asintomtica
La isquemia asintomtica se define por signos objetivos de isquemia de miocardio sin angina, ni equivalentes anginosos y puede indicar mayor riesgo de episodios cardiacos posteriores. Se le puede documentar por electrocardiograma ambulatorio que muestre depresin asintomtica del ST o pruebas de esfuerzo. Su teraputica est encaminada a la revascularizacin, que puede ser ms eficaz que el tratamiento mdico, pero indiscutiblemente hay que esperar por nuevos ensayos para enunciar recomendaciones teraputicas definitivas. Sin dudas, el tratamiento farmacolgico debe incluir nitratos, -bloqueadores y antagonistas de los canales del calcio con efectos cronotrpicos negativos.

52 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Arritmias cardiacas
Las arritmias cardiacas resultan bsicamente de los mecanismos siguientes: - Trastornos en la generacin del impulso: Cambios en el automatismo normal. Desarrollo de un nuevo automatismo (automatismo normal). Actividad disparada (pospotenciales tempranas y tardas). - Trastornos de la conduccin del impulso: Se hace lenta y sufre bloqueos. Reentrada. - Combinacin de los anteriores. Clasificacin de las arritmias cardiacas con: 1. Alteraciones del automatismo: a) Alteraciones del automatismo sinusal: - Taquicardia sinusal. - Bradicardia sinusal. - Arritmia sinusal. - Pausa sinusal. b) Automatismo anormal: - Automatismo activo (auricular): Extrasstoles auriculares. Taquicardia auricular. Taquicardia multifocal. - Automatismo activo (ventricular): Extrasstole ventricular. Taquicardia ventricular automtica. - Automatismo pasivo: Ritmos de escape (auricular, de la unin, ventricular). Marcapaso migratorio. 2. Trastornos de la conduccin: a) Bloqueo sinoauricular. b) Bloqueo intraauricular o interauricular. c) Bloqueo aurculoventricular: - Primer grado. - Segundo grado (Mobitz I y Mobitz II). - Tercer grado. d) Bloqueos intraventriculares: - Bloqueo de rama derecha (completo, incompleto). - Bloqueo de rama izquierda (completo, incompleto, hemibloqueos). - Bloqueo bilateral. - Bloqueo parietal.

Arritmias cardiacas /

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3. Trastornos mixtos automatismo-conduccin: a) Disociacin auriculonodal. b) Disociacin auriculoventricular. c) Arritmias generadas por reentradas (macroentradas y microentradas): - Reentrada sinusal. - Reentrada auricular: fibrilacin y aleteo (flutter) auricular. - Reentrada intranodal. - Reentrada en vas accesorias. - Reentrada ventricular (taquicardia ventricular, aleteo y fibrilacin ventricular). d) Sndromes de preexcitacin. e) Parasistolia. f) Ritmo inducido por marcapasos. retiradas de muchos mercados, por sus efectos colaterales indeseables y por existir otras drogas ms efectivas. La encainida, aunque se contina utilizando en algunos pases, prcticamente ha cado en desuso. Dosificacin, utilidad y forma de empleo de las principales drogas antiarrtmicas:

TRATAMIENTO En la tabla 1.6 aparece la clasificacin de las drogas antiarrtmicas (Vaughan-William). En la actualidad las drogas antiarrtmicas Clase I como son: lorianida, aprindina y la prajimalina, estn

Tabla 1.6. Drogas antiarrtmicas


Clase
Clase I: Drogas que provocan bloqueo de los canales rpidos de sodio

Clasificacin
I-A Prolongan de forma marcada la repolarizacin y disminuyen moderadamente la velocidad de conduccin I-B Disminuye o retardan ligeramente la repolarizacin y velocidad de conduccin

Drogas antiarrtmicas
Quinidina Procainamida Disopiramida Aymalina Prajimalina Lidocana Mexiletina Tocainida Fenitona Morizicina Flecainida Encainida Propafenona Loriainida Aprindina

I-C Poco efecto en la repolarizacin. Disminuyen marcadamente la velocidad de conduccin

Clase II: -bloqueadores Clase III: Drogas que prolongan el potencial de accin y el intervalo Q-T debido al bloqueo de los canales de salida de potasio Clase IV: Bloqueadores de los canales lentos del calcio Amiodarona Bretilio Sotalol Verapamilo Diltiazm

54 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Quinidina (sulfato de quinidina) (tab.: 200 mg): 2 tab. de inicio (dosis de ataque), continuar con 1 tab. cada 4 h el primer da, posteriormente, 1 tab. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. Dosis de mantenimiento: 1 tab. cada 8 h, por v.o. Indicaciones clnicas: Revertir aleteo (flutter) articular y fibrilacin auricular (muy til). Prevencin de recurrencias despus de cardiovertir aleteo y fibrilacin articular (muy til). Tratamiento y prevencin de las taquicardias recprocas de la unin en vas accesorias. Tratamiento de las arritmias ventriculares (poco til). Durante la impregnacin con quinidina debe monitorizarse al paciente y vigilar el intervalo Q-T, ya que si este se prolonga mucho puede dar lugar a arritmias ventriculares malignas (torsades de pointes: "torceduras de punta"), taquicardia ventricular polimrfica muy inestable, que puede degenerar en fibrilacin ventricular, en el electrocardiograma se visualizan como complejos de punta hacia arriba que alterna con complejos de punta hacia abajo). Primero se recomienda digitalizar al paciente. - Procainamida (tab.: 250 y 500 mg; mp.: 100 mg y bbo.: 1g): 1 mp. cada 5 min por i.v. hasta que revierta la arritmia, se llegue a la dosis de 1 g o aparezcan efectos indeseables; se continua con 20 a 80 g/kg/min (0,1 mg = 100 g). Dosis de mantenimiento: 2 a 6 g/da, por v.o., se recomienda administrar 0,5 a 1 g cada 4 h. Indicaciones clnicas: En general, es til en arritmias auriculares y ventriculares. til para prevenir recurrencias de fibrilacin auricular despus de la cardioversin. Poco til para cardiovertir fibrilacin y aleteo auricular. til en el tratamiento de la reentrada intranodal. til en la arritmia por vas accesorias.

til para revertir taquicardia ventricular y para evitar recurrencias. Durante su administracin debe vigilarse el QRS porque es el antiarrtmico que ms lo ensancha. - Disopiramida (tab.: 100 y 150 mg): 300 mg/da de inicio; continuar con 150 mg cada 6 h, por v.o. Indicaciones clnicas: til para prevenir la recurrencia de fibrilacin auricular despus de la cardioversin. til en el tratamiento de la reentrada intranodal. Prevencin de recurrencia de taquicardias ventriculares. til en las arritmias por vas accesorias. Se contraindica su uso en pacientes con depresin de la contractilidad. - Lidocana (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): 50 a 100 mg cada 5 min hasta 200 a 300 mg, por va i.v. Dosis de mantenimiento: 1 a 4 mg/min. Indicaciones clnicas: No es efectiva en el tratamiento de la arritmia supraventriculares. Muy efectiva en el tratamiento de las arritmias ventriculares (de urgencia), especficamente durante el infarto y la intoxicacin digitlica. til en la prevencin de recurrencias de fibrilacin ventricular en pacientes resucitados. - Mexiletina (tab.:150; 200 y 250 mg): 400 a 600 mg en una sla dosis; continuar con 150 a 300 mg cada 8 o 12 h. Dosis mxima: 1200 mg/da, por v.o. El uso por va i.v. est en investigacin. Indicaciones clnicas: No es efectiva en el tratamiento de las arritmias supraventriculares. til en el tratamiento de las taquicardias ventriculares agudas y crnicas. - Fenitona (tab.: 100 mg y bbo.: 1g): 100 mg cada 2 min por va i.v. hasta que revierta la arritmia, se produzcan reacciones txicas o se alcance la

Arritmias cardiacas /

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dosis de 1 g; 100 a 300 mg/da por v.o.; se puede utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis. Indicaciones clnicas: Muy til en arritmias ventriculares y supraventriculares debidas a intoxicacin digitlica. No til en otro tipo de arritmias supraventriculares y poco til en arritmias ventriculares por cardiopatas crnicas. Debe administrarse por vena profunda para evitar flebitis. - Moricizina (tab.: 200; 250 y 300 mg): 200 a 300 mg cada 8 h, por v.o. - Flecainida (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg en 15 mL): 200 a 400 mg/da, dividida en 2 subdosis, por v.o. Siempre comenzar con dosis mnima; 2 mg/kg en 20 min, no pasar de 150 mg, por va i.v. Indicaciones clnicas: Muy efectiva en tratamientos de todas las arritmias supraventriculares. Muy efectiva en el tratamiento de arritmias ventriculares. Se contraindica totalmente en pacientes con cardiopatas isqumica o sospecha de esta, ya que tiene un efecto proarrtmico importante, aumentando la mortalidad por arritmias en esos pacientes. No debe emplearse en pacientes con contractilidad deprimida. - Propafenona (tab.: 150 y 300 mg y mp.: 70 mg en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h, no ms de 900 mg/da, por v.o. Indicaciones clnicas: til en el tratamiento de las arritmias ventriculares. til en el tratamiento y prevencin de traquiarritmias supraventriculares (reentrada intranodal, taquicardias por vas accesorias, fibrilacin auricular, aleteo auricular). Se contraindica en pacientes con funcin ventricular deprimida. - Amiodarona (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg): dosis de impregnacin: 6 tab./da, por 3 das;

4 tab./da, por 3 das; 3 tab./da, por 3 das; 2 tab./da hasta completar 60 tab., por v.o. Mantenimiento: 200 a 400 mg/da, por v.o. Dosis de 5 mg/kg,de inicio, que puede repetirse a las 2 o 6 h., por va v.i.; mantenimiento: 800 a 1600 mg/da en infusin continua. Indicaciones clnicas: Muy til en todas las arritmias supraventriculares. til en arritmias ventriculares, de eleccin en pacientes isqumicos y cardiomiopata hipertrfica. Aumenta la supervivencia de pacientes con cardiopata hipertrfica y en pacientes resucitados de fibrilacin ventricular. No es til en el tratamiento de urgencia debido a que es necesaria una dosis de impregnacin previa. Tiene mltiples efectos colaterales importantes (vase ms adelante), por lo que debe evitarse su empleo en pacientes jvenes. Se recomienda administrar la dosis de mantenimiento de lunes a viernes y descansar 1 mes al ao. - Sotalol (tab.: 160 mg): 80 a 160 mg cada 12 h por v.o. Indicaciones clnicas: Arritmias ventriculares y supraventriculares. - Verapamilo (tab.: 80 mg y mp.: 5 mg): 120 a 480 mg/da en 3 a 4 subdosis, por v.o.; 2,5 a 5 mg en bolo, por va i.v. Puede repetirse. Dosis mxima: 20 mg. Indicaciones clnicas: Tratamiento de la reentrada intranodal. Tratamiento de las arritmias por vas accesorias. Disminuir la frecuencia ventricular en fibrilacin y el aleteo (flutter) auricular (raramente revierte esas arritmias). Los efectos colaterales ms importantes de los frmacos antiarritmias se relacionan en la tabla 1.7.

56 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Tabla 1.7. Medicamentos antiarritmias, efectos txicos y colaterales menores


Frmaco
Cardiovasculares Inotropismo Efecto negativo proarritmico Quinidina +/+++ Trombocitopenia Diarreas Clicos Nuseas Anorexia Nuseas Depresin mental

Efectos txicos
A otros rganos

Efecto colaterales menores

Procainamida +/-

++

Sndrome lpico Agranulocitosis (1 a 2/1000) Depresin mental Alucinaciones Nada a sealar de importancia

Disopiramida +++

++

Constipacin Sequedad bucal Retencin urinaria Temblor Nuseas Diarreas

Mexiletina Lidocana

+/+/-

+ +

Nada a sealar de importancia Toxicidad neurolgica Somnolencia Confusin mental Euforia Psicosis Convulsiones Nada a sealar de importancia Nada a sealar de importancia

Encainida Flecainida

+ +++

++++ ++++

Visin borrosa Vrtigos Visin borrosa Vrtigos Cefalea Constipacin Sabor metlico Vrtigos Nuseas Cefalea

Propafenona ++

+++

Nada a sealar de importancia

Amiodarona +

Se reportan en 75 % de los pacientes, tratados durante 5 aos, con: Neumonitis Fibrosis pulmonar (el ms grave) Toxicidad heptica Neuropata perifrica Hiper e hipotiroidismo Dermatitis Reacciones visuales

Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal /

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Aspectos que hay que tener en cuenta en el tratamiento antiarritmia - No ser ms agresivo con la arritmia, de lo que esta lo es con el paciente. Esto se refiere a evitar el uso indiscriminado de medicamentos antiarritmias, de hecho el tratamiento de eleccin para muchas de estas, es no poner tratamiento antiarritmia. - Cuando se utiliza un frmaco para revertir una arritmia, no se debe emplear otro hasta tanto no haber llegado a la dosis mxima de la primera o se hayan producido efectos colaterales sin lograr la reversin de esta. - Se debe evitar, siempre que sea posible, el uso concomitante de varios medicamentos antiarritmias.

- En las arritmias que comprometen la hemodinmica o la funcin neurolgica del paciente no se debe utilizar medicamentos de inicio, estos pacientes deben ser tratados con cardoversin elctrica de urgencia. - Los frmacos antiarritmias estn divididos en grupos segn sus efectos electrofisiolgicos principales, pero la mayora tienen propiedades del resto de los grupos. - Que el paciente no responda al tratamiento con un medicamento, no quiere decir que no vaya a responder con otro del mismo grupo. - Todos los frmacos antiarritmias son arritmognicos y todos pueden agravar la insuficiencia cardiaca.

Taquicardia sinusal
Identificacin clnica: - Ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR) a ms de 100 latidos/min. - Siempre es secundaria a estmulos intrnsecos o extrnsecos, excepto en los casos raros de taquicardia sinusal inapropiada. Causas: - Fiebre. - Estado adrenrgico aumentado (hipertiroidismo, feocromocitoma, ansiedad, estrs, trastornos psiquitricos). - Administracin de frmacos (antidepresivos, cafena, nicotina, atropina simpaticomimticos, nifedipina, etc). - Supresin de frmacos (-bloqueadores, diltiazn, alcohol, etc). - Alteraciones cardiovasculares (hipotensin arterial, anemias, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, colapso circulatorio agudo, infarto agudo del miocardio). - Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.). - Otras causas (hipovolemia, hiponatremia, posterior al reposo prolongado en cama, sedentarismpo, etc.).

58 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO El tratamiento est basado en tratar la causa que la produjo, por ejemplo: ansiedad, hipovolemia, fiebre, eliminacin del cigarro, caf, alcohol, etc.

En algunas cardiopatas (cardiopata isqumica o la miocardiopata dilatada) puede ser necesario el contro con el uso de betabloqueadores. En la taquicardia inapropiada se utilizan los -bloqueadoes y el verapamilo.

Bradicardia sinusal
Se denomina as a la descarga del nodo sinusal con frecuencia menor de 60 latidos/min, aunque puede normal en atletas y vagotnicos. produce sntomas como: mareos, debilidad, sncope; puede ser til el empleo de atropina (0,5 mg, por i.v.) de entrada, pudiendo repetirse la dosis de ser necesario. Est indicada la implantacin de un marcapasos cuando es sintomtica y no responde a la atropina (enfermedad del nodo sinusal).

TRATAMIENTO Habitualmente no requiere tratamiento. Se debe identificar y tratar la causa que la produce. Si la bradicardia sinusal u otra arritmia con frecuencia lenta

Extrasstoles auriculares
Es la presencia de despolarizaciones auriculares prematuras con generacin del impulso en el msculo auricular. Puede o no estar seguido de una despolarizacin ventricular en dependencia de si el estmulo cae fuera o dentro del perodo refractario ventricular. desencadenante de otras arritmias. En este caso pueden ser tiles los -bloqueadores, calcio antagonista o los digitlicos. Es recomendable la supresin del alcohol, tabaco, caf y t.

TRATAMIENTO Habitualmente no llevan tratamiento, slo se tratan si producen sntomas o si constituyen el factor

Fibrilacin auricular
Consiste en la sucesin rpida (entre 400 y 600 latodos/min) e irregular de impulsos auriculares. La frecuencia ventricular puede ser rpida, normal y, menos frecuente, baja. Constituye el tipo ms comn de taquiarritmia supraventricular.

Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasstoles auriculares / Fibrilacin auricular /

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TRATAMIENTO Al tratamiento que se hace referencia es al de la fibrilacin auricular con respuesta rpida. El inicial depende de la repercusin hemodinmica del paciente: - Si existe repercusin hemodinmica (insuficiencia cardiaca, angina, gradiente trmico, manifestaciones de bajo gasto cerebral, hipotensin, etc.) o si se est en presencia de una fibrilacin auricular conducida antergradamente por va accesoria, el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada con corriente continua. Debe comenzarse con descargas de baja energa (25 a 50 j) incrementando progresivamente hasta revertir la arritmia. En muchas ocasiones es muy efectiva. - Si no existe repercusin hemodinmica, el tratamiento de la crisis tiene como objetivo fundamental disminuir la frecuencia ventricular, para lo cual pueden emplearse las medidas siguientes: Masaje del seno carotdeo. Digitlicos (celidanid: 0,4 mg) o digoxina (0,5 mg): 1 mp., por va i.v. de inicio. Es el tratamiento de eleccin cuando se sospecha que la causa de la fibrilacin auricular es la insuficiencia cardiaca de cualquier causa. Habitualmente no revierte a ritmo sinusal. Pueden utilizarse -bloqueadores o verapamilo, aislados o en combinacin con la digoxina. No deben utilizarse cuando existe insuficiencia cardiaca. Propafenona: 450 mg de inicio, se contina con 300 mg cada 8 h. Alrededor de 50 % de las veces revierte a ritmo sinusal. Se ha reportado con buenos resultados en la fibrilacin auricular de menos de 24 h. Una vez que ha bajado la frecuencia ventricular, se puede realizar la reversin farmacolgica a ritmo sinusal. La cardioversin elctrica electiva puede realizarse, si la primera no fue efectiva o si aparecieron efectos indeseables con los medicamentos antiarrtmicos. Los medicamentos ms efectivos para la reversin farmacolgica son: la quinidina, amiodarona y flecainida.

En Cuba la ms utilizada es la quinidina (a la dosis sealada anteriormente). La amiodarona tiene la desventaja de que la reversin se produce a largo plazo (despus de 30 das de tratamiento), es de eleccin en pacientes isqumicos y con cardiomiopata hipertrfica. La flecainida est contraindicada en pacientes con el diagnstico o sospecha de cardiopata isqumica, adems, es un medicamento extremadamente caro, no obstante, es el de mayor efectividad para revertir a ritmo sinusal la fibrilacin auricular. Despus que se logra la reversin a ritmo sinusal (ya sea por cardioversin elctrica o farmacolgica) se indica tratamiento antiarrtmico de mantenimiento, si se tiene gran inters de que la arritmia no recurra, fundamentalmente en crisis muy frecuentes, compromiso hemodinmico, embolismo, etc. En caso de que las crisis sean espordicas y no comprometan la hemodinmica del paciente, es preferible tratar el episodio agudo solamente, sin dejar tratamiento de mantenimiento, ya que, de lo contrario, se somete al paciente a efecto txico de una droga, obteniendo pocos beneficios de esta. En pacientes con fibrilacin auricular crnica (principalmente ancianos) o valvulpatas con dilatacin auricular importante (auricular izquierda mayor que 46 mm de dimetro) es difcil revertir a ritmo sinusal y, en casos de lograrlo, la arritmia recurre con gran frecuencia, por tanto, en estos casos es preferible solo mantener controlada la frecuencia ventricular. Debe ponerse tratamiento anticoagulante con cumarnicos 2 semanas antes de realizar la cardioversin elctrica selectiva en pacientes con enfermedad cardiaca estructural debido al riesgo de embolismo. Los pacientes menores de 60 aos sin enfermedad cardiaca estructural no requieren anticoagulantes. En pacientes con fibrilacin auricular muy frecuente, que ocasione compromiso hemodinmico y sea refractaria a tratamiento mdico est indicada la fulguracin del nodo auriculoventricular ms la implantacin de marcapasos. Debe descartarse siempre la presencia de una va accesoria antes de llevar a cabo este mtodo. En esta arritmia no debe emplearse la sobreestimulacin auricular por ser inefectiva.

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Aleteo (flutter) auricular tpico comn


Es la variedad de aleteo ms frecuente en la prctica clnica (60 a 65 %). Predomina en el sexo masculino de edad avanzada con cardiopata estructural y/o enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Identificacin clnica: Taquicardia auricular regular, rpida (frecuencia aproximada de 300 latidos/min), en el electrocardiograma muestra una activacin auricular caracterstica (ondas f) con ondulacin continua de la lnea de base y aspecto tpico en "dientes de sierra" debido a la presencia en las ondas f de dos componentes: uno positivo inicial y otro (caracterstico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF, y V6, con positividad en V1. La respuesta ventricular es variable (ms frecuente 2:1, aunque tambin 4:1, 3:1, 1:1). La conduccin 2:1 puede ocultar el patrn tpico de aleteo. No obstante, un ritmo ventricular a 150 latidos/min debe sugerirnos el diagnstico. La conduccin 1:1 (secundaria a simpaticotona, frmacos antiarrtmicos del grupo I, espontnea) puede evolucionar a situaciones potencialmente letales. La sobreestimulacin auricular rpida debe considerarse como primera lnea en todos los pacientes que tengan cables auriculares epicrdicos (posciruga cardaca). En el resto de los pacientes debe considerarse la sobreestimulacin auricular cuando falla la cardioversin o cuando no est indicada, ya sea por un electrodo transesofgico o un electrodo de aurcula derecha por va transvenosa. La aurcula es estimulada a una frecuencia de 10 a 20 latidos/min, por encima de la frecuencia auricular del aleteo, despus que se produce la captura auricular, se aumenta la frecuencia de estimulacin hasta que las ondas de "dientes de serrucho" se conviertan de negativa a positiva, debindose suspender la sobreestimulacin, ya sea de forma brusca o de forma progresiva. Revierte habitualmente con menor energa que la fibrilacin auricular ya que es una arritmia ms organizada. El tratamiento de mantenimiento para evitar recurrencias puede hacerse con drogas de los grupos I-A, I-C y amiodarona (las dosis se explicaron anteriormente). Al igual que en la fibrilacin auricular, cuando el aleteo se presente en forma de crisis muy espordicas y sin repercusin hemodinmica, no es necesario el tratamiento de mantenimiento.

TRATAMIENTO Cardioversin elctrica sincronizada es el tratamiento de eleccin, ya que el aleteo auricular difcilmente revierte con drogas. Debe emplearse de urgencia cuando existe repercusin hemodinmica (principalmente el aleteo auricular con conduccin 1:1). Si existen dudas diagnsticas, debe tratar de bajarse la frecuencia ventricular, siempre que sea posible, para poner en evidencia las ondas de aleteo, esto se consigue con masaje del seno carotdeo o con drogas como digitlicos, verapamilo y propranolol, siempre administrados por va i.v. En ocasiones, con la cardioversin, el aleteo se convierte en fibrilacin auricular, por lo cual es necesario un segundo choque para revertir la fibrilacin auricular a ritmo sinusal. Con la administracin de antiarrmicos antes de la cardioversin se reduce mucho el ndice de fibrilacin auricular y aumente el ndice de conversin a ritmo sinusal. Siempre se debe anticoagular al paciente antes de la conversin debido al riesgo de tromboembolismo; una alternativa de la anticoagulacin previa, es realizar un eco transeofgico para descartar que haya trombos en la aurcula.

Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular tpico comn / Taquicardia por reentrada intranodal /

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En algunas ocasiones el tratamiento de mantenimiento con quinidina, flocainida o amiodarona puede revertir a ritmo sinusal. Otras opciones teraputicas: - Fulguracin del foco de aleteo.

- Fulguracin (ablacin) del nodo auriculoventricular por radiofrecuencia con implantacin de marcapasos (indicado cuando es rebelde al tratamiento, las crisis son frecuentes y compromete la hemodinmica del paciente, fundamentalmente en aleteo con conduccin 1:1

Taquicardia por reentrada intranodal


Comnmente conocida como taquicardia paroxstica supraventricular. Es importante sealar que, tanto la fibrilacin como el flutter auricular, as como las taquicardias recprocas por vas accesorias entran dentro del gran grupo de taquicardias paroxsticas supraventriculares cuando cumplen con el requisito de comenzar y terminar bruscamente y tener frecuencia ventricular de ms de 150 latidos/min. La taquicardia por reentrada intranodal es una arritmia extremadamente frecuente, generalmente en personas con el corazn estructuralmente sano. Tiene comienzo y terminacin brusca, la frecuencia de arritmia es mayor que 150 latidos/min (casi siempre entre 180 y 200 latidos/min). El complejo QRS del electrocardiograma es estrecho, a no ser que exista un trastorno preexistente o funcional de la conduccin auriculoventriculares. Se identifica electrocardiogrficamente, adems de lo anteriormente dicho, porque no se visualiza onda P o aparece detrs del QRS como fuerza terminal de este. - Verapamilo (mp.: 5 mg/2 mL): 2,5 a 10 mg, por va i.v. lento. Puede repetirse la dosis a los 20 a 30 min, de ser necesario. - Cedilanid (mp.: 0,4 mg): 0,2 a 0,4 mg por va i.v. lento, o - Digoxina (mp.: 0,25 mg): 0,5 mg, por va i.v. lento. - Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg, por va i.v. lento. - Puede utilizarse la combinacin de digitlicos ms verapamilo o propranolol en casos rebeldes. - Es efectiva la sobreestimulacin auricular para revertir a ritmo sinusal, se lleva a cabo cuando la arritmia es rebelde a tratamiento mdico (situacin poco frecuente), en este caso tambin est indicada la cardioversin sincronizada electiva. - El tratamiento de mantenimiento puede llevarse a cabo, fundamentalmente, con verapamilo, propafenona o flecainida (esta ltima en

TRATAMIENTO - Si existe repercusin hemodinmica, est indicada la cardioversin elctrica sincronizada de urgencia. - Si no existe repercusin hemodinmica, deben realizarse inicialmente maniobras vagales. - Adenosina (mp.: 6 mg): 6 mg, rpido, en el tiempo de 1 a 2 s, por va i.v.; si la arritmia no revierte a los 2 o 3 min, se administran 12 mg de la misma forma; esta dosis se puede repetir en otros 2 o 3 min, si la arritmia no revierte. No se pueden administrar ms de 3 dosis, o sea, 6; 12 y 12 mg. Se debe administrar rpido porque la vida media de la adenosina es muy corta (menos de 10 s). Es necesario administrar por una vena cerca del corazn; en venas distales, como en las piernas, el frmaco es casi siempre inefectivo.

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casos rebeldes); pueden utilizarse los -bloqueadores, procainamida y disopiramida. La amiodarona, aunque es efectiva no se recomienda por sus efectos colaterales. Si la arritmia es espordica y no compromete hemodinmicamente al paciente, no est indicado el trata-

miento de mantenimiento, siendo necesario solo tratar las crisis. - Otra alternativa teraputica es el cambio de las propiedades electrofisiolgicas del nodo auriculoventricular por medio de un estudio electrofisiolgico.

Taquicardias recprocas por vas accesorias


La ms frecuente es la taquicardia ortodrmica. Es muy parecida a la anterior desde el punto de vista elctrico. Es una taquicardia regular de QRS estrecho (puede ser ancho por bloqueo de rama o aberrancia) y con onda Pvisible en el segmento ST (tpicamente a 140 ms del inicio del QRS; se debe buscar una muesca compatible con una onda P a 3,5 mm del inicio del QRS). Se apoya el diagnstico cuando hay antecedentes de Wolf Parkinson White (WPW) o cuando existe la aparicin de preexitacin al cesar la taquicardia y recuperarse el ritmo sinusal.

TRATAMIENTO El tratamiento (tanto de urgencia como de mantenimiento) es similar al de la reentrada intranodal, con la excepcin de que, si se conoce que el paciente ha presentado con anterioridad fibrilacin auricular conducida antergradamente por la va accesoria, no deben utilizarse medicamentos como

el verapamilo, digitlicos y -bloqueadores, ya que de presentarse puede facilitarse el desencadenamiento de una fibrilacin ventricular. Si la arritmia es frecuente y sintomtica o el paciente ha presentado en algn momento fibrilacin o aleteo auricular conducido antergradamente por la va accesoria, indica la ablacin de la va. El tratamiento es similar al utilizado en la taquicardia por reentrada intranodal.

Extrasstoles ventriculares
Despolarizacin ventricular prematura caracterizada por la presencia de complejo QRS no precedido de onda P, de morfologa aberrante, duracin generalmente mayor de 0,12 s, con onda T oponente. Tiene pausa compensadora que puede ser completa o incompleta. de otras arritmias. Es necesario encontrar y tratar la causa que lo produce, muchas veces desaparece al variar la frecuencia cardiaca. Es recomendable la supresin del alcohol, tabaco, caf y t.

TRATAMIENTO Habitualmente no lleva tratamiento, salvo casos donde se demuestre que son el elemento disparador

Arritmias cardiacas / Taquicardias recprocas por vas accesorias / Extrasstoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho /

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Taquicardia con QRS ancho


- Taquicardia ventricular: Salvo rarsimas excepciones siempre cursa con QRS ancho (mayor que 0,12 s). - Taquicardias supraventriculares: En muchas ocasiones cursan con QRS ancho (generalmente debido a un bloqueo de rama preexistente o funcional). Dilucidar, durante el episodio agudo, si una taquicardia con QRS ancho es de origen ventricular o supraventricular, es siempre difcil y en muchas ocasiones imposible, incluso para los ms avezados. Por lo general, el diagnstico preciso se hace retrospectivamente, para lo cual muchas veces es necesaria la realizacin de estudios electrofisiolgicos. Existen infinidad de signos electrocardiogrficos y clnicos que ayudan a hacer el diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho, los cuales no son objetivo de este trabajo. A continuacin se relacionan algunos aspectos bsicos que debe tener en cuenta el mdico general cuando se enfrenta a un paciente portador de un episodio agudo de taquicardia con QRS ancho: - En ese momento el mdico debe preocuparse ms por el tratamiento que por hacer un diagnstico de certeza. - Siempre que sea posible debe realizarse un electrocardiograma de 12 derivaciones, no se debe conformar con el clsico DII largo como ocurre muchas veces. - La buena o mala tolerancia hemodinmica de la arritmia no dice nada en cuanto al origen ventricular o supraventricular de esta. - El diagnstico de taquicardia ventricular es casi seguro, si el paciente es portador de una cardiopata isqumica, ms aun si tiene antecedentes de un infarto del miocardio. - Se sospecha de taquicardia supraventricular, si el paciente es joven y no tiene antecedentes de cardiopata estructural, ms an si presenta un Wolf-Parkinson-White en el ritmo sinusal. - Nunca administrar verapamilo en una taquicardia con QRS ancho, aunque se sospeche que sea supraventricular. - Siempre que sea posible, se deben realizar maniobras vagales, las cuales pueden ser efectivas en las taquicardias supraventriculares y, en ocasiones, tambin en las ventriculares. Esta medida debe ir precedida de un golpe seco en el tercio medio del esternn. Si no existe deterioro hemodinmico ni angina: - Maniobras vagales. - Pueden utilizarse drogas antiarrtmicas por va i.v. y medicamentos efectivos para ambos tipos de taquicardia (ventricular y supraventricular):

TRATAMIENTO Si existe deterioro hemodinmico se debe hacer cardioversin elctrica sincronizada sin perder tiempo. Si la taquicardia es muy rpida y aberrante puede hacerse cardioversin no sincronizada (desfibrilacin).

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- Preferiblemente procainamida o amiodarona. - Puede emplearse la lidocana, sobre todo, si se sospecha que la arritmia sea ventricular; esta droga no es efectiva en las taquicardias supraventriculares, pero no las empeora. Si no hay respuesta con las drogas anteriores: - Realizar cardioversin sincronizada electiva.

- Nunca se debe utilizar medicamentos como: verapamilo, digitlicos o propranolol, ya que, si la arritmia es ventricular, puede producir gran deterioro hemodinmico. - La cardioversin elctrica puede emplearse como primera opcin de tratamiento, an siendo la arritmia bien tolerada.

Taquicardia ventricular
Es la presencia de tres o ms complejos ventriculares prematuros seguidos, a una frecuencia mayor que 100 latidos/min. Se considera sostenida cuando cursa con deterioro hemodinmico y/o cuando tiene una duracin mayor de 30 s. Las dos causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica, tanto aguda como crnica (fundamentalmente pacientes con cicatriz posinfarto), y las cardiomiopatas; existen otras causas menos frecuentes. TRATAMIENTO - Tratamiento de urgencia. Vase Taquicardia con QRS ancho. - Tratamiento de mantenimiento de la taquicardia ventricular sostenida. No est indicado si ocurre solo durante un proceso isqumico agudo u otra situacin reversible. - El tratamiento antiarrtmico debe estar guiado, siempre que sea posible, por estudios electrofisiolgicos, para la efectividad de los medicamentos. Para la eleccin de estos antiarrtmicos es necesario conocer la presencia y severidad de disfuncin miocrdica y la cardiopata de base. - Puede utilizarse uno de los frmacos siguientes: Amiodarona (es la de mayor efectividad). Mexiletina. Sotalol. Procainamida. Propafenona (no utilizar en pacientes con disfuncin miocrdica). - Si la respuesta al tratamiento es pobre, pueden hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mientras sea posible): Drogas I-A con mexiletina. Drogas I-A con propafenona. Clase I con amiodarona. En los pacientes con cardiopata isqumica es til el tratamiento concomitante con -bloqueadores. - Otras opciones teraputicas: Desfibriladores automticos implantables. Fulguracin de los focos de taquicardia ventricular. Aneurismectoma.

Flutter o aleteo ventricular


Es una forma de taquicardia ventricular con frecuencia habitualmente superior a 240 latidos/min donde existe una actividad ventricular ondulante sin lmites precisos entre sstole y distole.

Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilacin ventricular / Bloqueos auriculoventriculares /

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TRATAMIENTO - Tratamiento del episodio agudo: Golpe seco en el tercio medio del esternn. Desfibrilacin con corriente continua (todas las descargas que sean necesarias); si el paciente es delgado se puede comenzar con una energa de 200 a 300 J; repetir de inmediato las descargas, si la primera no es efectiva. Maniobras de reanimacin cardiopulmonar.

Si tras la desfibrilacin inicial con xito la arritmia recurre, es necesario utilizar frmacos antiarrtmicos (lidocana, procainamida, bretilo o amiodarona). - Tratamiento a largo plazo. No est indicada, si la fibrilacin ventricular fue secundaria a un proceso isqumico agudo u otra causa corregible. El tratamiento es similar al de la taquicardia ventricular sostenida, ya que ambas constituyen formas de arritmias ventriculares malignas.

Fibrilacin ventricular
Es una taquicardia ventricular multiforme con frecuencia habitualmente superior a 150 latidos/min, habitualm superior a 240 latidos/min, pudiendo llegar hasta 500 latidos/min, en lugar de QRS definidos, se aprecian ondas oscilatorias con grado variable de amplitud y duracin (actividad ventricular desordenada y anrquica). Constituye un paro cardiaco. de se indican: golpes secos, desfibrilacin, maniobras de reanimacin, frmacos, cardioversin elctrica con choque de corriente continua con energa elevada (200 a 400 W), y de recurrir, se recomienda el uso simultneo de procanamida por v. i.

TRATAMIENTO El tratamiento es igual al que se indica en flutter o aleteo ventricular, o sea, que hay un tratamiento para el episodio agudo y un tratamiento a largo plazo, don-

Bloqueos auriculoventriculares
Existe un bloqueo auriculoventricular cuando el impulso auricular no es conducido a los ventrculos o es conducido con retraso, en un tiempo en el cual la unin auriculoventricular no est en perodo refractario. Puede ser transitorio o permanente, debido a alteraciones funcionales o anatmicas. Segn su severidad se clasifican en: Bloqueo auriculoventricular de primer grado El tiempo de conduccin entre aurculas y ventrculos est prolongado, pero todos los impulsos son conducidos. Se manifiesta electrocardiogrficamente por prolongacin del intervalo PR > 0,24 s. Es generalmente suprahisiano, no lleva tratamiento especfico, solo vigilancia por si progresa a formas mayores de bloqueo.

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Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I: Habitualmente es suprahisiano, en este caso no lleva tratamiento especfico, debe tratarse la causa que lo produjo. No obstante en algunos casos, sobre todo en ancianos, puede producir sntomas y frecuencia cardiaca lenta, siendo necesaria la implantacin de un marcapasos definitivo o transitorio segn el caso especfico. Se reconoce electrocardiogrficamente en su forma clsica por prolongacin progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no se conduzca a los ventrculos (periodos de Wenckebach). Mobitz II: El sitio del bloqueo se encuentra por debajo de la bifurcacin del haz de His (infrahisiano). Tiende a progresar a un bloqueo cardiaco completo, por lo que est indicada la implantacin de un marcapasos definitivo, aunque el paciente est asintomtico. Bloqueos bruscos de la conduccin de forma ocasional o repetitiva sin que exista alargamiento progresivo del tiempo de conduccin. Se caracteriza electrocadiogrficamente por una onda P repentina que no conduce, ya sea de forma intermitente o frecuente, sin estar precedida de prolongacin del PR. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo Ocurre cuando la actividad auricular no es conducida a los ventrculos y por tanto las aurculas y ventrculos son comandados por marcapasos diferentes (disociacin auriculoventricular completa). Bloqueo avanzado Se utiliza el trmino bloqueo avanzado para indicar que 2 o ms impulsos consecutivos son bloqueados (2 o ms ondas P consecutivas no conducidas). Se describen dos variantes electrocardiogrficas del bloqueo avanzado: Suprahisiano: QRS estrecho, frecuencia cardiaca entre 40 y 60 latidos/min, responde a la atropina. Si es asintomtico y la frecuencia cardiaca aumenta con el ejercicio puede no llevar marcapasos definitivo, aunque en ancianos habitualmente es necesaria su implantacin. Si aparece en el contexto de un infarto inferior es necesario implantar un marcapasos transitorio. Infrahisiano: QRS ancho, frecuencia cardiaca entre 20 y 40 latidos/min, no responde a la atropina, habitualmente produce sntomas importantes. Siempre est indicada la implantacin de un marcapasos definitivo. Bloqueo auriculoventricular 2:1 Es un tipo de bloqueo auriculoventricular en el cual existen dos ondas P por cada QRS (una onda P conducida seguida de QRS, alternado con una bloqueada).

Arritmias cardiacas / Bloqueos auriculoventriculares / Hipertensin arterial /

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Puede ser suprahisiano o infrahisiano. En el primer caso cursa con QRS estrecho y la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. Si es infrahisiano tiene evolucin similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo. TRATAMIENTO El tratamiento est en dependencia de, si el bloqueo es secundario o no a una causa corregible (ejemplo: intoxicacin digitlica) y de, si el sitio del bloqueo est situado por encima o por debajo de la bifurcacin del haz de His. En este ltimo caso est indicada la implantacin de un marcapaso definitivo.

Hipertensin arterial
La hipertensin arterial es la elevacin crnica de una o de las dos presiones arteriales: sistlica o diastlica. Debe considerarse a un paciente portador de hipertensin arterial, cuando las cifras de su presin arterial (PA) sistlica y/o diastlica estn elevadas por encima de las cifras normales, al menos en tres ocasiones en diferentes das con un intervalo de al menos 5 das. Una evaluacin correcta del enfermo diagnosticado de hipertensin arterial con implicaciones teraputicas y pronsticas, conlleva su clasificacin. Para una mejor comprensin de este tema, se ofrece (tabla 1.8) la clasificacin de la presin arterial del sexto reporte del Joint National Committee (JNC) modificado (1993), que es la que actualmente se contina utilizando en la prctica mdica diaria. Tambin est incorporada a este trabajo la ltima clasificacin, sptimo reporte del ao 2003.

Tabla 1.8. Cifras de presin arterial: hipertensos adultos (> 18 aos) no tratados
Categora Presin sistlica (mm/Hg) Presin diastlica (mm/Hg)
85 a 89 90 a 99 100 a 109 110 a 119 > 120 < 80 80 a 89 90 a 99 100

Sexto reporte (1993) Normal alta 130 a 139 Grado I (ligera) 140 a 159 Grado II (moderada) 160 a 179 Grado III (severa) 180 a 209 Grado IV (muy severa) > 210 Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1 Estadio 2 Sptimo reporte (2003) < 120 120 a 139 140 a 159 160

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Clasificacin: 1. Clasificacin de la hipertensin arterial de acuerdo con su repercusin visceral: Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusin orgnica. Grado II: Aparece, por lo menos, uno de los signos de repercusin orgnica siguientes: - Hipertrofia del ventrculo izquierdo detectada por el examen fsico, radiografa, electrocardiografa, ecocardiografa. - Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo). - Proteinuria y/o ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma (1,2 mg %). - Evidencia radiogrfica o ecogrfica de placas ateroesclerticas (arterias: cartidas, aortoilacas o femorales). Grado III: Presencia de sntomas y signos de lesiones orgnicas. - Insuficiencia ventricular izquierda. - Coronariopatas. - Encfalo: hemorragia o trombosis cerebral, cereberal o del tallo enceflico. - Encefalopata hipertensiva. - Alteraciones graves del fondo de ojo. - Insuficiencia renal, creatinina srica mayor que 2 mg % (176,8 mmol/L). - Aneurisma disecante. - Oclusin arterial sintomtica. 2. La hipertensin arterial se clasifica en primaria y secundaria: Primaria: Se define como hipertensin arterial primaria, la presin arterial elevada sin causa orgnica evidente (90 a 95 %). Secundaria (tabla 1.9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %).

Tabla 1.9. Clasificacin de la hipertensin arterial secundaria


Hipertensin renal
Por afecciones del parenquimal renal Pielonefritis crnica Glomerulonefritis Nefritis intersticial Nefropata diabtica Conectivopatas Tumores renales: De clulas yuxtaglomeruales Hipernefroma Tumor de Wilms Quiste renal y rin poliqustico Anomalas del desarrollo Enfermedades metablicas (gota) Amiloidosis renal Hematoma Estenosis de la arteria renal por fibrodisplasia Estenosis de la arteria renal por ateroesclerosis Trombosis o embolia de la arteria renal

Enfermedad renal obstructiva (Hidronefrosis) Enfermedad renovascular

Enfermedad renopriva

Hipertensin arterial

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Hipertensin endocrina

Hipertensin por afeccin aortica Toxemia del embarazo Por afecciones del sistema nervioso

Por enfermedades de las glndulas suprarrenales Aldosteroidismo primario Hipertensin por desoxicorticosterona Hipertensin por hidroxidesoxicorticosterona Sndrome de deficiencia de hidroxilacin Feocromocitoma Enfermedad de Cushing Sndrome adrenogenital Por enfermedades del tiroides Hipertiroidismo Hipotiroidismo Por enfermedades de la hipfisis Acromegalia Por enfermedades de la paratiroides Hiperparatiroidismo Coartacin de la aorta

Neuropatas

Polineuritis Porfiria Intoxicacin por plomo

Hipertensin por medicamentos

Otras hipertensiones

Neuroblastoma Encefalitis Seccin medular Poliomielitis bulbar Sndrome dienceflico Contraceptivos orales Inhibidores de la monoaminoxidasa con tiramina Simpaticomimticos Esteroides Antiinflamatorios no esteroideos Eritropoyetina Hipercalcemia Sndrome carcinoide Exceso de licores

Factores condicionantes: Los factores condicionantes de la hipertensin arterial se relacionan a continuacin: 1. Factores genticos: - Raza. - Herencia. 2. Factores de alimentacin: - Exceso de ingestin calrica, principalmente protenas. - Exceso de consumo de sal.

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- Exceso de consumo de alcohol. - Ingestin excesiva en la dieta de potasio y calcio. 3. Factores ambientales: - Estrs ambiental (ruido excesivo, locales cerrados, calor). - Consumo de aguas blandas con exceso de sodio y cadnio. 4. Factores psicosociales: - Tipo de personalidad (tipo A). - Estrs psicosocial. - Tensin ocupacional. - Tensin emocional. 5. Otros factores: - Obesidad. - Sedentarismo. - Tabaquismo. - Ingesta excesiva de aguas saturadas. - Alteraciones de la membrana celular. - Resistencia a la insulina. - Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y xido ntrico. En la evaluacin del paciente con hipertensin arterial primaria se debe: - Confirmar el diagnstico de hipertensin arterial. - Realizar los exmenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensin primaria o secundaria antes de instituir el tratamiento. - Evaluar el riesgo cardiovascular general. - Identificar y corregir, si es posible, los factores etiolgicos. - Administrar el tratamiento adecuado. - Educar al enfermo.

TRATAMIENTO En el tratamiento de la hipertensin arterial, cualquiera que sea su causa, es importante tener en cuenta los aspectos siguientes: - Establecer una ptima relacin mdico-paciente que implica informacin clara y concisa sobre las consecuencias que acarrea la hipertensin arterial no tratada. - Poner nfasis sobre la correccin de los factores de riesgo: Sedentarismo.

Tabaquismo. Alcoholismo. Colesterol y triglicridos elevados. Obesidad. Excesiva ingestin de sal. Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de carbono. - Lograr una adecuada eleccin de los frmacos antihipertensivos, con un ajuste semanal, para llegar hasta los valores buscados de presin arterial, que incluyen una mayor eficiencia teraputica a menor dosis y escasos efectos colaterales.

Hipertensin arterial

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NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO


ANTIHIPERTENSIVO

El objetivo teraputico es mantener la presin arterial dentro de los lmites normales con la finalidad de prevenir las complicaciones de los rganos susceptibles. Debe lograrse cifras de presin arterial menores que 140/90 mm Hg y, en el caso de pacientes diabticos o enfermedad renal crnica, es de 130/80 mm Hg. Se trata de adecuar la teraputica a la modalidad de vida del paciente, en un esquema de dosificacin simple. Para obtener la colaboracin del paciente es necesario informarle acerca de la naturaleza de su afeccin y de las posibles complicaciones a las que se expone al no cumplir el tratamiento. No obstante, dicha informacin debe adecuarse a la personalidad del paciente, evitando crearle ansiedad o temor. Es importante destacar que la hipertensin arterial es una afeccin crnica y que, por lo tanto, requiere un tratamiento continuo y permanente. La teraputica no debe ser suspendida cuando el paciente alcanza niveles normales de presin arterial. Los valores normales de la presin arterial se mantienen por la administracin adecuada y permanente de los frmacos antihipertensivos. Se debe convencer al paciente para que modifique de forma progresiva su estilo de vida y adquiera hbitos higinicos-dietticos que disminuyan o hagan desaparecer los factores de riesgo cardiovascular. Se orienta modificaciones dietticas, si el paciente presenta sobrepeso o dislipidemias, estimular la disminucin de la ingesta de sodio (embutidos, conservas, etc.), an cuando est medicado con diurticos, y recomendar insistentemente que evite el hbito de fumar. Es conveniente comenzar la medicacin en forma gradual con dosis bajas, para disminuir la incidencia de efectos colaterales, excepto en las emergencias hipertensivas o ante formas severas de la enfermedad.

Se debe evitar los efectos colaterales de los frmacos utilizados y los efectos producidos por el descenso de la presin arterial (mareos, nuseas, nerviosismo, temblor), estableciendo un lapso de espera adecuado, sobre la base de la respuesta a cada incremento de dosis. En general, se debe esperar de 7 a 15 das para aumentar la dosis diaria. La eficacia de todos los frmacos antihipertensivos puede decrecer durante la teraputica (tolerancia), lo que ha sido atribuido, en parte, a la expansin del lquido extracelular. Por lo que antes de considerar un cambio radical del tratamiento se debe evaluar el efecto de la administracin de un diurtico asociado a ste. De estas consideraciones surge una conclusin importante: No deben utilizarse esquemas rgidos de tratamiento. Cuando se utilicen frmacos con posibles efectos colaterales indeseables (hipotensin ortosttica significativa en las primeras tomas) es prudente advertir al paciente para que tome las precauciones debidas y no abandone la medicacin por considerar tal efecto como nocivo. Es til mantener una comunicacin permanente mdico-paciente al comenzar un tratamiento o al instituir algn cambio. La medicacin que se ha de utilizar, as como la dosificacin, debe adecuarse a cada paciente en particular. La frecuencia de las consultas debe tambin adecuarse al tipo de teraputica administrada y al paciente. Las consultas frecuentes se recomiendan al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cambios. Es aconsejable controlar al paciente una vez por mes excepto en la situaciones antedichas. En los pacientes geritricos la indicacin debe ser ms cautelosa. Los frmacos que provocan hipotensin ortosttica o depresin psquica deben evitarse o utilizarse con suma prudencia (ejemplo: reserpina y alfa-metildopa). Es imprescindible que el mdico al confeccionar un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la interaccin de frmacos. Si se utilizan de accin central (clonidina, metildopa o ralwolfia) se debe advertir al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o

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los agentes depresores del sistema nervioso central. Otra situacin que debe tenerse en cuenta es el efecto depletor del potasio de los diurticos, especialmente en pacientes que reciben digitlicos porque la hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicacin digitlica; mientras los que reciben captopril no deben recibir potasio, ni diurticos ahorradores de potasio. Al cabo de 1 ao de tratamiento, habindose logrado el adecuado control de las cifras de presin, puede intentarse, en los pacientes que reciben 2 o 3 frmacos antihipertensivos, reducir de forma gradual la dosis de cada uno, consecutivamente, siempre y cuando se mantengan normales las cifras de presin. Si no existe control de la presin arterial no debe aadirse aspirina al tratamiento hipotensor, pues es mayor el riesgo de hemorragia. El tratamiento antihipertensivo debe administrarse de por vida, por lo cual se trata que no se afecte la calidad de vida del paciente hipertenso. La calidad de vida se define como la sensacin de bienestar fsico y de satisfaccin emocional, psquica y social de un individuo. El efecto de los medicamentos antihipertensivos en la calidad de vida se puede medir por los parmetros siguientes: - Actividad mental. - Memoria visual y verbal. - Capacidad de ejercicio. - Actividad sexual.

tagonistas de los receptores de la angiotensina II o bloqueadores clcicos. La seleccin del frmaco hipotensor depende de las caractersticas del paciente. De acuerdo con la respuesta del paciente al tratamiento, ste puede ser continuado con combinaciones o con asociaciones fijas de los frmacos antihipertensivos. El tratamiento debe ser administrado en la forma ms simple posible para favorecer la adherencia del paciente y evitar la aparicin de efectos colaterales adversos. Cuando la indicacin de tratamiento con 3 frmacos no controla la presin arterial en forma adecuada, se investiga primero si el paciente cumple con el tratamiento. Si se demuestra la resistencia real al tratamiento, se debe corregir las causas. En el caso de no obtener una buena respuesta teraputica, el paciente debe ser investigado para determinar la posible ocurrencia de hipertensin secundaria. El seguimiento del paciente debe ser realizado, de ser posible, por el mismo mdico, quien estimula, de acuerdo con las caractersticas del paciente, la adherencia al tratamiento.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO En todos los pacientes se deben instituir las medidas no farmacolgicas para el control inicial de la hipertensin arterial. Asociar tratamiento farmacolgico cualesquiera que sea el grado de hipertensin arterial cuando exista repercusin visceral y cuando haya factores de riesgo. Es muy importante antes de establecer el fracaso del tratamiento no farmacolgico tener la absoluta seguridad de que ha sido correctamente llevado por el paciente. En la hipertensin arterial sistlica se utiliza durante 3 meses el tratamiento no farmacolgico cuando la presin arterial sistlica est entre 140 y 159 mm Hg

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
QUE SE DEBEN TENER PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL

- En todos los pacientes con hipertensin arterial el tratamiento se inicia con medidas no farmacolgicas asociadas o no a medicamentos antihipertensivos, tales como: diurticos, inhibidores de la enzima de conversin, -bloqueadores, an-

Hipertensin arterial

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o el estadio 1 de la clasificacin del JNC7. Para establecer esta modalidad de tratamiento deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes: - Reducir el peso corporal a 15 % del peso ideal o un ndice de masa corporal entre 18 y 24,9 kg/m2sc. - Reducir la ingestin de Na: De 70 a 100 mEq/da = 1,5 a 2,5 g/da de sodio = 4 a 6 g de sal. - Disminuir el consumo de alcohol. La ingestin de bebidas alcohlicas deber ser moderada. Se recomienda no exceder de 30 mL de etanol por da. Esta concentracin equivale a 60 mL de ron, 240 mL de vino o 720 mL de cerveza. - Evitar el hbito de fumar. - Disminuir el sedentarismo. - Realizar ejercicios dinmicos o aerbicos (isotnicos), entre estos se recomienda caminar, andar en bicicleta, calistenia y nadar. En los ancianos los ejercicios se indican segn plan controlado por el mdico de la familia. Los ejercicios deben ser limitados en pacientes con: Insuficiencia cardiaca congestiva. Cardiopata isqumica coronaria. Arritmias. Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas. Enfermedades musculoesquelticas. - El ejercicio dinmico favorece: Vasodilatacin perifrica. Disminucin de: renina, viscosidad sangunea y catecolaminas. Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas cerebrales. Disminuye los triglicridos. Aumenta la lipoprotena de alta densidad-colesterol (HDL-c). - Modificar la dieta: Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes rojas).

Aumentar la ingesta de cidos grasos polisaturados Omega 3 (pescado), con la finalidad de disminuir los lpidos sricos. Aumentar la ingesta de cationes: Calcio: 500 a 1000 g al da (2 vasos de 8 onzas de leche). Potasio: ms de 80 mEq/da (verduras y frutas). Modificar los hbitos de vida: Para reducir el estrs de la vida diaria. Tcnicas de relajacin mental. Yoga, musicoterapia, entrenamiento autgeno. El uso de sedantes (meprobamato, clorodiazepxido, diazepam, etc.) solo se hace cuando haya situaciones de estrs. Uso de acupuntura. Uso de medicina natural: debe revisarse cuidadosamente el uso de las plantas con accin hipotensora antes de indicarlas (riesgo-beneficio).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico se debe iniciar con un frmaco seleccionado de acuerdo con las caractersticas del paciente y teniendo en cuenta las contraindicaciones. Si despus de tratar a los pacientes con dosis efectivas de los medicamentos indicados durante 1 a 3 meses (segn criterio mdico), no se obtiene un control adecuado de la presin arterial, se debe: - Combinar los medicamentos indicados. - Suspender el frmaco indicado y reiniciar el tratamiento con otro. - Reevaluar al paciente para detectar las causas posibles de resistencia al tratamiento. - Si el diurtico no ha sido el primer frmaco administrado, se recomienda administrarlo como primera asociacin, siendo recomendado en el estadio 1 como medicamento inicial o asociado a otro en el estadio 2 de la hipertensin arterial.

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- Disminuir las dosis recomendadas cuando se administran asociaciones de frmacos, para evitar en lo posible reacciones colaterales. Consideraciones especiales: Hipertensin en pacientes de piel negra Comenzar con diurticos como monoterapia y aumentar su efectividad en combinacin con -bloqueadores. Otros medicamentos efectivos son: - Antagonistas del calcio. - Inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos. Paciente en edad geritrica (65 aos o ms) El tratamiento se debe realizar con gran prudencia porque el anciano es ms sensible a los efectos secundarios de los tratamientos y es muy suceptible a la hipotensin ortosttica y a la deshidratacin. Se debe preferir los frmacos que no afectan al sistema nervioso central (ejemplo: vasodilatadores potentes como el minoxidil y la hidralazina) pues pueden precipitar angor, infarto del miocardio y/o isquemia cerebral. Se tiene en consideracin la presencia de otras enfermedades y la toma de otros medicamentos, ya que estos factores afectan la biodisponibilidad de los frmacos hipotensores, lo que incrementa la aparicin de efectos colaterales adversos. Se recomienda iniciar el tratamiento medicamentoso con dosis inferiores a las recomendadas habitualmente, dado que en el anciano se observa una disminucin de la funcin renal y heptica, lo que retarda la eliminacin de los frmacos y aumenta la vida media de estos en el plasma. El tratamiento es lo ms simple posible en lo que respecta al nmero de frmacos y dosis diaria para favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los problemas inherentes a la polifarmacia. El descenso de la presin arterial debe ser lenta para evitar consecuencias negativas en los rganos diana por disminucin brusca del flujo vascular. Se recomienda el uso de diurticos a bajas dosis o anticlcicos.

Hipertensin arterial y diabetes mellitus Aunque los diabticos hipertensos no responden en general a las medidas no farmacolgicas, esta se deben instituir para controlar los factores de riesgo y como ayuda al tratamiento medicamentoso. La terapia debe ser adecuadamente seleccionada. En la seleccin de las dosis diarias se debe tener en cuenta el estado de la funcin renal. Los frmacos hipotensores producen, en general, en el diabtico una mayor incidencia de efectos adversos que en el no diabtico. En la seleccin del medicamento antihipertensivo se debe recordar que algunos agravan la intolerancia a la glucosa, mientras que otros encubren los sntomas de la hipoglucemia. De utilizar -bloqueadores, no usar los no cardioselectivos (ejemplo: propranolol) pues afectan al metabolismo de la glucosa y los lpidos. Si se administran diurticos tiazdicos, se debe administrar a dosis bajas, por sus efectos adversos en el metabolismo de la glucosa, lpidos y electrlitos (disminuyen el potasio). Se debe evitar la combinacin de -bloqueadores y diurticos (principalmente clortalidona) pues los efectos metablicos adversos se incrementan. Los diurticos ahorradores de potasio se deben administrar con precaucin, pues pueden producir hipercalemias fatales. Usar preferentemente diurticos de accin en el asa de Henle cuando haya retencin hidrosalina. Hipertensin arterial ms dislipidemias Evitar diurticos y -bloqueadores. De tener necesidad de usarlos, se deben indicar dosis mnimas y bajo control de los posibles efectos colaterales. Usar, preferentemente, -bloqueadores centrales, bloqueadores -adrenrgicos, inhibidores de la enzima convertidota de angitensina (IECA) y antagonistas del calcio. Hipertensin arterial y embarazo La elevacin de las cifras de presin arterial en el embarazo puede afectar el flujo sanguneo

Hipertensin arterial / Crisis hipertensiva /

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placentario, lo cual conlleva un alto riesgo de hemorragia intracraneal. Durante el embarazo las cifras de presin arterial sistlica no deben exceder de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona. En toda mujer no diagnosticada como hipertensa antes del embarazo y que presente cifras de presin arterial mayores que 140/90 mm Hg, es considerada como posible hipertensa. - No administrar sedantes, ansiolticos, barbitricos, pues producen depresin fetal. La disminucin de la presin arterial puede causar reduccin de la irrigacin placentaria y fetal. Por tanto, para disminuir la hipertensin suele estar indicada una estrategia conservadora. Con frecuencia los antihipertensivos no estn indicados en el segundo y tercer trimestre, a menos que la presin diastlica sea superior a 95 mm Hg. En general, no se recomienda la restriccin intensa de sal y los diurticos, debido al incremento de las muertes fetales. Si la presin arterial no desciende con el reposo en cama se debe indicar alguno de los medicamentos siguientes: - Atenolol (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/da, por v.o. - Metoprolol (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg): 25 a 300 mg/da, por v.o.

- -metildopa (tab.: 250 mg): 500 a 2000 mg/da, por v.o. - Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,15 mg/da, por v.o. - Hidralazina (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 200 mg/da, por v.o. Se recomienda el uso del -metildopa o la hidralazina; de no poder utilizarse por otras causas, debe emplearse un -bloqueador (atenolol, metoprolol). El tiempo de duracin del tratamiento, asi como la dosis, estn en dependencia de las cifras tensionales y la evolucin del embarazo. - Medicamentos contraindicados: Inhibidores de la enzima de conversin: produce malformaciones fetales. Diurticos: reducen el volumen de lquido extracelular. Nitroprusiato de sodio: intoxicacin del feto por tiocianato. La presencia de proteinuria, adems, elevacin de la creatinina y de las enzimas hepticas, confirma el diagnstico de preeclampsia-eclampsia. La droga de eleccin es la hidralazina, pudiendo tambin utilizarse -metildopa por va i.v. a las dosis usadas en la emergencia hipertensiva.

Crisis hipertensiva
Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presin arterial sistlica est por encima de 180 mm Hg y la diastlica sea mayor que 120 mm Hg, con la presencia de sntomas y signos de elevacin brusca de la presin arterial. Existen dos formas clnicas de presentacin de la crisis hipertensiva: emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva Cuando existen sntomas y signos de repercusin visceral: - Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI). - Monitorizar al paciente. - Reduccin de la presin arterial en 1 h. - Uso de los medicamentos por i.v.

76 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Los medicamentos que se han de utilizar son los siguientes: - Enalapril (mp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg en dosis de ataque (bolo) por va i.v.; 5 a 10 mg en infusin a pasar en 30 min por va i.v. Indicaciones: En enfermedad renal y cantidades elevadas de creatinina. Contraindicacin: En el embarazo. - Hidralazina (mp.: 10; 25 y 40 mg): 10 a 20 mg por va i.v.; respuesta en 10 a 30 min. Se puede repetir la dosis a los 30 min y, posteriormente, cada 2 a 4 h. Indicaciones: En preeclampsia y eclampsia. Contraindicaciones: En cardiopata isqumica, infarto del miocardio y valvulopata mitral. - Labetalol (mp.: 500 mg): 40 a 80 mg cada 10 min por va i.v. Tambin se utiliza 0,02 a 3 mg/min en infusin. Dosis mxima: 300 mg; respuesta entre 5 a 10 min. Indicaciones: En estado hiperadrenrgico. Contraindicacin: En asma bronquial, bloqueo auriculoventricular, enfermedad vascular perifrica y fallo sistlico. - Nicardipina (mp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h (incrementar hasta 15 mg/h) en infusin i.v. Indicaciones: En todas las emergencias. Contraindicacin: En diseccin artica y estenosis artica. - Nitroglicerina (mp.: 5 mg/5 mL): 5 a 100 g/min, por va i.v.; respuesta en 2 a 5 min. Indicaciones: En fallos miocrdico e infarto del miocardio. Contraindicaciones: En pericarditis y taponamiento cardiaco. - Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg/mL; 0,1 mg = 100 g): 0,25 a 1 g/kg/min, por va i.v.; respuesta instantnea. Indicaciones: en la mayora de los pacientes. Contraindicaciones: En fallo renal, embarazo e insuficiencia heptica.

- Cansilato de trimetafn (mp.: 1 y 2 mg): 0,3 a 3 mg/min, por va i.v.; respuesta en 5 a 10 min. En la actualidad tiene poco uso. Indicaciones: En embarazo, enfermedad cardiaca y enfermedad renal. - metildopa (bbo.: 250 mg): 250 a 500 mg por va i.v.; respuesta en 30 a 50 min. - Diazxido (mp.: 50 mg): 50 a 100 mg, en bolo i.v., repetir a los 30 min; la respuesta hipotensora es entre 1 y 2 min. - Fentolamina (bbo.: 5 mg, polvo): 5 a 20 mg diluido en 10 mL de solucin salina por va i.v., la respuesta es entre 1 a 2 min. Actualmente su uso se ha dejado para el feocromocitoma. Consideraciones especiales de la emergencia hipertensiva en: Sndrome cerebrovascular La presencia de focalizacin motora en pacientes con hipertensin arterial debe ser manejado con extremo cuidado, ya que la hipertensin arterial puede ser la causa o la consecuencia, y un tratamiento hipotensor muy severo puede originar cada del flujo sanguineo cerebral (FSC). - Medicamentos que se han de utilizar: Nitroprusiato de sodio sin sobrepasar la dosis de 1 g/kg/min. Dosis mayores aumentan la presin intracraneal. Nitroglicerina por va i.v. Diurticos. Opiceos. Enalapril por va i.v. No debe bajarse la tensin arterial sistlica por debajo de 100 mm Hg, pues puede originar una disminucin del flujo sanguneo cerebral y aumentar el riesgo de dao isqumico cerebral. Emergencia hipertensiva ms fallo renal - Si hay volumen depletado: Nicardipina (mp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h, hasta 15 mg/h, por va i.v.

Hipertensin arterial / Crisis hipertensiva / Hipertensin arterial refractaria o resistente al tratamiento /

77

Enalapril (mp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg, por va i.v., puede repetirse a los 15 min. Si la creatinina es igual o mayor que 3 mg % (265,2 mmol//L), la dosis inicial debe ser de 0,625 mg. No usar diurticos. - Si no hay deplecin de volumen: Furosemida, diurticos. Trimetafn: estados hiperadrenrgicos. Labetalol por va i.v.: tomadores de medicamentos inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), intoxicacin por cocana. Fentolamina (bbo.: 5 mg en polvo): 5 mg por va i.v. (bolo): intoxicacin por cocana. - En los pacientes donde se utiliza nicardipina o labetalol por va i.v., debe continuarse el tratamiento con la misma droga por v.o. Hay autores que recomiendan imponer tratamiento intensivo y controlar la presin arterial en 1 h a todo paciente con fondo de ojo grado III-IV y en aquellos pacientes que estando asintomticos tienen la presin arterial diastlica mayor que 130 mm Hg, ya que en 24 h la lesin orgnica puede ser irreversible. Urgencia hipertensiva Es cuando existen sntomas por la elevacin brusca de la presin arterial, pero sin repercusin visceral. Para el tratamiento: - Ingreso del paciente. - Reduccin de la presin arterial en 24 a 48 h, dependiendo del riesgo de dao orgnico de acuerdo con los factores siguientes: Edad. Funcin renal. Enfermedad cardiaca previa.

Tiempo de duracin de la hipertensin arterial. - El tratamiento medicamentoso debe ser oral; en pacientes donde no se puede usar la va oral, puede utilizarse la va i.v. con extremo cuidado. - Medicamentos que se han de utilizar por va oral: Nifedipina (tab.: 10 mg): 10 mg, se puede repetir la dosis a los 30 min, por v.o. Se prefieren utilizar otros anticlcicos como: amlodipino o el felodipino (tabla 1.15). Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a 0,2 mg, por v.o., continuar con 0,1 mg cada 1 h hasta que la presin arterial diastlica sea menor que 110 mm Hg. Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 25 mg, por v.o., de ser necesario la dosis se repite a los 30 min. Se pueden utilizar otros inhibidores de la enzima angitensina (tabla 1.13). Minoxidil (tab.: 5; 10 y 20 mg): 2,5 a 5 mg, por v.o., se puede repetir la dosis a las 2 o 3 h.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO En Cuba se puede utilizar: - Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 50 a 100 mg en una sola dosis, por va i.v. Recordar que no es un medicamento de primera lnea y unicamente se puede utilizar cuando se sospeche sobrecarga de volumen. - Reserpina (mp.: 1 y 2,5 mg): 2,5 mg cada 8 h, sin pasar de 7,5 mg en 24 h, por va i.m. - Uso de sedantes en los pacientes donde sea necesario, segn estado de estrs que favoreci a la aparicin de la crisis hipertensiva: Diazepn (mp.: 10 mg): 5 a 10 mg por va i.m.

Hipertensin arterial refractaria o resistente al tratamiento


Las causas ms frecuentes de hipertensin arterial refractaria son las siguientes: - Falta de adherencia al tratamiento: Farmacolgico y no farmacolgico.

78 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Combinaciones teraputicas no efectivas: Dosis o intervalos inadecuados y combinaciones incorrectas. - Rpida metabolizacin de los medicamentos antihipertensivos. - Antagonismo contra la accin hipotensora por interaccin de medicamentos: - Antiinflamatorios no esteroideos: Esteroides (tpicos y sistmicos). Anovulatorios. Efedrina. Antidepresivos tricclicos. Fenotiazinas. Inhibidores de la IMAO. Adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH). Descongestionantes nasales. Uso de ciclosporina, eritropoyetina, etc. Consumo de cocana. - Enfermedades asociadas: Obesidad. Alcoholismo. Insuficiencia renal. - Aumento del volumen extracelular: Exceso de ingestin de sodio. Insuficiencia renal progresiva. Empleo de diurticos en dosis no adecuadas. - Hipertensin arterial secundaria. A los pacientes que no se les logra reducir a menos de 160/100 mm Hg la presin arterial, se le aplica rgimen adecuado de tres frmacos, en dosis mximas, donde uno es un diurtico; deben estar bajo observacin estricta, haberse descartado causas secundarias, as como seudohipertensin arterial, y haber presentado cifras superiores a 180/115 mm Hg antes del tratamiento. Un rgimen adecuado de tratamiento antihipertensivo incluye diurtico ms dos de los frmacos siguientes: -bloqueadores u otro antiadrenrgico vasodilatador directo, anticlcicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

Sndrome de rebote
Es un cuadro clnico que aparece en algunos pacientes, en los cuales el tratamiento antihipertensivo se suspende de forma brusca. Ocurre ms frecuentemente en pacientes tratados con frmacos de accin central, principalmente clonidina o metildopa y en pacientes tratados con -bloqueadores adrenrgicos: - Clonidina y -metildopa: 40 a 60 h despus de suspendido el tratamiento aparece un abrupto ascenso de la presin arterial, asociado a sntomas simpaticomimticos (temblor-sudacin y taquicardia).

Hipertensin arterial / Sndrome de rebote / Tensin arterial muy elevada

/ 79

- -bloqueadores adrenrgicos: 4 a 6 das despus de haber suspendido el tratamiento puede aparecer: angor, arritmias, infarto del miocardio y muerte sbita.

Tensin arterial muy elevada


1. Hay pacientes hipertensos conocidos que fortuitamente se les detectan cifras elevadas de presin arterial, cuya causa se debe a: - Abandono del tratamiento. - No utilizacin adecuada del tratamiento indicado. - No respuesta adecuada al tratamiento. Tampoco presentan sntomas ni signos de elevacin brusca de la presin arterial. Esta situacin no constituye una urgencia ni emergencia hipertensiva, por lo tanto, se debe tratar de la forma establecida. 2. En los pacientes con cifras muy elevadas de la tensin arterial (presin arterial diastlica mayor que 120 mm Hg) hay que: - Repetir la toma de presin arterial en ambos brazos. - Verificar la calidad del esfigmomanmetro. - Valorar el estado neurolgico, renal, cardiaco y realizar fondo de ojo. - Tomar el pulso radial en ambos brazos y determinar si hay diferencia significativa del pulso, en este caso debe pensarse en diseccin artica. - Buscar evidencias de edema agudo del pulmn. - Buscar parlisis u otros signos neurolgicos, as como alteraciones de la conciencia, cefalea intensa, etc. - Determinar si existe dolor abdominal y hematuria. - Preguntar sobre el uso de anfetamina u otro alfa simpaticomimtico. - Contactar de inmediato con un ginecobstetra, si es una mujer embarazada. - Ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos, si presenta insuficiencia renal aguda, enfermedad arterial perifrica u otra condicin que se requiera monitorizacin invasiva. - Iniciar tratamiento parenteral hipotensor en pacientes con evidencias de lesin orgnica. - No usar frmacos parenterales, si no hay evidencias de lesin orgnica. - No bajar bruscamente la presin arterial en pacientes con signos neurolgicos focales. - No utilizar diurticos y depletor de volumen en pacientes con fallo renal. - No tratar de controlar la presin en la primera hora. - No utilizar medicamentos que originan taquicardia refleja en pacientes con dolor precordial. - No utilizar inhibidores de la enzima convertidora en mujeres embarazadas o en la eclampsia.

80 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Entre los medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial estn: 1. Diurticos (tabla 1.10): - Diurticos tiazdicos: Producen natriuresis al interferir con la reabsocin de sodio en el epitelio tubular del segmento distal. Hemodinmicamente, producen una disminucin del lquido extracelular y una pequea reduccin en la resistencia perifrica. Tienen una accin antihipertensiva de inicio lento, su efecto completo se logra en 1 o 2 meses. Se utilizan en pacientes que tienen los niveles plasmticos de renina bajos. En la prctica mdica diaria con frecuencia no se indican cuando existe hiperuricemia secundaria, por su efecto negativo de aumentar el cido rico en sangre, lo cual no es una contraindicacin absoluta, pudindose utilizar a dosis bajas.

- Diurticos que actan en el rion, en el asa de Henle: Son mucho ms potentes que los tiazdicos y generalmente tienen una accin mucho ms breve, no son los preferidos para el tratamiento de la hipertensin arterial a menos que exista insuficiencia renal. 2. Vasodilatadores directos (tabla 1.11): Actan produciendo un efecto relajante directo sobre las arteriolas perifricas y reducen la resistencia perifrica. 3. Bloqueadores adrenrgicos (tabla 1.12). - Bloqueadores -adrenrgicos: Su mecanismo de accin consiste en una inhibicin competitiva de los efectos de las catecolaminas sobre los -adrenorecetores con la disminucin consiguiente de la frecuencia y del gasto cardiaco. Tambin reducen la renina plasmtica, liberan prostaglandinas vasodilatadoras,

Tabla 1.10. Clasificacin de los diurticos


Subclasificacin Frmaco
Tiacidas Clorotiazida Hidroclorotiazida Clortalidona Hidroflumetiazida Indapamida Metoclotiazida Metolazona Benzotiazida Politiazida Furosemida cido etacrnico Bumetanida Torsemida Espironolactona Amilrida Triantirene

Presentacin Dosis mnima Dosis mxima (mg/tab.) (mg) (mg)


250 y 500 25 y 50 25 y 50 50 1,25 5 2,5; 5 y 10 50 4 20; 40 y 80 25 y 50 0,5; 1 y 2 5; 10 y 20 25; 50 y 100 5 50 y 100 125 12,5 12,5 12,5 2,5 2,5 2,5 12,5 2 20 25 0,5 5 25 5 50 0,5 y 1 g 50 50 50 5 5 20 50 4 600 100 10 20 100 20 300

De asa de Henle

Ahorradores de potasio

Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada /

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Tabla 1.11. Vasodilatadores directos


Frmaco Presentacin Dosis mnima Dosis mxima (mg/tab.) (mg) (mg)
10 5 300 100

Hidralazina 50 Minoxidil 5; 10 y 20

reducen el volumen plasmtico y tienen accin hipotensora por medio del sistema nervioso central. - Bloqueadores 1-adrenoreceptores: Son antagonistas de los efectos de las catecolaminas sobre los 1-adrenoreceptores possinpticos, produciendo vasodilatacin arterial y venosa. - Bloqueadores combinados 1-adrenrgicos y -adrenrgicos:

Son antagonistas de los efectos de las catecolaminas sobre los 1-adrenoreceptores y -adrenoreceptores. 4. Inhibidores del sistema de renina-angiotensina (tabla 1.13): Su mecanismo de accin consiste en bloquear la sntesis de angiotensina II, una sustancia vasocontrictora, por inhibicin competitiva de la enzima convertidora de la angiotensina, produciendo

Tabla 1.12. Bloqueadores adrenrgicos , y mixtos


Subclasificacin
Bloqueadores -adrenrgicos (cardioselectivos)

Frmaco
Acebutolol Atenolol Metroprolol Metroprolol retardador Betaxolol

Presentacin (mg/tab.)
200 y 400 25; 50 y 100 50 y 100 25, 50; 100 y 200 10 y 20 40; 80 y 160 20 5; 10 y 20 10; 20; 40 y 80 80 y 120 20 y 80 5; 10 y 20 5, 10 y 20 5 y 20 5 y 20 4 y 10 100 y 400 3,125; 6,5; 12,5 y 25

Dosis mnima Dosis mxima (mg) (mg)


400 25 50 25 10 40 10 5 40/12 h 80 40 2,5 5/12 h 2,5 5 2 200 3,5/12 h 1200 150 400 400 20 320 20 60 640 120 160 20 30/12 h 20 20 16 1200 25/12 h

Bloqueadores Nadolol -adrenrgicos Penbutolol (no cardioselectivos) Pindolol Propranolol Propranolol retardador Sotalol Bisoprolol Timolol Bloqueadores 1-adrenrgicos Bloqueadores y -adrenrgicos Prazonsina Terazosin Doxazosina Labetalol Carvedilol

82 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Tabla 1.13. Inhibidores de la enzima angiotensina en la hipertensin arterial


Frmaco
Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Ramipril Fosinopril Cilazapril Pirindopril Trandorapril Benazepril Espiropril Moexipril

Presentacin Dosis mnima Dosis mxima (mg/tab.) (mg) (mg)


25 y 50 5; 10 y 20 5; 10; 20 y 40 5; 10; 20 y 40 2,5; 5 y 10 10 ; 20 y 40 2,5 y 5 2, 4 y 8 1; 2 y 4 10 y 20 25 7,5; 15 y 30 25 2,5 5 10 2,5 10 2,5 2 1 10 12,5 7,5 450 40 40 40 10 40 10 16 4 80 50 30

Frecuencia: excepto el captopril, que hay que utilizarlo cada 12; 8 e incluso 6 h, el resto de los medicamentos se administran en una dosis diaria o cada 12 h.

vasodilatacin arterial y venosa, tambin producen natriuresis y aumentan los niveles de bradicininas vasodilatadoras, adems disminuyen la hipopotasemia, hipercolesterolemia, hiperglucemia e hiperuricemia provocada por los diurticos. 5. Bloqueadores centrales y perifricos (simpaticolticos) (tabla 1.14) - Bloqueadores adrenrgicos centrales:

Actan por estimulacin de los 2-adrenoreceptores presinpticos del sistema nervioso central reducen el tono sinptico perifrico y las resistencias vasculares sistmicas. Disminuyen de forma discreta el gasto y la frecuencia cardiacos. - Inhibidores adrenrgicos perifricos: Inhiben la liberacin de norepinefrina desde las neuronas perifricas. La reserpina tambin acta en el sistema nervioso central.

Tabla 1.14. Bloqueadores centrales y perifricos


Subclasificacin Frmaco
Simpaticolticos centrales Clonidina Clonidina TTS (parche) Guanfacin Alfa-metildopa Guanfacina Guanetidina Reserpina

Presentacin (mg/tab.)
0,1 y 0,2 equivalente a 0,1 mg/da 1y2 250 1 10 y 20 0,25 y 1

Dosis mnima Dosis mxima (mg) (mg)


0,1 1 parche 1 250 1 10 0,1 1,2 3 parches 4 2 000 3 100 0,25

Simpaticolticos perifricos

Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada /

83

Tabla 1.15. Bloqueadores de los canales del calcio


Subclasificacin
Bensodiazepinas

Frmaco
Diltiazem Diltiazem retardador Nifedipino Nifedipino retardador Nitrendipina Nicardipino Nicardipino retardador Amlodipino Felodipino Nisoldipino Isradipino Verapamilo Verapamilo retardador

Presentacin (mg/tab.)
30; 60 y 80 120; 180; 240 y 300 10 y 20 30; 60 y 90 10 y 20 20; 30 y 40 60 2,5; 5 y 10 2,5; 5 y 10 10, 20; 30 y 40 5 y 10 80; 120; 180; 240 y 340 20

Dosis mnima Dosis mxima (mg) (mg)


60 120 30 30 5 60 60 5 5 10 5 120 20 360 540 180 90 40 120 120 10 10 40 20 480 40

Dihidropiridinas

Fenilalquilaminas

6. Bloqueadores de los canales del calcio (tabla 1.15): Causan una vasodilatacin arteriolar por el bloqueo selectivo de los canales lentos de entrada de calcio en las clulas del msculo liso vascular.

7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina (tabla 1.16): Su accin se basa en el antagonismo de los efectos vasocontrictores de la angiotensina II por bloqueo de los receptores AT1. Como consecuencia de ello disminuyen las resistencias vasculares perifricas.

Tabla 1.16. Antagonista de los receptores de la angiotensina II


Frmaco
Losartn Valsartn

Presentacin Dosis mnima Dosis mxima (mg/tab.) (mg) (mg)


25 40 150 4 20 300 5 100 320 300 32 80 600 40

25; 50 y 100 40; 80; 160 y 320 Ibersartn 75; 150 y 300 Candesartn 4; 8; 16 y 32 Telmisartn 20; 40 y 80 Eprosartn 300; 400 y 600 Olmesartn 5, 20 y 40

84 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Tabla 1.17. Medicamentos hipotensores de uso parenteral


Medicamentos
Nitroprusiato Sdico

Va de Inicio de administracin accin


Perfusin i.v. (proteger de la luz) Bolo i.v. Inmediato

Duracin
2 a 3 min

Dosis
0,5 a 10 mg/kg/min dosis inicial y 0,25 mg/kg/min en la eclampsia e insuficiencia renal 50 a 100 mg cada 5 a10 min hasta 600 mg

Reacciones adversas
Hipotensin Nuseas y vmitos Riesgo de intoxicacin por tiocianato y cianuro Hipotensin Taquicardia Naseas y vmitos Puede empeorar la isquemia del miocardio Insuficiencia cardiaca y diseccin artica Bloqueo cardiaco Insuficiencia cardiaca Hipotensin Broncospasmo Nuseas y vmitos Cefalea Nuseas y vmitos Hipotensin Bloqueo cardiaco Insuficiencia cardiaca Broncospasmo Hipotensin Retensin urinaria Paro respiratorio Midriasis leo paraltico Hipotensin Hipotensin Taquicardia Cefalea Angina de pecho Hipotensin Nuseas y vmitos Taquicardia Distrs fetal Hipotensin Cefalea Naseas y vmitos Taquicardia

Diazxido

1 a 5 min

6 a 12 h

Labetalol

Bolo i.v. Perfusin i.v.

5 a 10 min

3a6h

20 a 80 mg cada 5 a 10 min hasta 300 mg (10 a 30 mg/min) 5 a 100 mg/min 500 mg/kg/min el primer minuto y continuar 50 a 300 mg/kg/min 0,5 a 4 mg/min

Nitroglicerina Esmolol

Perfusin i.v. Bolo i.v. Perfusin i.v.

1 a 2 min 1 a 5 min

3 a 5 min 10 min

Trimetafan

Perfusin i.v

1 a 5 min

1 min

Enalaprilato Fentolamina

Bolo i.v. Bolo i.v.

5 a 15 min 1 a 2 min

1a6h 3 a 10 min

0,625 a 2,5 mg cada 6 h 2,5 a 5 mg cada 5 a 15 min

Hidralazina (eclampsia)

Bolo i.v.

10 a 20 min

3a6h

10 a 20 mg

Metildopa Nicardipino

Bolo i.v. Perfusin i.v.

30 a 60 min 1 a 5 min

10 a 16 h 3a6h

250 a 500 mg 5 mg/h aumentando 1,2 a 5 mg cada 15/min hasta 15 mg/h

Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada / Valvulopatas / Estenosis mitral /

85

8. Hipotensores de uso parenteral (tabla 1.17): En el cuadro se relacionan las diferentes drogas hipotensoras agrupadas de acuerdo con su accin,

presentacin farmacolgica y dosis. Son los diferentes medicamentos por va parenteral de utilizacin ms frecuente en la emergencia hipertensiva.

Valvulopatas
Se entiende por valvulopatas, el conjunto de enfermedades de las vlvulas del corazn, que pueden ser de origen adquiridas o congnitas y funcionales u orgnicas. Las lesiones valvulares constituyen un grupo importante de enfermedades cardacas, siendo su causa principal la fiebre reumtica.

Estenosis mitral
Se denomina a la estrechez del orificio valvular mitral lo suficiente como para crear un gradiente de presin diastlica transvalvular al existir dificultad en el paso de la sangre de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo durante la distole. En el adulto la vlvula mitral normal tiene un rea aproximada de 4 a 6 cm2; se habla de estenosis mitral cuando el valor se encuentra por debajo de 2 cm2. La causa principal de estenosis mitral es, con mucho, la cardiopata reumtica crnica; en este caso, la estenosis se produce por fusin de las comisuras de las valvas, de las cuerdas tendinosas o fusiones combinadas. TRATAMIENTO PROFILCTICO Fiebre reumtica En el adulto ms de 90 % de las estenosis mitrales son de origen reumtico, por tanto, el tratamiento profilctico est dirigido a la profilaxis de la fiebre reumtica: 1. Profilaxis primaria. Se refiere al tratamiento especfico de las infecciones estreptoccicas en nios y adultos jvenes. 2. Profilaxis secundaria. Despus de pasar el ataque agudo de fiebre reumtica se debe administrar: - Penicilina benzatnica (bbo.: 1200 000 U): 1200 000 U cada 28 das, de por vida, por va i.m. - Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 mg/da, por v.o., u otro macrlido, si existe alergia a la penicilina, para evitar futuros brotes agudos de fiebre reumtica. 3. Profilaxis contra la endocarditis infecciosa. En todo paciente portador de estenosis mitral se debe hacer profilaxis antibitica ante cualquier situacin desencadenante de bacteriemia (vase Endocarditis infecciosa, captulo 11).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO La estenosis mitral ligera no tiene tratamiento especfico, salvo las medidas anteriores. El paciente puede realizar una vida normal con chequeos peridicos por parte del mdico.

86 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Los pacientes con estenosis mitral moderada a severa deben evitar los ejercicios fsicos intensos y deben ingerir una dieta hiposdica. Pueden indicarse los medicamentos siguientes, segn sean necesarios: 1. Diurticos: tiles en pacientes con sntomas de congestin pulmonar o, incluso, en pacientes asintomticos con estenosis severa. El diurtico ms empleado en Cuba es la furosemida, las dosis varan segn las necesidades del paciente. Debe siempre asociarse a cloruro de potasio o algn diurtico inhibidor de la aldosterona. La furo-

semida debe usarse por va i.v. ante situaciones de seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo. 2. Digitlicos: En la estenosis mitral pura, la digital solo est indicada en dos situaciones especficas: - Claudicacin de cavidades derechas debido a la hipertensin pulmonar retrgada. - En casos de fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida para disminuir la frecuencia ventricular. Digoxina (tab.: 0,25 mg) o digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,5 a 1 tab. diaria, por v.o., se emplea habitualmente, pero en casos de urgencia es necesario usar la va i.v.

Fibrilacin auricular Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral, adems de ser precursora de embolismos sistmicos, suele descompensar hemodinmicamente a pacientes con estenosis crtica, ya que al no existir la contribucin auricular al llenado ventricular, el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (ms an si la frecuencia ventricular es rpida). Puede realizarse, tanto la cardioversin farmacolgica como la elctrica. TRATAMIENTO 1. Cardioversin farmacolgica. Se recomienda el esquema siguiente: - Tratamiento digitlico para disminuir la frecuencia ventricular. - Sulfato de quinidina (tab.: 200 mg): 2 tab. de entrada, por v.o., seguida de 1 tab. cada 4 h el primer da y, a partir del segundo da, 1 tab. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. Despus debe mantenerse la quinidina 1 tab. cada 8 h por algunos meses para evitar la recurrencia. Durante el tratamiento de ataque con quinidina debe monitorizarse al paciente o hacer electrocardiogramas frecuentes porque un efecto colateral de la droga es la prolongacin del intervalo QT, que puede desencadenar arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular de tipo "torcedura de punta", taquicardia ventricular polimorfa muy inestable que puede degenerar en fibrilacin ventricular. En el electrocardiograma se observan complejos de punta que alternan con complejos de punta hacia abajo (torsades de pointes). 2. Cardioversin elctrica. En algunos casos puede intentarse la cardioversin elctrica sincronizada, comenzando con 50 a 60 J e ir aumentando progresivamente hasta que revierta la arritmia. Es necesario tomar las medidas siguientes: - El paciente debe estar con tratamiento anticoagulante (cumarnicos) 2 semanas antes del procedimiento, no se tiene en cuenta este aspecto, si la cardiversin es de urgencia. - Si el paciente est tomando digitlicos, se recomienda administrar 1 o 2 bolos de 50 mg de lidocaina antes de dar el contrachoque elctrico para evitar el desencadenamiento de arritmias ventriculares.

