Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Sábado 02 de Marzo Del 2024, 12:23 PM: Ars Primera

    Cargado por

    mi-familia21
    8 vistas1 página
    Este documento es una receta médica para un paciente llamado Miledys Pérez. La receta autoriza la compra de Fluconazol Calox 150 mg capsulas. El seguro cubrirá $822.64 del costo total de $1,175.20, mientras que el paciente pagará $352.56 como copago. La receta fue expedida el 2 de marzo de 2024 por el médico pie salud.

    Descripción original:

    Título original

    24273119925470 (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este documento es una receta médica para un paciente llamado Miledys Pérez. La receta autoriza la compra de Fluconazol Calox 150 mg capsulas. El seguro cubrirá $822.64 del costo total de $1,175.20, mientras que el paciente pagará $352.56 como copago. La receta fue expedida el 2 de marzo de 2024 por el médico pie salud.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    8 vistas1 página

    Sábado 02 de Marzo Del 2024, 12:23 PM: Ars Primera

    Cargado por

    mi-familia21
    Este documento es una receta médica para un paciente llamado Miledys Pérez. La receta autoriza la compra de Fluconazol Calox 150 mg capsulas. El seguro cubrirá $822.64 del costo total de $1,175.20, mientras que el paciente pagará $352.56 como copago. La receta fue expedida el 2 de marzo de 2024 por el médico pie salud.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 1

    Sábado 02 de Marzo del 2024, 12:23 pm

    ARS PRIMERA

    Farmacia: LUZ DIVINA LOS MAMEYES


    RNC: FARMACIA LUZ DIVINA SRL
    (130635463)
    Prescriptor: pie salud
    Nombre Afiliado: MILEDYS PEREZ
    Cedula Afiliado: 00100358647
    Carne Afiliado: 9601222052502
    Telefono 8296422684
    Suministrado:
    Cedula 00100358647
    suministrada:
    Medicamentos
    Precio Copago Cobertura
    AUTORIZADO
    FLUCONAZOL CALOX 150 MG CAPS X DET 1
    01004004 1175.20 352.56 822.64

    Deducible: 0.00
    Seguro Cubre: 822.64
    Pago afiliado: 352.56
    Monto 1,175.20
    Reclamado:
    Dependiente: yoselin rosario
    Autorizacion: P24273119925470
    Fecha 2024-03-02
    Autorizacion:
    Tipo Receta: NORMAL
    Fecha Receta: 2024-03-02
    A

    --------------------------------------------------------------------------
    Firma del Afiliado

    --------------------------------------------------------------------------
    Firma del Proveedor
    Por este medio autorizo a la farmacia a suministrar
    toda informacion, (incluyendo copias exactas de sus
    archivos), que sea solicitada por ARS PRIMERA, S.
    A., correspondiente a todo tratamiento, servicios, o
    beneficios prestados a mi favor

    También podría gustarte