Acta No Fecha 6 JUNIO Lugar AVIDANTI Hora 9 AM

Líder Inicio Fin

Tipo: ____ Grupo Primario ____ Comité __X__ Nombre del Comité, Reunión u Otro: Análisis de
caso.
Otro
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OBJETIVO: Unidad de Análisis de las infecciones

ASISTENTES
NOMBRE CARGO ENTIDAD FIRMA

DESARROLLO DE LA REUNIÓN:
1. Análisis de la historia clínica
2. Protocolo de Londres
3. Conclusiones

NOMBRE DEL PACIENTE: LUIS ANIBAL ESTRADA ACEVEDO

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC 14932799
FECHA INGRESO: 29/03/2023 10:03 p.m.
DÍAS ESTANCIA: 28 DIAS
EDAD: 77 años
ENTIDAD: NUEVA EPS

EVENTO: E coli Neumonía asociada a la ventilación mecánica NAV

ANTECEDENTE: PATOLÓGICOS: dm tipo 2 insulinorequiriente - hta en manejo con losartan y

otros que no recueda - epoc - secuelas de tbc - enfermedad coronaria de acd con ptci e implante de
stent en 2016.
FARMACOLÓGICOS: losartan,
QUIRÚRGICOS: CATETERISMOS CARDIACOS ULTIMO 2021 NO CONOCE RESULTADO
TÓXICOS: Extabaquismo pesado
ALÉRGICOS: Niega
VACUNACIÓN: Covid 3 dosis Pfizer

1. ANÁLISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA

CONSULTA INICIAL UCI INTENSIVA

Motivo de consulta: remitido de critical care de espinal por choque cardiogenico y falla ventilatoria

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 77 años de edad, quien presentó el 27 de marzo en la

noche cuadro de dolor en miembro superior izquierdo que fue en aumento, asociado la madrugada
del 28 a dificultad respiratoria de rápida instauración con tos, presentando alteracion del estado de
alerta, por lo que fue llevado al hospital san rafael en donde encuentran en falla ventilatoria y
choque, realizan manejo avanzado de la via aérea y realizan paraclinicos documentando elevacion
de troponina (unica muestra), considerando infarto agudo de miocardio sin elevacion del st y
choque cardiogenico, por lo que trasladan a uci de critical care requiriendo soporte hemodinamico
con norepinefrina y dopamina. Remiten para estratificacion coronaria invasiva y manejo integral en
nivel superior.
DIAGNOSTICO INICIAL:
1. Insuficiencia respiratoria aguda mixta en vm (28/03/2023)
2. Choque de etiologia a esclarecer
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada - sobreinfectada? Extrainstitucional a-
secuelas de tbc pulmonar
4. Evento coronario agudo / infarto agudo de miocardio sin elevacion del st killip iv
5. Cardiopatia isquemica con revascularizacion percutanea acd en 2016
6. Diabetes mellitus tipo 2 insulinorequiriente
7. Hipertension arterial por historia clinica

ANÁLISIS MÉDICO UCI

Ingresa en compañia de personal de traslado, bajo sedoanalgesia con fentanil y midazolam, con
soporte presor con norepinefrina suspendido. Cateter yugular derecho y tubo orotraqueal #8.0, se
observan abundantes secreciones purulentas a traves de tubo orotraqueal. Moviliza las cuatro
extremidades pero sin obedecer órdenes y sin conexion externa, rass -3.

UCI: EVOLUCIÓN MÉDICA

Motivo de consulta:

Paciente masculino de 77 años de edad, con múltiples comorbilidades, incluido enfermedad

coronaria de acd con ptci en 2016, quien ingresó a primer nivel por cuadro de falla ventilatoria
precedido de dolor en miembro superior izquierdo, que requirió manejo avanzado de la via aérea e
inicio de soporte hemodinamico con norepinefrina y dopamina, derivando como infarto agudo de
miocardio sest y choque cardiogénico, familiar refiere historia de enfermedad pulmonar obstructiva
cronica y secuelas de tuberculosis pulmonar. Ingresa con cifras tensionales limitrofes, taquicardico,
bajo sedoanalgesia rass -3, en acidemia respiratoria y con compromiso moderado a severo de los
indices de oxigenacion, con abundante movilizacion de secreciones purulentas a traves de tubo
orotraqueal y con signos broncoobstructivos, por lo que se sospecha exacerbacion infecciosa de
neumopatia crónica concomitante.
Se realiza extubacion fallida 31/03/23 .se inicio manejo antibiotico. Ventilacion mecanica invasiva y
soporte vasopresor ( noradrenalina y vasopresina) durante estanca se logro destete de soporte
vasopresor .

El 03 de abril se realizo traqueostomia sin complicaciones, aun sin tolerar destete ventilatorio. Con
reporte de ga en equilibrio acido base - retencion de co2 presente durante la noche por lo que
inician vmi - se consdiera reajustar manejo, se indica alto flujo con inestabilidad hemodinamica y
signos de respuesta inflamatoria sistemica, se considera neumonia broncoaspirativa se inicia
cubrimiento antibiotico con ampicilina sulbactam y policultivos, el 17/04/23 reporte de cultivo de sot
con e. Coli blee positiva por lo que se escalona a ertapenem y urocultivo con e. Fecaelis compatible
a cotaminacion. Persiste encefalopatico.

Considerando la pobre reserva fisiologica y funcional de la paciente se dialoga con grupo familiar
para brindar cuidados paliativos garantizando sedoanalgesia, confort ventilatorio y soporte
nutricional.
Se considera paciente con choque spetico y disfuncion organica multiple con evolucion torpida
dado por multiples soprotes se considera redireccionamiento terapeutico a medidas de confort, se
continau manejo medico.

Diagnósticos:

1. Sindrome de disfuncion multiorganica en modulacion.

2. Choque septico refractario en reanimacion
3. Sepsis de foco pulmonar recidivante a. Neumonitis broncoaspiratorica por e. Coli blee
positiva
4. Insuficiencia respiratoria cronica hipoxemica recidivante / usuario de traqueostomia
percutanea ( 03/04/2023 )
5. Secuelas de tuberculosis pulmonar con tractos fibrosos y perdida de volumen
parenquimatoso del pulmon izquierdo
6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica compensada
7. Infarto agudo de miocardio sin elevacion del st . Tipo 2 vs tipo 1 - killip iii (27/03/23)
8. Cardiopatia isquemica con disfunción sistólica leve (fevi: 41 %)/ tapse 18 mm (ecott 30/03/23)
9. Enfermedad arterioesclerotica severa multivasos - no revascularizable a. Presencia de stent
en arteria coronaria derecha proximal y medio (2016/2018)
10. Enfermedad renal cronica agudizada ( akin iii )
11. Sindrome obstructivo urinario a. Hiperplasia prostatica benigna + disfuncion vesical
12. Diabetes mellitus tipo ii.
13. Hipertension arterial sistemica.
14. Polineuropatia del paciente criticamente enfermo
15. Sindrome mental organico multifactorial
16. Fibrilo-flutter auricular con respuesta ventricular rapida inestable resuelta ( cardioversion
electrica ) 21/04/2023
17. Neumotorax derecho espontaneo del 20%.
18. Acv isquemico gangliobasal derecho. A. Episodio convulsivo. (23/04/2023

Apache ii: 44 puntos / mortalidad 85 %.

INTERVENCION DE TERAPIA RESPIRATORIA INICIAL : 2023-03-30 01:12

Ingresa paciente remitido del espinal ingresa en regular estado general bajo soporte ventilatorio
invasivo en modo controlado por volumen con .paciente acoplado, sincronica sin signos de
dificultad respiratoria.sao2 90% por pulsoximetria. Tubo # 8 fijo en 22 cms con registros de
oximetrias de pulso de 90%, a la auscultación pulmonar presente estertores se explica el
procedimiento a realizar al paciente. Por orden medica se toma muestra de secrecion orotraqueal
para cultivo y gram del cual se obtiene secreciones francamente purulentas en abudante cantidad
se rotula muesra y se envia a laboratorio.se realiza higiene de cavidad oral con succion por boca se
obtiene moderada cantidad de secreciones mucopurulentas en abudante cantidad , se realiza
enjuague bucal con clorhexidina la 2% .