Valvulopatas / Estenosis mitral / Insuficiencia mitral

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- Antes de llevar a cabo cualquiera de las dos formas de cardioversin descritas, debe realizarse un electrocardiograma al paciente con el objetivo de hacer mediciones de la auricula izquierda, ya que si est dilatada (ms de 46 mm) la cardioversin es generalmente ineficaz; en esta situacin debe ponerse tratamiento con digital para evitar la frecuencia ventricular rpida. - Los pacientes que tienen antecedentes de embolismos deben tomar anticoagulantes cumarnicos (warfarina o tromexn) para lograr que el tiempo de protrombina est entre 1,5 y 2 veces el control.

TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. Indicaciones del tratamiento quirrgico: - Pacientes con disnea y manifestaciones de congestin pulmonar ante esfuerzos fsicos moderados o ligeros (capacidad funcional II-III de la NYHA). - Pacientes que han tenido crisis de seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo. - Pacientes que en el examen fsico presentan signos sugestivos de estenosis mitral severa (corroborar con ecocardiograma):

Chasquido de apertura precoz. Arrastre diastlico que se contina con soplo presistlico. Signos de crecimiento de ventrculo derecho e hipertensin pulmonar. Embolismo arterial. Embarazada con insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento. Mujer joven que en el embarazo anterior tuviera disnea a pequeos esfuerzos o al reposo, o cuadros clnicos de edema pulmonar agudo. Paciente joven que requiere realizar trabajos fsicos intensos. rea valvular menor de 1,5 cm2 por ecocardiografa bidimensional (planimetra) o Doppler continuo. Gradiente transvalvular diastlico mayor de 10 mm Hg por Doppler continuo o cateterismo cardiaco. Presin capilar pulmonar (PCP) mayor de 20 mm Hg por cateterismo cardiaco. Repercusin sobre cavidades derechas.

2. Tcnicas que se utilizan para el tratamiento quirrgico: - Comisurotoma mitral cerrada. - Comisurotoma mitral abierta. - Sustitucin valvular mitral: vlvula biolgica o vlvula mecnica.

Insuficiencia mitral
Es el inadecuado cierre de las valvas de la mitral durante la sstole ventricular, lo cual produce mayor o menor grado de regurgitacin a la aurcula izquierda durante esta fase del ciclo cardiaco. La insuficiencia mitral puede ser funcional u orgnica, y se produce por anomalas de las valvas mitrales, trastornos del anillo valvular de las cuerdas tendinosas (generalmente rotura) o de los msculos papilares (rotura o disfuncin). TRATAMIENTO PROFILCTICO Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia mitral crnica en el adulto son la cardiopata reumtica (casi siempre hay asociado algn grado de estenosis) y el prolapso de la vlvula mitral. 1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica. Vase acpite de Estenosis mitral.

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La profilaxis secundaria de fiebre reumtica slo se hace en casos que la insuficiencia mitral sea reumtica. 2. Tratamiento profilctico de la endocarditis infecciosa. Vase acpite de Endocarditis infecciosa, captulo 11.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO La insuficiencia mitral (principalmente la de origen reumtico) es una valvulopata que se mantiene compensada durante muchos aos sin producir sntomas de insuficiencia cardiaca, el tratamiento est basado en las medidas siguientes: - Dieta hiposdica, si existen manifestaciones de congestin pulmonar. - Evitar esfuerzos fsicos violentos en presencia de insuficiencia cardiaca. - Diurticos: Se emplean solo en caso de congestin pulmonar. Se prefiere usar la furosemida, la dosis se ajusta segn las necesidades del paciente. - Digitlicos: Son muy tiles en el tratamiento de esta valvulopata porque el ventrculo izquierdo est sometido a una sobrecarga de volumen. Se utiliza la digoxina o digitoxina de 0,5 a 1 tab. diaria en dependencia de la necesidad del paciente. Se recomienda el uso de estos medicamentos, incluso, en ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya dilatacin del ventrculo izquierdo. - Vasodilatadores: Los vasodilatadores arteriales y mixtos desempean un importante papel en el tratamiento del paciente con insuficiencia mitral despus que ha comenzado a presentar manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda (ya sea, antergrada o retrgrada). Al disminuir la poscarga, estos medicamentos incrementan el volumen de expulsin y disminuyen el reflujo de sangre a la aurcula izquierda. Los vasodilatadores ms utilizados en la actualidad son los inhibidores de la enzima de conver-

sin y angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 50 mg cada 8 a 12 h por v.o. en dependencia de la respuesta, tambin se puede utilizar: Cualquier inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina de accin durante 24 h (enalapril, lisinopril, quinapril, perindopril, etc.) comenzar con dosis bajas e ir aumentando hasta que se consiga el efecto deseado; siempre en dosis nica diaria. - Se ha utilizado tambin con buenos resultados la hidralazina a bajas dosis. - Los nitritos son tiles solamente cuando existe congestin pulmonar y se emplean de forma similar a la descrita en la angina de pecho.

TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la insuficiencia mitral: - Disnea a esfuerzos moderados o grandes. - Antecedentes de edema pulmonar agudo. - Signos clnicos que indiquen insuficiencia mitral importante. Galope diastlico. Retumbe mitral. - Pacientes de difcil control. - Signos de insuficiencia mitral moderada o severa por ecocardiografa Doppler (Doppler pulsado y Doppler codificado en color). - Signos indirectos de insuficiencia mitral importante por ecocardiografa bidimensional, dilatacin importante del ventrculo y aurcula izquierda. - Regurgitacin de grado III o ms por ventriculografa. Se contraindica la operacin en aquellos casos con insuficiencia mitral severa, en los cuales existe fraccin de eyeccin (por ecocardiografa o ventriculografa nuclear) menor de 40 % y volumen telesistlico del ventrculo izquierdo (medido por iguales procedimientos) mayor de 90 mL.

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Estos son signos que indican deterioro importante de la funcin del ventrculo izquierdo, y un porcentaje muy elevado de pacientes fallece en el posoperatorio inmediato y mediato. No es objetivo explicar aqu los mecanismos fisiopatolgicos de la ocurrencia de este fenmeno, pero debe tenerse en cuenta antes de indicar la intervencin quirrgica de un paciente con insuficiencia mitral.

No son tributarios de tratamiento quirrgico los pacientes con insuficiencia mitral ligera porque pueden vivir as muchos aos. Las tcnicas quirrgicas que se disponen son las siguientes: - Valvuloplastia mitral (ms usada en el prolapso de vlvula mitral). - Sustitucin valvular.

Insuficiencia mitral aguda Las causas fundamentales de insuficiencia mitral aguda son la rotura de cuerdas tendinosas y de msculo papilar; esta ltima en el infarto del miocardio. Las condiciones clnicas del paciente deben estabilizarse mientras se espera la operacin. TRATAMIENTO Deben utilizarse medicamentos intropos positivos en infusin continua (de preferencia la dobutamina) asociados al nitroprusiato de sodio con el objetivo de disminuir la poscarga. De lo contrario, se puede utilizar amrinone, inhibidor de la fosfodiesterasa con efecto intropo y vasodilatador, el cual sustituye los dos medicamentos anteriores (vase Colapso circulatorio agudo). En algunos casos es necesario el uso del baln de contrapulsacin artica.

Estenosis artica
Es un estrechamiento en la va de salida del ventrculo izquierdo, lo cual dificulta su vaciamiento durante la sstole. Ms frecuentemente, la estenosis se sita a nivel valvular, pero puede ser subvalvular o supravalvular. En el adulto la vlvula artica tiene un rea de 2 a 3 cm2/m2 de superficie corporal. Se habla de estenosis valvular artica cuando la vlvula se reduce a 1 cm2/m2 de superficie corporal. Las causas ms importantes de estenosis artica valvular en el adulto son: - Congnita. - Reumtica (casi siempre asociada a valvulopata mitral). - Aterosclertica. TRATAMIENTO PROFILCTICO 1. Profilaxis de la fiebre reumtica. En casos de estenosis artica reumtica, vase Estenosis mitral. 2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Vase Endocarditis infecciosa, captulo 11. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Evitar la realizacin de ejercicios fsicos violentos en la estenosis moderada y severa. 2. Diurticos: Solamente cuando hay manifestaciones de congestin pulmonar. Deben usarse con mucha cautela

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porque pueden disminuir la precarga y asi el gasto cardiaco. 3. Digitlicos: Estn contraindicados en la estenosis artica. Solo puede usarse en pacientes con estenosis artica de larga fecha en el que existe deterioro de la funcin miocrdica, o cuando se asocia insuficiencia artica importante. 4. Betabloqueadores: No deben usarse porque deprimen la contractilidad. 5. Vasodilatadores arteriales y mixtos: No tienen ninguna indicacin en esta valvulopata, ya que la reduccin de la poscarga disminuye an ms el flujo coronario y no aumenta el gasto cardiaco debido a la obstruccin valvular artica. 6. Nitritos: Pueden utilizarse como medicamento antianginoso; al igual que los diurticos, deben utilizarse con cautela porque disminuyen la precarga y pueden reducir el gasto cardiaco. Las dosis son similares a las empleadas en la angina de pecho. 7. La fibrilacin auricular es una causa importante de descompensacin del paciente con estenosis artica crtica, por tanto, se debe tratar de revertir lo

antes posible y mediante la cardioversin elctrica (vase Estenosis mitral). No es necesario el tratamiento anticoagulante das antes del proceder.

TRATAMIENTO QUIRRGICO La tcnica quirrgica ms empleada es la sustitucin valvular artica. 1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la estenosis artica: - Presencia de sntomas: Angina. Sncope. Disnea. - Manifestaciones de insuficiencia cardiaca. - Signos al examen fsico que hagan sospechar estenosis artica severa. Desaparicin del chasquido sistlico de eyeccin artico. Desdoblamiento paradjico del segundo ruido. Presencia de cuarto ruido. - Pacientes con cardiomegalia progresiva. - Gradiente transvalvular sistlico, ha de ser mayor que 50 mm Hg por ecocardiografa (Doppler continuo) o cateterismo cardiaco izquierdo.

Insuficiencia artica
Se denomina a la oclusin incompleta de la vlvula artica durante la distole, lo cual determina un flujo retrgado de sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo. Siempre es orgnica y generalmente adquirida, se produce por anomalas de la vlvula o dilatacin de la aorta ascendente. Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia artica aguda son la endocarditis infecciosa y la diseccin artica proximal. Ambas requieren tratamiento quirrgico de urgencia. Mientras se espera la operacin debe ponerse tratamiento mdico intensivo similar al empleado en la insuficiencia mitral aguda, con la excepcin de que en este caso est totalmente contraindicado el uso del baln de contrapulsacin artica.

Valvulopatas / Estenosis artica / Insuficiencia artica

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En caso de endocarditis infecciosa, si la insuficiencia artica no compromete inminentemente la vida del paciente, debe esperarse un perodo no mayor que 2 semanas antes de la operacin con el objetivo de poner un tratamiento antibitico intensivo. En todas las valvulopatas que se decida realizar un tratamiento quirrgico y el paciente sea mayor que 40 aos, debe realizarse antes una coronariografa para detectar lesiones coronarias tributarias de tratamientos quirrgicos, con el objetivo de realizar las derivaciones (by-pass) aortocoronarias necesarias en el mismo tiempo operatorio. Las causas principales de insuficiencia artica crnica son: - Cardiopata reumtica crnica. - Aterosclertica. - Sifiltica (rara, hoy en da). insuficiencia mitral). Estos medicamentos reducen el volumen telesistlico y aumentan el gasto cardiaco. Estn siempre indicados en la insuficiencia artica severa, an en ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca. 5. Vasodilatadores: - Los vasodilatadores arteriales y mixtos por v.o. (hidralazina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, respectivamente) son muy tiles a corto plazo en el tratamiento de la insuficiencia artica grave con insuficiencia cardiaca importante, pero a largo plazo su utilidad no ha sido probada. - Los vasodilatadores venosos (nitritos) son tiles cuando hay congestin pulmonar, en dosis similar a la usada en la angina de pecho.

TRATAMIENTO PROFILCTICO 1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica. En casos de insuficiencia artica reumtica (vase Estenosis mitral). 2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Vase Endocarditis infecciosa.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Deben evitarse los esfuerzos fsicos intensos en pacientes con insuficiencia artica moderada y severa. 2. Restriccin del sodio en la dieta si aparece insuficiencia cardiaca. 3. Diurticos: Se utilizan slo si aparecen manifestaciones de insuficiencia cardiaca. Se prefiere la furosemida. La dosis vara segn las necesidades del paciente. 4. Digitlicos: Son muy tiles en esta valvulopata, debido a la sobrecarga de volumen a la que est sometido el ventrculo izquierdo (similar a lo que ocurre en la

TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. Indicaciones del tratamiento quirrgico en la insuficiencia artica: - Presencia de sntomas clnicos: Disnea en el esfuerzo moderado ligero o en el reposo (capacidad funcional, grado II, III y IV, respectivamente). Dolor torcico.

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Manifestaciones de insuficiencia cardiaca. - Presencia al examen fsico de signos que indiquen insuficiencia artica severa. Presin diastlica menor que 40 mm Hg o presin diferencial mayor que 80 mm Hg Soplo pandiastlico que se irradia al apex. Soplo de Austin Flint. - Presencia de crecimiento franco de la silueta cardiaca a los rayos X.

- Signos de regurgitacin severa por ecocardiografa (Doppler pulsado y Doppler codificado a color). - Signos indirectos de insuficiencia artica importante por ecocardiografa bidimensional y modo M. Volumen telediastlico del ventrculo izquierdo mayor que 190 mL. Dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo mayor que 64 mm. - Regurgitacin grado III-IV en la aortigrafa.

Fiebre reumtica
Constituye una enfermedad aguda, subaguda o crnica, secuela de una infeccin por estreptococo hemoltico del grupo A. Por razones an no bien definidas, puede ser un trastorno autolimitado o conducir a una deformidad valvular de forma lenta y progresiva, es sin lugar a dudas la causa ms frecuente y comn de cardiopata valvular adquirida en personas menores de 50 aos, y en la poblacin, en general, ocupa el tercer lugar en frecuencia despus de la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica. El tratamiento de la fiebre reumtica (FR) encierra varias caractersticas especiales dado el carcter recidivante y a la vez predisponente a situaciones clnicas an ms serias como lo constituye sin lugar a dudas la endocarditis infecciosa. TRATAMIENTO PROFILCTICO Incluye la prevencin primaria para no sufrir la enfermedad, y la secundaria encaminada a prevenir recurrencias y a evitar la endocarditis infecciosa. 1. Profilaxis primaria. Comprende el tratamiento adecuado de las infecciones estreptoccicas (faringitis, amigdalitis, otitis, escarlatina, etc). - Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U): 1 bbo. cada 12 h durante 7 a 10 das, por va i.m. Es el frmaco de eleccin. - Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a 500 mg cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o. Si existe alergia a la penicilina. - Pueden utilizarse otros macrglidos como: claritromicina, azitromicina, etc. Una vez hecho el diagnstico de fiebre reumtica se debe mantener un tratamiento profilctico antiestreptococo para evitar recidivas. - Penicilina benzatnica (bbo.: 1200 000 U): constituye el antimicrobiano ms til por tener una vida media prolongada. Se utiliza por va i.m. con una frecuencia de administracin entre 28 y 30 das. Este tratamiento se mantiene hasta los 25 aos y de forma mantenida (de por vida), si existen evidencias clnicas y/o ultracardiosonogrficas de dao valvular. 2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa Este se explica en detalle en el acpite de Endocarditis infecciosa.

Valvulopatas / Insuficiencia artica / Fiebre reumtica /

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A continuacin se ofrece el tratamiento especfico para la fiebre reumtica activa.

MEDIDAS GENERALES Debe guardarse reposo en cama hasta que hayan desaparecido los sntomas de la enfermedad activa, el reposo debe ser an ms estricto en caso de carditis. Se han utilizado como criterios para suspender el reposo: - Desaparicin de la fiebre. - Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min en adultos. - Normalizacin de la velocidad de sedimentacin. - Normalizacin de las alteraciones electrocardiogrficas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 500 mg): 100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada 4 a 6 h, durante un periodo de 4 a 6 semanas, por v.o., aunque el tratamiento debe mantenerse por el tiempo que sea necesario hasta hacer desaparecer la fiebre y el dolor articular. La dosis es la misma, tanto para la forma articular pura, como para la carditis. - Salicilato de sodio (tab.: 300 mg), no es tan beneficioso como la aspirina y, adems, tiene el inconveniente de no poder ser administrado si hay evidencias de insuficiencia cardiaca. - Esteroides. Estudios cuidadosos no han demostrado que los esteroides, ni administrados a dosis elevadas, prevengan o reduzcan al mnimo las lesiones cardiacas, pero sin embargo su potente efecto antiinflamatorio revierte rpidamente la fase exudativa de la enfermedad. Prednisona (tab.: 5 a 20 mg). Se reserva para la fiebre reumtica con carditis:

Carditis sin signos de insuficiencia cardiaca: 2 a 3 mg/kg/da en 4 subdosis durante 10 das, por v.o., con disminucin paulatina de la dosis hasta suspender el frmaco. Carditis con cardiomegalia y signos de insuficiencia cardiaca: 2 a 5 mg/kg/da en 4 subdosis durante un perodo de 2 a 4 semanas, por v.o., para disminuir dosis paulatinamente hasta hacer desaparecer signos de actividad reumtica. La dosis est en dependencia de la gravedad, y de la presencia o no de insuficiencia cardiaca. La dosis media de esteroides (prednisona) oscila entre los 60 a 100 mg/da aunque en los enfermos graves la dosis debe elevarse hasta controlar los signos y sntomas de actividad reumtica. - Antibiticos. Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h durante un perodo de 10 das, por va i.m. Se utiliza en toda fiebre reumtica en actividad, an cuando no existan evidencias clnicas ni microbiolgicas de sepsis activa por estreptococo -hemoltico.

TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES Manifestaciones de corea Est indicado el uso de: -Fenobarbital (tab.: 100 mg): 100 a 400 mg/da, por v.o. - Cloropromacina (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 mg cada 6 a 8 h, por v.o., aumentando12,5 mg cada 6 a 8 h, hasta controlar los signos de actividad coreica. Insuficiencia cardiaca Se trata de forma tradicional (vase Insuficiencia cardiaca), solo con algunas especificidades:

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- La dieta hiposdica y los diurticos son de gran utilidad. - Furosemida (tab.: 40 mg y mp.: 10 y 50 mg): 20 a 40 mg cada 6 a 8 h, por v.o. o i.v. - Los digitlicos no son tan efectivos como en otros tipos de insuficiencia cardiaca, pueden aumentar la irritabilidad miocrdica produciendo arritmias y empeorando el cuadro clnico. - Son muy tiles los vasodilatadores, principalmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Las recadas aparecen en 20 % de los casos; el tratamiento se basa en los mismos principios teraputicos y las mismas dosis.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Desempea un papel importante para evitar que el paciente quede fsicamente inferior al resto de la poblacin. Objetivos: - Informar a familiares y al paciente acerca de su enfermedad. - Realizar sobre el lecho durante el encamamiento obligado, ejercicios pasivos para evitar atrofias musculares y acortamientos tendinosos. - Permitir la deambulacin precoz y las actividades ligeras o moderadas con aumento paulatino de la carga fsica segn el grado de secuela valvular.

Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) identificado desde el siglo XII, es una de las enfermedades ms graves y comunes en la prctica diaria y causa de un elevado porcentaje de mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria, constituye una de las enfermedades de presentacin aguda que ms veces pasa inadvertida, y a la vez, una de la ms se diagnostica en exceso. TRATAMIENTO PROFILCTICO La principal causa de tromboembolismo pulmonar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis, por lo que es importante la prevencin de la trombosis venosa profunda (TVP) a esos niveles, por lo que se aplican las medidas siguientes: 1. Medidas fsicas: - Reduccin de peso corporal en el preoperatorio de la ciruga electiva. - Elevacin de los pies. - Uso de medias elsticas. - Contraccin y movimiento activo de los msculos de la pantorrilla. - Estimulacin elctrica (neuromuscular). - Deambulacin precoz en el posoperatorio. 2. Medidas farmacolgicas: - Uso de expansores plasmticos por su efecto sobre la agregacin plaquetaria. - Uso de anticoagulantes: - De todos estos mtodos el uso de la heparina sdica ha demostrado ser el ms eficaz: Heparina sdica (bbo.: 5 mL; 250 mg = 2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o 12 h, por va s.c. As administrada es incapaz de alterar el tiempo de coagulacin, pero suficiente para aumentar la accin inhibitoria de la antitrombina III sobre el factor X, evitando la formacin de trombina. Este tratamiento se mantiene mientras existan situaciones predisponentes a la trombosis venosa profunda, no es necesario monitorizar el tiempo de coagulacin.

Fiebre reumtica / Tromboemboliso pulmonar

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Heparina clcica (bbo.:5 000, 7 500, 17 500 y 25 000 U/mL): 7 500 U = 1 mL cada 12 h, por va s.c., con los mismos criterios. 3. En la tabla 1.18 se muestra la estrategia preventiva en el tromboembolismo pulmonar.

Las heparinas de bajo peso molecular tienen mayor biodisponibilidad con una semivida ms prolongada. Su uso en la trombosis venosa profunda como profilaxis se ha demostrado que disminuye la mortalidad y las hemorragias en 29 %, con

Tabla 1.18. Prevencin de trombosis venosa profunda


Proceso
Sustitucin total de cadera o rodilla, fractura de cadera o pelvis C iruga del cncer ginecolgico

Estrategia
Warfarina (mp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas, por va i.v. Heparina de bajo peso molecular, por ejemplo, Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg): 30 mg cada 12 h durante 4 a 6 semanas, por va s.c. Warfarina (mp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas por va i.v. + compresin neumtica intermitente Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + compresin neumtica intermitente Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL): 2 500 U/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c. + compresin neumtica intermitente Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c. Warfarina (mp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + compresin neumtica intermitente. Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 0000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + compresin neumtica intermitente Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + compresin neumtica intermitente o medias de compresin gradual o Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL): 5 000 U/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c., o Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c. Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 12 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v., o Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL) : 2 500 U/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c., o Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c. + medios de compresin gradual C ompresin neumtica intermitente solamente

C iruga urolgica C iruga torcica C iruga general de alto riesgo (por ejemplo: cncer actual, obesidad, trombosis venosa previa) C iruga general ginecolgica (sin trombosis venosa profunda previa) para enfermedad no cancerosas

N eurociruga, ciruga ocular Medios de compresin gradual + compresin neumtica intermitente u otra ciruga donde est contraindicada la anticuagulacin profilctica Trastornos mdicos Heparina (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 a 12 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v., o Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c. + medios de compresin gradual. C ompresin neumtica intermitente solamente.

96 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

menor posibilidad de causar trombocitopenia. Por ejemplo: - Enoxaparina (mp.: 100 y 150 mg/mL; y 300 mg/3 mL): 30 mg cada 12 h o 40 mg cada 24 h como dosis profilctica y 1 mg/kg cada 12 h o 1,5 mg/kg cada 24 h como teraputica, por va s.c. - Tinzaparina (bbo.: 20 000 U/mL): 175 U/kg una vez al da, por va s.c. A continuacin se indica el tratamiento para el tromboembolismo establecido.

torio con mquinas de ventilacin mecnica artificial. - Alivio del dolor con antiinflamatorios no esteroideos. - Apoyo psicolgico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico puede ser de apoyo cardiovascular y pulmonar como se muestra en la tabla 1.19 o especfico del accidente tromboemblico. Los diurticos se utilizan si predominan los signos de insuficiencia cardiaca derecha. Con la dobutamina (agonista -adrenrgico con efectos inotrpicos positivos y vasodilatadores pulmonares) puede tratarse con xito la insuficiencia cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo cardignico. La carga de volumen debe vigilarse con precaucin, pues la dilatacin ventricular puede disminuir el gasto del ventrculo izquierdo. En el tratamiento del accidente tromboemblico se utilizan los anticoagulantes y fibrinolticos: 1. Anticoagulantes: - Heparina (bbo.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U por bolo i.v. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por va i.v.); continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusin i.v. sin exceder de 1600 U/h; verificar el tiempo

MEDIDAS GENERALES Ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Reportar como grave. Reposo absoluto. Los signos vitales cada 2 a 4 h segn criterio mdico. Debe monitorizarse la actividad elctrica cardiaca de forma constante. Se lleva un balance hdrico y electroltico estricto. Canalizar vena profunda, que permita una va venosa segura y la medicin de la presin venosa central de ser necesario. Oxigenoterapia por catter nasal con 5 a 8 L/min, en ocasiones la gravedad del enfermo obliga a la intubacin endotraqueal y el apoyo ventila-

Tabla 1.19. Tratamiento de apoyo cardiovascular y pulmonar


Grupo Farmacolgico
Digitlicos Inotropos no digitlicos Broncodilatadores Diurticos

Medicamentos
Digoxina Cedilanid Dopamina Dobutamina Aminofilina Furosemida

Presentacin
mp.: 0,25 mg/2 mL mp.: 0,4 mg/2 mL mp.: 50 y 200 mg/5 mL mp. 250 mg/5 mL Bbo. liofilizado: 250 mg mp.: 250 mg/5 y 10 mL mp.: 20; 40 y 50 mg/2 mL

Dosis
0,125 a 0,250 mg cada 12 h 0,2 a 0,4 mg cada 12 h 5 a 10 g/kg/min 5 a 10 o ms g/kg/min 0,3 a 0,9 mg/kg/h 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h

Por va
i.v. i.v. infusin continua

infusin continua i.v.

Tromboemboliso pulmonar

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parcial de tromboplastina activada (TPTa) a las 6 h y ajustar la solucin para mantenerlo entre 60 y 80 s (1,5 a 2,5 veces su valor). La heparina se une a la antitrombina III y acelera su actividad. Esta enzima inhibe los factores de la coagulacin trombina IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa, lo que causa bloqueo para la formacin adicional de trombos y permite que los mecanismos fibrinolticos endgenos lisen el cogulo que ya se ha formado. Despus de 5 a 7 das de heparina, el trombo residual empieza a estabilizarse en el endotelio de la arteria o vena pulmonar. Sin embargo, la heparina no disuelve directamente el trombo ya existente. La va y la forma ms confiable y til es, sin lugar a dudas, la va i.v. y en infusin continua. Durante la administracin de la heparina se debe monitorizar el tiempo de coagulacin cada 8 h, tratando de mantenerlo prolongado en 1,5 a 2,5 veces su valor normal. En el caso de que el tiempo de coagulacin se prolongue ms de 30 min, debe suspenderse la infusin de heparina y esperar el resultado del prximo tiempo de coagulacin para reiniciar la infusin del frmaco. El tratamiento con heparina se mantiene por 7 a 10 das. A partir del primer da y cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada se encuentre entre 60 y 80 s, se le aaden los anticoagulantes orales (warfarina sdica o tromexn). Dosificacin de la heparina Inicio: 60 a 80 U/kg en bolo i.v.; continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusin. Ajustes de la dosis TPTa (s) < 40 2 000 U en bolo i.v., aumentando la infusin en 2 U/kg/h 40 a 44 Aumentar la infusin en 2 U/kg/h 45 a 70 Sin modificaciones 71 a 80 Disminuir la infusin en 1 U/kg/h 81 a 90 Suspender la infusin por 0,5 h y disminuir en 2 U/kg/h > 90 Suspender durante 1 h y disminuir en 3 U/kg/h la infusin

De producirse hemorragia con el uso de heparina, se utiliza el sulfato de protamina a la dosis de 1 mg/100 U de heparina circulante, por va i.v., en 10 min. Si la heparina se administra en infusin, se calcula la dosis para neutralizar la mitad de la dosis horaria de heparina. - Warfarina (tab.: 1; 2; 2,5 y 5 mg): 5 a 10 mg por v.o. durante los 2 primeros das y luego ajustar la dosis por el tiempo de protrombina. Esta se ajusta, preferentemente, por una relacin normalizada internacional de 2 a 3 mg, pues de esta forma se evita el exceso o falta de anticoagulantes por las diferencias en la actividad de las distintas tromboplastinas que se utilizan en los laboratorios. Su vida media es de 36 a 42 h. En jvenes, obesos o pacientes de gran tamao, se utilizan de 7,5 a 10 mg; los mal nutridos o que hayan recibido tratamientos prolongados con antibiticos, probablemente son deficitarios de vitamina K, deben recibir dosis menores: 2,5 mg. Si se producen hemorragias graves, hay que utilizar plasma fresco crioprecipitado, generalmente 2 U; si son menos graves, vitamina K de 5 a 10 mg por va s.c. Es antagonista de la vitamina K, evita la activacin por carboxilacin gamma de los factores de la coagulacin II, VII, IX y X. Su efecto necesita 5 das, aunque el tiempo de protrombina se eleva ms rpidamente. Cuando se inicia el tratamiento las protenas C y S disminuyen y se origina un estado trombgeno. Superponiendo heparina y warfarina durante 5 das puede contrarrestarse el efecto procoagulante de la warfarina sin oposicin. De este modo, la heparina acta como puente hasta que se consigue todo el efecto anticoagulante de la warfarina. - Tromexn o pelentn (tab.: 300 mg): 900 mg el primer da; 600 mg el segundo da y 300 mg/da, por v.o., para mantener prolongado el tiempo de protrombina. Inicialmente el tiempo de protrombina se hace diario. Una vez estabilizado con la dosis del anticoagulante oral, se va espaciando la frecuencia de realizacin (semanal, quincenal, mensual, etc.).

98 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

El tratamiento anticoagulante se mantiene, como mnimo, por un perodo de 3 a 6 meses. En algunas situaciones especiales donde no se puede resolver el factor causal de la enfermedad tromboemblica (por ejemplo: valvulopatas, insuficiencia cardiaca congestiva, vlvulas cardiacas protsicas) el tratamiento se mantiene por tiempo indefinido. 2. Frmacos fribrinolticos o trombolticos: - Pueden revertir rpidamente la insuficiencia cardiaca derecha, favoreciendo un menor ndice de mortalidad y recurrencia de tromboembolismo pulmonar, y consiguen lo siguiente: Disuelven gran parte del trombo arterial pulmonar obstructivo. Evitan la liberacin continua de serotonina y otros factores de neurohumorales que, de otro modo, podran exagerar la hipertensin pulmonar (HTP). Disuelven buena parte del origen de los trombos en las venas plvicas o profundas de la pierna, reduciendo, de este modo, los tromboembolismo pulmonar recurrentes. - Mecanismo de accin: transforma el plasmingeno en plasmina, enzima encargada de destruir el cogulo de fibrina. - Dentro de este grupo, la uroquinasa ha demostrado ser la mejor en cuanto a resultados teraputicos en el tromboembolismo pulmonar. - Uroquinasa (fco. liofilizado: 250 000 U): 4400 U/kg, por va i.v., a administrar en 15 min; continuar con 4 400 U/kg en 12 a 24 h, en infusin continua. - Estreptoquinasa recombinante (bbo.: 500 000 U): 250 000 U y continuar con 100 000 U/h en 24 h. - Anistreplasa: activador del plasmingeno mstico (APSAC) (mp.: 30 U): 1 mp. en 5 mL de solucin salina y administrar en bolo por va i.v., en 2 a 5 min. No influye la edad ni el peso. Una vez terminada la solucin del tromboltico, se reinicia la solucin de heparina.

Este tipo de tratamiento farmacolgico no se utiliza de forma rutinaria debido al peligro de sangramientos. Est indicado slo cuando exista una pobre respuesta a la heparina o cuando existe inestabilidad hemodinmica importante.

TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. Interrupcin del flujo sanguneo en la cava inferior. - Criterios: Contraindicaciones del uso de anticoagulantes. Inadecuada respuesta al uso de anticoagulantes. Persistencia de causas favorecedoras del embolismo. Supervivientes de un embolismo mayor. Embolismo precoz en el embarazo. - Tcnicas utilizadas: Ligadura directa de la vena. Interrupcin con clip de tefln. Uso del filtro paraguas de Mobin-Uddin. 2. Embolectomia pulmonar. Constituye un proceder quirrgico heroico. Indicaciones: - Pacientes con embolismo pulmonar confirmado angiogrficamente que, luego de 1 h de tratamiento intensivo, mantiene los criterios siguientes: Tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg. Volumen urinario menor que 20 mL/h. PaO2 menor que 60 mm Hg. Acidosis que se reproduce a pesar de la alcalinizacin. ndice cardiaco menor que 2 L/min/m2 de superficie corporal. 3. Recientemente se ha creado la tcnica de Greenfield o embolectoma pulmonar transvenosa. En la figura 1.3 se muestra la forma de hacer el tratamiento del tromboembolismo pulmonar.

Tromboemboliso pulmonar / Endocarditis infecciosa

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Hemodinmicamente estable

Hemodinmicamente inestable

Anticuagulacin contraindicada

Anticuagulacin contraindicada

Heparina i.v., ms anticoagulantes orales durante 5 a 7 das

Trombolisis

Interrupcin de la vena cava inferior

Anticuagulantes orales por 3 a 6 meses o de por vida

Heparina i.v., ms anticuagulantes orales durante 5 a 7 das

Embolectoma pulmonar ms interrupcin de la vena cava inferior

Fig. 1.3. Esquema teraputico del tromboembolismo pulmonar.

Endocarditis infecciosa
Se define como una infeccin en el endocardio, en la que se producen cmulos de fibrina, plaquetas y microorganismos, generalmente de etiologa bacteriana o mictica, aunque rara vez puede ser por Chlamydias o Rickettsias; el papel de los virus es desconocido. Con mayor frecuencia se ve afectada una vlvula cardiaca, pero la infeccin puede presentarse en un defecto del tabique interventricular o en el endocardio mural. El endotelio extracardiaco tambin se puede colonizar por microorganismos (generalmente una desviacin arteriovenosa o coartacin artica) y se denomina endarteritis, pero sus caractersticas fisiopatolgicas y clnicas son indistinguibles. TRATAMIENTO PROFILCTICO 1. Debe dirigirse en dos vertientes: - Prevencin o correccin de los trastornos cardiovasculares preexistentes que predisponen a la infeccin. - Tratamiento antimicrobiano preventivo ante ciertas maniobras e intervenciones que producen bacteriemia, en individuos predispuestos a la infeccin. 2. La antibioticoterapia profilctica cumple los objetivos siguientes: - Disminuir la incidencia y magnitud de la bacteriemia, asociada a diferentes procedimientos. - Disminuir la capacidad de adherencia de los microorganismos al endocardio o endotelio (se logra an con concentraciones subinhibitorias). Los antibiticos utilizados en la profilaxis deben ser los mismos que se utilizan en la endocarditis causada por el microorganismo contra el cual se hace la profilaxis. - Profilaxis contra el Streptococcus viridans en instrumentaciones estomatologicas o de otorrinolaringologa y lesiones en boca u orofaringe.

100 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Profilaxis contra el enterococo en intervenciones quirrgicas o lesiones genitourinarias o gastrointestinales. - Profilaxis contra Staphylococcus aureus y S. epidermidis en posciruga cardiaca. El tratamiento con antibitico debe comenzarse alrededor de 1 h antes del procedimiento y continuarlo por menos de 24 h. Comenzar el tratamiento antes de 2 h del procedimiento es menos efectivo, y si se comienza 1 o 2 das antes aumenta la posibilidad de resistencia antibitica. 3. Se recomienda la profilaxis en: - Vlvulas protsicas (biolgicas y mecnicas). - Endocarditis infecciosa previa (an sin enfermedad cardiaca). - La mayora de las cardiopatas congnitas. - Enfermedad valvular adquirida reumtica o no (an despus de la ciruga). - Cardiomiopata hipertrfica. - Prolapso valvular mitral con regurgitacin (presencia de chasquido y soplo al examen fsico). 4. La profilaxis no se recomienda en: - Comunicacin interauricular (CIA) aislada tipo fosa oval. - Despus de 6 meses de la ciruga reparadora de comunicacin interauricular tipo fosa oval, comunicacin interventricular (CIV) y persistencia del conducto arterioso (PCA), sin residuos. - Ciruga revascularizadora previa. - Prolapso valvular mitral sin regurgitacin. - Soplos inocentes o funcionales. - Fiebre reumtica previa sin enfermedad valvular. - Marcapasos y desfibriladores implantables. 5. La profilaxis se recomienda en pacientes susceptibles ante los procederes siguientes: - Procederes dentales que puedan inducir sangramiento gingival, incluyendo limpieza profesional. - Amigdalectoma y adenoidectoma. - Ciruga que interesa mucosa intestinal o respiratoria. - Broncoscopia con broncoscopio rgido. - Tratamiento esclerosante de varices esofgicas. - Dilatacin esofgica.

Ciruga de vas biliares. Cistoscopia. Dilatacin uretral. Cateterizacin uretral, si hay infeccin en el tractus urinario. Ciruga del tractus urinario. Ciruga prosttica. Incisin y drenaje de cualquier tejido infectado. Histerectoma transvaginal. Aborto provocado. Parto transvaginal. Cateterismo cardiaco.

6. No se recomienda la profilaxis en los casos siguientes: - Intubacin endotraqueal. - Procederes dentales que no induzcan sangramiento. - Endoscopia digestiva. - Cesrea. - En ausencia de infeccin: Cateterismo uretral. Colocacin o retirada de dispositivo intrauterino (DIU). 7. En pacientes con prtesis valvulares o endocarditis infecciosa previa debe hacerse profilaxis en todos los procederes del tractus respiratorio, genitourinario y gastrointestinal. 8. El tratamiento profilctico ante intervenciones dentales, orales y del tractus respiratorio superior (contra el Streptococcus viridans) es el siguiente: - Amoxacilina (tab.: 0,5 y 1 g; cp.: 250 y 500 mg): 3 g, 1 h antes de la intervencin y 1,5 g, 6 h despus de la dosis inicial, por v.o. - Ampicilina (cp.: 250 y 500 mg): 2 g, 1 h antes del procediminto, por v.o. - Si existe alergia a la penicilina: Claritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 500 mg antes del procedimiento, por v.o. Eritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 500 mg, 2 h antes del procedimiento y 500 mg, 6 h despus de la dosis inicial, por v.o.

Endocarditis infecciosa

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Clindamicina (cp.: 300 y 600 mg): 600 mg, 1 h antes del procedimiento, por v.o. Para pacientes que no pueden ingerir medicamentos por va oral: Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g, 30 min antes del procedimiento, por va i.v. o i.m.; continuar con 1 g, 6 h despus de la dosis inicial, por va i.v. o i.m. Pacientes alrgicos a la penicilina que no pueden ingerir medicamentos por va oral. Clindamicina (mp.: 150 y 300 mg): 300 mg, 30 min antes, y continuar con 150 mg, 6 h despus de la dosis inicial, por va i.v. Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, 30 min antes del procedimiento, por va i.v. o i.m. Pacientes con muy alto riesgo (vlvula protsica): Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina (mp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg, sin pasar de 120 mg, 30 min antes del procedimiento, por va i.v. o i.m; continuar con ampicillina: 1 g por va i.v. o i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h despus, por v.o. Pacientes con muy alto riesgo y alrgicos a la penicilina: Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusin i.v. en 1 h; se administra 1 h antes del procedimiento. No es necesario repetir la dosis.

Amoxacilina (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g, 1 h antes, por v.o., o ampicillina (bbo.: 500 mg): 2 g, 30 min antes del procedimiento, por va i.v. o i.m.

TRATAMIENTO ESPECFICO Antes de identificar el germen causal y basndose en las condiciones clnicas del paciente, el mdico debe establecer el diagnstico etiolgico presuntivo inicial y la conducta teraputica basndose en elementos que se relacionan a continuacin: - Si hay prtesis intracardiaca: tratamiento contra Staphylococcus aureus, S. epidermidis y gramnegativos. - Comienzo agudo o drogadicto sin prtesis cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus aureus. - Comienzo subagudo, no drogadicto, sin prtesis intracardiaca: tratamiento contra enterococos y Streptococcus viridans. - Si despus de haber comenzado el tratamiento, los hemocultivos son positivos, se modifica o no el tratamiento de acuerdo con la evolucin del paciente, no con el resultado del antibiograma. - Si los hemocultivos son negativos y la respuesta clnica es buena se contina el mismo tratamiento. - Si los cultivos son negativos y no hay buena respuesta clnica despus de 7 a 10 das, deben hacerse cultivos especiales (hongos, anaerobios, etc.). - Si continan siendo negativos los hemocultivos y no hay mejora clnica en 3 semanas, debe reevaluarse el paciente. La teraputica combinada de los antimicrobianos se realiza de acuerdo con el agente etiolgico y se deben utilizar de forma individual, no se deben mezclar para su administracin, con los objetivos de evitar la disminuicin del efecto antimicrobiano deseado y los posibles efectos colaterales que puedan

9. El tratamiento profilctico para los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales es: - Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina (mp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg (sin exceder de 120 mg) 1 h antes del procedimiento, por va i.m. o i.v.; repetir la ampicillina: 1 g por va i.v. o i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h despus de la dosis inicial, por v.o. - Si existe alergia a la penicilina: Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusin, en 1 h + gentamicina (mp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg, no exceder de 120 mg, 30 min antes del procedimiento, por va i.m, o i.v. - Pacientes con bajo riesgo:

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presentarse, debindose respetar la va y el tiempo de administracin entre cada dosis y el tiempo de duracin del tratamiento. A continuacin se ofrecen algunos esquemas que actualmente estn en uso: 1. Tratamiento para el Streptococcus viridans: El tratamiento debe estar basado en la concentracin inhibitoria mnima (CIM) del microorganismo para la penicilina. Generalmente todas las cepas de Streptococcus viridans tienen alta susceptibilidad para la penicilina. - Alta susceptibilidad (CIM < 0,1 g/mL). Se utiliza uno de los esquemas siguientes: Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por va i.v. Se puede utilizar la teraputica combinada con 2 o 3 antibiticos: Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por va i.v. + gentamicina (mp.: 10; 40 y 80 mg): 1 mg/kg (no exceder de 80 mg) cada 8 h, por va i.m. o i.v.; o estreptomicina (bbo.: 0, 5 g): 7,5 mg/kg (no exceder de 500 mg) cada 12 h durante 2 semamas, por va i.m. Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por va i.v. + gentamicina por va i.m. o i.v. + estreptomicina (bbo.: 0, 5 g): 7,5 mg/kg (no exceder de 500 mg) cada 12 h durante 2 semamas, por va i.m. Si hay prtesis intracardiaca: Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por va i.v. + gentamicina, streptomicina u otro aminoglucsido durante 2 semanas como mnimo, por va i.m. Si existe alergia a la penicilina: Ceftriazona (bbo.: 0, 5 y 1 g): 1 g cada 12 h durante 4 semanas, por va i.v.; o

Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/da en 2 a 4 subdosis durante 4 semanas, en infusin i.v. (no exceder de 2 g diario) o Cefazolina (bbo.: 1 g): 1 g cada 8 h durante 4 semanas, por va i.v. - Baja susceptibilidad (CIM > 0,1 g/mL y < 0,5 g/mL): Penicilina G sdica: 20 000 000 U en 24 h, en 4 a 6 subdosis por va i.v., durante 4 semanas + gentamicina o estreptomicina (a igual dosis descrita) durante 4 semanas, por va i.m. - Muy baja susceptibilidad (CIM > 0,5 g/mL). Tratamiento igual al enterococo (que se describe a continuacin). 2. Tratamiento para los enterococos. Todos los enterococos son relativamente resistentes a la penicilina (CIM > 0,5 g/mL). Adems, son resistentes a todas las cefalosporinas. Para obtener un efecto bactericida con penicilina o vancomicina hay que aadir un aminoglucsido. - Se utiliza uno de los esquemas siguientes: Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y 5000 000 U): 20 000 000 a 30 000 000 U en 24 h divididas en 4 a 6 subdosis durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + gentamicina o estreptomicina (igual que para el Streptococcus viridans) se puede utilizar otro aminoglucsido. Ampicilina (mp.: 0,5 y 1 g): 12 g en 24 h, dividido en 6 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + aminoglucsidos, a la mismas dosis descritas. Si existe alergia a la penicilina, debe tratar de hacerse desensibilizacin a esta; si no es posible, utilizar: Vancomicina: igual dosis que para el Streptococcus viridans durante 4 a 6 semanas + aminoglucsidos a las mismas dosis descritas. - Existen algunos enterococos productores de -lactamasa, que deben tratarse con vancomicina + aminoglucsido o con ampicilina-sulbactam + aminoglucsidos.

Endocarditis infecciosa

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3. Tratamiento para los estafilococos: - Estafilococo en endocarditis en vlvula nativa. La mayora de los estafilococos (S. aureus y S. epidermidis) que causan endocarditis infecciosa son productores de -lactamasa. En los raros casos que no sea as, puede usarse: Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y 5000 000 U): 20 000 000 U en 24 h, en 4 a 6 subdosis, por va i.v. Usualmente deben utilizarse penicilina -lactamasa resistente. La adicin de un aminoglucsido al tratamiento no es hoy efectiva porque se ha comprobado que aumenta la actividad bactericida ligeramente slo en los primeros 5 das de tratamiento. Nafcilina (bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g) u oxacilina (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 4 h, durante 4 a 6 semanas, por i.v., + un aminoglucsido como la gentamicina a la dosis de 1 mg/kg cada 8 h (no exceder de 80 mg), durante 5 das, por va i.m. o i.v. Si existe alergia a la penicilina recordar la reaccin alrgica cruzada con las cefalosporinas), utilizar: Cefazolina (bbo.: 5,5 y 1 g) o cualquier cefalosporina de tercera generacin, por ejemplo: Cefriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h durante 4 a 6 semana, por va i.v. + un aminogluccido a las dosis referidas durante 3 a 5 das, por va i.m. o i.v. en dependencia del aminoglucsido empleado. Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/da (dosis mxima de 2 g/da), en subdosis cada 6 a 12 h, durante 4 a 6 semanas, por va i.v. - Estafilococo meticillin resistente en vlvula nativa: Vancomicina: igual dosis que para S. viridans por 4 a 6 semanas. No son tiles las cefalosporinas. Cuando ha habido una mala respuesta al tratamiento con penicilina, cefalosporina o vancomi-

cina, con aminoglucsido o sin ste, se ha utilizado con buenos resultados la: Rifampicina (cp.: 300 mg): 300 mg cada 8 h durante 6 semanas, por v.o., como coadyuvante al tratamiento. No se recomienda cuando la respuesta es adecuada. ltimamente se estn utilizando con mucho xito otros antibiticos en el tratamiento de la endocarditis infecciosa por estafilococo: Teicoplanina (bbo.: 200 y 400 mg/3 mL): 3 mg/kg, por va i.v.; continuar con 3 a 6 mg/kg/da, en 3 a 4 subdosis. Es bactericida frente a Staphylococcus aureus y epidermidis, y meticillin sensible o resistente. Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos resultados junto a la rifampicina en la endocarditis infecciosa por S. aureus. - Estafilococo en vlvula protsica. Generalmente es necesaria la combinacin de tratamiento mdico y quirrgico debido a la gran frecuencia de disfuncin protsica, deshiscencia de la vlvula y abscesos miocrdicos. - Estafilococo meticillin sensible en vlvula protsica: Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vas de administracin ya referidas + rifampicina: 300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas, por v.o. + gentamicina u otro aminoglucsido durante 2 semanas. - Estafilococo meticillin resistente en vlvula protsica: Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 semanas + aminoglucsidos, durante 2 semanas a las dosis descritas en 3. 4. Tratamiento para: Haemophilus, actinobacilos y Corynebacterium: - Ampicilina (mp.: 250 mg y de 0,5 y 1 g): 12 g en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas, por va i.v. + gentamicina: 1,7 g/kg en 24 h, en 3 subdosis (cada 8 h), durante 4 semanas, por va i.v.

104 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

5. Tratamiento para enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus): - Cefalosporinas de tercera generacin, por ejemplo: Cefotaxima (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h por va i.v., o Imipenem (mp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h, en 4 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + un aminoglucsido. 6. Tratamiento para la Pseudomonas aeruginosa: - Piperacilina (mp.: 2,25; 3,75 y 4,50 g): 18 g/da en 6 subdosis, por va i.v., o - Azlocilina (bbo.: 0,5; 1; 2; y 5 g.): 18 g/da, en 6 subdosis, por va i.v., o - Imipenem (mp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v., o - Aztreonam (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 30 mg/kg en 3 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por va i.v. + el aminoglucsido tobramicina (mp.: 20; 40; 80; 100 y 150 mg): 8 mg/kg/da (a dosis altas) cada 8 h, por va i.v. - Ciprofloxacina (tab. y cp.: 250; 500 y 750 mg, y fco. 200 mg/100 mL): 250 a 750 mg cada 12 h durante 2 a 4 semanas, por v.o., o 200 a 400 mg cada 12 h en infusin. En los momentos actuales, es el medicamento que mejores resultados ha tenido en el tratamiento de la Pseudomonas y las enterobacterias.

7. Tratamiento para los hongos. - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 1 mg/kg en 24 h, en infusin i.v. + flucitosina (cp.: 250 y 500 mg): 150 mg/kg en 24 h, en 4 subdosis, durante 6 a 8 semanas, por v.o. - Fluconazol: se utiliza cada vez con mayor frecuencia con buenos resultados (vase Antimicticos, captulo 12). Debe combinarse tratamiento mdico y quirrgico, ya que raramente cura slo con el primero, pudiendo hacer recidivas al cabo de meses o aos. El tratamiento quirrgico se realiza despus de 1 a 2 semanas de tratamiento mdico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Las indicaciones del tratamiento quirrgico se agrupan en la relacin siguiente: - Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con disfuncin valvular (generalmente artica). - Abscesos miocrdicos y perivalvulares. - Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento. - Endocarditis por hongos. - Endocarditis recurrente. - Embolismo recurrente (ms de 2). - Endocarditis de vlvula protsica.

Colapso circulatorio agudo (shock)


Es el sndrome relacionado con una aguda reduccin del flujo sanguneo efectivo, con un fallo para mantener el transporte y entrega de sustancias esenciales para sostener la funcin de rganos vitales. El efecto final es un estado de hipoperfusin perifrica debido a disminucin absoluta del gasto cardiaco o a la mala distribucin de este. En la tabla 1.20 se muestra la clasificacin moderna del colapso circulatorio agudo.

Endocarditis infecciosa / Colapso circulatorio agudo (shock)

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Tabla 1.20. Clasificacin segn sus causas


Tipos de colapso Causas circulatorio agudo
Colapso circulatorio agudo cardiognico Secundarias a arritmias Secundarias a factores mecnicos del corazn Lesiones regurgitantes: Insuficiencia mitral o artica aguda C omunicacin interventricular (principalmente como complicacin de oun infarto) Aneurisma masivo del ventrculo izquierdo Lesiones obstructivas: O bstruccin aguda en los tractos de salida o entrada de los ventrculos o(estenosis artica, estenosis hipertrfica idioptica) Miocrdico: Disminucin de la contractilidad del ventrculo izquierdo como puede overse en el infarto del miocardio agudo, cardiopata isqumica crnica oy cardiomiopata dilatada Disminucin de la relajacin o distensibilidad del ventrculo izquierdo ocomo puede verse en la cardiomiopata restrictiva e hipertrfica Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva Embolismo pulmonar masivo C oartacin artica crtica Sndrome de Eisenmenger Hipertensin pulmonar primaria Hemorragia aguda P rd id a d e lq uid o s p o r v mito s, d ia rre a s, d e shid ra ta c i n, d ia b e te s s a c a r ina , d ia b e te s ins p id a , ins ufic ie nc ia s up r a r r e na l, p e r ito nitis , pancreatitis, quemaduras, leo paraltico, etc. Septicmico: Secundario a infeccin especfica Endotoxina N eurognico: C e re b ra l Medular Alteraciones del sistema nervioso autnomo Anafilctico Endocrino Txicos

Colapso circulatorio agudo obstructivo (factores extrnsecos a las vlvulas cardiacas y al miocardio) Colapso circulatorio agudo oligohmico

Colapso circulatorio agudo distributivo (depende fundamentalmente de alteraciones en la resistencia vascular sistmica)

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Se aplican en el manejo inicial de cualquier tipo de colapso circulatorio agudo. 1. Ventilacin:

- Si aparece hipoxemia sin hipercapnia la intervencin inicial consiste en suplemento de oxgeno por catter nasal o mscara facial. - Tanto la incapacidad de revertir la hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg) con FiO2 hasta de 60 % o hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60 mm Hg)

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requieren de intubacin endotraqueal y ventilacin artificial mecnica (VAM). - Si el paciente desarrolla distrs respiratorio (SDRA), debe ventilarse con presin positiva al final de la espiracin (PEEP) o con presin continua positiva en la va respiratoria (CPAP) para abrir pequeas vas areas y disminuir la comunicacin (shunt) arteriovenoso pulmonar. 2. Infusin: - La hipovolemia no es slo una causa importante de colapso circulatorio agudo, sino una consecuencia de este. Por lo tanto, la expansin de volumen puede estar indicada para aumentar la oferta de oxgeno en todos los tipos de colapso circulatorio agudo (hay que tener mucho cuidado en el colapso circulatorio agudo cardiognico). - De ser posible, debe hacerse monitoreo de la presin de llenado de los ventrculos derecho e izquierdo (presin venosa central y presin capilar pulmonar, respectivamente). - El aumento de la presin venosa central (PVC) es importante en el diagnstico de infarto del ventrculo derecho, estado final del colapso circulatorio agudo sptico, embolia pulmonar, etc. Debe administrarse: 50; 100 o 200 mL de lquido cada 10 min, en dependencia de la presin venosa central o presin capilar pulmonar. - Si durante la infusin la presin capilar pulmonar (PCP) aumenta en no ms de 3 mm Hg, hay poco peligro para la sobrecarga hdrica y debe continuarse la infusin. Si la presin capilar pulmonar aumenta ms de 3 mm Hg, pero menos

de 7 mm Hg, la infusin debe suspenderse y solo continuarla si vuelve a caer dicha presin. Si la presin capilar pulmonar aumenta ms de 7 mm Hg, es indicativo de severa disfuncin del ventrculo izquierdo y debe suspenderse la infusin. Los valores correspondientes cuando se monitoriza la presin venosa central son 2 y 5 mm Hg, respectivamente. - La calidad de lquido que se ha de administrar depende de la calidad del lquido perdido y de los efectos circulatorios que se quieran obtener. - Tanto el coloide, como el cristaloide, pueden revertir un colapso circulatorio agudo hipovolmico, pero se necesita de 3 a 4 veces mayor cantidad del segundo debido a su distribucin en el espacio intersticial. Las soluciones coloides hiperosmticas como la albmina a 25 % aumentan selectivamente el volumen intravascular y simultneamente disminuyen el intersticial e intracelular. La distribucin de las diferentes soluciones en los compartimientos orgnicos se muestra en la tabla 1.21. 3. Monitoreo de la funcin cardiaca. - La funcin cardiaca est comprometida en todos los tipos de colapso circulatorio agudo, en mayor o menor grado, an en presencia de un corazn normal. Por tanto, es importante un monitoreo electrocardiogrfico continuo o, y de estar indicado y ser posible, un monitoreo hemodinmico para el manejo adecuado de drogas inotropas y vasodilatadores, as como soporte mecnico.

Tabla 1.21.Distribucin de las soluciones en los compartimientos orgnicos


Compartimiento
Intravascular Intersticial Intracelular

Dextrosa
5% + + +

NaCl
Hipertnico + + =

Albmina
5% + = =

Albmina
25 % + -

Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).

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Tabla 1.22.Caractersticas hemodinmicas asociadas a los diferentes estados del colapso circulatorio agudo
Gasto cardiaco
Hipovolmico Distributivo (sptico) Obstructivo (tromboembolismo pulmonar) -o+ -

Presin venosa central


= +

Presin de arteria pulmonar


= +

Presin capilar pulmonar


=o+ =o-

Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).

- Las caractersticas hemodinmicas de los diferentes tipos de colapso circulatorio agudo se muestran en el tabla 1.22 (no se incluye el colapso circulatorio agudo cardiognico porque se trata en detalle en tema aparte). - Entre los agentes intropos, los -agonistas tienen la desventaja de aumentar el consumo de oxgeno del miocardio (MVO2) - Los digitlicos no son tiles en el colapso circulatorio agudo, excepto en algunos casos de colapso circulatorio agudo sptico o insuficiencia ventricular izquierda crnica.

- La dobutamina es el -agonista de preferencia, ya que sus efectos cronotropos son mnimos y tiene moderado efecto vasodilatador. - La dopamina es til en casos en los que se necesite aumentar la resistencia vascular sistmica por vasoplejia intensa (ejemplo: colapso circulatorio agudo anafilctico) o en su defecto la norepinefrina. - El principal empleo de la dopamina en el colapso circulatorio agudo de cualquier etiologa es aumentar el flujo sanguneo renal, para lo cual debe usarse en dosis inferior a 3 g/kg/min.

Colapso circulatorio agudo cardiognico


El infarto agudo del miocardio es, como mucho, la causa principal de colapso circulatorio agudo cardiognico. La gran mayora de los pacientes presentan lesin de los 3 vasos coronarios principales, con predominio de la descedente anterior (DA); por tanto, el infarto agudo del miocardio es casi siempre de localizacin anterior o anteroseptal con infarto antiguo o sin este. El estado de colapso circulatorio agudo en el curso de un infarto agudo del miocardio suele presentarse cuando est comprometido 40 % o ms de la masa del ventrculo izquierdo, pero existen otros factores que, junto con la disminucin de la contractilidad, predisponen a la aparicin del colapso circulatorio agudo cardiognico; en presencia de los cuales no es necesario que est comprometido tanto miocardio ventricular para que se instale el estado de colapso circulatorio agudo. Estos factores son: - Estado de la funcin miocrdica antes del infarto agudo del miocardio. - Arritmias cardiacas. Taquiarritmias.

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Bradiarritmias. Prdida de la contribucin auricular. - Complicaciones mecnicas: Ruptura del tabique (septum) interventricular. Insuficiencia mitral aguda por disfuncin o rotura de msculo papilar. Rotura de pared libre ventricular. Embolismo pulmonar. Aumento significativo de la poscarga. - Factores agravantes: Hipoxemia. Hipovolemia. Acidosis. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la lesin isqumica y la necrosis en el colapso circulatorio agudo cardiognico son progresivas en el tiempo, o sea, toda la necrosis no se instala de forma brusca, sino que se van sumando reas de isquemia y necrosis en el transcurso de horas o das aledaas a la zona de necrosis inicial (fenmeno de reclutamiento). 1. Diagnstico diferencial Existe la tendencia errnea de hacer el diagnstico de colapso circulatorio agudo cardiognico ante todo cuadro de hipotensin arterial que se presenta en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio, lo cual conlleva graves errores teraputicos. El mdico general debe conocer que existen otras causas de hipotensin arterial en la fase aguda del infarto del miocardio que son, incluso, ms frecuentes que el estado de colapso circulatorio agudo, y deben ser diagnosticadas y tratadas correctamente. Solo se piensa en la posibilidad del colapso circulatorio agudo cardiognico cuando han sido excluidas esas causas, las que se relacionan a continuacin: - Producida por dolor. - Producida por reaccin vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo del miocardio de cara inferior). - Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias). - Originada por hipovolemia (ms frecuente de lo que realmente se piensa). - En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrculo derecho. - Hipotensin por reaccin farmacolgica (ms frecuentemente por morfina, quinidina y procainamida). 2. Clasificacin del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio. Vase Infarto agudo del miocardio no complicado. - Clasificacin clnica (Killip-Kimball). Vase Infarto agudo del miocardio no complicado. Manejo del paciente con hipotensin arterial durante las primeras horas del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (vase Infarto agudo del miocardio no complicado).

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Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinmica en la sala de terapia intensiva. Vase Infarto agudo del miocardio no complicado. - Clasificacin hemodinmica de Forrester. Vase Infarto agudo del miocardio no complicado. En general las caractersticas hemodinmicas del colapso circulatorio agudo cardiognico son: TAs < 90 mm Hg PVC > 9 mm Hg PCP > 18 mm Hg FC > 95 latidos/min IC < 1,8 L/min/m2 RVS > 2 000 dinas/s TRATAMIENTO La administracin de lquidos se hace de forma gradual, y deben hacerse determinaciones seriadas de la presin capilar pulmonar; si esta sobrepasa la cifra de 18 mm Hg, y contina la hipotensin y las manifestaciones de bajo gasto o aparecen crepitantes bibasales, entonces se considera que el paciente es portador de un fallo de bomba, y el tratamiento consiste en la administracin de drogas vasoactivas. - Nitropusiato de sodio (mp.: 20 mg/mL): 0,5g/kg/min (0,1 mg = 100 g) por va i.v.; se aumenta segn las necesidades del paciente hasta no ms de 10 g/kg/min. - Nitroglicerina (mp.: 5 mg/5 mL): 5 g/min (o 0,1 a 0,2 g/kg/min), se puede aumentar la dosis de 5 a 10 g/min cada 5 a 10 min. Dosis mxima 200 g/min. 2. Digitlicos: No tienen indicacin en el tratamiento del fallo de bomba durante la fase aguda del infarto agudo del miocardio, ya que aumenta el riesgo de arritmias graves. Administrados por va i.v. tiene un efecto vasoconstrictor sobre la circulacin general y coronaria. Adems, tienden a aumentar la expansin del infarto, por tanto, el remodelamiento ventricular. 3. Agentes -adrenrgicos: Se usan como cardioestimulante para aumentar el gasto cardiaco cuando el ndice cardiaco est por debajo de 2 L/min/m2. - Dopamina: debe utilizarse en dosis inferiores a 5 g/kg/min para evitar el efecto vasoconstrictor perifrico que posee; si es necesario usarla a dosis mayores. Se prefiere la dobutamina, aunque en ausencia de esta puede emplearse la dopamina, a altas dosis, asociada con nitroprusiato de sodio.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOS 1. Vasodilatadores: Se emplean cuando est elevada la resistencia vascular sistmica o existen hipertensin arterial o complicaciones mecnicas, como la insuficiencia mitral aguda o la ruptura del tabique interventricular. Los vasodilatadores aumentan el gasto cardiaco, y disminuyen la tensin de la pared y el consumo de oxgeno por el miocardio. Inicialmente deben emplearse agentes de accin rpida como la nitroglicerina o nitroprusiato de sodio por va i.v.; posteriormente, si el paciente lo tolera, puede cambiarse a nitritos de accin prolongadas o inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina.

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En el colapso circulatorio agudo cardiognico habitualmente se sigue la conducta de utilizar como frmaco cardioestimulante la dobutamina y se asocia la dopamina a dosis inferior de 3 g/kg/min, como vasodilatadora renal. Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 g/kg/min e ir aumentando progresivamente, la dosis promedio habitual es de 10 a 15 g/kg/min, aunque hay pacientes que han necesitado ms de 40 g/kg/min (0,1 mg = 100 g). Es el agente -adrenrgico de eleccin en el tratamiento de colapso circulatorio agudo cardiognico, ya que, adems de ser cardioselectiva, tiene ligero efecto vasodilatador, por tanto, aumenta solo muy ligeramente el consumo miocrdico de oxgeno. Epinefrina (mp.: 2 mg/mL): 0,01 a 0,1 g/kg/min (0,1 mg = 100 g) por va i.v. Es una catecolamina que estimula los receptores alfa y beta, y a diferencia de la dobutamina, aumenta la frecuencia cardiaca. A altas dosis estimula los receptores alfa de los vasos, provocando vasoconstriccin marcada. Debe usarse en el colapso circulatorio agudo cardiognico solo en ausencia de dopamina y dobutamina. Norepinefrina (levophed): produce potente estimulacin alfa y provoca marcado aumento de la tensin alterial y de la frecuencia cardiaca. A pesar de la estimulacin cardiaca, el gasto cardiaco puede disminuir debido al aumento de la frecuencia cardiaca y de la poscarga. Aumenta mucho el consumo miocrdico de oxgeno. Est contraindicada en el colapso circulatorio agudo cardiognico. Isoproterenol (isuprel): es un agonista 1 y 2. Est contraindicado en el colapso circulatorio agudo cardiognico porque produce gran aumento del consumo de oxgeno por el miocardio debido a sus efectos inoprotos y cronotropos positivos. Es un potente vasodilatador perifrico pudiendo intensificar la isquemia por disminucin de la presin de perfusin miocrdica. Produce arritmias ventriculares por aumento de las descargas de focos ectpicos.

4. Inhibidores de la fosfodiesterasa. Estos medicamentos tienen efectos intropo positivo vasodilatador. - Amrinone (mp.: 5 y 10 mg/mL): 0,75 mg/kg en infusin a durar 15 a 30 min; continuando con 5 a 10 g/kg/min. No ms de 10 mg/kg/da. til en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria y aumento de la resistencia vascular sistmica, los cuales requieren tratamiento intropos y vasodilatador. Actualmente su uso es muy limitado. Los efectos hemodinmicos del amrinone son similares a la combinacin de dobutamina ms nitroprusiato de sodio. - Milrinone (mp.: 1 mg/mL): 50 g/kg en dosis de ataque (bolo) en 1 min, continuar con 0,375 a 0,75 g/kg/min (0,1 mg = 100 g) en infusin i.v. - Enoximone (mp.: 1 y 2 mg/mL): 0, 25 a 0,75 mg/kg en dosis de ataque (bolo) y 1,25 a 7,5 g/kg/min en infusin i.v.

OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS 1. Revascularizacin miocrdica: - Tromblisis: Aunque el colapso circulatorio agudo cardiognico ha sido excludo de casi todos los ensayos con trombolticos, hay autores que plantean su utilidad en el tratamiento del colapso circulatorio agudo cardiognico que complica el infarto del miocardio basndose en su fisiopatologa (fenmeno de reclutamiento). - Angioplastia coronaria transluminal percutnea: que consiste en dilatar la coronaria afectada con un baln. - Intervencin coronaria percutnea (Percutaneus Coronary Intervention: PCI), en la actualidad es el mtodo ms empleado para realizar la angioplastia coronaria transluminal percutnea y despus de dilatada la arteria coronaria se implanta un stent (especie de muelle que se expande en el interior de la coronaria en la dilatacin. - Revascularizacin quirrgica de urgencia.

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2. Soporte mecnico: - Baln de contrapulso intraartico: consiste en un baln fusiforme unido a un catter que se coloca en la aorta descendente torcica mediante la diseccin o puncin de arteria femoral. En esencia, el funcionamiento del baln consiste en insuflacin durante la distole y desinsuflacin durante la sstole ventricular. Con esto se consiguen los efectos hemodinmicos siguientes: Aumento de la presin diastlica de la aorta, lo cual condiciona un aumento de la presin de perfusin coronaria. Disminucin de la presin arterial sistlica. Disminucin de la presin intraventicular, lo cual disminuye el consumo miocrdico de oxgeno. Aumento del gasto cardiaco entre 20 y 30 %. Disminucin de la frecuencia cardiaca. Aumento de la diuresis. El baln de contrapulso artico se emplea, en lo fundamental, para estabilizar hemodinmicamente al paciente durante algunos das y, de esta forma, pueda ser sometido a alguna intervencin quirrgica o examen diagnstico o teraputico en el laboratorio de hemodinmica. No es posible utilizarlo por largos perodos de tiempo. Se indica en los casos siguientes: Colapso circulatorio agudo cardiognico (independientemente de su causa) refractario a tratamiento mdico.

Durante procedimientos invasivos diagnsticos y/o teraputicos en pacientes hemodinmicamente inestables. Complicaciones mecnicas del infarto (insuficiencia mitral aguda y ruptura del tabique interventricular). Dolor persistente refractario a todo tratamiento en el infarto agudo del miocardio. Este mtodo de tratamiento est totalmente contraindicado en presencia de insuficiencia artica, aneurisma artico o diseccin artica. - Ventrculos artificiales. - Corazn artificial. 3. Trasplante cardiaco. - En los ltimos aos se ha conseguido una reduccin de la mortalidad por colapso circulatorio agudo cardiognico durante el infarto del miocardio empleando los mtodos de angioplastia coronaria transluminal percutnea y revascularizacin quirrgica asociado al baln de contrapulso intraartico. - Otras formas de tratamiento quirrgico del colapso circulatorio agudo cardiognico consisten en la reconstruccin de las complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio, en especial, la insuficiencia mitral aguda por ruptura del msculo papilar y la perforacin de septum interventricular, que pueden ser la causa del colapso circulatorio agudo.

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116 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

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CAPTULO II

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


RESPIRATORIO

Asma bronquial
Es una alteracin inflamatoria de las vas areas, en la cual muchas clulas tienen un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamacin causa sntomas que casi siempre se asocian a una obstruccin generalizada al flujo areo, aunque variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontneamente o con un tratamiento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la va area a diversos estmulos. Mantener la funcin respiratoria normal o lo mejor posible. Prevenir las exacerbaciones y disminuir el nmero de veces de asistencia al servicio de urgencias y disminuir los ingresos. Uso ptimo de los frmacos. Aumentar la calidad de vida. Evitar la mortalidad. Para la aplicacin del tratamiento farmacolgico en la intercrisis del asma bronquial, se recomienda,

TRATAMIENTO INTERCRISIS Es el conjunto de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que tienen como objetivo conservar la actividad normal del paciente sin la presencia de sntomas de la enfermedad para evitar de esta forma crisis que impliquen gravedad. En la tabla 2.1 se describen las medidas relacionadas con el tratamiento no farmacolgico. - Objetivos del tratamiento: Prevenir los sntomas.

118 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Tabla 2.1. Tratamiento no farmacolgico para el asma bronquial


Control del polvo en las casas
Eliminar alfombras en las viviendas Disminuir la humedad interior a menos de 50 % Lavar la ropa de cama todas las semanas en agua a 55 C Evitar dormir o recostarse en muebles forrados con telas Recubrir el colchn y la almohada con un cobertor no permeables a alergenos Eliminar en la habitacin objetos que acumulen polvo: libros, cortinas, etc.

Evitar factores desencadenantes


Evitar exposicin al aire fro No administrar aspirina, frmacos antiinflamatorios no esteroideos Evitar contacto con alergenos industriales, granos de soya y otros Evitar irritantes del medio interno, humo de tabaco, combustin de keroseno Convivir con animales de sangre caliente que constituyen mascotas (incluyendo roedores y pjaros) Si no se puede eliminar perro o gatos, baarlos semanalmente

Tratamiento rehabilitador
Acupuntura Manejo psicolgico y de orientacin Fisioterapia respiratoria: ejercicios fsicos para desarrollar musculatura respiratoria

en primer lugar, clasificar al enfermo de acuerdo con la gravedad de su enfermedad y posteriormente imponerle el esquema teraputico (tabla 2.2).

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Broncodilatadores: Estos logran broncodilatacin al propiciar la relajacin del msculo liso bronquial. - -adrenrgicos: son estimulantes selectivos de los receptores 2-adrenrgicos, estn dentro del grupo de medicamentos de primera lnea, previenen el broncospasmo inducido por el ejercicio o por la exposicin a irritantes y alergenos, y producen brocodilatacin al aumentar el monofosfato de adenosina cclico (AMPc) intracelular. Los -adrenrgicos inhalados de accin corta y rpida se inicia la accin a los 5 min, mxima a los 30 min y el efecto dura hasta 6 h. Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL, mp.: 1 mg e inhaladores: 100 g/inhalacin): 2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por va i.m. o 0,25 mg por va i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h. Terbutalina (mp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores: 100 g/inhalacin): 0,5 mg cada 4 a 6 h por

va s.c.; 0,5 a 1 mg por va i.m. o i.v. cada 6 a 8 h, no pasar de 15 mg en 24 h; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h. Fenoterol (tab.: 2,5 y 5 mg e inhaladores: 0,05 mg/inhalacin): 5 mg cada 8 h, por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. Albuterol (tab.: 2; 4 y 8 mg, inhaladores: 0,09 mg por inhalacin y nebulizador: 0,63; 1,25 y 2,5 mg/3 mL): 4 a 8 mg cada 8 h por v.o.; 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada 4 a 6 h. Metaproterenol (tab.: 10 y 20 mg; jarabe: 5 mg/mL; inhaladores: 0,65 mg/inhalacin y nebulizador: 0,4 y 0,6/2,5 mL y 5 % en10 y 20 mL): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada 4 a 8 h. Levalbuterol (nebulizador: 0,31; 0,63 y 1,25 mg/mL): nebulizador cada 6 a 8 h. -2-adrenrgicos: de accin prolongada tienen una duracin de 12 h. Salmeterol (inhaladores: 25 y 50 g/inhalacin): 2 a 4 inhalaciones cada 12 h. Formoterol (tab.: 10; 40 y 80 g; jarabe: 0,5 g = 20 g y inhaladores: 12 g/inhalacin): 40 a 80 g cada 12 h por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 12 h. Pirbuterol (inhaladores: 0,2 mg/inhalacin): 1 a 2 inhalaciones cada 12 h.

Asma bronquial /

119

Tabla 2.2. Tratamiento farmacolgico para el asma bronquial


Asma bronquial Leve Clnica antes del tratamiento
Sntomas breves e intermitentes menos de 2 veces/semana Sntomas nocturnos de asma menos de 2 veces/mes Asintomtico entre las exacerbaciones

Funcin pulmonar
FEM > 80 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM < 20 %

Tratamiento: medicacin regular requerida para control

Solo agonista 2 de corta duracin inhalados

FEM normal despus Agonista 2 inhalados de corta duracin o intal antes del broncodilatador del ejercicio o exponerse a algn alergeno FEM de 60 a 80 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM de 20 a 30 % Antiinflamato rio s inhalad o s d iariamente

Moderada

Exacerbaciones ms de 2 veces/semana Sntomas nocturnos de asma ms de 2 veces/mes

Intal: 2 inhalaciones 4 veces/da Triancinolona (200 y 500 mg) Beclometasona: 400 mg/da Agonista 2 inhalados de corta duracin

Sntomas que requieren 2 inhalado casi a diario

FEM normal despus Considerar uso de antihistamnicos del broncodilatador Si la terapia inicial fue con intal, aumentar la dosis hasta 8 aplicaciones por da y en esteroides inhalados, aumentar dosis: 800 a 1000 mg/da usando espaciadores para evitar absorcin sistmica Broncodilatadores de larga duracin

Moderada con sntomas persistentes Severa


Exacerbaciones frecuentes Sntomas continuos de asma nocturna frecuente Actividad fsica limitada por el asma Hospitalizacin por asma en el ao anterior Exacerbaciones previas que ponen en peligro la vida del paciente FEM < 60 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM > 30 % FEM por debajo de lo normal a pesar de la terapia ptima

Intal o nedocromil a dosis tope (8 aplicaciones por da) Esteroides inhalados a dosis altas: 800 a 1000 mg/da e incluso 1500 a 2000 mg/da Broncodilatadores de larga duracin Teofilina de liberacin sostenida Salmeterol formetrerol: 2 a 4 aplicaciones cada 12 h Anticolinrgicos Bromuro de ipratropio (oxitropio, tiatropio): 4 aplicaciones por da Esteroides orales si es necesario: 5 a 7,5 mg/da

FEM: flujo espiratorio mximo.

- Simpaticomimticos de accin sobre los y receptores: Epinefrina (adrenalina) (acuosa, mp.: 1 mg/mL, y oleosa, mp.: 2 mg/mL): hasta 3 dcimas (0,6 mg) por va s.c., que se puede repetir cada 30 min, hasta 3 dosis o 0,05 a 0,3 mg en 1 min, por va i.v.,

se puede repetir cada 30 min hasta 3 dosis. La oleosa solo se usa por va i.m. - Derivados de la metilxantina: han pasado a ser medicamentos de segunda lnea y se usan para el tratamiento intercrisis en los sntomas nocturnos.

120 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Teofilina (aminofilina) (tab.: 170 mg, tab. de accin lenta: 200; 300; 400 y 600 mg, sup.: 40 y 100 mg y mp.: 250 mg/10 mL): 1 tab. cada 6 a 8 h por v.o.; 1 tab./da o cada 12 h, no pasar de 600 mg/da por v.o.; 1 cdta. cada 4 a 6 h por v.o.; 8 a 12 mg/kg/da, por va i.v. Condrofilina (cp.: 200 mg): 1 cp. cada 12 o 24 h. 2. Corticoides: Son los antiinflamatorios "antialergicos" ms eficaces, ocupando la primera lnea en el tratamiento del asma bronquial. El mecanismo de accin se explica de la forma siguiente: - Bloquean la respuesta asmtica primaria y secundaria. - Inhiben la liberacin de mediadores. - Tienen accin antiinflamatoria al inhibir la formacin de leucotrienos y prostaglandinas. - Inhiben la quimiotaxis de clulas inflamatorias. - Tienen accin sinrgica con los b-adrenrgicos. Corticoides oral y parenteral: - Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 50 a 60 mg/da, en 1 a 4 subdosis por v.o. - Dexametasona (tab.: 0,75 mg) y betametasona (tab.: 0,5 mg): 1 tab. equivale a 5 mg de prednisona. Se usa la misma dosis equivalente. - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg cada 6 a 8 h por va i.v. - Triamcinolona acetnido (bbo.: 50 mg/5 mL): 40 a 80 mg por va i.m., se puede repetir cada 4 semanas si es necesario. Corticoides inhalados: - Beclometasona dipropianato (inhaladores: 50 y 250 g/inhalacin): 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h, no pasar de 1500 a 1800 g/da. - Budesonida (inhalador: 100 y 200 g/inhalacin): 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h, dosis mxima: 1000 a 1600 g/da. - Fluticasona (propionato) (inhaladores: 50 y 100 g/inhalacin): 1a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. - Triamcinolona acetnido (inhaladores: 100 y 200 g/inhalacin): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.

- Flunisolide (inhaladores: 250 g/inhalacin): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h, dosis mxima: 2000 g/da. 3. Anticolinrgicos: Su mejor uso es en el asma del adulto fumador, pueden asociarse a los b2-agonistas y a los esteroides. Producen broncodilatacin al bloquear el estmulo vagal a nivel bronquial. - Bromuro de ipratropio (inhalador: 18 g/inhalacin y nebulizador: 0,5 y 2,5 g/3 mL): 2 a 4 inhalaciones cada 6 a 8 h; nebulizador cada 4 a 6 h. - Bromuro de oxatropio (nebulizador: 0,4 g/mL): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. - Bromuro de tiotropio (inhalador: 18 g/inhalacin): 1 inhalacin/da. 4. Antihistamnicos: Su eficacia en el tratamiento del asma es discutible: no obstante se pueden usar los de segunda y tercera generacin, que tienen menor accin central y gran actividad antiinflamatoria. Tienen efecto estabilizador de membrana. - Segunda generacin: Ketotifeno (tab. y cp.: 1 mg): 1 mg cada 12 h. Astemizol (tab.: 10 mg): 1 tab./da. - Tercera generacin: Levocabastina (tab.: 10 mg): 1 tab./da. Loratidina (tab.: 10 mg): 1 tab./da. Fexofenadine ( tab.: 60 mg): 1 tab./da o cada 12 h. 5. Mucolticos: - Ambroxol (cp.: 30 mg, cp. de liberacin sostenida: 75 mg y mp.: 5 mL/15 mg ): 1 cp. cada 8 h; 1 cp./da; 1 mp. cada 8 h por va s.c., i.m, i.v. o en infusin continua. - Carbocistena (viscoteina) (frasco: 100 y 200 mL): 3 cdta. (15 mL) cada 8 h por v.o. - N-acetilcistena (sobres: 200 mg): 1 sobre cada 8 h por v.o. 6. Cromomas: Medicamentos de uso profilctico. Son eficaces para el tratamiento del asma extrnseca. Evitan la degranulacin del mastocito.

Asma bronquial /

121

- Cromoglicato sdico (intal) (cp.: 20 mg para inhalar e inhalador: 40 mg/mL): 20 a 40 mg 3 a 4 veces/da; dosis mxima: 6 nebulizaciones. Si a los 3 meses de uso no existe una buena respuesta teraputica, se debe suspender. - Nedocromil sdico (nebulizador: 2 mg/nebulizacin): 2 nebulizaciones cada 6 a 12 h. 7. Antileucotrienos: - Montelukast (tab.: 5 y 10 mg): 10 mg/da, por v.o. en horario de la tarde. - Zafirlukast (tab.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h por v.o. 8. Terapia hiposensibilizante: Es mediante la administracin por va s.c. de dosis progresivamente crecientes de vacunas hiposen-

sibilizantes. Es muy til en pacientes con asma bronquial extrnseca con alergenos demostrables y niveles elevados de IgE. Las exacerbaciones del asma son episodios de empeoramiento progresivo de la enfermedad, que se traducen por respiracin corta, tos, sibilancias, opresin torcica o alguna combinacin de estos sntomas. El agotamiento respiratorio es comn. Se caracteriza por disminucin de la funcin pulmonar traducida por disminucin del flujo respiratorio de aire, que puede ser cuantificada por la medicin del flujo espiratorio mximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). Una cuestin esencial para el manejo de las exacerbaciones es establecer su severidad, lo que a veces es subvalorado por el paciente y el mdico (tabla 2.3).

Tabla 2.3. Clasificacin de la severidad de las exacerbaciones


Parmetros
Dificultad respiratoria Posicin Al hablar dice Estado de alerta Musculatura accesoria

Leve
Caminando Puede acostarse Oraciones Consciente, agitado Usualmente no funciona

Moderada
Hablando Sentado Frases Agitado Usualmente funciona Aumentada Fuertes 100 a 120/min Puede estar presente entre 10 y 25 mm Hg Entre 50 y 70 % PO2 > 60 mm Hg PCO2 < 45 mm Hg Entre 90 y 95 %

Grave
En el reposo Inclinado hacia adelante Palabras Agitado Usualmente funciona Aumentada Fuertes > 120/min Frecuente > 25 mm Hg < 50 % PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 45 mm Hg < 90 %

Paro respiratorio

Somnoliento, confuso Movimientos paradjicos tronco abdominales

Frecuencia respiratoria Aumentada Sibilancias Frecuencia cardiaca Pulso paradjico FEM Gasometra SaO2 en la Hb, en sangre arterial Moderadas < 100/min Ausente < 10 mm Hg Entre 70 y 80 % PO2 normal PO2 < 45 mm Hg > 95 %

Ausentes Bradicardia Ausente (sugiere fatiga de la musculatura respiratoria)

FEM: flujo espiratorio mximo. PCO2: presin de anhdrido carbnico.

PO2: presin de oxgeno. SaO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial.

122 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

TRATAMIENTO INICIAL - Agonistas 2: inhalados de corta duracin, hasta 3 aplicaciones en 1 h. La conducta que se ha de seguir en el hogar ante las exacerbaciones del asma bronquial se expresa en la tabla 2.4. En relacin con la conducta de un paciente con exacerbacin de asma bronquial en lo referente al ingreso hospitalario, se debe valorar, no solo la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento inicial, sino tambin la historia de paciente de alto riesgo que incluye los criterios siguientes: - Uso frecuente o supresin reciente de corticoesteroides sistmicos. - Hospitalizacin por asma en el ao anterior. - Intubacin previa. - Visitas previas al servicio de urgencias. - Enfermedades siquitricas. - No colaboracin con el plan de medicacin. - Residir en zona alejadas de difcil acceso al servicio de urgencias.

La presencia de algunos de estos factores de historia de alto riesgo, determina que se decida la admisin del paciente en las salas hospitalarias o en la unidad de cuidados intensivos (UCI), aunque no se cumpla con todos los criterios correspondientes establecidos en el esquema teraputico. A continuacin se seala la conducta que se ha de seguir en la unidad de cuidados intensivos.

MEDIDAS GENERALES Reposo en cama Fowler (45 a 90). Oxigenoterapia: 4 a 6 L/min. Signos vitales cada 1 h. Monitorizacin continua. Medir diuresis. Dieta con lquidos abundantes. Si hay vmitos valorar el uso de sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin. - Abordaje venoso. - Garantizar va area permeable.

Tabla 2.4. Tratamiento que ha de seguir en el hogar un paciente con asma bronquial
Tipo de respuesta
Buena: El episodio se considera leve, el FEM deber ser > 80 % del previsto o valor personal Pobre: El episodio se considera moderado, el FEM debe estar entre 50 y 80 % del previsto o valor personal Incompleta: El episodio se considera severo, el FEM debe ser < 50 %
Tos, Dificultad respiratoria Sibilancia Opresin torcica Tiraje supraesternales Se incrementa la intensidad de los sntomas

Caractersticas clnicas

Tratamiento
Puede continuar con los agonistas 2 cada 3 a 4 h, durante 24 a 48 h Consulte al mdico para las instrucciones del seguimiento Aadir esteroides orales Continuar los agonistas 2 Consultar al mdico para obtener instrucciones Aadir esteroides orales Repetir agonistas 2 Traslado de emergencia al hospital en ambulancia al departamento de emergencia

Asma bronquial /

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO En la figura 2.1 se representa el tratamiento.

- Aerosolterapia: aerosol a presin positiva intermitente (PPI): utilizar soluciones medianamente salinas, las cuales tienen fcil penetrabilidad y distribucin.

EVALUACIN INICIAL

Tratamiento inicial Agonistas 2 por nebulizacin: 1 dosis cada 20 min durante 1h O2 para alcanzar SaO2 Hb > 90 %

Esteroides sistmicos Si no hay respuesta inmediata o el paciente tom esteroides orales recientemente o si el episodio es severo

Repetir evaluacin a la hora

Episodio moderado Sntomas escasos FEM entre 50 y 70 %

Episodio severo Sntomas severos (caso de alto riesgo) FEM < 50 % y no mejora despus del tratamiento

Tratamiento Agonistas 2 inhalados cada 1 h Anticolinrgicos Usar esteroides, si no se han administrados Continuar el tratamiento de 1 a 3 h

Tratamiento Agonistas 2 inhalados y O2 Esteroides sistmicos cada 3 o 4 h y considerar el uso de agonistas 2 por va s.c., i.m. o i.v.

Buena respuesta Respuesta sostenida 1 h despus del tratamiento Examen fsico normal FEM normal, SaO2 Hb > 90 %

Respuesta incompleta a la hora Paciente de alto riesgo Sntomas entre leves y moderados FEM entre 50 y 70 % SaO2 y Hb sin mejorar

Respuesta pobre a la hora Paciente de alto riesgo Sntomas y signos severos FEM < 30 %, PO2 < 60 mm Hg y SaO2 > 45 mm Hg

Alta para el hogar Continuar tratamiento con agonistas 2 inhalados Considerar en la mayora de los casos el uso de esteroides v.o. en forma de ciclo

Ingreso en el hospital Agonistas 2 y anticolinrgicos inhalados cada 4 h Esteroides sistmicos cada 6 h Aminofilina en dosis de ataque por va i.v.

Ingreso en UCI Agonistas 2 por va s.c., i.m. e i.v. Anticolinrgicos inhalados Esteroides por va i.v. Posible intubacin y ventilacin mecnica

Fig. 2.1. Diagrama del tratamiento farmacolgico para el asma bronquial.

124 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

- Hidratacin segn el estado del enfermo: utilizar soluciones isotnicas de 50 a 70 mL/kg/da. - Esteroides por va i.v. Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 h. Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 h. Dexametasona: 0,75 mg/kg/dosis cada 4 h. - -estimulantes: Salbutamol (mp.: 1 mL/0,5 mg o 250 g; 3 mL/1,5 mg y 5 mL/5 mg): bolo inicial: 4 g/kg por va i.v., continuar con infusin: 0,8 a 2 g/min. Epinefrina (mp.: 1 mL/1 mg): 1 mp. por va i.v.; en infusin: 0,01 a 0,02 g/kg/min. - Metilxantinas: Teofilina (mp.: 250 mg): bolo inicial: 5 a 6 mg/kg/da por va i.v. y continuar con infusin: 0,6 a 0,9 mg/kg/h. Los niveles sricos teraputicos, usualmente recomendados para la teofilina, son entre 10 y

20 g/mL. Estos deben medirse entre 1 y 2 h despus de iniciado el tratamiento. - Antibiticos: valorar su uso en dependencia de la demostracin de infeccin.

