Centro: 15422 Ordenamiento :1357935 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

UPREC PALMIRA - SINERGIA ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Autorización Origen
205893386 2020-08-20 00:00:00 203403677 20/08/2020 06:44:07
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación:NIT - 816001182 - 7 Contratación:Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACIÓN DE CADA MUNICIPIO - SANTIAGO DE CALI - VALLE Teléfono: (0_2)6662385-5131276 Código:816001182
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Polanco Sandoval Maria Alejandra

No. Identificación:CC-1113524785 Fecha de Nacimiento: 1991/10/08 Dirección de Residencia habitual: Cll 35 A No 5 E- 6 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3102376651 Teléfono: 0000000 Correo Electrónico: alejaymanu29@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: VALLE Municipio: PALMIRA IPS Afiliado: Uprec Palmira - Sinergia Oficina: Palmira
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:Z358 Finalidad: Promocion Y Prevencion
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 19914806-3 Sulfato Ferroso Tableta 300 Mg 30 1 CADA DIA 30
CUM 20021574-1 Acido Folico Tableta 1 Mg 30 1 CADA DIA 30
CUM 20006387-4 Calcio Carbonato Tableta 600 Mg Como Calcio 60 2 CADA DIA 30
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Autorizacion generada automaticamente por la
Paciente) utorización) funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Cuota Moderadora 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (203403677).
Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Oscar Mondragon Salas Cargo: Auxiliar Uprec Palmira - Sinergia Teléfono: 92281703
Facturar a: COOMEVA EPS

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013