 Muestra sot reaccion leucocitaria abundante se observan cocos gram positivos + celulas
epiteliales < 10 x campo
 Cultivo germenes comunes muestra:sot tomado: 30/03/2023 negativo a las 48 horas de
incubación

Rx

Restricción pulmonar izquierda con desviación de la estructura del mediastino hacia lado izquierdo.
Derrame pleural encapsulado izquierdo.

 Procalcitonina 22.17

NOTA EXTUBACION 2023-03-31 14:55

Paciente en aceptable condicion general conciente alerta obedeciendo ordenes sencillas con via
aerea artificial dada por tot n 8.0mm sin sedoanalgesia en modo cpap+ps con parametros peep 8
ps 8 fio2 35% ., se realizan pruebas para extubacion las cuales cumplen con los criterios para
liberacion de la ventilacion mecanica. Se realiza higiene de cavidad oral con succion por boca se
obtiene moderada cantidad de secreciones mucoadherentes , se realiza enjuague bucal con
clorhexidina la 0.12% .

Se procede a retirar tubo endotraqueal sin complicaciones paciente; se inicia ciclo de ventilacion
mecanica no invasiva en modo cpap+ps con parametros de peep 8 ps 8 fio2 35% vte 385 vm 7.0
ppico 18, durante 2 horas.

NOTA INTUBACION 2023-03-31 21:31

Recibo paciente masculino de 77 años de edad con diagnostico clinico registrado en historia
medica, paciente en el momebto con ventilacion mecanica no invasiva, normosaturado, pero con
disbalance toracoabdominal, con mal patrón respiratorio, paciente no alerta al llamado, medico de
turno decide realizar intubacion orotraqueal con tot # 8,0 en el segundo intento, fijando en 22cm, se
conecta a soporte ventilatorio modo controlado por volumen, se realiza toma de cultivo sot
  Muestra: sot negativo a las 48 horas de incubacion tomada 31/03/23

TRAQUEOSTOMIA SE REALIZA 03/04/23

Posteriormente se conecta a ventilacion mecanica invasiva

PACIENTE PRESENTA FIEBRE 09/04/2023 POR LO QUE POR ORDEN MEDICA SE TOMA
CULTIVO DE SECRECION OROTRAQUEAL, SE ROTULA Y SE ENVIA CON DATOS AL
LABORATORIO CLINICO.

 CULTIVO GERMENES COMUNES MUESTRA: SOT TOMADO: 09/04/2023 NEGATIVO A LAS 48 HORAS DE
INCUBACION

INTERVENCION DE TERAPIA RESPIRATORIA 2023-04-13 14:24

PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES POR ORDEN MEDICA SE INSTAURA SISTEMA DE ALTO
FLUJO, PACIENTE QUEDA NORMOSATURADO, EUPNEICO, CON UN ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, QUEDA
PACIENTE CON FLUJO DE 40 Y FIO2 DE 30%,

INTERVENCION DE TERAPIA RESPIRATORIA 2023-04-14 05:00.

ENCUENTRO PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, BAJO TRAQUEOSTOMIA PERCUTÁNEA #8.0, EN

DECUBITO SUPINO CONECTADO A CANULA DE ALTO FLUJO CON PARAMETROS DE FIO2 40% Y FLUJO 50L, CON
REGISTRO DE OXIMETRIA DE 94% SIN SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, EXPANSION TORACICAS, CON
TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ADECUADO
POSICIONAMIENTO EN CAMA, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, ACELERACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO,
HIGIENE DE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL A TRAVÉS DE SONDA DE SUCCIÓN TECNICA ABIERTA OBTENIENDO
ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES DE TIPO CONTENIDO NUTRICIONAL + PURULENTAS,

SE REALIZA TOMA DE MUESTRA DE CULTIVO SOT DE ASPECTO PURULENTO SE ROTULA Y SE ENVIA A

LABORATORIO.