MEJORA DEL INTERCAMBIO GASEOSO - Manejo de las exacerbaciones en el hospital. - El paciente suele acudir al servicio de urgencia del hospital (o policlnica) cuando no ha logrado resolver la crisis en el hogar o cuando la severidad de esta lo obliga a buscar personal calificado. - El mdico de una forma rpida debe conocer las particularidades del paciente que va a tratar: Qu tiempo lleva con la crisis? Qu medicamento ha usado? Ha estado ingresado por asma alguna vez (sobre todo en la unidad de cuidados intensivos).

Neoplasia de pulmn
Mundialmente provoca una de cada 10 defunciones. Todos los aos se diagnostican unos seis millones de casos nuevos, en ms de la mitad de los pases desarrollados. En el cncer es fundamental la prevencin y el diagnstico precoz. Por lo menos la tercera parte de los enfermos de cncer pueden curarse siempre que el diagnstico se haga lo bastante pronto y se le administre el tratamiento adecuado. Entre todos los tipos de cncer, internacionalmente el que ms ha aumentado es el de pulmn, cuya mortalidad se ha incrementado 76 % para el hombre y 13,5 % para la mujer, y 90 % est relacionada con el tabaquismo. Para establecer el tratamiento apropiado es necesario clasificar el cncer de pulmn segn su etapa o estadio. 1. Estadios del cncer de pulmn a clulas pequeas (SCLC). - Limitado: Tumor confinado al trax ms ganglios supraclaviculares, pero excluyendo a los ganglios cervicales y axilares. - Extenso: Tumor por fuera de los lmites anteriores. 2. Estadios del cncer de pulmn a clulas no pequeas (NSCLC) (tabla 2.5).

Asma bronquial / Neoplasia de pulmn /

125

Tabla 2.5. Estadios del cncer de pulmn a clulas no pequeas


Tumor
T0 Tx TIS T1 T2 T3 T4 Ganglios N0 N1 N2 N3 Metstasis M0 M1

Descripcin
Sin tumor Citologa positiva sin tumor evidente Carcinoma in situ Tumor < 3 cm de dimetro, sin afeccin visceral pleural ni lobar bronquial Tumor < 3 cm de dimetro, visceral pleural o a > 2 cm de la carina Extensin directa hacia la pleura o caja torcica o a < 2 cm de la carina Invade rganos vecinos Sin afeccin Peribronquial o hiliar ipsolateral Mediastnico ipsolateral o por debajo de la carina Mediastnico contralateral o hiliar, supraclavicular o del escaleno M0 M1

TRATAMIENTO PREVENTIVO - Abandono del hbito de fumar. - Evitar contaminantes atmosfricos (nquel, cobalto, uranio, sustancias radioactivas). - Proteccin de los obreros que trabajan con sustancias potencialmente cancergenas. - Chequeo peridico mediante radiografas, TAC, esputos citolgicos a toda persona mayor que 40 aos (cncer en fase oculta).

- Radioterapia: Se realiza en pacientes con estadio III, as como en I y II que rechazan la ciruga o no son candidatos a ella por razones mdicas; hay que considerar la radioterapia curativa, generalmente de 55 a 60 Gy. - Tratamiento combinado: Efectos beneficiarios de radioterapia despus de la reseccin quirrgica. 2. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no pequeas diseminado. De los pacientes con cncer, 70 % son no resecable, la base del tratamiento es soporte mdico estndar, empleo de medicacin analgsica y uso de la radioterapia. Esta ltima, fundamentalmente, si el tumor primario produce sntomas como obstruccin bronquial con neumonitis, hemoptisis u obstruccin de las vas respiratorias o de la vena cava superior. - Quimioterapia: Requiere un juicio cuidadoso sobre posibles beneficios y la toxicidad del tratamiento. Recientemente con la quimioterapia combinada se describe un incremento de la supervivencia. Existen regmenes variados publicados como: Etoposida + cisplatino.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no pequeas localizado: - Quirrgico: La ciruga ofrece las mejores posibilidades de curacin en los pacientes que han sido clasificados en forma correcta con cncer de pulmn a clulas no pequeas. La supervivencia hasta 5 aos es de 60 a 80 % en los enfermos en estadio I y de 15 % en algunos en fase IIIA.

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Muchos expertos consideran que los esquemas que incluyen etoposida y carboplatino o cisplatino constituyen la mejor combinacin con la menor toxicidad. En los pacientes con estadio limitado se utiliza la radioterapia concomitando o alternando con quimioterapia. 3. Tratamiento del carcinoma de clulas pequeas. Elemento bsico del tratamiento es la integracin de la quimioterapia con o sin radioterapia o ciruga. - Quimioterapia: Existen diversos regmenes como cilcofosfamida + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo-

sino) + cisplatino. No se ha demostrado que uno de los regmenes sea superior a los dems. - Radioterapia: En pacientes con metstasis cerebrales demostradas, en ocasiones se hace quimioterapia combinada. Diversos centros en el mundo han referido curaciones de 15 a 25 % en estadios limitados y 1 a 5 % en estadios avanzados. En el cncer de pulmn a clulas no pequeas no se recomienda ciruga, pero a veces los pacientes cumplen los criterios de resecabilidad y son candidatos a la combinacin de ciruga y quimioterapia. Las metstasis a distancia no suelen tratarse inicialmente con radiaciones.

Neumopatas inflamatorias no tuberculosas


Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Se agrupan las infecciones del parnquima pulmonar desarrolladas en el seno de la poblacin en general, con la intencin de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales. Neumona intrahospitalaria o nosocomial (NN): Es la que se presenta a partir de las 48 a 72 h del ingreso hospitalario y previa exclusin de que la infeccin pulmonar no estuviera presente o en perodo de incubacin en el momento del ingreso. La neumona comunitaria que se manifiesta los primeros 10 das despus del alta hospitalaria se considera neumona nosocomial.

TRATAMIENTO PREVENTIVO - Evitar hacinamiento. - Evitar malnutricin. - Evitar el alcoholismo. - Medidas de asepsia de los equipos de terapia respiratoria (nebulizadores, equipos de ventilacin mecnica, intubacin endotraqueal y traqueotoma). - Creacin de vacunas (como la neumoccica). - Se han hecho ensayos con la aplicacin de suero antiseudomnico, lo cual no ha dado resultados alentadores.

MEDIDAS GENERALES DE SOSTN - Reposo en cama Fowler a 45 o 90. - Oxigenoterapia, si hay disnea. - Tratamiento de soporte de enfermera. Movilizacin del enfermo. Maniobras de puo percusin, drenaje postural, aspiracin de secreciones. - Nutricin e hidratacin adecuada. - Alivio de la tos, si es improductiva y molesta: Fosfato de codena: 15 a 30 mg cada 6 h. - Alivio del dolor pleurtico, utilizando analgsicos: cido acetilsaliclico (tab.: 0,3 y 1 g): para una dosis como promedio de 4 g/da, por v.o.

Neoplasia de pulmn / Neumopatas inflamatorias no tuberculosas

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Dipirona (tab.: 325 mg y mp.: 600 mg): 1 tab. 3 o 4 veces/da, por v.o. o 1 mp. cada 6 a 12 h por va i.m. Paracetamol (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 1 tab. o cp. cada 6 u 8 h, por v.o. Acetaminofen (tylenol) (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 1 tab. o cp. cada 6 u 8 h, v.o. - Antipirticos: a la misma dosis que los analgsicos. - Mantener permeabilidad de la va area. Aspiracin traqueal, intubacin endotraqueal o traqueotoma. - Broncodilatadores, si existe disnea: Salbutamol: aerosol: 0,5 a 1 mL en 5 mL de suero fisiolgico cada 6 u 8 h por va inhalatoria. Aminofilina: dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg en 15 a 30 min.

Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a 500 mg cada 12 h por v.o. Azitromicina (tab.: 500 mg): 1 tab./da durante 5 a 7 da por v.o. Roxitromicina (tab.: 100; 150 y 300 mg): 300 mg 1 o 2 veces/da, por v.o. - Cefalosporinas: Primera generacin: Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h por va i.m. o i.v. Cefalotina (bbo.: 1 g): 0,5 a 1 g cada 4 o 6 h por va i.m. o i.v. Segunda generacin (si hay resistencia a -lactmicos): Cefamandol (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 4 o 6 h, por va i.m. o i.v. Cefoxitina: (bbo.: 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 6 u 8 h, por va i.m. o i.v. Cefuroxima: (bbo.: 750 mg): 750 mg a 1,5 g cada 8 h, por va i.m. o i.v. Tercera generacin (si hay resistencia a betalactmicos): Cefotaxima (mp.: 250y 500 mg, y 1 g; bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h por va i.m; o 1 a 2 g cada 6 u 8 h por va i.v. Ceftriaxona (rocephin) (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g cada 12 a 24 h, por va i.m. o i.v. Moxalactan (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 8 a 12 h por va i.m. o i.v. Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h por va i.v. Iguales variantes teraputicas que las del neumococo. 2. Estafilococos (no productores de penicilinasas): Tratamiento de primera opcin: - Penicilina G: 1 000 000 a 2 000 000 U cada 4 a 6 h por va i.v. Tratamiento alternativo: - Cefalosporinas de primera generacin ya descritas.

TRATAMIENTO ESPECFICO Bacterias grampositivas 1. Neumococos y otros estreptococos. Tratamiento de primera opcin: - Penicilina G sdica o potsica (bbo.:1000 000 y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U. cada 4 a 6 h por va i.v., si a las 48 h existe mejora clnica, se pasa a: - Penicilina G procanica (bbo.:500 000 y 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por va i.m. Tratamiento alternativo en pacientes alrgicos a la penicilina, o por otras causas. Recordar que las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo -lactmico y pueden producir reaccin cruzada con las penicilinas. - Macrlidos: Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg, y bbo.: 500 mg): 2 g/da, en subdosis cada 6 h, por v.o. o i.m.

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3. Estafilococos (productores de penicilinazas): Tratamiento de primera opcin: - Nafcillina (cp.: 250 mg y bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g): 250 a 500 mg cada 4 a 6 h, por v.o; o 0,5 a 2 g cada 4 a 6 h por va i.m. o i.v. - Oxacilina (cp.: 250 y 500 mg): 0,5 a 1 g cada 4 a 6 h por v.o. - Flucloxacilina (cp.: 500 mg): 500 mg cada 8 h por v.o. Tratamiento alternativo: - Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generacin. - Augmentn (amoxicilina: tab.: 500 mg + cido clavulnico: 125 mg) (amoxacilina: bbo.: 0,5; 1 y 2 g + cido clavulnico: 50 y 200 mg): 1 tab. cada 8 h, v.o.; o 1 a 2 g cada 6 a 12 h por va i.v. lenta o en infusin. - Imipenem (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 4 g cada 6; 8 y 12 h por va i.v. lento en 30 a 40 min. - Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h por va i.v. Bacterias gramnegativas 1. Klebsiella: Tratamiento de primera opcin: - Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generacin. - Aminoglucsidos: Gentamicina (mp.: 20; 40; 80 y 160 mg): 3 a 5 mg/kg/da, cada 8 o 12 h por va i.m. o i.v. Tobramicina (mp.: 20 y 80 mg): 3 a 5 mg/kg/da cada 8 o 12 h por va i.m. o i.v. Amikacina (mp.: 100; 200 y 500 mg, y 1 g): 10 a 15 mg/kg/da cada 8 o 12 h; dosis mxima: 1,5 g por va i.m. o en infusin. Tratamiento alternativo: - Augmentn: a las dosis descritas para los estafilococos. - Imipenem: a las dosis descritas para los estafilococos. - Piperacilina (bbo.: 2,25; 3,375 y 4,5 g): 2,5 a 4,5 g cada 6; 8 o12 h por va i.m. o i.v. lento.

2. Pseudomonas: Tratamiento de primera opcin: - Carbenicilina (piopen) (bbo.: 1 y 5 g): 2 a 5 g cada 4 o 6 h por va i.m. o i.v. - Ticarcillin (bbo.: 3 g + cido clavulnico: 0,1 g): 1 bbo. cada 4 o 6 h por va i.v. - Piperacilina: a las dosis descritas para la Klebsiella. Tratamiento alternativo: - Amikacina: a las dosis descritas para la Klebsiella. - Tobramicina: a las dosis descritas para la Klebsiella. - Ceftazimida (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 2 g cada 8 o 12 h por va i.m. o i.v. - Imipenem: a las dosis descritas para los estafilococos. 3. Escherichia coli: Tratamiento de primera opcin: - Aminoglucsidos a las dosis descritas para la Klebsiella. Tratamiento de segunda opcin: - Cefalosporina de 1ra., 2da., y 3ra. generacin. - Carbenicilina (piopen): dosis ya descritas en el tratamiento de la Pseudomonas. - Ticarcilina: dosis ya descritas en el tratamiento de la Pseudomonas. - Quinolonas: Pefloxacina (tab.: 400 mg y mp.: 400 mg): 400 mg cada 12 h, por v.o. o 400 mg cada 12 h por va i.v. en infusin continua. Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 y 750 mg, y bbo.: 200 mg): 250 a 750 mg cada 12 h por v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v. en infusin. Lomefloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab./da por v.o. durante 14 das. Ofloxacina (tab.: 200 y 400 mg, y bbo.: 10 mL; 40 mg/mL): 200 a 400 mg cada 12 h por v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v. en infusin.

Neumopatas inflamatorias no tuberculosas / Neumonas virales /

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4. Haemophilus influenzae: Tratamiento de primera opcin: - Ampicilina: dosis ya descritas + cloranfenicol (tab.: 250 mg y bbo.: 0,5 g): 2 a 3 g/da dividido en 4 dosis, v.o. o i.v. Tratamiento alternativo: - Cefuroxima: a las dosis descritas para los neumococos. - Ceftriaxona (rocephin): a las dosis descritas para los neumococos. - Cefotaxima: a las dosis descritas para los neumococos.

- Sulfaprim (tab.: trimetropn: 80 mg + sulfametoxazol: 400 mg): 2 tab. cada 12 h por v.o. - Augmentin: a las dosis descritas para los estafilococos. 5. Proteus mirabilis: Tratamiento de primera opcin: - Ampicilina: a las dosis descritas para la Haemophilus influenzae. Tratamiento alternativo: - Cefaloporinas: de 1ra., 2da. y 3ra. generacin.

Neumonas virales
Las neumonas virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respiratorio, Adenovirus, Mixovirus, influenza (A, B, C) y parainfluenza; en pacientes inmunodeprimidos son neumonas por Herpesvirus, Citomegalovirus y otros. En estas neumonas debe hacerse tratamiento sintomtico y medidas de sostn. No debe usarse tratamiento profilctico con antibiticos, pues puede dar lugar a la presencia de colonias bacterianas y de infeccin subsiguiente por microorganismos resistentes. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad. Est en estudio la creacin de vacunas para Citomegalovirus que afectan, funda mentalmente, a pacientes inmunodeprimidos. Adems, se necesita para su prevencin el cumplimiento de las normas de asepsia dentro de las unidades hospitalarias: lavado de manos, empleo de mascarilla, vacunacin del personal sanitario que trabaja en unidades respiratorias, etc.

TRATAMIENTO PREVENTIVO Para actuar sobre las infecciones virales se han utilizado las vacunas para estimular los mecanismos normales de defensa del hospedero. Desafortunadamente no se han podido desarrollar vacunas contra todos los virus y en algunos casos parece muy difcil obtenerlas. Tambin se ha usado inmunizacin pasiva, utilizando globulina inmune humana o antisuero equino, este ha sido otro medio eficaz para contrarrestar la infeccin viral. Se han creado vacunas para el tratamiento preventivo de la infeccin viral por virus de influenza A y B, y tambin de algunos Adenovirus.

TRATAMIENTO ESPECFICO Los medicamentos antivirales actan o interfieren sobre enzimas especficas y detienen la formacin de nuevas partculas virales.

130 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

- Acyclovir sdico (iovirax) (tab.: 200 y 400 mg; bbo.: 250 y 500 mg): 200 a 800 mg cada 6 h por v.o. o 5 mg/kg por va i.v. en infusin continua durante 1 h y se repite cada 8 h hasta la dosis total de 15 mg/kg/da durante 7 das. Su espectro de accin es sobre los Herpesvirus. - Clorhidrato de amantadina (symetrel) (tab. y cp.: de 50 y 100 mg): 100 mg cada 12 h durante 5 das, por v.o., es la dosis recomendada para el tratamiento profilctico tan pronto se identifique en la comunidad un ataque de influenza tipo A. Acta, fundamentalmente, sobre los virus de la influenza A y B, y virus parainfluenza. - Rimantadina (tab. y cp.: 50 y 100 mg): 100 mg cada 8 h el primer da; 100 mg cada 12 h el segundo y tercer da; y 100 mg/da el cuarto y quinto das. - Ganciclovir (mp.: 500 mg): 5 a 7,5 mg por va i.v. en infusin cada 12 h durante 14 das. Se

utiliza casi siempre en neumonas por Citomegalovirus. - Ribavirina (virazole) (cp.: 400 mg y fco.: 10 mL, con 100 mg/mL): 400 mg por v.o. cada 8 h o 400 mg cada 8 h por va i.m. o i.v. Se emplea, fundamentalmente, en el tratamiento de la influenza A y B, parainfluenza y el virus sincitial respiratorio. - Fosfocarnet sdico (foscavir) (fco.: 250 y 500 mL, con 24 mg/mL): 60 mg/kg cada 8 h, por va i.v. en infusin durante 1 h, por 2 o 3 semanas. Accin potente en neumonas con Herpesvirus y Citomegalovirus. En el tratamiento de neumona virales tambin se estn usando inmunomoduladores como complementos de frmacos antivirales, entre ellos: interleuquina 2, interfern, isoprinosina, factores humorales tmicos, inmunomoduladores derivados de leucocitos (factor de transferencia) y citosinas endgenas humanas.

Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis y la variedad M. hominis o M. bovis, en la que generalmente se encuentran comprometidos los pulmones, aunque pueden incluir otros rganos y tejidos, cuyo diagnstico de certeza se basa en la demostracin del agente causal. Actualmente, a los 40 aos de haberse empezado a utilizar la farmacoterapia antituberculosa, el nmero de casos nuevos por ao es an considerable (ocho millones). El Mycobacterium tuberculosis cobra la vida de 3 000 000 de personas cada ao. Entre las razones que explican el creciente nmero de casos de tuberculosis en el mundo, la ms importante es la propagacin epidmica del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La quimioterapia es un pilar importante en el control de la enfermedad. La introduccin de la rifampicina a principios de la dcada de 1970 y el "redescubrimiento de la pirazinamida" como medicamento de primera lnea, abrieron la posibilidad de disear regmenes de corta duracin en los pases en desarrollo, que se

Neumonas virales / Tuberculosis pulmonar /

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ha empleado en combinacin con programas de lucha antituberculosa en los que se ha procedido a supervisar la administracin de los medicamentos y a facilitar medios para el anlisis de esputos. En Cuba se cumple estrictamente un programa de control contra esta enfermedad, el cual abarca varios aspectos importantes, dentro de los cuales se tiene el tratamiento.

TRATAMIENTO PREVENTIVO La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las medidas de prevencin especfica de la infeccin y de la enfermedad. La vacuna BCG reduce en proporciones de 80 % la frecuencia de la tuberculosis y evita la aparicin de formas graves, con impacto directo sobre las personas no infectadas. Se vacunan con BCG los nacidos vivos en la maternidad correspondiente. Los casos que por diferentes razones (enfermedad, bajo peso, etc.) no sean primovacunados, deben recibir vacunacin en el policlnico que le corresponde; se procede a la vacunacin BCG directa sin previa prueba de tuberculina a todos estos nios excepto los casos contactos de tuberculosis. La quimioprofilaxis con isoniacida disminuye en 90 % el riesgo de enfermar durante el perodo que se administra y en 70 % en los siguientes 5 a 7 aos. - Isoniacida: 5mg/kg/da, con una dosis mxima de 300 mg/da durante un perodo de 6 meses, se aplica a: Menores de 15 aos previo estudio clnicoradiolgico, que han estado en contactos con pacientes infectados de tuberculosis. Mayores de 15 aos previa valoracin clnica-bacteriolgica en poblacin con riesgo, tales como diabetes, ancianidad, terapia inmunosupresora. Pacientes seropositivos o enfermos con SIDA, tuberculinos positivos o negativos, previo estudios que permitan afirmar que no estn enfermos de tuberculosis.

TRATAMIENTO SINTOMTICO Como sntoma ms importante para controlar se tiene la hemoptisis y su tratamiento depende de la intensidad de esta: 1. Ligera (hasta 600 mL en 24 h): - Reposo fsico y mental: acostar al paciente en decbito lateral con el pulmn afectado del lado inferior con la finalidad de reducir la posibilidad de que el pulmn sano aspire sangre. - Sedantes: diazepam (mp.: 10 mg) o fenobarbital (mp.: 100 mg) por va i.m. - Psicoterapia de apoyo: se le da siempre, independiente de la magnitud del proceso. 2. Moderada (entre 600 y 1000 mL en 24 h): - Reposo en cama con elevacin ceflica a 30. - Mantener expeditas las vas areas. - Sedantes o ansiolticos: fenobarbital o diazepam por va i.m. - Codena (tab.: 30 mg): 20 a 100 mg, que pueda llegar a 200 mg en 24 h, por va i.m., como antitusgeno y sedante (por su efecto opiceo ligero). - Morfina (mp: 10 mg/1 mL y de 20 mg/1 mL): 10 a 20 mg por va i.m., con mucho cuidado, pues disminuye la expectoracin y deprime el centro respiratorio. 3. Intensa (ms de 1000 mL en 24 h): - Reposo absoluto en cama, en la postura ms adecuada para favorecer el drenaje de la sangre de los bronquios. - Vigilar la permeabilidad de las vas areas. A veces es necesaria la aspiracin de la sangre endobronquial.

132 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Tabla 2.6. Fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar


Medicamento
Primera fase: Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Segunda fase: Rifampicina Isoniacida

Presentacin
tab.: 150 mg cp.: 300 mg tab.: 0,5 g tab.: 250 y 400 mg cp.: 300 mg tab.: 150 mg

Dosis
60 4 a 8 mg/kg 5 a 10 mg/kg 25 a 30 mg/kg 15 a 20 mg/kg 40 2 cp. de 300 mg (600 mg) 5 tab. de 150 mg (750 mg)

Ciclo
Diaria

Va
v.o. v.o. v.o.

Bisemanal v.o. v.o.

- Administracin de oxgeno (1 a 3 L/min). - Pequeas y repetidas transfusiones de sangre total. - Pitruitina (mp.: 1 mL): 1 mp. disuelta en 10 mL de suero, por va i.v. lentamente. - Estrgenos conjugados: Premarn (1 bbo.: 20 mg): 1 bbo. cada 8 h por va i.v. o i.m. - Sedantes ansiolticos y depresores de la tos y del centro respiratorio estn contraindicados en esta situacin. - Si, a pesar de todas estas medidas, contina el sangramiento, se aplica: Sonda endotraqueal de doble luz, de Carlen, con el objetivo de proteger el pulmn no afectado, de una broncoaspiracin. Neumotrax hemosttico, si se conoce el lado que sangra. Neumoperitoneo, si no se conoce el lado que sangra. Toracotoma (reseccin segmentaria, lobectoma).

En algunos centros, la arteria pulmonar responsable de la hemorragia ha podido ser visualizada radiolgicamente y la hemorragia se ha podido detener por la embolizacin de productos reabsorbibles.

TRATAMIENTO ESPECFICO Los medicamentos son administrados personalmente por la enfermera, quien verifica su toma en una sola dosis. Si el paciente no concurre el da sealado, es necesario localizarlo de inmediato y administrarle los medicamentos en su domicilio. Las fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar se relacionan en la tabla 2.6. En caso de intolerancia medicamentosa, abandono, o recada, remitir al paciente al neumlogo para su valoracin. En formas graves de tuberculosis (meningitis tuberculosa, pericarditis o pleuresa tuberculosa), aadir al tratamiento esteroides a la dosis de 0,5 mg/kg/da.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como un proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable en un perodo de varios meses de seguimiento. La mayor parte de

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / Bronquitis crnica / Enfisema / Enfermedad de las pequeas vas areas /

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esta limitacin del flujo areo es por lento y poco reversible. El asma bronquial queda diferenciada conceptual y terminolgicamente de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Quedan excluidas las causas especficas de obstruccin al flujo areo como la de las vas areas superiores, bronquiectasia, fibrosis qustica y las bronquiolitis. Se incluyen tres procesos: bronquitis crnica, enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeas vas areas.

Bronquitis crnica
Es un estado patolgico caracterizado por hipersecrecin de moco que no sea por tuberculosis, bronquiectasias, absceso de pulmn, ni congestin pasiva; clnicamente se expresa por tos crnica con expectoracin mucopurulenta o purulenta en un perodo de 3 meses en 1 ao con un mnimo de 2 aos consecutivos.

Enfisema
Condicin caracterizada por una distensin anormal y permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, acompaada de ruptura de las paredes alveolares. Constituye un problema sanitario a nivel mundial. Los estudiantes de medicina y los mdicos deben estar conscientes de la gravedad del problema y familiarizarse con su etiologa, patogenia y tratamiento, no slo para aconsejar a los enfermos sobre el modo de prevenirlas, sino tambin para ser capaces de conocer el problema con suficiente anticipacin, y poder administrar un tratamiento adecuado, evitando de esta forma un deterioro grave con incapacidad e insuficiencia respiratoria.

Enfermedad de las pequeas vas areas


Los pequeos bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor aumento de resistencia al flujo en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En estos casos lo encontrado son: inflamacin, fibrosis, metaplasia de clulas caliciformes, aumento del msculo, tapones de moco y prdida de los soportes alveolares con deformidad bronquial. En personas fumadoras las alteraciones patolgicas en las pequeas vas areas perifricas preceden al desarrollo de enfisema.

134 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

TRATAMIENTO Objetivos generales del tratamiento: - Aliviar los sntomas: tos, sibilancia, disnea, etc. - Mejorar la capacidad funcional y de realizacin de actividades diaria. - Mejorar su calidad de vida. - Reducir el tiempo de hospitalizacin. - Prevenir o retardar la progresin de la enfermedad. - Prevenir o retardar complicaciones como el corazn pulmonar y la insuficiencia respiratoria. Objetivos especficos del tratamiento: - Anular o reducir la irritacin de las vas areas. - Reducir la produccin y cmulo de las secreciones. - Aliviar el broncospasmo. - Prevenir las infecciones respiratorias. - Prevenir la prdida de facultades fsicas. - Prevenir o corregir la hipoxemia. - Prevenir o tratar las complicaciones.

TRATAMIENTO PREVENTIVO Est encaminado a evitar una serie de factores externos que determinan la aparicin de la enfermedad. Dentro de ellos estn: hbito de fumar, alcoholismo, desnutricin, as como factores irritantes (fsicos y qumicos), contaminacin del aire, infecciones del tracto respiratorio, etc.

- Mantenimiento de la nutricin: La obesidad incrementa el trabajo ventilatorio. El paciente desnutrido presenta debilidad y disminucin de la fortaleza fsica. Por lo tanto se necesita una dieta balanceada que le brinde las vitaminas y minerales apropiados. - Mantenimiento de la hidratacin: La deshidratacin puede llevar a que las secreciones se vuelvan espesas, pegajosas y ms difciles de expectorar, con el aumento consiguiente de la susceptibilidad a la infeccin. Por otro lado, la hidratacin excesiva puede ser peligrosa y debe ser evitada. - Oxigenoterapia: Las dos razones fundamentales para emplear el oxgeno son: corregir la hipoxemia y aumentar la tolerancia al esfuerzo durante el ejercicio. En enfermos ambulatorios el mtodo de administracin preferible es el oxgeno a bajo flujo (1 a 2 L/min). Adems. se previene o retarda la aparicin del corazn pulmonar. - Fisioterapia respiratoria: Encaminada, fundamentalmente, a mantener y mejorar la ventilacin, mantener las vas areas limpias de secreciones, aumentar el poder de la musculatura respiratoria, ensear patrones de ejercicios de respiracin y estimular la actividad fsica basada en el drenaje postural y ejercicio fsico. - Rehabilitacin laboral: No debe olvidarse los factores sociales y psicolgicos que estn involucrados en estos enfermos. De ser posible hay que encontrar frmulas que permitan el empleo, la productividad en el trabajo y la calidad de vida.

MEDIDAS GENERALES - Educacin: Explicar al paciente y sus familiares en qu consiste su enfermedad, cmo se trata y las complicaciones y pronstico. - Renunciar al hbito de fumar: Es el nico aspecto del tratamiento capaz de disminuir la tasa de progresin de la enfermedad.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Expectorantes: - Yoduro de potasio (solucin saturada): 10 a 15 gotas en agua 4 veces/da, por v.o. (puede producir gastritis). 2. Antitusgenos: En caso de tos improductiva y molesta.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / Enfermedad de las pequeas vas areas

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- Fosfato de codena (tab.: de 30 mg): 15 a 30 mg cada 6 h. 3. Broncodilatadores: Fundamentalmente para aliviar el broncospasmo. - Agonistas-2 (inhalados): descritos en el tratamiento del asma bronquial. Salbutamol (100 g/inhalacin): 1 inhalacin 3 o 4 veces/da. Fenoterol (berotec) (200 g/inhalacin): 1 inhalacin cada 8 a 12 h. Albuterol (25 a 50 g/disparo): 1 aplicacin cada 6 a 8 h. Salmeterol (50 g/inhalacin): 1 inhalacin cada 12 h. Formoterol (12 g/inhalacin): 1 aplicacin cada 12 h. - Agentes anticolinrgicos: descritos en el tratamiento del asma bronquial. Bromuro de ipatropio (atrovent): 40 a 80 mg cada 6 u 8 h. Oxitropio y tiotropio: 2 a 4 inhalaciones/da. - Derivados de la xantina: Teofilina (tab.: 170 y 200 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h por v.o. Teofilinas de liberacin sostenida (cp.: 200; 300 y 600 mg): 10 a 12 mg/kg/da, repartidos en 2 dosis, no ms de 900 mg/da. 4. Esteroides. La dosis inicial de esteroides se debe disminuir lente y progresivamente hasta suspender el medicamento o llegar a la dosis de mantenimiento. Una forma utilizada es disminuir de 5 a 10 mg cada 2 o 3 das. - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 40 a 60 mg/da, por v.o. Equivalencia de la prednisona con otros esteroides: 5 mg equivalen: Prednisolona Hidrocortisona Cortisona Triancinolona Betametasona Dexametasona 5 mg 20 mg 25 mg 4 mg 0,5 mg 0,75 mg

- Corticoesteroides inhalados: descritos en el tratamiento del asma bronquial. Beclometasona (50 y 250 g/inhalacin):1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. Budesonida (100 y 200 g/inhalacin): 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h. 5. Mucolticos. Descritos en el tratamiento del asma bronquial. - Glicerol yodado (jarabe: 5 mg/5 mL): 1 cdta. cada 6 a 8 h. - Clorhidrato de ambroxol (accin retardada) (tab.: 75 mg): 1 tab. cada 12 a 24 h por v.o. 6. Antibiticos. Aunque no se debe hacer uso indiscriminado de los antibiticos, es oportuno el tratamiento habitual en infecciones bronquiales intercurrentes, por virus o bacterias con un antibitico de amplio espectro. 7. Estimulantes de la ventilacin: - Metilxantinas, progesterona, acetazolamida, y analpticos como doxapram, bismecilato de alimitrina, todos en ensayos clnicos. 8. 1-globulina antitripsina. Se utiliza en pacientes con enfisema por deficiencia de esta protena purificada, por v.i. 9. Trasplante pulmonar. En casos avanzados como medida heroica.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN - Exacerbacin de los sntomas: Insuficiencia respiratoria aguda o hipoxia e hipercapnia moderada o severa. - Sepsis respiratoria. - Descompensacin cardiovascular. - Otras complicaciones. 1. Medidas generales: - Oxigenoterapia, hidratacin, nutricin, ya comentadas en este captulo.

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2. Broncodilatadores: - Aminofilina (mp.: 100 y 250 mg): dosis de ataque 5 a 6 mg por va i.v. en 15 a 30 min, siempre que el paciente no tenga tratamiento con teofilina. Dosis de mantenimiento: 0,9 mg/kg/h por va parenteral. - Isoproterenol (5 %): 0,5 mL, en 5 mL de solucin salina, en 5 a 10 min, 3 a 4 veces/da, por va inhalatoria (aerosoles). - Metaproterenol (5 %): 0,3 mL, en 3 mL de solucin salina, en 5 a 10 min, cada 6 h, por va inhalatoria (aerosoles). - Albuterol (inhalador: 90 g/inhalacin y nebulizador: 0,5 g/3 mL): 1 inhalacin cada 4 a 6 h o 1 nebulizacin cada 4 a 6 h.

3. Esteroides: - Prednisol (bbo.: 10; 20 y 60 mg): 60 mg cada 4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m). - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg cada 4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m). - Metilprednisolona (bbo.: 40 mg): 20 a 120 mg cada 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m). - Antibioticoterapia: Los organismos ms implicados son el estreptococo, el Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis. Se utilizan la ampicilina y la amoxicilina, considerando siempre la posibilidad de cepas productoras de betalactamasas. Segn el caso, la utilizacin de ampicilina-sulbactan, amoxicilinacido clavulmico, cefalosporinas orales, macrlidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas.

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CAPTULO III

E NFERMEDADES DEL SISTEMA


NERVIOSO

Enfermedades cerebrovasculares
En esta denominacin se incluyen todos los trastornos en los que hay reas cerebrales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o ms vasos sanguneos intracraneales o extracraneales estn afectados por un proceso patolgico que puede ser oclusin o ruptura de dichos vasos. Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3.1). Se pueden producir cuadros clnicos en los que hay lesin cerebral y subaracnoidea, ya sea por una extensin intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una extensin al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal. Los factores de riesgo se relacionan en la tabla 3.2.

Tabla 3.1. Clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares


Isqumicas (de origen aterotrombtica o emblica)
Ataque transitorio de isquemia cerebral (ATIC) Infarto cerebral en progresin o en evolucin Infarto cerebral establecido

Hemorrgicas
Hemorragia intracraneal no traumtica Hemorragia subaracnoidea

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Tabla 3.2. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular


Tratables y bien documentados
Hipertensin arterial Enfermedades cardiacas Diabetes mellitus Hematocrito elevado Trastornos hematolgicos Ataque transitorio de isquemia cerebral previos

Tratables con documentacin no completa


Dislipidemias Hbito de fumar Alcoholismo Sedentarismo Obesidad centrpeta Claudicacin intermitente Contraceptivos orales Fibringeno elevado Obstruccin de vas reas altas Estrs psquico Disminucin del reposo nocturno

No tratables

Edad, sexo y raza Factores genticos y sociales Factores socioeconmicos Clima y lugar geogrfico

Ataque transitorio de isquemia cerebral


Ataque transitorio de isquemia cerebral es todo defecto de la funcin neurolgica de carcter focal y de naturaleza vascular, de comienzo sbito y de breve duracin, generalmente minutos y nunca mayor que 24 h. Aunque mientras ms se prolongue el tiempo de duracin del dficit neurolgico, existe mayor probabilidad de hallar reas de infarto en los estudios imagenolgicos: tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN). - Examen neurolgico cada 2 h (conciencia, defecto neurolgico motor y tamao de la pupila).

MEDIDAS GENERALES - Ingresar en sala de cuidados intermedios. - Reportar de grave. - Reposo absoluto en cama con elevacin ceflica a 30 durante 24 h. - Dieta segn tolere el paciente y su enfermedad de base. - Va rea libre, y aplicar oxgeno hmedo a 5 L/min. - Adecuado control de las enfermedades de base. - Evitar hipotensin arterial. - Signos vitales cada 4 h. - Cuidados de enfermera.

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO - Modificacin del estilo de vida. - Cambios dietticos (restriccin de las grasas saturadas). - Abandono del hbito de fumar. - Disminucin del peso corporal. - Consumo moderado de alcohol. - Control de las dislipidemias. - Control de la hipertensin arterial.

Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresin o en evolucin

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- Control de las enfermedades cardiacas. - Practicar ejercicios fsicos.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Agentes antiagregantes plaquetarios: - cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da (160 a 325 mg/da) por v.o. - Ticlopidina: 250 mg cada 12 h, por v.o. Es un antiagregante plaquetario de accin comprobada, que puede ser una alternativa de la aspirina o puede usarse en combinacin con esta ltima. - Clopidogrel: 75 mg/da, por v.o. Es otro antiagregante de alta eficacia como alternativa de la aspirina. - Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, eptifabitide y tirofiban. Son frmacos de perspectivas alentadoras. 2. Anticoagulantes: - Se recomiendan en pacientes con cuadros clnicos repetidos de ataque transitorio de isquemia cerebral y cuando se demuestra una fuente embolgena, como por ejemplo, la fibrilacin auricular. - Heparina clcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg en bolo i.v. directo; continua con 14 a 18 U/kg/h infusin i.v. Se debe seguir con tiempo parcial de tromboplastina (TPT), que debe mantenerse entre 40 y 70 s (de 1,5 a 2,5 veces el tiempo control). No se recomienda la heparina de forma rutinaria en el ataque transitorio de isquemia cerebral, pero

es una opcin en pacientes que continan presentando estos episodios a pesar del tratamiento con antiagregantes plaquetarios. - Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada): Enoxiparina: 1 mg/kg, 2 veces/da por va s.c. Fraxiparina y dalteparina tambin se utilizan. Tienen ventajas sobre la heparina no fraccionada, ya que producen menos complicaciones hemorrgicas, su efecto es ms predecible y ofrece la posibilidad de tratamiento en domicilio sin necesidad de control analtico riguroso. - Dicumarnicos: Warfarina: 5 a 10 mg/da, dosis de ataque, durante 2 a 4 das, seguidos de 2 a 10 mg/da, dosis que se ajusta segn el tiempo de protrombina. Se usa de forma indefinida a continuacin de la heparina en los casos que requieren de anticoagulantes. 3. Tratamiento quirrgico: - Endarterectoma carotdea para las oclusiones extracraneales carotdeas. - By-pass intracraneal y extracraneal para las oclusiones del sistema vertebrobasilar. - El tratamiento quirrgico se realiza, sobre todo, en pacientes en quienes persisten los episodios de ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del tratamiento mdico y cuando la oclusin de la arteria cartida primitiva evidencia una reduccin de la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la arteriografa.

Infarto cerebral en progresin o en evolucin


Infarto cerebral en progresin o en evolucin es un defecto neurolgico con grado variable de intensidad y extensin, donde van a aparecer nuevos sntomas o signos en el transcurso del tiempo, o variaciones en la intensidad o extensin del defecto preexistente.

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MEDIDAS GENERALES - Establecer una lnea intravenosa: infusin de cloruro de sodio a 0,9 % o solucin ringerlactato a razn de 30 a 50 mL/h. No se administra infusin rpida de lquidos, a no ser que el paciente est hipotenso, ya que existe un riesgo potencial de edema cerebral. La solucin de dextrosa a 5 % es una solucin hiposmolar, por lo que no debe utilizarse, pues puede, potencialmente, agravar el edema cerebral. - Corregir las alteraciones hidroelectrolticas, sobre todo, la hiponatremia y la hipocalcemia. - Dextrosa hipertnica (50 g de glucosa: 5 mp. de dextrosa a 50 %) + tiamina: 50 mg, por va i.v., si hay sospecha de hipoglucemia. - Tiamina: 100 mg por va i.v. a todo paciente caquctico, mal nutrido o alcohlico. - Los pacientes con hiperglucemia deben ser tratados con insulina, solo si es marcada, y deben vigilarse sntomas de hipoglucemia. - Evitar, siempre que sea posible, la cateterizacin vesical. En los hombres los colectores fijos en el pene son una alternativa. En los casos en que el cateterismo vesical sea imprescindible, se aconseja tratamiento profilctico con antispticos urinarios: Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 h, durante 7 das, o como alternativa: Cotrimoxazol: 2 tab. cada 12 h o Ampicilina: 500 mg cada 8 h. - Vigilancia por monitores electrocardiogrficos. - Mantener va oral suspendida por 24 h, por la probable parlisis de los msculos bulbares, disminucin del estado de consciencia y vmitos. Adems, los alimentos pueden causar obstruccin de las vas areas o broncoaspiracin.

- Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante proteccin de las vas areas y la administracin de oxgeno si procede. - La mayora de los pacientes con accidentes vasculares enceflicos (AVE) isqumicos presentan elevacin moderada de la tensin arterial y esto no constituye una verdadera emergencia hipertensiva, a menos que el paciente tenga asociados: cardiopata isqumica, insuficiencia ventricular izquierda o diseccin artica. - En la mayora de los pacientes esta elevacin de la tensin arterial se resuelve aliviando el dolor, la agitacin, los vmitos y la hipertensin endocraneana. - El tratamiento antihipertensivo excesivo disminuye el flujo sanguneo y empeora la isquemia cerebral; por lo general, la respuesta de los pacientes con accidentes vasculares enceflicos a la medicacin antihipertensiva es exagerada y generalmente la tensin arterial tiende a disminuir despus de las 2 h de comienzo. - Por todo lo expuesto, el tratamiento antihipertensivo enrgico slo se recomienda cuando la tensin arterial media (TAM) exceda los 140 mm Hg. Recordar que se determina por la frmula siguiente: TAM = TAS + 2TAD 3 Donde: TAS: Tensin arterial sistlica. TAD: Tensin arterial diastlica. Los frmacos antihipertensivos deben cumplir los requisitos siguientes: No causar deterioro de la conciencia. No tener efecto sobre la vasculatura cerebral. Se recomiendan:

Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresin o en evolucin /

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Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min. Repetir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min hasta disminuir la tensin arterial al rango deseado o hasta alcanzar dosis acumulativa de 300 mg. Metoprolol: 5 mg por va i.v. y repetir cada 5 min hasta que la tensin arterial disminuya o se alcance dosis acumulativa de 15 mg. Propranolol: 1 mg por va i.v., y repetir segn respuesta tensional y frecuencia cardiaca. Estos frmacos -bloqueadores no deben usarse cuando existan contraindicaciones, como : Insuficiencia cardiaca y/o disfuncin ventricular. Broncospasmo actual o conocido. Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo o tercer grado. Bradicardia marcada. - En la diabetes mellitus pueden enmascarar signos de hipoglucemia o pueden producir hiperglucemia. - Tambin se pueden utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Enalapril: 1 mg por va i.v., seguido de 1 a 5 mg cada 6 h. - La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser solamente reducir la tensin arterial, sino que no debe comprometer an ms la perfusin cerebral. Por esta razn se debe tener precaucin con drogas que producen hipotensin rpida y de esta forma provocan isquemia cerebral. Entre otras drogas estn: Nifedipina: 10 a 20 mg por v.o. (masticar y deglutir), repetir cada 4 a 6 h. Nicardipina: 5 a 15 mg por v.o. Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 g/kg/min por va i.v. en infusin. - El soporte nutricional se ha de fundamentar, en lo esencial, en la nutricin enteral (considrese, se-

gn el estado del paciente, la necesidad de insertar una sonda de Levine).

TRATAMIENTO ESPECFICO Est dirigido, fundamentalmente, a lograr la reperfusin del rea de penumbra isqumica, as como brindar neuroproteccin a las neuronas comprendidas en esta rea. Para la reperfusin se utilizan: 1. Antiagregantes plaquetarios: Aunque no se ha comprobado su real eficacia en la apopleja isqumica aguda, pueden considerarse por su efecto preventivo contra nuevos episodios isqumicos. Entre ellos se incluyen: - cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da (160 a 325 mg/da) por v.o. - Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v.o. Representa una alternativa de la aspirina. - Clopidogrel: 75 mg/da por v.o. Tambin es una alternativa de la aspirina. - Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, eptifitabitide, tirofiban y otros. Son frmacos de perspectivas alentadoras. 2. Anticoagulantes: Su valor real en estos episodios isqumicos agudos no est todava bien establecido. No deben usarse hasta que no se descarte por tomografa axial computarizada (TAC) la posibilidad de hemorragia cerebral. Tienen indicacin, sobre todo, en los casos de infartos emblicos, y estn contraindicados en casos de endocarditis infecciosa. Los ms comunes son: - Heparina clcica (no fraccionada): a igual dosis que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral. - Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas): enoxiparina, fraxiparina y dalteparina a igual dosis

144 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral. - Dicumarnicos: de igual forma que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral. 3. Trombolticos: - Son frmacos potencialmente tiles, se han mostrado eficaces para lograr una efectiva reperfusin en numerosos ensayos, aunque pueden ocasionar complicaciones hemorrgicas como principal efecto adverso, por lo que an no hay conclusiones definitivas para su uso. Deben ser utilizados precozmente (en las primeras 3 a 6 h despus del inicio de los sntomas). En este grupo solamente se recomienda: Activador hstico del plasmingeno (tPA): 0,9 mg/kg en infusin por va i.v. - Los frmacos destinados a la reperfusin pueden usarse asociados en diferentes combinaciones: Antiagregantes + anticoagulantes. Trombolticos + anticoagulantes. Trombolticos + antiagregantes. 4. Neuroproteccin (agentes neuroprotectores): - Se han realizado numerosos ensayos con el propsito de demostrar su eficacia, aunque esta todava no ha podido ser probada de forma absoluta. Pueden utilizarse de forma aislada o en combinacin. Dentro de este grupo se incluyen: Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 a 3 das; por va i.v.; continuar con 60 mg cada 4 a 6 h durante 4 a 6 semanas, por v.o. Es un bloqueador de los canales lentos del calcio. Sulfato de magnesio: 8 mmol por va i.v. directos durante 15 min, seguidos de 65 mmol por va i.v. en infusin durante 48 a 72 h.

Tiene accin antagonista de los receptores neuronales para el glutamato. Piracetam: 12 g en bolo, por va i.v.; seguidos de 12 g/da durante 4 das en infusin por va i.v.; luego 12 g/da hasta la cuarta semana, por v.o.; posteriormente se reduce a 4 u 8 g/da hasta el final de la octava semana, por v.o. Es un agente estimulante del metabolismo cerebral y un neuromodulador. Citicolina: 500 a 2 000 mg/da durante 6 semanas, por v.o. Es un intermediario de la fosfotidilcolina que a su vez es un componente esencial de la membrana citoplasmtica. Agentes antioxidantes: tirilazad, ebselen, vitaminas E y C. Depuran los radicales libres de oxgeno del tejido cerebral. Inhibidores de la sintetasa del xido ntrico neuronal: 7- nitroindazol. Agonistas del cido gamma aminobutrico (GABA): clometriazol. Antagonistas de receptores del glutamato: dextrometorfn, dextrorfn, dizolcipina, cerestat y selfotel. - Hay un grupo de medicamentos que se usaban antiguamente, pero que en la actualidad no se recomiendan por carecer de utilidad real, entre los que se incluyen: dextrn de bajo peso molecular, expansores de volumen, glucocorticoides, mtodos de hemodilucin, vasodilatadores, barbitricos con accin protectora. - Algunos autores recomiendan el uso de hemorreolgicos como la pentoxifilina: 200 mg, 2 veces al da por v.o., que pudiera tener efectos beneficiosos en los episodios isqumicos cerebrales, aunque su eficacia real no ha podido ser totalmente probada.

Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresin o en evolucin / Infarto cerebral establecido /

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TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Hipertensin endocraneana La hipertensin endocraneana (HTE) disminuye la perfusin cerebral y posibilita que se produzcan hernias cerebrales que conducen a la muerte. El trastorno del estado de consciencia es el mejor indicador de hipertensin endocraneal manifiesta; con vistas a su reduccin se pueden emplear las medidas siguientes: - Moderada restriccin de fluidos y uso de soluciones isotnicas. - Elevar la cabecera de la cama hasta 30. - Tratar la hipoventilacin y la hipercapnia. - Hiperventilacin para mantener una PCO2 entre 25 y 28 mm Hg. Su efecto es breve. - Deshidratantes cerebrales: Manitol: 1 a 2 g/kg/dosis, por va i.v. en 20 min, como dosis de ataque; luego continuar con 0,25 a 0,5 g/kg cada 4 a 6 h, como dosis de mantenimiento; dosis ms elevadas requieren vigilancia estrecha de la osmolaridad plasmtica, que no debe ser mayor que 310 mOsmol/L. Furosemida: 20 mg cada 6 a 8 h por va i.v. Puede utilizarse como complemento del manitol y nunca de forma aislada. Su uso excesivo pue-

de conducir a deshidratacin, hipovolemia, hiponatremia e hipopotasemia. Convulsiones Es una complicacin potencial en toda apopleja, pero no se recomienda el tratamiento profilctico; si las convulsiones se presentan, se recomiendan las medidas siguientes: - Proteccin de la va area. - Proteccin corporal y restriccin al lecho. - Oxigenacin suplementaria. - Normotermia. - Diazepam: 10 mg por va i.v. en 2 min o - Lorazepam: 1 a 4 mg por va i.v. en 2 a 10 min. Pueden provocar depresin respiratoria. - Fenitona: 16 a 18 mg/dosis (dosis de ataque); 7 mg/kg/da divididas en subdosis cada 6 a 8 h como dosis de mantenimiento. Se administra despus del tratamiento con diazepam o lorazepam. Tromboembolismo pulmonar - Heparina: a igual dosis que la sealada en el tratamiento especfico. Se utiliza en el tratamiento del tromboembolismo y en su prevencin en pacientes de alto riesgo. Infecciones urinarias Tratar segn lo referido en medidas generales.

Infarto cerebral establecido


Infarto cerebral establecido es un defecto neurolgico con grado variable de intensidad y extensin que se mantiene constante, sin variacin, durante 48 h para las oclusiones del sistema carotdeo, o 72 h para las oclusiones del sistema vertebrobasilar. del infarto cerebral en progreso o en evolucin, como son: - Medidas generales. - Tratamiento especfico. - Tratamiento y manejo de las complicaciones.

TRATAMIENTO En su tratamiento se mantienen las mismas medidas teraputicas establecidas para el manejo

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Hemorragia intracraneal no traumtica


Hemorragia intracraneal no traumtica es un cuadro clnico neurolgico resultante de la ruptura de un vaso intracraneal, generalmente de instalacin brusca, que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona al coma en su forma ms comn. Dipirona: 600 mg cada 6 h por va i.m. o i.v. - El uso de deshidratantes rara vez est indicado. 5. Tratamiento quirrgico: - Est indicado en aquellos casos que se demuestre la presencia de aneurismas mediante arteriografa, que debe realizarse precozmente (en las primeras 24 a 36 h), y que tengan grados I-III en la escala de Hunt. En los pacientes con Hunt IV y V se debe esperar de 10 a 14 das para realizar dichos procederes. 6. Otras alternativas para el tratamiento de los aneurismas: - Embolizacin del aneurisma por inyeccin local de sustancias coagulantes. - Colocacin de espirales removibles en el aneurisma (tcnica de Guglielmi). 7. Fisioterapia y rehabilitacin: - En todas las formas de apopleja deben aplicarse precozmente las medidas comprendidas en la fisioterapia y rehabilitacin, y que se incluyen en 3 etapas: Fase de reposo en cama. Fase de ortostatismo. Fase de deambulacin.

MEDIDAS GENERALES Iguales que las relacionadas para el infarto cerebral.

TRATAMIENTO SINTOMTICO 1. Control de la tensin arterial: De igual forma que en el infarto cerebral. 2. Manejo de las complicaciones: De forma similar que en el infarto cerebral. 3. Prevencin del vasoespasmo con anticlcicos que atraviesan la barrera hematoenceflica: - Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 o 3 das por va i.v., y continuar con 60 mg cada 4 h, durante 4 semanas, por v.o. 4. Tratamiento de la cefalea (con frecuencia es sobrevalorada como signo de hipertensin endocraneal): - Se trata con analgsicos: Espasmoforte: 1 mp. cada 6 h por va i.v. o en infusin.

Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea es un cuadro clnico neurolgico que se produce por la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de lquido cefalorraqudeo entre la piamadre y la aracnoide.

Enfermedades cerebrovasculares / Hemorragia intracraneal no traumtica / Hemorragia subaracnoidea / Cefalea /

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TRATAMIENTO En su tratamiento se mantiene lo mismo que se indica en la hemorragia intracraneal no traumtica,

siendo los puntos 5 (Tratamiento quirrgico) y 6 (Otras alternativas para el tratamiento de los aneurismas) del tratamiento sintomtico muy especficos de este aspecto.

Cefalea
Segn la fisiopatologa las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular, por tensin e inflamacin, y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3.3).

Tabla 3.3. Clasificacin fisiopatolgica de las cefaleas


C efalea vascular Migrao sa
Migraa Migraa Migraa Migraa clsica co mn co mp licad a variante

En racimo

Racimo sa ep is d ica Racimo sa cr nica Hemicraneal p aro xstica cr nica C aro tid ina Hip ertensi n C efalea o rgsmica, p o r ejercicio y to s Malestar (crud a) P o r frmaco s y to xinas Enfermed ad vascular o clusiva

O tr a s

C efalea p o r tensi n

P o r tensi n co mn Dep resiva eq uivalente Reacci n d e co nversi n Disfunci n articular temp o ro mand ib ular Do lo r facial atp ico Arteritis craneal Aumento o d isminuci n d e la p resi n intracraneal Tumo res hip o fisario s S inusitis y tumo res p aranasales Infeccio nes d entales O titis Lesio nes o culares O steo artritis cervical

C efalea p o r tracci n o inflamaci n Lesio nes d e estructuras extracraneales

N euralgias craneales

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Cefalea por contraccin muscular o tensional


Forma de cefalea benigna que en ocasiones afecta a la mayora de las personas. Se caracteriza por dolor de intensidad leve a moderada, casi siempre bilateral y con calidad tpica de presin o estrujamiento. El dolor puede ser crnico o episdico. presivo del tipo amitriptilina ha proporcionado buenos resultados en el tratamiento. Estas combinaciones de tratamiento se utilizan a la dosis de una tableta de cada una, cada 6 a 8 h. - En la tabla 3.4 se muestran diferentes tipos de analgsicos y sus clasificaciones. - La utilizacin de inyecciones de anestsicos o corticoesteroides en las zonas desencadenantes o dolorosas de los msculos, el bloqueo nervioso y la acupuntura se utilizan cuando han fracasado las medidas anteriores. - El sndrome de cefalea mixto que experimentan los pacientes con cefalea crnica por contractura muscular puede mejorar con amitriptilina y propranolol.

MEDIDAS GENERALES - Identificar y tratar factores causales como: disfuncin de la articulacin temporomandibular, trastornos odontolgicos, y enfermedades oculares, cervicales o intracraneales. - Es fundamental que exista entre el mdico y el paciente una relacin profesional de sinceridad y confianza, lo que permite atender aspectos psquicos y emocionales que desempean un papel fundamental en la gnesis de la cefalea. - Adiestramiento para la relajacin muscular, fundamentalmente los msculos del cuello y hombros. - Adoptar posturas cmodas cuando se este conduciendo un vehculo o realizando cualquier otra actividad. - Ejercicios fsicos sistemticos y no agotadores que fortalezcan y a la vez relajen la musculatura del cuello y hombros. - Aplicacin de masajes con pomadas analgsicas o aceites aromticos. - Aplicacin local de bolsas de agua o elctrica, paos y lmparas. - Dormir con almohada baja y en posicin correcta.

TRATAMIENTO PSICOLGICO Debe seguir el mismo principio utilizado en la cefalea migraosa.

TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL


Y TRADICIONAL

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Deben utilizarse medicamentos que rompan un ciclo de ansiedad-tensin muscular-ansiedad, frecuente en estos pacientes. Por lo que, el uso de analgsicos, sedantes y la adicin de un antide-

Plantas medicinales. Homeopata. Acupuntura y digitopuntura. Tcnica de autorrelajacin (yoga). Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas tcnicas.

Cefalea / Cefalea por contraccin muscular o tensional / Migraa /

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Tabla 3.4. Medicamentos que se han de utilizar en la cefalea


Analgsico s N o cid o s no o p io id es cid o s S alicilatos P ro p i nico s
Acetamino fn (tab . : 5 0 0 mg) N aftylalkano nes (tab . : 5 0 0 mg) Asp irina (tab . : 5 0 0 mg) Diflunisal (tab . : 5 0 0 mg) Ib up ro fen (tab . : 2 0 0 ; 4 0 0 ; 6 0 0 y 8 0 0 mg) N ap ro xen (tab . : 2 5 0 mg) K eto p ro feno (tab . : 1 0 0 mg y mp . : 1 0 0 mg) F eno p ro feno (cp . : 3 0 0 mg) F lurb ip ro feno (tab . : 1 0 0 mg) Diclo fenac s d ico (tab . : 2 5 ; 5 0 ; 1 0 0 mg y mp . : 7 5 mg) Diclo fenac p o tsico (tab . : 2 5 y 5 0 mg) Ind o metacina (tab . : 2 5 y 5 0 mg) S ulind ac (tab . : 2 0 0 mg) K eto ro lac (tab . : 1 0 mg) Eto d o lac (tab . : 2 0 0 y 3 0 0 mg) P iro xicam (cp . : 1 0 mg) F eno xicam (tab . : 2 0 mg) cid o mefenmico (tab . : 5 0 0 mg) Eto fenamato (mp . : 1 g) C eleco xib (cp . : 1 0 0 y 2 0 0 mg) Ro feco xib (tab . : 1 2 , 5 y 2 5 mg)

urico s

En lico s O xicams F enamato s Inhib id o res esp ecfico s de la


enzima ciclo o xigenasa- 2

O tro s analgsico s S ed antes co n p ro p ied ad es mio rrelajantes

Dip iro na (tab . : 3 2 5 mg y mp . : 6 0 0 mg) Metamizo l (tab . : 3 6 0 mg) Mep ro b amato (tab . : 1 0 0 y 4 0 0 mg) C lo ro d iazep o xid o (tab . : 1 0 mg) Diazep am (tab . : 5 mg) Imip ramina (tab . : 2 5 mg) Amitrip tilina (tab . : 2 5 mg) C lo mip ramina (tab . : 2 5 mg) Buinp tilina (tab . : 2 5 y 5 0 mg) N o rtrip tilina (tab . : 1 0 mg) Mefenesina (tab . : 5 0 mg) C ariso p ro d o l (tab . : 3 5 0 mg) Baclo fn (tab . : 1 0 y 2 5 mg)

Antid ep resivo s tricclico s

Relajantes musculares

Migraa
La migraa o cefalea vascular, no es una entidad clnica definida, sino un grupo de trastornos que tienen en comn algunas caractersticas clnicas, como son: predominio del sexo femenino, con una relacin 4:2; el primer ataque

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puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia en la adolescencia y la infancia, no es comn que se presente despus de la quinta dcada de la vida; se presenta como un patrn repetitivo que puede ser unilateral o bilateral; en cada ataque los sntomas pueden tener mayor intensidad y, generalmente existen antecedentes familiares de migraa. Migraa clsica Esta afeccin se distingue por sntomas muy definidos de disfuncin neurolgica que preceden a la cefalea o, con menor frecuencia, la acompaan. Los sntomas neurolgicos suelen ser visuales, y consistir en luces centelleantes o brillantes (escotomas de centelleo o fortificacin); adems, se incluyen parestesias unilaterales, que suelen afectar la mano y el rea peribucal, hemiparesias y defectos hemisensoriales. Los sntomas neurolgicos no suelen durar ms de 30 min y, por lo general, desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea. El sndrome de migraa clsica consta de cuatro partes: - Fase prodrmica. - Sntomas neurolgicos. - Cefalea frontotemporal palpitante unilateral en el lado opuesto a los sntomas neurolgicos. - Fase poscefalea. Migraa comn Esta afeccin se caracteriza por cefaleas recurrentes, a menudo graves que con frecuencia se inician en un lado y suelen acompaarse de malestar, nuseas vmitos o ambos y fotofobia, y donde no existen sntomas neurolgicos. - Evitar ayuno prolongado (hipoglucemia) y la constipacin. - Regular las horas de sueo, ya que el excesivo dormir, la supresin del sueo o el mal dormir pueden desencadenar las crisis. - Evitar la administracin de medicamentos anticonceptivos orales, estrgenos, vasodilatadores como la nitroglicerina, antihipertensivos y liberadores de serotonina como la reserpina. - Evitar el abuso y la abstinencia sexual. - Tratar rpidamente trastornos menstruales, hipertensin arterial, enfermedades febriles, anemias y trastornos de la refraccin. - Evitar estmulos intensos, tales como luces brillantes o en centelleo, la exposicin a radiaciones solares, olores fuertes y la permanencia en habitaciones hmedas y mal ventiladas.

MEDIDAS GENERALES - Suprimir cualquier alergeno relacionado con el dolor. - Evitar la ingestin de bebidas alcohlicas, principalmente vinos rojos. - Estar informado de los cambios meteorolgicos. - Evitar la ingestin de embutidos, hgado, chocolate, quesos, yogur, alimentos enlatados o muy condimentados. - Disminuir la ingestin de sodio y grasa de origen animal. - Evitar el tabaquismo. - Realizar ejercicios fsicos de relajacin muscular sistemticos. - Evitar fatiga y estrs psquico.

Cefalea / Migraa /

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- Evitar ingestin excesiva de ergotamina por perodos prolongados, pues produce cefalea de rebote.

TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO 1. Sumatriptn: 100 mg por v.o., con un mximo de 300 mg en 24 h y, si es necesario, 6 mg por va s.c.; tambin, si es necesario, se puede repetir otra inyeccin de 6 mg despus de 1 h de la primera dosis. Es un antagonista de los receptores serotonnicos (5-hidroxitriptamina, 5-HT1-D) que controla la respuesta dolorosa y de los prdromos visuales de la fase migraosa. Se utiliza en la fase aguda, pero no debe emplearse en la fase de aura de la migraa y no tiene utilidad en la profilaxis. Produce, luego de la inyeccin subcutnea, sensacin de calor en la cabeza, fogaje y una erupcin cutnea (rash) en el sitio de la aplicacin. La va oral produce efectos un pocos ms tardos, pero menos intensos. Contraindicaciones: antecedentes de infarto del miocardio, enfermedad coronaria, hipertensin arterial no controlada y en nios menores de 12 aos. No administrar concomitantemente con derivados de la ergotamina en el embarazo. 2. Nuevos triptanes: - Zolmitriptn (tab.: 2,5 mg): 1,5 a 2,5 mg, que se puede repetir a las 2 h, no ms de 10 mg en 24 h, por v.o. - Naratriptn (tab.: 2,5 mg): 2,5 mg cada 4 h, no ms de 5 mg en 24 h, por v.o. - Eletriptn (tab.: 40 mg): 40 mg que se puede repetir a las 4 h, por v.o. Tienen buena utilidad en el manejo del dolor agudo de la migraa con aura o sin esta, cefalea en racimos (en salvas o cluster headache), todas estas medicaciones actan en los receptores 5-HT1-B/1-D, pero tienen diferencias. Si no se dispone de los medicamentos sealados, se recomienda:

3. Derivados del cornezuelo del centeno: - Tartrato de ergotamina: ergofena (ergotamina: 1 mg + cafena: 100 mg): 1 a 2 tab. (1 a 2 mg) trituradas al inicio del ataque y luego 1 a 2 tab. cada 30 min a 1 h, hasta obtener alivio completo, por v.o. La dosificacin no debe sobrepasar 6 mg por ataque o 10 mg en 1 semana. Por esta va se logra el alivio en 50 a 60 % de los casos; cuando hay vmitos no es til. - Dihidroergotamina (mp.: 1 mg): 1 mg repetido cada 1 h hasta un total de 3 mg por va i.m. Para efecto ms rpido 2 mg por va i.v. No pasar de 6 mg en 24 h. Se logra alivio del dolor en 85 a 90 % de los pacientes. - En los casos ms rebeldes que no se alivian con los esquemas anteriores y que acuden al cuerpo de guardia se puede utilizar una de las combinaciones siguientes: Dihidroergotamina: 1 mg + prometazina: 25 mg + dipirona: 600 mg, por va i.m. La prometazina puede sustituirse por difenhidra mina: 20 mg, y la dipirona por espasmoforte. 4. Se pueden utilizar, adems: - Metoclopramida (tab. y mp.: 10 mg): 10 mg por v.o., i.m. o i.v. al comienzo de los sntomas, ya que mejora la movilidad gstrica y la absorcin, y evita el vmito. Alteraciones estas presentes en el paciente con ataque agudo de migraa. Debe administrarse 20 min antes de iniciar la terapia analgsica. - Aspirina (tab.: 100 y 500 mg): 500 mg, cada 6 a 8 h. - Salicilato de lisina (mp.: 500 y 1000 mg) 500 a 1000 mg, una sola dosis por va i.v. o i.m. - Pirazolona (mp.: 2 g): 1 mp. por va i.m. o i.v., si con las medidas anteriores, al pasar 1 h, no ha mejorado su cefalea, puede acompaarse de una droga sedante-antihistamnica como la prometazina. - Ergotamina (tab.: 1 mg): 2 tab. en el prdromo o sntomas iniciales y, si es necesario, se puede tomar 1 tab. en 30 min.

152 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Estudios recientes desestiman la efectividad de los derivados orales del ergot por su pobre disponibilidad en el sistema nervioso central (SNC) y por demostrarse un efectividad semejante al placebo. - Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Meclofenato (cp.: 100 mg): 100 mg por v.o., al comienzo de los sntomas y repetir despus de 1 h hasta 500 mg/da. Naproxen sdico (tab.: 275 y 550 mg): 825 mg al comienzo de los sntomas y repetir 275 a 550 mg en 30 a 60 min hasta una dosis total de 1375 mg/da, por v.o. Difunisal (tab.: 500 mg): 500 mg cada 4 h durante 3 das, por v.o. 5. Cuando el dolor lleva varios das o semanas pueden utilizarse los siguientes: - Glucorticoides: Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg cada 8 h durante corto tiempo, por v.o. Dexametasona de larga duracin (bbo.: 4 mg): 16 mg en dosis nica, por va i.m. Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 1,5 mg cada 12 h durante 2 das, por v.o.

Es un antihistamnico con leve o moderada accin antiserotonnica; es especialmente til en nios con migraa. - Amitriptilina (tab.: 10 y 25 mg): es til en aquellos pacientes con cefalea mixta o vascular con contraccin muscular. - Bloqueadores del canal del calcio (tabla 3.5):

Tabla 3.5. Bloqueadores


Medicamento Presentacin Dosis (mg/tab) (mg/da)
Flunarizina Verapamil Nifedipina Diltiazem Nimodipina 10 80 10 60 30 10 80 a 120 30 a 90 120 a 360 60 a 120

Por va
v.o. v.o. v.o. v.o. v.o.

PROFILAXIS DE LA MIGRAA - Pizotifeno (tab.: 0,5 mg): 1 tab./da; se va aumentando progresivamente hasta 3 tab./da y en casos refractarios, de 6 a 9 tab./da, por v.o. Es un agente antiserotonnico. - -bloqueadores: Propranolol (tab.: 10; 40 y 80 mg): comenzar con dosis bajas, la promedio habitual es de 80 a 320 mg/da o hasta que aparezcan signos de -bloqueo. Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/da, por v.o. Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 mg/da, por v.o. - Ciproheptadina clorhidrato (tab.: 4 mg): 4 mg cada 6 h, lo mximo por da es 24 mg, por v.o.

- Anticonvulsivantes: Divalproato (cp.: 125 mg, tab.: 250 y 500 mg y mp.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL de cloruro de sodio a 0,9 %): se utilizan dosis crecientes, comenzando con 125 mg cada 12 h y se aumenta hasta 500 mg en 24 h. Es un efectivo profilctico con aura o sin esta. Lamotrigina (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg). Es un anticonvulsivante de tercera generacin que se une a protenas y se ha demostrado su utilidad en la profilaxis de la migraa. Tipiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg). No se une a las protenas, se ha utilizado en el manejo profilctico de la migraa, su costo es un impedimento importante para su uso.

TRATAMIENTO PSICOLGICO Es un tratamiento importante, ya que en gran medida muchos de los factores desencadenantes son de carcter psicgeno. Hay que lograr una buena relacin mdico paciente para que se pueda cumplir este paso del tratamiento.

Cefalea / Migraa / Coma /

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TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL


Y TRADICIONAL

Estas tcnicas se pueden utilizar junto con los medicamentos o cuando estos ltimos han fracasado: - Plantas medicinales.

- Homeopata. - Acupuntura y digitopuntura. - Tcnicas de autorregulacin (yoga). Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas tcnicas.

Coma
Estado de imposibilidad de evocar respuesta, y en el que ni siquiera los estmulos exteroceptivos potentes incitan respuestas psicolgicas identificables. Las causas ms frecuentes que provocan un coma se relacionan en la tabla 3.6. MEDIDAS GENERALES Posicin adecuada: decbito lateral. Mantener vas areas permeables. Oxigenacin por catter nasal. Aspiracin peridica del rbol traqueobronquial. Intubacin bucotraqueal o nasotraqueal. Ventilacin mecnica, si est indicada. Evaluacin de los signos vitales: tensin arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria. Examen fsico general y neurolgico exhaustivo que permitan realizar un diagnstico etiolgico. Pasar sonda nasogstrica y sonda vesical. Medir diuresis horaria. Canalizar vena profunda. - Administrar dextrosa hipertnica a 50 % por va i.v. previa toma de muestra para glucemia. - Proteccin ocular para prevenir abrasiones cornales. Fijar prpado superior con tira de esparadrapo y uso de colirios cada 6 a 8 h. - Prevencin de lesiones internas. Cambio de posicin cada 2 h, uso de colchones adecuados, y las prominencias seas deben ser vendadas. - Realizar ejercicios pasivos para evitar la atrofia y la anquilosis. - Tratamiento del edema cerebral: (vase Infarto cerebral en progresin). - Est destinado a revertir la situacin que precipit el estado de coma y se analiza para cada situacin particular (tabla 3.6).

Tabla 3.6. Causas frecuentes de coma


Lesiones supratentoriales
Hemorragia cerebral Infarto cerebral grande Hematoma epidural Hematoma subdural Absceso cerebral Tumor cerebral

Lesiones subtentoriales
Hemorragia pontina o cerebelosa Infarto del tallo enceflico Absceso del cerebelo Tumores del tallo enceflico o cerebelosos

Lesiones metablicas y difusas


Txicos exgenos Infecciones (meningitis-encefalitis) Anoxia o isquemia Toxinas endgenas por insuficiencia o deficiencia de rganos Hipoglucemia Trastornos inicos y electrolticos Convulsiones y estados posictales Carencia nutricional

154 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Epilepsia
Es un trmino que denota a un grupo de alteraciones crnicas cuya principal manifestacin es la presencia de crisis epilpticas, que se describen como las manifestaciones clnicas paroxsticas y recurrentes de una descarga o sucesin de descargas sincrnicas neuronales, que pueden originarse en mltiples estructuras enceflicas y responden a situaciones condicionantes y causas muy diversas. ENFOQUE PSICOTERAPUTICO Enfoque integral e individual, imprescindible para el xito teraputico. Es esencial: - Ofrecer informacin general sobre la enfermedad a los pacientes y familiares con el objetivo de lograr un estricto cumplimiento del tratamiento. - Que entienda su enfermedad. Cmo y por qu se origina? Cul es el pronstico? - Que cumpla adecuadamente el tratamiento. - Que conozca las limitaciones que le imponen las crisis epilpticas mientras no estn controladas. - Cules son las consecuencias del tratamiento correcto y del incorrecto? - Cules son las posibilidades de curacin? - Otros aspectos son las ventajas de una vida metdica, de conocerse a s mismo y consideraciones sociales y familiares. Se debe realizar la seleccin del medicamento antiepilptico atendiendo a los factores siguientes: - Diagnstico clnico-electroencefalogrfico. - Efectos colaterales. - Costo. - Dominio del frmaco por el mdico. - Contraindicaciones. - Presencia de retraso mental asociado u otro trastorno psiquitrico. por v.o. Su concentracin teraputica en sangre es de 10 a 45 g/mL. De eleccin en convulsiones del neonato. Previene las recurrencias de convulsiones tnico-clnicas generalizadas y convulsiones parciales simples y complejas. - Primidona (tab.: 250 mg): 125 mg/da y se va aumentando cada 5 a 7 da hasta 750 a 1500 mg/da, por v.o. o que los efectos adversos aparezcan. Su vida media es de 15 h, despus se metaboliza a fenobarbital y malonamide; ambos con accin anticonvulsivante. Concentracin teraputica en sangre: 8 a 12 g/mL. Se indican en convulsiones tnico-clnicas generalizadas, parciales y parciales que se generalizan. 2. Hidantonas: - Difenilhidantona (tab.: 30 y 100 mg): 5,5 mg/kg/da, por v.o. Concentracin teraputica en sangre: 20 g/mL. Es de primera eleccin para convulsiones parciales. Muy efectivas en convulsiones tnico-clnicas generalizadas, primarias y secundarias. Eleccin en el estado epilptico. Interrumpen los mecanismos que intervienen en la generacin experimental de potenciales de accin repetitiva, bloqueando los canales de sodio y as disminuir la entrada de este in a las clulas. Vida media: 24 h. 3. Succinamidas: - Etosuccimida (cp.: 250 mg): 250 mg/da y se hace aumento gradual hasta la dosis mxima de 1000 a 2000 mg/da. Debe darse con las comidas.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Barbitricos: - Fenobarbital (tab.: 100 mg): 8 a 20 mg/kg, sin exceder de 100 mg/min, por va i.v. o 1 a 3 mg/kg/da,

Coma / Epilepsia /

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Concentracin teraputica en sangre: 50 a 100 g/mL. Se indica en crisis de ausencia y cuando ningn otro tipo de convulsin est presente (pequeo mal). - Carbamazepina (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg/da (3 mg/kg/da); se aumenta cada 2 das hasta alcanzar una dosis de 10 a 15 mg/kg/da (800 a 1400 mg/da), por v.o. Las dosis deben dividirse en 3 o 4 tomas. Concentracin teraputica en sangre: 4 a 10 g/mL. Es considerado el medicamento de eleccin contra las convulsiones parciales. Tambin se usa en: el tratamiento inicial de convulsiones generalizadas tnico-clnicas, neuropata diabtica y posherptica, algias faciales, neuralgia del trigmino y glosofarngeo. - Oxcarbacepina (tab.: 300 y 600 mg): 900 a 1200 mg/da en adultos y 30 mg/kg/da en los nios, repartidos en subdosis cada 8 h, por v.o. Se indica en crisis parciales simples, parciales complejas y crisis generalizadas. No tiene utilidad en las mioclonas ni en las ausencias. Es un derivado de la carbamazepina al cual se le ha retirado un radical epoxi involucrado en algunas de las reacciones txicas de la carbamazepina, se le conoce como epoxi-derivado. Tiene mejor tolerancia y produce menos somnolencia que la carbamazepina. 4. Benzodiazepinas: - Diazepam (mp.: 10 mg): 0,5 mg/kg por va i.v. o i.m. en la convulsin febril y 0,2 a 0,5 mg/kg por va i.v. en el estado epilptico; dosis mxima: 30 mg, por va i.v. Es el medicamento de eleccin para detener la actividad convulsiva continua, especialmente en el estado epilptico. - Lorazepam (mp.: 2 y 4 mg): 0,05 mg/kg, hasta 4 a 10 mg en el estado epilptico, por va i.v. en 2 min. Es ms eficaz y de accin ms prolongada que el diazepam en el tratamiento del estado epilptico.

- Clonazepam (mp.: 15 mg): 0,1 a 0,2 mg/kg, por va i.v. Se indica en ataques de ausencia. Es eficaz en algunos ataques mioclnicos y atonas. Se ha probado en espasmos infantiles. - Midazolam (mp.: 4 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg por va i.v., seguido de 0,05 mg/kg/h en infusin i.v., en el estado epilptico. De utilidad en el estado epilptico. Es una imidabenzodiazepina hidrosoluble. - Nitrazepam (mp.: 5 mg): 5 mg, por va i.v. Se indica en espasmos infantiles y convulsiones mioclnicas. 5. cido valproico (cp.: 250 mg, tab.: 250 y 500 mg, mp.: 250 mg, para utilizar diluido en solucin salina): 20 a 30 mg/kg/da, iniciarse el tratamiento con dosis bajas para evitar la somnolencia (10 mg/kg/da) y aumentar semanalmente hasta la dosis requerida, que puede ser de 1500 a 3000 mg/da. Puede administrarse 1 vez/da o en dosis repetidas de 2 o 3 veces/da, por v.o. o i.v. Acta aumentando la concentracin del cido gamma aminobutrico en el cerebro, potencializa la respuesta de este cido possinptica en el cerebro, con efecto directo sobre la membrana de la neurona. Vida media: 9,5 a 17,7 h. Concentracin teraputica en sangre: 50 a 100 g/mL. De eleccin para el manejo de ausencias que coexisten con otro tipo de convulsiones, especialmente tnico-clnicas generalizadas, convulsiones atnicas, mioclonias, convulsiones por fotosensibilidad, convulsiones parciales complejas. Reducen la tasa de convulsin febril. 6. Nuevos anticonvulsivantes: - Gabapentin (tab.: 300 mg): 600 a 1800 mg/da divididos en 3 tomas, por v.o.

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til en crisis parciales y generalizadas tnico-clnicas secundarias, resistentes a la terapia convencional. No se utiliza sola, sino como coadyuvante con otros anticonvulsivantes. Sin embargo, han comenzado a aparecer estudios clnicos sobre monoterapia con gabapentin. No tiene utilidad en las crisis de ausencia. Se ha utilizado en los casos de dolor neuroptico, como la neuropata diabtica, la neuralgia del trigmino y en la neuralgia posherptica. - Vigabatrina (tab.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en nios y 1500 a 3000 mg en adultos, divididos en 1 o 2 tomas al da, por v.o. Tiene utilidad en crisis parciales simples y complejas refractarias. Con una reduccin de 50 % de estas. - Lamotrigina (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 mg y aumentar segn la tolerancia de 50 a 200 mg/da, repartidos en 2 o 3 tomas, por v.o. Se relaciona como un bloqueador de los canales de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores excitatorios, inhibiendo el glutamato. Se indica en crisis parciales simples y complejas, crisis generalizadas y ausencias. Se recomienda como coadyuvante, asociado a un anticonvulsivante mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de difcil control (epilepsia refractaria). La dosificacin es individual, se recomienda iniciar con la dosis anterior. - Topiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg). Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales complejas y parciales simples. Otros estudios le encuentran utilidad en crisis generalizadas primarias. Es un anticonvulsivante para epilepsias refractarias. 7. Seguimiento teraputico: - Una vez controlados los ataques por medio de las drogas antiepilpticas, se sostiene en forma continua este tratamiento por un periodo de 4 a 5 aos a partir de la ltima crisis. Si el electroencefalograma sigue con descargas paroxsticas despus de 6 a 12 meses de trata-

miento, aunque el paciente no presente crisis, debe aumentarse la dosis de anticonvulsivantes siempre y cuando el paciente las tolere. Se recomienda control con electroencefalograma cada 1 a 2 aos. Siempre se debe utilizar la monoterapia y, si el paciente no tolera el medicamento, se disminuye la dosis o se cambia, pero si slo tolera dosis pequeas de un frmaco, se pueden combinar varios, por ejemplo: hidantona + barbitrico. Esto tambin se hace para pacientes que se tratan con dosis altas de un medicamento. Los pacientes con pequeo mal necesitan, adems, que se les agregue frmacos contra el gran mal, ya que las especficas aumentan el gran mal. Cuando el paciente completa 4 aos de tratamiento (algunos consideran 3 aos en los nios, sobre todo en las epilepsias benignas de la infancia) sin presentar ataques y el electroencefalograma es normal, se puede rebajar una cuarta parte de la dosis de la medicacin, y as, sucesivamente, cada 6 meses con control de electroencefalograma, hasta poder suspender del todo el tratamiento y, si no presenta crisis, se puede considerar tericamente curado. Si durante la disminucin de la dosis del medicamento se presentan crisis o el electroencefalograma es anormal, se deja al paciente con la dosis anterior hasta que se normalice el electroencefalograma o que pase al menos otros 2 aos sin crisis. Si con altas dosis de las drogas y diferentes combinaciones de estas no se logra evitar las crisis, se debe estudiar la posibilidad de ciruga, al igual que aquellos pacientes que presenten epilepsias secundarias a tumores cerebrales, hematomas, abscesos, tuberculomas, quistes de cisticercus o cicatrices de lesiones crneo cerebrales permanentes. Esta ciruga se hace siempre y cuando el foco epilptico no est localizado en un rea vital (motora o de lenguaje).

Epilepsia / Estado de mal epilptico / Hipertensin endocraneana /

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Estado de mal epilptico


Es cuando una crisis comienza inmediatamente terminada la anterior y sigue repitindose por un tiempo indefinido, o cuando una convulsin dura ms de 50 min. - Difenilhidantoinato de sodio: 18 mg/kg en adultos y 10 a 15 mg/kg en nios, por va i.v. a una velocidad de infusin no mayor que 50 mg/min hasta completar. Si hay hipotensin, disminuir la velocidad de infusin. - Midazolam: 0,2 mg/kg (dosis de carga); seguido de una infusin de 0,1 a 2 mg/kg/h, hasta obtener control de las convulsiones, determinado por monitoreo de electroencefalograma. - Propofol: 1 a 15 mg/kg/h, con una carga previa de 1 a 3 mg/kg. Es un anestsico general, que puede ser usado antes de suministrarle el penthotal al paciente. Tiene la ventaja que el paciente se recupera rpido de su accin sedante. - Pentobarbital (penthotal): 12 mg/kg dosificado de 0,2 a 0,4 mg/kg/min, por va i.v.; seguido por una infusin de 0,25 a 2 mg/kg/h, monitorizando el electroencefalograma. - Ketamina: 1 mg/kg (dosis de carga), seguido de un sostenimiento en infusin de 10 a 15 g/kg/min. Es recomendada si la crisis es resistente a los tratamientos convencionales.

MEDIDAS GENERALES - Asegurar una funcin cardiorrespiratoria adecuada, con intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, si es necesario. - Catter intravenoso. - Tomar muestra de sangre para dosificar: niveles de antiepilpticos, glucosa, electrlitos, hemograma completo, gases arteriales (0 a 5 min). - Administrar tiamina: 1 mg/kg en solucin salina. Luego inyeccin de 50 mL de dextrosa a 50 % (6 a 9 min).

TRATAMIENTO ESPECFICO - Lorazepam: 0,1 mg/kg por va i.v. a una velocidad de infusin de 0,04 mg/kg/min (dosis mxima: 8 mg en adultos). Debe darse diluido en cantidades iguales de solucin salina o dextrosa a 5 %. Si la convulsin recurre, puede repetirse la dosis despus de 5 a 10 min, no se debe exceder de 8 mg en 12 h.

Hipertensin endocraneana
Es el aumento de la presin intracraneal que se acompaa de un conjunto de sntomas y signos. Es producida por varias entidades clnicas y pone en peligro la vida del paciente.

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Hipertensin endocraneana benigna o seudotumor cerebral


Es un sndrome que se caracteriza por el aumento de la presin intracraneal cuando se han excluido lesiones tumorales intracraneales, obstruccin de los ventrculos cerebrales, infecciones intracraneales y encefalopata hipertensiva. Es benigna porque suele desaparecer espontneamente, de curso autolimitado sin compromiso para la vida del enfermo, puede recidivar y clnicamente se caracteriza por cefalea y papiledema secundario. MEDIDAS GENERALES Vase Infarto cerebral en progresin. TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Control sistemtico de gases en sangre (gasometra), osmolaridad plasmtica (ionograma) y monitoreo de la presin intracraneal, para lograr en el paciente: - Una presin positiva al final de la espiracin entre, 5 y 15 cm H2O. - Un volumen corriente de 12 a 15 mL/kg de peso. - Una PCO2 entre 20 y 25 mm Hg de inicio y mantener entre 28 a 32 mm Hg. - Una presin intracraneal menor de 15 mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm H2O). - Una osmolaridad plasmtica entre 310 y 320 mOsm/L. 2. Agentes osmtico: - Manitol a 20 % (fco.: 250 mL con 50 g) y a 25 % (mp.: 20 mL con 5 g): 0,75 a 1 g/kg; mantenimiento: 0,25 a 0,50 g/kg cada 3 a 5 h, por va i.v. Es la dosis recomendable cuando no se tiene monitoreo de la presin intracraneal. Se han utilizado dosis iniciales elevadas hasta 2 g/kg para buscar un aumento de la osmolaridad plasmtica de forma rpida por encima de 310 a 320 mOsm/L. La dosis total se comienza a pasar a goteo rpido (golpe de manitol) que tiene un mejor efecto, cuando hay peligro de herniacin. Para el uso continuo del manitol se recomienda que la dosis total calculada para 24 h se reparta cada 3 a 5 h por va i.v. Cuando se desea retirar el manitol, debe disminuirse paulatinamente la dosis por hora y no espaciar los horarios.

CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES - Mantener al paciente en cama, con la cabecera de esta levantada 30. - Control mantenido de la fiebre. - Alivio del dolor y eliminar los estmulos externos. - Mantener al paciente sedado es muy beneficioso, pero debe realizarse con mucha cautela. - Control estricto de la hipertensin arterial. Si esta fuera la causa primaria de la hipertensin endocraneal, se utiliza el nitroprusiato de sodio; si no fuera la causa primaria, es decir, que concomitaran las dos, los betabloqueadores son preferibles. - Estudios actuales, que requieren futuras investigaciones, recomiendan la hipertensin arterial, ya que produce autorregulacin cerebral con vasoconstriccin, disminucin del volumen de sangre y de la presin intracraneal, especialmente en paciente con traumatismo cerebral. - Control de la tos. - Control de las convulsiones. - No utilizar soluciones hipotnicas i.v., ya que aumentan el edema cerebral. Se recomiendan soluciones salinas para las diluciones de los medicamentos que se van a usar por va i.v. para mantener una osmolaridad plasmtica por encima de 310 mOsm/L (cifras normales entre 290 y 310 mOsm/L). - Balance hdrico negativo entre menos 500 y 800 mL/da.

Hipertensin endocraneana / Hipertensin endocraneana benigna o seudotumor cerebral /

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El manitol debe utilizarse por un perodo no mayor que 10 das, pero en los casos crnicos, como el tumor cerebral, hay que utilizarlo por largos perodos. Est indicado en la hipertensin endocraneal maligna. En la enfermedad cerebrovascular isqumica se utiliza: cuando el edema es intenso y hay peligro de herniacin, antes de las 72 h de evolucin del infarto, y en forma de golpe y no de forma continua. Cuando existe monitoreo de la presin intracraneal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga falta. Clculo de la dosis. Ejemplo: paciente de 70 kg. Dosis: 1 g/kg 1 g/kg 70 kg = 70 g 1 fco. 20 % = 250 mL con 50 g 250 mL 70 g 50 g = 350 mL mp. 25 % = 20 mL con 5 g 20 mL 70 g 5 = 280 mL 280 mL 20 = 14 mp. - Otros diurticos osmticos: Glicerol: 0,5 a 1,5 g/kg/da, cada 4 a 6 h por va i.v. o 1,5 g/kg/da, por v.o. Se comienza con la sexta parte de la dosis total y se contina con la sexta parte cada 4 h. Es de eleccin en el edema cerebral producido por la enfermedad cerebrovascular isqumica. Puede producir vmitos y/o diarreas. Dextrosa hipertnica 10 a 30 % por va i.v. Urea 30 %: 1 a 1,5 g/kg cada 4 a 6 h, por va i.v. Estos medicamentos se han utilizado muy poco en Cuba. Los deshidratantes cerebrales producen serios disturbios electrolticos, se recomienda un control estricto de la osmolaridad y de los electrlitos. 3. Diurticos: - Furosemida (mp.: 20 y 50 mg, y tab.: 40 mg): 20 a 40 mg cada 4 a 6 h, por va i.v. Se pasa a va oral cuando el paciente lo permita. Se utiliza con manitol en la hipertensin endocraneal moderada y severa, preferiblemente 15 min despus de este, o sola en la hipertensin endocraneal ligera o moderada.

