EXAMEN CARDÍACO

Palpación y
auscultación cardíaca
normal y patológica
Repaso del ciclo cardíaco (sístole y diástole)
Sístole: Contracción ventricular y expulsión de sangre a la aorta y a la
pulmonar. Aumenta la presión ventricular
Se cierran las válvulas aurículo ventriculares: mitral y tricúspide
Se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del
ventrículo supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente.
Eyección sanguínea(débito sistólico)
Diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de
sangre proveniente de las aurículas. Terminado el sístole, se relajan los
ventrículos y cae la presión en su interior .
Se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los
ventrículos cae por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
Se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los
ventrículos cae por debajo de la presión en las aurículas)
Entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión,
“llenado rápido” pero al final de la diástole se contraen las aurículas con lo
que se efectúa un “llenado del 30% final").
 PALPACIÓN CARDÍACA
• Palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo
normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal
izquierdo línea medio clavicular.
• Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y
hacia afuera .
• El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite
plantear que existe una cardiomegalia.
• Palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido
discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es más
prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este
latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio.
Ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo
intenso)
Choque de punta
CHOQUE DE PUNTA
Latidos sistólicos según ubicación y dirección
• Diagonal

• Sagital

• Diagonal invertido

• Transversal

• Latidos localizados
 AUSCULTACIÓN CARDÍACA
• Foco mitral: 5to espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera
de la línea medio clavicular. Permite reconocer bien el primer y
segundo ruido. También es de elección para reconocer el
funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar
si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
• Foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en
contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho.
Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación
a la válvula tricúspide.
• Foco aórtico: en el 2do espacio intercostal,derecho . Permite
identificar las características de los ruidos que se generan en relación
a la válvula aórtica.
• Foco aórtico accesorio: 3er espacio intercostal izquierdo
• Foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal izquierdo. Permite
identificar las características de los ruidos que se generan en relación
a la válvula pulmonar.
FOCOS DE AUSCULTACIÓN
AREAS CARDÍACAS
 SISTEMÁTICA DE LA AUSCULTACIÓN
• «Sólo se oye lo que se espera oír»

• Los sonidos de frecuencias bajas (más graves) se oirán mejor con campana y los
de alta frecuencia (más agudos) con membrana.
• La campana debe apoyarse muy suavemente de lo contrario funciona como
membrana (en los estetoscopios que tienen ambas cosas)
• Partir del foco mitral
• Identificar el primer y segundo ruido
• Reconozca y diferencie la sístole de la diástole (si es necesario, palpe el pulso de
la arteria carótida)
• Los silencios están libres u ocupados? Identificar pequeño y gran silencio.
• Concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante la
sístole
• Concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante la
diástole
• Repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra
toda el área precordial
• Integre la información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de
una insuficiencia aórtica)
 Ruidos cardíacos
• Primer ruido (R1):
• El cierre de ambas válvulas ventriculares tiende a ocurrir al unísono. Puede
desdoblarse en el bloqueo de rama derecha.
• El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad,
normalmente se escucha en toda el área precordial.
• Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el
pulso carotídeo ya que coincide con él.
• Es de tonalidad grave y retumba “DUMMM”

• Segundo ruido (R2): corresponde al cierre de las válvulas aórtica y

pulmonar. Es más seco y agudo , “TAC” se oye mejor con membrana.
• Tiene dos componentes uno aórtico primero y uno pulmonar a continuación,
no se llega a notar esta separación salvo en una inspiración profunda, el
mayor retorno venoso al tórax, hace que el cierre de la válvula pulmonar se
retrase aún mas generando un desdoblamiento verdadero fisiológico del
segundo ruido.
• El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco
pulmonar y aórtico).
• La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En
cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas
(insuficiencia valvular).
Desdoblamientos falsos del primer ruido

• Primer ruido más un click de apertura de las sigmoideas

• Cuarto ruido más primero

 Desdoblamientos del segundo ruido. verdaderos
• Desdoblamiento fisiológico (en inspiración) en el 2 do espacio
intercostal izquierdo
• Desdoblamiento patológico del segundo ruido:
• Variable: bloqueo de rama derecha
• Fijo: comunicación interauricular (CIA)
• Desdoblamiento paradójico : bloqueo de rama izquierda
Desdoblamientos falsos del segundo ruido
• Segundo ruido más chasquido de apertura de válvula
aurículo-ventricular.
•
• Segundo ruido más tercer ruido
 3er RUIDO
• Tercer ruido (R3):El R3 es un ruido de baja frecuencia, por lo
que se escucha mejor con campana
• Ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido,
coincide con el llenado rápido determinado por el gradiente de
presión.
• Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el
aparato valvular.
• Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se
puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños,
en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.
• Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido
producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se
conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas
insuficiencias cardiacas.
 4 to RUIDO
• Se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el
momento de la contracción de las aurículas.
• Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato
valvular durante la fase contracción auricular al final de la
diástole.
• Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o
insuficiencia cardiaca donde hay rigidez de la paredes del
miocardio.
• Es considerado casi siempre indicador de patología
cardíaca.

