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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 03182-2208189197 Fecha y Hora: 15 Feb 2022 16:21 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1005582339
Nombre : JESUS GABRIEL VILLAMIZAR LASTRE Fecha Nacimiento : 31 Ago 2001
Dirección : CR 11 11 3 BRR SIMO BOLIVAR Telefono :0
Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
Telefono Celular : 3022351120 E-Mail : villamilas@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUN HOSP SAN VICENTE DE PAUL Nit : 890900518 Código : 3182
Dirección : CL 64 51 D 154 Telefono : 4482626-4441333
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 14 Ago 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02152022134866
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038010000 1 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9038030000 1 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9038210000 1 CREATIN QUINASA TOTAL (CK-CPK)

9038330000 1 FOSFATASA ALCALINA

9038350000 1 FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

9038540000 1 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9038640000 1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9038660000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA (ALANINO AMINO TRANSFERASA) (GPT)

9071060000 1 UROANALISIS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LeonorBH Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO
GENITAL, EN FRASCO ESTERIL Y PLASTICO.