- Acetazolamida (glaumox) (bbo.: 500 mg y tab.: 250 mg): 750 mg a 1 g/da en subdosis cada 6 a 8 h. Se utiliza en todos los edemas cerebrales, de preferencia en el seudotumor cerebral. 4. Barbitricos: Se utilizan cuando no se ha logrado disminuir la hipertensin endocraneal a pesar de haber aplicado de forma agresiva el tratamiento convencional, y que no requiera tratamiento quirrgico o ventilacin. - De accin rpida. Tiopental (bbo.: 0,5 g): 20 a 30 g/kg/min. - De accin intermedia. Pentobarbital (mp.: 250 mg/2 mL): 5 a 30 mg/kg, mantenimiento: 1 a 2 mg/kg/h, por va i.v. Altas dosis de barbitricos producen coma barbitrico y suprime las ondas del electroencefalograma usadas para el diagnstico de muerte enceflica. 5. Esteroides: - Dexametasona (mp.: 4 mg): 1 mg/kg/da, cada 6 a 12 h, por va i.v. - Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 20 a 40 mg/da durante 7 a 14 das, por v.o. La prednisona se puede usar por largos perodos en la hipertensin endocraneal benigna. Se puede emplear en todos los edemas cerebrales de preferencia en el peritumoral y el seudotumor cerebral. 6. Puncin lumbar seriada: - Ayuda a disminuir la hipertensin intracraneal, especialmente en paciente con hidrocefalia. Se puede utilizar en la hipertensin endocraneal benigna y no en otras causas. 7. Hipotermia y oxigenacin hiperbrica: - Han mostrado pocos resultados.

TRATAMIENTO QUIRRGICO - Hematoma agudo. - Neoplasia. - Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el tratamiento mdico, o para prevenir deterioro neurolgico con compresin del tallo cerebral.

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Polineuropatas
Son las enfermedades del sistema nervioso perifrico que se presentan de forma diseminada, casi siempre de forma asimtrica, y que habitualmente se caracterizan por disminucin o prdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad, as como hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal.

Polineuropata diabtica
La polineuropata diabtica, tambin llamada polineuropata perifrica o polineuropata generalizada, es una forma clnica de la neuropata asociada a la diabetes. Neuropata diabtica Es el trmino genrico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y, por tanto, sin relacin causal con otros factores. Su clasificacin se relaciona en la tabla 3.7.

TRATAMIENTO PROFILCTICO - Control metablico adecuado (dieta y medicamentos hipoglucemiantes e insulina). - Evitar el uso de drogas neurotxicas (nitrofurantona, metronidazol e hidrazilina). - No se recomiendan suplementos de mioinositol e inhibidores de la aldosa reductasa, pues sus efectos no estn suficientemente demostrados.

TRATAMIENTO ESPECFICO (SINTOMTICO) 1. Alivio del dolor y de las parestesias: - Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina (tab.: 25 mg): 1 tab. antes de dormir. Nortriptilina (tab.: 50 mg): 1 tab. antes de dormir. Puede exacerbar la retencin urinaria y la hipotensin ortosttica, si hay neuropata visceral.

Tabla 3.7. Clasificacin de la neuropata diabtica


Polineuropatas diabticas
Neuropata sensitivo-motora Neuropata de fibras pequeas, con disfuncin autnoma, menor sensibilidad al dolor, dolor quemante espontneo

Mononeuropatas y plexopatas diabticas


Parlisis diabtica del III par craneal Parlisis diabtica del IV par craneal Neuropata diabtica truncal Plexopata diabtica lumbosacra

Polineuropatas / Polineuropata diabtica /

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- Anticonvulsivantes (mejoran la conduccin nerviosa): Carbamazepina (tab.: 100 a 200 mg): 200 mg cada 12 h; se aumenta la dosis cada 7 das hasta administrar la necesaria, por v.o. Fenitona (tab.: 100 mg): 1 tab. 2 veces/da y se aumenta cada 7 das (recordar que grandes dosis inhiben la secrecin de la insulina), por v.o. - Fluofenacina o fenotiazina: Pueden ser tiles sola o combinadas. - Analgsicos en dosis comunes: cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 500 mg): 1 tab., 2 o 3 veces/da segn tolerancia + codena: 2 o 3 veces/da, por v.o. Acetaminofen (tab.: 250 y 500 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h, por v.o. Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h, por v.o. Dipirona (tab.: 325 mg): 1 tab., 3 a 4 veces/da, por v.o. Gabapectina (neurotin) (tab. y cp.: 300 y 400 mg): 900 a 1200 mg/da, en subdosis cada 8 h; mantenimiento: 300 a 400 mg cada 12 h, por v.o. La dosis se va disminuyendo de acuerdo con la evolucin del paciente (alivio del dolor). Con este medicamento se han obtenido resultados muy favorables. Su mecanismo de accin es inhibir el cido gamma aminobutrico. Todos los analgsicos pueden ser tiles solos o combinados. 2. Vitaminoterapia: - Vitamina B12 (bbo.: 5 mL; 1 mL = 1000 g): 1mL/da durante 10 das, por va i.m. - Vitamina B 1 (bbo.: 5 mL; 1 mL = 100 mg): 100 mg/da durante 10 das, por va i.m. - Vitamina B6 (mp.: 25 mg y 50 mg): 50 mg/da durante 10 das, por va i.m. El tratamiento se hace: diario por 10 das, una vez a la semana por 1 mes, quincenal por 3 meses y 1 vez/mes durante 6 meses. Es conveniente, luego de la dosis de ataque, una dosis de mantenimiento con complejo vitamnico

B (bicomplex): 2 tab. cada 8 h, o multivit a igual dosis. 3. Otras medidas teraputicas: - Venoclisis: solucin salina fisiolgica: 1000 mL que ha de durar 8 h, una vez al da. Contenido: Procana: 1 g o lidocana: 20 mL. Heparina: 10 mg (si existe retinopata, hay que tener cuidado con su uso). - Bloqueos selectivos de una raz nerviosa, si hay fase aguda dolorosa. - La hipotensin ortosttica o postural puede mejorar con medias elsticas, incrementando el ingreso de sal y durmiendo con la cabeza de la cama elevada; se puede usar: Fludocortisona (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a 0,2 mg/da, por v.o. No usar, si hay: hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca o sndrome nefrtico, ya que acta expandiendo el volumen e incrementando el tono arterial.

TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES


CLNICAS

- Gastroparesia diabeticorun: mejora con la metoclopramida (tab.: 10 mg): 1 tab. 3 veces /da antes de las comidas, por v.o. - La diarrea diabtica es difcil de tratar, en ocasiones un ciclo corto de tetraciclina u otro antibitico de amplio espectro puede ser til. - La vejiga neurognica es de difcil manejo y se trata segn su severidad y con la participacin de urologa (los pacientes deben ser aconsejados a vaciar la vejiga cada 3 h mientras estn despiertos, por compresin suprapbica; a veces se necesitan tratamientos con drogas parasimpaticomimticas o cateterizacin. - Impotencia sexual: la evaluacin y tratamiento de la disfuncin sexual puede ser dirigido por un urlogo, endocrinlogo, internista o mdico de la familia, los que educarn al paciente. Las

162 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

opciones de tratamiento sern: tratamiento hormonal, prtesis peneana y erecciones farmacolgicas con inyecciones directas en los cuerpos cavernosos. - Las otras neuropatas asociadas a la diabetes, que pueden afectar, no solo al sistema nervioso central, sino al perifrico son: Mononeuropatas mltiples. Neuropata motor proximal de los miembros inferiores. Neuropata troncular. Mononeuropata. Mononeuropata craneal. Mononeuropata de atrapamiento. El tratamiento es igual al anteriormente descrito.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Y CON MEDICINA


TRADICIONAL Y NATURAL

1. Rehabilitacin: - Fisioterapia. - Estmulos elctricos. - Masajes con vibradores o digital. 2. Medicina tradicional: - Ozonoterapia. - Magnetoterapia. 3. Homeoterapia. 4. Psicoterapia.

Polineuropata alcohlica
Es el trmino utilizado para designar a un conjunto de trastornos del sistema nervioso perifrico observados en adictos al alcohol, caracterizados por trastornos motores y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores: dolores, parestesias, debilidad motora y posible parlisis, como consecuencia del ingreso diettico insuficiente que acompaa al consumo de etanol, adems de su accin txica potencial. TRATAMIENTO PROFILCTICO - Evitar la adiccin al alcohol. cido acetilsaliclico. Paracetamol. Aceminofn. Carbamazepina. Convulsn. Amitriptilina + fluofenazina. Pueden utilizarse analgsicos antiinflamatorios no esteroideos en dosis similares a las usadas en la neuropata diabtica. Aunque el tema es controvertido, algunos autores han usado esteroides.

TRATAMIENTO GENERAL No ingerir bebidas alcohlicas. No fumar. Actividad fsica (reposo relativo). Dieta balanceada no menor de 3 000 cal/da.

TRATAMIENTO SINTOMTICO 1. Disminuir el dolor: - cido acetilsaliclico + codena.

2. Vitaminoterapia: - Vitanina B 1 (mp.: 100 mg y tab.: 25 mg): 1 mp./da durante 10 das, por va i.m.; continuar con 1 tab./da durante 6 meses, por v.o. - Vitamina B2 (tab.: 25 mg): 1 tab./da durante 6 meses, por v.o.

Polineuropatas / Polineuropata diabtica / Polineuropata alcohlica / Neuropata nutricional /

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- Vitamina B6 (mp.: 25 mg): 1 mp/da durante 10 das, por va i.m.; continuar con 1 tab./da durante 6 meses, por v.o. - Vitamina B12 (bbo.: 5 mL; 1000 g/1 mL): 1 mL/da durante 10 das y continuar semanal por 1 mes, por va i.m. - Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./da durante 6 meses, por v.o. - Vitamina E (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces/semana, durante 6 meses, por v.o.

- cido flico (tab.: 2 y 5 mg): 5 mg /da durante 6 meses, por v.o.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Y DE MEDICINA


NATURAL Y TRADICIONAL

- Similar al indicado para la polineuropata diabtica. - Psicoterapia de grupo. - Desintoxicacin alcohlica.

Neuropata nutricional
Esta neuropata tiene su gnesis en las deficiencias nutricionales, especialmente en vitaminas del complejo B; se instala de forma progresiva en los pacientes y es favorecida o agravada por: tabaquismo, caf, bebidas alcohlicas y la ingestin de dietas donde el consumo de carbohidratos aporta la mayora de las caloras e incrementa las demandas de vitaminas del complejo B, fundamentalmente vitamina B1, indispensable para que el metabolismo glcido neuromuscular se efecte normalmente. Existen sustancias txicas que pueden desencadenar o agravar el cuadro clnico, como por ejemplo: plomo, mercurio, arsnico, xido nitroso, cementos (hexacarbonos), solventes, pegamentos, organofosforados, etc. Se caracteriza por sntomas sensitivos, motores, reflejos y vasomotores, aislados o en cualquier combinacin, producidos por la afectacin de un nico nervio (mononeuropata) o de dos o ms nervios en reas distintas (mononeuropata mltiple) o de muchos nervios simultneamente (polineuropata). TRATAMIENTO PREVENTIVO - Dieta balanceada, incluyendo verduras y frutas frescas. - Abandono inmediato del hbito de fumar. - Suprimir la ingestin de bebidas alcohlicas. - Disminuir la ingestin de caf. - Evitar la manipulacin de sustancias txicas. Dipirona (duralgina) (tab.: 375 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h, por v.o. Otros analgsicos: paracetamol, acetaminofn, etc. Pueden utilizarse analgsicos antiinflamatorios no esteroideos.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Vitaminoterapia: - Vitamina B1 (clorhidrato de tiamina) (mp.: 100 mg en 1 mL; bbo.: 5 mL, 100 mg/mL, y tab.: 25 mg): 100 mg (1 mL/da) durante 10 das, por va i.m.; continuar con 2 tab./da durante 6 meses, por v.o.

TRATAMIENTO GENERAL Y SINTOMTICO - Reposo, no necesariamente en cama. - Analgsicos si hay dolor:

164 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

- Vitamina B 2 (tab.: 5 mg): 2 tab./da durante 10 das, continuar con 1 tab./da durante 6 meses, por v.o. - Vitamina B6 (piridoxina) (mp.: 25 y 50 mg): 1 mp./da durante 10 das, por va i.m., continuar con 1 tab. de 25 mg/da durante 6 meses, por v.o. - Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo.: 5 mL, de 1000 g/mL, y mp.: 1 mL, de 100 y 1000 g/mL): 1000 g/da durante 10 das; continuar con 100 g semanal durante 1 mes; seguir con 100 g/mes durante 6 meses, por va i.m. - Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./da durante 6 meses, por v.o. - Vitamina E (perlas: 50 mg): 1 perla 2 veces/semana durante 6 meses, por v.o. - cido flico (tab.: 1 y 5 mg): 5 mg/da durante 6 meses, por v.o.

- cido nicotnico (tab.: 50 mg): 1 tab./da durante 6 meses, por v.o. La vitaminoterapia oral se puede sustituir por: - Multivit: 3 a 6 tab./da durante 6 meses, por v.o.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Se puede utilizar en los casos que no tengan una respuesta favorable despus de los primeros 6 meses de aparicin de los sntomas, y no haya mejorado con el tratamiento anterior, o en los pacientes inicialmente clasificados como severos y en algunos moderados. Se indica segn criterio mdico: - Ozonoterapia rectal. - Magnetoterapia: 15 sesiones. - Cmara hiperbrica: 5 sesiones. - Vitamina B12: 1000 g, 2 veces/semana en venoclisis por 3 meses ms.

Sndrome de Guillain-Barr
Es una polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda, con frecuencia grave y fulminante que afecta el sistema nervioso perifrico, incluyendo los pares craneales, las races nerviosas y el sistema nervioso autonmico. Se produce por un trastorno de los mecanismos inmunolgicos y se ha visto asociado, sobre todo, a infecciones: virales (virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis, Citomegalovirus, VIH, etc.), gastrointestinales (Campylobacter yeyuni) y micoplasmas. Tambin se ha observado su asociacin a procesos neoplsicos y otros estados (gestacin, transplante renal, administracin de estreptoquinasa y vacuna antigripal). Se caracteriza por debilidad o parlisis que afecta a ms de una extremidad, casi siempre simtrica, y con ms frecuencia a los miembros inferiores, asociada a prdida de reflejos tendinosos. En alrededor de 60 a 70 % de los casos, este cuadro clnico es precedido de 1 a 3 semanas antes por algn proceso infeccioso. El cuadro clnico neurolgico puede progresar y extenderse con la afectacin de otras races espinales, lo que puede precipitar el paro respiratorio, neuromuscular y la muerte. Es caracterstico el hallazgo de hiperproteinorraquia en el lquido cefalorraqudeo sin pleocitosis.

Polineuropatas / Neuropata nutricional / Sndrome de Guillain-Barr /

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MEDIDAS GENERALES - Ingreso en la sala de cuidados intensivos. - Vas areas permeables, extraer prtesis dentales. - Cateterizacin por abordaje venoso profundo. - Vigilancia de la respiracin, por si se requiere de respiracin asistida o traqueotoma. - Monitoreo cardiovascular. - Colchn antiescara de forma sistemtica. - Enema evacuante, si es necesario. - Dieta: No menos de 30 kcal/kg/da y protenas no menos de 1g/kg/da. - Agregar un mpula de vitaminas del complejo B en cada venoclisis. - Sonda vesical, si es estrictamente necesario. - Prevencin de infecciones nosocomiales: aislar el paciente. - Control de los trastornos autosmicos.

TRATAMIENTO ESPECFICO - Plasmafresis: intercambio de plasma del paciente por albmina. Es el tratamiento de eleccin cuando hay un acceso venoso suficiente. - Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG) (bbo.: 2,5 g/10 mL y 5 g/20 mL): 400 mg/kg de peso, en dosis nica diaria, en infusin de 500 mL de solucin salina a 0,9 %, ha de durar 4 h. Es una teraputica muy efectiva, que se debe utilizar combinada con la plasmafresis; se realiza primero la plamafresis y a continuacin el intacglobin. - Inmunoglobulina humana: 40 mg/kg/da durante 5 das. Es otra forma teraputica efectiva. Se utiliza, sobre todo, en pacientes con acceso venoso limitado. - Glucocorticoides: prednisona: 1 mg/kg/da por v.o. Aunque actualmente se plantea que su uso de forma aislada no resulta efectivo. Se valora su utilizacin en algunos casos en combinacin con los mtodos anteriores.

TRATAMIENTO SINTOMTICO Es fundamentalmente de apoyo: - Apoyo respiratorio con ventilacin asistida o traqueotoma. - Control de las manifestaciones nerviosas autnomas: Hipertensin arterial: uso de hipotensores de accin rpida. Hipotensin arterial: expansores del plasma, dextran 40 o poliglukin, a goteo segn respuesta. Si no mejora utilizar aminas presoras: Dopamina (mp.: 50 y 200 mg): de 2,5 a 10 g/kg/min en infusin, por va i.v. Bradicardia: Atropina (mp.: 0,5 mg): 1 mp. por va i.v.; si es necesario, se puede repetir la dosis cada 5 min hasta un total de 2 mg.

TRATAMIENTO REHABILITADOR - Fisioterapia precoz: debe iniciarse de inmediato movimientos pasivos de extensin de las extremidades. - Ejercicios activos cuando cedan los sntomas agudos. - Fuentes de calor, vibraciones y estmulos elctricos.

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Enfermedad de Parkinson
Es una enfermedad neurolgica relativamente frecuente, que se caracteriza por temblor, rigidez, hipocinesia e inestabilidad postural. Se atribuye a la degeneracin de las neuronas dopaminrgicas que forman la va que va de la sustancia negra al cuerpo estriado, lo que explica la reduccin de dopamina en este ltimo. En la tabla 3.8 se hace una clasificacin de esta enfermedad. - Ejercicios pasivos: se recomiendan cuando los sntomas se agravan.

TRATAMIENTO PSICGENO - Psicoterapia: Desempea un papel importante en el tratamiento de la enfermedad, por su evolucin crnica y su incapacidad progresiva. Un enfoque comprensivo, que tienda a explicar la forma de abordar la afeccin en sus diferentes fases, suele lograr tranquilizar al enfermo y sus familiares, brindndole al primero la posibilidad de prolongar su vida social activa.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Levodopa (L-dopa) + carbidopa, o levodopa + benceracida: 100 mg + 25 mg, 2 veces/da, por v.o. Luego se valora si es necesario aumentar la dosis progresivamente cada 3 semanas a 3 o 4 veces al da; se puede incrementar la dosis segn la gravedad de los sntomas y las exigencias del paciente. Se pueden requerir dosis de 250 mg + 25 mg, 4 a 6 veces/da, por v.o. La levodopa es un precursor exgeno que es dercaboxilado en el encfalo y convertido en dopamina

TRATAMIENTO REHABILITADOR - Calor. - Masajes. - Ejercicios, como por ejemplo, caminar.

Tabla 3.8. Clasificacin de la enfermedad de Parkinson


Grado evolutivo
Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

Descripcin
Afectacin unilateral Afectacin bilateral sin alteraciones posturales Afectacin bilateral con alteraciones posturales. El paciente lleva vida independiente Afectacin bilateral con alteraciones posturales. El paciente requiere ayuda considerable Afectacin intensa. El paciente permanece en cama

Enfermedad de Parkinson

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para aumentar las concentraciones de estas en los ncleos grises cerebrales. La carbidopa es un inhibidor perifrico de la dopa descarboxilasa, no atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que no afecta el metabolismo de la levodopa en el sistema nervioso central, sino que acta como "ahorrador" de esta ltima, aumentando la cantidad disponible para ser descarboxilada a dopamina en el cerebro. Efectos colaterales de la levodopa: - Efecto on off (oscilaciones sbitas de tipo motor, impredecibles que pueden acompaarse de episodios de inmovilidad total. - Fluctuaciones motoras. - Discinesias. - Movimientos involuntarios. - Confusin. - Episodios psicticos. - Estados demenciales. - Depresin. - Nuseas y/o vmitos. - Alteraciones del ritmo cardiaco. - Hipotensin ortosttica. - Anorexia. - Vrtigos. Contraindicaciones de la levodopa: - Enfermedad coronaria. - Enfermedad cerebrovascular. - Trastornos afectivos graves (psicosis). - Anemia hemoltica por dficit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa. - Asociacin con drogas inhibidoras de la monoaminooxidasa (IMAO). - Glaucoma de ngulo estrecho. - Melanoma maligno. - Hipersensibilidad a la droga. Algunos autores han argumentado que la levodopa puede ocasionar accin txica sobre las neuronas dopaminrgicas remanentes, aunque

esto no ha podido ser demostrado adecuadamente. No obstante la mayora de los autores en el presente recomiendan retrasar el inicio de la levodopa tan pronto como sea factible y usarla a la dosis ms pequea posible para dilatar los efectos colaterales ms bien que por su efecto txico neuronal. 2. Agonistas dopaminrgicos: - Bromocriptina: 1,25 mg, 2 veces/da, por v.o. Se puede aumentar progresivamente de acuerdo con la respuesta. - Pergolida: 0,05 mg, 2 veces/da, por v.o. Se puede incrementar de forma gradual. - Lisurida ( tab.: 0,2 y 1 mg): 0,1 mg, 2 veces/da; se aumente lentamente hasta alcanzar la dosis de 2 a 4 mg/da, en 4 tomas, por v.o. - Nuevos agonistas: pramipexol y ropinirol. Estos agentes agonistas dopaminrgicos, a pesar de tener una vida media mayor que la levodopa, no se han mostrado como ms potentes reductores de los sntomas que esta. No obstante, pueden retrasar el uso de la levodopa y el comienzo de las fluctuaciones y discinesias ocasionadas por ella. En la actualidad muchos recomiendan a estos agonistas como terapia inicial en pacientes con menos edad e intactos cognitivamente. La edad avanzada y la tendencia a las alucinaciones favorecen el inicio con Levodopa. Tambin, los agonistas y la levodopa pueden utilizarse en combinacin cuando el uso aislado de cada uno de ellos resulta inadecuado para mantener al paciente funcionalmente y con calidad de vida. 3. Amantadina: 100 mg, 1 o 2 veces/da, por v.o. Aumenta la liberacin de dopamina de las terminaciones presinpticas o bloquea su reabsorcin. Se utiliza como monoterapia en fases iniciales para retrasar el uso de levodopa.

168 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

4. Drogas anticolinrgicas: - Clorhidrato de trihexifenidil (parkisonil) (tab.: 2; 2,5 y 5 mg): 2 mg cada 8 a 12 h, se puede aumentar hasta 5 mg cada 6 h, por v.o. - Benzotropina (tab.: 1 y 2 mg): 1 tab., 2 a 4 veces/da, por v.o. - Biperideno (tab.: 1 y 2 mg): 1 a 2 mg, 1 a 3 veces/da, por v.o. - Selegilina (deprenyl): es una inhibidoras de la monoaminooxidasa B. En la actualidad hay controversias, en si sus efectos beneficiosos se derivan de su accin neuroprotectora antioxidante, o si en realidad son simplemente sintomticos. Puede producir nuseas, insomnio, alucinaciones como efectos secundarios. Por su posible efecto neuroprotector se recomienda en fase precoz de la enfermedad. Los anticolinrgicos producen bloqueo parcial de los receptores colinrgicos estrales que predominan en la enfermedad, en el cual el control inhibitorio ejercido por las vas dopaminrgicas nigroestriales se han deteriorado. Pueden ser tiles en el tratamiento del temblor, pero por lo general no son bien toleradas en pacientes ancianos, en los que producen alucinaciones y confusin. Se indican como monoterapia en pacientes jvenes en los que predomina el temblor; si hay otros sntomas se pueden combinar con drogas dopaminrgicas. Deben ser evitadas en pacientes con demencia. Efectos adversos de los anticolinrgicos: - Cicloplejia.

Aumento de la presin intraocular. Estreimiento. Retencin urinaria. Confusin mental. Delirio. Somnolencia. Alucinaciones. Alteraciones de la conducta. Sequedad de la mucosa respiratoria. Taquicardia. leo paraltico.

5. Antidepresivos tricclicos: - Amitriptilina (tab.: 25 mg): 25 mg cada 8 h, por v.o. - Imipramina (tab.: 10 mg): 10 mg cada 8 h, por v.o.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Es considerado cuando los frmacos no son ms efectivos o en pacientes con intolerancias a estos. - Procederes ablativos: por ciruga estereotxica. Palidotoma: efectiva para aliviar el temblor. Talamotoma: til para el tratamiento de las discinesias, como efecto colateral de las drogas, as como distona y las fluctuaciones motoras. Estos procederes pueden provocar defectos cognitivos. - Transplante de tejido fetal (sustancia negra) o de medula suprarrenal. - Estimulacin de ncleo subtalmico.

Miastenia gravis
Es un trastorno de la transmisin neuromuscular de carcter autoinmune, ya que se ha evidenciado la existencia de anticuerpos contra el receptor nicotnico de la acetilcolina en la unin neuromuscular. Se distingue la enfermedad por

Enfermedad de Parkinson / Miastenia gravis /

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debilidad muscular, localizada o generalizada y caracterizada por fatiga muscular con remisiones y exacerbaciones espontneas, pudiendo evolucionar a una crisis miastnica de pronstico reservado. estn en relacin con la susceptibilidad individual a estas drogas. Efectos adversos de los medicamentos anticolinestersicos: - Clicos abdominales. - Nuseas y vmitos. - Diarreas. - Hipersalivacin. - Aumento de la secrecin bronquial y lagrimal. - Miosis. - Diaforesis. - Fasciculaciones. - Debilidad muscular. - Broncospasmo. - Bradicardia. - Hipotensin arterial. - Depresin respiratoria. Contraindicaciones absolutas de las drogas anticolinestersicas: - Obstruccin intestinal. - Obstruccin urinaria. - Obstruccin bronquial. Medicamentos que interfieren la accin de las drogas anticolinestersicas: - Aminoglucsidos. - Polimixina. - Tetraciclinas. - Antiarrtmicos: procainamida, quinidina, propranolol. - Cloropromacina. - Hormonas tiroideas. - Litio. - Metoxifluorano. - Depresores de la transmisin neuromuscular: psicofrmacos.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Medicamentos anticolinestersicos: - Neostigmina (prostigmina): tiene 2 formas de presentacin: Bromuro de neostigmina (tab.: 15 mg): 1 tab. cada 3 a 4 h, de acuerdo con la respuesta, por v.o. Metilsulfato de neostigmina (mp.: 0,5 mg): por va i.m. o s.c. Cuando se utiliza dosis entre 100 y 150 mg/da, deben vigilarse los sntomas de sobredosis que conducen a una crisis colinrgica y que no deben ser confundidos con un agravamiento de la miastenia. - Piridostigmina (mestinn) (tab.: 60 mg): 30 a 240 mg cada 4 a 6 h, por v.o. Es raro que el paciente requiera dosis mayores que 120 mg cada 4 h para su compensacin. - Piridostigmina (mestinn-timespn) (tab.: 180 mg): 180 mg, 1 o 2 veces/da, por v.o. Hay algunos casos en los que se han utilizado hasta 8 tab./da. Es de accin retardada (liberacin sostenida). - Ambenonium (mytelase) (tab.: 10 y 25 mg): cada 7,5 mg equivalen a 15 mg de neostigmina. Ellos actan impidiendo la accin de la colinesterasa sobre las molculas de acetilcolina, y aumentando el estmulo de esta ltima sobre los receptores colinrgicos. Los inconvenientes de estos frmacos estn dados porque su accin a largo plazo terminara por agotar la poblacin de receptores colinrgicos, lo que disminuye su efecto, adems de sus efectos colaterales y txicos que limitan su uso y que

170 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

2. Inmunosupresores: Se utiliza en todos los pacientes miastnicos cuya debilidad no se controla de modo satisfactorio con medicamentos anticolinestersicos. - Glucocorticoides: Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg/da, luego se aumenta a razn de 5 mg cada 2 o 3/da, hasta alcanzar una dosis de 100 mg, por v.o. La celeridad de este incremento depende de la respuesta del paciente, si la debilidad se acenta, se reduce la dosis por un tiempo y despus se vuelve a aumentar de forma ms gradual. Una vez controlada la debilidad del paciente, se reduce lentamente hasta llegar a una dosis de mantenimiento que vara entre 5 y 10 mg/da. Deben tenerse presentes los efectos adversos de los corticoesteroides, as como sus contraindicaciones relativas. Azatioprina (inmurn) (tab.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/da (150 a 300 mg/da), por v.o. Se comienza con 50 mg/da, se aumenta de forma gradual hasta que el valor del recuento leucocitario desciende hasta 3000 leucocitos/mm. Este efecto leucopnico no se manifiesta, si a la vez se trata al paciente con prednisona como causa de la leucocitosis inducida por esta. Los efectos beneficiosos de la azatioprina pueden tardar hasta 6 meses. Son los inmunosupresores ms usados. Los pacientes de ms edad, fundamentalmente hombres, son los que mejor responden. Deben administrarse junto a dosis ptimas de anticolinestersicos.

- Crisis miastnicas. - Preparacin para la timectoma. - Iniciacin de la terapia inmunosupresora. Formas de utilizacin: - Primera semana: 2 a 3 intercambios de 2 L. - Segunda semana: 2 intercambios de 2 L. - Tercera semana: 1 intercambio de 2 L. Mantenindose as en lo sucesivo, hasta que deja de ser necesario y de acuerdo con el criterio del mdico de asistencia.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Ms de 75 % de los pacientes miastnicos tienen anormalidades en el timo. En 85 % el timo es hiperplsico y el restante 15 % tienen timomas. Cada vez cobra ms vigencia la timectoma por los resultados alentadores, ya que ms de 80 % de los pacientes operados obtienen grandes mejoras, sobre todo despus del primer ao de su intervencin y ms de 30 % logran remisiones totales. En la actualidad muchos autores consideran que todos los pacientes que presentan miastenia generalizada son tributarios de timectoma, independientemente de la presencia o sospecha de timoma que hara obligatoria la intervencin. La timectoma en etapas tempranas de la enfermedad es el tratamiento ms adecuado, ya que an no se han producido lesiones irreversibles de la unin neuromuscular y los tratamientos anticolinestersicos no han hecho estragos. La plasmafresis y los glucocorticoides tienen indicaciones precisas como coadyuvantes de la timectoma. Puede esperarse mejora clnica al ao o a los 2 aos de operados y en ocasiones se han sealado mejoras clnicas varios aos despus. Los factores que influyen en la evolucin posoperatoria de los pacientes timectomizados son:

PLASMAFRESIS Con la plasmafresis se eliminan los anticuerpos circulantes del plasma de los pacientes miastnicos. Puede ser til en:

Miastenia gravis / Crisis miastnica / Crisis colinrgicas /

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- El tiempo de evolucin de la enfermedad. - La intensidad de las manifestaciones clnicas. - Tratamiento instituido, debido a: La disminucin de la poblacin de los receptores colinrgicos. Las lesiones de la membrana basal de la placa motora.

Atrofia de las fibras musculares. - Respuesta inmunolgica por: Posibilidad de tejido tmico aberrante o heterotpico no identificado durante el acto quirrgico. Accin prolongada de linfocitos capaces de producir anticuerpos contra los receptores colinrgicos.

Crisis miastnica
La crisis miastnica constituye una emergencia mdica, el paciente necesita atencin en una unidad de cuidados intensivos. PILARES DEL TRATAMIENTO Intubacin traqueal. Ventilacin mecnica. Fisioterapia respiratoria. Plasmafresis. Glucocorticoides. Necesidades de agua y electrlitos. Antimicrobianos, si es necesario. Apoyo emocional. No utilizar drogas anticolinestersicas. Vigilar el estado de la respiracin.

Crisis colinrgicas
Su aparicin es de forma progresiva y gradual o de forma aguda, por lo general siguiendo a una crisis miastnica. Se produce por la accin de los anticolinestersicos. Sus manifestaciones clnicas se relacionan en la tabla 3.9.

Tabla 3.9. Manifestaciones clnicas de las crisis colinrgicas


Efectos muscarnicos gastrointestinales
Sensacin de plenitud Nuseas y vmitos Aerogastria Clicos intestinales Diarreas

Efectos muscarnicos del sistema nervioso central


Intranquilidad Excitacin Temblor Disnea de Cheyne-Stokes Trastornos de la conciencia hasta el coma

Manifestaciones musculares nicotnicas


Cansancio creciente Fasciculaciones y calambres Contracciones musculares Debilidad respiratoria

172 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

El diagnstico diferencial entre la crisis miastnica y la crisis colinrgica, en ocasiones ofrece dudas, teniendo que ser utilizada la prueba del tensilon, que consiste en administrar este frmaco por va i.v., en dosis de 2 mg, previa administracin de 1 a 1,5 mg de atropina. Si los sntomas del enfermo mejoran entre 2 a 5 min se concluye que se trata de una crisis miastnica, en caso contrario se planteara una crisis colinrgica. TRATAMIENTO Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuidados intensivos, y se utiliza atropina al existir seguridad de que es una crisis colinrgica. TRATAMIENTO ESPECFICO Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinestersico de accin muy rpida, pero sus efectos desaparecen en 30 min.

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CAPTULO IV

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


DIGESTIVO

Diarrea
Es la presencia de heces lquidas, que suele acompaarse de un aumento en la frecuencia de defecacin, ms de 3 al da, y a menudo sensacin de urgencia de deseos de defecar, molestia peritoneal e incontinencia esfinteriana. Existen mltiples causas de diarreas agudas y crnicas, las cuales se enumeran a continuacin: 1. Diarrea aguda: - Infecciones vricas: Enteritis vrica (Rotavirus). - Infecciones bacterianas: Escherichia coli. Shigella. Salmonella. Campylobacter. Yersinia. Clera. Tuberculosis ileocecal.

176 / CAPTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

- Infecciones parasitarias: Amebiasis. Giardiasis. - Frmacos: Laxantes. Anticidos. Digital. Quinidina. Colchicina. Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium difficile). Citostticos. Propranolol. Diurticos. 2. Diarrea crnica (ms de 4 semanas de duracin): - Diarrea osmtica: se produce por acumulacin de solutos que se absorben mal en el intestino. Suele curarse con el ayuno: Ingestin de lactosa (por deficiencia de lactasa). Laxantes osmticos (leche de magnesia). - Diarrea secretora: se debe a la secrecin anmala de agua y electrlitos dentro de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno: Enterotoxinas bacterianas. Hormonas (gastrina, pptido intestinal vaso activo). Laxantes. cidos dihidroxibiliares. cidos grasos. 3. Lesin de la mucosa: - Se debe a componentes osmticos y secretores: Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa). Esprue tropical y no tropical. Linfomas. Isquemia intestinal. Vasculitis mesentrica. Diverticulitis. Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, enfermedades mixtas del tejido conectivo). Enteritis por radiacin. Amiloidosis. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Endocrinopatas (enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo y diabetes mellitus). Neuropatas (esclerosis mltiple, encefalitis o tabes dorsal). Sndrome carcinoide maligno.

Diarrea / Diarrea por Rotavirus / Diarrea por Shigella /

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Enfermedad de Whipple. Sndrome de mala absorcin intestinal. El tratamiento ms satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacente. Cuando esto no es posible, se recurre a medicamentos que pueden mejorar la afeccin y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea.

Diarrea por Rotavirus


En la actualidad se disponen de vacunas con virus vivos o atenuados. La diarrea por Rotavirus puede tener una evolucin benigna o severa, con deshidratacin y acidosis que puede llevar al paciente a la muerte. para dar tiempo a la reparacin de las vellosidades intestinales destruidas. - No usar antidiarreicos, antimotlicos, ya que pueden entorpecer la evolucin clnica. - Utilizar la hidratacin parenteral rpida en pacientes con deshidratacin severa, durante un periodo de 2 a 4 h y observar su evolucin cada 1 h; cuando ya est hidratado, pasar a la va oral.

TRATAMIENTO ESPECIFICO - Evitar deshidratacin con el uso de sales de rehidratacin oral (SRO), a libre demanda. - Mantener la alimentacin del paciente; cuando la diarrea se prolonga, debe emplearse una frmula exenta de lactosa durante un corto periodo

Diarrea por Shigella


La shigellosis es una infeccin entrica causada por una de las especies de bacilos Shigella, que puede ser asintomtica o puede causar disentera. La disentera basilar suele ser una enfermedad aguda, que puede curar espontneamente y se caracteriza por diarrea o heces fecales mucosanguinolentas, fiebre, tenesmo, clico y dolor abdominal. contactos, ya que esto pude provocar el surgimiento de cepas resistentes a los antimicrobianos utilizados. - Tratar adecuadamente la deshidratacin cuando est presente, as como los trastornos cido-bsicos. Se deben administrar las SRO, a libre medida lo antes posible. - No deben ser utilizados los medicamentos antidiarreicos o absorbentes, por ejemplo: kaoenterin, sulfapectin, kaobiespasmol, bismuto, kaoln y pepsina, carbn activado, etc., porque

TRATAMIENTO PROFILCTICO - Hospitalizacin del paciente: los pacientes con deshidratacin y desnutricin grave deben ser remitidos a los hospitales para su tratamiento, porque tienen un gran riesgo de morir. - Los que cohabitan con los pacientes deben ser tratados como enfermos; sin embargo, no se debe realizar quimioprofilaxis a todos los

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no mejoran las prdidas de agua y electrlitos, ni el gasto fecal. - No deben usarse los medicamentos antimotlicos, por ejemplo: opiceos (elixir paregrico), atropina, homatropina (novatropin), opiceos sintticos loperamida (imodium) y difenoxilato (reasec), ya que estos medicamentos disminuyen la motilidad intestinal, favorecen la invasin bacteriana de la mucosa intestinal, prolongando su tiempo de evolucin al reducir la eliminacin de bacterias por las heces, y pueden producir fiebre y megacolon txico. - Alimentacin con contenidos calrico y protenico adecuados, para restituir la prdida de peso que presentan estos pacientes.

- Fluorquinolonas: Norfloxacina (tab.: 400 mg): 400 mg cada 12 h durante 5 das, por v.o. Ciprofloxacina (cp.: 250; 500 y 750 mg): 250 a 750 mg cada 12 h durante 5 das, por v.o. - Vacunacin: Por la importancia que reviste la produccin de una vacuna contra la Shigella, se continan realizando estudios, pero todava la vacuna no est disponible para su uso clnico. 2. Drogas antidiarreicas: La medicacin antidiarreica puede ser dividida en dos grupos: teraputica no especifica y teraputica especifica. Teraputica no especifica Se incluyen los grupos siguientes: sustancias absorbentes como kaoln, pectina, carbn activado, sales de aluminio, bismuto y dietilpolixiloxano; sustancias astringentes (taninos), su uso est contraindicado debido a sus efectos hepatotxicos; derivados del opio y compuestos sintticos derivados de la morfina (difenoxilato-loperamida). - Sustancias absorbentes: Estos medicamentos tienen la propiedad de absorber toxinas y bacterias de la luz intestinal, aunque los resultados de los estudios clnicos han sido decepcionantes: Kaoln: Es un salicilato de magnesio hidratado natural en forma de polvo, que se ha utilizado en diarreas de diversas causas. En diarreas no causadas por el clera, aumenta la consistencia de las heces, pero su peso y su contenido de agua no son afectados. No se debe administrar con tetraciclinas y anticolinrgicos porque disminuyen su absorcin. Pectina: Es un carbohidrato de alto peso molecular compuesto, fundamentalmente, por el cido politgalacturnico, obtenido a partir de la corteza de algunos ctricos y manzana. Como

TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Antimicrobianos: Acortan la duracin de la enfermedad, reducen el tiempo de las complicaciones graves y la muerte, y disminuyen el periodo de excrecin de Shigella por las heces. - Trimetropin-sulfametoxasol (TMP-SMX): Tab.: 480 mg (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg); Suspensin: 125 mg/cdta. de 5mL (TMP: 20 mg + SMX: 105 mg) ; mp.: 480 mg en 5 mL (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg): Dosis: 2 tab. (TMP: 160 mg + SMX: 800 mg), cada 12 h durante 5 das por v.o. - cido nalidixico (tab.: 500 mg): 2 tab. (1g) cada 6 h durante 5 das por v.o. - Ampicilina (tab.: 250 mg y susp.: 125 y 250 mL/cdta. de 5 mL): 100 mg/kg/da (mximo: 4 g) divididos en 4 dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h durante 5 das por v.o., si la cepa es sensible. - Pivampicilina, hectacilina, epicilina y ciclacilina (cp.: 250 y 500 mg): 250 mg a 1g cada 6 h durante 5 das, por v.o.

Diarrea / Diarrea por Shigella /

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antidiarreico se utiliza mezclado con el kaoln en suspensin acuosa a 20 % con 1 % de pectina (kaopectate-kaoenterin). Su accin es solidificar las heces, pero es poco eficaz. Carbn activado: Es un polvo fino, inodoro e inspido de color negro obtenido como elemento residual en la destruccin de materiales orgnicos, es un potente absorbente, pero no es efectivo en los casos de clera porque interfiere con el efecto de las tetraciclinas, al igual que en las diarreas de tipo toxgenas. Dosis: 0,6 a 5 g/da, por v.o. Sales de aluminio y bismuto: Se han utilizado los salicilatos y silicatos de aluminio y bismuto por su capacidad constipante. Estas sales muestran accin antidiarreicas por sus propiedades absorbentes, pero no tienen efecto antisecretorio. Tiene como inconveniente, que se debe administrar en grandes dosis (240 a 450 mL en menos de 4 h). Se utiliza el subsalicilato de bismuto (peptobismol). A pesar de estas dosis, no disminuye el volumen de las prdidas fecales, y est contraindicado en los alrgicos a la aspirina. - Derivados del opio y compuestos sintticos: La utilizacin del opio como agente constipante es anterior a su empleo como analgsico; su accin es retardar la motilidad intestinal, por lo tanto, disminuye la evacuacin de heces fecales. La demora del trnsito junto al aumento del tono del esfnter anal produce el efecto constipante. Preparaciones: Tintura de opio (contiene 1 % de morfina) y (elixir paregrico): 4 a 8 mL, 4 veces/da, o 4 a 8 mL, por v.o. despus de cada diarrea lquida, no exceder 32 mL/da. Codena (tab.: 30 mg): 30 a 60 mg cada 6 h, por v.o. Difenoxilato (reasec-lomotil) (tab.: 2,5 y 5 mg): 5 mg 4 veces al da, por v.o. Sulfato de atropina (tab.: 0,5 mg): 15 a 20 mg/da dividido en 3 o 4 subdosis en las diarreas agudas.

En las diarreas crnicas, las dosis de sulfato de atropina deben ajustarse para cada paciente. En altas dosis puede provocar efectos centrales manifestndose sus efectos morfnicos, como: sedacin, soolencia, inquietud, insomnio, etc.; tambin incrementa la tensin intraocular, y puede producir exantemas y trastornos gastrointestinales. Est contraindicado en nios menores de 2 aos por posible aparicin de depresin respiratoria y paro respiratorio. Loperamida (imodium) (tab.: 2 mg): 2 a 4 mg, por v.o. despus de cada diarrea. La dosis habitual es de 4 a 8 mg/da. La dosis diaria no debe ser mayor de 8 mg. En diarreas infecciosas potencian la infeccin intestinal, ya que facilitan la invasin bacteriana del intestino por prolongar el tiempo de contacto entre las bacterias penetrantes y la mucosa intestinal. Se han reportado casos de potenciacin de la infeccin en la shigellosis, en la colitis inducida por antibiticos, en la salmonelosis y en las diarreas por otras bacterias invasoras. - Somatostatina: Se utiliza en la diarrea rebelde y grave causada por el sndrome carcinoide metasttico o por tumores que segregan el pptido intestinal vaso activo (VI Poma): 100 a 600 mg/da, en 2 a 4 subdosis por va s.c. o i.v. - Sales de rehidratacin oral (tabla 4.1):

Tabla 4.1. Lquidos para rehidratacin oral (en las diarreas agudas)
Soluciones
Pediabyte Lytren Gatorade Solucin aprobada por la OMS

Contenido Sodio Potasio (mEq/L) (mEq/L)


30 30 23 90 20 25 3 20

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Una formulacin de sales de rehidratacin oral (SRO) que contenga, adems de la glucosa, otro sustrato que sea transportado activo en el intestino, puede resultar el medicamento "antidiarreico" ms efectivo. Se ha comprobado que la solucin de sales de rehidratacin oral que contiene glucosa y glicina puede promover la reabsorcin del lquido intestinal secretado, disminuyendo el volumen de las heces fecales y la duracin de las diarreas. Efectos similares se han obtenido con la formulacin de sales de rehidratacin oral que contienen polvo de arroz cocido. Se estn empleando soluciones basadas en cereales y soluciones que contengan maltodextrinas, en busca de una frmula que disminuya, de for-

ma segura y eficaz, la severidad y duracin de la diarrea; as mismo, que provea las cantidades de agua y electrlitos necesarios. En los adultos se puede administrar la cantidad que desee el paciente sin limitaciones, lo que permite una adecuada hidratacin. En resumen, la nica medida teraputica de valor costo/beneficio social comprobada, es el uso de sales de rehidratacin oral, y el ahorro econmico resultante es considerable. Teraputica especifica Esta teraputica es para tratar las causas de las diarreas bacterianas y parasitarias que se han demostrado por mtodos de laboratorio.

Constipacin o estreimiento
Retrazo inexplicable en la evacuacin de heces por varios das (ms de 3 das) con emisin de material fecal duro, seco y la cantidad total de heces insuficiente, es decir menos de 200 g/da. En ocasiones se asocia a calambres abdominales. Se debe determinar la causa primaria de la constipacin para poderla tratar adecuadamente. A continuacin se relacionan los elementos que provocan la constipacin: - Frmacos: Opiceos. Anticidos. Anticolinrgicos. Suplementos de hierro. Laxantes de uso prolongado (daan el plexo mientrico). Antihipertensivos. Bario. - Trastornos que causan dolor a la deposicin: Hemorroides externa trombosadas. Fisura anal. Estenosis anal.

Diarrea / Diarrea por Shigella / Constipacin o estreimiento

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- Enfermedades generales: Diabetes mellitus. Hipotiroidismo. - Otras: Falta de ejercicios. Inmovilizacin prolongada. Impacto fecal. Alimentos de poca fibra. Estado depresivo. Embarazo. Trastornos hidroelectrolticos. Trastornos neurognicos.

INDICACIONES GENERALES Orientaciones para el paciente: - El hbito intestinal no es imprescindible que sea diario. - Debe evacuar siempre que sienta deseos. - Debe tratar de evacuar en horas fijas y con el tiempo necesario, aun sin deseos. - No es una enfermedad, ni debe pensar que los sntomas generales estn forzosamente ligados con el estreimiento.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Laxantes de efecto estimulador: No se recomienda el uso prolongado de estas sustancias: Aceite de ricino: 15 mL, por v.o., vaca de inmediato el colon (uso como purgante). Bisacodilo (tab.: 5 mg y supositorio: 10 mg): 10 mg o 1 supositorio al acostarse. Extracto de cscara sagrada (dorbantilo) (tab.: 200 mg): 2 tab. al acostarse. Domperidona (tab.: 10 mg; susp.: 10 mg/mL y supositorio: 60 mg): 1 tab. o 1 cda. antes de las comidas, o supositorios 3 o 4 al da. - Estimulantes del peristaltismo intestinal y vaciamiento gstrico: Neostigmina (tab.: 15 mg y mp.: 0, 5 mg/mL): 1 tab. cada 4 a 6 h por v.o.; 0,25 mg cada 4 a 6 h durante 2 o 3 das, por va s.c. o i.m. como prevencin de la distensin y 0, 5 mg cada 4 a 6 h en la atona. Metoclopramida (primperan) (tab.: 10 mg y mp.: 10 mg): 1 tab. cada 6 u 8 h, por v.o. y 1 mp. cada 6 u 8 h por va i.m. o i.v.

TRATAMIENTO HIGINICO DIETTICO Modificar la dieta. Volumen adecuado de alimentos. Incremento en la ingestin de fibra. Salvado de trigo: 1 a 6 cda./da. Ingerir lquidos en abundancia: 6 a 8 vasos (de 8 onzas) de lquidos al da. - Consumo adecuado de grasas. - Realizar ejercicios, principalmente los que fortalecen la musculatura abdominal.

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- Laxantes suaves: Aceite mineral: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da por v.o. Aceite de oliva: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da por v.o. - Formadores de masa: Psyllium (metamucil) (fco.: 180 y 360 mL): 1 o 2 cda., en 8 onzas de agua, 3 o 4 veces/da por v.o. Methylcellulose (sobres: 1 g): 1 a 1,5 g, 3 o 4 veces/da, por v.o. - Catrticos osmticos (sales o hidratos de carbono no absorbibles que retienen agua dentro de la luz del colon): Magma de magnesia: 15 a 30 mL, por v.o. al acostarse. Citrato de magnesio: 200 mL, por v.o. al acostarse. Lactulosa: 15 a 30 mL, por v.o. al acostarse (de uso ms frecuente en adultos).

- Los pacientes que no responden favorablemente a los medicamentos descritos, deben medicarse enemas evacuantes de las formas siguientes: Salino (no irritante): solucin fisiolgica salina tibia 500 a 2 000 mL. Agua tibia (irritante): 500 a 1000 mL. Agua jabonosa (irritante): 75 mL de solucin jabonosa por litro de agua. - Oleoso a retener: Aceite mineral o vegetal: instilar 180 mL en el recto y retenerlo toda la noche, se evacua por la maana. Glicerol: 60 mL en el recto. Microenemas (microlax): instilar el contenido en el recto.

TRATAMIENTO QUIRRGICO En los cuadros obstructivos de cualquier causa.

Enfermedad ulceropptica
Las lceras ppticas son las formas ms reconocidas de la enfermedad: es una prdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas, en ocasiones tambin afecta la capa muscular, y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la accin del jugo gstrico, como son: esfago, estmago y duodeno. Las causas por las que se producen lceras ppticas se relacionan a continuacin: 1. Helicobacter pilori (90 % duodenal y 80 % gstrico). 2. Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). 3. lcera de estrs. 4. Otras causas: - Hipersecrecin de cidos:

Constipacin o estreimiento / Enfermedad ulceropptica /

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Gastrinoma. Aumento de clulas cebadas y los basfilos. Mastocitosis: hereditaria y espordica. Leucemia basfila. Hiperplasia de las clulas G del antro. Otras infecciones: Herpes simple tipo 1. Citomegalovirus (CMV). Obstruccin o desgarro duodenal. Insuficiencia vascular. Inducida por radiaciones. Inducida por quimioterapia. Subtipos genticos raros: Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa). Sndrome de Neuhauser (temblor, nistagmo y lcera). permitir que el estmago permanezca mucho tiempo vaco. - No se deben utilizar los alimentos como anticidos, pues la neutralizacin que logran, siempre es seguida de un aumento de la secrecin clorhidropptica. - Proscribir los medicamentos ulcerognicos, como salicilatos, hormona adrecorticotropa hipofisaria (ACTH), corticoides, reserpina, antiinflamatorios no esteroideos, tolbutamida, etc. - Suprimir el hbito de fumar. - Es importante la psicoterapia y una buena relacin medico-paciente.

TRATAMIENTO Los objetivos fundamentales del tratamiento son: identificar la causa, aliviar los sntomas, cicatrizar el nicho ulceroso y prevencin de las complicaciones y recidivas.

TRATAMIENTO HIGINICO DIETTICO Aunque algunos autores suelen prescribir una dieta normal, es importante observar las recomendaciones siguientes: - Suprimir de las dietas irritantes mecnicas, qumicas, trmicas, alimentos fritos y condimentados en exceso, bebidas alcohlicas, caf, etc. - Evitar los excesos en la ingestin de alimentos en general. - Ingerir alimentos en pequeas cantidades, principalmente en desayuno, almuerzo y comida con tomas de leche entre ellas para no

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Medicamentos que neutralizan el cido gstrico: - Hidrxido de aluminio (tab.: 500 mg y fco.: 240 mL): 1 o 2 tab. (trituradas) 0,5 h despus de las comidas para la lcera gstrica y 1 h despus para la lcera duodenal; 1 o 2 cdas.

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(15 mL) en igual forma que la suspensin. Si se presenta constipacin marcada, se puede combinar con trisilicato de magnesio. - Silogel (tab.: 300 mg de hidrxido de aluminio + trisilicato de magnesio: 200 mg + metipolisiloxane: 25 mg): 1 o 2 tab. chupadas, 0,5 h despus de las comidas para la lcera gstrica y 1 h despus para la lcera duodenal. 2. Medicamentos que inhiben la secrecin cida: Los anticolinrgicos actualmente han perdido su valor como teraputica individual, en consecuencia, se prescriben como teraputica coadyuvante asociados a otros medicamentos con mayor efectividad. No son aconsejables en la lcera gstrica: - Propantelina (tab.: 15 mg): 1 tab. 0,5 h antes del desayuno, almuerzo y comida por v.o. - Sulfato de atropina (tab.: 0, 5 mg): 1 tab. 0,5 h antes de desayuno, almuerzo y comida por v.o. - Pirenzepina (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces al da por v.o. - Metantelina (banthine) (tab.: 100 mg): 1 tab., 0,5 h antes del desayuno, almuerzo y comida por v.o. 3. Antagonistas de los receptores hidrgeno de la histamina: El tiempo de duracin del tratamiento oscila entre 4, 6 a 8 semanas. - Cimetidina (tagamet) (tab.: 200; 300; 400 y 800 mg, y mp.: 300 mg/2 mL): 800 a 1200 mg/da, 1 tab. (200 mg) antes de desayuno, almuerzo y comida, y 400 mg al acostarse, por v.o.; 300 mg cada 6 h en infusin de 100 mL de dextrosa a 5 % o de solucin salina isotnica a pasar en 15 min. Tambin se puede utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL de dextrosa a 5 % o de solucin salina iso-

tnica a pasar en 1 a 2 min por va i.v.; 300 mg cada 6 h se pueden utilizar por va i.m. Las dosis deben reducirse de acuerdo con la evolucin del paciente. Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg, y mp.: 25 mg/mL y 50 mg/5mL): 300 mg/da en ayunas o al acostarse o repartidos, 150 mg en la maana y 150 mg al acostarse en la noche, por v.o.; 50 mg diluidos en 250 a 500 mL de dextrosa a 5 % o en solucin salina isotnica, en infusin continua cada 6 a 8 h; se pueden utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL de dextrosa a 5 % o de solucin salina isotnica, a pasar en 2 a 3 min por va i.v. Famotidina (tab.: 10; 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en dosis nica o fraccionada en la maana y la noche, por v.o. Nizatidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 a 300 mg en dosis nica nocturna por v.o. Roxatidina (tab.: 75 y 150 mg): 75 mg cada 12 h o 150 mg al acostarse, por v.o.

4. Bloqueadores de la bomba de protones de las clulas parietales: El tiempo de duracin del tratamiento oscila entre 4; 6 y 8 semanas. - Omeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 o 40 mg en dosis nica al acostarse, durante 4 a 6 semanas, por v.o. - Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche, por v.o. - Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h por v.o. - Esomeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg al acostarse por v.o. - Rabeprazole (tab.: 20 mg): 20 mg al acostarse por v.o.

Enfermedad ulceropptica

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5. Mucoprotectores: - Subcitrato de bismuto (tab.: 120 mg): 1 tab., 1 h antes de desayuno, almuerzo y comida, y al acostarse durante 4 a 8 semanas, por v.o. Se necesita la acidez gstrica para la formacin de la capa protectora. Provoca deposiciones de color oscuro, lo que puede semejar la melena. Tiene accin sobre el Helicobacter pilori. - Sucralfato (carafate) (tab.: 1 g y sobres: 1 g): 1 tab. antes de las comidas, 4 veces/da durante 8 semanas por v.o. Se debe asociar al uso de bloqueadores hidrgeno y/o anticidos. - Gomaguar (gel, sobre: 4,5 g): 4 veces al da por v.o. 6. Prostaglandinas E2: - Misoprostol (tab.: 100 y 200 g): 100 a 200 g al da por v.o. Se debe tomar junto con alimentos y preferiblemente al acostarse. Indicacin precisa para prevenir la lcera gastroduodenal en personas que ingieren antiinflamatorios no esteroideos. 7. Antibacterianos: El conocimiento actual de la infeccin por Helicobacter pilori ha llevado al uso de terapias dobles de antimicrobianos por 2 semanas. Posteriormente se valora de nuevo la terapia antimicrobiana de acuerdo con el resultado del test de ureasa. Se deben combinar con antagonistas hidrgeno de la histamina o bloqueadores de la bomba de protones (tabla 4.2). 8. Otros medicamentos: - Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg, y fco.: 15 mL, 10 gotas = 1 mg): 5 a 10 mg o 60 gotas, 30 min antes de desayuno, almuerzo, comida y al acostarse por v.o.

Su uso es preferentemente en la lcera gstrica, para conseguir un vaciamiento gstrico ms rpido, en los pacientes con retardo del vaciamiento.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Posterior al advenimiento de frmacos antiulcerosos potentes, la ciruga para la enfermedad ulcero pptica, se ha dejado para las complicaciones, en las que se indica ciruga de urgencia, como son: - Perforacin. - Hemorragia: Hemorragia muy abundante (sangrado mayor que 6 U de sangre). Recada con tratamiento mdico. Vaso sangrante visible. Hemorragia lenta y persistente durante varios das. - Obstruccin gstrica. 1. Tcnicas quirrgicas. - Ciruga laparoscpica. - Vagotoma altamente selectiva. - Vagotoma truncal posterior y vagotoma anterior altamente selectiva o seromiotomia (Taylor). - Vagotoma truncal laparoscpica o toracoscpica con gastroyeyunostoma laparoscpica. 2. Opciones quirrgicas en la lcera gstrica: - Antrectoma (Bilroth): cuerpo. - Vagotoma y antrectoma. - Vagotoma y antrectoma: prepilrica. - Reseccin y esofagogastroyeyunostomia: cerca de la unin gastroesfagica (Csendes).

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TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA (CRISIS DOLOROSA) - Hospitalizacin. - Aspiracin nasogstrica y lavado gstrico con agua fra o NaCl a 0, 9 %. - Hacer endoscopia diagnstica. - Terapia medicamentosa: Ranitidina (mp.: 500 mg): 1 mp. (diluida) cada 4 a 6 h por va i.v. Tambin se utiliza en infusin de dextrosa a 5 % o solucin salina.

Metoclopramida (mp.: 10 mg): 1 mp. cada 6 h por va i.v., si existen vmitos o retardo del vaciamiento gstrico. Cimetidina (mp.: 300 mg): 1 mp. (diluida) cada 4 a 6 h, por va i.v., dosis total 2 g en 24 h. Tambin se utiliza en infusin de dextrosa a 5 % o solucin salina. Los antagonistas de los receptores hidrgenos de la histamina y los bloqueadores de la bomba de protones se utilizan por la va oral cuando mejoren los sntomas.

Tabla 4.2. Esquemas de teraputica combinada (tratamiento)


Esquemas Medicamentos
1 Claritromicina Metronidazol Antagonista hidrgeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 2 Amoxicilina Claritromicina Antagonista hidrgeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 3 Amoxicilina Claritromicina Antagonista hidrgeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 4 Amoxicilina Metronidazol Antagonista hidrgeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 5 Azitromicina Tinidazol Antagonista hidrgeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones

Dosificacin
500 mg cada 12 h 500 mg cada 12 h Ver indicacin anterior Ver indicacin anterior 500 mg cada 12 h 500 mg cada 12 h Ver indicacin anterior Ver indicacin anterior 500 mg cada 6 h 500 mg cada 8 h Ver indicacin anterior Ver indicacin anterior 500 mg cada 6 h 250 mg cada 8 h Ver indicacin anterior Ver indicacin anterior 500 mg cada 12 h 2g Ver indicacin anterior Ver indicacin anterior

Duracin (semanas)
2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 3 das 1 sola dosis 6a8 6a8

Enfermedad ulceropptica / Hepatitis viral /Hepatitis viral aguda /

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Hepatitis viral
La hepatitis es una enfermedad infecciosa del hgado causada por virus, que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos, acompaada de una respuesta inflamatoria linfoctica. Puede ser aguda o crnica. - No reutilizar el material desechable (agujas, jeringuillas, catteres, etc.). - Inmunoglobulina contra la hepatitis B despus de la inoculacin accidental de material que contenga el virus o en recin nacidos de madres portadoras del virus. - Inmunoglobulina: 0, 02 mg/kg, mximo 5 mL, en la hepatitis A, antes de la exposicin y durante el perodo de incubacin, y en los contactos cercanos. - Vacunas para la hepatitis A y B como inmunizacin activa en los grupos de riesgo.

TRATAMIENTO PROFILCTICO - Educacin sanitaria: Saneamiento ambiental. Higiene personal. Eliminacin de excretas. - Control de donantes. - Procedimientos tcnicos adecuados para prevenir la transmisin por la utilizacin de sangre y sus derivados.

Hepatitis viral aguda


La hepatitis vrica aguda es una infeccin sistmica que afecta, predominantemente, el hgado, causada por distintos virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamacin. El cuadro clnico y las lesiones histolgicas producidas por los diferentes agentes etiolgicos son casi idnticos, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisin, el perodo de incubacin y la evolucin y, sobre todo, en los marcadores serolgicos que permiten reconocer el agente responsable. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda estn producidos por uno de los 5 agentes siguientes: virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), el virus de la hepatitis B asociado al virus de la hepatitis D (VHD), y el virus de la hepatitis E (VHE), otros agentes trasmitidos por transfusiones como el virus de la hepatitis G, y el virus TT, no han sido identificados como causa de hepatitis viral. Otros virus pueden afectar el hgado y causar, en ocasiones, manifestaciones de hepatitis, aunque estos agentes afectan, primariamente, otros rganos. Entre estos virus se incluyen: el de Epstein-Barr, el del herpes simple, el de la varicela zoster y Citomegalovirus MEDIDAS GENERALES - Reposo en cama al inicio de la enfermedad y de acuerdo con la necesidad de las manifestaciones prodrmicas y evolucin posterior del proceso. - Reposo relativo relacionado con la evolucin satisfactoria y la disminucin o normalizacin de la aminotransferasa.

188 / CAPTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

- La incorporacin a la actividad fsica est en dependencia de la curacin de la infeccin; si est resuelta, el paciente se puede incorporar a su vida normal. Se aconseja no realizar esfuerzos fsicos violentos en los 6 meses despus del alta, al igual que no ingerir alcohol por 3 a 6 meses. - Dieta normocalrica, normoprotica y el uso de grasas de acuerdo con el gusto del paciente. - En pacientes con malnutricin o intensa anorexia, est recomendado el uso de vitaminas. - En los pacientes con vmitos persistentes est indicado: Hidratacin. Dimenhidrinato (gravinol) (mp.: 50 mg): 1 mp. cada 8 h, por va i.m.

- Suspender las bebidas alcohlicas hasta 1 ao despus de la curacin.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Para la hepatitis aguda por virus B: - Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U, 3 veces/semana por va i.m., s.c. o intraperitoneal durante 4 a 6 meses. 2. Para hepatitis aguda por virus C: - Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U, 3 veces/semana durante 4 a 6 meses, por va s.c. o i.m.

Hepatitis viral crnica


La hepatitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria crnica del hgado, de ms de 6 meses de duracin, cuyo sustrato morfolgico se caracteriza por la asociacin de fenmenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos casos, fibrosis. De este concepto se excluyen algunos procesos que, a pesar de cumplir estos criterios, presentan peculiaridades especficas, como ocurre en ciertas enfermedades de la va biliar (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria) o en la hepatopata alcohlica. La mayora de las hepatitis crnicas estn ocasionadas por una infeccin vrica persistente. Han sido reconocidas algunas formas de hepatitis crnica, que incluyen: hepatitis viral crnica (producida por: VHB, VHC y VHB-VHD), hepatitis inducida por frmacos, y la hepatitis crnica autoinmune. No existen criterios clnicos especficos para el diagnstico de esta enfermedad, que exige la utilizacin simultnea de criterios clnicos, serolgicos e histolgicos. La enfermedad incide en ambos sexos y en todos los grupos de edad, pero existen diferencias que dependen de la etiologa. La hepatitis crnica suele seguir una evolucin silente y en muchos casos tiende a permanecer estable durante largo tiempo, pero con frecuencia, tambin puede progresar hacia la cirrosis y el cncer del hgado.

Hepatitis viral / Hepatitis viral aguda / Hepatitis viral crnica /

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MEDIDAS GENERALES Puesto que la hepatitis crnica es una enfermedad heterognea, es necesaria una valoracin cuidadosa de los datos clnicos, histolgicos y etiolgicos de cada paciente antes de decidir el tratamiento. No obstante, una serie de normas son comunes a todos los enfermos, que deben ser estimulados a desarrollar una actividad lo ms normal posible, con una alimentacin amplia y variada; para bien, es necesario evitar el consumo del alcohol. La prescripcin del reposo es individualizada por cada paciente de acuerdo con su sintomatologa. No se ha demostrado que el reposo pueda modificar la historia natural de la enfermedad, el paciente se puede reincorporar a su vida normal despus de normalizadas las aminotransferasas, aunque se recomienda la abstinencia alcohlica durante todo el proceso.

TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. Para la hepatitis crnica B: Los pacientes con aminotransferasas elevadas, y niveles elevados de HBV-DNA, con lesin histolgica activa, son candidatos obvios para la teraputica sin importar que sean antgeno e positivo (Ag) (los llamados estado inmunoreactivo de la enfermedad) o antgeno e negativo (muchos con una mutante precore del virus de la hepatitis B). El tratamiento de la hepatitis B crnica esta dirigido a suprimir los niveles de replicacin viral. La terapia antiviral para la hepatitis B fue dirigida a los pacientes con HBeAg-reactivo; sin embargo, los casos HBeAg-negativos han emergido como un objetivo teraputico tambin. Existen tres frmacos que estn aprobados para el tratamiento de la hepatitis B crnica: interfern alfa inyectable, lamivudine, y adefovir dipivoxil, otros muchos frmacos estn bajo estudio actualmente.

El interfern alfa fue el primer frmaco aprobada para el tratamiento de la hepatitis crnica tipo B, con VHB-DNA detectable y evidencia histolgica de hepatitis crnica, las dosis han mostrado muchas variaciones en diferentes esquemas, actualmente se recomienda: - Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U): 10 000 000 U, 3 veces/ semana, durante 4 a 6 meses, o 5 000 000 U/dia por igual periodo de tiempo, por va i.m. o s.c. Para los pacientes con mutante precore se recomienda alargarles el tratamiento a 1 ao. - Lamivudine (tab.: 100 mg): 100 mg/da, por v.o. Muchos anlogos de los nucletidos muestran actividad contra el virus de la hepatitis B, por lo que han sido evaluados y se han desarrollado esquemas teraputicos. El primero fue la lamivudina que inhibe la actividad de la transcriptasa inversa, tanto para el virus de inmunodeficiencia humana (VHI), como para el virus de la hepatitis B. Lamivudine suprimi los niveles del VHB-DNA en el nmero de 4 rdenes; no obstante, las recadas y los pocos niveles de supresin del HBsAg, a los 5 aos le han hecho perder confianza a este frmaco. - Para los pacientes en estado final de la hepatitis B crnica el trasplante heptico es la nica intervencin salvadora. - Actualmente existe una investigacin basada en una vacuna teraputica contra la hepatitis crnica B, que podra estar asequible en los prximos aos. 2. Para la hepatitis crnica C: - Interferona alfa (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U, 3 veces/semana, por va s.c., asociado a - Ribavirina (cp.: 200 y 400 mg): 1200 mg/da, para peso corporal mayor que 75 kg, o 1000 mg/da, para peso menor que 75 kg (dosis ajustadas al peso corporal) por v.o. La terapia actual se basa en el uso de la unin del interfern pegilado y la ribavirina.

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Se han desarrollado dos tipos diferentes de interfern pegilado: el alfa 2a, y el alfa 2b; dichos interferones han sido aprobados en Estados Unidos de Amrica.

Aunque muchos investigadores han publicado comparaciones en los resultados de ambos, esto solo se ha basado en observaciones personales sin datos que confirmen la superioridad de uno sobre el otro.

Cirrosis heptica
La cirrosis heptica es una entidad patolgica definida, asociada a un amplio espectro de manifestaciones clnicas, el cuadro clnico cardinal esta dado por un dao crnico irreversible del parnquima heptico que incluye una extensa fibrosis asociada con la formacin de ndulos de regeneracin; ese cuadro clnico es el resultado de: necrosis del hepatocito, colapso de la red reticular con el consecuente depsito de tejido conectivo, distorsin de la red vascular y regeneracin nodular del parnquima remanente. Las dos causas ms frecuentes son la hepatitis crnica por el virus B y C, y el alcoholismo. Se pueden citar causas menos frecuentes: la enfermedad de Wilson, la hepatitis autoinmune y la estatohepatitis no alcohlica. Como causas excepcionales estn: la colestasis obstructivas crnicas, la obstruccin al drenaje venoso, la hemocromatosis y la toxicidad por algunos frmacos (tabla 4.3).

TRATAMIENTO PREVENTIVO - Debe estar orientado hacia la prevencin, el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado de la hepatitis aguda por virus B y C, para tratar de evitar su evolucin a la cronicidad y, por ende, a la cirrosis heptica. - Educacin social para evitar el alcoholismo. - Educacin social para el consumo de las grasas; las cuales deben ser menor que 30 % de las caloras ingeridas, y no ingerir ms de 7 % de grasas saturadas.

TRATAMIENTO HIGINICO DIETTICO En la fase compensada:

- La actividad fsica puede ser de ligera a moderada; se debe evitar los esfuerzos fsicos agotantes y, al no haber consenso por diferentes autores, se debe recomendar de acuerdo con las caractersticas personales de los pacientes. - Dieta. Debido a que 35 % de los cirrticos son hipermetablicos y la desnutricin, la ascitis, las alteraciones hemodinmicas, la sepsis, y las intervenciones quirrgicas llevan a estados hipercatablicos, se debe orientar una terapia nutricional que comprenda: el clculo de necesidades calricas, cobertura de caloras, protenas, vitaminas y minerales, y, finalmente, escoger la va que se debe utilizar en la terapia nutricional. Tambin se debe monitorear la dieta segn las complicaciones y su eficacia. Por ltimo, la educacin a pacientes y familiares es importante.

Hepatitis viral / Hepatitis viral crnica /Cirrosis heptica /

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Tabla 4.3. Causas de cirrosis heptica


Medicamentos Txico Infecciones Vasculares Enfermedades Obstruccin metablicas biliar hereditarias
Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Brucelosis Insuficiencia cardiaca congestiva Deficiencia de alfa- 1- globulina antitripsina Colangitis esclerosante primaria Neoplasia de conductos biliares o pancreticos Sfilis terciaria Pericarditis constrictiva Sndrome de Budd- Chiari Hipervitaminosis A Fenilbutazona Esquistosomiasis Telangiectasia hemorrgica hereditaria (RenduOsler- Weber) Hemocromatosis Estenosis biliar primaria yatrognica o inflamatoria

Otras

Isoniacida Amiodarona Metrotexate

Alcohol Hepatitis B, C etlico y D

Congestin pasiva Enfermedad de Wilson

Esteatosis heptica no alcohlica (obesidad) Hepatopatas granulomatosas Poliquistosis heptica

Metildopa

Fibrosis postsinusoidal

Paracetamol

Hepatitis crnica autoinmunitaria

Fibrosis qustica Venoclusin

La recomendaciones dietticas son: Aportar de 1,2 a 1,5 g de protena/kg/da. Rgimen alimentario modificado: frecuentes comidas al da, meriendas nocturnas, aportar preparados aminoacdicos de cadena ramificada combinados con glucosa e insulina. Aportar aminocidos no esenciales en dietas equilibradas. Alimentacin del cirrtico compensado - Aportar de 30 a 50 cal/kg/da, segn el enfermo, con 60 a 65 % en carbohidratos y de 10 a 15 % de protenas, las que se dan a razn de 1g/kg/da, sin pasar los 70 g. - Las protenas vegetales tienen un efecto teraputico ventajoso por su contenido aminoacdico, fibra y amonio.

- Las caloras se aportan, en la mayor cantidad, en forma de carbohidratos (complejos ricos en fibra) y grasas (40 % de grasas saturadas y el resto poliinsaturadas). Aportar potasio a razn de 100 a 150 mEq/da en dosis fraccionadas, preferentemente como frutas y vegetales frescos, restringiendo el sodio entre 500 y 1000 mg/da. Alimentacin en el cirrtico descompensado - Ajustar, secuencialmente, la dieta segn el estado del enfermo. - Utilizar las dietas ricas en aminocidos de cadena ramificada (AACR), con restriccin proteica; aportar glcidos y corregir electrlitos. Los aminocidos de cadena ramificada ofrecen las ventajas siguientes:

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Poseen un efecto competitivo para atravesar la barrera hematoenceflica. Son una gran fuente de energa para prevenir el catabolismo endgeno, por lo que son utilizados como sustrato energtico (glutamina y alanina) para aumentar el metabolismo del amonaco en el msculo esqueltico y, de esta forma, disminuir la llegada de este txico al cerebro. Los alimentos ricos en aminocidos de cadena ramificada son: Pltano Soya Carne Leche Tol Papa Arroz Avena Frijoles Lentejas Brcoli Cebolla Coliflor Espinaca Rbano Berenjena Nabo Pepino Tomate Yuca Aguacate Se puede escoger el pollo congelado para enriquecer la dieta. - En general, la dieta debe ser apetecible, evitando ayunos prolongados y llevando un adecuado aporte calrico de 25 a 35 kcal/kg/da en los cirrticos compensados y de 35 a 40 kcal/kg/da en los descompensados, con 60 a 65 % en carbohidratos; de 20 a 25 % en grasas y de 10 a 15 % de protenas, las que se dan a razn de 1g/kg/da, sin pasar los 70 g, elevndose en los desnutridos a 1,5 g/kg/da. - Al aparecer, en la encefalopata heptica, la ingesta de protenas se lleva a razn de 40 a 60 g/da, la dieta debe ser hiposdica y se utilizan suplementos vitamnicos, como se indica en la tabla 4.4.

Tabla 4.4 Reposiciones vitamnicas en las hepatopatias


Micronutriente
Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina B12 cido flico

Cantidad
5 000 a 15 000 U/da 175 a 500 mg/da 40 a 120 g/da 30 a 100 mg/da 10 mg/da/3 da 50 mg por reposicin 5 mg/da/7 da 25 a 50 mg, 2 veces/da

Va
i.m. v.o. i.m. v.o./i.m. i.m. i.v. i.m. v.o.

10 mg/3 veces/sem/meses i.m. 2 a 5 mg/da v.o

TRATAMIENTO ESPECFICO - Evitar medicamentos que puedan desencadenar la descompensacin de la cirrosis, como son: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), por el riesgo de producir gastropata hemorrgica, y

provocar edemas y ascitis por la inhibicin del efecto vasodilatador de las prostaglandinas. cido acetilsaliclico, por su efecto similar a los antiinflamatorios no esteroideos y, adems, ser un antiagregante plaquetario favorecedor de las hemorragias. Evitar el uso de sedantes, por la posibilidad de desencadenar la encefalopata heptica. Evitar cualquier intervencin quirrgica; sobre todo, si se efecta en la cavidad abdominal, excepto cuando la causa comporte un riesgo mortal, porque la cirrosis heptica incrementa la morbimortalidad de cualquier intervencin quirrgica, al igual que la induccin anestsica, que reduce el flujo sanguneo heptico de 30 a 50 %. Debe evitarse el embarazo mediante medios de barrera, ya que puede desarrollar sangrado digestivo por incremento de la presin portal con aumento de la volemia, precipitando tambin la descompensacin de la enfermedad. Los anticonceptivos orales pueden producir ictericia y los dispositivos intrauterinos (DIU), hemorragias intrauterinas, por lo que se deben desechar.

Cirrosis heptica/Tipos de cirrosis hepticas/

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Tipos de cirrosis heptica


Entre los tipos de cirrosis heptica estn: cirrosis alcohlica, cirrosis biliar primaria, cirrosis biliar secundaria y cirrosis cardaca. El manejo debe ser limitado al tratamiento de las complicaciones de la hipertensin portal, incluyendo la ascitis; se debe eliminar el uso de medicamentos, el exceso de protenas, y tratar de una forma rpida y adecuada cualquier infeccin intercurrente, que puedan favorecer a la descompensacin. Cirrosis biliar primaria Aunque no existe un tratamiento especifico para la cirrosis biliar primaria, el ursodiol, ha venido demostrando que mejora las manifestaciones bioqumicas e histolgicas, lo que hace que aumente la supervivencia, particularmente despus del trasplante de hgado. - Ursodiol (cp.: 150 y 300 mg): 13 a 15 mg/kg/da, en un sola dosis por v.o. con las comidas. Aunque tambin, dosis menores son efectivas para disminuir las cifras de fosfatasa alcalina y las aminotransferasas. Los efectos secundarios, como: la intolerancia gastrointestinal (nuseas, vmitos, dispepsia, alteraciones del gusto, flatulencia, dolor biliar y abdominal), son raros; la diarrea, el prurito y el rash de la piel, son ms raros. Es probable que acte remplazando los productos hidrofbicos endgenos de los cidos biliares, con el urosdeoxycholate, un cido biliar hidroflico y relativamente no txico. Pero, desafortunadamente no puede abolir la progresin de la enfermedad, teniendo como nica posible cura el transplante de hgado. Otros frmacos, como: los glucocorticoides, la colchicina, el metrotexate, la azotioprina, la ciclosporina y el tacrolimus, solo han sido reportados en cortos estudios, faltando grandes investigaciones controladas que demuestren su eficacia. El control del prurito conlleva el uso de colesteramina en dosis de 12 a 16 g/da, pero tambin

TRATAMIENTO Cirrosis alcohlica Es una enfermedad que requiere un seguimiento mdico a largo plazo y un tratamiento muy cuidadoso. La teraputica es, en lo fundamental, de soporte, ya que las intervenciones especficas van directamente encaminadas contra las complicaciones, como son: las vrices esofgicas y la ascitis. Aunque existen evidencias acerca del uso de glucocorticoides en la hepatitis alcohlica, en dosis moderadamente elevadas, por 4 semanas, este frmaco no desempea papel alguno en la cirrosis establecida. Otro estudio ha sugerido el uso de S-adenosilmetionine, disminuyendo las citokinas proinflamatorias. La ingestin de alcohol debe ser prohibida terminantemente. Se deben usar con mucha moderacin los medicamentos que puedan descompensar la cirrosis, como son: los diurticos en altas dosis, por el peligro de hipovolemia o anormalidades electrolticas; la aspirina, por el riesgo de sangrado, y el acetaminofen, por la posibilidad de desatar el coma heptico al disminuir los niveles de glutatin. - Cirrosis posheptica y criptognica: Es un trmino que define el estado avanzado de un dao heptico crnico especfico o de causa desconocida (criptognica). Los estudio epidemiolgicos y la evidencia serolgica demuestran que de uno a tres, de cada cuatro casos, la hepatitis B o C se observa entre los antecedentes. El incremento de los estudios sobre el hgado graso no alcohlico puede ser la causa de muchas cirrosis previamente designadas como criptognicas.

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disminuye la hipercolesterolemia; otros que se han utilizado son: la rifampicina, los antagonistas de los opiceos (naloxone) y ondasentron. La esteatorrea se puede reducir con una dieta baja en grasa, sustituyendo los triglicridos de cadena media por los de largas cadenas; si aparece ceguera nocturna, se deben utilizar los suplementos de Zinc, si es refractaria a la vitamina A; la osteoporosis y osteomalasia se puede manejar con suplementos de calcio, 1500 mg/da, y vitamina D, 1000 U/da. Cirrosis biliar secundaria La mejor forma para prevenir esta entidad es el tratamiento de la colestasis mediante tcnicas qui-

rrgicas o endoscpicas, mejorando mucho la sintomatologa y supervivencia de los enfermos con cirrosis establecida. Cuando la obstruccin no puede ser resuelta, el uso de antibiticos puede ser beneficioso para evitar las infecciones intercurrentes y los episodios de colangitis ascendente. Cirrosis cardaca La prevencin y el tratamiento de esta entidad se basa en el manejo de la enfermedad cardiovascular de base, lo cual mejora la funcin heptica.

Manisfestaciones de la cirrosis descompensada


El curso clnico de los pacientes con cirrosis heptica en estado avanzado, independientemente de la etiologa o del tipo de enfermedad heptica, se presenta con mltiples complicaciones, como: hipertensin portal y sus consecuencias, ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal y el carcinoma hepatocelular. Hipertensin portal Aunque el tratamiento generalmente est dirigido a sus complicaciones, se debe intentar reducir la presin en el sistema venoso portal. TRATAMIENTO - El quirrgico ha sido usado por muchos aos; sin embargo, estos shunt no han producido mejora clnica, por lo que en la actualidad estn en desuso. La descompresin se puede realizar sin el uso de la ciruga, por la llamada derivacin portosistmica intraheptica transyugular (DPIT). - El bloqueo beta adrenrgico con agentes no selectivos, como el propranolol o nadolol, reduce la presin portal gracias a sus efectos vasoconstrictores en el lecho esplnico arterial en combinacin con la reduccin del gasto cardaco, habindose demostrando su efectividad en la prevencin del primer sangrado por vrices. - El tratamiento en pacientes con hepatitis alcohlica, cirrosis heptica, hepatitis crnica u otras enfermedades del hgado, puede disminuir la presin del sistema portal y reducir el tamao de las varices, sin embargo no es reversible.

Ascitis El volumen de lquido asctico puede estimarse en grados de una manera semicuantitativa, por tener importancia en la teraputica:

Cirrosis heptica/Tipos de cirrosis hepticas / Manifestaciones de la cirrosis descompensada /

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Grado 1. Ascitis de pequeo volumen: es escaso en volumen de lquido, por lo que se hace nece sario recurrir a estudios ecogrficos para confirmar su presencia. Grado 2. Ascitis de moderado volumen (oscila entre 3 y 6 L): provoca molestias abdominales moderadas. Grado 3. Ascitis de gran volumen o ascitis a tensin (el volumen medio es de 10 L): provoca gran malestar abdominal e interfiere con las actividades regulares diarias. - Ascitis refractaria, incluye a la ascitis resistente al tratamiento: cuando no hay respuesta a altas dosis de diurticos (400 mg/da de espirinolactona y 160 mg/da de furosemida). - Ascitis intratable cuando no se logra eliminar la ascitis y existen complicaciones que limitan el uso de diurticas a dosis adecuadas. La furosemida se debe emplear con cautela por el riesgo de una diuresis excesiva, que puede desencadenar insuficiencia prerrenal. Los pacientes se deben evaluar a los 5 das, ajustando las dosis de los diurticos segn la respuesta estimada por la evaluacin del peso corporal para prevenir la insuficiencia prerrenal. - La prdida de peso recomendada es de 300 a 500 g/da en pacientes sin edema perifrico. - El objetivo final es mantener al paciente con mnima cantidad de lquido asctico, con la menor cantidad de diurticos posibles. Los pacientes con ascitis grado 2 pueden ser evaluados como potenciales candidatos a trasplante heptico. Para ascitis grado 3: - Paracentesis total (extraccin completa de la ascitis en una sola sesin) asociada a la infusin de albmina por va endovenosa a dosis de 8 g por cada litro extrado de liquido asctico. - Una vez realizada la paracentesis, se indican los diurticos segn esquema anterior (dosis mxima de espirinolactona de 400 mg/da y furosemida 160 mg/da). - Evaluacin como potenciales candidatos a trasplante heptico.

MEDIDAS GENERALES - Reduccin del consumo de sodio por la dieta: 50 a 90 mEq/da, que equivalen, aproximadamente, de 1250 a 2 000 mg de sal. - La restriccin de lquidos, de aproximadamente 1000 mL/da, se aplica solo en pacientes con hiponatremia dilucional, una condicin clnica caracterizada por concentracin de sodio srico entre 120 y 125 mEq/L en presencia de ascitis, edemas o ambos.

MEDIDAS ESPECFICAS Para ascitis grado 1: - Espirinolactona (tab.: 25 y 100 mg): 100 mg/da, por v.o. Se puede incrementar la dosis, si no hay respuesta clnica o se incrementa la ascitis. Para ascitis grado 2: - Espirinolactona (tab.: 25 y 100 mg): 200 mg/da (dosis inicial): Se puede emplear dosis bajas de - Furosemida (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg/da, por v.o., en los momentos iniciales, para alcanzar una adecuada diuresis, especialmente en aquellos pacientes que tienen edemas perifricos.

196 / CAPTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Para ascitis refractaria: - Paracentesis total repetida, con reposicin de albmina a las dosis descritas anteriormente.

- Evaluacin del paciente como posible candidato a trasplante heptico.

Sangramiento por vrices esofgicas El manejo del sangramiento agudo es una emergencia mdica, y de la prontitud del tratamiento depende la vida del paciente. La estimacin de la volemia y el reemplazo de volumen es esencial, precediendo a cualquier investigacin diagnstica; se debe evitar la excesiva administracin de volumen de lquido, ya que puede incrementar la presin portal y, por ende, el sangrado. La administracin de factores de la coagulacin con plasma fresco es importante en pacientes con trastornos de la coagulacin. Estos pacientes deben ser tratados en salas de terapia intensiva para realizar el monitoreo de la presin venosa o la presin pulmonar en cua, el volumen de orina y el estado mental. Cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, se deben realizar los estudios diagnsticos, sobre todo, la endoscopia para tratar el sangramiento y prevenir otros episodios. Cerca de la mitad de los sangramientos por vrices esofgicas cesan sin intervencin, aunque el riesgo de volver a sangrar es muy alto. desde el cardias hacia el fundus; si el sangramiento no se detiene, se llena el baln esofgico. Con esta tcnica se reportan complicaciones (neumonitis y ruptura esofgica) en 15 % o ms de los pacientes tratados, y se debe realizar con intubacin endotraqueal para prevenir la broncoaspiracin. - Cuando se cuenta con la intervencin endoscpica, esta debe ser empleada como primera lnea de tratamiento; con el uso de la ligadura endoscpica se estrangulan las varices aplicndole pequeos anillos elsticos, o se puede usar la escleroterapia con morruato de sodio, polidocanol u otra sustancia esclerosante, lo que detiene el sangrado en ms de 90 % de los casos. - Algunos autores sugieren que el control endoscpico en busca de vrices, en pacientes con cirrosis, debe hacer anualmente. - Las derivaciones peritoneo-venosas ya estn en desuso porque conllevan complicaciones frecuentes, como son: coagulacin intravascular diseminada, infecciones bacterianas e insuficiencia cardaca.

