Domingo 03 de Marzo del 2024, 1:46 pm

ARS PRIMERA

Farmacia: LUZ DIVINA LOS MAMEYES

RNC: FARMACIA LUZ DIVINA SRL
(130635463)
Prescriptor: medico general
Nombre Afiliado: SCARLET CRISTINA MATEO
MEDINA
Cedula Afiliado: 40203948167
Carne Afiliado: 9301971903303
Telefono 8492623961
Suministrado:
Cedula 40222587152
suministrada:
Medicamentos
Precio Copago Cobertura
AUTORIZADO
OMEPRAZOL ETHICAL 20 MG TABS X DET 1
01007007 140.00 42.00 98.00
CIPROFLOXACINA IF 500 MG TABS X DET 1
03007021 629.79 188.94 440.85
CEFTRIAXONA FELTREX I.M.1000 MG INY X VIAL
01001001 499.99 150.00 349.99
VITEEN C 1000 MG TABS X DET SOBRE X 2
01030015 1103.85 331.16 772.69
CLINDAFEL-DUO 100 MG + 100 MG OVUL X 5
01005001 970.00 291.00 679.00
SECNIDAZOL FELTREX 500 MG TABS X 8
02004001 290.00 87.00 203.00

Deducible: 0.00
Seguro Cubre: 2,543.53
Pago afiliado: 1,090.10
Monto 3,633.63
Reclamado:
Dependiente: yoselin rosario
Autorizacion: P24273175421331
Fecha 2024-03-03
Autorizacion:
Tipo Receta: NORMAL
Fecha Receta: 2024-03-03
A

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Firma del Afiliado

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Firma del Proveedor
 Por este medio autorizo a la farmacia a suministrar
toda informacion, (incluyendo copias exactas de sus
archivos), que sea solicitada por ARS PRIMERA, S.
A., correspondiente a todo tratamiento, servicios, o
beneficios prestados a mi favor