Lunes 05 de Julio del 2021, 2:02 pm

PRIMERA ARS DE HUMANO

Farmacia: SUPER FARMACIA TORRES

RNC: SUPER FARMACIA TORRES SRL
(131052355)
Prescriptor: ALBERT ANTONIO BATISTA
RONDON
Nombre Afiliado: DANICEL ELISSABETH MOTA
LORA
Cedula Afiliado: 02700402262
Carne Afiliado: 2646314000
Telefono 8497538799
Suministrado:
Cedula 02700402262
suministrada:
Medicamentos
Precio Copago Cobertura
AUTORIZADO
KLINDACETRIN 200 MG + 200 MG SUPOS_OVUL X 3
01003001 984.40 295.32 689.08
AFUMIX 500 MG + 37.5 MG TABS X 4
02002001 1180.00 354.00 826.00

Deducible: 0.00
Seguro Cubre: 1,515.08
Pago afiliado: 649.32
Monto 2,164.40
Reclamado:
Dependiente: GEORGINA ALTAGRACIA DEL
ROSARIO MORLA
Autorizacion: P21207457719751
Fecha 2021-07-05
Autorizacion:
Tipo Receta: NORMAL
Fecha Receta: 2021-07-05
A

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Firma del Afiliado

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Firma del Proveedor
Por este medio autorizo a la farmacia a suministrar
toda informacion, (incluyendo copias exactas de sus
archivos), que sea solicitada por PRIMERA ARS DE
HUMANO, S. A., correspondiente a todo tratamiento,
servicios, o beneficios prestados a mi favor