TRATAMIENTO MDICO Incluye el uso de: vasoconstrictores (vasopresina, somatostatina u octetido), balones, ligadura endoscpica de las vrices o esclerosis de estas. - La infusin intravenosa de vasopresina a la dosis de 0,1 a 0,4 U/min produce una vasoconstriccin generalizada, disminuyendo, de este modo, el flujo sanguneo al sistema venoso porta; el control del sangramiento se puede obtener en 80 %, pero ms de la mitad de los pacientes pueden volver a sangrar despus de suprimir la vasopresina. - Hay estudios que proponen el uso de la somatostatina a la dosis de 250 g, y su anlogo el octretido (variante qumica de la somatostatina de accin ms prolongada) a la dosis de 50 a 100 g en bolo, que son vasoconstrictores esplcnicos directos. - Si no se dispone de endoscopia, se utiliza el taponamiento por baln de tres vas (SengstakenBlakemore) o el de cuatro vas (Minessota), de la forma siguiente: se introduce la sonda en el estmago, se infla el baln gstrico y se tracciona

Cirrosis heptica / Manifestaciones de la cirrosis descompensada /

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- Con el uso la derivacin portosistmica intraheptica trasyugular, el principal beneficio que se logra es la disminucin de la hipertensin portal y sus complicaciones, por lo que puede ser efectiva en algunos casos con hemorragia variceal y en la ascitis grave. - Prevencin de la primera hemorragia. El tratamiento profilctico con antagonistas beta-adrenrgicos no selectivos (propranolol o nadolol) en pacientes con alto riesgo de sangrado por vrices esofgicas disminuye la aparicin del sangrado en 40 a 50 %, prolongando la sobre vida. - Prevencin del sangrado recurrente. La obliteracin de vrices por bandas reduce el riesgo de hemorragia recurrente en ms de 5 %, aun-

que los agentes farmacolgicos tambin han demostrado su eficacia, el uso de el propranolol puede ser limitado por la hipotensin, por lo que a los pacientes con vrices esofgicas, que no presenten contraindicaciones, se le debe indicar propranolol o nadolol en dosis que produzcan una disminucin de 25 % de la frecuencia cardaca en reposo, aun debe comprobarse la utilizacin conjunta de la ligadura ms el tratamiento farmacolgico. - El desarrollo de gastropata congestiva con sangrado de la mucosa indolente secundaria a la hipertensin venosa, debe ser tratado con propranolol, los inhibidores de la bomba de protones no han demostrado su utilidad en estos casos.

Encefalopata heptica (portosistmica) La encefalopata heptica es un sndrome neurosiquitrico caracterizado por: trastornos de la conciencia y de la personalidad, signos neurolgicos fluctuantes, asterixis, y cambios electroencefalogrficos distintivos (tabla 4.5). La encefalopata puede ser aguda y reversible, o crnica y progresiva. El diagnstico y tratamiento precoz de la encefalopata heptica es esencial. Los pacientes con encefalopata heptica severa (estadio IV) necesitan el soporte del paciente en coma.

Tabla 4.5 Estadios clnicos de la encefalopata heptica


Estadio Estado mental
I II III IV Euforia o depresin, ligera confusin, lenguaje tropelozo, y alteraciones del sueo Letargia y confusin moderada Marcada confusin, lenguaje incoherente y sooliento, pero despertable Coma; inicialmente con respuesta a estmulos dolorosos, despus sin respuesta a estmulos

Asterixis EEG
+/+ + Ondas trifsicas Ondas trifsicas Ondas trifsicas Actividad delta

TRATAMIENTO - Eliminacin o tratamiento de los factores desencadenantes. - Reducir el contenido de amonio en la sangre, disminuyendo la absorcin de protenas y productos nitrogenados por el intestino.

- En caso de sangramientos agudos, esta sangre se debe evacuar rpidamente con laxantes y, de ser necesario, con el uso de enemas. Para reducir el nivel de sustancias nitrogenadas, debe excluirse las protenas de la dieta, y tratar la constipacin. - La absorcin de amonio se evita mediante el uso de lactulosa o disacaridasas no absorbibles, que

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actan como laxantes osmticos; se pueden utilizar antibiticos, como las cefalosporinas de tercera generacin o fluroquinolonas. El metabolismo de la lactulosa por las bacterias colnicas acidifica el medio favoreciendo la conversin del amonio en productos no absorbibles. - Lactulosa en sirope: 30 a 60 mL/h hasta que aparezca diarrea, despus se ajusta la dosis entre 15 y 30 mL, 3 veces/da, manteniendo en el paciente de 2 a 4 deposiciones blandas por da.

- El uso de la neomicina es menor cada da debido a la posibilidad de desatar insuficiencia renal, a pesar de su baja absorcin puede alcanzar suficientes concentraciones en sangre para provocar dao renal. - El flumazenil, un antagonista de las benzodiazepinas, puede ser utilizado en el manejo de la encefalopata causada por uso de benzodiazepinas. - La encefalopata crnica puede ser tratada, efectivamente, con el uso de lactulosa en bajas dosis, restriccin de protenas a 60 g/da, y se aconseja el uso de protenas vegetales.

Esplenomegalia No requiere tratamiento; no obstante, las grandes esplenomegalias pueden necesitar, ocasionalmente, esplenectoma, si dicha esplenomegalia es causada por trombosis de la vena esplnica secundaria a la hipertensin portal. La trombocitopenia sola, raramente es tan severa que necesite la reseccin del bazo. En la actualidad esta tcnica puede ser sustituida por el trasplante. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE) Los pacientes con ascitis y cirrosis desarrollan peritonitis bacteriana aguda sin una fuente primaria de infeccin, con un mal pronstico: 25 % de los pacientes que desarrollan ascitis sufren un episodio de peritonitis bacteriana espontnea en los 2 aos subsiguientes; la sobrevida al ao, de aquellos que sufrieron un episodio de peritonitis bacteriana espontnea, fue de 38 % contra 66 % en aquellos que no desarrollaron infeccin del lquido asctico; y la mortalidad a los 2 aos es de 50 % en los pacientes que no recibieron trasplante heptico. El tratamiento de opcin es el trasplante heptico.

Sndrome hepatorrenal Es toda hepatopata grave que se acompaa de insuficiencia renal, sin que exista ninguna anormalidad intrnseca de los riones. llevar a cabo con mucho cuidado para evitar el sangramiento por vrices esofgicas. - La terapia vasodilatadora, incluyendo las dosis bajas de dopamina, no es efectiva. - Los vasoconstrictores sistmicos solos o en combinacin con otros agentes, como: tilpresn (lisina + vasopresina: de accin ms prolongada), nore-

TRATAMIENTO - Generalmente es infructuoso, aunque algunos pacientes con hipotensin y disminucin del volumen de plasma pueden responder a la infusin de albmina pobre en sal, aunque esta indicacin se debe

Cirrosis heptica / Manifestaciones de la cirrosis descompensada / Trasplante heptico /

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pinefrina con albmina, y octretido con midodrine (profrmaco activo que se metaboliza en desglimidodrina y lisina: de accin adrenrgica, que se indica por va oral) han emergido recientemente, necesitndose estudios adicionales.

- Aun cuando la peritonitis bacteriana espontnea haba reportado mejora de la funcin renal en algunos pacientes, su uso no es recomendado. - El tratamiento de opcin para el sndrome hepatorrenal es el trasplante heptico.

Coagulopatas Los estudios preliminares han sugerido el uso de factor VII para corregir el trastorno del tiempo de protombina en pacientes cirrticos.

Trasplante heptico
El trasplante heptico ortotpico consiste en la extirpacin de un hgado enfermo y su sustitucin, en la misma localizacin anatmica, por un hgado sano procedente de un donante cadver o vivo. El estudio del trasplante de hgado lo comenz Welch CS. en Albany, New Cork, en el ao 1955, que realiza el primer trasplante de hgado en un perro; posteriormente, en el ao 1956, Cannon JA. en la Universidad de California realiza el primer trasplante de hgado ortotpico en un perro. Entre 1958 y 1960, Moore, Starzl., en Boston y Universidad de Chicago comienzan los programas de investigacin formales en trasplante de hgado experimental. En 1963, Starzl TE. realiza el primer trasplante de hgado humano, donde se us azatioprina y prednisona; en 1967 lo realiza con larga sobrevida. Actualmente hay un gran desarrollo a nivel mundial, teniendo a Espaa y Estados Unidos de Norteamrica como los pases de ms desarrollo cientfico. En Cuba est formado el grupo de hepatopatologa, expertos en el estudio y atencin de los pacientes con enfermedades hepticas; y desde hace varios aos se viene trabajando en el trasplante heptico, tanto en el CIMEQ, como en el Hospital Hermanos Ameijeiras, con resultados muy alentadores; en ste ltimo centro hospitalario, hasta el ao 2006 se haban evaluado 128 pacientes, 51 incluidos en el programa, 35 trasplantados, y de ellos 3 con retrasplantes. - Por qu debe hacerse la indicacin del trasplante de hgado? La esperanza de vida es mayor con el trasplante que sin este. Los sntomas que presenta el paciente se deben, exclusivamente, a la enfermedad que motiva el trasplante. Que no existan otros tratamientos curativos diferentes al trasplante. Que el trasplante heptico puede curar la enfermedad o prolongar la supervivencia. Que el paciente desea trasplantarse. Que no existan contraindicaciones.

Vitamina A 000 a 15000 U/da i.m. Vitamina C 175 a 500 mg/da v.o. Vitamina D a 120 g/da i.m.

40

200 / CAPTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

- Indicaciones del trasplante de30 hgado Vitamina E crnica con cirrosis. en el adulto: Hepatitis Hepatitis a 100 mg/da fulminante. Cirrosis alcohlica. v.o. o i.m.Cirrosis biliar primaria. Cirrosis Vitamina K biliar secundaria. 10 Colangitis esclerosante primaria. Trombosis mg/da/3 das de la vena heptica. Carcinoma hepatocelular. i.m. Adenoma heptico. - Contraindicaciones absolutas:50 Vitamina B1 cardacas, pulmonares o neurolgicas graves no reversibles con Tx. Enfermedades Infeccin mg/reposicin activa grave. Extraheptica: alcoholismo o drogadiccin activa, enfermedad mental grave inestable, o i.v. imposibilidad para llevar tratamiento. - Contraindicaciones Vitamina B2 renalrelativas: 5 Enfermedad grave. mg/da/7dias bacteriana. Peritonitis Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). i.m. Ausencia de apoyo familiar. Ideacin suicida.

Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es una inflamacin crnica del pncreas, caracterizada por la sustitucin progresiva de los acinis pancreticos por tejido fibroso, lo que ocasiona prdida de tejido exocrino y endocrino, as como dilatacin irregular de los conductos pancreticos, lo cual determina cambios irreversibles de carcter histolgico, clnico y funcional. Aunque es de curso crnico y prolongado, evoluciona con periodos de exacerbacin aguda que a veces compromete la vida del enfermo.

Vitamina B6 MEDIDAS GENERALES a 50 mg .o.

25

- Proscribir la ingestin de bebidas alcohlicas, deforma absoluta y permanente. - Reposo y evitar tensin emocional: debe idearse un programa de hbitos regulares que incluya ocupacin y sistema de trabajo dentro de las

Vitamina paciente, diversiones adecuadas 10 limitaciones del B12 y sueo suficiente. mg/3 veces/sem/mes - Mantener un soporte nutricional adecuado: i.v. Dieta equilibrada y balanceada con reduccin
de la ingestin de grasa (50 g/da), y elevado contenido de protenas y carbohidratos. Evitar comidas copiosas y la ingestin de t y caf.

Pancreatitis crnica/ Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica /

201

TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. Alivio del dolor: - Uso de analgsicos: Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. diluida en dextrosa a 5 %, cada 6 h, por va i.m. o i.v. Avafortan (espasmoforte) (mp.: 5 mL): 1 mp. diluida en 20 mL de dextrosa a 5 %, cada 6 a 8 h por va i.v., a pasar lentamente, o en infusin. - Narcticos: Mederol (meperidina) (mp.: 50 y 100 mg): 50 a 100 mg cada 4 a 6 h, por va s.c. o i.m. - Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por va s.c. o i.m. 2. Enzimas pancreticas para inhibir la liberacin de colecistocinina: - Pancreatina (tab.: 325 mg): 6 tab. en cada comida por v.o. - Violase, zimase, pancrease, y cotazime que contienen lipasa, amilasa, y proteasa en diferentes dosificaciones, que se administran 6 tab. en cada comida. 3. Disminuir el cido gstrico: Se utilizan medicamentos que bloquean los receptores hidrgenos y los inhibidores de la bomba de protones (vese acpite de lcera pptica). 4. Suprimir la secrecin pancretica: - Octreodilo (sandostatin), anlogo de la somatostatina (mp.: 50 y 100 mg): 50 mg cada 12 o 24 h, por va s.c.

5. Otras medidas. - Destruccin percutnea del tronco celiaco con alcohol o denol, reduce el dolor en 60 % de los pacientes, pero su efecto es transitorio. - Dilatacin del conducto pancretico y colocacin de un catter a travs del mpula de Vter (prtesis en cola de cerdo). - Descompresin permanente mediante pancreatoduodenostomia longitudinal. - Disminucin de la esteatorrea. - Eliminar seudoquistes pancreticos mayor que 5 cm de dimetro, deben drenarse hacia el estmago, duodeno o yeyuno por va endoscpica o quirrgica. - Evacuar ascitis y derrames pleurales. - Pancreatectoma parcial (Whipple). - Compresin de rganos adyacentes: Obstruccin del conducto biliar comn: drenaje biliar-enteral. Obstruccin gstrica: desviacin por gastroyeyunostoma. Compresin o trombosis de la vena esplnica: esplenectoma. - Diabetes mellitus: tratamiento con dieta e insulina. - Uso de vitaminas y minerales deficientes por la mala absorcin: Vitaminas del complejo B, D, y K, y cido flico. Calcio oral: si hay evidencias de enfermedad osteopnica. Hierro oral o i.m. para tratar el dficit. - Profilaxis y tratamiento enrgico de las infecciones.

Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica


Complicaciones ms frecuentes: 1. Sistmicas:

202 / CAPTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Colapso circulatorio agudo. Distrs respiratorio. Insuficiencia renal aguda. Sepsis generalizada. Coagulacin intravascular diseminada. Hiperglucemia. Hipocalcemia.

2. Localizadas: - Necrosis pancretica. - Clculos impactados en el conducto biliar comn. - Absceso pancretico. - Necrosis del colon. - Hemorragia. - Trombosis de la vena esplnica. - Necrosis esplnica.

MEDIDAS GENERALES - Eliminar factores etiolgicos que puedan influir en la exacerbacin. - Reposo en cama, mientras dure el episodio. - Establecer y conservar el volumen sanguneo adecuado. - Llevar estricto balance hidromineral. - Reponer las prdidas con soluciones coloidales (plasma o albmina humana), dextrn de alto peso molecular, agua, electrlitos y sangre, segn sea necesario para prevenir el shock circulatorio. - Prevencin de las infecciones secundarias y tratamiento enrgico, si estn presentes. - Conservar una ingestin nutricional adecuada por va parenteral. - Prohibicin de la ingestin bucal. - Intubacin nasogstrica con aspiracin continua para prevenir la estimulacin gstrica de la secrecin pancretica y controlar las nuseas, vmitos e leo paraltico.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Inhibicin de la secrecin pancretica: - Frmacos anticolinrgicos como la probantina. En la actualidad, se plantea que los anticolinrgicos sintticos no tienen mejor accin que la atropina. Los anticolinrgicos pueden reducir la secrecin pancretica, por accin directa, al inhibir la secrecin basal de cido clorhdrico, pero la dosis necesaria para lograrlo produce muchos efectos indeseables (sequedad de boca, disuria, taquicardia, etc.), por ello su uso no es sistemtico en la pancreatitis. 2. Otros frmacos en fase experimental: - Adrenalina (mp.: 1 mg/1 mL): 0, 5 a 1 mg cada 6 a 8 h por va s.c. - Sulfato de efedrina (tab.: 4 y 8 mg): 8 a 16 mg cada 3 a 6 h por v.o. - Propiltiuracilo (tab.: 50 mg): 50 a 150 mg cada 8 h por v.o. Inhibe los fenmenos de oxidacin

Pancreatitis crnica / Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica / Bibliografa /

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en el pncreas, igual que en los dems tejidos corporales. - Somatostatina, glucagn y calcitonina: Todava no existen estudios concluyentes. - Diamox: Se ha comprobado que disminuye el volumen de la secrecin pancretica en dosis que sean bien toleradas. 3. Alivio del dolor: utilizando demerol. - Administrar papaverina, barbitricos y anticolinrgicos para promover la relajacin del msculo liso. 4. Iniciar bloqueo nervioso por el personal especializado: - Bloqueo esplcnico: 20 a 30 mL de procana a 1 % por inyeccin bilateral en las cercanas de los ganglios celiacos. Se logra alivio notable del dolor en un plazo de 20 min. - Bloqueo paravertebral: La zona bloqueada es ms amplia, se comienza a nivel de la novena vrtebra dorsal, y puede llegarse por encima de la sptima vrtebra dorsal y por debajo de la vrtebra dorsal 11.

- Bloqueo epidural: Es el mtodo de eleccin, se introduce una sonda plstica y se administran 2 mL de solucin a 2 % de procana, obtenindose alivio rpido y completo del dolor. El catter se puede dejar hasta 72 h en el espacio epidural, por si es necesario aliviar posteriormente el dolor. 5. Un trastorno electroltico que debe siempre recordarse es la hipocalcemia. Se debe mantener un control del Ca, si este disminuye a menos de 5,5 mEq/L, o si hay signos clnicos de hipocalcemia, como tetania, se inyecta lentamente por va i.v. 20 mL de gluconato de calcio a 10 %, una cantidad semejante se aade a cada litro de solucin intravenosa. 6. Vigilar las cifras de glucemia y, si aparece hiperglucemia, utilizar dosis adecuadas de insulina simple. 7. Radiacin del pncreas: Con un total de 150 a 600 rad. en 2 o 3 exposiciones se logran reducir los fenmenos inflamatorios; sin embargo, esta tcnica est an en periodo de demostrar su eficacia.

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CAPTULO V

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


URINARIO

Riones
Los riones son los encargados de mantener el volumen y la composicin inica de los lquidos corporales; excretan los productos de desecho metablico fijo o no voltiles, como: la creatinina, la urea y el cido rico; y eliminan medicamentos y toxinas enxgenas. Tambin son unos rganos endocrinos importantes, ya que producen: renina, eritopoyetina, 1,25-dihidroxicolecalciferol, prostaglandinas y cininas. La unidad funcional del rin es la nefrona (cada rin contiene 0,8 a 1,2 106 nefronas); una nefrona consta de glomrulo, tbulo proximal, asas delgadas de Henle y el tbulo distal. Las enfermedades que afectan a los riones pueden modificar las funciones siguientes: - Control de la homeostasis. - Control de la presin arterial. - Eliminacin de las sustancias de desecho. - Sntesis de la eritropoyetina. - Regulacin del metabolismo fosfoclcico.

208 / CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica


Las glomerulonefritis posinfecciosas son un grupo de afecciones glomerulares relacionadas con numerosas infecciones por virus, bacterias, hongos, espiroquetas, protozoos y helmintos, caracterizadas por una glomerulonefritis proliferativa (mesangial) con depsitos inmunes en los glomrulos y por lo general tienen buen pronstico. La forma difusa aguda posestreptoccica representa el prototipo dentro de este grupo, desencadenada por una infeccin farngea o cutnea, producida por una cepa nefritgena del Streptococcus betahemoltico del grupo A, y se manifiesta clnicamente por hematuria, edemas, hipertensin arterial y en ocasiones oliguria e insuficiencia renal aguda. TRATAMIENTO PREVENTIVO 1. Medidas higinico sanitarias para prevenir las infecciones cutneas o farngeas estreptoccicas: - Aseo personal adecuado. - Evitar condiciones de hacinamiento. 2. Tratamiento antimicrobiano precoz de estos procesos infecciosos, que, aunque no evita las glomerulonefritis, puede atenuar su severidad. srica de creatinina y urea, filtrado glomerular y estudio del sedimento urinario.

TRATAMIENTO SINTOMTICO Si hay edemas u otros signos de retencin hidrosalina que no responda al reposo y las restricciones dietticas, se indica tratamiento diurtico: - Furosemida (tab.: 40 mg): 40 a 320 mg en subdosis cada 6 a 8 h, por v.o. - Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a 100 mg por v.o., como alternativa o cuando concomita con hipertensin arterial. Hipertensin arterial Adems de la restriccin de sodio, se pueden utilizar cualquiera de los agentes hipotensores que se relacionan en la tabla 5.1. - Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg): 0,5 a 10 g/kg/min, por va i.v. en infusin continua. Se puede utilizar en caso de emergencia hipertensiva. - Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueadores deben emplearse con mucha cautela en los pacientes con insuficiencia renal, ya

MEDIDAS GENERALES 1. Reposo: - Mientras persistan las manifestaciones clnicas, ya que facilita el flujo urinario y la excrecin de sodio. 2. Dieta: - Restriccin del sodio: si hay edemas y/o hipertensin arterial, de 1 a 2 g/da. - Hipoproteica con restriccin de lquidos: si hay oliguria. 3. Seguimiento peridico del paciente por medio de la diuresis diaria, tensin arterial, concentracin

Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica / Sndrome nefrtico /

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Tabla 5.1. Hipotensores


Medicamento
Nifedipina Atenolol Propranolol Metildopa Hidralazina

Presentacin (mg/tab.) Dosis (mg/da)


10 100 40 250 25 30 a 160 50 a 200 60 a 320 375 a 2 000 37,5 a 200

Subdosis Por va
3o4 1o2 3o4 3o4 3o4 v.o. v.o. v.o. v.o. v.o.

que pueden afectar an ms la funcin renal y pueden producir hiperpotasemia. Insuficiencia renal aguda - Valorar el tratamiento dialtico. - Antibioticoterapia: se utiliza solo si hay evidencia de persistencia del foco infeccioso: Penicilina G procanica: 1000 000 U cada 12 h, durante 7 a 10 das, por va i.m.

Eritromicina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg cada 6 h, durante 7 a 10 das, por v.o. Para pacientes alrgicos a la penicilina. Tambin se puede utilizar otro macrlido.

TRATAMIENTO ESPECFICO Esta afeccin carece de tratamiento especfico.

Sndrome nefrtico
Es un sndrome clnico de diversas causas que est determinado por un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las protenas plasmticas y se caracteriza por una triada clsica dada por edemas, hipoalbuminemia inferior a 3 g/L y proteinuria mayor que 3,5 g/1,73 m2 de superficie corporal, al da; adems, suelen existir hiperlipidemia e hipercoagulabilidad sangunea. culada debe aadirse una cantidad igual a la que se pierde por la orina para obtener el aporte total de las protenas. Adecuado control del equilibrio hidromineral. Profilaxis de accidentes tromboemblicos. Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones. Seguimiento del paciente por medio de la medicin del peso corporal diariamente, y del control peridico de los niveles de proteinuria y concentracin de albmina srica.

MEDIDAS GENERALES - Restriccin del sodio a menos de 1g/da. - Dieta hiperproteica: Debe garantizar el mantenimiento de un estado nutricional adecuado mediante la administracin de protenas de un alto valor biolgico. La restriccin de las protenas en la dieta de 0,6 a 0,8 g/kg/da est indicada en el sndrome nefrtico con insuficiencia renal, pero a la restriccin proteica cal-

210 / CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

TRATAMIENTO SINTOMTICO - Diurticos para el tratamiento del edema. Deben usarse con precaucin por el peligro de contraccin del volumen plasmtico y la subsiguiente disminucin del flujo renal y del filtrado glomerular: Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 480 mg/da en subdosis cada 6 a 8 h, por v.o. Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a 200 mg/da, por v.o., como alternativa. Bumetanida (tab.: 1 mg): 0,5 a 10 mg/da, en subdosis cada 8 h, por v.o. Espironolatona (tab.: 25 mg): 75 a 150 mg/da, en subdosis cada 8 h, por v.o. Cuando no exista insuficiencia renal. Con la combinacin de dos o ms diurticos, que tengan accin a diferentes niveles funcionales, pueden lograrse efectos mejores. - Anticoagulantes para las complicaciones tromboemblicas: Heparina (bbo.: 250 mg/5 mL = 25 000 U; 50 mg = 500 U): 0,10 a 0,15 mg/kg/h, por va i.v., en infusin continua. Por la posible reduccin de las cantidades de antitrombina III que ocurre en esta afeccin, puede producirse una disminucin de la respuesta teraputica a la heparina, no obstante esta se utiliza. - Albmina humana libre de sodio a 20 %: 100 mL/da, por va i.v. Se indica en los casos de hipoalbuminemia intensa (albmina srica entre 10 y 15 g/L) y en edemas refractarios a la teraputica, asociada a la furosemida a la dosis de: 1 a 1,5 mg/kg por va i.v. En la actualidad se discute la verdadera utilidad de su uso, pues se dice que solo produce un aumento transitorio de la albmina srica, ya que rpidamente escapa por la orina por el aumento de la permeabilidad glomerular, adems puede provocar sobrecarga circulatoria, sobre todo, en pacientes con insuficiencia cardiaca.

TRATAMIENTO ESPECFICO Est en dependencia de la glomerulopata de base diagnosticada por biopsia renal. A continuacin se expone el tratamiento de las principales formas de glomerulopatas primarias causantes de sndrome nefrtico: Sndrome nefrtico por cambios glomerulares mnimos - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da (dosis mxima: 80 a 100 mg/da), en dosis nica, en horas de la maana, durante 12 a 16 semanas, por v.o. Al trmino del tratamiento, se realiza una valoracin de la proteinuria del paciente y de acuerdo con la respuesta a los corticoesteroides se clasifica en: 1. Esteroideosensible: Si ya no existe proteinuria, se debe ir retirando el esteroide utilizado, de forma lenta y progresiva. 2. Esteroideoresistente: Si persiste la proteinuria, se suspende el esteroide utilizado, y se comienza el tratamiento con drogas inmunosupresoras. 3. Esteroideodependiente: Si la proteinuria reaparece al suspender el tratamiento, se mantiene el tratamiento con esteroides con igual dosis durante 6 meses y, de continuar la proteinuria, se comienza el tratamiento con drogas inmunosupresoras; y las que ms se utilizan son: - Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 a 3 mg/kg/da durante 8 a 12 semanas, asociada a dosis baja de prednisona: 0,25 mg/kg/da, por v.o. - Clorambucil (tab.: 2 a 5 mg): 0,2 mg/kg/da durante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona: 0,25 mg /kg/da, por v.o. - Azatioprina ( tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/da durante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona a dosis baja de 0,25 mg/kg/da, por v.o.

Sndrome nefrtico /

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- Otros inmunosupresores que se estn utilizando con buenos resultados son: ciclosporina A y tacrolimus. - Otros medicamentos que se utilizan son: Anticlcicos no dihidropiridnicos: diltiazem y verapamilo: tienen efectos antiproteinricos por su accin vasodilatadora de la arteriola eferente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: disminuyen la proteinuria por disminucin de la presin intraglomerular. Los antiagregantes plaquetarios son de mayor utilidad en la nefropatas por IgA y en la membranoproliferativa, como por ejemplo: Dipiridamol (tab.: 25 mg): 300 mg/da en subdosis cada 8 h, por v.o. En los pacientes esteroideorresistentes debe revalorarse el diagnstico con nueva biopsia renal y tratar de buscar infecciones ocultas. Si se confirma la glomerulopata con cambios mnimos, se aplica el esquema teraputico expuesto para los pacientes con recadas frecuentes, pero en este caso con una duracin de 8 a 12 semanas. A continuacin se hace una clasificacin de acuerdo con la respuesta de los enfermos al tratamiento con esteroides: 1. Segn las caractersticas de las respuestas: - Respuesta completa: Desaparece la proteinuria anormal, esta se mantiene 2 semanas despus del tratamiento. - Repuesta parcial: Disminuye la proteinuria anormal en ms de 50 % o cae a niveles inferiores que 20 mg/kg/da - Respuesta ausente: No hay mejora importante de la proteinuria. 2. Segn el nmero de recadas que ocurren despus de una remisin completa inicial: - Remisin completa: No hay nuevas recadas. - Remisin completa con recadas espordicas: Menos de 3 recadas al ao. - Remisin completa con recadas frecuentes: Tres o ms recadas al ao.

Glomeruloesclerosis e hialinosis segmentaria focal La efectividad del tratamiento es reducida, solo hay remisiones temporales. - Esteroides: Producen remisiones generalmente temporales en 25 % de los pacientes. Se usa: Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 0,5 mg/kg/da, en das alternos durante 6 meses a 1 ao. Inmunosupresores, se utilizan en pacientes corticorresistentes: Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da, durante 8 a 12 semanas, por v.o. Glomerulonefritis membranosa La utilidad del tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores es discutida: - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/da, en das alternos durante 2 a 4 meses. Debe repetirse este esquema en cada recada. - Inmunosupresores: Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da, durante 8 a 12 semanas, por v.o. Glomerulopatas mesangiales (proliferativas) La teraputica no ha sido bien definida, ya que los esteroides estn indicados solamente en los pacientes con sndrome nefrtico y el uso de los inmunosupresores es de controversia. Glomerulopatas mensangiocapilares (membranoproliferativa) Se utilizan similares esquemas de tratamiento con esteroides a dosis bajas y a largo plazo e inmunosupresores (ciclofosfamida), aunque de forma general sus beneficios son irregulares. Actualmente se est ensayando en las diferentes formas de glomerulopatas el uso de ciclosporina como agente inmunosupresor con resultados hasta ahora alentadores. En los sndromes nefrticos secundarios a afecciones sistmicas, el tratamiento especfico depende de la enfermedad de base.

212 / CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

Insuficiencia renal crnica


Es un sndrome que se caracteriza por un descenso permanente y definitivo de la filtracin glomerular a menos de su valor normal ocasionado por diversas enfermedades renales primarias o secundarias, pero sin que exista necesariamente un fracaso renal progresivo e inevitable. Debe distinguirse del estado de uremia o enfermedad renal terminal que expresa la entidad final comn a la que puede conducir la insuficiencia renal crnica (IRC) y cuyo elemento fundamental est dado por el fracaso progresivo e inexorable de la funcin renal global, que a su vez va a determinar un conjunto de sntomas y signos que la caracteriza. Los objetivos fundamentales del tratamiento estn dirigidos a la prevencin del desarrollo del fallo renal crnico progresivo, en caso de que este ya se haya establecido, hacia su enlentecimiento o detencin de la progresin. Las fases evolutivas se clasifican en: 1. Fase compensada (estadios I y II): Se caracteriza por ser asintomtica. Slo puede ser detectada por pruebas funcionales renales, filtrado glomerular menor que 80 mL/min, pero mayor que 50 mL/min. 2. Fase descompensada inicial (estadio III): Hay presencia de anemia, hipertensin arterial ligera o moderada, poliuria hipotnica y nicturia. El filtrado glomerular flucta entre 30 y 50 mL/min. 3. Fase descompensada tarda (estadio IV): Hay presencia de sntomas y signos de uremia. El filtrado glomerular se encuentra por debajo de 30 mL/min.

TRATAMIENTO PREVENTIVO Est constituido por la labor preventiva que se ha de desarrollar en la atencin primaria, donde desempea un papel fundamental el mdico de la familia, e incluye: - Pesquisar tempranamente a todos los pacientes con afecciones que puedan conducir a fallo renal crnico. - Dispensarizar a todos estos pacientes. - Garantizar el adecuado tratamiento y control. - Detectar, lo ms precozmente posible, los pacientes con insuficiencia renal crnica, sobre todo en estadio I, con la finalidad de poder intervenir para detener o enlentecer la progresin de la enfermedad.

MEDIDAS GENERALES 1. Grado de actividad fsica: - Se restringe de acuerdo con el estadio de la insuficiencia renal crnica. 2. Dieta: - Debe garantizarse un aporte calrico adecuado: De 35 a 40 cal/kg/da, siempre y cuando el peso corporal no sea superior a 20 % del peso ideal. - Protenas: Las dietas muy restringidas en protenas no estn justificadas en fases precoces, aunque debe evitarse el exceso; el ingreso proteico en este estadio es de 1g/kg/da. Una moderada restriccin (0,6 a 0,7 g/kg/da) puede ser

Insuficiencia renal crnica

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introducida cuando la creatinina srica alcance aproximadamente 600 mmol/L (filtrado glomerular entre 10 y 15 mL/min). Las dos terceras partes deben corresponder a protenas de alto valor biolgico. Grasas: Constituyen de 30 a 40 % del aporte calrico total, con reduccin de las grasas saturadas. La proporcin de las grasas polinsaturadas y grasas saturadas debe ser de 15:1 Carbohidratos: En cantidad suficiente para completar el aporte calrico restante de las protenas y las grasas. Se utilizan, preferiblemente, azucares complejos. Sodio: Debe evitarse su restriccin hasta que el filtrado glomerular descienda, aproximadamente, hasta 10 a 15 mL/min o exista edema, hipertensin arterial (HTA) o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Potasio: La hiperpotasemia solo se produce en estadios terminales, por lo que no es necesario restringirlo en etapas iniciales, aunque deben evitarse las sales suplementarias de potasio o los diurticos ahorradores de este catin. Se debe restringir el potasio a 40 mEq/da, si el filtrado glomerular diminuye por debajo de 20 mL/min. Fosfato: No es requerida la restriccin de fosfato, excepto en fases avanzadas con hiperfosfatemia asociada, pues no est probado que esta limitacin haga lenta la progresin ni prevenga la osteodistrofia renal. Adems, deben evitarse los compuestos de aluminio captadores de fosfato (hidrxido de aluminio), pues pueden producir sobrecarga de aluminio. El fsforo diettico se restringe de 800 a 1000 mg/da, si el filtrado glomerular disminuye por debajo de 50 mL/min.

A medida que se reduce ms el filtrado, la restriccin de fsforo se vuelve menos eficaz y hay que aadir quelantes del fosfato para prevenir la absorcin gastrointestinal. El carbonato de calcio de 500 mg a 2 g por v.o. con las comidas surte buen efecto. - Agua: Se adecua su ingreso de acuerdo al volumen de diuresis. - Vitaminas: Debe garantizarse el aporte adecuado de vitaminas: complejo B, K, C, D, E, A, cido pantotnico, niacina. Si esto no se logra con la dieta. Deben darse suplementos vitamnicos. 3. Mantener un adecuado balance hidromineral y equilibrio cido-base. 4. Evitar teraputica con fenitona, barbitricos y glutetimida. 5. Utilizacin adecuada de las concentraciones de calcio, aluminio y magnesio en los lquidos de dilisis. 6. Control peridico de tensin arterial, diuresis, creatinina srica, filtrado glomerular, ionograma y gasometra. 7. Profilaxis y tratamiento de las infecciones. 8. Rehabilitacin biolgica, psicolgica y social del paciente.

TRATAMIENTO MDICO CONSERVADOR Se utiliza en las primeras etapas de la insuficiencia renal crnica y en pacientes en etapa avanzada cuando no sea factible aplicar las otras formas de tratamiento, incluye, adems de las medidas generales ya sealadas: 1. Control de la tensin arterial. Est probado su efecto beneficioso en el enlentecimiento de la progresin del dao ranal por la

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disminucin de la presin intraglomerular que ocasiona. Se debe tratar de mantener la tensin arterial (TA) diastlica entre 85 y 90 mm Hg. Con este objetivo, adems de la restriccin de sodio diettico, pueden utilizarse diferentes frmacos (tabla 5.2). Muchos prefieren el calcio antagonista por sus efectos hemodinmicos beneficiosos, y a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se ha planteado que estos ltimos son el medicamento de eleccin en la insuficiencia renal crnica por su accin vasodilatoras de la arteriola eferente y la consiguiente reduccin de la presin intraglomerular. Aunque debe evitarse su uso tardo, pues pueden disminuir la funcin renal, particularmente en pacientes con enfermedad vascular isqumica (estenosis de la arteria renal). Los -bloqueadores aumentan su efectividad, si se asocian a diurticos o vasodilatadores. 2. Tratamiento del edema y la oliguria. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 mL/min/1,73 m 2, por va s.c.

- Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 320 mg/da, en 2; 3 o 4 subdosis, por v.o. 3. Control del metabolismo fosfoclcico. Tiene como objetivo prevenir o corregir complicaciones, tales como: la osteodistrofia renal, el hiperparatiroidismo secundario, el depsito de calcio en los tejidos blandos y el cmulo secundario de iones con aluminio y magnesio, incluye: - Administrar suplementos de calcio, si se comprueba hipocalcemia o cuando se aportan dietas con restriccin de protenas: Lactato de calcio (tab.: 0,5 g): 1g/da, por v.o. - Anlogos de la vitamina D: Vitamina D2 o D3 (cp.: 1,250 mg y mp.: 0,2 mg/mL): 0,25 a 5 mg/da. Dihidrotaquisterol (cp.: 0,125 mg y mp.: 0,25 mg/mL): 0,25 a 2 mg/da. 4. Tratamiento de la anemia: - Transfusiones de glbulos: se debe realizar con uso racional por el peligro de hipersensibilizacin, depsitos anormales de hierro e inhibicin de la produccin de eritropoyetina. Se

Tabla 5.2. Medicamentos para el control de la tensin arterial


Medicamento Presentacin (mg/tab.) Dosis (mg/da)
30 a 180 120 a 480 60 a 360 25 a 200 20 a 120 60 a 320 20 a 200 50 a 200 2,5 a 80 80 a 320 250 a 1000

Subdosis Por va
3o4 3 2o3 2o3 2o3 3o4 1o2 3o4 2o3 2; 3 o 4 2; 3 o 4 v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o.

Calcio antagonista: Nifedipina 10 y 20 Verapamilo 80 Diltiazem 30; 60 y 90 Inhibidores de la enzima convertidora: Captopril 25 Enalapril 20 -bloqueadores: Propranolol 40 Atenolol 100 Vasodilatadores: Hidralazina 25 Minoxidil 5 y 10 Furosemida 40 Simpaticolticos centrales: Metildopa 250

Insuficiencia renal crnica / Insuficiencia renal aguda /

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indicarn cuando la hemoglobina descienda notablemente. Anabolizantes esteroideos: son de utilidad discutida por sus efectos colaterales, su empleo no debe ser muy prolongado y debe valorarse su uso solo en casos muy especficos. Propionato de testosterona (mp.: 25 mg): 1 mg/kg, 2 veces/semana, por va i.m. Enantato de testosterona (mp.: 100 mg): 4 a 7 mg/kg, 1 o 2 veces/semana, por va i.m. Metiltestosterona (tab.: 5 mg): 0,5 a 2 mg/kg/da, por v.o. Decanoato de nandrolona (tab.: 25 mg): 1,5 a 2,5 mg/kg/semana, por v.o. Eritropoyetina humana recombinante (bbo.: 2 000 y 4 000 U/mL): 100 U/kg, 3 veces/semana, por i.v., o 10 U/kg/da, por va s.c. Puede producir hipertensin arterial. La dosis de mantenimiento se adecua para mantener hemoglobina de 100 g/L. Adems, se debe valorar la posible existencia de factores agravantes y la correccin de estos: infecciones, dficit de hierro o cido flico, malnutricin proteica, sangramiento digestivo, extracciones de sangre repetidas por hemodilisis, aumento del Co, Al, Cu y Zn, hiperparatiroidismo, nefrectoma e hiperesplenismo.

- Desferroxamina: 20 mg/kg/semana, por va s.c. - No utilizar frmacos como el hidrxido de aluminio.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALTICO Incluye la hemodilisis y la dilisis peritoneal. Se utiliza en estadios ms avanzados de la insuficiencia renal crnica (etapa IV y a veces III), o sea, cuando los niveles sricos de creatinina son de alrededor de 884 mmol/L (10 mg %). Aunque puede ser iniciada ms precozmente, condicionada por factores como: anemia o hipertensin arterial grave, hiperpotasemia importante, retencin de lquidos notables o neuropata perifrica relevante. En la nefropata diabtica se recomienda que este tipo de teraputica deba iniciarse ms precozmente.

TRASPLANTE RENAL Tendr indicacin en todos los casos de insuficiencia renal terminal, excepto los ancianos, pacientes con historias recientes de procesos malignos, pacientes con septicemias activas o glomerulonefritis activa, o en los portadores de oxalosis primaria y enfermedad de Fabry. El trasplante renal ofrece una calidad de vida cercana a la normal, y las tasas de supervivencia al cabo de 1 ao alcanzan 80 % para las donaciones de cadver y 90 % para la donacin de familiares.

5. Tratamiento de la hiperpotasemia (ver acpite de hiperpotasemia). 6. Sobrecarga de aluminio: - Sustitucin de sales de Al por sales de Ca.

Insuficiencia renal aguda


La insuficiencia renal aguda (IRA), es el deterioro progresivo de la funcin renal en horas o das que conlleva la elevacin de los azoados, aumentando la creatinina 0,5 mg % o ms, en 24 h y se debe a un dao intrnseco del parnquima renal que provoca trastornos de los equilibrios hidromineral y cido-bsico, y regularmente es reversible.

216 / CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

TRATAMIENTO PREVENTIVO - Tratar de forma rpida y enrgica las causas prerrenales de insuficiencia renal aguda, fundamentalmente, en el colapso circulatorio agudo hipovolmico por deplecin de sangre o agua y electrlitos (alteraciones hemodinmicas). - Uso adecuado de los antibiticos nefrotxicos. - Evitar el empleo de transfusiones de sangre. - Tratamiento rpido de las complicaciones obsttricas, politraumas, etc.

TRATAMIENTO ESPECFICO - La ingestin de agua debe restringirse a 500 mL en 24 h, ms otra cantidad igual a las prdidas externas (orina y drenaje). - El sodio, se administran 22 mmol en 24 h. - El potasio se limita su consumo a 40 mEq/da. - Las protenas se limitan a 0,5 g/kg/da. - Dextrosa (30 o 50 %): 500 mL en 24 h, por va venosa profunda. Se aade insulina simple 1 U por cada 10 g de glucosa. - El fsforo se limita a 800 mg/da. - Se debe limitar la ingestin de compuestos que contengan magnesio. - Antibiticos para tratamientos enrgicos de la infecciones, si las hubiera; evitar antibiticos nefrotxicos. - Si se presenta anemia, transfundir glbulos rojos, si el hematocrito es menor que 30 %. - Vitamina B1 (mp.: 1 mL = 100 mg): 100 mg/da, por va i.m. - Si se presenta hiperpotasemia, evitar el empleo de soluciones que contengan potasio y utilizar una de las medidas siguientes: Dextrosa hipertnica + 1 U de insulina por cada 10 g de dextrosa. Dextrosa a 30 %: 500 mL + 30 U de insulina simple, venoclisis (infusin) a 40 gotas/min. El objetivo es tratar de sintetizar glucgeno y lograr la fijacin del potasio intracelular. Bicarbonato de sodio (mp.: 40 mg/20 mL, 4 %): 200 a 300 mL en infusin de 40 a 60 gotas/min. Ayuda a la entrada del potasio a las clulas. Gluconato de calcio (mp.: 1 g/10 mL, 10 %): 10 mL (1 g) cada 5 a 10 min por va i.v., bajo control electrocardiogrfico. La dosis de mantenimiento es de 2 g en 24 h. Se utiliza por el efecto antagonista del potasio en los problemas cardiacos. El efecto de estas medidas teraputicas es de corta duracin, debindose realizar la extraccin del

MEDIDAS GENERALES - Traslado a un hospital que tenga una unidad de dilisis. - Llevar hojas de balance hidromineral diario, se valora cada 12 h, tomando en consideracin la diuresis y densidad de la orina, as como las prdidas extrarrenales. - Retirar sonda vesical, si se utiliz con fines diagnstico. - Abordaje venoso profundo para administrar dextrosa hipertnica. - Drenar toda coleccin purulenta si existiera. - Pesar diariamente. - Ajuste de las dosis de frmacos.

TRATAMIENTO SINTOMTICO 1. Si existen nuseas o vmitos: - Dimenhidrinato (gravinol) (mp.: 50 mg): 1 mp. cada 6 h por va i.v. 2. Si existen convulsiones: - Diazepam (faustan) (mp.: 10 mg): 1 mp. cada 6 h por va i.v.

Insuficiencia renal aguda / Infecciones urinarias /

217

potasio con el uso de la dilisis peritoneal y la hemodilisis. Para aplicar la dilisis se tienen los criterios siguentes: Sobrehidratacin severa Hiperpotasemia grave Estados hipercatablicos Urea mayor que 180 mg/L (30 mmol/L) Creatinina mayor que 6,78 mg/L (600 mmol/L) - Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 2 a 3 mg/kg, por va i.v. con Manitol (mp.: 5 g/20 mL, 25 % y fco.: 50 g/250 mL, 20 %): 0,5 a 1 g/kg, por va

i.v., dosis total fraccionada para administrar cada 2 h, o Dopamina (mp.: 50 a 200 mg): 2,5 a 5 g/kg/min en infusin. - Hipertensin arterial: Se debe tratar de forma agresiva. La sobrecarga de volumen contribuye muchas veces a la hipertensin y debe evitarse. Se prefieren los antihipertensivos que no reduzcan el flujo sanguneo renal (clonidina, prazosina o antagonistas del calcio). Las crisis hipertensivas se pueden controlar con labetalol por va endovenosa (vase Hipertensin arterial en el captulo 1).

Infecciones urinarias
Actualmente se considera la infeccin urinaria como el estado patolgico caracterizado por una bacteriuria de ms de 100 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina obtenida por miccin espontnea o ms de 10 UFC/mL de orina obtenida por puncin suprapbica, acompaada de piuria mayor de 20 106 leucocitos/L en la cituria y de sintomatologa correspondiente al sndrome infeccioso urinario. En el caso de la bacteriuria asintomtica se incluye toda bacteriuria mayor que 100 000 UFC/mL en ausencia de sntomas urinarios infecciosos. TRATAMIENTO PREVENTIVO Est dirigido, sobre todo, a las mujeres en edad frtil, que con frecuencia presentan infecciones urinarias recurrentes. Incluye las medidas siguientes: - Ingerir ms de 2 a 3 L de lquidos diariamente (en ausencia de obstruccin urinaria o insuficiencia renal). - Evacuar la vejiga con frecuencia durante el da cada 2 a 3 h. - Evacuar la vejiga antes de acostarse en la noche. - Evacuar la vejiga antes y despus de las relaciones sexuales. - Realizar el aseo vaginal previo al rectal. - Prevencin y tratamiento de las inflamaciones plvicas, vulvovaginitis y cervicitis. - Evitar el aseo vaginal frecuente, para evitar eliminar el mucus vaginal protector. - Evitar el coito recto vaginal.

MEDIDAS GENERALES - Reposo de acuerdo con la sintomatologa. - Dieta balanceada. - Ya no se recomienda la hidratacin abundante, pues provoca reduccin de las concentraciones urinarias de los antimicrobianos y, por lo tanto, disminuye su potencia bactericida.

218 / CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

TRATAMIENTO SINTOMTICO 1. Antipirticos y analgsicos: - cido acetilsaliclico (tab.: 0,5 g): 0,5 g cada 6 a 8 h, por v.o. - Dipirona (tab.: 325 mg y mp.: 600 mg): 1 tab. o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o., i.m. o i.v. - Acetaminofn (tab.: 325 y 500 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h por v.o. 2. Antiespasmdicos: - Papaverina (tab.: 100 mg y mp.: 100 mg): 1 tab. o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o. i.m. o i.v. 3. Analgsicos urinarios: - Fenazopiridina, contenida en la robotina, tiene poca utilidad en el tratamiento de las infecciones urinarias sintomticas, ya que la disuria suele responder con rapidez al tratamiento antibacteriano.

2. Tratamiento a corto plazo (3 das): Se utiliza en infecciones del tracto urinario inferior no complicadas con las mismas condiciones que las sealadas para el tratamiento con dosis nica. Se puede emplear cualquier agente antimicrobiano a las dosis habituales sealadas en el esquema teraputico convencional, aunque en estos casos son usados por un perodo de 3 das. 3. Tratamiento convencional (7 a 14 das): Se utiliza en las infecciones urinarias que ocurren en varones de cualquier edad, mujeres posmenopusicas o embarazadas y en mujeres premenopusicas con infecciones complicadas (con presencia de algunas de las condiciones sealadas en el tratamiento con dosis nica, o con sntomas de ms de 7 das de duracin). Se puede emplear cualquiera de los agentes que se relacionan en la tabla 5.3. En todos estos casos se debe realizar urocultivo a los 3 das despus del tratamiento para evaluar la respuesta teraputica. Si esta no es satisfactoria, se debe valorar la sustitucin del antimicrobiano tomando en cuenta el antibiograma. A la semana de terminado el tratamiento se repite el urocultivo. En caso de recidiva o reinfeccin, se valora repetir el esquema teraputico con otro agente antimicrobiano, pero adems, se debe proceder a la valoracin urolgica exhaustiva en la bsqueda de factores predisponentes, al igual que en los casos de infeccin recurrente (episodios infecciosos urinarios que se repiten 3 veces o ms al ao). Al terminar el tratamiento se deben realizar urocultivos al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al ao por 2 aos. 4. Tratamiento a largo plazo (6 meses a 2 aos): Se emplea en aquellos pacientes con infecciones urinarias recurrentes que no presentan anomalas predisponentes corregibles. Se utilizan dosis nicas nocturnas diariamente o se emplean estrategias alternas con dosis 3 veces/semana y profilaxis poscoito. El tratamiento tiene una duracin de

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Tratamiento con dosis nicas (monodosis): Tiene indicacin en infecciones urinarias, en mujeres premenopusicas no embarazadas con infecciones no complicada (ausencia de los factores siguientes: fiebre, dolor lumbar, alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario, anormalidades graves o neurolgicas, factores obstructivos, cuerpos extraos, o con sntomas de menos de 7 das de duracin). Se trata, por lo tanto, de infecciones del tracto urinario inferior. Se pueden utilizar los agentes siguientes: - Amoxacilina (cp.: 250 a 500 mg): 3 g por v.o. - Cotrimoxazol (trimetropim: tab.: 80 mg + sulfametoxazol: tab.:400 mg): 2 tab. por v.o. - Sulfisoxazol (tab.: 0,5 g): 1 a 2 g por .v.o. - Kanamicina (mp.: 50 y 100 mg): 400 mg por va i.m. - Gentamicima (mp.: 40 y 80 mg): 80 mg por va i.m. o i.v.

Infecciones urinarias / Bibliografa /

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Tabla 5.3. Agentes para el tratamiento convencional


Medicamento
Sulfisoxazol Ampicilina Cotrimoxazol: (sulfametoxazol + trimetropim) Trimetropim Amoxicilina Nitrofurantona Cefalexina cido nalidxico Norfloxacina Ciprofloxacina Ofloxacina

Presentacin (mg/tab.)
500 250 y 500 (tab.) 400 80 50 y 100 250 y 500 100 500 500 100 y 400 250; 500 y 750 200 y 400

Dosis (mg)
1000 500 2 tab.

Subdosis

Frecuencia (h)
12 6 12

Por va
v.o. v.o. v.o.

100 500 100 500 1000 400 500 a 750 200 a 400

12 8 8 6 6 12 12 12

v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o.

(mg/mp.)
Kanamicina, continuar con Amikacina, continuar con Gentamicina, continuar con Tobramicina, continuar con 50 y 100 Bbo.: 500 40 y 80 40 y 80

(mg/kg)
7,5 10 a 15 7,5 10 a 15 2 3a5 2 3a5 2o3 2o3 3a4 3o4 24 24 24 24 i.m. i.m. i.m. i.m. o i.v. i.m. o i.v. i.m. o i.v. i.m. o i.v.

6 meses a 2 aos, pudindose utilizar los medicamentos siguientes: - Cotrimoxazol: tab. - Trimetropim: 100 mg - Nitrofurantona: 50 mg - Ciprofloxacina: 250 a 500 mg

5. Bacteriuria asintomtica: En los casos de bacteriuria asintomtica, obtenida por pesquisaje, se recomienda tratamiento con un rgimen teraputico convencional slo en pacientes que presentan piuria, en las embarazadas y en los diabticos.

Bibliografa
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220 / CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

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CAPTULO VI

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


ENDOCRINOMETABLICO

Obesidad exgena
Es el estado en el cual se acumula un exceso de grasa en el organismo no directamente relacionado con enfermedad gentica, metablica o endocrina definida. TRATAMIENTO PREVENTIVO - Adecuada educacin nutricional a la poblacin. - Promocin de hbitos sanos, como el ejercicio. La distribucin en tanto por ciento de la dieta aconsejada es de: Componentes Carbohidratos Protenas Grasas % 40 20 40

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Dieta. Deben preferirse las dietas hipocalricas, pues a largo plazo ninguna de las otras dietas (de puntos, cetgena, de ayuno, etc.) han demostrado ser superiores.

Las caloras se ajustan segn la actividad fsica: Actividad fsica Sedentaria: trabajo de oficina, coser, trabajo de laboratorio, etc. Ligera: escribir a mquina, lavar, chofer, enfermera, limpiar, etc. Cal/kg del peso ideal 15 25

222 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

Cal/kg del peso ideal Moderada: nadar, bailar, estibador, 30 trabajo de construccin, etc. Actividad fsica En sentido general, las dietas de 1000 y 1200 cal en el hombre disminuyen el peso aproximadamente 1 kg cada semana, aunque en los pacientes de vida sedentaria las dietas deben ser de 600 a 800 cal. La frecuencia de las comidas es de 6 veces/da, y se administra, con la dieta, un suplemento de vitaminas y minerales, por su carencia en las dietas hipocalricas. La confeccin de la dieta se ajusta a las establecidas de tipo cuantitativa-cualitativa de 600; 800; 900; 1000 y 1200 cal/da (tabla 6.1): Se pueden utilizar las listas de intercambio de alimentos, que hacen la dieta ms individual. Hay estudios que revelan que la sucesin de dietas no controladas para adelgazar son ms peligrosas para la salud que el propio sobrepeso. - Peso ideal (PI) o deseable: Se halla en las tablas editadas por el MINSAP de acuerdo con la talla y el sexo o segn frmula de Broca (en kg): PI (kg) = talla (cm) - 100 La desviacin: Mayor que 20 % es considerada como positiva de obesidad. Menor que 15 % es considerada como bajo peso. - Tambin se utiliza el ndice de masa corporal (IMC): IMC = peso en kg/(talla en m)2 IMC: entre 20 y 25 (normal) - Grados de obesidad segn ndice de masa corporal (ndice de Quetelet): Grado I 26 a 30 Grado II 31 a 40 Grado III > 40

Se debe advertir a los pacientes: que con las comidas o fuera de estas se puede tomar una taza de 8 onzas de infusin de t, manzanilla, ans, canela, etc.; no usar azcar para endulzar los alimentos; suprimir dulces, pasteles, chocolates, batidos, refrescos, alimentos fritos o rebosados, salsas con grasas, maltas, cervezas y disminuir la sal de las comidas. 2. Ejercicios. Se recomiendan los aerobios (gasto grande de energa con un gran consumo de oxgeno) que no excedan las capacidades cardiovasculares ni respiratorias, por ejemplo: caminar (no menos de 30 min/da), correr, nadar, montar bicicleta al menos 3 veces/semana y 30 min como mnimo, aunque puede ser diario y por ms tiempo. En personas que se lo permita su estado fsico es aconsejable correr, siendo mayor el gasto de caloras en proporcin al grado de obesidad (tabla 6.2). 3. Medicamentos. - Orlistat (Xenical) (cp.: 120 mg): 120 mg, 1 h antes del desayuno almuerzo y la comida, por v.o. Es el primer frmaco de los inhibidores de la lipasa que actan localmente bloqueando la absorcin de las grasa en el tubo digestivo y, de este modo, evita la absorcin de 30 % de las grasas ingeridas. El principio activo del orlistat, que posee una estructura molecular nica, es que le permite bloquear la actividad de la lipasa y actuar sobre las grasas emulsionadas, dividiendo los triglicridos de los alimento para producir, de esta manera, una mezcla de cidos grasos libres. - Phentermine (adipex-P) (cp.: 37,5 mg): 1 cp., 1 o 2 h antes del desayuno, por v.o. - Phendimetrazine (bontril) (tab.: 35 mg): 1 tab., 2 o 3 veces/da, 1 h antes de los alimentos, por v.o. - Diethylpropion (tenuate) (tab.: 25 mg): 1 tab., 1 h antes del desayuno, almuerzo y la comida, por v.o.

Obesidad exgena /

223

- Diethilpropion (tenuate dospan) (tab.: 75 mg): 1 tab. (accin lenta), 1 h antes del desayuno, por v.o. Este nuevo grupo de frmacos que se utilizan para reducir peso deben indicarse bajo un control es-

tricto y teniendo en cuenta los efectos negativos colaterales que pueden producir, como: nuseas, vmitos, flatus, diarreas, esteatorrea e incontinencia fecal. Cuando esto suceda se debe disminuir la dosis del medicamento e incluso suspenderlo.

Tabla 6.1. Dieta por control cuantitativo


Caloras Horario (cal) Alimentos (medidos en taza de 8 onzas) Leche Vegetales Frutas Pan, Protenas Grasas viandas y granos
1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 3 3 3 1 4 3 3 1 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 1 1 -

1100

Desayuno de medida Almuerzo de medida Comida Cena 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 -

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 -

1300

Desayuno Almuerzo Comida Cena

1500

Desayuno Almuerzo Comida Cena

1700

Desayuno Almuerzo Comida Cena

1900

Desayuno Almuerzo Comida Cena

2100

Desayuno Almuerzo Comida Cena

Se puede dejar la fruta del desayuno para la merienda de la maana y la fruta del almuerzo para la merienda de la tarde.

224 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

Tabla 6.2. Gasto de energa al correr


Distancia recorrida (km)
1 1 1 1

Tiempo (min)
17,3 13,6 10,5 8,3

Gasto de caloras (cal)


200 a 380 290 a 550 366 a 624 435 a 828

Deben usarse a la dosis mnima en pacientes portadores de hipertensin arterial, angina de pecho, insuficiencia respiratoria e insuficiencia circulatoria perifrica. Su principal indicacin se realiza en pacientes con un ndice de masa corporal mayor. - Metilcelulosa (cp.: 250 mg): 1 cp. en un vaso de 8 onzas de agua cada 12 h (es una sustancia no digerible que produce la sensacin de satisfaccin gstrica). Como produce aumento del bolo fecal, debe usarse con precaucin en ancianos o si existe riesgo de obstruccin intestinal. Se recomienda su uso en general. Existe en el mercado preparados de metilcelulosa en forma de batidos con sabor, galletas, etc. que favorecen la dieta de los pacientes, por tanto, prcticamente se salen del concepto de medicamentos y cae en concepto de dieta.

- No se recomiendan: anfetaminas, nulip, hormonas tiroideas, diurticos, gonadotropina corinica, por sus efectos secundarios y, por los dudosos efectos positivos de algunos medicamentos, como la sibutramine (meridia), que estn en el mercado. Pero, no se tiene mucha experiencia con el uso, de otros frmacos, como por ejemplo: dexfenfluramida (redux) que causa lesiones valvulares cardiacas e hipertensin pulmonar y ha sido retirada del mercado. 4. Ciruga. Se utiliza la lipectoma, la liposuccin y la gastroplastia. 5. Tratamiento de apoyo: - Psicoterapia individual. - Tcnica modificadora de conducta. - Hipnoterapia. - Acupuntura: con muy buenos resultados en muchos pacientes.

Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (diabetes sacarina) es un estado de hiperglucemia crnica que puede producirse por carencia de insulina o exceso de factores que se oponen a su accin. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos. Es decir, que la diabetes mellitus es un sndrome heterogneo que afecta el metabolismo en general, aunque lo referente a los carbohidratos es lo ms conocido. Los factores genticos desempean una funcin esencial, aunque hay otros factores que no se pueden dejar de mencionar, como: virales, inmunolgicos y ambientales, que desempean un papel en cada paciente.

Obesidad exgena / Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 /

225

Los criterios para diagnosticar la diabetes mellitus son: - Glucemia al azar: 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en presencia de sntomas de diabetes (polidipsia, poliuria o prdida de peso inexplicada). - Glucemia en ayunas (al menos durante 8 h): 126 mg/dL (7 mmol/L). - Glucemia 200 mg/dL (11,1 mmol/L) a las 2 h de sobrecarga oral con 75 g de glucosa. En los dos ltimos criterios es necesario comprobar el diagnstico con una nueva determinacin de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. En cualquiera de los casos la determinacin se hace en plasma venoso por mtodos enzimticos. Cuando la cantidad de glucemia de un paciente se encuentra alterada, pero no alcanza la cifra diagnstica de diabetes, se puede clasificar en: - Glucemia en ayunas alterada (GAA): Paciente con niveles de glucemia basal entre 110 y 125 mg/dL (6,1 a 6,9 mmol/L). Desde el ao 1999 la OMS considera que la glucemia basal con estas cifras se debe considerar a la persona como portadora de diabetes mellitus. - Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles, a las 2 h del estudio de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 11 mmol/L). De acuerdo con los criterios del comit de expertos de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA), la Asociacin Europea para la Diabetes (EASD), la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la diabetes mellitus se clasifica segn se relaciona en la tabla 6.3.

Diabetes mellitus tipo 1


Causada por dao inmunolgico o de causa desconocida. Son diabticos que de no recibir tratamiento insulnico desarrollan cetonemia y cetonuria por lo que necesitan insulina para vivir. TRATAMIENTO PROFILCTICO - Evitar o tratar la obesidad y promover el ejercicio fsico, disminuir la ingestin de carbohidratos refinados en la dieta, asegurar una buena ingestin de fibras e ingestin calrica adecuada. - Evitar el uso inadecuado de corticoesteroides, tiacidas, contraceptivos hormonales, fenitona y otros medicamentos que afectan la tolerancia de la glucosa. - Evitar el estrs y las enfermedades vrales. Estas medidas las deben seguir muy especialmente los llamados grupos de alto riesgo estadstico (personas con familiares cercanos diabticos, o que han tenido episodios de glucemias elevadas, etc.).

TRATAMIENTO GENERAL - Debe visitar al mdico, como mnimo 3 veces al ao (cada 3 o 4 meses).

226 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

- Seguir una dieta adecuada y el control del peso corporal. - Mantener tratamiento adecuado. - Autocontrol diario: Durante muchos aos la forma de medicin de la glucosa en orina por la tcnica semicualitativa de Benedict fue el mtodo utilizado para el autocontrol de los pacientes diabticos (en Cuba, en la actualidad se mantiene su uso). Sin embargo, el umbral de glucosuria es del rango de los 10 a 11 mmol/L de glucosa sangunea y an ms alto, si hay afeccin renal; por lo que el control por Benedict, y en general por cualquier mtodo que se base en detectar glucosa en orina, tiene poco valor en diabticos para un

control estricto, sobre todo, si tiene varios aos de evolucin de la enfermedad. Se han desarrollado tiras (test) reactivas que permiten un clculo aproximado de la glucosa en sangre capilar. Es ms seguro utilizar instrumentos de lectura (glucmetros) que evitan la subjetividad de la comparacin por el paciente en la escala. La determinacin de la hemoglobina glucosilada (HbA 1c) cada 3 meses, permite conocer periodos de hiperglucemia en ese tiempo y realizar ajustes de dosis o aadir otros medicamentos al tratamiento. La cantidad de hemoglobina glucosilada normal es de 7 %, cuando es mayor que 8 %, se requieren cambios o ajustes teraputicos. - Cuidado de los miembros inferiores y de la boca.

Tabla 6.3. Clasificacin de la diabetes mellitus


Tipos
Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2

Subclasificacin
Autoinmune Idiomtica

C omentario
Estos enfermos tienen destruccin primaria de las clulas del pncreas causada por dao inmunolgico o de causa desconocida. Son diabticos que de no recibir tratamiento insulnico desarrollan cetonemia y cetonuria, por lo que necesitan insulina para vivir En estos enfermos existe una deficiencia en la accin de la insulina debido a insulinoresistencia o por disminucin de la secrecin de insulina por parte de las clulas del pncreas de origen o no inmune y que no se debe a una causa identificable, es la que padecen enfermos que no desarrollan cetonemia ni cetonuria sin tratamiento insulnico, no obstante un grupo de estos enfermos requiere tratamiento con insulina para lograr control

Insulinoresistente Inmunolgico

O tros tipos especficos de diabetes mellitus

En estos enfermos la causa de la diabetes est bien definida Dficit gentico de las clulas Dficit gentico de la accin de la insulina Enfermedades del pncreas endocrino Endocrinopatas Inducida por drogas y sustancias qumicas Infecciones Formas raras de diabetes de etiologa autoinmune O tros sndromes genticos asociados a la diabetes mellitus Se trata de mujeres que durante el embarazo presentan cifras de glucemia sangunea compatible con diabetes

Diabetes mellitus gestacional

Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 /

227

- Realizacin sistemtica de ejercicios fsicos: se prefieren los aerbicos; marcha rpida (100 m/min), trote, carrera, bicicleta, realizados por 15 a 30 min, 3 veces/semana como mnimo. Segn el estado del sistema cardiovascular y de las partes blandas. - Suprimir el hbito de fumar. - Restringir el consumo de alcohol.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Dieta: Se debe tener en cuenta que el aporte calrico debe asegurar el desarrollo y consumo de energa de los adolescentes y mantener el peso ideal en los adultos. En los pacientes que se inyectan insulina 2 veces/da, un plan diettico seguro consiste en ingerir los alimentos segn la dieta establecida en desayuno, almuerzo, comida y la cena. Tambin se intercalan meriendas entre las comidas para equiparar la accin de la insulina inyectada con los efectos del ejercicio.

de insulina intermedia y la otra mitad de insulina regular. - Ajuste de la dosis. En los enfermos que hacen el debut de la enfermedad debe iniciarse el tratamiento con insulina mediante ingreso hospitalario. La dosis inicial debe ser conservadora para mantener la glucemia por debajo de 7 mmol/L en ayuno y de 11,1 mmol/L postpandrial, para evitar la posibilidad de hipoglucemia en el hogar. Posteriormente, de forma ambulatoria hacer los ajustes teraputicos necesarios para mantener la normoglucemia. La medicin de la glucemia debe hacerse 4 veces/da (con glucmetro) antes de la comida y al acostarse. 2. Tratamiento intensivo o de dosis mltiple. En la actualidad es el ms usado para el diabtico tipo 1, pues logra el control de la glucosa en ayunas, disminuyendo la gnesis y la evolucin de las complicaciones crnicas de los pacientes. Se recomiendan varios esquemas: - Una inyeccin de una mezcla de insulina de accin intermedia y accin corta antes del desayuno e inyecciones de insulina de accin corta antes de la comida y de accin intermedia antes de acostarse. - Inyecciones de insulina de accin ultralenta 2 veces/da (antes de desayuno y comida) e insulina de accin corta antes de desayuno, almuerzo y comida. - Una inyeccin de insulina de accin intermedia a la hora de acostarse y usar insulina de accin corta antes del desayuno, almuerzo y comida. Estos y otros regmenes teraputicos descritos no son vlidos para cualquier persona. Sin embargo, en pacientes que puedan realizarlo, hay que alentar la insulinoterapia intensiva. Una indicacin absoluta de este tipo de tratamiento es en el embarazo, para eliminar la morbilidad y mortalidad perinatal que solan acompaar al embarazo de las pacientes diabticas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Para el tratamiento con insulina, se tiene: 1. Tratamiento convencional. El tratamiento consiste en la inyeccin de insulina intermedia y de accin rpida 2 veces/da. La mayora de los adultos necesitan de 35 a 50 U de insulina al da, aunque los pacientes con el diagnstico de debut se controlan inicialmente con dosis de 20 a 30 U/da. Los requerimientos diarios de insulina se reparten de la forma siguiente: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la comida. La dosis matutina se reparte en 2/3 de insulina intermedia y 1/3 de insulina regular. En la dosis de antes de la comida se utiliza la mitad

228 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

Diabetes mellitus tipo 2


Los pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo 2, habitualmente se controlan con dietas o hipoglucemiantes orales, aunque algunos pacientes pueden necesitar insulina para un mejor control. No desarrollan cetoacidosis, excepto en situaciones especiales como el estrs o las infecciones. TRATAMIENTO PROFILCTICO Igual que en la diabetes mellitus tipo 1. 1. Caractersticas de la dieta. Su composicin debe ser: Carbohidratos: preferir las cadenas largas o complejas. Protenas: preferiblemente carnes blancas: pescado, pollo, etc. Grasas: deben ser 90 % monoinsaturadas y el resto, saturadas y polinsaturadas. 55 a 60 % 15 a 20 % 30 a 20 %

TRATAMIENTO GENERAL Educacin diabetolgica y ejercicios igual que en la diabetes tipo 1.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Dieta: Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento, los principios nutricionales bsicos de un diabtico son los mismos que los de una persona normal. Si el paciente est en sobrepeso, se restringen las caloras totales. La dieta en sentido general debe ser cuantitativa e individual, adaptada al momento biolgico del ser humano (adolescencia, embarazada, etc.) y uniforme (de manera que el paciente ingiera igual nmero de caloras todos los das). Al diabtico se le debe prohibir la ingestin de alimentos con alto contenido de colesterol, carbohidratos refinados (azcar y alimentos donde sta constituya un importante ingrediente, ejemplo: helados, refrescos, dulces, etc.). El consumo de alcohol debe ser en cantidades limitadas, al igual que el hbito de fumar. Se le debe aconsejar que aumente la ingestin de alimentos ricos en fibras y que cubran la proporcin de carbohidratos de la dieta con los no refinados (almidones).

2. Clculo de la dieta. Se debe calcular el peso ideal (PI). Se pueden utilizar las tablas segn sexo y talla o la frmula: talla en cm - 105 = peso ideal en kg. Se calcula por regla de tres, el porcentaje del peso actual con respecto al ideal. Si tiene ms de 10 % del peso ideal, el paciente est en sobrepeso. Si tiene menos de 5 % del peso ideal, el paciente est bajo peso. 3. Clculo del total de caloras diarias que ha de ingerir. Se multiplica el nmero de caloras por el peso ideal y se distribuye segn la actividad fsica que realiza (tabla 6.4). Ejemplo: Un paciente de 70 kg de peso ideal y que est en sobrepeso, con actividad fsica moderada le corresponde una dieta de: 25 70 = 1750 cal; se redondea en 1800 cal/da, que se dividen en desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena. Pueden utilizarse los modelos de intercambios de alimentos para hacer la dieta ms individual o usar los modelos confeccionados de dietas (tabla 6.1).

Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 /

229

Tabla 6.4.Nmero de caloras segn peso corporal y la actividad fsica


Peso corporal Actividad Bajo peso
Sedentaria Moderada Marcada 35 40 45

Normo peso
30 35 40

Sobrepeso
20 25 30

Alimentos Leche: Entera Evaporada Polvo total Descremada fresca Descremada en polvo Frutas: Ann Fruta bomba trocitos Naranja Jugo de naranjas Mandarina Nspero Pia en trocitos Jugo de pia Pltano manzano Toronja Jugo de toronja Ciruela Meln de agua Meln de castilla Mamey Mango pequeo Guayaba Agua de coco Masa de coco Guanbana Caimito Mamoncillo

Equivalente 1 taza 1/2 taza 1/4 taza 1 taza 1/2 taza 1/2 taza 1 taza 1 1/2 taza 1 grande 1 mediano 1/2 taza 1/3 de taza 1/2 1/2 pequea 1/2 taza 2 medianas 1 taza 1 taza 1/2 pequeo 1 2 pequeas 1 taza 1/3 de taza 1/3 taza 1 5 pequeos

Alimentos Pan, viandas y granos: Pan de flauta Pan de molde Pan bon Galleta de agua Galleta de soda Galleta saltina Papa hervida Pur de papa Malanga Pltano verde Pltano maduro Boniato, yuca, ame Frijoles Arroz cocinado Gofio Hortalizas:

Equivalente 1 rebanada de 2 dedos de ancho 1 rebanada de 1 dedo de ancho 1/2 1 3 5 1 mediana 1/2 taza 1/2 taza 1 pequeo 1 pequeo 1/4 de taza 1/3 de taza 1/2 taza 1/2 taza

Grupo A 1 taza Acelga, aj, berenjena, berro, col, rbano, espinaca, perejil, lechuga, habichuela, pepino, tomate 1 slo o 1/2 taza de jugo Grupo B 1/2 taza Cebolla, calabaza, zanahoria, remolacha, nabo, quimbomb, chayote

230 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

Alimentos Protenas: Carne de res, cordero, cerdo, jamn, pollo, pargo, lengua, hgado Langosta, camarones, atn, ostiones, cangrejo, bacalao, salmn Almejas Huevo Perro caliente Mortadella Queso Requesn Gelatina Grasas: Mantequilla Margarina Aceite o manteca Mayonesa Queso crema Aceituna Man Nota: 1 taza = 8 onzas.

Equivalente 1 onza

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede realizarse como monoterapia, biterapia, terapia combinada o insulina (Fig. 6.1). 1. Sulfonilureas. Son tiles como tratamiento primario de la hiperglucemia leve o moderada del ayuno. Reducen la glucemia en los pacientes que conservan secrecin endgena de insulina y modifican el metabolismo de la glucosa porque estimulan la secrecin de insulina por el pncreas (tabla 6.5). 2. Biguanidas. Reducen la hiperglucemia por aumento del metabolismo no oxidativo de la glucosa por el hgado y en un incremento de su utilizacin. En monoterapia son muy efectivas sin provocar hipoglucemia ni aumento de peso, lo que hace que se consideren de eleccin en el diabtico obeso, al disminuirle el peso entre 2,3 y 4,6 kg de peso en los primeros 6 meses de tratamiento. No se recomiendan en situaciones de aumento del cido lctico, como por ejemplo: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, abuso de alcohol, etc. (tabla 6.6).

1/2 taza

5 pequeas 1 1 1 rebanada de 1/2 dedo de ancho 1 onza 1/4 de taza 1 cda. 1 cdta. 1 cdta. 1 cdta. 1 cdta. 1 cdta. 5 pequeas 12 manes

Tabla 6.5. Sulfonilureas


Nombre genrico
Primera generacin Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida Acetohexamida Segunda generacin Glibenclamida Glipicida Glipicida de accin lenta Glimepirida Gliburida Gliburida de accin lenta

Presentacin Dosis mxima Frecuencia Duracin (mg/tab.) (mg) (veces/da) (h)


50 y 100 50; 100 y 250 100 y 250 250 y 500 5 2,5; 5 y 10 5 y 10 1; 2 y 4 1,25; 2,5; 5 y 10 1,5 y 3 1000 750 500 750 15 20 20 8 20 6 3 2a3 2 2 4 2 1 1 1a2 2 6 a 12 60 a 90 10 a 24 12 a 24 12 a 24 12 a 24 18 a 24 hasta 24 18 a 24 hasta 24

Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 /

231

Peso normal o bajo

Sobrepeso

Dieta Actividad fsica Educacin

Dieta Actividad fsica Educacin

Control inadecuado

Sulfonilurea Meglitin idas Acarbosa

Metformin Glitazona Acarbosa

Control inadecuado

Aadir Metformin Glitazonas

Aadir Sulfonilurea Meglitin idas

Control inadecuado

Insulina + Medicamentos orales

Insulina + Medicamentos orales

Control inadecuado

Slo insulina

Slo insulina

Fig. 6.1. Tratamiento de la diabetes tipo 2

232 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

Tabla 6.6. Biguanidas


Nombre genrico
Metformin Butformin

Presentacin Dosis mxima Frecuencia Duracin (mg/tab.) (mg) (veces/da) (h)


500 y 1000 250 y 500 1000 500 2o3 4 12 y 24 10 y 12

3. Inhibidores de la -glucosidasa. Son inhibidores de la enzima -glucosidasa sin actividad hipoglucemiante por si mismos, ya que reduce la glucosa al limitar su absorcin intestinal. Los efectos indeseables, como el meteorismo y flatulencia, se reducen al comenzar con dosis bajas e ir incrementndola progresivamente. Deben administrase con el primer bocado de comida (tabla 6.7).

4. Glitazonas. Disminuyen la resistencia a la insulina, aumentando su captacin por el msculo perifrico. Resultan eficaces como monoterapia y no producen hipoglucemia (tabla 6.8). La troglitazona produce toxicidad heptica grave, por lo que fue retirada del mercado en algunos pases.

Tabla 6.7. Inhibidores de la -glucosidasa


Nombre genrico
Acarbosa Miglitol

Presentacin Dosis mxima Frecuencia Duracin (mg/tab.) (mg) (veces/da) (h)


25; 50 y 100 25; 50 y 100 100 100 3 3 2a6 2a6

5. Insulinosecretagogos no sulfonilureicos o meglitinidas. Son hipoglucemiantes orales de accin corta que no pertenecen a la familia de las sulfonilureas y su accin consiste en aumentar la liberacin de la insulina mediada por los alimentos; su accin en la sangre es muy corta, con lo que se evita el hiperinsulinismo y se disminuye la posibilidad de hipoglucemia (tabla 6.9)

6. Insulinas La insulina esta indicada en el diabtico tipo 2 que no responde a la dieta y a los hipoglucemiantes orales. No existe una norma para la dosis inicial, aunque se recomienda utilizar 0,5 a 0,7 U/kg de peso/da, de insulina intermedia por va s.c. Tambin el tratamiento puede iniciarse con dosis bajas 10 a 40 U, aunque el grado de obesidad y la intensidad de la glucemia ayudan a seleccionar la dosis ms adecuada.

Tabla 6.8. Glitazonas


Nombre genrico
Troglitazona Rosiglitazona Pioglitazona

Presentacin Dosis mxima Frecuencia Duracin (mg/tab.) (mg) (veces/da) (h)


200 y 300 1; 2; 4 y 8 15; 30 y 45 600 8 45 2 2 1 12 y 24 24 24

Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 /

233

Tabla 6.9. Meglitinidas


Nombre genrico
Repalglinide Nateglinide

Presentacin Dosis mxima Frecuencia Duracin (mg/tab.) (mg) (veces/da) (h)


0,5; 1 y 2 40; 60; 80 y 100 16 120 2a4 2a4 0,5 a 1 0,5 a 1

Todo ajuste de la dosis debe basarse en los resultados del autocontrol de la glucemia, 4 veces/da. Las mediciones previas al desayuno y la comida suelen ser idneas cuando se aplica una inyeccin de insulina intermedia por la maana, el valor anterior a la comida corresponde a la actividad mxima de insulina de accin intermedia (NPH o lenta). Si slo la glucemia ms baja de las 4 realizadas en el da se halla dentro de la cifra normal, debe aumentarse a ms inyecciones en el da o, de lo contrario, hacer cambios del tipo de insulina. nicamente la hiperglucemia persistente una o ms veces al da exige un cambio teraputico. La hiperglucemia en ayuno con un perfil de glucosa aceptable en el resto de las

mediciones es una indicacin para redistribuir o aadir 10 a 25 % de la dosis total en una segunda inyeccin de insulina intermedia antes de acostarse o antes de la comida, o considerar la posibilidad de una insulina de accin prolongada. La hiperglucemia matutina tarda o vespertina se puede controlar con inyecciones de insulina rpida antes del desayuno o la cena (tabla 6.10). Se recomienda combinar insulina con hipoglucemiantes orales en los pacientes que con dosis mxima de tratamiento oral no alcanzan un control adecuado. La combinacin es muy eficaz, siendo la dosis inicial de insulina de 0,2 a 0,3 U/kg de peso, y se debe administrar en una sola dosis en la noche, antes de la cena o al dormir.

Tabla 6.10. Tipos de insulinas


Tipo de insulina
Accin ultrarpida Lispro Rpida Regular Semilenta Intermedia NPH Lenta Prolongada IZP Ultralenta humana Ultralenta bovina

Inicio del efecto

Efecto mximo (h)


0,5 a 1 2a6 3 a 10 6 a 16 6 a 16 14 a 26 4 a 10 14 a 26

Duracin de la actividad (h)


4 4 a 12 8 a 18 14 a 28 14 a 28 24 a 40 9 a 36 24 a 40

5 min 25 a 60 min 50 a 60 min 1,5 a 4 h 1a4h 3a8h 3a8h 3a8h

234 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

Cetoacidosis diabtica
Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus que requiere un diagnstico y atencin inmediata para evitar una evolucin fatal. Consiste en el aumento de la concentracin de hidrogeniones mediante una elevacin de la cetonemia por encima de la capacidad de los sistemas de regulacin que mantienen el equilibrio cido-bsico. Se debe al dficit absoluto o relativo de insulina y al exceso de hormonas contrareguladoras (ejemplo: glucagn). Se caracteriza por: - Hiperglucemia, generalmente, > 250 mg/dL (> 14 mmol/L). - Cetonemia > 5 mmol/L. - Cetonuria (cambio de color en la orina, etc.). - pH en sangre < 7,2. - Bicarbonato en plasma < 15 mEq /L. Las complicaciones de la cetoacidosis diabtica son: 1. Acidosis lctica. Acompaa a la cetoacidosis, sobre todo, si se asocia con su colapso circulatorio agudo, sepsis o inflamacin necrosante. Si se administra biguanidas, se debe sospechar su presencia cuando el pH y el hiato inico no respondan a la insulina. Esta situacin clnica responde a la reposicin de volumen, pero a veces se necesita bicarbonato para su control. 2. Edema cerebral. Aparece, a veces, durante el tratamiento de la cetoacidosis y se manifiesta por cefalea, alteraciones de la conciencia y edema de la papila. La TAC comprueba el diagnstico. Se debe realizar un diagnstico rpido y comenzar el tratamiento con reduccin de la velocidad de hidratacin, hiperventilacin y manitol por va i.v. (1 g/kg de peso/dosis) administrado en bolos en 15 min y repetir, si es necesario. 3. Trombosis arterial. Puede manifestarse por ictericia, infarto del miocardio u otro rgano o isquemia de los miembros. - Realizar un diagnstico precoz de la diabetes mellitus.

TRATAMIENTO PROFILCTICO - Utilizar dosis adecuadas de insulina. - Tratar enrgicamente las infecciones en el diabtico. - Evitar las transgresiones dietticas y el abandono del tratamiento. - Combatir los vmitos y las diarreas. - Evitar el uso inadecuado de esteroides y diurticos tiacidas.

TRATAMIENTO GENERAL - Compensar el dficit de insulina en forma rpida y en dosis adecuada. - Tratar la deshidratacin y la acidosis por medio de agua y electrlitos.

Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabtica

/ 235

- Prevenir la hipoglucemia y la hipopotasemia. - Buscar las causas y tratarlas. - Tratar la infeccin presente.

- Si no hay colapso circulatorio agudo, administrar solucin salina 400 mL/m2/h, por va s.c. o de 10 a 15 mL/kg/h, por va i.v. El total de lquido no debe pasar de 1 L/h. La glucemia debe bajar 30 % del valor inicial. En las siguientes 22 h: - Administrar la dosis de 5 mL/kg/h por va i.v. o 3 000 mL/ m2/h, por va s.c. - La venoclisis se prepara de la forma siguiente: Solucin salina a 0,9 %. Potasio: 40 mmol/L. - Si la glucemia es < 10 mmol/L (180 mg/dL), la venoclisis debe cambiarse a: Dextrosa a 5 %. Potasio: 40 mmol/L. - Mantener la glucemia entre 10 y 14 mmol/L (180 y 250 mg/dL) hasta normalizar la acidosis. - Cuando no hay acidosis, ni vmitos, comenzar la v.o.: leche, jugo de frutas, etc., y reducir los lquidos por va endovenosa. 2. Insulina - Insulina regular o simple en infusin o intramuscular: 0,1 U/kg cada 1 h hasta que desaparezca la acidosis (pH > 7,3). La glucemia no debe bajar ms de 5 mmol/L en 1 h. - Si persiste la acidosis, debe mantenerse la glucemia entre 10 y 14 mmol,/L (180 a 250 mg/dL). - Si desaparece la acidosis, disminuir la insulina a la mitad. - Si la orina est libre de cuerpos cetnicos, se debe comenzar la administracin de alimentos. Pero, 1/2 h antes se administra insulina regular a la dosis de 0,2 U/kg de peso, por va s.c. y se suspende la venoclisis con insulina 1 h despus. 3. Potasio - Iniciar el uso de potasio a la dosis de 15 a 20 mEq en el paciente que orine o, si el potasio srico es menor que 4 mmol/L. - La determinacin del potasio plasmtico es til para la administracin de este catin, pero no se debe retrasar su uso esperando los resultados de laboratorio.

TRATAMIENTO ESPECIFICO Para iniciar el tratamiento especfico se debe tener en cuenta las precauciones siguientes: - No sobrevalorar la hiponatremia, pues puede existir una falsa hiponatremia. - El potasio srico puede ser normal, pero el potasio total corporal generalmente est depletado. - Los cuerpos cetnico pueden elevar falsamente los valores de creatinina. - Solamente se determina acetona o acetoacetato y no -hidroxibutrico (reaccin del nitroprusiato de sodio). La concentracin de -hidroxibutrico se oxida en acetato y se puede determinar; por lo tanto, no dejarse engaar por la persistencia de una cetonuria intensa, si el paciente presenta mejora clnica y bioqumica de la acidosis. - La cetoacidosis requiere ms tiempo que la hiperglucemia para corregirse, debindose no interrumpir el tratamiento con insulina mientras la cetoacidosis se mantenga, aunque las concentraciones de glucosa en sangre estn cerca de 14 mmol/L (250 mg/dL). - Tener cuidado con la funcin cardiaca y renal de los paciente. - Tener en cuenta la frmula para calcular la osmolaridad sistmica. Osmolaridad = 2(Na + K) mEq/L + glucosa en mmol/L 1. Reposicin de lquidos. Las primeras 2 h: - Si hay colapso circulatorio agudo, administrar solucin salina a 0,9 % en bolos de 10 mL/kg, por va i.v.

236 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

- En los pacientes con oliguria e insuficiencia renal se precisa de un seguimiento cuidadoso del potasio y una supervisin continua del electrocardiograma. - Como las prdidas de potasio puede persistir durante das o semanas, es conveniente continuar, despus de controlada la cetoacidosis diabtica, con sales de potasio oral. 4. Bicarbonato - En casi todos los pacientes con cetoacidosis diabtica, se corrige la acidosis metablica con las medidas teraputicas indicadas (vase Acidosis metablica, capitulo 6) y no se necesita

la correccin artificial con alcalinos (bicarbonatos) que puede desencadenar hipocalemia, arritmias cardiacas y desplazamiento repentino hacia la izquierda de la curva de disociacin de la oxihemoglobina. Si se administran alcalinos, hay que hacerlo con lentitud en pequeas cantidades y slo cuando hay signos de acidosis severa que no responda al tratamiento habitual. - Para el uso de bicarbonato debe tenerse en cuenta: Que la cetoacidosis se acompae de colapso circulatorio agudo o coma. Que el pH arterial sea inferior a 7,0.

Hipoglucemia
Hipoglucemia es el conjunto de sntomas y signos secundarios a cifras bajas, generalmente menores de 2,2 mmol/L, de la glucosa en sangre. Las manifestaciones clnicas caractersticas son irritabilidad, temblor, sudacin, taquicardia y confusin mental. - Si existe galactosemia, evitar consumir galactosa (azcar de la leche). - Si hay intolerancia a la fructuosa, evitar consumo de sacarosa.

