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  • Viernes 15 de Diciembre Del 2023, 12:31 PM: Humano

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    Farmacia Elka
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    Este documento es una receta médica para Irvaniri Del Pilar Bueno Chavez que autoriza la farmacia Elka a suministrar el medicamento Akavar-D por un monto de $2,579.98. El seguro cubrirá $2,063.98 y el copago del afiliado será de $516. El medicamento es para uso continuo y la receta fue emitida el 15 de diciembre de 2023.

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    Título original

    2374126898059

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    Viernes 15 de Diciembre del 2023, 12:31 pm

    HUMANO

    Farmacia: ELKA
    RNC: FARMACIA ELKA S. A.
    (101170352)
    Prescriptor: HOSPITAL GENERAL REGIONAL
    DR MARCELINO VELEZ
    SANTANA
    Nombre Afiliado: IRVANIRI DEL PILAR BUENO
    CHAVEZ
    Cedula Afiliado: 00110322799
    Carne Afiliado: 1200712900
    Telefono 8498460368
    Suministrado:
    Cedula 00110322799
    suministrada:
    Medicamentos
    Precio Copago Cobertura
    AUTORIZADO
    AKAVAR-D 16 MG + 12.5 MG TABS X 30
    02030002 2579.98 516.00 2063.98

    Deducible: 0.00
    Seguro Cubre: 2,063.98
    Pago afiliado: 516.00
    Monto 2,579.98
    Reclamado:
    Dependiente: MILQUELLA VELOZ FORTUNA
    Autorizacion: H2374126898059
    Fecha 2023-12-15
    Autorizacion:
    Tipo Receta: USO CONTINUO
    Fecha Receta: 2023-12-15
    A

    --------------------------------------------------------------------------
    Firma del Afiliado

    --------------------------------------------------------------------------
    Firma del Proveedor
    Por este medio autorizo a la farmacia a suministrar
    toda informacion, (incluyendo copias exactas de sus
    archivos), que sea solicitada por HUMANO, S. A.,
    correspondiente a todo tratamiento, servicios, o
    beneficios prestados a mi favor

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