CULTIVO 2023-04-14
Microorganismo: Escherichia coli TIPO DE MUESTRA: SOT TINCION DE GRAM: BACILOS GRAM NEGATIVOS
RECUENTO: MODERADO CRECIMIENTO Antibiograma AMIKACINA 2 Sensible AZTREONAM >= 64 Resistente BLEE
POSITIVO + CEFEPIME 8 Intermedio CEFTAZIDIME/AVIBACTAM 2 Sensible CEFTOLOZANO/TAZOBACTAM 0,5
Sensible CIPROFLOXACINA >= 4 Resistente ERTAPENEM <= 0,12 Sensible IMIPENEM <= 0,25 Sensible
MEROPENEM <= 0,25 Sensible PIPERACILINA/TAZOBACTAM <= 4 Sensible

PROTOCOLO DE LONDRES
Origen Factores contributivos
Paciente -Complejidad y gravedad.
-Lenguaje y comunicación.
-Personalidad y factores
sociales.
Tarea y -Diseño de la tarea y
tecnología claridad de la estructura.
-Disponibilidad y uso de
protocolos.
-Disponibilidad y nuemotaponador todos los días.
confiabilidad de la prueba
diagnosticas.
-Ayudas para toma de
decisiones.
Hallazgos encontrados en el análisis
 Insuficiencia respiratoria aguda mixta en
vm (28/03/2023)
 Sepsis de foco pulmonar recidivante a.
Neumonitis broncoaspiratorica por e.
Coli blee positiva
 Sindrome de disfuncion multiorganica
 DM TIPO 2
 HTA
 EPOC
 Secuelas de tuberculosis pulmonar con
tractos fibrosos y perdida de volumen
parenquimatoso del pulmon izquierdo
 Paciente con procalcitonina positiva
22,17
 Apache ii: 44 puntos / mortalidad 85 %.
 El uso de nutrición entérica, lo que
probablemente indica una alta tasa de
broncoaspiración temprana
 Poco uso de músculos diafragmáticos
por desacondicionamiento físico
 La respuesta inflamatoria sistémica
 La inestabilidad hemodinámica, con
requerimiento de soporte inotrópico
 Neumotorax derecho espontaneo del
20%.
 Sindrome mental organico multifactorial
 Aplicación por parte del equipo
multidisciplinario de los 5 momentos
para la higiene de manos
 Uso oportuno de la medición del
 Cumplimiento oportuno sobre la higiene
de cavidad oral.
 Seguimiento diario de signos de
infección
 Toma de cultivo y gram de secreción
inicial y al cambiar el aspecto de la
secreción o al observar un índice de
infección en el paciente.
 Administración de medicamentos
inmunosupresores como el corticoides
 Elevación de cabecera
 Cambio de elementos de protección por
paciente.
 Individuo -Conocimiento y habilidades  Identificación oportuna en cambio de
y competencia. secreciones o cambios radiológicos
-Salud física y mental.
Equipo -Comunicación verbal y  Actualización constante al personal
escrita. asistencial sobre el manejo para la
-Supervisión y disponibilidad prevención de infecciones asociadas al
de soporte. cuidado de la salud.
-Estructura del equipo  Rondas de seguridad del paciente
(consistencia, congruencia, donde se revise el cumplimiento de los
etc.). protocolos establecidos por la
institución.
 Toma de gasometría arterial oportuna

Ambientales -Personal suficiente; mezcla  Cumplimiento en la limpieza y

de habilidades. desinfección de equipos según
-Carga de trabajo, patrón de protocolo institucional.
turnos, diseño y  Camas que no cumplen con el protocolo
disponibilidad y de cabecera a 45°
mantenimiento de equipos,  Lavado de manos exhaustivo
soporte administrativo y  Utilización de los equipos de
gerencial, clima laboral, bioseguridad evitando contaminación
ambiente físico. cruzada.
 Cambio de insumos según el protocolo
institucional (sondas, filtros, cauchos
etc.)
 Tratamiento oportuno.