TRATAMIENTO PROFILCTICO Consiste en tratar las causas especficas que producen la hipoglucemia, cuando estas se detectan. - Educacin diabetolgica adecuada: No omitir o retrasar los horarios de alimentacin. Tomar alimentos extras antes de los ejercicios o actividad fsica intensa. Llevar consigo glucosa o sacarosa (10 a 15 g). Controlar las dosis de insulina y/o de hipoglucemiantes orales. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas. Control peridico de glucemia. - Para la hipoglucemia reactiva de la diabetes inicial es til normalizar el peso. - Si existe insulinoma, realizar tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO ESPECFICO Hipoglucemia ligera Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, temor y ansiedad. Sntomas colinrgicos: sudacin, parestesia y hambre. - La glucosa y los lquidos azucarados son eficaces, pero pueden producir hiperglucemia. - Es suficiente administrar una tasa de leche, zumo de frutas, queso o galletas.

Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabtica / Hipoglucemia / Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria

/ 237

Hipoglucemia moderada Adems de los sntomas autonmicos anteriormente referidos, el paciente presenta confusin mental, vrtigos, somnolencia, debilidad, visin borrosa, irritabilidad, etc. - Se puede utilizar la v.o. como en la hipoglucemia ligera, pues la administracin de 20 g de glucosa por v.o. eleva la glucemia en 65 mg/dL (3,6 mmol/L) en 45 min con la mayor respuesta a los 15 min. - Con la finalidad de prevenir la recurrencia de la hipoglucemia, se debe administrar, adems, de 10 a 20 g de carbohidratos complejos (pan, galleta o leche). Tambin se emplea la administra-

cin i.v. de glucosa a 5 % (25 a 50 mL) seguido de una perfusin de glucosa de 5 a 10 % para mantener cantidades de glucemia superior a 100 mg/dL (5,5 mmol/L). Hipoglucemia severa Prdida de conciencia o convulsiones. - Se utiliza la glucosa i.v. igual que en la moderada. - Glucagn (mp.: 1 mL/mg): 1 mg por va s.c. o i.m. como tratamiento de eleccin. La respuesta hipoglucmica es transitoria y comienza a caer despus de 1,5 h, por lo que se requiere la ingestin inmediata de alimento.

Hiperlipoproteinemia
Trastorno de los lpidos en el cual hay un incremento de la concentracin plasmtica de uno o ms complejos lipoproteicos (colesterol y triglicridos). La hipercolesterolemia asociada a una elevacin de los niveles sricos de lipoprotenas de baja densidad (VLDL) es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de la ateroesclerosis y sus principales complicaciones; la reduccin de 1 % de las cifras de colesterol en personas de mediana edad implica 2 % en la reduccin del riesgo coronario. El aumento de los triglicridos es un marcador de la pancreatitis y, en algunos casos, del riesgo de enfermedad coronaria. Para poder indicar el tratamiento adecuado se deben conocer todos los aspectos de la enfermedad.

Hipercolesterolemia primaria
1. Hipercolesterolemia familiar (HF) Es un trastorno autonmico dominante que afecta al receptor de lipoprotenas de baja densidad: - Enfermedad homocigtica que carece de receptores normales de lipoprotenas de baja densidad. - Enfermedad heterocigtica que carece de la mitad normal de los receptores de lipoprotenas de baja densidad. - Deficiencia familiar de apolipoprotena B 100 que se une al receptor de lipoprotenas de baja densidad.

238 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

2. Hiperlipoproteinemia combinada familiar (HLCF). Aumento combinado de colesterol y triglicridos. 3. Quilomicronemia. Existe un plasma turbio del paciente en ayunas. Las cantidades de triglicridos aumentan por encima de 1000 mg/dL. 4. Lipoprotenas de alta densidad (HDL) Con cantidades por debajo de 35 mg/dL, asociadas a trastornos genticos como: - Hipoalfalipoproteinemia familiar. - Hipertrigliceridemias primarias. - Enfermedad de Tangier. - Enfermedad "ojo de pez". - Deficiencia de lecitin-colesterol-acetiltransferasa. Los trastornos adquiridos son: 1. Hipercolesterolemia: - Sndrome nefrtico. - Hipotiroidismo. - Disgammaglobulinemia. - Enfermedad obstructiva del hgado. - Porfiria intermitente aguda. 2. Hiperlipidemia combinada: - Sndrome nefrtico. - Hipotiroidismo. - Enfermedad de Cushing. - Diabetes no controlada. - Diurticos tiazdicos. - Glucocorticoides. 3. Hipertrigliceridemia: - Diabetes mellitus. - Uremia. - Sepsis. - Lupus eritematoso sistmico. - Enfermedad de almacenamiento de glucgeno tipo I. - Lipodistrofia. - Obesidad-dietas. - Frmacos-drogas: Alcohol. Estrgenos. Gestgenos. -bloqueadores adrenrgicos. Glucocorticoides. Diurticos tiazdicos.

Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria /

239

4. Disminucin de las lipoprotenas de alta densidad: - Obesidad. - Sedentarismo. - Hbito de fumar. - Hipertrigliceridemia. - Andrgenos. - Progestgenos. - Esteroides. - -bloqueadores. A cuntinuacin se muestra la clasificacin del estudio (lipidograma) de los lpidos en sangre: colesterol, triglicridos y quilomicrones segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): I (Q) IIa (LDL) IIb (LDL + VLDL) III (VLDL) IV (VLDL) V (Q + VLDL) Aumento de los quilomicrones Aumento del colesterol Aumento del colesterol y triglicridos Aumento del colesterol, triglicridos y lipoprotenas de baja densidad Aumento del los triglicridos y lipoprotenas de baja densidad Aumento de los quilomicrones, triglicridos y lipoprotenas de baja densidad

Los valores normales y patolgicos del colesterol, HDL-colesterol, VLDL-colesterol y los triglicridos se muestran en la tabla 6.11.

Tabla 6.11. Valores normales y patolgicos de las lipoprotenas


Clase de lipoprotena
Colesterol Colesterol-lipoprotenas de alta densidad

Valor (mg/dL)
Normal < 200 Riesgo alto 240 Normal Factor protector 35 hombre 45 mujer 55 hombre 65 mujer

Valor (mmol/L)
< 5,18 6,20 > 0,90 hombre > 1,16 mujer > 1,42 hombre > 1,62 mujer < 3,30 > 4,12 < 2,20 > 11,28

Colesterol-lipoprotenas de baja densidad Normal 130 Riesgo alto > 160 Triglicridos (12 h de ayuna) Normal < 250 Riesgo alto > 1000

240 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

TRATAMIENTO PREVENTIVO - La hiperlipoproteinemia familiar no tienen tratamiento preventivo, aunque con el desarrollo de la ingeniera gentica existe un futuro alentador. - En las hiperlipoproteinemias secundarias debe tratarse correctamente la enfermedad de base para su control metablico, as como el de los frmacos que producen hiperlipoproteinemia. - Disminuir el sobrepeso (vase Obesidad). - Ejercicios aerbicos. - Marcha rpida (100 m/min), marcha normal por 30 min diario. - Trote, carrera, bicicleta, natacin. Realizar estos ejercicios por 15 a 30 min y 3 veces a la semana como mnimo. - Evitar el consumo de alcohol. - Dieta hipocalrica, con el objetivo de bajar el peso corporal, adems se deben seguir las recomendaciones siguientes: Suprimir la manteca para cocinar, usar aceite vegetal: girasol, crdamo, maz, soya. Slo 2 cdita./da para cocinar los alimentos. Suprimir la mantequilla o sustituirla por oleomargarina. Suprimir los derivados de la leche: yogur, queso, etc. Tomar leche descremada. Permitir solo la ingestin de 300 mg de colesterol al da (2 huevos semanales, la clara se puede usar libremente pues el colesterol est en la yema). Suprimir carnes rojas: cerdo, res, carnero, caballo y vsceras. Preferir carnes blancas: pollo sin pellejo, pescado, y dentro de estos deben preferirse los de carne oscura (blue fish), por ejemplo: atn, macarela, jurel, bonito, etc.

No consumir mariscos. Reducir los carbohidratos: dulces, refrescos de botella, helados, azcar para endulzar. Recordar que la hiperlipoprotena (HLP) III, IV y, en parte, la V pueden ser inducidas por carbohidratos. Suprimir los alimentos fritos, rebosados y con salsas. A los 3 meses de tratamiento no farmacolgico, se valora el peso y las cifras de colesterol y triglicridos, y si a los 6 meses no se alcanza el valor normal de estos y no se logra el peso ideal, se recurre al tratamiento medicamentoso.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Policonasol (PPG, ateromixol) (tab.: 5; 10 y 20 mg): 5 a 10 mg en la cena, por v.o. Se puede incrementar la dosis a 20 mg (10 mg en almuerzo y cena). 2. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA): Estatinas, que a su vez, disminuyen los depsitos intracelulares de colesterol y aumentan los receptores de lipoprotenas de baja densidad (tabla 6.12). Estos medicamentos deben tomarse 1 vez/da, se sugiere que sea al dormir en la noche. Se deben realizar pruebas funcionales hepticas cada 6 semanas los primeros 3 meses, luego bimensual hasta el ao y posteriormente cada 6 meses. 3. Derivados del cido fbrico (fibratos). Reducen las cantidades de las lipoprotenas de muy baja densidad y, en consecuencia, los triglicridos de 20 a 50 % y aumentan las lipoprotenas de alta densidad: - Genfibrosil (lopid) (tab.: 600 y 900 mg): 1 tab. cada 12 h por v.o. - Etufibrato (accin lenta) (cp.: 500 mg): 1 cp./da, por v.o.

Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria /

241

Tabla 6.12. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A


Medicamento
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina

Presentacin (mg/tab.)
10 y 20 10 y 20 20 y 40 10 y 20 10

Dosis (mg/da)
10 a 20 10 a 40 20 a 40 10 a 30 10 a 80

Indicacin segn tipo de dislipidemias


IIa y IIb IIa, IIb, III y IV IIa, IIb, III y IV IIa, IIb IIa

- Fenofibrato (tab.: 50 y 60 mg): 1 tab. cada 12 h por v.o. - Benzofibrato (tab.: 500 mg): 1 tab. en la cena por v.o. 4. Resinas de cidos libres. No se absorben, sino que fijan los cidos biliares dentro del intestino e impiden su absorcin. Aumentan los receptores hepticos de las lipoprotenas de baja densidad. Las cantidades de colesterol-lipoprotenas disminuyen hasta 30 %, las de lipoprotenas de alta densidad aumentan 5 %, pero tambin aumentan los triglicridos: - Colestiramina (polvo/paquetes: 4 g): 4 g, 2 veces/da, dosis mxima 16 g/da, por v.o. - Colestipol (cp.: 500 mg y tab.: 1 g): 5 g, 2 veces/da, mximo 15 g/da, por v.o. - Colesevelam (tab.: 625 mg): 1 a 2 tab., en las comidas, por v.o. 5. Acido nicotnico (niacina). Es una vitamina hidrosoluble que reduce los niveles lipoprotenas de baja densidad y en consecuencia los triglicridos hasta en 50 % y los colesterol-lipoprotenas en 10 a 25 % y aumenta el colesterol-lipoprotenas de alta densidad en 15 a 35 %: - Niacina (tab.: 100 mg): 100 a 300 cada 8 h, se administra con los alimentos. Debe tomarse, 0,5 h antes, 100 mg de cido acetilsaliclico (aspirina) para evitar los efectos secundarios molestos de rubefaccin cutnea.

6. Estrgenos. Est indicado en mujeres posmenopusica como teraputica de primera lnea. Por v.o. reducen las lipoprotenas de baja densidad a 15 % y aumentan las lipoprotenas de alta densidad hasta 15 %. Los triglicridos aumentan ligeramente: - Estrgenos conjugados (tab.: 0,625 mg): 1 tab./da o cada 12 h por v.o. - Estradiol transdrmico (parches 0,05 mg): 1 parche/da colocado en el hombro 2 veces por semana. 7. Gestgeno: - Medrox progesterona (tab.: 2,5 mg): 1 tab./da por v.o. 8. Indicacin al tratamiento: Debe medirse el colesterol y los triglicridos a la cuarta y sexta semanas de estar tomando los medicamentos.

MEDICINA NATURAL - El ajo ha demostrado ser buen hipolipemiante: Ajo (cp.: 500 mg desecado): 500 o 1000 mg/da, por v.o. - Aceite de pescado omega 3 (cp.: 500; 850 y 1000 mg): 1000 mg, 2 veces/da, por v.o. Su mecanismo de accin es aumentar los niveles en sangre del colesterol-lipoprotenas de alta densidad.

242 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

Hipotiroidismo
Hipotiroidismo es el cuadro clnico secundario a la disminucin en la produccin o utilizacin de las hormonas tiroideas. Segn el sitio donde se encuentre la lesin que determina el hipotiroidismo, este puede ser: primario, secundario, terciario y perifrico.

Hipotiroidismo primario
Si se debe a una lesin en el tiroides. Se caracteriza por: - Destruccin del tejido por proceso autoinmunitario. Tiroiditis de Hashimoto. Enfermedad de Grave (fase terminar). - Destruccin de tejido por yatrogenia: Tratamiento con I131 Tiroidectoma quirrgica. Radiacin. - Destruccin de tejido por procesos inflamatorios: Amiloidosis. Linfomas. Esclerodermia. - Defecto de la biosntesis de la hormona tiroidea: Defectos enzimticos congnitos. Deficiencia o exceso de iodo. - Frmacos: Sulfamida. Interleucina. Interfern alfa. Litio. Tionamidas.

Hipotiroidismo secundario
Si es originado por una lesin hipofisaria, que puede ser: - Panhipopitituarismo: Neoplasias. Radiacin. Ciruga. - Sndrome de Sheehan. - Deficiencia aislada de hormona estimulante del tiroides.

Hipotiroidismo / Hipotiroidismo primario / Hipotiroidismo secundario / Hipotiroidismo terciario / Hipotiroidismo perifrico

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Hipotiroidismo terciario
Si la lesin se encuentra en el hipotlamo en la zona productora de hormona estimulante del tiroides (TSH): - Hipotalmico: Congnito. Infeccin. Infiltracin. - Sarcoidosis. - Granulomas.

Hipotiroidismo perifrico
Es muy raro. Es causado por resistencia perifrica a la accin de las hormonas tiroideas. TRATAMIENTO PROFILCTICO Evitar sustancias bocigenas. Empleo adecuado del tratamiento con I131 Empleo adecuado de la ciruga. Iodo en dosis adecuadas, si existe dficit en el agua y en el ambiente (zonas bocigenas). Cada 1 o 2 semanas hacer los reajustes para la dosis de mantenimiento (100 a 200 g/da). - Liotironina (T3) (tab.: 5; 25 y 50 g): 25 g/da, que se puede incremetar hasta 3 tab./da (mximo 75 g/da) en 2 o 3 subdosis, por v.o. La tiroxina sinttica tiene una vida de almacenamiento larga y su potencia es uniforme. Se absorbe 80 % y una sola toma al da produce valores estables de hormona y hormona estimulante del tiroides. Los pacientes con malabsorcin o los que toman anticidos, colestiramina, lovastatina, sulfato ferroso, rifampacina y durante el embarazo, en especial en el tercer trimestre, es necesario aumentar la tiroxina en 30 a 50 %. En los ancianos y los que padecen de enfermedad coronaria, la dosis inicial debe ser de 12,5 a 25 g/da, con aumento de 25 a 50 g cada 4 o 6 semanas para permitir el aumento lento de las necesidades metablicas. Cada 3 o 4 meses hay que analizar la hormona estimulante del tiroides en plasma. Despus con un anlisis de hormona estimulante del tiroides anual basta para controlar el tratamiento y verificar su cumplimiento.

TRATAMIENTO GENERAL - Se recomienda la utilizacin de los complejos vitamnicos del tipo A, B y C. - No se recomienda la vitamina D, ni el calcio para evitar la nefrocalcinosis.

TRATAMIENTO ESPECFICO - Levotiroxina sdica (T4) (tab.: 25; 50; 75; 100; 125; 150; 175; 200 y 300 g): 50 a 75 g/da, por v.o.

244 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO


SECUNDARIO Y TERCIARIO

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO


PERIFRICO

- Tratar, si es posible, la causa. - Tratar la hipofuncin del tiroides y del resto de las dems glndulas.

Es muy raro, se trata con T3 en dosis superiores al hipotiroidismo primario y suele asociarse a esteroides.

Coma mixedematoso
Es una complicacin del hipertiroidismo caracterizado por la presencia de estupor, disminucin de la temperatura, hipotensin arterial y bradicardia, que constituye una urgencia mdica con una alta letalidad, si no se realiza un diagnstico y un tratamiento efectivo precoz. - Balance hidromineral estricto. - Hidratacin: dextrosa a 5 %: 1000 mL por va i.v. durante 24 h. Evitar la sobrehidratacin, la hipoglucemia y la insuficiencia cardiaca. - Buscar y tratar los factores desencadenantes. - Levotiroxina sdica (T4) (mp.: 200 y 500 g; 100 g/mL): 50 a 100 g cada 6 u 8 h por va i.v., seguida de 75 a 100 g/da, por va i.v., hasta que se pueda iniciar la v.o. Cuando no est disponible por va parenteral, se puede pasar sonda nasogstrica y administrar tabletas trituradas: 75 a 100 g cada 8 h. - Hidrocortisona (bbo: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h por va i.v. - Tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECFICO - Reposo en tremdelemburg (la cabeza ms baja que el resto del cuerpo) u horizontal. - Realizar gasometra y determinar glucemia cada 8 h. - Suministrar oxgeno segn PO2, si hay depresin severa, entubar y acoplar a un respirador. - Cateterizar una vena profunda (de preferencia, yugular interna). - Medir presin venosa central. - Sonda uretral y medir diuresis horaria. - Mantener el calor corporal, controlando la temperatura ambiental, evitar mantas o baos calientes que pueden provocar colapso circulatorio agudo y muerte.

Hipertiroidismo
El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es una afeccin cuya etiopatogenia puede ser variada y no siempre bien precisada, pero con un comn denominador, produccin aumentada de hormonas tiroideas. Es el cuadro clnico secundario

Hipotiroidismo / Hipotiroidismo perifrico / Coma mixedematoso / Hipertiroidismo

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al aumento de la sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas. Sus caractersticas y causas son: 1. Produccin aumentada de hormonas tiroideas: - Inmunoglobulina estimulante de la tiroides: Enfermedad de Graves (Basedow o de Parry). Hashi toxicosis (fase de hiperfuncin tiroides da la enfermedad de Hashimoto). - Gonodatropina corinica humana: Mola hidatiforme. Coriocarcinoma. - Hormona estimulante del tiroides: Tumor hipofisario productor de hormona estimulante del tiroides. 2. Sobreproduccin autnoma de hormona tiroidea, independiente de hormona estimulante del tiroides: - Adenoma txico (ndulo tiroideo solitario). - Bocio txico multinodular. - Cncer folicular. 3. Hipertiroidismo inducido por exceso de iodo (enfermedad de Jod-Basedow): - Frmacos: amiodarona. - Contraste radiogrfico. - Lugares con deficiencia de iodo, donde se administr suplemento de este. 4. Independiente del aumento de la sntesis de hormona tiroidea: - Aumento de la liberacin de la hormona tiroidea. Tiroiditis granulomatosa subaguda. Tiroiditis linfoctica subaguada. - Fuente hormonal no tiroidea (ectpica). Teratoma ovrico. - Metstasis del cncer folicular. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Indicado en pacientes jvenes con bocio pequeo, hipertiroidismo asociado a las tiroiditis; en pacientes con contraindicacin para el tratamiento quirrgico o con I131 y en el hipertiroidismo asociado al embarazo; se usan en este orden: - Inhibidores de la sntesis de la hormona tiroidea, derivado de la tiouracilo (propiltiouracilo, metimazol y carbimazol) que se utilizan como:

TRATAMIENTO GENERAL Reposo fsico y mental. Dieta hipercalrica e hiperproteica. Vitaminas del complejo B. Psicoterapia. Sedantes: Diazepam (tab.: 5 mg): 1 tab. cada 8 h por v.o. Nitrazepam (tab.: 5 mg): 1 tab. cada 8 h por v.o.

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tratamiento mdico nico, en la preparacin quirr- gica y como coadyuvante de tratamiento de iodo radioactivo (I131). Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/da cada 8 h por v.o. La dosis se va aumentando progresivamente hasta que se llegue al control de los sntomas, y despus se va disminuyendo hasta llegar a la dosis de mantenimiento, es decir, que el paciente se mantenga sin sntomas (eutiroideo), que por lo general es de 50 mg/da (1tab.) Metimazol (tab.: 5 mg): 30 a 40 mg cada 8 h, por v.o. Se aumenta y disminuye igual que el propiltiouracilo, pero se reduce a la dosis de 5 mg/da. Carbimazol (tab.: 5 mg): se usa igual que el metimazol. Es un producto que se metaboliza en metimazol. No existe consenso sobre la duracin y el tratamiento, pero generalmente es entre 6 meses y 2 aos, se deben vigilar con mucho cuidado estos pacientes por si aparecen recidivas de hipotiroidismo tras suspender la medicacin. La evaluacin de T4 (levotiroxina sdica) se hace mensual para determinar la respuesta al tratamiento, y al trmino de este se realiza cada 6 meses. En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en la tiroiditis subagudas, el tratamiento se hace mientras se mantienen los sntomas de hiperfuncin tiroidea, que, por lo general, es poco tiempo.

- Una vez logrado el control, se suspende el medicamento y se da solucin saturada de: Lugol: 3 a 5 gotas cada 8 h, por v.o. durante 8 a 10 das previos a la intervencin quirrgica. - Para un control rpido de los sntomas o si hay intolerancia a los antitiroideos de sntesis, se indica: Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): 120 a 240 mg/da, cada 4 a 6 h, por v.o., puede aumentarse hasta 10 mg/kg de peso cada da, si es necesario. Entre 7 y 10 das debe haber eutiroidismo clnico y se procede a la intervencin quirrgica; si no hay control adecuado en ese tiempo, se asocia lugol: 3 gotas cada 8 h. El propranolol hay que administrarlo durante 1 semana despus del acto quirrgico (posoperatorio) y posteriormente se reduce la dosis de forma progresiva. El propranolol ayuda a disminuir los sntomas como: taquicardia, temblor, ansiedad e intolerancia al calor. Recordar que est contraindicado en el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia cardiaca, etc.

TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO Se indica en pacientes mayores de 25 aos, con bocio difuso de tamao pequeo o mediano, sin oftalmopata maligna, en enfermos con contraindicacin quirrgica o que rechacen la ciruga, en las recidivas del bocio txico difuso, postiroidectoma y en las reacciones indeseables con antitiroideos de sntesis. Est contraindicado en embarazadas o durante la lactancia y en pacientes con bocio grande o asociado a nefropata o hemopata severa. Los frmacos antitiroideos deben suspenderse durante 3 a 4 das antes de iniciarse el tratamiento con I131. Una vez establecido el diagnstico y logrado el eutiroidismo, el paciente debe remitirse al departamento de medicina nuclear correspondiente para la administracin de I131.

TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico o tiroidectoma subtotal se indica en: hipertiroidismos con bocios grandes con manifestaciones compresivas o sin ellas, bocio endotorcico, fracaso del tratamiento con tionamidas, formas severas de hipertiroidismo en menores de 25 aos, hipertiroidismo recurrente bajo tratamiento con I131 con agravacin de la oftalmopata. - Debern controlarse previamente con: Propiltiouracilo: 300 a 400 mg, cada 8 h. Metimazol: 30 a 40 mg, cada 8 h.

Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea /

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Tormenta tiroidea
Complicacin aguda de la tirotoxicosis, constituye una urgencia mdica que est dada por: - Una exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo. - Gran taquicardia. - Delirio. - Hipertermia. - Hiperhidrosis profusa. - Excitacin. - Diarreas. - Estado de coma como consecuencia de estrs fsico (en ocasiones). - Sepsis aguda o postciruga en pacientes mal preparados. - Despus del I131 en pacientes muy txicos sin tratamiento mdico previo. - Despus de la ingestin de I131. No actan sobre la crisis, pero previenen el cmulo de grandes cantidades de iodo en la glndula.

TRATAMIENTO PREVENTIVO - Tratamiento adecuado previo a la ciruga. - Evitar factores desencadenantes.

TRATAMIENTO GENERAL TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Yoduro de sodio a 10 % (mp.: 0,5 g): 0,5 a 2 g en 500 mL de cloruro de sodio a 0,9 % a 30 gotas/min por va i.v. Si es necesario se puede repetir la dosis. Tan pronto sea posible, administrar: - Lugol: 20 gotas de solucin saturada en agua cada 6 h durante las primeras 24 h, por v.o. Posteriormente, y de acuerdo con la evolucin, se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo entre una y otra dosis. - Propranolol (mp.: 1 mg): 1 o 2 mg cada 4 a 6 h, por va i.v. Se puede utilizar tab.: 40 mg cada 6 h, por v.o. Se ha de vigilar ritmo y frecuencia cardiaca cada 2 a 4 h y realizar electrocardiograma cada 12 h. - Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 300 mg cada 6 h por v.o. Disminuir la dosis tan pronto sea posible. - Sonda nasogstrica para evitar y prevenir los vmitos. - Restablecimiento del balance hidromineral. - Medidas antitrmicas: Dipirona: 1g cada 4 a 6 h, por va i.m. Acetaminofn: 1 tab. cada 6 h, por v.o. Enemas fros. Compresa de agua helada. Lavado corporal con agua y alcohol. Se deben evitan los salicilatos. - Fenobarbital (mp.: 100 mg): 1 mp. cada 8 h, por va i.m., si existe excitacin. - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h, por va i.v., para prevenir o tratar una posible insuficiencia adrenal secundaria a la hiperfuncin tiroidea. - Vitaminas del complejo B (tab.: vitamina B1: 100 mg + vitamina B6: 100 mg + vitamina B12: 100 g y mp: vitamina B1: 100 mg + vitamina B 6: 100 mg + vitamina B12: 100 a 500 g):

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1 tab., 3 veces al da por v.o., o 1 mp./da, por va i.v. o i.m. - Oxgeno, si es necesario. - Aporte calrico adecuado. - Eliminacin de la causa desencadenante, como las infecciones, etc.

- Uso de digital para tratar la insuficiencia cardiaca. Usar con precaucin si se est administrando propranolol. - Tratar al paciente en la unidad de cuidados intensivos.

Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing es el cuadro clnico que se origina por un exceso de glucocorticoides, que obedece a mltiples causas y se caracteriza fundamentalmente por aumento del peso, pltora, estras, hipertensin arterial y debilidad muscular. Las causas se dividen en dos grupos: 1. Causas dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH): - Tumor hipofisario productor de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (enfermedad de Cushing, 80 % de todos los casos). - Neoplasia no hipofisaria secretora de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (secrecin ectpica de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria), 10 % de todos los casos: Carcinoma pulmonar de clulas pequeas. Feocromocitoma. Tumores ovricos. Tumores endocrinos. - Carcinoma tpico. - Carcinoma bronquial. - Carcinoma medular de la tiroides. - Carcinoma de las clulas del islote. 2. Causas no dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: - Adenoma suprarenal (15 %). - Carcinoma suprarenal (5 %). - Enfermedad renal micronodular. - Administracin excesiva de glucocorticoides (yatrogenia o no).

TRATAMIENTO PREVENTIVO - De las posibles causas yatrognicas. Uso inadecuado de los glucocorticoides, ya sea por yatrogenia o por respuesta especfica de los pacientes.

TRATAMIENTO QUIRRGICO En microadenoma hipofisario, se realiza por va transfenoidal. - En displasia suprarrenal micronodular: suprarrenalectoma.

Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / Sndrome de Cushing / Hipofuncin suprarrenal /

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Hipofuncin suprarrenal
Es el cuadro clnico que se caracteriza por: anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso, astenia, hipotensin ortosttica, hiponatremia e hipopotasemia y, en ciertos casos, hiperpigmentacin de la piel por melanina, debido a un dficit en la produccin de glucocorticoides secundario a mltiples causas. Por lo que se tiene: 1. Causas primarias independientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: - Tuberculosis. - Autoinmunitaria. - Hemorragias suprarrenales: puerperio, coagulacin vascular diseminada (CID) e hipercoagulabilidad. - Infeccin mictica. - Sarcoidosis. - Amiloidosis. - Metstasis. - Infeccin por VIH. - Uso de ketoconazol. 2. Causas secundarias dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: - Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal: Glucocorticoides. Hormona adrenocorticotropa hipofisaria. Tratamiento del sndrome de Cushing. - Lesin hipotlamos-hipfisis. - Neoplasias: Tumor hipofisario primario. Tumor metasttico. - Craneofaringioma. - Infecciones: Tuberculosis. Actinomicosis. - Nocardiosis. - Sarcoide. - Traumatismo enceflico.

250 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

MEDIDAS GENERALES - Educacin al enfermo y a familiares. - Flexibilidad con la sal comn.

- Perfusin de solucin salina a 0,9 % + dextrosa a 5 % (a proporciones iguales), a goteo rpido para corregir la hipotensin.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLGICO - En crisis suprarrenales: Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h por 5 a 7 das, por va i.v., despus la dosis se disminuye lentamente, para continuar con tratamiento oral de mantenimiento. - Prednisona (tab.: 5 mg): 1 tab. por v.o., maana y tarde. En presencia de infecciones, estados posoperatorios, traumatismos, etc, hay que duplicar la dosis oral. - Fludrocortizona (tab.: 0,1 mg): 1 tab./da por v.o. En la insuficiencia suprarrenal primaria, se debe utilizar la sal comn de forma flexible, as como cloruro de potasio 1tab. 3 veces/da.

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Hipofuncin suprarrenal / Bibliografa /

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252 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO

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CAPTULO VII

ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Y HEMATOPOYTICAS

Anemia ferropnica
Es la anemia en la cual se perturba la sntesis del hierro debido a trastornos de la ingestin, la absorcin y del transporte; es frecuente que la causa sea por prdidas excesivas y por el aumento de las necesidades de este mineral. Dentro de las manifestaciones clnicas ms relevantes estn: astenia, cansancio fcil, insomnio, cefalea y palpitaciones. Entre los signos fsicos se encuentran: taquicardia, soplo sistlico funcional, disnea a los esfuerzos fsicos, palidez de las mucosas y piel, glositis con atrofia de las papilas linguales (lengua roja, lisa, brillante y dolorosa). La presencia de estos signos est en relacin directa con la intensidad de la anemia. Tambin se describe la pica (el deseo de ingerir sustancias no alimenticias, como el hielo, cal, tierra, etc.). A continuacin se exponen las causas que provocan la anemia ferropnica: 1. Ingestin insuficiente: - Dietas pobres en hierro. - Dietas vegetarianas. 2. Disminucin de la absorcin: - Gastrectoma parcial o total.

254 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

Anaclorhidria. Gastroyeyunostoma. Sndrome de malabsorcin intestinal. Sustancias que dificultan la absorcin: Fitatos de los cereales. T. Anticidos. Antibiticos (tetraciclinas).

3. Dificultad en el transporte del hierro: - Incorporacin defectuosa del hierro unido a la transferrina: Congnito. Adquirido (autoanticuerpos contra receptores de transferrina). 4. Prdida de sangre: - Hemorragia menstrual: Trastornos menstruales. Fibroma uterino. - Gastrointestinales: lcera (ulcus) pptica. Gastritis sangrante. Hernias hiatales. Plipos. Divertculos. Angiodisplasia. Neoplasia maligna (colon derecho). Parasitismo intestinal (necator americano). Hemorroides. Fisuras y fstulas anales. - Sistema genitourinario: Hematuria de mltiples causas. - Donaciones frecuentes de sangre: 5. Aumento de las necesidades: - Embarazo. - Lactancia. - Adolescencia en la mujer. TRATAMIENTO PROFILCTICO - Educacin nutricional y medidas asociadas para aumentar su ingestin y biodisponibilidad en la dieta. - Control de las infecciones. - Suplemento de hierro medicinal. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS Se deben considerar las causas que llevaron a la deficiencia, ya que la terapia sustitutiva no corrige la anemia, si persiste el agente causal que condiciona su aparicin y perpetuamiento.

Anemia ferropnica

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TRATAMIENTO ESPECFICO En la actualidad se continan usando las sales ferrosas (sulfato, gluconato y fumarato), pero en estos momentos ya se cuenta con compuestos de protena frrica natural que son fcilmente absorbibles, con una mayor biodisponibilidad y, adems, facilitan los eslabones fundamentales del equilibrio hemoglobnico: hierro funcional de utilizacin inmediata, ms hierro proteico de depsitos metabolizables. El uso de cido ascrbico (vitamina C) asociado al tratamiento ha reportado buenos resultados, porque ha demostrado tener un efecto de facilitar en la absorcin del hierro. El uso de los preparados de hierro con otros compuestos tiene su indicacin precisa, como por ejemplo en las anemias multifactoriales. La mayora de los pacientes que requieren hierro pueden recibir una preparacin oral que contenga una dosis de hierro elemental de 180 a 240 mg; se considera como respuesta positiva al tratamiento, si se logra un aumento de 2 g/L o ms en la concentracin sangunea de hemoglobina en un plazo de 3 semanas. Entre los aspectos que hay que tener en cuenta est el momento en que se ingiere el medicamento: est demostrado que la absorcin es ptima cuando se toma en ayunas, ya que la ingestin con alimentos puede reducir la biodisponibilidad del medicamento, por esto resulta conveniente administrar las sales de hierro entre las comidas, pudiendo reducirse la dosis, si aparecen efectos de intolerancia; otro aspecto es que existen medicamentos que pueden reducir la absorcin del hierro (anticidos, tetraciclinas), si se ingieren simultneamente con este. 1. Preparados orales y dosis de las sales de hierro: Las sales de hierro mineral, deben administrarse hasta 3 veces al da, alejado de los alimentos; no deben administrarse con leche o alcalinos porque impiden su absorcin.

El tiempo de duracin del tratamiento para todos los tipos de hierro es el mismo, y es hasta que se normalice la cifra de hemoglobina; posteriormente se contina la administracin del hierro durante 3 a 6 meses, que se considera es el tiempo necesario para lograr la saturacin de los rganos de depsito del hierro. - Fumarato ferroso (tab.: 110 y 200 mg) (hierro elemental: 36 y 65 mg): 195 mg/da de hierro elemental (3 a 6 tab.), en subdosis 3 veces al da, por v.o. - Sulfato ferroso (tab.: 300 mg) (hierro elemental: 60 mg): 180 a 240 mg/da de hierro elemental (3 a 4 tab.) en subdosis 3 veces al da, por v.o. - Gluconato ferroso (tab.: 300 mg) (hierro elemental: 36 mg): 210 mg/da de hierro elemental (6 tab.) en subdosis 3 veces al da, por v.o. - Succinato ferroso (tab.: 100 mg) (hierro elemental: 35 mg): 210 mg/da de hierro elemental (6 tab.), en subdosis 3 veces al da, por v.o. Existen diferentes efectos adversos que pueden presentarse con la administracin oral del hierro mineral, entre estos se encuentran: Epigastralgia. Nuseas. Pirosis (acidez). Constipacin (estreimiento). Diarreas. Estas dos ltimas manifestaciones han sido relacionadas con la sal de hierro presente en la preparacin, sealndose que los compuestos ferrosos son responsables del estreimiento y los compuestos frricos ocasionan diarreas. 2. Preparados orales de hierro hemnico o hierro proteico: Estos preparados de hierro se pueden administrar con los alimentos, y el tiempo de duracin del tratamiento es igual al explicado para el hierro mineral. No se describen los efectos colaterales negativos de las sales de hierro.

256 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

- Ferroprotena (protena frrica natural) (sobre: 300 mg) (hierro ferritnico: 40 mg): 300 mg/da, en 3 subdosis, por v.o. - Ferroprotena (mp. bebible: 0,1 g/10 mL) (hierro ferritnico: 20 %): 2 mp./da, en 2 subdosis, por v.o. - Ferrical (elaborado en Cuba por Labiofam) (cp. y jarabe: 32 mg de hierro orgnico): 3 a 6 cdas./da, por v.o. - Nutrivn (elaborado en Cuba por Labiofam) (jarabe: 11 mg de hierro orgnico): 3 a 6 cdas./da, por v.o. Mecanismo de accin: Protena frrica para control antianmico, facilita los eslabones fundamentales del equilibrio hemoglobnico: hierro funcional de utilizacin inmediata, ms hierro proteico de depsito metabolizable. Cuando al paciente con anemia ferropnica se le administra una cantidad adecuada de hierro, se produce un aumento de reticulocitos en sangre, que se hace mxima entre el quinto y el decimocuarto da de comenzado el tratamiento. La hemoglobina y el hematocrito comienzan a aumentar a los 3 das. Este incremento ocurre en un rango de 1 a 2 g/L/da. Contraindicaciones: No se debe administrar en pacientes afectados de anemias no relacionadas con una deficiencia de hierro, anemias hemolticas ni enfermedades con sobrecarga de hierro (hemocromatosis y hemosiderosis). Efectos secundarios: Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, diarreas (si aparecen deposiciones con pigmentos negros, se debe suspender el tratamiento). Precauciones: Pacientes con lcera pptica, enteritis regional o colitis ulcerativa.

Intoxicacin: En la dosis adecuada, e incluso en dosis elevadas, no se ha reportado. Incompatibilidad: Las tetraciclinas y los anticidos pueden reducir su absorcin. Debe mantenerse la terapia con hierro durante 3 a 6 meses despus de normalizada la cifra de hemoglobina, para lograr una total reposicin de los depsitos. 3. Preparados por va parenteral: La principal razn para que un paciente no responda al tratamiento convencional de la anemia por deficiencia de hierro, es que el paciente no tome el hierro. La va parenteral debe reservarse para los pacientes incapaces de tolerar o absorber cantidades suficientes de hierro administrado por v.o., como por ejemplo, los que padecen de: - Sndrome de mala absorcin intestinal. - Colitis ulcerativa. - Iletis regional. - Cortocircuitos intestinales. - Prdida crnica y excesiva de sangre. El requerimiento total de hierro parenteral puede calcularse por las frmulas siguientes: Hierro que se ha de administrar: Dosis total en mg = (Hb normal - Hb del paciente) (0, 255) Donde: Hb: hemoglobina. Los medicamentos son: - Hierro dextrn (complejo estable de hidrxido frrico y dextrn) (mp.: 50 y 100 mg/1 mL): 50 a 100 mg/da o en das alternos, por vas i.m. o i.v.; es el ms utilizado. - Hierro dextrina (mp.: 20 mg de Fe3+/mL): 1 mp. el primer da, se puede incrementar la dosis a 2 mp./da en una sola dosis, o en das alternos, por va i.v. - xido de hierro sacarado (mp.: 20 mg de Fe3+/mL): 50 mg el primer da y en lo sucesivo

Anemia ferropnica / Anemias megaloblsticas

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100 mg/da o en das alternos, por va i.v. Es el ms txico de los preparados empleados por va i.v. - Hierro con sorbitol (complejo de hierro (Fe3+) + sorbitol + cido ctrico + dextrina (mp.: 50 mg/mL): 50 a 250 mg/da o en das alternos, por va i.v. Como el hierro parenteral puede producir tincin oscura en la piel, debe aplicarse con una tcnica de inyeccin en Z, de manera que la piel y tejido subcutneo se desplacen, alejndolos de su posicin normal antes de introducir la aguja. Deben emplearse agujas separadas para extraer el medicamento de la ampolleta y para la inyeccin. Existen diferentes criterios acerca de cmo debe administrarse este preparado. El tratamiento puede iniciarse con dosis de prueba de 0,25 a 2 mL seguida, con posterioridad, con dosis de 2 a 5 mL a intervalos variables, ya sea diariamente o en das alternos, hasta completar los requerimientos totales. El hierro dextrn puede administrarse por va i.v., lo que evita las reacciones locales y, adems, se puede administrar el total de la cantidad calculada con una sola infusin en solucin salina fisiolgica a 0,9 % en un perodo de 30 a 60 min, a pesar de

que los efectos adversos que pueden presentarse con el empleo de esta va son similares a los que se presentan por la va i.m.; la ms inquietante es la posibilidad de anafilaxia y colapso circulatorio agudo. La administracin debe ser precedida por una dosis de prueba y el paciente debe ser cuidadosamente vigilado durante la infusin. No es usual el empleo de esta va. No todos los preparados de hierro dextrn pueden ser utilizados por va i.v., por lo que deben revisarse las indicaciones de cada fabricante. Efectos adversos: Produce dolor local intenso, oscurecimiento gris carmelitoso de la piel, cefalea, fiebre artralgia, nuseas, vmitos, sensacin de calor, linfoadenopatas regionales, urticaria, broncospasmo, anafilaxia, etc. - Envenenamiento por hierro: Ocurre con grandes dosis de hierro, aunque la muerte es rara en adultos. 4. Medicina natural: - Hemo-315 (caandonga fruto extrafluido: 20 mL + vehculo apropiado c.s.p.) (jarabe: 100 mL): 3 a 6 cdas./da, en subdosis 3 veces al da, por v.o.

Anemias megaloblsticas
Se conoce con este nombre, a un grupo de anemias que son ocasionadas por diversos defectos de sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN), que dan lugar a un grupo comn de anormalidades hematolgicas de la mdula sea y la sangre perifrica, y a la vez a una eritropoyesis ineficaz. El trmino "megaloblstico" indica una anormalidad morfolgica de los ncleos celulares; de las lneas celulares eritrocitarias, granulocticas y megacariocticas, y, en ocasiones, surge pancitopenia. Los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes son: astenia, vrtigo, palpitaciones, anorexia, prdida de peso, la lengua se torna roja, lisa y dolorosa, en ocasiones hay diarreas; los signos fsicos ms frecuentes son: palidez

258 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

mucosa y cutnea, ictericia, taquicardia, soplos cardiacos funcionales, puede haber esplenomegalia y cardiomegalia. Los sntomas y signos neurolgicos que con mayor frecuencia se detectan son: apata, irritabilidad, prdida de la capacidad de concentracin, parestesias de las manos y de los pies (sensacin de embotamiento), apalestesia (prdida de la sensibilidad vibratoria al diapasn), abatiestesia y signo de Romberg positivo; puede haber trastornos del gusto y del olfato. Todas estas manifestaciones neurolgicas son las que determinan, la toma de los cordones posteriores y laterales de la mdula espinal. Las causas ms frecuentes de anemia megaloblstica son deficiencia de vitamina B12 y de cido flico (ms de 95 %). A continuacin se exponen estas causas: 1. Deficiencia en la ingestin de la vitamina B12: - Dietas vegetarianas estrictas (raro). 2. Absorcin deficiente de la vitamina B12 por: - Ausencia de liberacin de cobalamina de las protenas de la dieta: Anciano. Gastrectoma parcial. - Produccin inadecuada de factor intrnseco (FI): Anemia perniciosa (Addinson-Biermer). Gastrectoma total. Ingestin de custicos con destruccin de la mucosa gstrica. Ausencia congnita o anormalidad funcional de factor intrnseco (rara). - Enfermedades del leon terminal: Esprue tropical. Esprue no tropical. Enteritis regional (enfermedad de Crohn). Reseccin intestinal. Neoplasias y enfermedades granulomatosas (rara). Malabsorcin selectiva congnita (sndrome Imerslund). Enfermedades infiltrativas intestinales (linfoma, esclerodermia). - Pancreatitis crnica - Competencia con la vitamina B12: Bacterias en divertculos intestinales, asa ciega. Parsitos: tenia del pescado (Diphyllobothrium latum). - Frmacos: Colchicina. Neomicina. cido paraaminosaliclico. 3. Alteracin de la utilizacin de la vitamina B12: - Deficiencias enzimticas congnitas. - Falta de transcobalamina II. - Administracin de xido nitroso.

Anemias megaloblsticas / Anemia por dficit de vitamina B12 (anemia perniciosa)

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4. Deficiencia en la ingestin del cido flico: - Dieta insuficiente. 5. Dificultad en la absorcin de cido flico en la mucosa yeyunal: - Esprue tropical. - Enfermedad celaca. - Medicamentos: Anticonvulsivos. Sulfasalacina. 6. Por trastornos metablicos del uso de folato: - Etanol. - Triantereno. 7. Hipermetabolismo: - Hipertiroidismo. - Embarazo. - Lactancia. - Enfermedad hemoltica crnica. - Enfermedades exfoliativas de la piel.

Anemia por dficit de vitamina B12 (anemia perniciosa)


Esta anemia megaloblstica se produce por una deficiencia de vitamina B12 debido a su absorcin insuficiente, y cuya causa radica en una deficiencia del factor intrnseco. Constituye una enfermedad crnica caracterizada por la presencia de aquilia gstrica, de manifestaciones gastrointestinales y neurolgicas, por su comienzo insidioso y por la aparicin de anemia macroctica. Es importante diferenciar la anemia perniciosa de otras anemias megaloblsticas, porque en ella el tratamiento con vitamina B12 debe durar toda la vida y porque despus de la administracin de cido flico se puede producir una correccin de las alteraciones hematolgicas de la anemia perniciosa, a pesar de que progresan las alteraciones neurolgicas, e incluso, pueden ser irreversibles. TRATAMIENTO ESPECFICO El tratamiento consiste en la administracin intramuscular o subcutnea de cianocobalamina o de hidroxicobalamina: - Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo.: 5 mL = =100 g/mL; mp.: 1 mL = 100 g/mL; mp.: 1000 g/mL): 100 g/da durante 1 semana; se continua con 100 g en das alternos, hasta completar una dosis de 2 000 g; posteriormente se continua con una dosis mensual, de por vida de 100 g, por va i.m. - Vitamina B12 (hidroxicobalamina) (bbo.: 5 mL = 100 g/mL; mp.: 1 mL = 100 g/mL; mp.:

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1000 g/mL): se administra de la misma forma explicada en la vitamina B12 anterior. Se contraindica su uso por va i.v. Los dos preparados de vitamina B12, la cianocobalamina y la hidroxicobalamina, tienen el mismo efecto como antianmico, con sus particularidades: la hidroxicobalamina se excreta por el rin en 50 %, pero es ms cara y tiene la desventaja de la formacin de anticuerpos anticomplejos de transcobalamina Hill; la cianocobalamina se excreta de 75 a 80 %, pero es mucho ms barata, y no favorece la formacin de anticuerpos, por lo tanto se prefiere su uso en la prctica mdica diaria. El tratamiento oral con vitamina B12 (cianocobalamina) es de 50 a 1000 g/da (5 a 100 mg) y se reserva para pacientes ocasionales en los que, por alguna razn, no pueden inyectarse. Efectos adversos: Estos son raros por la administracin de vitamina B12, fundamentalmente la cianocobalamina. Existen varios esquemas de tratamiento, los cuales se exponen seguidamente: Esquemas de tratamiento con vitamina B12: - Primer esquema: 100 g/da durante 1 a 2 semanas, por va i.m.; despus se puede disminuir la frecuencia de administracin hasta: 2 000 g en 6 semanas y seguir con 100 g/mes, de por vida. Si hay complicaciones neurolgicas o recadas, las inyecciones se administran cada 2 semanas durante 6 meses, antes de pasar a las inyecciones mensuales. - Segundo esquema: 1000 g (1 mg), 1 vez/semana durante 8 semanas, por va i.m.; continuan-

do con la misma dosis 1 vez/mes, de por vida. En los vegetarianos estrictos, se debe administrar la cobalamina en una dosis: 10 g/da, por v.o. Tambin se puede utilizar: - Cianocobalamina en gel nasal/spray (500 g en 0,1 mL): una dosis, spray, en una fosa nasal, 1 vez por semana. Respuesta al tratamiento: En las primeras 8 h, despus de iniciado el tratamiento, la mdula sea comienza una transformacin a una morfologa normoblstica que puede ser completada a las 48 h. La reticulocitosis comienza al segundo o tercer da y es mxima del cuarto al duodcimo da. El nmero de glbulos rojos comienza a aumentar despus de la reticulocitosis mxima y alcanza valores normales entre las 4 y 8 semanas despus de iniciado el tratamiento. La respuesta a la vitamina B12 puede atenuarse, por ejemplo: por una infeccin activa, nefropata, tumor maligno, la ingestin de alcohol, hipotiroidismo o por la existencia de dficit de folatos. Durante el tratamiento con vitamina B12 puede producirse una hipopotasemia que, de no ser tratada, lleva a arritmias cardiovasculares graves en pacientes ancianos que llevan tratamiento con diurticos y digital. La transfusin de glbulos se indica en pacientes con anemia grave que presentan insuficiencia cardiaca grado III o IV, infecciones severas, angina de pecho o colapso circulatorio agudo hipovolmico. Se administran 100 mL de forma lenta. En las anemias por deficiencia de vitamina B12, adems del tratamiento sustitutivo, debe eliminarse la causa que le dio origen.

Anemia por dficit de cido flico


Es la anemia producida por una deficiencia de cido flico, casi siempre secundaria a ingestin incompleta, y donde los sntomas clnicos aparecen alrededor de los 4 meses, principalmente en los alcohlicos crnicos. Son mltiples las causas

Anemias megaloblsticas / Anemia por dficit de vitamina B12 / Anemia por dficit de cido flico / Anemia drepanoctica

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que producen dficit de cido flico, pero se debe recordar que la no ingestin es la causa ms frecuente, ya que los depsitos de cido flico en el organismo son escasos. La necesidad diaria de cido flico es de 1 mg/da. Efectos indeseables: Es infrecuente que se presenten efectos indeseables (rash cutneo, fiebre, diarreas, convulsiones, etc.) por su administracin, incluso hasta con el empleo de 15 mg/da. Respuesta al tratamiento: - Folato: 5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o., suele bastar para rellenar los depsitos orgnicos y corregir la anemia. Los pacientes con sndrome de malabsorcin intestinal absorben una cantidad insuficiente de esta dosis oral para responder de manera adecuada, debiendo mantenerse el tratamiento de por vida. El tratamiento tiene que ser continuado hasta que la causa de la deficiencia sea determinada o corregida.

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Vase Anemias megaloblsticas.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - cido flico (tab.: 1 y 5 mg; y mp.: 5 mg/mL): 5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o.; la dosis de mantenimiento es acorde con la causa que origin la anemia, y oscila entre 5 y 15 mg/da o en das alternos y hasta cada 7 das, por v.o. - Polivitaminas y minerales: la dosificacin del cido flico en los preparados comerciales multivitamnicos oscilan entre 1 y 10 mg.

Anemia drepanoctica (sicklemia)


Constituye una anemia hemoltica intracorpuscular causada por un gen autosmico incompletamente recesivo que produce un defecto estructural especfico de las cadenas beta, localizado en el cromosoma 11, de la molcula de hemoglobina; debido a este defecto las molculas de hemoglobina reducida se aglomeran produciendo eritrocitos falciformes, los cuales tienen una vida media ms breve, y originan graves fenmenos vasooclusivos. La tendencia a la falciformacin se relaciona de modo directo con la dosis del gen y es favorecida por ciertos estados, como la: hipoxia, acidosis y deshidratacin. La enfermedad falciforme comprende: la anemia falciforme homocigtica (Hb SS), el rasgo drepanoctico (Hb AS) y otros sndromes parecidos con estadio heterocigtico doble (Hb AS-B talasemia y Hb SC). Las caractersticas fisonmicas de estos enfermos, con frecuencia son: extremidades largas, los dedos y las manos alargadas, crneo en torre, paladar ojival, tinte ictrico discreto, mucosas plidas y lceras localizadas en las regiones maleolares; la esplenomegalia es infrecuente despus de los 8 a 10 aos, ya que los infartos esplnicos producen cicatrices y retracciones del bazo, y tiende a desaparecer (autoesplenectoma).

262 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

Fisiolgicamente se describen dos tipos de eventos importantes, que se traducen en diferentes formas clnicas de presentacin: 1. Anemia hemoltica crnica. 2. Oclusin vascular: - Aguda: Crisis dolorosa o vasoclusivas. Dolor osteomioarticular generalizado. Sndrome torcico agudo. - Crnica: Retinopata. Necrosis asptica de la cabeza del fmur. 6. Es fundamental en los pacientes drepanocticos un buen estado nutricional y un adecuado suplemento de cido flico (1 mg/da), dado que la eritropoyesis en este tipo de anemia hemoltica crnica siempre est aumentada. 7. La ferroterapia est contraindicada, a menos que existan signos indudables de carencia concomitante de hierro por privacin nutricional o prdida de sangre. 8. A las mujeres jvenes con anemia drepanoctica severa, sndrome drepanoctica talasemia o enfermedad Hb SC, es vital aconsejarles sobre el riesgo del embarazo.

MEDIDAS GENERALES 1. A pesar de los adelantos impresionantes registrados en el conocimiento bioqumico de la hemoglobina drepanoctica, todava no se ha ideado ningn tratamiento encaminado a impedir que los eritrocitos adquieran la falciformacin. 2. El tratamiento descansa en el adecuado consejo gentico a los padres que padecen la enfermedad. 3. No se ha ideado ningn tratamiento especfico, por tanto es inevitable que el tratamiento sea de apoyo. Esto comprende el mantenimiento de una salud ptima, incesante educacin del paciente y sus familiares, y tratamiento oportuno de todas las enfermedades intercurrentes. 4. El drepanoctico es un paciente que debe ser chequeado como mnimo 1 vez/ao, trazndose un plan para realizar un sistemtico estudio de rganos y sistemas que podran sufrir importantes lesiones por el proceso drepanoctico (sistema nervioso central, corazn, pulmones, hgado, riones, ojo y mdula sea). 5. Tambin se recomienda la profilaxis antineumocccica porque la deficiencia esplnica que suele ser funcional al inicio de la vida, va a la atrofia progresiva del bazo a causa de la falciformacin.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES


INTERCURRENTES

Crisis dolorosa 1. Reposo: Si se trata de una crisis dolorosa de poca intensidad, el tratamiento puede ser sin ingreso mdico hospitalario (solo ingreso domiciliario por el mdico de familia), con reposo. 2. Tratamiento sintomtico: - Hidratacin abundante por v.o. - Sedacin. Se recomienda:

Anemia drepanoctica /

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Diazepam (tab.: 5 mg): 5 a 10 mg cada 12 h, por v.o., mientras haya estado de ansiedad. - Analgsicos: Dipirona (tab.: 300 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h mientras haya dolor, por v.o. Acetaminofn (tab.: 325 y 500 mg): total 75 mg/kg/da en dosis fraccionada cada 4 a 6 h mientras haya dolor, por v.o. - Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en las dosis recomendadas (vase tabla 8.1, captulo 8). 3. Ingreso hospitalario: En las crisis dolorosas de mayor intensidad es recomendable el ingreso hospitalario y tomar las medidas teraputicas siguientes: - Hidratacin por va parenteral: se recomienda usar solucin salina a 0,9 %, a la dosis de 20 a 30 mL/kg/da. - Analgesia parenteral: Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. cada 6 a 8 h, mientras haya dolor, por va i.m. e incluso i.v. Espasmoforte (mp.: 5 mL): 1 mp. diluida en 10 mL de solucin salina 0,9 %, a pasar lento cada 6 a 8 h, mientras haya dolor, por va i.v. - Antiinflamatorios no esteroideos (vase tabla 8.1, captulo 8). - Narcticos. - El uso de la cmara hiperbrica, ha dado buenos resultados. Si transcurridas 24 h de tratamiento, o la intensidad de la crisis es severa o dependiendo de su localizacin (priapismo, crisis dolorosa abdominal que recuerda abdomen agudo), es conveniente realizar una transfusin de glbulos rojos lavados a razn de 10 a 15 mL/kg para tratar de lograr un aumento del hematocrito en 10 o 15 % por encima de la cifra pretransfusional. Algunos autores recomiendan realizar exsanguneo transfusin parcial con 100 mL/kg de sangre total. Ambos procederes pueden ser repetidos de ser necesario en un plazo de 24 a 48 h, para lograr un hematocrito menor que 40 %.

Crisis de secuestro esplnico Tambin tienen su origen en fenmenos venooclusivos, con un atrapamiento de una parte considerable del volumen circulante por el bazo, originando postracin y marcada hipotensin arterial, este dramtico cuadro suele ocurrir en enfermos con severa talasemia -drepanoctica (Hb S-B talasemia) y (Hb SC) y hasta en 35 % de los pacientes que cursan con esplenomegalia de gran tamao. Se trata con: - Apoyo hemodinmico con restitucin adecuada de volumen y uso de drogas vasoactivas. - Transfusin inmediata de sangre total a razn de 10 a 15 mL/kg. Una vez estabilizado el enfermo, debe realizarse esplenectoma electiva. Enfermedad cerebrovascular oclusiva El tratamiento propio de este tipo de evento neurovascular se mantiene como est establecido en (vase Accidentes vasculares enceflicos, captulo 3). Se realizan transfusiones de glbulos lavados para mantener un hematocrito mayor que 30 % y una concentracin de Hb S inferior a 30 %; es importante mantener una osmolaridad adecuada con un balance hdrico minucioso, para evitar el fenmeno de falciformacin. Una vez rebasado el episodio agudo se contina realizando transfusiones de glbulos lavados mensualmente durante 1 ao para mantener la Hb S por debajo de 30 %. De recurrir los fenmenos oclusivos cerebrales, deben mantenerse las transfusiones por tiempo indefinido y asociarlas al uso de deferroxamina para evitar la hemosiderosis (enfermedad acumulativa por depsito de hierro). Sndrome del trax agudo Es el cuadro clnico caracterizado por disnea, dolor torcico, fiebre, taquipnea, leucocitosis e

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infiltrado pulmonar en la radiografa, y las causas principales son: la oclusin vascular, embolia grasa pulmonar por la mdula infartada e infeccin pulmonar, principalmente por S. pneumoniae y H. influenzae, aunque puede ser producida por un microorganismo "atpico" como Mycoplasma, Chlamydia o Legionella. El tratamiento consiste en: - Transfusiones de glbulos lavados a la dosis de 10 mL/kg/da. - Apoyo de la mecnica ventilatoria con: Hidratacin adecuada. Uso de xantinas (aminofilina) a dosis habituales. Aerosol terapia con apoyo betamimtico (salbutamol, albuterol). - Dexametasona (tab.: 0,75 mg y bbo.: 4 mg/mL): 0,3 mg/kg cada 12 h, por v.o., aunque de ser necesario se utiliza la va i.v. Se reportan buenos resultados. - En caso de sepsis sobreaadida, uso racional de antimicrobianos. Priapismo Es la ereccin del pene causada por la oclusin vascular. En ocasiones produce impotencia permanente. Su tratamiento consiste en: - Hidratacin. - Analgsicos. - Uso de la cmara hiperbrica. - Considerar las transfusiones.

Complicaciones de la hemlisis crnica 1. Crisis aplstica: Se caracteriza por el descenso brusco de la eritropoyesis con cada brusca del hematocrito y del conteo de reticulocitos, y suele constituir una complicacin de la infeccin por Parvovirus. El tratamiento consiste en transfusin de glbulos lavados a razn de 15 mL/kg: 2. Colelitiasis: Los clculos de bilirrubina aparecen en ms de la mitad de los pacientes adultos. La colecistis aguda se trata de forma conservadora, y la colecistectoma laparoscpica es la indicacin para los pacientes con clculos asintomticos. Enfermedades clnicas asociadas Las infecciones suelen asociarse directamente a la drepanocitosis, sobre todo por neumococos y bacterias del gnero Salmonella; no son infrecuentes la osteomielitis, meningitis e incluso sepsis generalizadas que son adecuadamente tratadas con antimicrobianos y medidas especficas. En algunos pases, se utilizan vacunas antineumocccicas. En resumen, queda mucho camino por recorrer, por la medicina moderna, en su lucha por prolongar y mejorar la vida del enfermo drepanoctico. Hasta hoy da, el consejo gentico y el adecuado seguimiento clnico, y la educacin mdica de enfermos y familiares parecen ser las armas disponibles para esta lucha.

Anemia aplstica
La anemia aplstica es un sndrome de fallo medular que se caracteriza por aplasia medular y pancitopenia. Las clulas madres hematopoyticas son incapaces de

Anemia drepanoctica / Anemia aplstica

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proliferar y diferenciarse para dar origen a clulas maduras de la sangre y sus precursores debido a un defecto intrnseco adquirido de estas clulas o, bien, a un mecanismo inmune o a ambos. La relacin de prevalencia de esta anemia entre ambos sexos es similar y predomina en ancianos, aunque la edad promedio es de 25 aos. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: - Palidez cutaneomucosa intensa. - Trastornos hemorragparos (epistaxis, gingivorragias, hematuria, metrorragia, petequias, equimosis, etc. - Fiebre de 39 a 40 C con escalofros (fiebre sptica). - Ulceraciones y necrosis de la mucosa oral, anoperineal y vulvar. Las causas de las anemias aplsticas son: 1. En la anemia aplstica adquirida: - Idioptica. - Secundarias: Drogas: citostticos, cloranfenicol, antiinflamatorios no esteroideos, propiltiouracilo, difenilhidantona, etc. Radiaciones. Infecciones: virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, virus de EpsteinBarr, Parvovirus, etc. Anemias hemolticas: drepanocitosis, esferocitosis, etc. Tumores tmicos. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Embarazo. Fascitis eosinoflica. Reaccin transfusional injerto-contra-husped. 2. En la anemia aplstica congnita: - Anemia de Fanconi. - Disqueratosis congnita. - Anemia aplstica familiar. - Sndrome de Blackfan-Diamond.

INDICACIONES GENERALES - Control de los centros de trabajo donde se utilicen sustancias qumicas. - Uso racional de los frmacos que puedan ser causa de anemia aplstica. - Suspender el o los posibles agentes causales.

TRATAMIENTO ESPECFICO - Evitar las transfusiones de sangre, slo se indican cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 70 g/L, o cuando el paciente presenta mltiples sntomas. De ser necesario el uso de transfusiones, se utilizan glbulos lavados.

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- Transfusin de plaquetas: se utilizan cuando la cifra de plaquetas es menor que 10 109/L; tambin se utilizan cuando existe un sangramiento por trombocitopenia. - Los antibiticos se utilizan cuando haya sepsis bien definida, previo cultivos con antibiograma. - El uso de andrgenos es controvertido.

- El trasplante de mdula sea histocompatible es el tratamiento de eleccin. Se reportan datos de 80 % de supervivencia de hasta 10 aos en enfermos menores de 30 aos. - Actualmente se utiliza la globulina antilinfocitos (GAL) y la globulina antimonocito (GAT); se reporta mejora en el rango de 50 a 80 % de los pacientes.

Linfomas
Las neoplasias del sistema inmunitario las constituyen un grupo heterogneo de tumores; sus clulas de origen pueden ser linfocitos, histiocitos u otros componentes celulares del sistema inmunitario. Los sntomas y signos principales, que hacen sospechar el diagnstico son: - Fiebre prolongada o crnica, sin causa aparente. - Prdida de peso. - Prurito. - Sudacin nocturna intensa. - Palidez de las mucosas y de la piel. - Adenomegalias indoloras: cervicales, axilares y/o inguinales. - Esplenomegalia y hepatomegalia.

Linfoma no Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin constituyen un grupo heterogneo de sndromes linfoproliferativos tumorales y que tienen en comn la expansin monoclonal de linfocitos malignos B (85 %) o T (15 %). La causa que lo origina, no est definida, excepto en el linfoma de Burkitt, que est asociado al virus de Epstein-Barr. Las clulas de origen estn identificadas en la tabla 7.1.

TRATAMIENTO El tratamiento del linfoma no Hodgkin est dosificado en la tabla 7.2. Se recomienda revisar la dosificacin y efectos colaterales de los frmacos que se han de utilizar, antes de iniciar el tratamiento.

Linfomas de histologa no agresiva 1. Pacientes mayores que 50 aos: - Estadios I y II se tratan de forma efectiva con radioterapia, se puede asociar el esquema CHOP y los resultados son mejores. - Estadios III y IV: Pacientes asintomticos sin grandes masas ganglionares con hemograma normal, se observa.

Anemia aplstica / Linfomas / Linfoma no Hodgkin /

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Tabla 7.1. Neoplasias del sistema inmunitario y clulas de origen


Estadios Clula de origen Neoplasia
I II III Clulas B precursoras Clulas T precursoras Clulas B perifricas Leucemia Linfoma linfoblstico Linfoma linfoblstico Leucemia Leucemia linfoctica crnica/linfoma de linfocitos pequeos: Linfoma linfoplasmoctico Linfoma de clulas del manto Linfoma folicular: Linfoma de zona marginal Linfoma de clulas vellosas Plasmocitoma/mieloma de clulas plasmticas Linfoma difuso de clulas grandes Linfoma de Burkitt Leucemia linfoctica crnica (rara) Leucemia linfoctica crnica de clulas T Micosis fungoide y sndrome de Szary Linfoma perifrico de clulas T Linfoma angioinmunoblstico Linfoma intestinal de clulas T Linfoma/leucemia de clulas T Linfoma anaplsico de clulas grandes

IV

Clulas T y clulas naturales asesinas (k iller)

Paciente sintomtico o con grandes masas ganglionares o con citopenia: se trata con: leukern + prednisona Se puede utilizar la radioterapia en las masas ganglionares. 2. Pacientes con 50 aos o de menos edad: - Estadios I y II: Esquema CHOP-BLEO: 4 ciclos + radioterapia Continuar con 4 ciclos ms de CHOP-BLEO. - Estadios III y IV: Esquema CHOP-BLEO: 8 ciclos. Evaluar trasplante de mdula. Linfomas de histologa agresiva 1. Pacientes con 60 aos o de menor edad: - Estadios localizados I y II: Esquema de MACOP-BLEO o CHOPBLEO: 6 ciclos, hay quien utiliza 3 ciclos de CHOP + radioterapia.

- Estadios III y IV: Esquema con MACOP-BLEO o CHOPBLEO: 6 ciclos de induccin y 2 de consolidacin. Incluir en el programa de trasplante antlogo. 2. Pacientes mayores de 60 aos: - Estadios I y II localizados: Esquema: CHOP-BLEO: 4 ciclos + radioterapia. - Estadios III y IV: . Esquema CHOP: 8 ciclos. La radioterapia suele darse a una dosis aproximada de 4 000 a 4 400 rads durante un perodo de 4 a 5 semanas. La toxicidad por radiacin depende del campo irradiado, dosis total y forma de administracin; se manifiesta como supresin medular, nuseas, malestar general y disfagia (toxicidad inmediata). La toxicidad tarda se manifiesta en forma de neumonitis, pericarditis, hipotiroidismo, dolores breves en la columna vertebral al flexionar el cuello (signo de Lhermitte) e infertilidad.

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Tabla 7.2. Esquemas de tratamientos del linfoma linfoctico no Hodgkin


Esquemas Frmacos Presentacin (mg) Dosis (mg/m2sc) Por vas Das del ciclo
Bbo.: 50 y 500 Bbo.: 50 Bbo.: 100; 200 y 500 Bbo.: 1 Tab.: 5 y 20 Bbo.: 15 Bbo.: 15 y 100 Bbo.: 100; 200 y 500 Bbo.: 10 y 50 Bbo.: 1 Tab.: 5 y 20 Bbo.: 15 400 50 350 1,4 75 mg/da 10 U/m2sc 15 750 50 1,4 100 mg/da 15 i.v. i.v. i.v. i.v. v.o. i.v. v.o., i.v. i.v. i.v. i.v. v.o. i.m., i.v. 2; 6 y 10 + cido folnico 1; 3; 5; 7; 9 y 11 1; 3; 5; 7; 9 y 11 2; 4; 6; 8; 10 1 al 12 4; 8 y 12 cada 6 h a 6 das 1 1 1 1 al 5 1 al 5 MACOP-BLEO Metotrexato (ciclo de Adriamicina 28 das) Ciclofosfamida Oncovin (vincristina) Prednisona Bleomicina cido folnico CHOP-BLEO Ciclofosfamida (ciclo de Hidroxidaunomicina 21 das) (doxorrubicina) Oncovn (vincristina) Prednisona Bleomicina

MACOP-BLEO: metotrexato-adriamicina-ciclofosfamida-oncovin (vincristina)-prednisona + bleomicina. CHOP-BLEO: ciclofosfamida-hidroxidaunomicina-oncovin-prednisona + bleomicina. CHOP: igual al anterior sin bleomicina.

Enfermedad de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin es una enfermedad maligna primaria del tejido linfoide, su causa es desconocida, el diagnstico se realiza por la presencia da la clula de Reed-Stenber, que aunque su origen es desconocido, se considera que es una clula tumoral patognmica del Hodgkin. El inicio de la enfermedad oscila entre los 15 y 35 aos, y posteriormente despus de los 50 aos. Su extensin a otros ganglios u rganos extraganglionares se hace por contigidad y ocasionalmente por va hemtica. El grado de afectacin est reflejada en estadios (tabla 7.3 y 7.4).

Tabla 7.3. Estadios de la enfermedad de Hodgkin


Estadio Descripcin
I II Afectacin de los ganglios linfticos de una sola regin anatmica o de una estructura linfoide (bazo, timo, anillo de Waldeyer, etc.). Afectacin de los ganglios linfticos de dos o ms regiones anatmicas en el mismo lado del diafragma o dela localizacin de un rgano o sitio extraganglionar, y uno o ms grupos de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma. Afectacin de los ganglios linfticos de regiones anatmicas situadas a ambos lados del diafragma o de una nica localizacin extraganglionar (bazo), y de ganglios linfticos situados al otro lado o ambos lados del diafragma. Con o sin afectaciones de los ganglios esplnicos, celacos, hiliares o porta. Con afectacin de los ganglios paraarticos o plvicos. Afectacin difusa o diseminada de una o ms localizaciones extraganglionares con afectacin o sin esta de los ganglios linfticos.

III

III-1 III-2 IV

Linfomas / Linfoma no Hodgkin / Enfermedad de Hodgkin /

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Tabla 7.4. Designaciones aplicables a cualquier estadio


Grupo Descripcin
A B Sin sntomas Sintomtica: Fiebre Prdida de peso Sudacin nocturna Lesin voluminosa: Mayor que 1/3 del espesor del mediastino Mayor que 10 cm de dimensin de la masa tumoral

1. Clasificacin histopatolgica - Predominio de linfocitos: Difuso. Nodular. - Esclerosis nodular: se puede presentar como una masa en el mediastino, y ms frecuente en el adulto joven. - Celularidad mixta: es una de las formas ms frecuentes. - Deplecin linfoctica: es ms frecuente en pacientes de 50 aos y ms. - Inclasificable. 2. Factores de pronstico desfavorable: - Masa tumoral en el mediastino o de ganglios perifricos. - Gran toma esplnica. - Afectacin extraganglionar. - Afectacin mayor o igual que 3 reas ganglionares. - Variedad histolgica de celularidad mixta o deplecin linfoctica. - Pacientes mayores de 50 aos. - Eritrosedimentacin > 50 mm. - Mala respuesta al tratamiento y recada inmediata. la recuperacin del tejido normal, pero no el tumoral.

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO - Los frmacos no establecen reacciones cruzadas entre s. - Se administran en un plan posolgico ptimo. - La toxicidad no se superpone. - Los medicamentos se administran en ciclos con intervalos de suficiente duracin que permita

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Existen diferentes esquemas para la enfermedad de Hodgking (tabla 7.5).

270 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

Tabla 7.5. Esquemas de tratamiento en la enfermedad de Hodgking


Esquemas Drogas
MOPP (ciclo cada 28 das) ABVD (ciclo cada 28 das) Mostaza nitrogenada Oncovn (vincristina) Procarbacina Prednisona Adriamicina Bleomicina Vinblastina Dacarbacina

Presentacin (mg)
mp.: 10 Bbo.: 1 Cp.: 50 Tab.: 5 y 50 Bbo.: 10 y 50 Bbo.: 15 Bbo.: 10 Bbo.: 200

Dosis Por vas Das del (mg/m2sc) ciclo


6 1,4 100 40 25 10 6 375 i.v. i.v. v.o. v.o. i.v. i.v. i.v. i.v. 1y8 1y8 1 al 14 1 al 14 1 y 15 1 y 15 1 y 15 1 y 15

MOPP: mostaza nitrogenada-vincristinaprocarbacina-prednisona. ABVD: doxorrubicina-bleomicina-vinblastina-dacarbacina.

La indicacin de los ciclos, segn estudio histopatolgico, es: 1. Estadios IA y IIA (supradiafragmtico): - Sin toma mediastinal: radioterapia en manto y si hay signos desfavorables, aadir la quimioterapia. - Con toma mediastinal y sin gran masa tumoral: Predominio linfoctico o esclerosis nodular: radioterapia en manto. Celularidad mixta o deplecin linfoctica: radioterapia en manto y parartica. - Con toma mediastinal y gran masa tumoral: radioterapia + quimioterapia. Esquemas de quimioterapia y total de ciclos: MOPP: 6 ciclos AVBD: 6 ciclos 2. Estadios IA y IIA (infradiafragmtico): - Con menos de 5 ndulos esplnicos y la variedad linfoctica: radioterapia en Y invertida. - En las otras variedades: quimioterapia, los mismos esquemas y radioterapia. 3. Estadios IB y IIB: radioterapia y quimioterapia combinadas, con los mismos esquemas. 4. Estadio III 1 A: radioterapia y quimioterapia, con los mismos esquemas.

5. Estadio III 2 A: radioterapia en las grandes zonas tumorales y quimioterapia, con los mismos esquemas. 6. Estadios IIIB y IV: - Quimioterapia y posteriormente radioterapia en la masa tumoral (X) ganglionar.

TRATAMIENTO DE LAS RECADAS 1. Enfermos en estadios I y II, que slo hayan recibido radioterapia, se tratan con quimioterapia. 2. Enfermos en estadios III, IV, ya tratados con quimioterapia, y tengan recada antes del ao, se les aplica otro esquema y se evaluarn para trasplante. 3. Enfermos con recada tarda, ms de 1 ao, que hayan recibido tratamiento con quimioterapia, se les repite el mismo esquema de citostticos y se evalan para trasplante. Complicaciones por el tratamiento: - Infertilidad. - Amenorrea. - Sepsis bacteriana, principalmente a neumococos. - Pericarditis aguda y crnica, posradiaciones. - Neumonitis y fibrosis crnica, posradiacin. - Cardiotoxicidad por citostticos, principalmente rubidomicina.

Linfomas / Enfermedad de Hodgkin / Leucemias agudas

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Leucemias agudas
Las leucemias agudas son el resultado de uno o varios fenmenos malignos en un precursor hematopoytico temprano (clono anormal). En lugar de proliferarse y diferenciarse de la forma normal, la clula afectada origina una progenie que no se diferencia y, en cambio, contina su proliferacin de manera incontrolable. En consecuencia, se acumulan con rapidez clulas linfoides (en la leucemia linfoctica aguda), o clulas mieloides (en la leucemia mieloctica aguda), llamadas a menudo blastos, que al reemplazar la mdula sea en forma progresiva disminuye la produccin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas normales. Las leucemias agudas se presentan en todas las edades, es ms afectado el sexo masculino, principalmente antes de los 30 aos y despus de los 60 aos; son ms frecuentes: la linfoblstica en los nios y la mieloblstica en los adultos. El Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico, teniendo en cuenta la morfologa de las clulas leucmicas, de mdula y de sangre perifrica, hizo una clasificacin que se relaciona a continuacin: 1. Leucemia linfoblstica aguda (LLA): - Leucemia aguda de la niez. - Leucemia aguda del adulto. - Leucemia tipo Burkitt. 2. Leucemia mieloblstica aguda (LMA): - Mieloctica mnimamente diferenciada. - Mieloctica sin maduracin. - Mieloctica con maduracin. - Promieloctica. - Mielomonoctica. - Monoctica. - Eritroleucemia. - Megacarioctica. Las leucemias agudas pueden tener varias formas clnicas de presentacin: 1. Forma tpica: - Palidez de mucosas y de la piel. - Astenia progresiva. - Prdida de peso. - Cefalea. - Fiebre (febrculas o fiebre alta). - Trastornos hemorrgicos y hepatoesplenomegalia.

272 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

2. Forma infecciosa: - Es frecuente su comienzo con una infeccin aguda del sistema respiratorio o del urinario con: Fiebre. Cefalea. Malestar general. 3. Forma oral: - Hemorragias gingivales. - Gingivitis. - Sepsis oral refractaria al tratamiento. 4. Forma hemorrgica, de cualquier caracterstica clnica: - Petequias. - Equimosis. - Epistaxis, etc. 5. Forma osteomioarticular: - Dolor seo y/o articular generalizado. - Es frecuente el dolor a la presin en le esternn. 6. Forma linfoadenoptica: - Es ms frecuente en nios. 7. Forma con participacin de otros sistemas: - Sistema nervioso central. - Sistema digestivo. - Sistema visual (ojos), etc. - Tambin pueden estar afectados otros sistemas por infiltracin. La supervivencia prolongada en los pacientes con leucemia aguda est en relacin con la capacidad del tratamiento para erradicar todas las clulas leucmicas detectables. En vista de esto se han empleado mltiples protocolos de tratamientos, utilizando las drogas disponibles en distintas formas (tabla 7.6).

Tabla 7.6. Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de las leucemias agudas


Frmacos
Vincristina Daunomicina L-asparaginasa Ciclosfosfamida Citosina arabinosa Mercaptopurina Tioguanina Adriamicina Prednisona Dexametasona

Presentacin (mg)
Bbo.: 1 Bbo.: 20 Bbo.: 5 000 y 10 000 U Bbo.: 100; 200 y 500; tab.: 50 Bbo.: 100 y 500 Tab.: 25 y 50 Tab.: 40 Bbo.: 10 y 50 Tab.: 5 y 20 Tab.: 0,75

Leucemias agudas / Leucemia linfoblstica aguda /

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La dosis de cada medicamento y el tiempo de administracin, se explican en cada fase del tipo de leucemia que se ha de tratar. Antes de relacionar el tratamiento de las leucemias agudas, conviene precisar los conceptos de remisin y recada en dichas afecciones para utilizar ms racionalmente los citostticos, drogas claves en la teraputica: 1. Remisin completa: mdula sea con menos de 5 % de blastos, ausencia de blastos en sangre perifrica, neutrfilos con cifras de ms de 1500/mm3 y plaquetas con valores mayores que 100 000/mm3 en sangre perifrica, lquido cefalorraqudeo (LCR) normal, y ausencia de sntomas y signos atribuibles a la leucemia. 2. Remisin parcial: mdula sea con 5 a 25 % de blastos. 3. Recada hematolgica: luego de una remisin completa, mdula sea con ms de 5 % de blastos.

Leucemia linfoblstica aguda


La leucemia linfoblstica aguda es menos frecuente en el adulto que la mieloblstica, tiene un buen pronstico en los enfermos menores de 30 aos, siendo este pronstico menor en los enfermos que estn entre los 30 y los 50 aos, pero, a su vez , es mejor que en los enfermos de 60 aos y ms. Afecta ms al sistema nervioso central que la mieloblstica. - Estudio de la funcin renal, heptica, cituria y heces fecales previo al comienzo del tratamiento.

MEDIDAS GENERALES - Hospitalizacin de los enfermos. - Las precauciones de aislamiento estricto no son esenciales, an en caso de un neutropenia severa; y su observacin forzosa tiende a aislar al paciente del personal mdico y paramdico de forma contraproducente. - Sin embargo, es prudente instruir al personal para que se lave las manos y use un barbijo cuando entra en la habitacin de pacientes con recuento de granulocitos por debajo de 200/mm3. - Higiene general y cuidado especial de la boca, encas y dientes. - Alimentacin sin restricciones. - Asistencia psicolgica. - Empleo de sulfas y antimicticos para prevenir infecciones oportunistas por Pneumocystis carinii y hongos respectivamente.

TRATAMIENTO ESPECFICO Fase 1: Induccin. Tiempo de duracin 4 semanas. - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/m2sc/da, divididos en 3 dosis durante 28 das, por v.o.; luego se va disminuyendo de la forma siguiente: 30 mg/m2sc/da durante 4 das; 15 mg/m2sc/da durante 4 das; 7,5 mg/m2sc/da durante 3 das; 3,7 mg/m2sc/da durante 3 das. - Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m2sc en dosis nica (no pasar de 2 mg en 24 h), los das: 1; 8; 15; 22 y 29, por va i.v.

274 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

- Rubidomicina (bbo.: 20 mg): 25 mg/m2sc/da, los das: 1; 8; 15; 22 y 29, por va i.v. - L-asparaginasa (bbo.: 5 000 y 10 000 U): 6 000 U/m 2sc, 3 veces/semana (das alternos), los das: 1; 3; 5; 8; 10; 12; 14; 17 y 19, por va i.m. - Profilaxis del sistemas nervioso central ( SNC): Metotrexato (tab.: 2,5 mg; bbo.: 500 mg; 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 15 mg los das 1 y 14, por va intratecal. - Allopurinol (tab.: 100 mg): 100 mg cada 8 h, por v.o. - Trimetropin/sulfametoxazol (80/160 mg): 2 tab. cada 12 h, por v.o. - Ketoconazol (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg cada 12 h, por v.o. Se puede combinar con radiaciones a razn de 2 400 rad al crneo y al eje craneorraqudeo. Si el paciente tiene remisin se pasa a la siguiente fase. Fase 2: Intensificacin. Tiempo de duracin 4 semanas. - Ciclofosfamida (bbo.: 100; 200 y 500 mg): 1000 mg/m2sc, el da 1, por va i.v. - Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): 75 mg/m2sc, dividido en 2 dosis/da, por 4 das a la semana, durante 4 semanas: los das 1 al 4; 8 al 11; 15 al 18 y 22 al 25, por va s.c. - 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por da, dosis nica en ayuna, por v.o., hasta completar 28 das. - Profilaxis para el sistema nervioso central: Metotrexato (12 mg) + dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 4 mg los das 1; 8; 15 y 22, por va intratecal. Antimicrobianos a igual dosis y tiempo que en fase anterior. Fase 3: Mantenimiento. Tiempo de duracin 10 semanas. Se ajusta la dosis a las cifras de leucocitos entre 2 000 o 3 000/mm3, recuento absoluto de neutrfilos de 500/mm3 y recuento de plaquetas mayor o igual que 100 000/mm3.

- 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por da, dosis nica diaria en ayuna durante 8 semanas, por v.o. - Metotrexato (tab.: 2,5 mg y bbo.: 500 mg; 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m 2sc, 1 vez a la semana, durante 8 semanas, por v.o. o i.m. - Profilaxis para el sistema nervioso central: igual que las anteriores. Fase 4: Reinduccin. Tiempo de duracin 4 semanas. - Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 10 mg/m2sc/da durante 7 das, por v.o.; luego: 8 mg/m2sc/da durante 7 das; 6 mg/m2sc/da durante 7 das; 4 mg/m2sc/da durante 7 das; 2 mg/m2sc/da durante 3 das y finalmente; 1 mg/m2sc/da durante 3 das. - Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m2sc semanal, en dosis nica sin pasar de 2 mg, los das: 1; 8; 15 y 22, por va i.v. - Adriamicina (doxorrubicina) (bbo.: 10 y 50 mg): 25 mg/m2sc diario, los das: 1; 8; 15 y 22, por va i.v. - L-asparaginasa (bbo.: 5 000 y 10 000 U): 10 000 U/m2sc, por 4 veces, por va i.m. - Profilaxis para el sistema nervioso central: igual que las anteriores. Fase 5: Reintensificacin. Tiempo de duracin 2 semanas. - Ciclofosfamida (tab.: 50 mg y bbo.: 100; 200 y 500 mg): 1000 mg/m2sc, el da 1 por va i.v. - Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): 75 mg/m2sc/da divididos en 2 dosis, los das 1 al 4 y 8 al 11 por va s.c. - 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por da, dosis nica en ayuna, hasta completar 14 das, por v.o. - Profilaxis para el sistema nervioso central: Metotrexato: 12 mg + dexametasona: 4 mg, los das 1 y 8, por va intratecal. Antimicrobianos: igual que lo descrito en las otras fases.

Leucemias agudas / Leucemia linfoblstica aguda / Leucemia mieloblstica aguda /

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Al terminar la fase 5, se evala al paciente para decidir su inclusin en el programa de trasplante de mdula sea, o se pasa a la fase 6. Fase 6: Continuacin: Tiempo de duracin 30 meses. La dosis se debe ajustar de acuerdo con el resultado de los leucocitos, igual que en la fase 3. - 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por da, dosis nica en ayuna, por 30 semanas, por v.o. - Metotrexato (tab.: 2,5 mg y bbo.: 500 mg; 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m2sc/semana, dosis nica en ayuna, durante 30 semanas por v.o. o i.m. Refuerzos trimestrales por 6 meses. El primero, a los 3 meses de finalizar la fase 5. - Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m2sc/da en dosis nica sin pasar de 2 mg, el da 1 por va i.v. - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 40 mg/m2sc/da, los das, 1 al 8, por v.o. - Profilaxis para el sistema nervioso central: se emplean las mismas drogas a iguales dosis, por 1 da, por va intratecal. - Trasplante de mdula sea: este procedimiento ha recibido ltimamente una atencin especial por una buena cantidad de investigadores. La base de este tipo de teraputica consiste en destruir la mdula sea afectada por el proceso neoplsico y sustituirla por mdula sea normal. Esto ltimo se logra por uno de los mtodos siguientes: Utilizacin de mdula sea autloga obtenida del propio paciente cuando est en fase de remisin completa y luego criopreservada. Utilizacin de mdula sea isognica, es cuando se obtiene de un gemelo idntico.

Utilizacin de mdula sea alognica, es cuando se obtiene de un donante antgeno leucocitario humano (ALH) compatible, preferiblemente un hermano. El trasplante debe ser efectuado cuando el paciente est en remisin completa, obtenida de una teraputica agresiva, casi siempre combinando los citostticos con irradiacin corporal total, con el objetivo de lograr inmunosupresin y, adems, destruir la mayor cantidad de clulas neoplsicas. El injerto prende a la cuarta semana y, tanto la sangre perifrica, como la mdula son normales al tercer mes.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Anemia Muchas veces es necesario transfundir sangre total o glbulos con el objetivo de mantener las cifras de hemoglobina. Hemorragias por trombocitopenia Hay que transfundir sangre fresca en frascos siliconizados, concentrado de plaquetas y plasma rico en plaquetas. Leucopenia severa y fiebre Hay que transfundir leucocitos utilizando tambin antibiticos que deben ser bactericidas, administrados en dosis altas y capaces de cubrir ambas floras, sobre todo, los grmenes de superinfeccin y, dentro de estos, particularmente el piocinico.

Leucemia mieloblstica aguda


La leucemia mieloblstica aguda tiene una incidencia de 80 % entre las leucemias en el adulto. En los ltimos aos se han descrito leucemias secundarias al tratamiento de enfermedades malignas (Hodgkin, mieloma mltiple,

276 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

etc.) con citostticos o con irradiacin. Los pacientes menores de 45 aos tienen un buen pronstico, pero en los de 60 aos y ms, el pronstico no es bueno. MEDIDAS GENERALES Vase Leucemia linfoblstica aguda. y 100 mg/m 2sc cada 12 h los das 3 al 5, por va i.v. - Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc los das 1 y 2, por va i.v. 3. Fase de intensificacin. Su objetivo es eliminar la enfermedad residual: se realizan 2 ciclos con un intervalo de 4 o 5 semanas: - Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): 750 mg/m2sc cada 12 h, durante los das: 1; 3 y 5 del ciclo, por va i.v. a durar 3 h. Anteriormente se explic que son 2 ciclos de 7 das; el primer ciclo separado del otro por 4 o 5 semanas. - Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc los das 1 y 2, por va i.v. 4. Trasplante medular. Entre las semanas 4 a la 6 despus del segundo ciclo de intensificacin, se reevala al enfermo para determinar si es posible realizar trasplante. El trasplante alognico puede prolongar la vida del enfermo, incluso libre de la enfermedad, en 50 % de los casos; la dificultad est en disponer de un donante histocompatible, lo cual es muy difcil; es por eso que se utiliza ms el trasplante antlogo, donde la supervivencia de 50 % de los enfermos es de unos 3 aos.

TRATAMIENTO ESPECFICO El tratamiento se realiza por fases y los esquemas de combinacin de drogas son mltiples, de los cuales a continuacin se hace referencia a uno de ellos: 1. Fase de induccin. El paciente tiene que estar ingresado por ms de 1 mes, y estar "aplasiado" (de aplasia) por ms de 20 das, perodo en el cual se corre mucho riesgo de infecciones. - Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 60 mg/m2sc los das 1al 3 por va i.v. - Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg/m 2sc al da, por 7 das por va i.m. o i.v. en infusin continua. Al sexto da de tratamiento se hace biopsia de la mdula sea y medulograma; si la celularidad es menor que 60 %, finalizar el tratamiento; si es mayor que 60 %, continuar el tratamiento hasta 10 das. 2. Fase de consolidacin: - Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg/m 2sc en 24 h el da 1 y 2, por v.o.;

Leucemia promieloctica
La leucemia promieloctica aguda representa 10 % de todas las leucemias agudas. Es posible inducir remisin completa, al menos en 80 % de los pacientes, con la administracin de cido transretinoico A (ATRA), que es un derivado de la vitamina A, con muy buenos efectos en la evolucin y diferenciacin celular.

Leucemias agudas / Leucemia promieloctica / Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica

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TRATAMIENTO - cido transretinoico A (cp.: 5 y 20 mg): 45 mg/m 2sc en una dosis al da durante 1 a 2 meses, por v.o.; la remisin celular tiene una corta duracin, por lo que algunos autores recomiendan continuar con la terapia de induccin con antraciclina y citosina; otros recomiendan la terapia combinada.

El tratamiento tiene como efecto colateral el desarrollo de hiperleucocitosis acompaada de infeccin respiratoria e infiltrado pulmonar, que responde a la suspensin de este medicamento y a la adicin de corticosteroides. El transplante de mdula sea ha recibido una atencin especial por una buena cantidad de investigadores en los ltimos aos.

Enfermedades mieloproliferativas crnicas


Los trastornos mieloides crnicos constituyen procesos clonales de las clulas hematopoyticas que afectan la estirpe de clulas mieloides (granulocitos, monocitos, eritrocitos y plaquetas) y ocasionan proliferacin excesiva de elementos celulares relativamente maduros con displasia morfolgica o sin esta. En presencia de dishematopoyesis, el proceso se clasifica como: sndrome mielodisplstico; de lo contrario, recibe el nombre de trastorno mieloproliferativo crnico. Los trastornos mieloproliferativos crnicos se subdividen basados en el tipo de clula mieloide predominante. El exceso de eritrocitos se clasifica como: policitemia vera; el exceso de plaquetas: trombocitopenia esencial, y el exceso de granulocitos: leucemia granuloctica crnica. La otra categora de los trastornos mieloproliferativos crnicos es la metaplasma mieloide agnognica y se caracteriza por fibrosis medular y hematopoyesis extramedular. La clona neoplsica de los trastornos mieloproliferativos crnicos se origina a partir de una clula germinal pluripotencial. Dentro de este grupo de enfermedades se estudia en este captulo: - Leucemia mieloide crnica (LMC). - Leucemia linfoide crnica (LLC).

Leucemia mieloide crnica


La leucemia mieloide crnica es una enfermedad que se caracteriza por la produccin excesiva de clulas de la serie granuloctica, en especial neutroflica y, en ocasiones, de la monoctica. En ms de 95 % de los casos se encuentra una anormalidad citogentica caracterstica: el cromosoma de Philadelphia. En muchos pacientes asintomticos se diagnostica la leucemia mieloide crnica por estudios hematolgicos fortuitos o por estudios de otra enfermedad. Los sntomas y signos principales son:

278 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

Fiebre. Astenia. Sudacin nocturna. Esplenomegalia (80 %) gigante, el polo inferior puede llegar a nivel del ombligo y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilaca izquierda. - Palidez de mucosas y de la piel por anemia de moderada intensidad. - Pueden hallarse leucmides (infiltraciones en la piel de tipo urticariano). El objetivo del tratamiento durante la fase crnica consiste en reducir la carga tumoral proliferante manifestada por la leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia y sntomas constitucionales. Con excepcin del trasplante de mdula sea alognico o isognico, gran parte del tratamiento de la leucemia mieloide crnica es paliativo. MEDIDAS GENERALES - Durante el curso de la enfermedad, debe ayudarse al paciente a mantener una vida normal. - Se deben evitar las ocupaciones que puedan exponer a los traumatismos. - Higiene general y cuidado especial de la boca, encas y dientes. - Alimentacin sin restricciones. - Asistencia psicolgica. Por su facilidad de administracin y bajo potencial de efectos colaterales serios, se prefiere hidroxiurea como tratamiento inicial en la fase crnica. Busulfn (mielosn, mylern) (tab.: 2 mg): 2 a 8 mg/da, por v.o.; el ajuste de la dosis se hace similar que la hidroxiurea. El busulfn se ha usado exitosamente en el tratamiento de la fase crnica durante muchos aos, pero tiene cierto nmero de desventajas potenciales, incluyendo comienzo de accin demorada (10 a 14 das), prolongada duracin de la mielosupresin y toxicidad pulmonar (pulmn de busulfn), adems, su propiedad radiomimtica hace que interfiera con un futuro trasplante de mdula sea. Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h por 24 h, por v.o., para evitar la hiperuricemia, y se debe administrar antes de la hidroxiurea. Otros agentes como: mercaptopurina, tioguanina, melfaln y ciclofosfamida son efectivos para controlar el componente proliferativo de la fase crnica, pero usualmente no son necesarios por las altas tasas de respuesta observadas con hidroxiurea o busulfn. Interferon 2B recombinante (bbo.: 3 500 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 a 5 000 000 U/da durante 3 semanas, por va s.c. Actualmente se ha usado con buenos resultados el interfern 2B recombinante; produce:

TRATAMIENTO ESPECFICO La hidroxiurea y el busulfn son los frmacos ms comnmente usados en el tratamiento de la fase crnica: - Hidroxiurea (hydrea) (cp.: 500 mg): 20 a 40 mg/kg/da, por v.o.; la dosis inicial se debe ajustar para mantener un conteo de leucocitos entre 5 y 10 109/L. Los recuentos de leucocitos se deben hacer semanales. La hidroxiurea tiene las ventajas de una rpida disminucin de los leucocitos (efectos iniciales en 12 a 24 h), corta duracin de la mielosupresin una vez suspendida la droga (3 a 5 das), baja incidencia de efectos colaterales y mnimo riesgo de una pancitopenia prolongada.

Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica /

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normalizacin del conteo de leucocitos, reduccin de la esplenomegalia, supresin del cromosoma de Philadelphia (20 a 30 % de los pacientes) y aumenta el tiempo de supervivencia.

TRASPLANTE DE MDULA SEA


ALOGNICA O ISOGNICA

La tcnica de trasplante de mdula sea ofrece el nico potencial de curacin en la fase crnica, con una remisin hematolgica o citogentica durante 3 a 5 aos, la supervivencia a largo plazo es de 50 a 60 %. Diversos pacientes, gemelos idnticos, han sido sometidos a trasplante de mdula sea isognica en la fase crnica con aparente ablacin del clon positivo para el cromosoma de Philadelphia y este procedimiento se ha extendido a trasplante de mdula sea alognica con resultados alentadores. Por estas consideraciones es razonable explorar la posibilidad de trasplante de mdula sea alognica o isognica en pacientes menores de 40 aos con una fase crnica recientemente diagnosticada. Debe efectuarse la tipificacin del antgeno leucocitario humano del paciente y potenciales donantes de mdula sea, y si hay una compatibilidad adecuada, deben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales beneficios curativos de un trasplante de mdula sea. Una vez tomada la decisin sobre el trasplante, las evidencias actuales sugieren que los pacientes ms jvenes con donantes compatibles deben recibir el trasplante lo antes posible, en la fase crnica, en vista de la alta tasa de recadas luego de trasplante de mdula sea en las fases aceleradas o blstica de la leucemia mieloide.

1. Esplenectoma. Este procedimiento est indicado en: - Pacientes con una trombocitopenia progresiva con busulfn que se convierte en una toxicidad que limita la dosis a pesar de recuentos de leucocitos persistentemente elevados y sntomas constitucionales. - Pacientes con una trombocitopenia severa, prolongada, asociada con hemorragias que no responden a mltiples transfusiones de plaquetas. - Tratamiento del hiperesplenismo sintomtico (dolor, saciedad temprana) en pacientes en fase crnica, cuya esplenomegalia se ha hecho refractaria a drogas. 2. Radioterapia. Se realiza sobre el bazo a dosis de 1000 a 2 000 rad; se indica en: - No hay respuesta a la quimioterapia. - Esplenomegalia que provoca molestias crecientes. - Tumoraciones extramedulares. 3. Leucofresis intensa. Es para eliminar un gran nmero de leucocitos leucmicos cuando el recuento es muy alto (ms de 100 109/L) y existen signos de leucostasis. No es txica para los elementos normales de la mdula sea, pero tampoco es adecuada para un tratamiento a largo plazo.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Anemia Muchas veces es necesario trasfundir sangre total o glbulos. Si la anemia es hemoltica (infrecuente) o aplstica, se aaden corticosteroides. Trombocitopenia Se hace transfusin de sangre de plaquetas en frascos siliconizados.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO Desde la incorporacin del interfern a la teraputica, prcticamente su uso est limitado.

280 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

Infecciones Se aplica teraputica antibitica especfica. Hiperuricemia - Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h durante las primeras semanas de tratamiento, por v.o.

TRATAMIENTO DE LA TRANSFORMACIN
BLSTICA

observado grados variables de control de clulas blsticas y remisiones ocasionales con el uso de altas dosis de arabinsido de citosina. Sin embargo no hay un tratamiento satisfactorio con beneficios predecibles en la transformacin no linfoide. Un enfoque potencialmente efectivo (aunque paliativo) del tratamiento de la transformacin blstica, es el tratamiento ablativo seguido de trasplante autlogo de clulas madres criopreservadas, teniendo una sobrevivencia de 12 meses o ms.

El tratamiento de la transformacin blstica aguda ha sido insatisfactorio debido a las bajas tasas de remisin obtenidas con agentes que habitualmente son efectivos para la induccin de remisin en la leucemia aguda. Es de gran utilidad identificar en la crisis blstica el tipo de transformacin blstica, pues de ello depende el pronstico y el tratamiento. La variante linfoblstica de la crisis blstica responde en ms de 50 % de los casos a la combinacin de vincristina y prednisona (o regmenes de induccin similares para leucemia linfoblstica aguda del adulto). El tratamiento de mantenimiento con hidroxiurea o metotrexato puede prolongar la remisin, pero a menudo no es prolongada. El tratamiento de la transformacin mieloblstica ha sido mucho menos exitoso, aunque se han

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES


DE LA TRANSFORMACIN BLSTICA

Pacientes con leucostasis potencialmente letal en la microvasculatura cerebral, retinal o pulmonar, secundario a recuentos de blastos perifricos elevados (75 109/L a 100 109/L), deben tratarse con: - Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; bbo.: 100; 200 y 500 mg): 20 mg/kg en 24 h por va i.v. - Hidroxiurea (cp.: 500 mg): 750 mg/m2/da, por v.o., hasta que baje el conteo de leucocitos a menos de 50 000/mm3. Junto con una buena hidratacin y la administracin de alopurinol, para prevenir una hiperuricemia. Si existen sntomas o signos en el sistema nervioso puede agregarse irradiacin craneal.

Leucemia linfoide crnica


La leucemia linfoide crnica es un trastorno clonal maligno de linfocitos morfolgicamente maduros, con predominio de linfocitos B, aunque 5 % de los casos son linfocitos T. La enfermedad se presenta entre los 40 y los 60 aos, y afecta ms al sexo masculino que al femenino. Con mucha frecuencia se piensa en el diagnstico por un aumento de los leucocitos, con 80 % de linfocitos, en un examen fortuito de un frotis de sangre. Los sntomas y signos que con ms frecuencia se encuentran son: -Astenia marcada. -Anorexia.

Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica / Leucemia linfoide crnica /

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-Prdida de peso. -Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada. -Esplenomegalia y adenomegalia, signos que siempre acompaan a la leucemia linfoide crnica; son adenopatas superficiales localizadas en cuello, regiones supraclavicular y axilar fundamentalmente; el tamao oscila entre 0,5 y 2 cm; indoloras; de consistencia elstica, pero firmes; no estn adheridas a planos superficiales ni profundos, y en ocasiones forman una masa tumoral en forma de "paquetes" ganglionares. Clasificacin de los estadios o etapas Estadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV: Linfocitosis absoluta > 15 000 109/L. Linfocitosis absoluta + linfadenopatas. Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + hepatomegalia y/o es plenomegalia. Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + anemia (Hb < 110 g/L). Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + trombocitopenia (< 100 109/L). do de una enfermedad progresiva. Puede dar como resultado una mejora hematolgica y permite que el paciente tolere mejor un tratamiento con clorambucil. El paciente aoso con una enfermedad lentamente progresiva, que tiene contraindicaciones para tratamiento con esteroides, puede ser preferible omitir la prednisona y emplear el clorambucil. El tratamiento se descontina cuando el conteo de leucocitos y el diferencial son normales, y se instaura nuevamente, cuando hay recada. Actualmente se est utilizando el tratamiento con los anlogos de la purina, que son ms eficientes en esta enfermedad: - Monofosfato de fludarabina: 25 mg/m2sc/da durante 5 das, cada 4 semanas, por va i.v. a pasar en 30 min. Este medicamento produce mielosupresin, inmunodepresin con riesgos de infecciones, anemia hemoltica autoinmune y neuropata. - Inhibidor de la desaminasa de adenosina: Deoxicoformicina (pentostatina) (mp.: 10 mg): 4 mg/m2sc cada 14 das en bolo por va i.v.

MEDIDAS GENERALES Vase Leucemia mieloide crnica.

TRATAMIENTO ESPECFICO No existe un tratamiento curativo de la leucemia linfoide crnica. Los pacientes en los estadios I y II, no se tratan si estn estables, pero si hay afectacin progresiva con la presencia de adenomegalias, hay sntomas como: astenia, anorexia, prdida de peso, y la hemoglobina y las plaquetas descienden, se deben tratar. Los enfermos en los estadios III y IV, siempre se deben tratar: - Clorambucil (leukern) (tab.: 2 y 5 mg): 0,4 a 0,8 mg/kg/da cada 2 semanas, por v.o. - Prednisona (tab.: 5 mg): 1 mg/kg/da durante 5 das, por v.o. Se utiliza cuando se ha producido una insuficiencia significativa de la mdula sea como resulta-

282 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

Hay quien la combina con: Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; bbo.: 200 mg y 1 g): 300 mg/m2sc/da durante 5 das, por v.o.; o 750 mg/m2sc en una dosis que se ha de repetir cada 4 semanas, por va i.v. - Tratamiento con otros medicamentos: Hay autores que recomiendan el uso de otros esquemas de tratamiento: Ciclofosfamida + adriamicina + prednisosna. Ciclofosfamida + adriamicina + vincristina. Los resultados obtenidos no han sido mejores que con la fludarabina.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO 1. Esplenectoma. Este procedimiento est indicado en: - Esplenomegalia dolorosa. - Trombocitopenia importante. - Anemia intensa. - Requerimientos frecuentes de transfusiones. 2. Radioterapia con roentgenoterapia y fsforo radioactivo en pacientes con: - Grandes adenopatas. - Anemia progresiva con secuestro esplnico de hemates. 3. Corticoesteroides: - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante 3 semanas, por v.o. Su uso es til en los casos de leucemia linfoide crnica complicada con: Anemia hemoltica o trombocitopenia. Pacientes que no responden al tratamiento inicial con clorambucil o irradiacin.

TRASPLANTE DE MDULA SEA


ALOGNICA O ISOGNICA

La tcnica de trasplante de mdula sea ofrece el nico potencial de curacin en la fase crnica, con una remisin hematolgica o citogentica durante 3 a 5 aos; la supervivencia a largo plazo es de 50 a 60 %. Diversos pacientes, gemelos idnticos, han sido sometidos a trasplante de mdula sea isognica en la fase crnica con aparente ablacin del clon positivo para el cromosoma de Philadelphia y este procedimiento se ha extendido a trasplante de mdula sea alognica con resultados alentadores. Por estas consideraciones es razonable explorar la posibilidad de trasplante de mdula sea alognica o isognica en pacientes menores de 40 aos con una fase crnica recientemente diagnosticada. Debe efectuarse la tipificacin del antgeno leucocitario humano del paciente y de potenciales donantes de mdula sea, y si hay una compatibilidad adecuada, deben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales beneficios curativos de un trasplante de mdula sea. Una vez tomada la decisin sobre el trasplante, las evidencias actuales sugieren que los pacientes ms jvenes con donantes compatibles deben recibir el trasplante lo antes posible, en la fase crnica, en vista de la alta tasa de recadas luego de trasplante de mdula sea en las fases aceleradas o blstica de la leucemia mieloide.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Vase Leucemia mieloide crnica. Infecciones - Antibiticos y otra quimioterapia de eleccin. Los enfermos con infecciones graves o recurrentes e hipogammaglobulinemia marcada pueden ser tratados con: - Intacglobin (bbo.: 10 y 20 mL con una concentracin de 5 g/100 mL): 400 mg/kg de peso/da durante 5 das consecutivos, por va i.v. La perfusin debe hacerse a velocidad lenta, no mayor que 1 mL/min, para durar 4 h, diluidos en soluciones parenterales de dextrosa a 5 % o cloruro de sodio a 0,9 %.

Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia linfoide crnica / Prpura anafilactoide /

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Prpura anafilactoide
La prpura anafilactoide o sndrome de Schnlein-Henoch constituye un trastorno hemorrgico adquirido, caracterizado por prpuras, petequias y equimosis; en ocasiones palpables, distribuidas en glteos y extremidades inferiores, aunque pueden presentarse en la cara y el tronco; eritemas, urticaria y artralgias; signos y sntomas gastrointestinales y renales, pudiendo presentarse una glomerulonefritis aguda proliferativa. Se caracteriza por su notable tendencia a la resolucin y la reaparicin en un lapso de semanas o meses. Todas las pruebas de coagulacin, incluyendo el tiempo de sangramiento, son normales. Su origen, hasta lo que se conoce, es de causa inmunolgica y en la circulacin se encuentra complejos inmunes que contienen inmunoglobulina A (IgA). Tambin se ha demostrado el depsito de inmunoglobulina A y complemento 3 (C3) en las paredes de los pequeos vasos, sobre todo de vnulas poscapilares. Las cusas que producen prpura anafilactoide pueden ser: 1. Frmacos: - Antimicrobianos: Penicilinas. Sulfas. - Analgsicos. - Sales de oro. - Vacunas. 2. Infecciosas: - Bacterias. - Hongos. 3. Txicas: - Alimentos: Mariscos. Embutidos.

MEDIDAS GENERALES Muchos de los casos ceden espontneamente, en tanto que otros muestran tendencias a la recidiva antes de desaparecer definitivamente. - Reposo. - Dieta con alimentos sanos y lquidos abundantes. - Eliminar el factor antignico que se identifique.

TRATAMIENTO ESPECFICO Si las manifestaciones clnicas dermatolgicas y reumatolgicas no ceden espontneamente o existen manifestaciones de rganos (renal o intestinal) debe instaurarse tratamiento con los frmacos siguientes: - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da en dosis nica o en subdosis cada 12 h, por v.o.;

284 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

esta dosis se mantiene hasta que remiten los sntomas y signos; se inicia su disminucin paulatina, hasta suspender el frmaco. - En algunos casos, se ha tenido que utilizar un inmunosupresor del tipo: Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; y bbo.: 100; 200 y 500 mg): 2 mg/kg/da durante 1 ao, por v.o. o i.v. Debe medirse de forma seriada la cuenta leucocitaria durante la teraputica y ajustar la dosis para mantener el recuento celular aproximadamente alrededor de 3 000/mm3 de leucocitos y el recuento total de neutrfilos en 1500/mm3. Esta teraputica se utiliza en casos de daos irreversible del funcionamiento de algn rgano y debe mantenerse por 1 ao, y luego que se induzca remisin

total, se inicia reduccin paulatina de la dosis hasta retirar el frmaco.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO - Azatioprina: en casos de intolerancia a la ciclofosfamida (cistitis intensa o marcada, depresin medular). - Plasmafresis: en casos fulminantes se utiliza con resultados alentadores. - Antimicrobiano especfico en casos de que se asle un microorganismo o exista la evidencia clnica de que una infeccin sea considerada el factor desencadenante. - Si la vasculitis acompaa a otra enfermedad de base, debe ser tratada.

Prpura trombocitopnica inmunolgica


La prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI) es un trastorno hemorrgico inmunitario, que se caracteriza por la formacin de anticuerpos (en general IgG) contra las plaquetas, acortando su vida media, siendo destruidas por fagocitosis en el bazo y en menor grado en el hgado. Se caracteriza por trombocitopenia, que se asocia a un nmero normal o aumentado de megacariocitos en la mdula sea. Se presenta en la infancia y en adultos menores de 40 aos. La forma clnica en los adultos se caracteriza por: - Se presenta entre los 20 y 40 aos de edad. - Las manifestaciones clnicas tienen un comienzo lento. - No hay antecedentes previos de infeccin. - Afecta ms al sexo femenino, en una proporcin de 4:1. - La trombocitopenia, con frecuencia es moderada: 50 109/L y 100 109/L (50 000 a 100 000/mm3). - La trombocitopenia es producida por la presencia de anticuerpos contra antgenos estructurales de las plaquetas (autoanticuerpos). - La enfermedad cura espontneamente en 10 % de los casos, el resto requiere tratamiento especfico.

Prpura anafilactoide / Prpura trombocitopnica inmunolgica / Hemofilia A /

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MEDIDAS GENERALES - Ingreso y reposo a todos los pacientes con hemorragia severa o trombopenia grave (menos de 20 000/mm3).

TRATAMIENTO ESPECFICO - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/da, en subdosis cada 8 a 12 h, por v.o. hasta que haya una remisin clnica y hematolgica; habitualmente se logra entre 2 y 4 semanas; posteriormente la dosis se va disminuyendo lenta y progresivamente, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 10 mg/da, durante 3 a 6 meses, aunque el tiempo de la administracin del frmaco se puede extender hasta 1 ao. Si transcurrido este perodo de tiempo, no hay una respuesta plaquetaria mayor que 50 000/mm3 o se produce una recada, se debe practicar la esplenectoma. - Esplenectoma debe de ser considerada en: No hay respuesta a los glucocorticoides. Toxicidad a los glucocorticoides.

Desarrollo de trombocitopenia al suspender los glucocorticoides. Un rpido incremento en el recuento plaquetario ocurre usualmente despus de la esplenectoma y puede salvarle la vida a pacientes con severa hemorragia. - Inmunosupresores: Deben ser usados en pacientes que se mantienen severamente trombocitopnicos, luego de la esplenectoma; se utiliza uno de los siguientes: Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 100 a 150 mg/kg por da, durante 6 meses a 1 ao, por v.o. Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/da, durante 6 meses a 1 ao, por v.o. - Transfusin de plaquetas: Solo se indican en casos donde el sangramiento ponga en peligro la vida del enfermo. - Intacglobin (inmunoglobulina humana G) (bbo.: 10 y 20 mL: cada 100 mL contiene 5 g): 400 mg/kg/da durante 5 das; o 1 g/kg/da durante 2 das, por va i.v. Produce un incremento rpido, pero temporal, del recuento plaquetario y puede prolongar la vida de las plaquetas transfundidas. Debe reservarse para pacientes que tienen un sangramiento severo o aquellos que necesitan un proceder quirrgico.

Hemofilia A
Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que se traduce por una ausencia total, parcial o un defecto en la funcin del factor VIII. Se considera que es el trastorno de la coagulacin ms comn; 85 % de los hemoflicos son por dficit del factor VIII y su grado de deficiencia se correlaciona con la frecuencia e intensidad de las hemorragias; estas pueden afectar cualquier rgano, y son particularmente peligrosas las hemorragias del sistema nervioso central y de la orofaringe. Es frecuente el sangramiento en las articulaciones (hemartrosis); son las ms afectadas: rodillas, codos, caderas, tobillos y hombros, llegando a producir anqulosis por inflamacin sinovial, que llega a erosionar el cartlago articular.

286 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS

De acuerdo con el dficit del factor VIII se clasifican en: - Hemofilia grave: menos de 1 % de actividad normal. - Hemofilia moderada: entre 1 y 5 % de la actividad normal. - Hemofilia leve: entre 5 y 25 % de la actividad normal. 200 mL de plasma de uso endovenoso; se pueden alcanzar niveles normales del factor VIII. Concentrado y liofilizado: mpulas de diferentes cantidades de unidades anotadas en la etiqueta. Se diluye el mpula en una solucin y se administra por va i.v. en 30 min. El factor VIII se administra a dosis de 15; 30 y 60 U/kg, incrementando la concentracin plasmtica hasta 100 % de lo normal, la vida media es de 10 a 12 h, debe administrarse cada 8 h, aunque se puede utilizar cada 12 h.

MEDIDAS GENERALES - Tratar de llevar una vida lo ms normal posible. - El nio hemoflico debe criarse en un ambiente protegido hasta que comprenda las consecuencias de la hemofilia. - Determinar qu tipo de profesin y actividades puede realizar segn el grado de su enfermedad. - Definir el tipo de ejercicio que puede realizar para conservar el tono muscular y la motilidad de las articulaciones y evitar los hematomas y hemartosis. - De acuerdo con el grado de su enfermedad debe vivir lo ms prximo posible a un centro de atencin especializada. - Mantener vigilancia permanente por el mdico de atencin primaria. - Debe ser atendido por un equipo multidisciplinario compuesto por un hematlogo, un ortopdico, un psiclogo, un estomatlogo, una enfermera especializada y un trabajador social. - Evitar el cido acetil saliclico y otros (antiinflamatorios no esteroideos).

TRATAMIENTO ALTERNATIVO - Desmopresina (diamina-8-d-argininavasopresina: DDAVP) (mp.: de 10 mL que contiene 4 g/mL): 0,3 g/kg en infusin a durar 3 h. Incrementa los niveles del factor VIII en 3 a 4 veces las cantidades basales. Se ha utilizado con buenos resultados en la hemofilia moderada. - cido epsilon-aminocaproico (tab.: 500 mg y mp.: 20 mL a 250 mg/mL): 100 mg/kg por v.o.: dosis de carga hasta de 10 g; seguidos de 50 mg/kg hasta 5 g cada 6 h durante 7 a 10 das. Se puede utilizar coadyuvante durante la ciruga dental. Contraindicado en la hematuria.

TRATAMIENTO ESPECFICO - Sangre fresca: slo se emplea cuando exista anemia intensa y/o hipovolemia, ya que eleva muy poco el factor VIII. - Plasma fresco: eleva el nivel del factor VIII hasta 20 %. - Factor VIII: puede ser administrado en diferentes formas: Concentrado en forma de crioprecipitado; cada bolsa de plasma fresco congelado contiene cerca de 200 U de actividad del factor VIII en

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Hemorragia leve Se corrige el dficit del factor VIII por encima de 30 % con una dosis nica o de desmopresina en los casos de extraccin dental, laceracin y sangramiento muscular articular precoz.

Hemofilia A / Mieloma mltiple /

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La epistaxis responde a la compresin, incluido el taponamiento, casi nunca hay que utilizar el factor VIII. En casos de hematuria se indica el reposo en cama y lquidos abundantes y, si persiste por ms de 2 das, se administra el factor VIII. Hemorragia moderada o grave Se corrigen los niveles del factor por encima de 50 % hasta que remitan los sntomas, en presencias

de hemorragias de articulacin, msculo, sangramiento digestivo o pulmonar. Hemorragias con peligro para la vida Se corrigen las cantidades del factor entre 80 y 100 %, durante 7 a 10 das, cuando haya traumatismos graves, posoperatorios y riesgo de sangrado del sistema nervioso central.

Mieloma mltiple
El mieloma mltiple (MM), que se estudia en el captulo de discrasia de clulas plasmticas, es la ms frecuente y, a su vez, la ms representativa de las gammapatas monoclonales; es una enfermedad que se caracteriza por una proliferacin maligna de un solo clono de clulas plasmticas, que elaboran cantidades anormales de un tipo homogneo de inmunoglobulina. Clnicamente se caracteriza por presentar astenia, anemia de moderada a severa, y dolor osteomioarticular y/o neurlgico, localizado o generalizado. Con frecuencia hay fiebre de causa inmunolgica, o por las infecciones del sistema respiratorio o urinario. Dentro de las manifestaciones osteomioarticulares, cobra mayor relevancia el dolor de espalda, de comienzo brusco, que se incrementa con los movimientos, y puede ser gravativo o neuralgiforme, afectando, fundamentalmente, a la columna lumbosacra y la pelvis; con frecuencia se debe a fracturas patolgicas. Las deformidades seas, pueden afectar la columna dorsal, las costillas, las clavculas y el esternn. Las lesiones del crneo, por lo general, no producen dolor. Las lesiones neurolgicas, muy frecuentes, se deben a las fracturas seas y/o a las lesiones osteolticas; son las ms relevantes: paraplejia espstica, casi siempre con trastornos esfinterianos; ciatalgia; neuralgia intercostal y radiculalgia. Puede haber insuficiencia renal, por hipercalcemia y/o por nefropata de cadenas ligeras. Pueden palparse hepatoesplenoadenomegalia. Dentro del resultado de las investigaciones que se realizan, se pueden citar: las lesiones osteolticas de los huesos, la eritrosedimentacin muy acelerada (hasta cifras centenarias), las protenas plasmticas estn muy elevadas (80 a 150 g/L). En la electroforesis de protenas, se observa la banda estrecha y elevada, caracterstica de las gammapatas monoclonales, y en la inmunoelectroforesis de protenas, se puede identificar el tipo de inmunoglobulina especfica que est aumentada: IgG, y la IgA, en orden de frecuencia.

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MEDIDAS GENERALES Encaminadas a mejorar la calidad de vida: - Reposo relativo, para disminuir la desmineralizacin sea; no se debe indicar el reposo absoluto. - Alivio del dolor, con analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), e incluso con narcticos: en dependencia de la intensidad del dolor y a las dosis establecidas para estos frmacos (vase tabla 8.1 en cap. 8). - Hidratacin: la ingestin de lquido, debe ser, de 3000 mL/da, que se requieren para la excrecin de cadenas ligeras, calcio, cido rico, etc.

pus de una quimioterapia ablativo con o sin irradiacin. Se reporta hasta 25 % de casos con una supervivencia de hasta 6 aos.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Infecciones Las ms frecuentes son las pielonefritis y las bronconeumonas bacterianas, virales o micticas. - El uso de los antimicrobianos est en dependencia del agente etiolgico, igual que la dosis, y el tiempo de duracin del tratamiento. Hiperuricemia

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Se describen mltiples esquemas para el tratamiento especfico del MM, a continuacin se expone el de mayor uso: este tratamiento se recomienda a pacientes de ms de 60 aos. - Melfaln (tab.: 2 y 25 mg): 9 mg/m2 de superficie corporal, por v.o. y alejado de las comidas los das 1 al 14 del ciclo. - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 100 mg, los das 1 al 14 del ciclo. Este esquema se repite cada 4 a 6 semanas, durante 1 a 2 aos. Si la respuesta no es buena, se incrementa la dosis a 12 mg/m2sc, si el conteo de leucocitos es mayor que 1,5 109/L y el de plaquetas mayor que 100 109/L. La remisin completa se puede determinar por: Mdula sea normal. Desaparicin del componente M. Una disminucin del componente M a menos de 50 %, se considera como una buena respuesta clnica. Este resultado se obtiene despus de 4 a 6 semanas de tratamiento. 2. Trasplante alognico de mdula sea: se prefiere utilizar en pacientes menores que 60 aos, des-

-Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab., cada 8 h, por v.o. Insuficiencia renal aguda - Est indicada la hemodilisis, o en su defecto, la dilisis peritoneal. Hipercalcemia - Hidratacin: solucin salina a 0,9 %: 1000 mL cada 8 h, por va i.v., (no utilizarlo, si existe insuficiencia renal u otra complicacin que no permita su uso). Despus de corregida la deshidratacin se utiliza la furosemida. - Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 40 mg cada 6 a 8 h, por va i.v. Se pueden utilizar dosis mayores, si no hay una respuesta satisfactoria: 80 mg cada 4 a 6 h. - Esteroides: Prednisona: 40 a 60 mg/m 2sc/da, en subdosis cada 8 a 12 h, por v.o., se puede utilizar la dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 6 a 8 mg/m2sc/da, en subdosis cada 8 a 12 h, por va i.v. Los esteroides deben usarse un tiempo limitado, en dependencia de la respuesta teraputica.

Mieloma mltiple / Bibliografa

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CAPTULO VIII

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO


Y LAS ARTICULACIONES

Tejido conectivo y articulaciones

Una de las caractersticas fundamentales de todos los tejidos conectivos es la proporcin relativamente grande de matriz extracelular en relacin con las clulas. La matriz extracelular es el andamiaje inerte para estabilizar la estructura fsica de los tejidos, adems de realizar la reparacin hstica, se considera como un medio dinmico en el cual las clulas se organizan, intercambian seales y se diferencian. La matriz extracelular est compuesta de macromolculas de mltiples dominios enlazadas entre s por uniones covalentes y no covalentes para formar un compuesto muy complicado. Existen dos principales tipos de matrices: el intersticio, que sintetizan las clulas mesenquimatosas y formas el estroma de los rganos, y las membranas basales, que producen las clulas epiteliales y endoteliales. Estas matrices comprenden cuatro clases principales de macromolculas extracelulares: colgenas, elastinas, glucoprotenas no colgenas y glucosaminoglucanos, que suelen enlazarse de manera covalente con protenas para formar glucanos. Las colgenas son las protenas ms abundantes del organismo humano, representan 30 % de las totales. Las fibras de elastina estn formadas por dos componentes morfolgico y estructuralmente distintos: elastina y microfibrillas. La elastina es un polmero proteico insoluble y su precursor es la tropoelastina, que se sintetiza

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en las clulas de msculo liso vascular y fibroblastos de la piel, y se incorpora luego en fibras elsticas. Las principales glucoprotenas no colgenas que se encuentra en la matriz extracelular es la fibronectina, que tiene una funcin importante en la morfognesis y remodelacin hstica. Los glucosaminoglucanos se han llamado "pegamentos de usos mltiples", que no slo unen componentes de la matriz extracelular entre s y median la unin de las clulas a la matriz, sino que tambin restringen molculas solubles, como los factores de crecimiento, en la matriz y en las superficies celulares. Membranas basales, son estructuras laminares delgadas, formadas por depsito de clulas endoteliales y epiteliales, pero tambin se encuentran rodeando clulas nerviosas y musculares; proporcionan apoyo mecnico a las clulas y funcionan como barrera de filtracin semipermeable para macromolculas en rganos como el rin y la placenta. Las articulaciones tienen dos funciones bsicas: promueven el movimiento y estabilizan el cuerpo. Los msculos realizan el movimiento y la cpsula articular, los tendones, los ligamentos y los msculos fijadores, hacen que el cuerpo humano sea estable. Las articulaciones que ms soportan el peso son las rodillas, tobillos, las caderas, columna lumbosacra, etc. Existen tres tipos de articulaciones: 1. Diartrosis: codo, rodillas y las interfalngicas; se les llama tambin articulaciones verdaderas y son muy mviles. 2. Sinartrosis: no tienen movimiento, huesos del crneo. 3. Anfiartrosis: son semimviles y las hay que no tienen cartlago articular (tibioperonea) y otras que s tienen cartlago articular (discos intervertebrales, snfisis pubiana). Las articulaciones verdaderas estn formadas por dos o ms huesos y tienen: 1. Un cartlago articular: que es elstico y amortigua los impactos que reciben las superficies articulares. No tienen nervios ni vasos nutricios, se nutre de la difisis sea y principalmente de la sinovia articular. Alcanza su espesor mximo en los puntos de ms presin. La parte ms interna se contina con el hueso y en la periferia con la membrana sinovial. El cartlago a medida que envejece pierde agua y se torna menos elstico, lo que lo hace ms frgil. 2. Cpsula articular: est formada por tejido conectivo rico en colgeno; est reforzada por ligamentos resistentes, pero poco elsticos, por lo que puede romperse. 3. Membrana sinovial serosa: recubre la superficie interna de la cpsula y secreta un lquido viscoso llamado sinovia; forma vellosidades en su superficie, las que en estado patolgico constituyen la base del panus articular. Es rica en vasos sanguneos y en nervios; tiene capacidad reparadora, por lo que puede recuperarse de las lesiones y, de manera importante, en las artritis. 4. Bursas: actan de cojinetes que se interponen entre las estructuras capsuloligamentosas y los tendones que atraviesan la articulacin. Las bursas estn tapizadas por una membrana serosa y contienen lquido similar al sinovial.

Tejido conectivo y articulaciones / Lupus eritematoso sistmico /

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Dentro del grupo de enfermedades donde se afecta el tejido conectivo de las articulaciones, estn: - Lupus eritematoso sistmico. - Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia). - Artritis degenerativa. - Artritis gotosa. - Artritis reumatoidea.

Lupus eritematoso sistmico


El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multisistmica crnica, en la que los rganos, tejidos y clulas (como: piel, articulaciones, riones, sistema nervioso y serosas) se daan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Existe predisposicin en ambos sexos y en todas las edades, pero en edad reproductiva, hasta 90 % de las personas corresponden al sexo femenino. Tiene un curso clnico que puede ser fulminante o trpido, pero en general se caracteriza por perodos de remisin y recada. El rasgo caracterstico de la enfermedad son los anticuerpos dirigidos contra los autoantgenos nucleares y otros. Para hacer el diagnstico se necesitan cuatro criterios de los que se relacionan a continuacin: - Eritema malar: eritema fijo, plano o en relieve, sobre las eminencias malares. - Eritema discoide: placas circulares eritematosas en relieve con descamacin queratsica adherentes. - Fotosensibilidad: eritema por exposicin a la luz ultravioleta. - lceras bucales y/o de la nasofaringe. - Artritis: la no erosiva de dos o ms articulaciones perifricas con hipersensibilidad, edema o derrame. Mialgias. - Glomerulonefritis: proteinuria > 0,5 g/da o 3 +, o cilindros celulares. - Serositis: pleuritis (demostradas por frotis o signos de derrame a los rayos X) o pericarditis (demostrada por electrocardiograma). - Enfermedades del sistema nervioso central (psicosis y convulsiones). - Trastornos hematolgicos, puede haber: Anemia hemoltica o leucopenia (> 4 000/ L) o linfopenia (< 1500/ L) o trombopenia (< 100 000 plaquetas/mm3) . Leucopenia (< 4 000 leucocitos/mm3). - Trastornos inmunitarios: cido desoxinucletico de doble hlice (antiDsADN), antiSm o antifosfolpidos. - Anticuerpos antinucleares (ANA): concentracin anormal de estos por inmunofluorescencia o un anlisis similar en cualquier momento y en ausencia de frmacos que inducen la formacin de anticuerpos antinucleares.

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MEDIDAS GENERALES Las medidas que se aplican para disminuir las exacerbaciones del lupus eritematoso sistmico son: - Realizar chequeo peridico y control estricto de la tensin arterial. - Evitar: estrs, infecciones, partos, abortos, ciruga. - Incluir a estos pacientes en programas educacionales fsicos, dietticos y ocupacionales. - Transmitir informacin sobre gentica y embarazo, y su repercusin desfavorable para la madre y el feto. - Evitar la fatiga, realizar un descanso adecuado, sobre todo, en horas nocturnas. - No utilizar medicamentos que puedan exacerbar el lupus (penicilinas, sulfonamidas, y anticonceptivos orales, etc.).

- Evitar la exposicin a la luz ultravioleta y, si es necesario, utilizar lociones que contengan cido paraminobenzico, que limita la penetracin de los rayos. - Evitar el consumo de alimentos que contengan: apio, perejil e higo, que aumentan los efectos negativos de la luz ultravioleta.

TRATAMIENTO SINTOMTICO - Salicilatos: Aspirina (tab.: 500 mg): 2 tab. cada 6 a 8 h por v.o. - Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos frmacos inhiben la sntesis de prostaglandina en el sitio de la inflamacin (tabla 8.1).

Tabla 8.1. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos


Frmaco
Ibuprofeno Naproxeno Fenoprofeno Ketoprofeno Ketorolaco Indometacina Indometacina de accin lenta Tolmentn Sulindac Meclofenato Diclofenaco

Presentacin (mg)
Tab.: 200; 400; 600 y 800 Sup.: 500 Cp. y tab.: 250; 375 y 500 Tab.: 200; 300 y 600 Tab.: 25; 50 y 75 Tab.: 10 mp.: 15; 30 y 60 Tab. y cp.: 25 y 50 Sup.: 25; 50 y 100 Cp.: 75

Dosis Administracin mxima (mg) (veces al da)


2 400 1 500 2 400 300 40 120 200 150 1 800 400 400 200 3a4 2 3a4 2a3 3a4 2a4 4 2 3a4 2 4 2a3

Por va
v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. i.m. o i.v. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. i.m. v.o. v.o. i.v. v.o. v.o. v.o. v.o.

Tab.: 20; 400 y 600 Tab.: 150 y 200 Cp.: 50 y 100 Tab.: 25; 50 y 75 mp.: 25; 50 y 75 Sup.: 25 y 50 Piroxican Cp. y tab.: 10 y 20 mp.: 20 Sup.: 20 Rofecoxib Tab.: 12,5 y 25 Oxaproxin Tab.: 600 Fenilbutazona Tab.: 100 y 200 Sup.: 200 Propoxifeno Tab.: 65

20

1a2

25 1 800 400 260

1 1 3a4 3a4

Lupus eritematoso sistmico

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- Drogas antipaldicas: para los sntomas moderados o compromiso cutneo. Se usan, principalmente, cuando hay lesiones cutneas, mientras se mantengan las lesiones. Hidroxicloroquina (tab.: 100 y 200 mg): 200 a 400 mg cada 12 h, por v.o. Cloroquina (tab.: 250 mg): 250 mg cada 12 h, por v.o. El tiempo de administracin y la dosis que se ha de utilizar, de los analgsicos y de los antiinflamatorios no esteroideos, est en dependencia de la respuesta clnica, alivio del dolor, disminucin de la inflamacin, etc., as como de los efectos colaterales negativos que se puedan presentar.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO - Inmunosupresores: se utilizan en aquellos pacientes que no hayan respondido bien a la teraputica con glucocorticoides o que no toleren sus efectos indeseables: Azatriopina (tab.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/da, por v.o. Ciclofosfamida (tab.: 25 y 50 mg): 1 a 3 mg/kg al da, por v.o. Clorambucil (tab.: 2 mg): 0,05 a 12 mg/da, por v.o. El tiempo de administracin de este grupo de frmacos (durante 6 meses a 1 ao) est en relacin directa con la remisin de los sntomas y signos, as como con las manifestaciones colaterales indeseables que puedan presentarse. Habitualmente se utilizan las dosis que se describen en cada uno: - Danazol (danocrina) (cp.: 200 mg): 200 mg cada 8 a 12 h, por v.o. Es un andrgeno atenuado que se sugiere indicar bsicamente a pacientes con trombocitopenia refractaria. - Concentrado de aceite de pescado (contiene cidos grasos poliinsaturados omega-3)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Se prefiere el uso de esteroides de accin corta: prednisona y metilprednisolona (tabla 8.2). El tratamiento debe ser individualizado segn extensin y severidad de los sntomas. Si se utilizan dosis elevadas, se deben reducir, lo antes posible, de forma lenta y progresiva. Deben valorarse los riesgos y beneficios del tratamiento a largo plazo con esteroides.

Tabla 8.2. Esteroides de accin corta


Frmacos
Prednisona

Presentacin Dosis Tab. (mg) (mg/m2sc/da)


5 y 20

Forma de administrar

Baja: 25 a 30 Do sis fraccio nad a: Moderada: 30 a 50 P acientes co n enfermed ad es inflamato rias graves o afeccio nes multisistmicas Do sis d iaria nica: Metilprednisolona 2; 4; 6; 8; 16; Alta: 50 En p acientes sin enfermed ad grave 24 y 32 Mantenimiento: 25 Do sis en d as alterno s: Red uce lo s efecto s secund ario s

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(cp.: 440 y 600 mg): 1 cp. 3 veces al da por tiempo indefinido, por v.o. Se han obtenidos resultados favorables para tratar enfermedades inflamatorias con este rgimen diettico. - Pacientes con nefritis lpica que no respondan al tratamiento por v.o. se utiliza: Ciclofosfamida (bbo.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc mensual durante 6 meses a 1 ao, por va i.v.; posteriormente continuar con: Azatriopina (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da durante 2 aos, por v.o. Tambin se utiliza: Metilprednisolona (mp.: 40 mg y bbo.: 500 mg): 1 g durante 3 das, por va i.v.; continuando con: Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 0,5 a 1 mg/kg/da, por v.o. - Se han obtenido buenos resultados utilizando la combinacin diaria de: Plasmafresis: diaria durante 5 das, y a continuacin el: Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG: 5 g) (bbo.: 10 y 20 mL): 50 a 400 mg/kg/da (disueltos en dextrosa a 5 % o cloruro de sodio a 0,9 %) durante 5 das, se administra de forma lenta: 15 a 30 gotas/min, por va i.v.

Antiinflamatorios no esteroideos. Drogas antipaldicas + antiinflamatorios no esteroideos. Frmacos antipaldicos + antiinflamatorios no esteroideos + esteroides a bajas dosis y preferiblemente en das alternos. - En los pacientes que presenten enfermedad activa, el uso de esteroide debe ser diario.

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES


CLNICAS MAYORES

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES


CLNICAS MENORES

- Para las lesiones cutneas (erupciones, fotosensibilidad), pleuritis, malestar general y artralgias, se recomiendan drogas antipaldicas y dapsone. - En el resto de las manifestaciones clnicas menores pueden usarse, segn la magnitud y extensin, los medicamentos siguientes: Salicilatos.

- Miocarditis: Antiinflamatorios no esteroideos + dosis moderadas de esteroides. - Trombocitopenia y anemia hemoltica: Tratamiento especifico habitual. - Prpura trombocitopnica trombtica y dficit del factor VIII: Ciclofosfamida o azatioprina y plasmafresis. - Neumonitis ligera: Dosis moderada de esteroides. - Neumonitis severa: Corticoesteroides o ciclofosfamida por va i.v. - Afeccin del sistema nervioso central (SNC): esteroides a dosis moderada o elevada y, si es necesario, utilizar: Ciclofosfamida (bbo.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc mensual durante 6 meses a 1 ao, por va i.v. - Si se presentan convulsiones: esteroides y agentes anticonvulsivantes como: Fenitona (tab.: 100 mg y bbo.: 250 mg):1 g en infusin continua a velocidad de 100 mg en 5 min, por va i.v. hasta que cesen las convulsiones; despus continuar con 1 tab. cada 8 h por v.o. El tiempo de administracin est en dependencia de la evolucin clnica, con frecuencia hay que utilizar el medicamento de por vida.

Lupus eritematoso sistmico / Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)

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Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)


La esclerosis generalizada o esclerodermia es una enfermedad multisistmica de causa desconocida, de curso progresivo, que afecta a las pequeas arteriolas de la microcirculacin y de forma difusa al tejido conectivo; caracterizado por fibrosis y obliteracin vascular de la piel, del sistema gastrointestinal, los pulmones, el corazn y los riones. Su curso clnico es variable en cuanto a su extensin y severidad, y de pronstico reservado. Se identifican dos subgrupos: esclerodermia cutnea difusa que se caracteriza por el rpido desarrollo de engrosamiento cutneo simtrico en las zonas proximales y distales de las extremidades, la cara y el tronco. Los pacientes presentan un riesgo mayor de afeccin renal y de otros rganos en las fases iniciales de la evolucin de la enfermedad. El otro grupo es el de la esclerodermia cutnea limitada, donde existe engrosamiento cutneo simtrico limitado a las zonas distales de las extremidades y a la cara; con frecuencia se presenta el sndrome de CREST (calcicosis, fenmeno de Raynaud, alteraciones en la motilidad esofgica, esclerodactilia y telangectasia). En estos pacientes el pronstico es mejor, excepto en los pacientes, que al cabo de muchos aos de evolucin, se producen hipertensin arterial pulmonar o cirrosis biliar. Tambin se describe la esclerosis sistmica sin esclerodermia, donde hay afeccin de rganos profundos sin afeccin cutnea.

MEDIDAS GENERALES - Se hace nfasis para evitar el hbito de fumar y el consumo de caf. - Control sistemtico de la tensin arterial. - Restringir el empleo de jabones y detergentes. - No realizar inmersiones de las manos en agua fra y no exponerse al fro innecesariamente. - Mantener la temperatura corporal normal con proteccin de las extremidades. - Eliminar el estrs emocional. - Realizar reajustes laborales para evitar lesiones en las manos. - Fomentar la realizacin de ejercicios activos y pasivos de las manos para conservar su funcin y evitar deformidades. - Educar al paciente en la ingestin de comidas en cantidades pequeas, frecuentes y evitar las comidas nocturnas. - Elevar la cabecera de la cama.

TRATAMIENTO SINTOMTICO No existe un tratamiento especfico de carcter curativo para esta entidad, por el escaso conocimiento de su patogenia, es por ello que se debe realizar el tratamiento sintomtico de las afectaciones siguientes: Afeccin de la piel Empleo de lociones para mantener la piel dctil: - Vitamina E (tab.: 50; 100 y 200 mg; 1 mg = 1 U internacional): 1000 a 2 000 U/da. - Pomadas hidrfilas y baos de aceite. - Empleo de ablandadores de la piel con efectos favorecedores. cido paraaminobenzoico (ungento): aplicar 2 a 3 veces al da. Dimetilsulfxido (ungento): aplicar 2 a 3 veces al da.

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- Cura precoz y sistemtica de las lesiones cutneas ulceradas. - Antibioticoterapia enrgica, si existe infeccin de tejidos blandos u osteomielitis. - Colchicina (tab.: 0,5 mg): 1tab. cada 6 a 8 h, por v.o., hasta que haya una respuesta clnica adecuada, posteriormente se disminuye la dosis hasta suspender el medicamento. Su efecto es reducir el rea inflamada que rodea la calcicosis. - D-penicilamina (cp.: 150 mg): 0,7 a 5 g/da en 3 a 4 subdosis, por v.o., el tiempo de administracin est en dependencia a la respuesta clnica. Acta como inhibidor de la sntesis de colgeno en la piel, disminuye el engrosamiento de esta y evita lesiones graves en rganos internos. - Fisioterapia. Afeccin del esfago Esofagitis por reflujo - Comidas en poca cantidad y frecuentes. - Evitar la ingestin de caf o t. - No asumir posicin horizontal despus de las comidas. - Anticidos entre las comidas. - Uso de bloqueadores de H2: Cimetidina (tab.: 200 mg): 1 tab. antes del desayuno, almuerzo y comida y 2 tab. al acostarse, por v.o. Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 mg, 2 veces/da (en ayunas y al acostarse) o 300 mg como dosis nica (en ayunas o al acostarse) por v.o. Famotidina (tab.: 20 y 40 mg): 2 tab., sin pasar de 80 mg, 2 veces/da, (en ayunas y al acostarse), por v.o. El tiempo de administracin est en dependencia de la evolucin clnica; habitualmente se utilizan durante 3 a 6 meses. - Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en dosis nica (en ayunas o al acostarse) por v.o.

Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h, en ayunas o al acostarse, por v.o. Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche, por v.o. El tiempo de administracin es durante 3 a 6 meses, en dependencia a la evolucin clnica. Estenosis esofgica - Utilizacin de dilataciones esofgicas (bujas y otros mtodos). Esofagitis de reflujo sintomtico - Reconstruccin quirrgica de la unin esfagoestmago, si es necesario. Sndrome de mala absorcin - Adecuado soporte nutricional. - Puede ser necesario, si hay presencia de diarreas, el uso de ciclos orales de antimicrobianos de amplio espectro: Tetraciclina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg, 3veces/da durante 7 das, por v.o. Fluorquinolonas, por ejemplo: Norfloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab. cada 12 h durante 7 das, por v.o. - Constipacin: uso de laxantes, preferentemente osmticos e isosmticos. - Para aumentar el tono del esfnter esofgico y facilitar el vaciamiento gstrico: Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg): 5 a 10 mg, 15 a 20 min antes de los alimentos, por v.o. Cisaprida (propulsid) (tab.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg, 15 a 20 min antes de los alimentos, por v.o. Afeccin del corazn Pericarditis - Antiinflamatorio no esteroideos: Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 1tab., 3 a 4 veces/da, sin pasar de 200 mg/da, por v.o.

Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) /

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Fenoprofeno (tab.: 600 mg): 1 tab./da, por v.o. Ibuprofeno (tab.: 200 y 400 mg): 400 mg cada 6 h, sin pasar de 2 400 mg, por v.o. Naproxeno (cp.: 250 mg): 1 a 2 cp. por la maana y 1 cp. por la tarde, por v.o. Tolmentn (tab.: 400 mg): 1 tab., 3 veces/da, despus de la comidas, por v.o. El tiempo de administracin est en dependencia de la evolucin clnica (alivio del dolor, disminucin de la inflamacin, etc.), y de los efectos colaterales negativos que se puedan presentar. Miocarditis - Glucocorticoides a dosis elevadas. Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 60 a 80 mg/da, durante 7 das, por v.o.; luego disminuir la dosis progresivamente. Insuficiencia cardiaca - Tratamiento con digitlicos. - Uso de diurticos con precaucin. Arritmias sintomticas - Frmacos acorde al tipo de arritmia (vase Arritmias, captulo 1). Fenmenos de Raynaud Para todos los frmacos que se relacionan a continuacin, el tiempo de administracin y la dosis

dependen de la evolucin clnica sintomtica del paciente. - Uso tpico de nitroglicerina: favorece la vasodilatacin del lecho vascular. - Uso de bloqueadores simpticos posglanglionares : Fenoxibenzamina (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 100 mg/da, en 3 subdosis, por v.o. Prazosin (tab.: 1; 2 y 5 mg): 0,5 mg, 2 veces/da, hasta 3 a 20 mg/da, por v.o. Puede provocar hipotensin ortosttica. - Pentoxifilina (tab.: 400 y 600 mg): 1 tab. cada 12 h., por v.o., hasta que mejoren los sntomas; posteriormente se disminuye la dosis. Mejora la perfusin al aumentar la maleabilidad de la membrana eritroctica. - Quetanserina (tab.: 10 y 20 mg): 1 tab., cada 12 h, por v.o., el tiempo y la dosis de administracin depende de la evolucin clnica del paciente. Es un antagonista de la serotonina (reduce la 5-hidroxitriptamina plaquetaria, sustancia que participa en la patogenia del fenmeno de Raynaud. - Bloqueadores lentos del canal del calcio (tabla 8.3). - Otros procederes utilizados con efectos favorecedores: Oxgeno hiperbrico. Plasmafresis.

Tabla 8.3. Bloqueadores lentos del canal del calcio


Frmaco
Nifedipina Felodipina Amlodipino Verapamilo Diltiazen Metildopa

Presentacin (mg/tab.)
10 5 2,5; 5 y 10 80 a 120 30 a 60 250

Dosis (mg)
20 20 2,5 a 10 80 a 120 30 a 280 250

Frecuencia
4 veces/da Dosis nica Por da Cada 6 a 8 h hasta 340 mg/da Por da 4 veces/da

Por va
v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o.

Nota: Las dosis de estos medicamentos se incrementan hasta obtener los efectos deseados.

300 / CAPTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES

Afeccin del pulmn Componente inflamatorio broncoalveolar: - Glucocorticoides: Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da en subdosis, mximo: 60 a 80 mg/da, por v.o. Hipertensin pulmonar - Esteroides. - Bloqueadores lentos del canal del calcio. Afeccin renal El control estricto de la hipertensin arterial en los pacientes con esclerodermia ha disminuido la incidencia de insuficiencia renal de forma, se prefiere el uso de: - Inhibidores de la enzima de conversin (vase Hipertensin arterial, capitulo 1). - Si hay presencia de insuficiencia renal debe valorarse: Tratamiento dialtico. Trasplante renal, lo antes posible, cuando la creatinina se eleva entre 6 y 8 mg %. Afeccin musculoesqueltica Sinovitis - Utilizacin de frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Miositis - Esteroides a la dosis referida.

TRATAMIENTO EXPERIMENTAL CON BUENOS


RESULTADOS

- Interfern gamma: inhibe la sntesis de fibroblastos y por tanto de tejido colgeno.

- Fibrostatin: inhibe el pH necesario para la replicacin de fibroblastos. - Ciclosporina A (tab.: 25; 50 y 100 mg): 2 a 3 mg/kg/da, por v.o., se administra hasta que exista una mejora clnica evidente o si aparecen efectos colaterales negativos. Mejora las manifestaciones cutneas, pulmonares y cardacas. - Loprostot (bbo.: 2 y 4 g): 1 a 2 mg/kg/min, a pasar en 6 h por va i.v., durante 6 das consecutivos; despus continuar con infusin semanal durante los meses de invierno. Produce vasodilatacin prolongada y reduce la agregacin plaquetaria, disminuyendo la duracin y severidad del fenmeno de Raynaud, por lo que tiende a normalizar la sensibilidad digital. - Prostaglandina: su uso por va i.v. ha logrado efectos beneficiosos sobre el fenmeno de Raynaud. - Captopril (tab.: 25 mg): 37,5 mg/da, por 2 semanas; ha demostrado buenos efectos en el tratamiento del fenmeno de Raynaud. - Si hay necrosis o gangrena digital, el bloqueo ganglionar o epidural pude ser til. - Clorambucil: existen estudios que demuestran la eficacia de este medicamento en la esclerodermia. - La plasmafresis ha demostrado ser til en algunos casos de esclerodermia, mejorando las lesiones mucocutneas, musculares, fenmeno de Raynaud, fatiga, disnea, disfagia, artralgias e hipertensin pulmonar. - Se estudia la aplicacin de oxigenacin hiperbrica en la evolucin de esta enfermedad.

Artritis degenerativa
Son las artropatas inflamatorias caracterizadas por destruccin del cartlago articular y cambios reactivos en las epfisis seas adyacentes (formacin simultnea de nuevo tejido seo en la superficie articular).

Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) / Artritis degenerativa /

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Las articulaciones que se afectan con ms frecuencias son: las carpometacarpianas, columna cervicolumbar, las interfalngicas distales (ndulos de Heberden) y proximales (ndulos de Bouchard), as como las que soportan peso (cadera y rodillas). Es ms frecuente en los ancianos, los obesos y el sexo femenino. Cuando se presenta en personas entre los 40 y 50 aos, es debido a secuelas de traumatismos, malformaciones congnitas y otras afecciones. Existe una forma inflamatoria erosiva y poliarticular de base familiar (osteoartritris erosiva) que da lugar a deformidades de las manos. Esta entidad se conoce tambin con los sinnimos de: osteoartrosis, osteoartritis, artropata degenerativa, artritis hipertrfica y osteoartropata degenerativa. Los factores de riesgo son: - Edad: en mujeres entre 45 y 64 aos la prevalencia es de 30 %, y con 65 y ms aos, es de 68 %. - Sexo femenino. - Factores genticos. - Traumatismos articulares importantes. - Esfuerzos repetitivos, profesiones. - Obesidad: principalmente para rodillas y manos. - Defectos congnitos o del desarrollo. - Enfermedades inflamatorias previas. - Trastornos metablicos y/o endocrinos. La artritis degenerativa se clasifica en primaria o de etiologa desconocida y secundaria donde se conoce un factor local o general que la justifique (tabla 8.4). MEDIDAS GENERALES Estn indicadas a limitar el uso de las articulaciones lesionadas: - Evitar largos paseos en los casos de artrosis de cadera y rodillas, trabajos manuales en la artritis de las manos. - Hacer una reorientacin profesional en ocupaciones especficas. - Evitar toda la actividad de ms de 1 h que cause dolor. - Proteger la articulacin y mantenerla en reposo mediante el uso de frulas, si es necesario. - Evitar las actividades que apliquen fuerza de torsin o impacto en las articulaciones (saltar, caminar, etc.). - Evitar las contracturas articulares antifisiolgicas. El paciente debe conocer sus limitaciones y aprender a usar otras articulaciones bajo orientacin profesional adecuada; mantener en buenas condiciones las masas musculares y periarticulares (puede lograrse con la prctica de gimnasia). La natacin puede ser til en la artrosis de articulaciones de sustentacin. Orientar, si es necesario, el uso de bastn y muletas con la supervisin del fisioterapeuta para que la postura sea correcta. Los pacientes deben ser informados correctamente de los aspectos estticos y funcionales de esta afeccin, con el objetivo de lograr el mximo de cooperacin psicolgica. Obesidad: debe ser corregida mediante una dieta adecuada, ya que condiciona un desgaste ms rpido del cartlago en las rodillas y cadera. Se debe realizar un diagnstico precoz en los pacientes que presenten alteraciones por deformidad de extremidades (rodillas, cadera) para corregirlas quirrgicamente.

302 / CAPTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES

Tabla 8.4. Clasificacin de la artritis degenerativa


Tipo
Primaria Secundaria

Causas
Desconocida Metablica Ocronosis Hemocromatosis Gota Condrocalcinosis Enfermedad de Gaucher Hemofilia Anemias hemolticas Diabetes mellitus Acromegalia Hipotiroidismo Displasias epifisiarias Luxaciones congnitas de la cadera (Perthes) Protrusin acetabular Osteocondritis Mucopolisacaridosis Sinovitis Psoriasis Traumatismo Intervenciones quirrgicas de menisco Gota tofcea Enfermedad de Paget Artropata neuroptica Inyecciones de corticoesteroides Hiperlaxitud articular (Ehlen- Danlos) Atletas Ocupacionales Obesidad Desigualdad en longitud del miembro inferior

Hematolgicas Endocrinas

Trastorno articulares locales por enfermedad primaria

Alteraciones de los mecanismos de defensa articular Sobre uso articular Mecnicas

TRATAMIENTO ESPECIFICO La artritis degenerativa es una enfermedad crnica, en ocasiones autolimitada, no curable con tratamiento mdico y de evolucin "benigna"; el tratamiento est dirigido a suprimir los factores predisponentes o agravantes y ha tratar de hacerla asintomtica. - Slo deben utilizarse frmacos para aliviar el dolor y los brotes inflamatorios, si el tratamiento es por tiempo prolongado, se deben utilizar dosis adecuadas y seleccionar los frmacos con menos efectos colaterales.

- No deben emplearse frmacos hormonales, corticoesteroides, estrgeno o calcitonina, por no tener accin curativa sobre esta enfermedad, su precio es elevado y tienen mltiples efectos indeseados. Los esteroides pueden ser tiles de forma aislada en algunos pacientes por va intraarticular. - El tratamiento eficaz debe orientarse a corregir los factores fsicos y bioqumicos. En la tabla 8.5 se relaciona un grupo de frmacos y otras modalidades de tratamientos utilizados en la artritis degenerativa.

Artritis degenerativa

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Tabla 8.5. Frmacos y otras modalidades de tratamientos


Tipos Tipo de actividad deseada Efectos secundarios ms frecuentes
lcera gstrica con hemorragias y perforacin Erupcin cutnea Cefalea Confusin mental Retencin hidrosalina Diarreas Elevacin de enzimas heptica Nefritis intersticial Nuseas y vmitos Somnolencia Vrtigo Hipersensibilidad Adiccin Osteoporosis y atrofias musculares Sndrome de Cushing lcera pptica Inmunodepresin Hipertensin arterial Hiperglucemia Hirsutismo y acn Leucopenia Eosinofilia Estado psictico Somnolencia Ataxia Hipotensin Cefalea Nusea Constipacin Erupcin (Rash) cutnea Visin borrosa Crisis de excitacin Depresin Hipersensibilidad

Antiinflamatorios Antiinflamatoria no esteroideos Alivio del dolor (vase Lupus eritematoso sistmico)

Analgsicos

Alivio del dolor

Esteroides

Antiinflamatoria

Relajantes musculares y psicofrmacos

Alivio y sedacin

Rehabilitacin

Alivio del dolor, corregir posiciones viciosas y evitar la discapacidad

Medicina natural Alivio del dolor y tradicional

De los frmacos (analgsicos, glucocorticoides, relajantes musculares y psicofrmacos) ms utilizados en la prctica mdica se tienen: - Analgsicos: Propoxifeno (darvn, dolene.) (tab.: 65 mg): 65 mg, 4 veces/da, por v.o.; se puede llegar hasta la dosis de 260 mg/da.

Acetaminofen (panodol, neopap, dotril, tylenol) (tab. y cp.: 80; 100; 160 y 500 mg; sup.: 125; 325 y 650 mg): 100 a 500 mg, 4 veces/da, por v.o.; se puede llegar hasta 2 000 mg/da. Paracetamol (gelocatil) (tab. y cp.: 100 y 500 mg; sup.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg

304 / CAPTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES

4 veces/da, por v.o.; se puede llegar hasta 200 mg/da. Codena (tab.: 50 mg): 1 tab., 2 a 3 veces/da, por v.o. - Combinaciones de analgsicos, como: Akes-N-Pain (acetaminofn: 325 mg + salicylamida: 200 mg + cafena: 30 mg). Alumadrime (acetaminofn: 325 mg + phenilproparolamine: 125 mg + clorpenivamine: 4 mg). Codaln (acetaminofn: 500 mg + cafena: 30 mg). Co-tylenol (acetaminofn: 250 mg + clorpenivamine: 4 mg + seudoefedrina: 60 mg). Exedrin (acetaminofn: 250 mg + aspirina: 250 mg + cafena: 65 mg). - Glucocorticoides: Acetato de hidrocortisona (coltion) (bbo.: 125 mg): 5 a 10 mg en articulaciones menores y de 15 a 30 mg en las articulaciones mayores, por va intraarticular. Este proceder debe ser realizado por mdicos con experiencia. Despus de la aplicacin de la hidrocortisona pueden aparecer signos de inflamacin articular durante la actividad fsica, lo que hace que se le indique, al paciente, reposo por 3 o 4 semanas. Acetnido de triancinolona (trigon) (mp.: 40 mg/1 mL): 1 mp. por va i.m. e intraarticular; la dosis mxima puede llegar hasta 120 mg. - Relajantes musculares y psicofrmacos. Su uso se justifica, pues en ocasiones los msculos que accionan en las articulaciones artrsicas presentan pinzamiento reflejo para accionarla, lo que provoca mialgias y espasmos musculares: Diazepam (valium) (tab.: 2; 5 y 10 mg): 5 a 40 mg/da, por v.o. Meprobamato (equanil) (tab.: 100; 200 y 400 mg): 200 a 400 mg, 3 veces/da, por v.o. Metocarbamol (robaxin) (tab.: 0,5 g): 0,5 a 1 g, 4 veces/da, por v.o.

- Otros antiinflamatorios no esteroideos con accin teraputica diferente: Glucosamina sulfato (tab. y cp.: 1500 mg): 1 tab. o cp. cada 12 h durante 6 a 12 semanas por v.o. Glucosamina: 1500 mg + condroitin: 600 mg: 1 tab. o 1 cp. cada 12 h, durante 6 a 12 semanas, por v.o., con un intervalo de reposo de 8 semanas. Estimula la sntesis de proteoglicano del cartlago, por el condorcito. Inhibe algunas enzimas destructoras del cartlago, como: colagenasa y fosfolipasa A2. Proteje el cartlago articular de las lesiones derivadas por el uso de antiinflamatorios no esteroideos y los esteroideos. Inhibe las reacciones inflamatorias agudas y subagudas, sin inhibir la sntesis de prostaglandinas. Nimesulida (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 12 h despus de los alimentos, durante 1 a 4 semanas, por v.o. Tiene accin sobre los procesos inflamatorios agudos.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Este tratamiento va encaminado a buscar alivio del dolor, pero tiene como propsito fundamental, evitar las diferentes deformidades que provoca esta enfermedad, as como mejorar desde el punto de vista funcional las articulaciones afectas. Los mtodos de rehabilitacin ms empleados y sus tcnicas se relacionan a continuacin: - Profilcticos: Realizacin de programas dietticos para disminuir de peso en caso de obesidad. Fomentar la realizacin de ejercicios fsicos cotidianos, sin abusar de las articulaciones afectadas. Uso de soporte para manos cadas y abdomen pndulo.

Artritis degenerativa

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- Medicina fsica: Calor local en todas sus variantes (infrarrojo, parafina, bolsa de agua caliente, bolsas elctricas, ultrasonidos, diatermias, fonoforesis). Hidroterapia: hidromasaje corporal (tanque Hubbard), hidromasaje regional y piscina teraputica. Crioterapia: se utiliza durante la crisis de agudizacin. Kinesioterapia: movilizaciones de todo tipo en dependencia de las caractersticas de cada paciente. Mecanoterapia: uso de aditamentos mecnicos para asistir los movimientos (poleas, colgantes, bicicletas, ruedas de hombro). Balneoterapia: uso de aguas termomineromedicinales. Electroterapia: galvanismo mdico, iontoforesis, corrientes analgsicas. - Medicina tradicional: Acupuntura. Digitopuntura. Fangoterapia. - Terapia ocupacional: Ejercicios encaminados a evitar y corregir deformidades que permitan lograr independencia para las actividades de la vida diaria. Tratamiento ortsico para corregir deformidades.

Se prepara mediante formulaciones: Diente de ajo: 200 g + alcohol a 90 %: 1 L. Se trituran los ajos y se cubren con alcohol, se dejan reposar no menos de 4 das a la temperatura de 8 a 10 oC protegido de la luz; se envasan y ponen en fro; durabilidad una semana. - Ajo licor (diente de ajo pelado: 25 g + alcohol a 40 %: 60 mL): 20 mL, 3 veces/da, por v.o. Para prepararlo se macera durante 4 das a temperatura de 8 a10 oC. Garanta: 1 semana. Contraindicado en embarazo y lactancia.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES


DE LA ARTRITIS DEGENERATIVA

TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL - Ajo (gotas: tintura 20 %): 20 gotas, 2 a 3 veces por da, por v.o. Est contraindicado en el embarazo y la lactancia. Como efectos colaterales se han presentados trastorno digestivos y renales. Tintura: Se aplica localmente sobre las zonas afectadas, se han presentado efectos colaterales como la dermatitis de contacto.

- Artritis erosiva de las articulaciones interfalngicas de los dedos de las manos, puede ser til: Inyeccin de corticoesteroides. Artrodesis. Prtesis articular. - Artrosis de articulacin carpometacarpiana del pulgar, puede necesitar: Reposo absoluto. Inmovilizacin por un tiempo determinado. Artrodesis. Prtesis articular. - Artrosis de los pies. Uso de calzado adecuado, preferiblemente de suela gorda que amortigua el impacto. - Articulacin temporomaxilar: Puede necesitar reposo, administrar dieta lquida y blanda por un tiempo determinado. - Artrosis de columna cervical y lumbar: Fisioterapia. Relajantes musculares. Frulas y cors lumbosacro.

TRATAMIENTO QUIRRGICO - La coxoartrosis de cadera es la indicacin ms frecuente.

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Artritis gotosa
La artritis gotosa o gota (que es como ms se le conoce) es una enfermedad metablica, que se manifiesta por aumento de la concentracin de urato monosdico (cido rico) en suero (hiperuricemia). Afecta ms al sexo masculino de mediana edad, los ancianos y a las mujeres posmenopusicas. Se caracteriza por ataques inflamatorios agudos recurrentes en las articulaciones, con cristales de urato monosdico en los leucocitos del lquido sinovial, formacin de depsitos de agregados de urato (tofos) localizado de preferencia en las articulaciones o en el tejido celular subcutneo y puede causar artropatas crnicas, neuropatas y litiasis renal. Se clasifica en primaria y secundaria: 1. La gota primaria est presente en 95 % de los pacientes y est relacionada con un trastorno gentico metablico no bien definido; se caracteriza por hiperuricemia, generalmente debida a una disminucin de la excrecin, ms que a una produccin excesiva de cido rico; es ms frecuente en el hombre que en la mujer. Corresponden a este grupo la: - Artritis gotosa aguda. - Gota en fase de intervalo. - Artritis gotosa crnica. 2. La gota secundaria aparece en 5 % de los pacientes y es consecuencia de otras enfermedades, complicaciones de estas o por la administracin de frmacos, como se relaciona a continuacin: - Alimentos con un alto contenido de purinas: Carnes rojas. Mariscos. Granos. - Enfermedades: Enfermedad renal intrnseca. Hiperlactiacidemia. Preeclampsia. Cetoacidosis diabtica. Alcoholismo. Emaciacin. - Enfermedades hematolgicas: Mieloproliferativa. Linfoproliferativa. Anemia hemoltica. Policitemia.

Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda /

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- Frmacos: Diurticos (tiacidas, furosemida). cido acetilsaliclico. cido nicotnico. Ciclosporina. - Txicos: Plomo. - Ayuno prolongado. - Deshidratacin. Corresponden al segundo grupo la: - Seudogota. - Hiperuricemia asintomtica. TRATAMIENTO DE LA GOTA SECUNDARIA El tratamiento de la gota secundaria est en dependencia de la etiologa neoplsica, se utiliza: - Alopurinol (tab.:100 a 300 mg): 600 mg, 2 o 3 veces/da, por v.o., das antes de la terapia antineoplsica, posteriormente se debe reducir la dosis. Debe mantenerse un elevado flujo de orina y el pH alcalino: entre 6 y 7.

Artritis gotosa aguda


Es un ataque de dolor muy intenso a menudo nocturno de comienzo brusco, que se localiza en una sola articulacin y excepcionalmente poliarticular; esta ltima debe distinguirse de la artritis reumatoide. El ataque puede ceder espontneamente en varios das, pero el tratamiento mdico precoz puede detenerlo en horas; el dolor se acompaa de signos inflamatorios que pueden extenderse ms all de la articulacin, de color rojo vivo, piel adelgazada, amoratada y seca, a veces con lesin venosa. Puede presentarse malestar general y fiebre. La localizacin ms frecuente es la articulacin basal del dedo grueso del pie, pero puede aparecer en otras articulaciones. Estos ataques son ms frecuentes en las extremidades que en el tronco; y en las extremidades inferiores y en sus porciones distales, ms, que en las superiores y proximales. Cuando se presenta este cuadro clnico en cualquier articulacin del cuerpo debe pensarse en la gota, no olvidando que tambin pueden afectarse las vainas tendinosas y bolsas serosas. La bursitis olecraneana es caracterstica de la gota. Existen formas atpicas donde el ataque puede ser sobreagudo. Manifestaciones musculoesquelticas de la gota: - Monoartritis o poliartritis aguda: Bursitis. Tendinitis. Entesitis.

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Osteocondromatosis sinovial. Artropatas destructivas. - Seudoartritis reumatoide. Seudoespondilitis anquilosante. Estenosis raqudea. Sndrome de apfisis coronoide. Sndrome del tunel del carpo. Rotura de tendones. tracin es prolongada o a altas dosis puede aparecer trombopenia, agranulocitosis, miopata, alopecia, neuropata, anemia aplstica y gastritis hemorrgica. Debe realizarse estudio hemtico evolutivo, y su dosificacin debe reducirse cuando hay enfermedad renal o heptica. - Antinflamatorios no esteroideos: cuando se administran entre las 12 y 24 h despus del ataque agudo, son tan efectivos como la colchicina. Se deben utilizar altas dosis, hacindose su reduccin de forma lenta y progresiva entre 2 y 8 das, posteriormente suspenderlos. Estos frmacos deben asociarse a una dosis de mantenimiento de colchicina con el objetivo de prevenir nuevos ataques. Las dosis que se han de utilizar se pueden ver en la tabla 8.1 - Glucocorticoides: Solo estn indicados, si la respuesta al tratamiento convencional ha sido refractaria.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3 mg): 2 tab. de inicio y, posteriormente 1 tab. cada 2 h hasta que cedan los sntomas o hasta que aparezcan signos de toxicidad gastrointestinal (diarreas y/o vmitos), o se alcance la dosis mxima: 8 a 9 mg en 24 h, por v.o. Despus de alcanzar esta dosis no se debe administrar ms de 3 tab./da; si no es posible utilizar la v.o., se comienza tratamiento parenteral: 2 mg disueltos en 10 mL de solucin salina a 0,9 %, en infusin i.v., para evitar la irritacin local; continuar con 1 mg cada 3 a 6 h, si fuera necesario, no excederse de 4 mg (dosis mxima). Si se utiliza la v.o., no debe emplearse la va parenteral. Efectos adversos: Puede provocar anafilaxia, dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas. Si la adminis-

Gota en fase de intervalo


Se considera la gota en fase de intervalo cuando el paciente presenta uno o dos ataques anuales con cantidades sricas de cido rico normales. No es necesario el tratamiento farmacolgico; se debe recomendar evitar: el uso de aspirina (retiene cido rico), la ingestin de alcohol, alimentos ricos en purinas (mollejas, carne vacuna, anchoa, sardina, rin). Si los ataques de artritis son frecuentes, haya lesin renal o las cantidades de cido rico son elevadas, se debe utilizar la combinacin de colchicina con alopurinol.

Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / Gota en fase de intervalo / Artritis gotosa crnica /

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3mg): 0,5 a 0,6 mg, 2 veces/das, por v.o., en dosis de mantenimiento durante varios das. Este es el nico frmaco que se usa en la gota aguda. Si las cantidades de cido rico srico se mantienen normales y no se producen ataques agudos en varios meses, se puede suspender dicho medicamento. - Alopurinol (zylloril) (tab.:100 a 300 mg): 300 mg/da, en dosis nica diaria, se disminuye cada 2 a 4 semanas y, posteriormente, cuando el cido rico sea normal, se suministra la dosis de mantenimiento. Efectos adversos: En 5 % de los pacientes aparecen: erupcin cutnea, fiebre, dermatitis exfloliativa, nuseas, diarreas, neuropata perifrica y depresin de la medula sea. - Uricosricos: son frmacos que disminuyen las cantidades sricas del cido rico, aumentando la excrecin renal. Cuando se indican, se debe aumentar la ingestin de lquidos y alcalinizar la orina para evitar el riesgo de formacin de litiasis por cido rico. Son inefectivos, si el filtrado glomerular es inferior a 300 mL/min, y no deben ser utilizados cuando las cantidades de cido rico en orina son superiores a 800 mg en 24 h. Se utilizan cuando el alopuri-

nol no pueda ser administrado. En el ataque agudo se usa junto con la colchicina. Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con litiasis renal. Probenecid (probenid) (tab.: 200 y 500 mg): 200 mg, 2 veces/da, e incrementar la dosis semanalmente hasta un promedio de 1 a 2 g, en 3 a 4 subdosis, por v.o. Efectos adversos: Disminuye la excrecin de penicilina, indometacina y sulfonilurea; puede producir vrtigos, lcera pptica, reaccin de hipersensibilidad, etctera. Sulfinpirazona (anturn, falizal) (tab.: 50 mg): 1 tab. cada 12 h, aumentando progresivamente la dosis cada 2 a 4 semanas hasta la dosis de 400 mg/da, por v.o. Efectos adversos: Por sus efectos indeseables en pocas ocasiones se utiliza, ya que puede provocar: toxicidad hepatorrenal, supresin de la medula sea, disminucin de la agregacin plaquetaria y potenciacin de la accin de: la insulina, las sulfonilureas y los cumarnicos. Venzobromarona (urinorm) (tab.: 100 mg): 1 a 2 tab./da, por v.o.; es efectivo cuando el alopurinol, en dosis de 400 mg, no logra un descenso adecuado del cido rico. Puede sustituir al alopurinol en pacientes gotosos, con cido rico normal.

Artritis gotosa crnica


Es la inflamacin continuada de mltiples articulaciones con ataques agudos frecuentes, con tofos crnicos destructivos e interferencias del movimiento articular. El tratamiento se basa, fundamentalmente, en el uso de la colchicina a las dosis antes mencionadas. Se debe emplear rehabilitacin fsica, (kinesioterapia, electroforesis e iontoforesis, etc.).

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Seudogota
Enfermedad que se asocia a otras entidades como la diabetes mellitus, hipertensin arterial, hiperparatiroidismo, hiperuricemia, etc. Se caracteriza por depsitos de cristales de pirofosfatos clcicos, probablemente procedentes del cartlago, que se depositan en la sinovia e inducen a la inflamacin articular aguda. El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, colchicina a las dosis recomendadas de mantenimiento y aspiracin de la articulacin afectada, si es necesario.

Hiperuricemia asintomtica
Existe hiperuricemia cuando el cido rico es superior a 416 mmol/L en el hombre y 339 mmol/L en la mujer, en sangre (3 a 8 mg/dL). Su tratamiento resulta discutible en esta forma clnica. Algunos autores plantean que exponen al paciente al riesgo de los efectos colaterales de los medicamentos, ms que a un beneficio no demostrado. En general, se recomienda no tratar con hipouricemiantes a los pacientes con hiperuricemia sin gota, ni litiasis rica. Otros autores consideran que las cantidades muy elevadas de cido rico en la orina favorecen en el paciente asintomtico hacia una lesin renal insidiosa y progresiva. Estos pacientes pueden tratarse cuando la excrecin urinaria de cido rico es superior a los 455 mmol/L en el hombre y 399 mmol/L en la mujer, en 24 h, con una dieta habitual. En esta fase de la enfermedad resulta oportuno recomendar medidas generales y tratamiento medicamentoso.

MEDIDAS GENERALES - Restringir los alimentos ricos en purinas, como: hgado, rin, mollejas, anchoa, sardinas, arenques y extractos de carnes, y recomendar el consumo con moderacin de carnes derivadas del cerdo, mariscos y aves. - Corregir el sobre peso: dieta cuantitativa-cualitativa, administrando las caloras de acuerdo con el ndice de masa corporal o con relacin al peso y a la talla. El contenido proteico de la dieta debe estar entre 70 y 80 g/da. - Prctica de ejercicios fsicos que no requieran un gran consumo de energa.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Alopurinol (zylloril) (tab.:100 y 300 mg): 300 mg/da (una sola dosis diaria) o cada 8 h, por v.o.; puede ajustarse la dosis cada 2 a 4 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento (100 mg) cuando se normalice el cido rico en sangre. Es el frmaco de eleccin si la excrecin de cido rico es mayor que 100 mg en 24 h, con una dieta habitual. Su mecanismo de accin es interferir la sntesis del cido rico por inhibicin de la xantino oxidasa, con lo que logra disminuir las cantidades de cido rico srico y urinario.

Artritis gotosa / Pseudogota / Hiperuricemia asintomtica / Artritis reumatoidea /

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Se absorbe bien por v.o., no se fija a las protenas plasmticas, su metabolito activo o xipurinol tiene una vida media de 30 h, y es excretada por la orina. Reacciones adversas: Se presentan en 5 % de los pacientes, son: erupcin cutnea, fiebre, dermatitis exfoliativa difusa, trastornos gastrointestinales, depresin de la

mdula sea, neuropata perifrica, elevacin de las transaminasas hepticas, etc. Contraindicaciones: No debe utilizarse o hacerlo con precaucin en los pacientes que toman ampicilina, anticoagulantes orales, tratamiento con citostticos, (azatioprina 6-mercaptopurina), insuficiencia renal y enfermedad heptica.

Artritis reumatoidea
Es una enfermedad generalizada de causa desconocida, que se caracteriza por una inflamacin simtrica de los tejidos sinoviales, manifestaciones extraarticulares (ndulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis) y factor reumatoideo srico positivo. Afecta a todos los grupos tnicos en todas partes del mundo. Su prevalencia es de 0,3 a 1,5 %, la frecuencia mxima de inicio est entre el cuarto y quinto decenios de la vida y tiende a afectar 2 a 3 veces ms a la mujer. Los criterios de la American College of Rheumatology (RAC) para el diagnstico de la artritis reumatoide son: 1. Rigidez matutina (por ms de 1 h). 2. Artritis de tres o ms articulaciones (codo, rodilla y tobillo). 3. Artritis de articulaciones de la mano (interfalngica proximal, metacarpofalngica o mueca). 4. Tumefaccin simtrica (tejido blando). 5. Ndulos subcutneos. 6. Factor reumatoideo srico. 7. Erosiones, osteopenia periarticular o ambas, en articulaciones de la mano o mueca, en la radiografa. Los criterios del 1 al 4 deben ser mantenidos por, al menos, 6 semanas, y haber sido observados por un mdico. Para hacer el diagnstico se necesitan 4 de los 7 criterios. No se dispone de un tratamiento especfico ni curativo y la mayora de los pacientes se benefician de un programa combinado de servicios mdicos, quirrgicos y de rehabilitacin. La causa de la artritis reumatoidea es desconocida, parece posible que su etiologa (factor desencadenante) debe considerarse aparte de su patogenia (factor perpetuador). La variedad del factor desencadenante inicia una respuesta inmunolgica en el interior de la articulacin, la que se mantiene y da lugar a la formacin de un pao (pannus) inflamatorio, lo que an est en el terreno especulativo, pero no

312 / CAPTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES

existen dudas en lo que se refiere a la hiperactividad inmunolgica que se manifiesta por la presencia de: - Una inmunoglobulina. - Factor reumatoideo (FR) en el suero. - Infiltracin de la sinovial por clulas inmunocompetentes (linfocitos T y clulas plasmticas), algunas sintetizan y producen inmunoglobulina G (IgG) y factor reumatoideo. - Presencia de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) y componentes del complemento en la clula del revestimiento sinovial y en el tejido intersticial de otras zonas hsticas lesionadas. - Presencia de complejos de antgenos anticuerpos en el lquido sinovial o en sus clulas. - Disminucin del complemento en el lquido sinovial y a veces en el suero. Los anticuerpos producidos con los linfocitos y clulas plasmticas de la membrana sinovial (IgG) se combinan con antgeno del lquido sinovial (ADN). Estos complejos antgenos-anticuerpos o algunos de ellos, pueden fijar y activar el complemento, y dar lugar a diferentes sustancias flogsticas. La fagocitosis de los complejos por leucocitos polimorfonucleares da lugar a la formacin de vacuolas, liberacin que constituyen enzimas lisosmicas y muerte celular. Las enzimas lisosmicas libres pueden lesionar el cartlago y favorecer la formacin del pannus. Estudios de antgenos de histocompatibilidad han demostrado la alta frecuencia de los antgenos DRw4 y DPw3 en pacientes con artritis reumatoidea seropositiva. Estos elementos an en estudio, permiten suponer un factor gentico predisponente que facilita la aparicin de la enfermedad o la modulacin de sus caractersticas clnicas, pero no excluyen la posibilidad de otros agentes externos que desencadenara los mecanismos inmunolgicos responsables. No se dispone de un tratamiento especfico ni curativo. La mayora de los pacientes se benefician de un programa combinado de servicios mdicos, quirrgicos y de rehabilitacin. Lo ideal es que sean atendidos por un equipo multidisciplinario compuesto por internistas, ortopdicos, reumatlogos, fisiatras, oftalmlogos, psiclogos y especialista en medicina general integral. Los familiares y el paciente necesitan una explicacin real de la enfermedad, su evolucin y lo que puede esperar de las diferentes medidas teraputicas. Ante el diagnstico de una artritis reumatoidea deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales: los tratamientos que se conocen no son curativos, y la teraputica es de por vida; los objetivos de esta son: reducir la inflamacin articular, preservar la funcin, prevenir las enfermedades, mejorar la calidad de vida y reducir los efectos secundarios. Todo lo antes expuesto se debe tratar de conseguir con el riesgo mnimo para el enfermo.