Organizacionale -Recursos y limitaciones

s y gerenciales financieras; estructura
organizacional; políticas,
estándares y metas;
prioridades y cultura
organizacional.
Contexto -Económico y regulatorio
institucional contactos externos.

BARRERAS DE SEGURIDAD:

Lavado de manos en los momentos oportuno, limpieza y desinfección de instrumentos de uso

clínico, aislamiento estricto en pacientes infectados, cambio de guantes por paciente. uso correcto
de elementos de protección personal según protocolo institucional y nacional, evoluciones de
terapia respiratoria, dando aspecto y cambios de secreciones, técnica aséptica usada para la
higienización de vía aérea artificial, cepilladlo y enjuague de la cavidad oral, atenciones oportunas
dadas la necesidad de paciente, e informes de estado de paciente posterior a la atención a médico
y especialista de turno. evolución de toma de cultivo completa y clara, oportuna toma de
gasometría arterial.

CONCLUSIÓN:
Se considera un caso NO PREVENIBLE por parte del grupo de terapia respiratoria por los
hallazgos antes mencionados. Paciente desde el ingreso con leucocitosis PCR 22,17 y con
antecedentes Secuelas de tuberculosis pulmonar con tractos fibrosos y perdida de volumen
parenquimatoso del pulmon izquierdo con desacondicionamiento físico, y el uso de soporte
vasopresor, con un riesgo relativo para adquirir neumonías. Considerando también las constantes
manipulaciones de la vía aérea extrainstitucional con presencia de secreciones francamente
purulentas

ESCHERICHIA COLI / BLEE+ SE DEBE TENER EN CUENTA QUE EL PACIENTE CURSA CON ALTO RIESGO DE
BRONCO-ASPIRACIÓN POR SU DETERIORO DE ESTADO DE CONCIENCIA, CAUSANDO
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO. POR SEDORELAJACION PROLONGADA Y POCO USO DE LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS Y DIAFRAGMÁTICO, , INTUBACIÓN PROLONGADA, PACIENTE QUIEN REQUIRIÓ
ANTIBIÓTICOTERAPIA, REQUERIMIENTO DE DISPOSITIVOS INVASIVOS COMO SONDA VESICAL, CATÉTER
VENOSO CENTRAL, LINEA ARTERIAL

Evento Adverso: NO PREVENIBLE

Recomendaciones en la prevención de infecciones

 LAVADO DE MANOS EXHAUSTIVO EN LOS 5 MOMENTOS

 USO DE TODOS LOS EPP AL MOMENTO DE ATENCIÓN PARA TODO EL PERSONAL
 USO DE TECNICA ESTERIL AL MOMENTO DE MANIPULACION DE VIA AEREA ( INTUBACION
OROTRAQUEAL) PERSONAL MEDICO
 USO DE CLORHEXIDINA EN HIGIENE ORAL
 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL
 ADHERENCIA AL PROTOCOLO INSTITUCIONAL RESPECTO AL CAMBIO DE INSUMOS EN
FECHAS ESTABLECIDAS
 VIGILANCIA DIARIA A SECRECIONES OROTRAQUEALES
 LIMPIEZA ADECUADA DE EQUIPOS SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL

COMPROMISOS DE LA REUNIÓN:

ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA

SE REALIZA INFOGRAFIA MAURICIO CONTRERAS
SOBRE LA PREVENCION EN
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA DEL
CUAL SOCIALIZA AL
GRUPO DE TERAPIA
RESPIRATORIA
SE DAN MEDIDAS MAURICIO CONTRERAS
PREVENTIVAS PARA
DISMINUIR LOS RIESGOS DE
NEUMONÍA ASOCIADA LA
VENTILACION MECANICA

ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS Y DE MEJORA: Marque con una X: SI

__X__ NO____
Reportar en R-CCAL- 07 Acciones correctivas preventivas y de mejora, enviar a
oficina de planeación y calidad correo electrónico de la oficina de Calidad
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Firma Líder