Artritis reumatoidea /

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MEDIDAS GENERALES Estas medidas tienen como objetivo proporcionar el mximo de beneficio sin riesgo para el paciente: - Reposo relativo de 8 a 10 h, que puede llegar a ser absoluto, si es necesario, por un tiempo determinado. - Posicin de reposo: debe ser lo ms cmoda posible para mantener las articulaciones en posicin correcta (cuadro de madera debajo del colchn, no poner almohadas debajo de las rodillas, etc.). - Movilizacin de articulaciones: el paciente debe movilizar sus articulaciones cada da, de forma activa y sin cargar peso, aunque est en reposo absoluto. - Bao de agua caliente matinal: ayuda a acortar la rigidez matutina. - Alimentacin: abundante sin limitacin cuantitativa ni cualitativa, pero que evite la obesidad.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Se realiza con medicacin sintomtica y medicacin de fondo. La medicacin sintomtica comprende frmacos que carecen de accin sobre el curso evolutivo de la enfermedad; como sta es crnica, deben emplearse por largas temporadas e incluso de por vida; por lo tanto, las dosis que se han de utilizar deben ser mnimas, pero que proporcionen bienestar. La medicacin de fondo consiste en frmacos que frenan la actividad de la enfermedad y que por s solos no poseen propiedades antiinflamatorias o analgsicas, pero que deben administrarse junto con la medicacin sintomtica; entre ellos: sales de oro, penicilamina, cloroquina y sulfasalacina (SASP). 1. Medicacin sintomtica: - Salicilatos: a veces son los nicos medicamentos necesarios para la artritis reumatoidea; en dosis adecuadas son antiinflamatorios, antipirticos y analgsicos.

Con una cantidad srica entre 15 y 25 mg %, son antiinflamatorios y deben ser ajustados a las dosis convenientes. Provocan irritacin gstrica, lo que puede mejorarse si se administran despus de las comidas o con anticidos; los comprimidos con cubierta entrica reducen las molestias gstricas, pero su absorcin es ms lenta y variable. La aspirina es el salicilato de eleccin, pero puede ser sustituida por: salicilato de calcio, trisalicilato de calcio y magnesio, y salsalato; estos son menos irritantes de la mucosa gstrica, y los dos ltimos tienen una vida media ms prolongada, lo que favorece a una administracin menos frecuente. Los salicilatos estn indicados siempre que sea necesario obtener efecto analgsico, antipirtico y antiinflamatorio; su metabolismo es heptico y su excrecin renal; de una dosis absorbida de 50 a 88 %, circulan fijados a las protenas plasmticas, y los anticidos asociados alcalinizan la orina y aumentan la velocidad de excrecin. cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 100; 325 y 500 mg; sup.: 100 y 500 mg; y mp.: 500 mg): 650 a 1300 mg cada 4 a 6 h, por v.o., rectal e i.m. (8 a 16 tab./da proporcionan una cantidad srica entre 15 y 25 mg/100 mL). Salicilato de magnesio (tab.: 600 mg): 1 tab., 3 a 4 veces/da, se puede llegar hasta 8 tab./da, por v.o. Salicilato de calcio (fco.: 1 cda. = 650 mg): 1 cda. hasta 6 veces/da, por v.o. Trisalicilato de calcio y magnesio (tab.: 500 mg): 1 a 3 tab., 2 veces/da, por v.o. Salsalato (tab.: 500 mg): 2 tab. 3 veces/da, por v.o. Los pacientes de edad avanzada tiene menos tolerancia para estos frmacos, la absorcin rectal es lenta e incompleta y puede causar irritacin local. Estn contraindicados cuando hay hipersensibilidad a los salicilatos, las dosis altas reducen las cantidades de protrombina plasmtica, no se puede usar con probenecid ni sulfinpirazona

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porque anulan su efecto, reduce las cantidades sricas de otros antiinflamatorios no esteroides y, en caso de hiperuricemia, a dosis bajas retiene cido rico y a dosis altas son uricosricas. Dentro de los efectos indeseables se pueden citar: molestias gastrointestinales (dispepsias, nuseas, vmitos y sangramiento digestivo); afectacin nerviosa central (zumbidos de odos, sordera, vrtigo, irritabilidad y psicosis); si la cantidad srica es alta en pacientes de edad avanzada, aumento de las transaminasas hepticas y la fosfatasa alcalina; elevacin de la creatinina (reversible); y son antiagregantes plaquetario (irreversible), por lo que se recomienda no usar en pacientes con tendencias hemorrgicas o alteraciones de la coagulacin. En cantidades de 40 a 90 mg/100 mL de sangre, son txicos y producen: hiperventilacin, alcalosis respiratoria, fiebre, deshidratacin, coma, insuficiencia renal y colapso cardiovascular. - Antiinflamatorios no esteroideos: tienen accin antiinflamatoria, antipirtica y analgsica. Presentan menos efectos indeseables sobre el tubo digestivo y menos fototoxicidad, las dosis que se han de utilizar son con menor frecuencia, pero su valor en el mercado es ms elevado. Los efectos indeseables ms comunes son: dispepsia, nuseas, cefalea, aumento de las transaminasas hepticas y la creatinina, retencin salina (edema e insuficiencia cardiaca) e inhiben la agregacin plaquetaria, por lo que no deben asociarse a la aspirina. Los derivados del cido propinico constituyen un grupo importante dentro de los antiinflamatorios no esteroideos. Estos se fijan a las protenas plasmticas y se excretan por la orina; desplazan a otros frmacos, como: las hidantonas, sulfonilureas y sulfamidas, lo cual aumenta su toxicidad y pueden asociarse con cuidado a los anticoagulantes orales, siempre que se controle cuidadosamente el tiempo de protrombina. Fenoprofeno (nalfon) (tab.: 200; 300 y 600 mg): 600 mg, 4 veces/da, por v.o.; disminuye su absorcin, si se da con alimentos.

Ibuprofeno (brufen o neobrufen) (tab.: 200; 400; 600 y 800 mg): 400 mg, 3 veces/da, dosis mxima: 2 400 mg/da, por v.o. Naproxeno (naprosyn) (cp.: 250; 375 y 500 mg): 250 a 500 mg por la maana y 250 mg por la noche, por v.o. Otro grupo de antiinflamatorios no esteroideos son los derivados del indol y del indeno; dentro de ellos se encuentran: Indometacina (cp. y tab.: 25 y 50 mg, y sup.: 25; 50 y 100 mg): 25 a 50 mg cada 6 h, por v.o. o rectal. Es el frmaco de mayor actividad antiinflamatoria en la artritis reumatoidea. Algunos autores prefieren iniciar el tratamiento con 25 mg 3 veces/da y, si es necesario, incrementar 25 mg cada varios das hasta alcanzar la dosis mxima de 200 mg/da. Otros sugieren dar una dosis a la hora de acostarse (50 a 100 mg) y con ello se consigue disminuir la rigidez matinal, adems de una accin favorable sobre las inflamaciones articulares. Los efectos indeseables ms frecuentes son: cefalea vertiginosa, inestabilidad, confusin, somnolencia y lipotimia, vmitos, diarreas, epigastralgia, lcera gstrica, anemias aplstica y hemoltica, leucopenia y trombocitopenia. No se deben usar en embarazadas ni en lactantes y en presencia de anticoagulantes orales debe monitorearse. Tolmentin (midocil) (cp.: 200; 400 y 600 mg): 400 a 600 mg, 3 veces/da despus de las comidas, por v.o. La dosis puede ser reducida al controlarse los signos de inflamacin. Qumicamente se parece a la indometacina, pero tiene menos efectos indeseables (gastrointestinales y del sistema nervioso central); es ms caro; puede usarse con anticoagulantes orales y est autorizado su uso en nios. Sulindac (clinoril) (tab.: 150 y 200 mg): la dosis inicial vara segn los sntomas, pero no debe sobrepasar los 400 mg/da, por v.o. Las dosis elevadas deben utilizarse por 1 da y reducirlas rpidamente. En ataques menos intensos la dosis oscila en 100 mg, 3 veces/da;

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se debe suspender su administracin entre los 7 y 14 das. Dentro de sus efectos indeseables estn: provoca grave depresin medular, por lo que debe usarse con seguimiento hematolgico estricto; provoca trastornos gastrointestinales (lcera pptica); alarga el tiempo de protrombina y potencia los efectos de la insulina y los hipoglucemiantes orales. En el mercado existen otros antiinflamatorios no esteroideos (tabla 8.1) que tambin pueden ser utilizados en esta entidad. - Glucocorticoides: son beneficiosos en la artritis reumatoidea por su accin antiinflamatoria, pero dado el curso de la enfermedad (crnica y de tratamiento prolongado), deben usarse con precaucin por sus variables y peligrosos efectos secundarios. Si es necesario su empleo, deben usarse dosis mnimas, aunque la mejora sea menor que la deseada. La prednisona (5 mg) es el medicamento de eleccin, por lo que resulta necesario conocer su equivalencia en miligramos con otros corticosteroides: Prednisolona Dexametasona Cortisona Hidrocortisona Triancinolona Betametasona 5 0,75 25 20 4 0,5

Prednisona: (tab.: 5 y 20 mg): 5 mg despus del desayuno o sus equivalentes, e ir aumentando cada da hasta alcanzar una dosis mxima de 75 mg, por v.o. La vida media es de alrededor de 8 h, pero los derivados como la dexametasona y triamcinolona tienen una vida media ms larga. Los efectos secundarios son mnimos a pequeas dosis, lo que permite utilizarlos de manera indefinida. Las formas ms graves de artritis reumatoidea sistmica y extraarticular, requieren dosis superiores a los 75 mg de prednisona durante un corto perodo de tiempo.

Los efectos secundarios aparecen en pacientes que la toman por largo tiempo con dosis iguales o superiores a 10 mg de prednisona y, excepcionalmente, si la dosis es menor. Dentro de estos efectos se encuentran: osteoporosis, trastornos gastrointestinales (lceras, hemorragias y perforacin), hipercortisismo exgeno similar al sndrome de Cushing (con aumento de peso; depsito de grasa en la cara, regin supraclavicular e interescapular alta; estras atrficas), hipertensin arterial y amenorrea, alteracin del metabolismo hidrosalino con edemas e hipertensin arterial, accin diabetgena con glucosurias e hiperglicemias transitorias. Pueden aparecer manifestaciones clnicas en prediabticos y descompensaciones en diabticos, susceptibilidad a las infecciones, hipertricosis, catarata subcapsular posterior, necrosis seas vasculares, alteraciones psicticas y miopatas. Los glucocorticoides estn contraindicados en presencia o antecedentes de: psicosis psiconeurosis y epilepsia, lcera gastroduodenal, infecciones activas no controladas, osteoporosis difusas importante, diabetes mellitus y cuando existe tendencia a accidentes emblicos. - El tratamiento intraarticular con esteroides est indicado cuando existe afectacin intensa o predominante de grandes articulaciones y la actividad inflamatoria est localizada en 1 o 2 articulaciones. El uso repetido puede daar la articulacin, por lo que su empleo no debe ser frecuente. Se utiliza para suprimir la inflamacin local, la accin es transitoria y oscila entre unos das y pocas semanas. Acetnido de triamcinolona (mp.: 40 mg/mL): 5 a 10 mg en articulaciones falngicas, y hasta 40 a 80 mg en la articulacin de la rodilla, siempre mezclados con 1 mL de lidocana a 1 %, por va intraarticular e i.m. La dosis es variable segn el tamao de la articulacin. Se produce alivio inmediato. La tcnica debe ser asptica. Se debe extraer lquido de la articulacin inflamada; si no tiene aspecto purulento a simple vista, se puede inyectar; si se

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sospecha de alguna infeccin, no inyectar el medicamento hasta que se tomen muestras para cultivos y estos sean negativos. Despus de ese proceder puede presentarse hinchazn, que generalmente cede en 1 da; si no disminuye, debe sospecharse que se introdujo una infeccin. Los efectos beneficiosos pueden extenderse hasta 4 semanas, pero no deben aplicarse por manos no experimentadas. Los efectos secundarios ms frecuentes son: exacerbacin local temporal, pesantez o debilidad de la extremidad inyectada, infeccin secundaria y atrofia cutnea o subcutnea con despigmentacin de la zona puncionada. 2. Medicacin de fondo: Los criterios para iniciar este tratamiento son: - Diagnstico bien establecido. - Persistencia de signos objetivos de sinovitis poliarticular (durante ms de 3 meses). - Limitacin de la capacidad funcional. - Presencia de manifestaciones extraarticulares (vasculitis). - Respuesta insuficiente al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. - Aparicin o progresin de las deformaciones articulares. - Demostracin radiogrfica de la disminucin de la interlnea articular o de erosiones. En la actualidad, la decisin de iniciar un tratamiento de fondo es mucho ms precoz que antiguamente, aunque esta conducta resulta discutible para algunos por el aumento de reacciones indeseables o por reduccin de la eficacia en el transcurso del tiempo, lo que conduce, en algunos casos, a interrupcin anticipada. Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de fondo son: - Sales de oro: El tratamiento se inicia con dosis bajas (0,05 g) en inyeccin intramuscular profunda semanal, durante 2 semanas; si la tolerancia es buena, se pasa a dosis de 0,10 g semanal, hasta que la dosis administrada sea de unos 500 mg de oro

metlico; despus 4 inyecciones se administran cada 2 semanas y, a partir de entonces, 1 cada 3 semanas de manera indefinida. El sistema ms efectivo parece ser, administrar las sales de oro en forma continua (como se indica) en lugar de series repetidas con perodo de reposo entre cada serie. El mecanismo de accin es desconocido, se cree que estabiliza las membranas lisosmicas, lo cual imposibilita la accin de sus enzimas. Su utilizacin persigue la formacin de un depsito suficiente en el organismo, para detener la actividad del proceso y mantener la remisin el mayor tiempo posible. La actividad de los compuestos depende de la cantidad de oro que contengan. Aurolecit (solucin oleosa que contiene 50 mg de oro metal) (mp.: 0,20 g): 10 inyecciones para alcanzar 500 mg como dosis para indicar. Allochrysine lumier (30 mg de oro metal en mp.: 0,10 g): 16 a 18 inyecciones, una cada semana para el total de 500 mg; es un hidrosoluble de mejor tolerancia local. Aurotiomalato sdico: contiene 50 % de oro metal, cada preparacin (10; 25 y 50 mg) indica la cantidad de oro que contiene. Auranofina (oro oral): 3 mg cada 8 a 12 h, por v.o.; se prefiere el oro parenteral debido a que su eficacia es casi comparable, y tiene menos riesgo de toxicidad. Los efectos indeseables que presentan son: Proteinuria: si aparecen ms de 0,10 g/L de albmina en la orina, debe suspenderse la medicacin, pues puede provocar un sndrome nefrtico; deben tomarse muestras de orina antes de administrar cada preparacin. Dermatitis: frecuente, consiste en una reaccin eczematosa pruriginosa, precedida de prurito en zonas de friccin, en los pliegues de la piel o en la regin del escote; si no se suspende el frmaco, puede aparecer dermatitis exfoliativa generalizada, con fiebre y proteinuria, que en algunos casos puede ser mortal. Lesiones en las mucosas: estomatitis ulcerosas, gingivitis o glositis.

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Trastornos hematolgicos graves: prpura hemorrgica trombocitopnica, anemia aplstica, granulopenia, pancitopenia y agranulocitosis. Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, crisis diarreicas y dolores abdominales. Antes del tratamiento deben realizarse los exmenes: proteinuria, hemograma completo y conteo de plaquetas (1 vez al mes, si el tratamiento es semanal, y cada 3 meses, cuando las dosis sean ms espaciadas). Algunos pacientes presentan, el mismo da de la inyeccin, dolores, malestar y febrcula; si las molestias son intensas, debe suspenderse el tratamiento o disminuir la dosis. Las sales de oro estn contraindicadas en la insuficiencia renal, enfermedades hematolgicas y hepatopatas graves. Su accin se pone de manifiesto entre la sexta y octava semanas del tratamiento. - D-penicilamina (tab.: 250 mg; y cp.: 50; 125 y 250 mg): 250 mg/da, por v.o.; al mes se aumenta a 500 mg/da, y al siguiente mes se incrementa la dosis a 750 mg/da. Es raro que se necesiten dosis superiores a 1 g. La dosis precisa para obtener respuesta clnica es la de mantenimiento, que debe ser individualizada para cada paciente. Los signos de mejora aparecen entre 3 y 4 meses; durante el tratamiento pueden aparecer signos de exacerbacin de la enfermedad, incluso, despus de existir una buena respuesta inicial. Esto puede controlarse, si se aaden antiinflamatorios, si se aumenta su dosis o se incrementa la D-penicilamina. El tiempo de duracin del tratamiento es imprevisible; algunos autores recomiendan que despus del mximo beneficio, se baje la dosis a 250 mg/da, pero reducindola lentamente cada 3 meses. El compuesto utilizado de la D-penicilamina es el dextrogiro; se introdujo en el tratamiento de la artritis reumatoidea en el ao 1963 por su capacidad de intercambio entre los grupos sulfidrilo y disulfuro (SH-SS), ya que el factor reumatoi-

deo IgM es un polmero formado por subunidades unidas entre s por enlaces disulfuros, con la consiguiente prdida de la actividad serolgica de la macroglobulina y disminucin de los ttulos del factor reumatoideo. El mecanismo de accin sobre la enfermedad se realiza por la despolimerizacin sobre el sistema inmunitario. Los efectos indeseables que presenta son: Dermatitis: frecuente, pruriginosa, suele aparecer en cualquier momento del tratamiento, desaparecen al disminuir la dosis o con antihistamnicos, rara vez aparece pnfigo; si esto ocurre, debe suspenderse el tratamiento. Nefropata: manifestacin tarda, es ms comn la proteinuria y la hematuria; puede evolucionar hacia la glomerulonefritis rpidamente evolutiva con insuficiencia renal, si no se suspende el tratamiento; desaparece cuando se disminuye la dosis del medicamento. El examen de orina debe ser de indicacin frecuente. Aplasia medular: complicacin grave, con leucopenia por debajo de 3 000 o trombopenia por debajo de 10 000, lo que obliga a suspender el tratamiento. Debe realizarse hemograma completo y conteo de plaquetas cada 2 a 4 semanas, durante los 6 meses y despus bimensual. Debe aconsejarse al paciente que no tome el medicamento si presenta fiebre, dolor de garganta o hemorragia. Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos e hipogeusia, que desaparecen de 2 a 3 meses, despus de haberse iniciado el tratamiento. Reacciones autoinmunes: glomerulonefritis por inmunocomplejos, pnfigo, miastenia gravis, lupus eritematoso sistmico, polimiositis, anemia hemoltica y sndrome de Goodpasture. Estas reacciones desaparecen al suspender el tratamiento. Las contraindicaciones son en: embarazo, insuficiencia renal, tratamiento con sales de oro, citostticos, fenilbutazona y en pacientes alrgicos a la penicilina.

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- Cloroquina (tab.: 250 mg): 4 mg/kg/da, por v.o. Se utiliza desde el ao 1951. Su mecanismo de accin es desconocido, pero se conoce que se concentra en los componentes nucleares y lisosmicos celulares, es capas de unirse al cido nucleico, estabiliza las membranas lisosmicas, suprime la respuesta linfocitaria, altera la quimiotaxis leucocitaria, interfiere en el intercambio sulfidrilo-disulfuro de las protenas. A los 6 meses del tratamiento se hace una evaluacin del resultado y, si no hay mejora, se suspende; si por el contrario es eficaz, se mantiene indefinidamente. Los efectos secundarios que presenta son: Alteraciones dermatolgicas (erupciones cutneas urticarianas). Despigmentacin del pelo, depsitos corneales (fotofobia, disminucin del campo visual y visin de halos). Nuseas, vmitos, vrtigos y acfenos. Neuromiopata y retinopata (lesin grave e irreversible de la visin, parece relacionada con la dosis diaria, no se presenta si no sobrepasa los 4 mg/kg). Debe realizarse fondo de ojo y campo visual cada 6 meses. - Sulfasalacina (SASP o salazopyrina) (tab.: 500 mg y sup.: 500 mg): de 2 a 4 tab. cada 6 a 8 h, por v.o. en los ataques agudos; si las crisis son moderadas o leves se utilizan 2 tab. con igual frecuencia; se puede utilizar el sup. 1 cada 12 h, por la maana y al acostarse, por va rectal. Posee efectos antiinflamatorio, inmunosupresivo y antibacteriano. Se utiliza para inhibir las condiciones inflamatorias. Cuando se emplea por v.o., la mayor parte alcanza el colon sin cambiar, donde se desdobla en sulfapiridina y cido 5-aminosaliclico (5-ASA). Su efecto principal parece estar relacionado con la accin antiinflamatorio del cido 5-aminosaliclico. Adems, se ha demostrado su accin inmunosupresiva por medio de la inhibicin del metabolismo de los linfocitos y granulocitos, as como varios sistemas enzimticos mediante sus tres compuestos. Los efectos indeseables que presenta son:

Trastornos gastrointestinales. Ligero aumento de la temperatura. Reacciones de hipersensibilidad. Puede colorear de naranja amarillento la orina. Excepcionalmente, el efecto es de tipo hematolgico, neurolgico, renal y/o pulmonar. Est contraindicado en la hipersensibilidad a sulfamidas y salicilatos. En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de las enfermedades reumticas sigue siendo polmico. Se encuentra en fase de estudio clnico y preclnico el desarrollo de sustancias con nuevas estructuras qumicas que pueden llevar, en el futuro, a nuevas clasificaciones segn sus diferentes mecanismos de accin; dentro de ellos el grupo de los inmunomoduladores ocupa un lugar especial. 3. Inmunomodulacin. Consideraciones generales con respecto a este tipo de teraputica: - Dieta: se plantea que el aceite (omega 3) de pescado mejora los signos y sntomas de la inflamacin. - Terapia esteroidea en pulsos: la metilprednisolona (1 mg/da durante 3 das) puede reducir los linfocitos T. - Hormonas tmicas: la timopoyetina 5 y la timolina no han demostrado una respuesta eficaz clara. - Plasmafresis y leucofresis; se utilizan con la finalidad de eliminar inmunocomplejos, citoquina o determinadas clulas hemticas de la sangre; se combinan con frmacos inmunosupresores para evitar recidivas cuando se interrumpe su administracin. Los ensayos realizados han demostrado que su indicacin se limita a la vasculitis reumatoidea. - Inmunoterapia parcialmente especfica: drenaje del conducto torcico, radiacin linfoide total, ciclosporina A y aloanticuerpos humanos. - Inmunoterapia especfica: anticuerpos monoclonales antiHLA clase II. - Interfern-gamma: estudios a ciegas doble y multicntricos realizados hace poco atribuyen algunos resultados favorables al uso del interfern

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obtenido por biotecnologa en los EE.UU., Alemania, Blgica y Cuba, con diferentes dosis y perodos, han obtenido remisiones estadsticamente significativas de la inflamacin articular, as como mejora discreta de los resultados del laboratorio y diferentes manifestaciones clnicas. Se ha podido demostrar la reduccin de proteoglicanos en el cartlago en presencia de interfern-gamma, sin relacin con los factores condrocitarios. Si el interfern es liberado por los lifocitos T presentes en la membrana sinovial, este mecanismo puede contribuir a la destruccin del cartlago en la artritis reumatoidea. Todos estos estudios deben ser enriquecidos con un mayor nmero de pacientes que permitan valorar su eficacia. Los agentes inmunomoduladores que actualmente se utilizan son: metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina A: - Metotrexato (clorambucil) (tab.: 2,5 mg y mp.: 50 mg): 0,05 a 0,12 mg/kg/da, por v.o.; y 7,5 a 20 mg/semanal por va i.m. Es un compuesto antifolato y potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa, enzima decisiva en la reduccin del cido flico a folatos reducidos metablicamente activos. En el ao 1988 la FDA americana aprob el metotrexato en dosis bajas por semanas para el tratamiento de la artritis reumatoidea activa. Los frmacos antifolatos parecen ejercen su mximo efecto inhibitorio sobre las clulas que experimentan una sntesis activa de ADN. El cido folnico constituye la terapia de rescate para la toxicidad del metotrexato. No debe utilizarse asociado al trimetropim-sulfametazol, pues puede tener efecto sinrgico sobre la mdula sea. Su eficacia ha quedado demostrada por diferentes estudios y ensayos clnicos, que demuestran que a dosis bajas resulta muy til en el tratamiento de esta afeccin. Estudios a corto plazo en los cuales se comparan su eficacia y tolerancia con las de otros compuestos activos, sales de oro y azatioprina, lograron demostrar mejores resultados y menos reacciones adversas que con las sales de oro.

La mejora se inicia en algunos casos a las 4 semanas; alcanzan su efecto mximo a los 6 meses del tratamiento y mantienen una respuesta clnica favorable. Estudios cortos y a mediano plazo demuestran que la actividad de la enfermedad aumentan al suspender la medicacin, independientemente de la duracin del tratamiento. Sin embargo, no parece demostrable que modifique la progresin radiogrfica. Han aparecido reacciones adversas en este tipo de tratamiento, lo que parece estar relacionado con su duracin, y las ms grave son: toxicidad a la mdula sea, toxicidad pulmonar, es teratognico y hepatotxico. Durante su uso, debe controlarse la funcin renal. - Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg, por v.o., interfiere la interaccin de los nucletidos; es convertida en compuesto activo de 6-mercaptourina; 50 % se excreta por el rin y el resto se metaboliza en el hgado. Si aparecen sntomas gastrointestinales, puede darse una sola dosis al acostarse. Al asociarse al alopurinol debe reducirse la dosis a 60 o 70 %, ya que disminuye su metabolismo. - Ciclofosfamida (endoxan) (tab.: 50 y 100 mg): 1,5 a 2 mg/kg y aumentar en unas semanas hasta 2,5 a 3 mg/kg, por v.o. Dosis mxima: 3 mg/kg/da. Es bien absorbida por v.o., se activa en el hgado y se excreta por las heces y por la orina. Siempre que el hemograma y el conteo de plaquetas se mantengan normales y no aparezcan otros signos de toxicidad, debe administrarse por la maana. El paciente debe tomar abundantes lquidos y orinar con frecuencia, para evitar la toxicidad renal. En estos dos ltimos medicamentos, los signos de mejora se presentan alrededor de las 6 semanas y es manifiesta a las 12 semanas. Si a la semana 16 no hay respuesta, se debe suspender su administracin. Despus de controlada la sinovitis durante varios meses, debe disminuirse progresiva y

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lentamente el tratamiento e intentar suspender su administracin; puede aparecer un brote de la enfermedad, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de aparicin de neoplasias hematolgicas con el tratamiento prolongado. Estn contraindicados en: Embarazo. Afectaciones renales y hepticas. Antecedentes de neoplasia maligna. Los efectos indeseables son: Depresin de la mdula sea. Alteraciones gastrointestinales. Amenorrea y azoospermia (esterilidad irreversible). Alopecia. Cistitis hemorrgicas y carcinoma vesical (deben hacerse frecuentes anlisis de orina y estudios citolgicos para vigilar la toxicidad renal). - Ciclosporina A (cp.: 25; 50 y 100 mg): dosis mxima: 5 mg/kg/da. Se debe realizar control plasmtico de las cantidades de creatinina. Inhibe la produccin de IL-2 a concentraciones inferiores a 100 mg/mL. Evita la sensibilizacin citotxica de las clulas T, as como la activacin y amplificacin de las clulas T supresoras, sin linfotoxicidad. En la artritis reumatoidea se han realizado ensayos clnicos en ms de 600 pacientes. Desde 1985 los estudios abiertos han demostrado que es capaz de reducir o suprimir el dolor en la artritis reumatoidea; la actividad antiinflamatoria y analgsica est relacionada con la dosis, al igual que la frecuencia y gravedad de reacciones adversas. Los efectos indeseables son: Toxicidad renal y hematolgica. Hipertensin arterial. Parestesia. Molestias gastrointestinales.

Fatiga. Gingivitis. Cefalea. Herpes zoster, etc. Entre la dosis efectiva y la dosis txica existe un estrecho margen teraputico. La aparicin de nefrotoxicidad da lugar a reduccin de dosis y ello disminuye su actividad antiinflamatoria. Se ha utilizado en pacientes que no han respondido favorablemente a las drogas de segunda lnea o que han presentado reacciones adversas. Los estudios realizados han demostrado que en 1 ao de tratamiento, 35 % de los pacientes han tenido respuesta favorable. La dosis inicial es de 5 mg/kg/da, puede adaptarse mediante el control de eficacia y tolerancia, y la creatinina srica no debe aumentar ms de 50 % del valor inicial y no pasar de 150 mmol/L. No debe usarse, si existe nefropata previa o hipertensin. Si se utiliza asociado a los antiinflamatorios no esteroideos debe tenerse en cuenta su efecto txico sinrgico con los inhibidores de la ciclooxigenasa, as como su posible interaccin en el control renal.

TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO Se realiza tratamiento fisioteraputico por el personal calificado de medicina fsica y rehabilitacin, no se recomienda durante los perodos de crisis.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Consiste en artroplastia articular total. Se eliminan las superficies articulares daadas y se remplazan por componentes metlicos o plsticos. Los mejores resultados se han obtenido en las articulaciones de cadera, rodillas, metacarpofalngicas y las interfalngicas proximales.

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Bibliografa
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CAPTULO IX

ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

Desequilibrio hidromineral
El agua corporal constituye 60 % del peso de un adulto sano, estando distribuida en dos compartimientos: intracelular (40 %) y extracelular (20 %), este a su vez en dos: intersticial (15 %) y vascular (5 %). Estos espacios estn separados por membranas celulares semipermeables que permiten el movimiento del agua y de los electrlitos entre dichos espacios. Este flujo depende, en primer lugar, del catin sodio (Na+), el de mayor concentracin en el espacio extracelular. En condiciones de buena salud hay equilibrio con estabilidad, tanto del volumen del agua, como de la concentracin electroltica en este "medio interno"; trmino acuado por Claude Bernard (eminente fisilogo francs, 1813-1878) para las ciencias biolgicas. Complejos y diversos son los mecanismos que regulan este equilibrio, en los que intervienen, de manera fundamental, los sistemas nervioso y endocrino. En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos que resultan del agua y del sodio por defecto (contraccin) y por exceso (expansin), y a continuacin los estados de hipopotasemia e hiperpotasemia.

324 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

Las contracciones de volumen se producen por trastornos del agua y del sodio. Se expresan clnicamente por: - Contraccin hipertnica. - Contraccin hipotnica. - Contraccin isotnica. Las expansiones de volumen pueden expresarse como: - Hiponatremia hipotnica con sodio corporal normal: Intoxicacin aguda de agua. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH). - Hiponatremia hipotnica con sodio corporal elevado: Hiponatremia dilucional. Hipopotasemia. Hiperpotasemia.

Contraccin hipertnica
La contraccin hipertnica (hipernatremia) est dada por un aumento de la osmolaridad plasmtica, secundaria a un incremento relativo o absoluto de la concentracin srica de sodio superior a 145 mEq/L (hipernatremia), con contraccin del volumen extracelular al inicio y, posteriormente, del espacio intracelular. Se clasifica en: - Deshidratacin ligera, cuando la prdida de agua es hasta 2 % del peso corporal. Su nica manifestacin clnica es la sed. - Deshidratacin moderada, cuando la prdida de agua es de 2,1 a 6 % del peso corporal. Las manifestaciones clnicas fundamentales son: sed, sequedad de las mucosas y de la piel, disminuye la secrecin lagrimal y salival, presencia de pliegue cutneo, astenia y prdida de peso; hipertermia (por deshidratacin), taquicardia (por disminucin del volumen plasmtico). Hay oliguria con concentracin de la orina y aumento de la densidad cuando existe una buena funcin renal. - Deshidratacin severa, cuando la prdida de agua es superior a 6 % del peso corporal. Las manifestaciones clnicas estn dadas por las anteriores ms las manifestaciones del sistema nervioso: agitacin psicomotora, desorientacin, delirio, coma que puede evolucionar a la muerte por paro respiratorio. Existen mltiples causas de contraccin hipertnica que son expuestas en la tabla 9.1.

Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipertnica /

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Tabla 9.1. Causas de contraccin hipertnica


Alteraciones Limitaciones en la ingestin de agua de la sed
Hipodipsia primaria Nufragos Caminantes Perdidos en el desierto Procesos granulomatosos Obstrucciones vasculares Tumores

Lesiones de los osmorreceptores hipotalmicos que controlan la sed

Prdida de agua

Prdidas extrarrenales de agua

Incremento de las prdidas insensibles: Fiebre Ejercicios Exposicin al sol Quemaduras graves Ventilacin mecnica Diarreas Gastroenteritis infecciosas o no Osmticas (lactulosa, sorbitol, mala absorcin de hidratos de carbono) Diuresis osmtica: Diabetes mellitus (hiperglucemia) Administracin endovenosa de manitol Diabetes inspida central (secrecin insuficiente de vasopresina) Diabetes inspida nefrognica (resistencia a la vasopresina)

Prdidas renales de agua

MEDIDAS GENERALES - Recepcin del paciente a su llegada a la sala. - Reposo en posicin Trendelemburg (posicin supina, con la cabeza ms baja que el cuerpo, 15 a 45 grados) si existe hipotensin arterial severa o colapso circulatorio agudo. - Abordar vena profunda para insertar catter de infusin intravenosa, en las contracciones moderadas o graves. - Abrir hoja de balance hidromineral. - Colocar sonda vesical en pacientes comatosos. - Colocar sonda nasogstricas en pacientes con vmitos, oclusin intestinal e ilioparaltico. - Diuresis horaria. - Oxigenacin adecuada.

- Ventilacin mecnica artificial en casos necesarios. - Determinar osmolaridad plasmtica y urinaria. - Hacer ionograma en sangre y en orina de acuerdo con necesidades mdicas. - Determinar glucemia cada 4; 6 u 8 h segn requiera el paciente. - Control hemogasomtrico segn criterio mdico. - Determinar glucosuria y cetonuria cada 4 h. - Tomar los signos vitales cada 1 a 4 h. - Hacer monitoreo hemodinmico.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO En pacientes hipotensos, antes de restituir el estado de hiperosmolaridad a valores normales, se debe

326 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

lograr normalizar la presin arterial utilizando expansores plasmticos como dextranos de bajo peso molecular (dextrn 40) y de alto peso molecular (poliglukin), plasma y solucin de cloruro de sodio en agua a 0,9 %. El tratamiento consiste en administrar agua en cantidad suficiente por v.o. o sonda nasogstrica, segn el estado de conciencia y si la tolerancia digestiva es buena, tambin se puede utilizar la va i.v. La cantidad de lquido en la perfusin depende del grado de deshidratacin; en la contraccin ligera, la prdida de agua es alrededor de 2 % del peso corporal: 1500 mL/m2sc (superficie corporal); en la contraccin moderada, la prdida de agua es entre 2 y 6 % del peso corporal (2 400 mL/m2sc); y en la contraccin grave o severa, la prdida de agua es superior a 6 % del peso corporal (3 000 mL/m2sc). La superficie corporal se calcula multiplicando el peso en libras por 0,012. A continuacin se muestra una frmula, la ms utilizada, que ayuda a calcular el dficit de agua en la contraccin hipertnica. Frmulas para el clculo de la prdida de agua: ATC1 Na1 = ATC2 Na2 Donde: ATC1: agua total del cuerpo normal (60 % del peso corporal en kilogramo). Na1: natremia normal. ATC2: agua que tiene el paciente.

Na2: natremia del paciente. Ejemplo: Paciente de 70 kg de peso corporal y Na plasmtico de 168 mEq/L ATC1 = 60 % de 70 kg = 42 L Sustituyendo en: ATC1 Na1 = ATC2 Na2 (42) (140) = ATC2 (168) ATC2 = (42 140)/168 = 35 L Por lo tanto: La prdida de agua es de 42 a 35 = 7 L La cantidad de agua o lquido que se ha de administrar se pasa en 12 h, si no es mucha cantidad, o en 24 a 48 h en casos de grandes prdidas, ya que un aporte de agua muy rpido puede ser responsable de edema cerebral, convulsiones y muerte por rpida reduccin de la osmolaridad extracelular. En las primeras 2 h puede administrarse 20 % del lquido perdido, continundose la infusin de 1 L cada 2 h segn control de parmetros hemodinmicos. El promedio de lquido que se ha de administrar en estos casos oscila entre 6 y 18 L. El tipo de solucin depende de la causa que provoca la hipertona plasmtica (tabla 9.2). En los pacientes portadores de insuficiencia renal, es de utilidad la dilisis peritoneal hipotnica.

Tabla 9.2. Soluciones que se han de administrar


Donde predomina hiperglucemia marcada
Solucin salina a 0,45 %. Se prepara uniendo 500 mL de agua destilada estril + 500 mL de solucin salina a 0,9 % (fco.: 500 y 1000 mL) compuesta por: 154 mEq/L de Na = 3,54 g de Na 154 mEq/L = 5,46 g de Ca pH de 6,3 Osmolaridad de 295 mOsm/L

Donde predomina la hipernatremia


Dextrosa a 5 % se presenta en frascos de 500 y 1000 mL compuesta por: 5 g de glucosa por cada 1000 mL 200 kcal/L pH alrededor de 4 (cido) Ligeramente hiposmolar (275 mOsm/L)

Donde haya hipernatremia ms hiperglucemia


Solucin salina a 0,45 % Dextrosa a 3 % (350 mL de dextrosa a 5 % + 150 mL de agua destilada)

Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipertnica / Contraccin hipotnica /

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Contraccin hipotnica
La contraccin hipotnica est dada por la disminucin de la osmolaridad plasmtica secundaria a una disminucin absoluta de la concentracin de sodio inferior a 135 mEq/L( hipoosmolaridad), con contraccin de volumen extracelular y, posteriormente, expansin del espacio intracelular. Las manifestaciones clnicas estn dadas por: - Astenia. - Cefalea. - Hipotensin arterial postural y lipotimia. - Calambres musculares. - Trastornos parestsicos, pudiendo presentarse obnubilacin mental cuando la disminucin de Na es severa. De acuerdo con las prdidas de sodio se puede clasificar en: - Prdida moderada, cuando existe un dficit de hasta 20 g de sodio. Hay astenia, anorexia, apata mental y cefalea pulstil. - Prdida severa, cuando existe una deficiencia de 21 a 35 g de sodio. Hay un incremento de la astenia, nuseas y vmitos, taquicardia, pulso dbil, hipotensin arterial postural y presencia de pliegue cutneo (por el paso del lquido intersticial al espacio intracelular). - Prdida grave, cuando existe un dficit de 36 a 50 g de sodio. Hay presencia de estupor mental, que puede llegar al coma, con hiporreflexia osteotendinosa e hipotona muscular. Existe la presencia de colapso circulatorio agudo. Son varias las causas que producen la contraccin hipotnica, y que estn relacionadas con hiponatremia con osmolaridad plasmtica reducida, como se puede ver a continuacin: 1. Hiponatremia asociada a una deplecin de volumen extracelular: - Prdida renal: Enfermedad renal intersticial. Fase diurtica de la necrosis tubular aguda (NTA). Fase diurtica del alivio de la obstruccin urinaria bilateral. Deficiencia de mineralocorticoides. Diurticos. - Prdida no renal: Vmitos. Aspiracin nasogstrica. Drenaje de fstulas. Diarrea. 2. Hiponatremia asociada a un exceso de volumen extracelular: - Edemas:

328 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

Insuficiencia cardiaca congestiva. Cirrosis heptica. Sndrome nefrtico. - Insuficiencia renal aguda oligrica. - Insuficiencia renal crnica cuando la ingestin de agua excede la capacidad limitada del rin para excretar volmenes equivalentes. Deficiencia total de sodio: 20 42 = 840 mEq/L Vase Causas, en tabla 9.1. Las soluciones que se han de emplear varan segn la causa que condiciona el sndrome, y se muestran a continuacin: - Cuando la deplecin de sodio va acompaada de prdida de agua: solucin de cloruro de sodio isotnico (solucin salina a 0,9 % o suero fisiolgico) su composicin es la que se ofrece en el tema: Contraccin hipertnica. - Cuando se trata de una prdida pura de sodio o cuando no es recomendable administrar grandes cantidades de lquido, por ejemplo en la insuficiencia renal aguda, por lo que se indica: Cloruro de sodio hipertnico a 21 % (mp.: 20 mL) que contiene: 75 mEq de Na y 75 mEq de Cl. Cloruro de sodio a 5,85 % (100 mL): aporta 1 mEq de Na y 1 mEq de Cl en cada mL de solucin y se prepara con: 23 mL de Na Cl a 21 % + 77 mL de Na Cl a 0,9 %. La cantidad total de sodio que se ha de administrar se pasa en horas o das, recomendndose administrar la mitad o los 2/3 de sodio calculado en las primeras 24 h y despus revalorar, pues una correccin brusca del sodio plasmtico producira una transferencia repentina de gran cantidad de lquido del espacio intracelular al extracelular, aumento rpido de la volemia y las consecuencias hemodinmicas que de ello se derivan (edema agudo del pulmn). Si al inicio del tratamiento existiera un colapso vascular manifiesto, debe restablecerse la volemia de forma eficaz y rpida con uso de expansores plasmticos o sangre total y vigilar la deplecin de potasio (K+).

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE

MEDIDAS GENERALES Las mismas sealadas en el acpite anterior.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO El objetivo principal es convertirla en isotnica de manera rpida, pero no brusca, a la vez que mejora la propia contraccin y el estado circulatorio. La cantidad de lquido que se debe pasar se calcula en 2 400 mL/m2sc, excepto que el paciente se encuentre en colapso circulatorio agudo hipovolmico, donde se puede administrar 3 000 mL/m2sc; y el clculo aproximado de la cantidad de sodio que hay que administrar al paciente se puede hacer por la frmula siguiente: (Na1 - Na2) (ATC) = mEq de Na que se han de administrar. Donde: Na1 : natremia normal. Na2 : natremia del paciente. ATC: agua total corporal. Ejemplo: Paciente de 70 kg de peso corporal y sodio plasmtico de 120 mEq/L Na1 (140) - Na2 (120) = 20 mEq/L ATC = 60 % de 70 = 42 L

Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipotnica / Contraccin isotnica /

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Contraccin isotnica
En la contraccin isotnica (deplecin mixta de agua y de sodio) se pierde agua y sodio en igual proporcin, existiendo una osmolaridad plasmtica normal. El sodio se mantiene dentro de lmites normales o ligeramente aumentados, condicionando una contraccin isotnica o ligeramente hipertnica del volumen extracelular. Es la forma de contraccin que ms se presenta en la prctica clnica diaria, donde se presentan prdidas mixtas de agua y sodio. En el cuadro clnico se manifiestan los sntomas de la contraccin hipertnica y de la hipotnica, pero a predominio de la primera. Los sntomas fundamentales son causados por las prdidas del volumen intravascular cuando alcanza de 15 a 20 %, y se caracterizan por: hipotensin arterial y taquicardia. A continuacin se muestran una serie de condiciones que pueden causar una contraccin isotnica: 1. Hiponatremia con una osmolaridad plasmtica normal o elevada: - Pseudohiponatremia: Vmitos. 2. Hiponatremia asociada a una osmolaridad plasmtica normal que ocurre cuando disminuye el agua plasmtica: - Diarreas. - Fstulas gastrointestinales. - Obstruccin intestinal (prdida de lquidos en la luz intestinal). - Las sepsis. - Los quemados. 3. Hiponatremia asociada a estados hiperosmolares. Se debe al incremento en la concentracin de un soluto: - Acidosis diabtica. - Estados hiperglucmicos. - Administracin endovenosa de manitol. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Vase Causas en tabla 9.1. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO En los casos de contraccin isotnica ligera o moderada, si el paciente no presenta vmitos frecuentes y abundantes, se debe comenzar a hidratarlo por v.o. con una solucin preparada a partir de glucosa y electrlitos (solucin de hidratacin oral, sales de rehidratacin oral). El clculo de los lquidos que se han de administrar se hace en dependencia de la intensidad que tiene la deshidratacin:

MEDIDAS GENERALES Las mismas sealadas en el tema contraccin hipertnica.

330 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

- Contraccin ligera: 1500 mL/m2sc en 24 h. - Contraccin moderada: 2 400 mL/m2sc en 24 h. - Contraccin severa: 3 000 mL/m2sc en 24 h. En la contraccin isotnica se pueden utilizar varias soluciones, ya sea por v.o. o parenteral. La composicin de las sales y soluciones que se han de utilizar es la siguiente: 1. Tipo de soluciones que se han de emplear por v.o. (sales de rehidratacin oral OMS): - Sales en cantidades (g): Cloruro de sodio Bicarbonato de sodio Citrato trisdico deshidratado Cloruro de potasio Glucosa 3,5 2,5 2,9 1,5 20

Este contenido se diluye en 1 L de agua; su concentracin molar (en mmol/L) es la siguiente: Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Citrato Glucosa 90 20 80 30 10 111

2. Tipo de soluciones que se han de emplear por va i.v.: - Solucin salina fisiolgica a 0,9 %. - Dextrosa a 5 %. - Solucin glucofisiolgica:

Mezcla de dextrosa a 5 % y solucin salina a 0,9 %. Es hipertnica con respecto al plasma (560 mOm/L). pH de 5,2. Na: 154 mEq/L. Cloro: 154 mEq/L. Dextrosa: 50 g/L. Agua destilada en cantidad suficiente para 500 o 1000 mL. Por lo general la hidratacin oral corrige el desequilibrio ms rpido. Despus de 6 h de tratamiento, muchos pacientes estn prximos a la hidratacin y, despus de 12 a 24 h, ms de 95 % de los pacientes estn completamente hidratados. Con el uso de la rehidratacin oral se elimina las complicaciones relacionadas con la terapia intravenosa como la sepsis y la trombosis venosa. En contracciones severas, en las que el paciente est anrico u oligrico, se administran 360 mL/ /m2sc en los primeros 45 min (golpe de agua) y se espera 30 min; de no haber dao renal, se restablece la diuresis, y el resto del lquido calculado se administra en las prximas 24 h; de no haber diuresis, se administra 120 mL/m 2sc en 1 h, y se espera nuevamente 30 min. Si no hay diuresis, se administra el resto del lquido en las 24 h; si no hay diuresis se debe pensar en la posibilidad de una anuria orgnica, procedindose a tomar las medidas establecidas (vase Insuficiencia renal aguda, captulo 5).

Intoxicacin aguda de agua


Administracin masiva de agua en pacientes que tienen una o varias causas de alteracin en su excrecin por anuria o durante el posoperatorio; su causa fundamental es por yatrogenia, debido a la administracin de soluciones glucosadas o de agua, sin administrar electrlitos; tambin se puede presentar en los pacientes con trastornos psiquitricos debido a un aumento de hormona antidiurtica. Los sntomas fundamentales que se presentan son: cefalea, nuseas y vmitos; los signos fsicos que se encuentran son:

Desequilibrio hidromineral / Intoxicacin aguda de agua / Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica /

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- Piel hmeda. - Lagrimeo. - Sudacin intensa. - En ocasiones edema. - Estertores crepitantes e incluso edema agudo del pulmn. Las manifestaciones neurolgicas estn dadas por: - Obnubilacin. - Somnolencia o ansiedad. - Pueden presentarse convulsiones. TRATAMIENTO PREVENTIVO - Administracin cuidadosa de las soluciones. - Vigilancia estricta del balance hidromineral. tes que por su gravedad no se pueda esperar. Debe administrarse con cautela en pacientes cardipatas, o con insuficiencia cardiaca, o renal. - El uso de diurticos puede ser de valor, despus del uso del cloro-sodio a 21 %. Furosemida (mp.: 20; 40 y 50 mg): 1200 mg en 24 h por va i.v., se recomienda no pasar de esta cantidad. - En pacientes con enfermedad renal avanzada o manifestaciones graves de la expansin puede usarse dilisis peritoneal o la ultrafiltracin.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Cloro-sodio hipertnico a 21 %. Aplicar la misma frmula para el clculo del sodio que la usada en la contraccin hipotnica. - Cloro-sodio a 21 %: 2 a 3 mp. mientras est el resultado del ionograma, en pacien-

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica


Es una forma de hiponatremia crnica relativa que se debe a una expansin de volumen extracelular como respuesta a una concentracin elevada de hormona antidiurtica, mantenida o intermitente, la cual, a su vez, resulta excesiva para los estmulos osmticos y los de volumen. Este trastorno se produce por la liberacin no fisiolgica de vasopresina desde la neurohipfisis o de un foco ectpico, alterndose la excrecin renal de agua libre. El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica es producido por diferentes causas, las principales son:
1. Trastornos del sistema nervioso central
Fracturas del crneo Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Tumores cerebrales Infeccin Porfiria

2. Neoplasias Carcinomas: Broncgeno malignas

Pancretico Prosttico Vesical Ureteral Linfomas y leucemias Timoma y mesotelioma

332 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

3. Trastornos Tuberculosis pulmonares Neumona

Micosis Abscesos pulmonares Ventilados a presin positiva

4. Frmacos que estimulan la liberacin de hormona antidiurtica

Vincristina Ciclofosfamida Carbamazepina Fenotiazinas Morfina Barbitricos Clorpropamida Amitriptilina Tiotixeno Clofibrato Oxitocina

MEDIDAS GENERALES La medida ms eficaz, es la restriccin de lquidos a menos de 1 L/da, lo apropiado es la ingestin de 400 a 500 mL/da.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 80 a 120 mg cada 1 a 2 h, por va i.v.; produce una prdida de orina de 1000 mL/h, con aproximadamente 70 mEq de Na; estos se deben reponer en pequeos volmenes de lquido.

- Uso de inhibidores perifricos de la accin de la hormona antidiurtica sobre la parte renal: Demeclociclina (tab.: 150 y 300 mg): 600 a 1200 mg/da, en subdosis cada 12 h, por v.o.; restablece la concentracin normal de Na en 5 a 14 das. Carbonato de litio (tab.: 250 mg): 1000 a 1500 mg/da, por v.o.

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SNDROME Vase Causas en tabla 9.1.

Hiponatremia dilucional
En la hiponatremia dilucional se conjugan una serie de factores que llevan a la expansin de volumen extracelular con gran retencin de sodio, as como dificultad en la excrecin del agua, aumentando el sodio corporal total y expansin secundaria del volumen intracelular. Se considera que es la hiponatremia ms frecuente de los pacientes ingresados en los hospitales. La hiponatremia dilucional es producida por enfermedades que dificultan la excrecin del agua: - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Cirrosis heptica. - Sndrome nefrtico. - Insuficiencia renal crnica.

Desequilibrio hidromineral / Hiponatremia dilucional / Hipopotasemia /

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MEDIDAS GENERALES - Restriccin de lquidos a 1 L o menos al da. - Restringir la ingestin de sodio. - Tratar la causa primaria del edema. Si la concentracin srica de sodio se encuentra por encima de 120 mEq/L, habitualmente no se necesita de otro tratamiento.

ta signos de hipotonicidad, se utilizan las medidas siguientes: 1. Expansores isosmticos del plasma sanguneo: - Albmina, dextrn o plasma, en pacientes con hiponatremia severa (cirrosis heptica, nefrosis). 2. Diurticos: - Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): en dosis de 20 a 1200 mg cada 4 h, por va i.v. 3. Otros: - Aminofilina (mp.: 250 mg/10 mL): 1 mp. diluida en 10 mL de dextrosa a 5 % a pasar lentamente por va i.v., a razn de 1 mL/min, cada 8 h; aumenta el ritmo de filtracin glomerular, el flujo plasmtico renal y reduce la absorcin tubular.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Si la concentracin srica de sodio desciende por debajo de 120 mEq/L y el enfermo manifies-

Hipopotasemia
Hay hipopotasemia (hipocaliemia) cuando la concentracin srica de potasio es menor que 3,5 mEq/L y es muy grave cuando sus valores son menores que 2,5 mEq/L y se clasifica en: - Moderada cuando el K+ est entre 3,5 a 3 mmol/L. - Grave cuando el K+ est entre 2,9 y 2,5 mmol/L. - Muy grave cuando el K+ est por debajo de 2,5 mmol/L. Sus manifestaciones clnicas estn dadas por: 1. Parlisis de los msculos esquelticos; por lo tanto, hay astenia marcada e insuficiencia respiratoria. 2. Disminucin del tono de la musculatura lisa, lo cual trae como consecuencia la disminucin de la motilidad intestinal que, incluso, puede llegar al leo paraltico. 3. Producir un aumento de la sensibilidad a los digitlicos y facilitar la aparicin de arritmias graves en el sistema cardiovascular. 4. A nivel renal se presenta poliuria con prdida de la capacidad de concentracin de la orina, que inicialmente no tiene traduccin histolgica, pero puede evolucionar a la nefropata hipocalimica. Sus sgnos electrocardiogrficos son: - Depresin del segmento ST. - Inversin de la onda T. - Disminucin de la amplitud.

334 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

- Puede haber prolongacin del intervalo PR. - Mayor amplitud de la P. - Aparicin de una onda U. Las causas ms frecuentes de hipopotasemia se relacionan a continuacin: 1. Prdida renal excesiva: - Exceso de hormonas mineralocorticoides. - Sndrome Bartter (hipopotasemia, alcalosis metablica e hiperaldosteronismo hiperreninmico). - Diurticos: Con un sitio distal pretardo (tiazdicos). Osmticos. - Alcalosis metablica crnica. - Antibiticos: Carbeniclina. Gentamicina. Anfotericin B. - Acidosis tubular renal. - Sndrome de Liddle (alcalosis metablica, hipopotasemia, hipertensin arterial). - Leucemia aguda. - Ureterosigmoidostoma. 2. Prdidas gastrointestinales: - Vmitos. - Diarreas. 3. Desplazamiento transcelular: - Alcalosis aguda. - Ingestin de bario. - Teraputica con insulina. - Tratamiento con vitamina B12. - Tirotoxicosis (rara). 4. Ingesta insuficiente. tus o trastornos del sistema nervioso autnomo), como: Espironolactona (tab.: 25 mg): 100 a 200 mg en 3 a 4 subdosis, por v.o. Amiloride (tab.: 5 mg): 5 a 10 mg/da en 2 subdosis, por v.o. Triamterene (tab.: 100 mg): mximo 300 mg/da en 3 subdosis, por v.o.

TRATAMIENTO PROFILCTICO 1. Control de la hipopotasemia inducida por diurticos: - Uso de dosis bajas de diurticos tiazdicos, asociados a un diurtico ahorrador de potasio (en ausencia de enfermedad renal, diabetes melli-

Desequilibrio hidromineral / Hipopotasemia / Hiperpotasemia

/ 335

El tiempo de administracin de los diurticos est dado por la evolucin del paciente y por el resultado del estudio evolutivo del potasio en sangre. 2. Restriccin de la ingestin de sodio a 70 u 80 mEq/da, ya que la elevada excrecin de sodio favorece la prdida urinaria de potasio.

4. Para hipopotasemia menor que 3 mEq/L. - Usar la frmula siguiente: (K normal - K del paciente) (39) = mEq de potasio que se han de administrar, aadiendo las necesidades diarias. Se administra en solucin salina fisiolgico a 0,9 % durante 24 h. - No usar soluciones glucosadas, ya que pueden exacerbar la hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular de K propiciado por la insulina liberada por el pncreas. 5. Para hipopotasemia mayor que 3 mEq/L, realizar el clculo solamente, si se acompaa de sntomas neuromusculares, digestivos o signos electrocardiogrficos. 6. De utilizarse digital, recordar que sus efectos txicos se intensifican en presencia de hipopotasemia, por tal motivo se debe mantener el potasio por encima de 3,5 mEq/L. 7. Nunca deben hacerse correcciones rpidas ni bruscas y no deben violarse las reglas siguientes en la correccin de la hipopotasemia: - No administrar ms de 15 a 20 mEq/h. - No suministrar ms de 3 mEq de forma directa. - No administrar ms de 150 mEq en 24 h. - Cuando se administren ms de 50 mEq de solucin en 1 L, debe usarse una vena central. - Se prefiere el cloruro de potasio, al gluconato de potasio.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Analizar la causa e intentar su correccin. 2. En ocasiones la ingestin de alimentos ricos en potasio es suficiente. 3. Si no resulta suficiente, est indicada la teraputica con compuestos que contienen potasio: - Cloruro de potasio (gragea con revestimiento entrico: 0,3 g): 3 a 6 grageas/da, por v.o. hasta lograr la correccin de la hipopotasemia. Se recomienda usar las grageas trituradas con las comidas porque en algunos pacientes puede producir perforaciones de intestino delgado. - Gluconato de potasio (mp.: 25,5 mEq de potasio en 20 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto en leche o en jugos azucarados por v.o. - Cloruro de potasio (mp.: 25 mEq de potasio en 10 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto en leche o jugos azucarados, despus de las comidas para reducir la irritacin gstrica, por v.o.

Hiperpotasemia
Hay hiperpotasemia (hipercaliemia) cuando la concentracin plasmtica de potasio es mayor que 5,5 mEq/L y se clasifica en: - Moderada, si el K+ est entre 5,5 a 6 mmol/L. - Grave, si el K+ est entre 6,1 y 7 mmol/L. - Muy grave, si el K+ est por encima de 7 mmol/L. Las manifestaciones clnicas se presentan cuando existe una hiperpotasemia severa y se caracterizan por:

336 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

- Debilidad muscular que inicialmente comienza por los miembros inferiores. - Puede haber disnea. - Parlisis flcida e incluso hasta tetania. Los signos electrocardiogrficos que se presentan son: - T altas, estrechas y simtricas en las derivaciones precordiales. - Acortamiento del intervalo QT. Posteriormente aparecen: - Prolongacin del QRS y del intervalo PR. - Disminucin de amplitud de la onda P y de la onda R. - La onda S se hace profunda. - El segmento ST se deprime. - La onda P va disminuyendo hasta desaparecer, presentndose un ritmo de unin con arritmia total, deformndose el complejo QRS hasta evolucionar hacia el paro cardaco por fibrilacin ventricular. Las principales causas de hiperpotasemia son: 1. Disminucin de la excrecin renal de potasio: - Disminucin del filtrado glomerular: Insuficiencia renal oligrica aguda. Insuficiencia renal crnica. - Alteraciones en la reabsorcin del sodio: Enfermedad de Addison. Hipoaldosteronismo hiporreninmico. Diurticos ahorradores de potasio: Espironolactona. Triamterene. Amiloride. - Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). - Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). - Heparina (inhibe la produccin de aldosterona). - Trimetropin y pentamidina. - Acidosis tubular renal. 2. Desplazamientos transcelulares: - Acidosis metablica. - Destruccin celular: Traumatismos. Quemaduras. Rabdomilisis. Lisis del tumor. - Hiperglucemia diabtica. - Parlisis muscular despolarizante: Succinilcolina. - Tratamiento con antagonistas de los adrenoreceptores. - Parlisis peridica hiperpotasmica familiar.

Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia /

337

TRATAMIENTO PROFILCTICO - Realizar un tratamiento correcto de la insuficiencia renal aguda y crnica. - Realizar una teraputica correcta de otras causas que pueden producir hiperpotasemia.

- Cloro-sodio hipertnico a 21 %: 20 mL por va i.v. lentamente. Usar con extremo cuidado si existe anuria y/o insuficiencia cardiaca 5. Infusin de glucosa-insulina: Llamada tambin solucin polarizante. Desplaza el potasio extracelular al interior de la clula para su utilizacin en la sntesis de glucgeno. Compuesta por: - Dextrosa a 10 % (fco.: 500 y 1000 mL) (10 g de glucosa/100 mL), que aporta 400 kcal/L. - Dextrosa a 30 % (fco.: 500 mL) (30 g de glucosa/100 mL), que aporta 1200 kcal/L. - Insulina simple (bbo.: 10 mL: 40; 80 y 100 U/mL): 1 U/5 a 10 g de glucosa se aade al frasco de dextrosa, se administra cada 3 a 6 h en infusin. 6. Resinas de intercambio catinico: Elimina potasio en intercambio con sodio por va digestiva. - Poliestereno-sulfonato sdico (kayexalate) (lata de 400 g polvo): 20 a 30 g diluidos en 20 a 30 mL de agua cada 6 h, por v.o. + 20 mL de sorbitol a 70 % para evitar el estreimiento: 50 a 100 g diluidos en 150 mL de agua por v.o. De no poder utilizarse la v.o., se indican enemas a retener de: 50 mL de sorbitol 1 a 2 veces al da. El sorbitol no se puede utilizar en los pacientes intervenidos quirrgicamente, ya que puede producir necrosis de colon, fundamentalmente despus de trasplante renal. 7. Diurticos (con actividad de asa) en pacientes sin oliguria: - Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 40 a 80 mg cada 4 a 6 h, por va i.v., durante el tiempo que sea necesario, teniendo en cuenta la causa que provoca la hiperpotasemia. - cido etacrnico (mp.: 50 mg en polvo): 50 a 100 mg, diluida en 50 mL de solucin salina a 0,9 %, se pasa cada 12 h, lentamente, por la va i.v.; la duracin del tratamiento est en dependencia de la causa de la hiperpotasemia y la respuesta al uso del diurtico.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Supresin de las fuentes de potasio: - Suspender ingreso oral o intravenoso de potasio. - Suspender uso de medicamentos con potasio. - Remover tejidos necrticos o traumatizados. 2. Administracin de calcio: El calcio es antagonista fisiolgico del potasio y se opone a sus efectos cardiotxicos. - Gluconato de calcio a 10 % (mp.: 1 g de calcio en 10 mL): 10 mL (1 g) por va i.v.; se puede repetir la dosis a los 5 a 10 min bajo vigilancia electrocardiogrfica; como dosis de mantenimiento se usan 2 g para 24 h, diluidos en la solucin que se est empleando para la hidratacin del paciente, durante 24 a 48 h, de acuerdo con la correccin de la hiperpotasemia, bajo control del estudio del potasio. 3. Administracin de bicarbonato: El bicarbonato es corrector de la acidosis, facilita el paso del potasio al interior de la clula. - Bicarbonato de sodio a 4 y 8 % (mp.: 9,5 mEq/ /20 mL y mp.: 19 mEq/20 mL): 10 mp. a 4 % o 5 mp. a 8 % (95 mEq) en infusin i.v., de dextrosa a 5 % a durar 1 a 2 h, como dosis nica. De acuerdo con el resultado del pH en el estudio hemogasomtrico, es que se puede valorar su uso nuevamente. 4. Solucin salina hipertnica a 21 %: Corrige la hiponatremia y contrarresta los efectos cardiotxicos del potasio. Ver Cloro-sodio hipertnico en contraccin hipotnica:

338 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

8. Tratamiento dialtico: - Dilisis peritoneal: Suprime potasio del organismo, pero en forma lenta. - Hemodilisis:

Debe usarse precozmente, antes de que sobrevengan alteraciones graves del medio interno. 9. Marcapaso cardiaco en presencia de arritmias por hiperpotasemia.

Desequilibrio cido-base
Una sustancia al disolverse en agua es cida, si es capaz de donar iones hidrgeno o hidrogeniones (H+) y base, cuando acepta (H+). El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de (H+). El agua tiene un pH neutro de 7. De un pH normal (7,35 a 7,45 en sangre arterial o capilar) depende la conservacin de funciones tan vitales como la cardiaca, el metabolismo celular y el sistema nervioso central. Los mecanismos que mantienen el equilibrio cido-base son diversos y complejos; incluyen las sustancias buffer o tampones, el mecanismo de la difusin celular y los sistemas respiratorio y renal. Conceptualmente los trminos de acidemia y alcalemia se refieren a la concentracin sangunea de (H+) y por tanto al pH de la sangre. Los trminos de acidosis y alcalosis designan los mecanismos por los cuales se genera el trastorno del equilibrio cido-base. El exceso de bases en la acidosis siempre es negativo (-EB) y en las alcalosis siempre es positivo (+EB). Estos mecanismos suelen ser: - Primarios, cuando se refieren al proceso inicial del trastorno. - Secundario, cuando denota el proceso compensador. - Mixtos, cuando hay dos o ms alteraciones del equilibrio cido-bsico. En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos: - Acidosis respiratoria. - Acidosis metablica. - Alcalosis respiratoria. - Alcalosis metablica.

Acidosis respiratoria
Se caracteriza por la elevacin primaria del dixido de carbono (PaCO2 en sangre arterial), o sea por hipoventilacin pulmonar, por lo que aumenta la concentracin de iones hidrgeno (H+) y disminuye el pH, para producir un incremento secundario de bicarbonato (HCO3-), provocado por alteraciones en los mecanismos productores y excretores del CO2.

Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / Desequilibrio cido-base / Acidosis respiratoria /

339

Las manifestaciones clnicas estn dadas por: obnubilacin de la conciencia, que puede llegar al coma (por vasodilatacin cerebral por aumento del PaCO2), puede haber convulsiones y signos de hipertensin endocraneana (midriasis, hiperreflexia y papiledema). Se pueden presentar mioclonias y temblores musculares. En el sistema cardiovascular puede haber: hipertensin arterial, taquicardia, aumento del gasto cardiaco y la piel se torna caliente. En la tabla 9.3 se muestran las principales causas de acidosis respiratoria. TRATAMIENTO PROFILCTICO - Correccin rpida de la enfermedad de base que genera la insuficiencia respiratoria. - Evaluar si la acidosis respiratoria es aguda o crnica, pues el tratamiento debe ser ms enrgico en la primera y puede ser ms conservador en la segunda. Por cada incremento de 10 mm Hg en la PCO2, que exceda de 40 mm Hg, el pH debe disminuir 0,08 en la acidosis respiratoria aguda y 0,03 en la crnica. Oxgeno por catter nasal o mscara si la presin arterial de oxgeno (PaO2) est entre 60 y 80 mm Hg. Ventilacin mecnica artificial (VMA), previa intubacin endotraqueal, si la PaO2 es menor que 60 mm Hg. - En los casos crnicos debe tenerse presente que el uso de altas concentraciones de O2 pueden inhibir el estmulo hipxico y agravar la hipoventilacin. Usar O2 por catter nasal a razn de 2 L/min, si la PaO2 est entre 50 y 80 mm Hg. Usar ventilacin mecnica artificial, si la PaO2 est por debajo de 50 mm Hg. 2. Corregir la causa del trastorno y mejorar la funcin pulmonar: - Uso de broncodilatadores por: va i.v., aerosolterapia o nebulizacin ultrasnica.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Garantizar adecuada oxigenacin. - En los casos agudos:

Tabla 9.3. Principales causas de acidosis respiratoria


Depresin del centro respiratorio
Apnea del sueo Obesidad Enfermedades del sistema nervioso central Sedantes Anestesia Miastenia gravis Sndrome de Guillain- Barr Miopatas

Enfermedades neuromusculares

Obstruccin respiratoria superior Enfermedades pulmonares


Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma bronquial Edema pulmonar Neumotrax Neumona Tromboembolismo pulmonar

340 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

- Fisioterapia respiratoria. - Drenajes posturales. - Uso de esteroides, si hay inflamacin de las vas area como: estado de mal asmtico, edema laringotraqueobronquial, etc. - Extraccin inmediata de cuerpos extraos en las vas areas. - Eliminar secreciones o vmitos mediante aspiracin. - Correccin quirrgica de las obstrucciones anatmicas de las vas areas (micrognatismo, adenoides, hipertrofia de las amgdala) en los pacientes con sndrome de apnea del sueo. - Uso de antibiticos adecuados en la infeccin pulmonar.

- Drenaje del aire o lquido contenido en el espacio pleural en caso de neumotrax o hidrotrax, respectivamente. - Tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca. - Hidratacin adecuada. - Uso de expectorantes. - Abandono del hbito de fumar. 3. Tratamiento con alcalinizantes. Nunca deben utilizarse alcalinizantes en la acidosis respiratoria crnica. En la aguda, solo se justifica hacerlo en pequeas cantidades, si el pH es menor que 7,0. Los alcalizantes al aumentar el HCO3- y el pH, empeoran la hipercapnia y la hipoxemia por hipoventilacin.

Acidosis metablica
Es un trastorno caracterizado por la acumulacin de iones H+, procedentes de los cidos no voltiles, a consecuencia de la produccin excesiva de cidos endgenos, prdidas de bicarbonato (HCO3-) o por disminucin de la excrecin renal de cidos. En las acidosis el exceso de bases siempre es negativo (-EB). Las manifestaciones clnicas estn dadas por: polipnea con respiracin profunda, hipertensin pulmonar y arterial por vasoconstriccin (liberacin de adrenalina por la acidosis); pueden presentarse arritmias cardiacas. Existen diferentes causas de acidosis metablica, las cuales se exponen en la tabla 9.4. TRATAMIENTO PREVENTIVO Suprimir los factores patognicos. gan en peligro la vida del paciente, y los mecanismos de compensacin del organismo, con medidas teraputicas especficas solucionan el trastorno de forma fisiolgica. Brecha aninica srica (BA): TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO El tratamiento especfico de la acidosis metablica se efecta cuando el pH est por debajo de 7,20, a excepcin de la cetoacidosis diabtica, donde el lmite para el uso de alcalinizantes es de 7,10. Las cifras del pH por encima de esos valores, generalmente no dan manifestaciones clnicas que ponBA = (Na+) - (Cl- + CO3H-) Valor normal: 12,4 + (- 2 mEq/L) = = 10,4 a 14,4 mEq/L 1. Bicarbonato de sodio (NaHCO3): - Presentacin: Tab.: 650 mg (7,7 mEq); mp.: 20 mL a 4 % (9,5 mEq) y 20 mL a 8 % (19 mEq).

Desequilibrio cido-base / Acidosis respiratoria / Acidosis metablica /

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Tabla 9.4. Principales causas de acidosis metablica


Acid o sis metab lica co n b recha ani nica no rmal
Se presenta siempre que haya prdidas netas anormalmente altas de bicarbonato. Esta situacin puede ocurrir cuando los riones no reabsorben ni regeneran bicarbonato, o existan prdidas extrarrenales de este y debido la administracin excesiva de sustancias que producen cido clorhdrico C ausas renales: - Prdida de bicarbonato: Acidosis tubular renal proximal Acidosis por dilucin Inhibidores de la anhidrasa carbnica Hiperparatiroidismo primario - Falta en la regeneracin de bicarbonato: Acidosis renal tubular clsica Hipoaldosteronismo hiporreninmico Diurticos: Amiloride Triamterene Espironolactona C ausas gastrointestinales: Diarreas Drenaje de intestino delgado Ureterosigmoidostoma Sales acidificantes: C loruro de amonio C lorhidrato de lisina C lorhidrato de arginina Hiperalimentacin parenteral

Acid o sis metab lica co n aumento d e la b recha ani nica

Se debe a que los riones no excretan cidos inorgnicos como fosfato o sulfato, o porque existe una acumulacin neta de cidos orgnicos

C ausas endgenas: Acidosis urmica Acidosis lctica C etoacidosis Acidosis por cido - hidroxibutrico C ausas exgenas: Salicilatos Paraldehido Metanol Etilenglicol

- Clculo de la dosis: Si no se dispone de exmenes complementarios, usar el bicarbonato a la dosis de: 5 a 7 mEq de NaHCO3 kg de peso corporal. Si slo se dispone de la medicin del NaHCO3: mEq de NaHCO3 = [(concentracin deseada) - (concentracin del paciente) (kg de peso corporal)] 2

Si se dispone de gasometra, usar la frmula de Astrup: mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg) (-EB) (0,3) En pacientes con pH por debajo de 7,0, el factor de correccin es 100 % del agua corporal total: mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg) (-EB) (0,6)

342 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

- Modo de administracin: De la cantidad de miliequivalentes (mEq) calculados, se administra la mitad de la dosis de forma directa por va i.v. lentamente, y se realiza hemogasometra pasada 1 h de administrado, o segn criterio mdico, en dependencia de la severidad de la acidosis. - Precauciones: En pacientes hipoxmicos, la administracin rpida de grandes cantidad de NaHCO3 puede agravar la hipoxemia al desviar la curva de disociacin de la oxihemoglobina a la izquierda y disminuir la liberacin O2 a los tejidos, necesitndose, por tanto, oxigenoterapia suplementaria. 2. Solucin de Shohl: Es una combinacin de citrato de sodio y cido ctrico, por v.o. (1 mL proporciona un equivalente a 1mmol de bicarbonato de sodio). Ambos preparados se utilizan para tratar la acidosis tubular distal, administrando de 30 a 60 mEq/da de bicarbonato. 3. Trihidroximetil-aminometano 0,3 molar (M) (THAM, trometamina): solucin de 0,3 M: cada litro contiene 300 mmol de cloruro de sodio y 5 mmol de cloruro de potasio. Su uso actualmente est limitado porque est contraindicado en embarazadas, uremia y en la acidosis respiratoria crnica. No se debe utilizar por ms de 1 da.

Es una base dbil que secuestra H+. No tiene mayor ventaja sobre el bicarbonato, excepto que es una base libre de sodio. - Clculo de la dosis: Total de mL a administrar = = [(peso en kg) (-EB) 0,3]/3 No administrar ms de 500 mL. - Precauciones: Puede producir fallo respiratorio, por lo que debe vigilarse la mecnica ventilatoria durante su administracin. Puede producir hiperpotasemia. Puede producir hipoglucemia. Su extravasacin produce necrosis tisular.

TRATAMIENTO DIALTICO En pacientes con insuficiencia renal oligrica o con insuficiencia cardiaca, la correccin con NaHCO 3 puede causar hipernatremia con sobrecarga hdrica y fallo del ventrculo izquierdo, teniendo que utilizarse dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas, hemodilisis o ultrafiltracin. Como los salicilatos, el metanol y el etilenglicol son por s mismos toxinas hsticas, adems de la alcalinizacin, es necesario utilizar la hemodilisis para eliminar el agente agresor.

Alcalosis respiratoria
Es el trastorno cido-base ms banal, pero en determinadas situaciones puede conllevar graves alteraciones. Se caracteriza por una hiperventilacin que provoca una disminucin de la PaCO2 con aumento del pH y disminucin secundaria del HCO3- plasmtico. Por lo general el grado de alcalemia producido por la alcalosis respiratoria no es peligroso, pero cuando el pH est por encima de 7,6 o la PaCO2 est por debajo de 20 mm Hg o, si existen manifestaciones clnicas graves, como: arritmias

Desequilibrio cido-base / Acidosis metablica / Alcalosis respiratoria /

343

cardiacas, convulsiones, etc. atribuibles a este trastorno, se hace obligatorio realizar tratamiento especfico. Las manifestaciones clnicas fundamentales estn dadas por la enfermedad causal, aunque puede haber: obnubilacin, lipotimia y hasta convulsiones (por vasoconstriccin cerebral). En el sistema cardiovascular puede haber: taquicardia, arritmias ventriculares de pronstico grave y espasmo coronario con depresin del segmento ST. En el sistema digestivo: nuseas y vmitos. Existen diferentes causas de alcalosis respiratoria, las cuales se muestran en la tabla 9.5. 2. Los pacientes conscientes y sin sntomas clnicos graves, deben respirar en bolsa de nylon o papel; o colocar un cartucho de nylon que cubra la cabeza lo ms hermticamente posible, se le da aporte de oxgeno y se abren algunos pequeos agujeros al cartucho para evitar exceso de distensin. 3. Realizar control hemogasomtrico cada 15 a 30 min y revalorar conducta a las 2 o 3 h. Cuando existan sntomas clnicos graves, haya hipoxemia severa o no exista mejora con las medidas anteriores, debe realizarse relajacin, intubacin y ventilacin al paciente.

TRATAMIENTO DE LA CAUSA QUE PRODUJO


LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Las principales causas se relacionan en la tabla 9.5, y a estas son a las que hay que aplicarle el tratamiento.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Si existe hipoxemia, debe corregirse de inmediato con suplemento de oxgeno.

Tabla 9.5. Principales causas de alcalosis respiratoria


Hipoxemia
Enfermedad pulmonar: Neumonas Tromboembolismo pulmonar Fibrosis intersticial Edema pulmonar Grandes alturas Anemias Sndrome de hiperventilacin por ansiedad (voluntaria) Infecciones Neoplasia Enfermedad cerebrovascular Medicamentos: Salicilatos Nicotina Metilxantina Progesterona Teofilina Catecolamina Psicotropos Insuficiencia heptica Sepsis por gramnegativos

Aumento en la estimulacin del sistema nervioso central

Ventilacin mecnica excesiva

344 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

Alcalosis metablica
Es un trastorno cido-bsico frecuente, que se caracteriza por un aumento primario de la concentracin plasmtica de bicarbonato a valores mayores de 24 mEq/L, resultante de una prdida anormal de cidos no voltiles o de una retencin excesiva de alcalinos. Las manifestaciones clnicas fundamentales se deben a un aumento de la actividad neuromuscular (por liberacin de acetilcolina), presencia de tetania y de fasciculaciones. En el electrocardiograma hay un alargamiento del segmento QT, con presencia de onda U, lo cual favorece a la intoxicacin por el uso de digitlicos. Existe depresin de la ventilacin pulmonar, que se agrava en los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), lo cual provoca un agravamiento de la hipoxemia y de la hipercapnia. Mltiples son las causas que se han relacionado con la alcalosis metablica (tabla 9.6) TRATAMIENTO CON RESPUESTA
A LOS CLORUROS

Si el cloruro urinario est por debajo de 10 mEq/L. 1. Cuando el pH es mayor que 7,60: - Reponer el volumen extracelular, si est disminuido. - Tratar de suprimir el factor causal, de ser posible.

- Cloruro de sodio a 0,9 %: 2 000 a 3 000 mL/da hasta corregir la deplecin de cloro y corregir la alcalosis (pH = 7,5), por va i.v. - Cloruro de potasio (KCl) ( mp.: 25 mEq de K+/10 mL): 100 a 150 mEq/da en infusin i.v. Cuando exista hipopotasemia (ver Hipopotasemia). - Cimetidina (mp.: 200 a 300 mg): 1 mp. cada 6 h, por va i.v., o 5 mp. diluidas en 500 mL de dextrosa a 5 % en infusin continua en 24 h.

Tabla 9.6. Principales causas de alcalosis metablica


Contraccin de volumen del lquido extracelular
Prdida de cido clorhdrico: Vmitos Aspiracin gstrica Diurticos que actan en el asa de Henle: Furosemida cido etacrnico Tubular proximal: Metolazona Antibiticos: Carbenicilina Sndrome Barttler Hiperaldosteronismo primario Hiperaldosteronismo secundario Sndrome de Liddle

Aumento del transporte de cloruro de sodio. Los segmentos de la nefrona terminal estimulan la excrecin renal de cidos, aumentando la tasa de produccin renal de bicarbonato

Expansin de volumen del lquido extracelular

Desequilibrio cido-base / Alcalosis metablica / Bibliografa

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Se indica si existen prdidas gstricas por vmitos. - Acetazolamida (bbo.: 500 mg): 250 mg cada 6 h, por va i.v., hasta corregir la alcalosis, si con sta, concomitan signos de insuficiencia cardiaca derecha, izquierda o ambas. Es un diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica. 2. Cuando el pH es mayor que 7,60 y el bicarbonato mayor que 40 mEq/L. Este grupo de medicamentos no puede usarse en pacientes con afecciones hepticas graves. - Cloruro de amonio 1/6 molar (mp.: 10 mL con 83,7 mEq de Cl y de NH4): Clculo de la dosis: mEq = (peso en kg) (+EB) (0,3) Modo de administracin: La mitad de la dosis calculada, disuelta en 500 mL de NaCl a 0,9 % o en dextrosa a 5 %, en infusin que ha de durar 8 h. Cuando la alcalosis es lo suficientemente grave para producir hipoventilacin importante (PaCO2 mayor que 60 mm Hg), se debe administrar ms lentamente y no usarlo en hepatopatas por el peligro de intoxicacin amoniacal. - Monoclorhidrato de arginina (solucin a 10 %) (100 mL aporta 50 mEq de H+): 300 mL en 1 a 2 h, en infusin. Precauciones: vigilar presencia de hiperpotasemia, pues al catin arginina desplaza el potasio de las clulas.

- Hemodilisis en alcalosis metablicas muy graves, principalmente cuando hay intoxicacin digitlica o hiperpotasemia severa.

TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABLICA


CLORURO RESISTENTE

Si el cloruro est por encima de 20 mEq: - Administrar grandes cantidades de cloruro de potasio para corregir o evitar la hipopotasemia. - Espironolactona (tab.: 25 y 100 mg): 300 a 600 mg/da en subdosis cada 6 a 8 h por v.o. durante el tiempo que sea necesario hasta normalizar el pH (7,45) y que no est presente la causa que la origin; pueden ser necesarios largos perodos de tiempo. Se utiliza en los estados hiperadrenales para bloquear la accin mineralocorticoide. - Corregir otras deficiencias electrolticas que pueda coexistir (hipomagnesemia o hipocalcemia). - Usar inhibidores de las prostaglandinas como: Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 75 a 150 mg/da en subdosis cada 8 h por v.o., en el sndrome de Bartter. El tiempo de uso lo determina la normalizacin del pH. - Eliminar por va quirrgica la fuente mineralocorticoide.

Bibliografa
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346 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE

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ed.

, Ed. Multimedia. Medimedia-Medicom, Espaa,

CAPTULO X

INTOXICACIONES

Intoxicacin exgena aguda


Toda sustancia que ingresa al organismo y es capaz de interferir decisivamente en el trabajo enzimtico de un ciclo vital del metabolismo celular, deteniendo o modificando su curso drsticamente, se denomina txico; al cual pueden aadirse fenmenos de anafilaxis, irritativos, alrgicos o custicos propios de las caractersticas fisicoqumicas de esta sustancia y de la sensibilidad del sujeto afectado; conjunto, el cual forma el cuadro clnico que se denomina intoxicacin exgena. Situacin que en la actualidad es un serio problema de salud, por cuanto constituye ms de 10 % de los casos atendidos en los servicios de urgencias de cualquier institucin hospitalaria del mundo, en individuos usualmente sanos, en los cuales originan trastornos funcionales y orgnicos que evolucionan rpido hacia formas graves que son potencialmente mortales si no se instaura un tratamiento adecuado enrgico y precoz. En este tema se estudian las ms comunes, como son las intoxicaciones por: - Ingestin. - Contacto de piel y mucosas. - Inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles. La conducta que se ha de seguir, ante un cuadro de intoxicacin exgena, consiste en la aplicacin de un grupo de medidas encaminadas a preservar la vida del

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enfermo e interrumpir y/o eliminar lo ms rpidamente posible la interaccin de la sustancia txica con el organismo; medidas que son un grupo de principios bsicos comunes a toda intoxicacin exgena: - Impedir la absorcin del txico. - Inhibir su accin. - Incrementar la eliminacin del txico. - Medidas encaminadas a brindar soporte o sustitucin de las funciones vitales y de las alteraciones causadas por la accin del txico. Las medidas para impedir la absorcin del txico constituye el primer escaln en el tratamiento de todo tipo de intoxicacin exgena (tabla 10.1).

Tabla 10.1. Medidas segn la va de ingreso del txico


Ingestin Contacto Inhalacin
Retirar sitio de exposicin y colocar al paciente en sitio ventilado Oxigenoterapia Ventilacin mecnica artificial (VMA) Antdoto especfico de gases irritantes Emesis Eliminar ropas Lavado gstrico Lavado por arrastre Catrticos No usar antdotos Lavado o dilisis intestinal Enemas evacuantes

Intoxicaciones por ingestin


La mayor parte de las intoxicaciones ocurren a travs del sistema gastrointestinal, por lo tanto, es una indicacin de primera lnea, la "descontaminacin" del estmago para reducir la absorcin de la sustancia txica. TRATAMIENTO Impedir la absorcin del txico por su va de entrada. 1. Induccin del vmito (emesis): Es el primer proceder que se ha de realizar para lograr la eliminacin de la sustancia txica ingerida en las primeras 4 h de ocurrid la ingestin, y para ello se dispone de dos formas: - Induccin del vmito de manera mecnica: Estimulando la regin posterior a la faringe con un aplicador. Empleo de una solucin concentrada y tibia de sal comn en agua. - Mediante frmacos emetizantes: Ipecacuana (jarabe: 15 a 30 mL): 10 cucharadas, seguido de 1 o 2 vasos de: agua, leche o jugos de frutas. Si esto no causa el vmito, se puede repetir una vez ms al cabo de 30 min. Apomorfina (mp.: 5 mg/mL): 5 mg en dosis nica por va s.c. De uso excepcional, ya que causa depresin del sistema nervioso central y respiratorio. El vmito no se induce en situaciones como: - Alteraciones de conciencia. - Convulsiones. - Ingestin de lcalis o cidos. - Ingestin de keroseno y derivados del petrleo.

Intoxicacin exgena aguda / Intoxicaciones por ingestin /

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En todas estas situaciones se recomienda colocar al enfermo en posicin adecuada para evitar la broncoaspiracin, en decbito prono con la cabeza ladeada; algunos sealan posicin de Trendelemburg a 30 grados (colocar al paciente en posicin supina sobre una mesa inclinada a 45 grados, con la cabeza hacia abajo y con los piernas colgando; habitualmente se utiliza la variante donde las piernas no estn colgando). 2. Lavado gstrico. Se realiza en todos los casos, independientemente del tiempo transcurrido de la intoxicacin, siempre y cuando no este contraindicado (al igual que la emesis en caso que el paciente est en coma). Puede efectuarse despus de intubado y haber asegurado el adecuado mantenimiento de las funciones vitales. La tcnica para la realizacin es la siguiente: - Utilizar sonda nasogstrica gruesa (nmero 20 o 32) multiperforada en su extremo (dos orificios como mnimo). - Se aplica el principio de que, ms que instilar, es extraer todo el contenido gstrico ms el volumen instilado; de lo contrario se favorece el paso y absorcin del txico al intestino delgado. - No instilar ms de 200 a 300 mL cada vez, y extraer en un plazo mximo de 2 min; utilizar solucin salina fisiolgica o agua destilada. - De disponer de carbn activado (antdoto universal), preparar la suspensin aadiendo 3 o 4 cda./L de agua que se emplee (1g/kg); en ambos casos, utilizar hasta 6 a 8 L, en adultos. - En la primera aspiracin tomar muestra para el laboratorio de toxicologa. - Se recomienda dejar colocada sonda nasogstrica, con la finalidad de evitar broncoaspiracin; adems, por si se decide el empleo de catrticos y realizar dilisis intestinal; tambin permite la evacuacin gstrica en pacientes susceptibles de presentar hipersecrecin, dilatacin gstrica o leo paraltico.

3. Evacuacin intestinal. Es el complemento de las medidas anteriores, y se utiliza para provocar la rpida eliminacin de las sustancias no absorbidas que han pasado al intestino delgado. - No se debe emplear en las situaciones siguientes: Intoxicaciones por sustancias corrosivas, lcalis o cidos, o por sustancias que se absorban rpidamente. Trastornos del equilibrio hidromineral. Insuficiencia renal aguda o crnica. Sangramiento digestivo, abdomen agudo. Dilatacin gstrica o leo paraltico. - Evacuacin intestinal con catrticos: Sulfato de sodio o de magnesio: 30 g de diluidos en 250 mL de agua tibia, instilar por la sonda nasogstrica, se puede repetir al cabo de 4 a 6 h. Aceite ricino: 30 mL por sonda nasogstrica. No utilizar si la ingestin es por rgano fosforado, clorado, carbamato, fenoles, alcoholes u otra sustancia liposoluble que favorezca su dilucin y absorcin. - Evacuacin intestinal con