• OJO!! NO CAER EN LA TRAMPA!! : Si existe una fibrilación

auricular, no puede haber cuarto ruido.
• También se puede producir una cadencia de galope entre el
primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
 Prueba para diferenciar un 4to ruido de
un desdoblamiento del 1 er ruido.
• El cuarto ruido es de baja frecuencia por lo que se
ausculta mejor con campana.
• Iniciamos la auscultación con campana, para esto
debemos apoyar muy suavemente el estetoscopio.
• Si al cabo de un rato cuando tenemos identificados los
ruidos comprimimos la campana contra la pared
torácica convirtiéndola en membrana, escucharemos
los ruidos con mayor nitidez si se trata de un 1ro
desdoblado o de un primero más un clic de apertura
sigmoideo, en cambio el 4 to tiende a apagarse.
 OTROS RUIDOS
• Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en
estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al
comienzo del diástole. A continuación del segundo ruido (al
abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada).
• Clic de apertura aórtico (momento en el cual se abren los
velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con
velos gruesos).
• Clic mesosistólico puede corresponder a un prolapso de la
mitral: en algún momento de la sístole los velos de la válvula se
vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo
de regurgitación.
• En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del
pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como
frote pericárdico. Puede escucharse en la sístole, o la diástole,
o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al
paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Golpe pericárdico o Knock

Se produce un poco antes del tercer ruido

cardíaco típico.

Su frecuencia es un poco más alta, lo que

hace posible escucharlo en todo el
precordio con la ayuda del diafragma y la
campana.

Entre las causas comunes de la

constricción pericárdica se incluyen la
intervención cardíaca previa y la pericarditis
urémica.
PLOP TUMORAL. POR MIXOMA AURICULAR
• Un mixoma auricular izquierdo grande produce un
ruido diastólico denominado «plop tumoral».

• Este ruido es causado por una obstrucción al

llenado ventricular que se produce cuando el tumor
cae sobre el anillo mitral.
• Es el equivalente funcional de la estenosis de la válvula mitral y
puede asociarse con un soplo diastólico de baja frecuencia.
• Con el tiempo, la válvula mitral puede dañarse dando lugar a un
soplo regurgitante concomitante.
• Aunque es similar a la estenosis de la válvula mitral en cuanto al
momento en que se produce, el plop tumoral difiere del chasquido
de apertura mitral por ser un ruido de baja frecuencia y, por lo
tanto, se oye mejor con la campana
 Soplos
• Es el ruido que produce la sangre cuando circula de manera turbulenta. Puede ocurrir por una
válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite
que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular).
• Pueden ser :
• Orgánicos por lesión valvular
• Organo-musculares : por dilatación de los anillos valvulares.
• Funcionales por hiperflujo.
• A su vez pueden ser fisiológicos o inocentes y patológicos
• Pueden ser diastólicos (habitualmente orgánicos) o sistólicos (pueden ser tanto orgánicos
como funcionales)
• De acuerdo al lugar del ciclo que ocupen:
• Mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole
• Protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole
• Telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole
• Holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
• Crescendo: si aumentan de cero a máximo
• Decrescendo: si disminuyen de máximo a cero
• Pueden ser eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego
disminuyen) o de regurgitación
• Los soplos tienen localización, foco de máxima auscultación, irradiación, el soplo se irradia hacia
donde va la sangre.
SOPLO SISTÓLICO EYECTIVO PULMNAR
U AÓRTICO
S,SISTÓLICO DE REGURGITACIÓN MITRAL O
TRICUSPÍDEO
SOPLO DIASTÓLICO DE INSUFICIENCIA AÓRTICA
SOPLO DIASTÓLICO DE ESTRECHEZ MITRAL
 Ductus arterial persistente
• Ductus arterial persistente:

• Es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar.

• Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sístole y

gran parte del diástole (soplo sistodiastólico en maquinaria).

• Es más intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede

ocultar.

• Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de

la clavícula y puede acompañarse de frémito.
Comunicación interauricular (CIA):

• Se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en

etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar
podría revertirse).
• En la sístole se puede auscultar un soplo sistólico de
eyección pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde
esternal) y en la diástole, un rolido por el aumento de flujo a
través de la válvula tricúspide (3 ó 4 espacio intercostal
izquierdo en el borde esternal).
• El segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento
fijo (o sea, que no varía con la respiración).
• El paso de sangre por la comunicación interauricular en
general no produce ruidos.
 Comunicación interventricular
• Comunicación interventricular (CIV):
• Las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación.

• Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar

un soplo holosistólico, de alta intensidad, asociado a frémito.

• Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio intercostal en el borde

esternal, pero tiene una amplia irradiación (en rueda de carro).

• En la diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo

en decrescendo.
 SOPLO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
• Manifestaciones de una hipertensión pulmonar:
• Acentuación del segundo ruido, especialmente del cierre de la
pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal
izquierdo, en el borde esternal).
• También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido.
• Si se escucha un soplo sistólico originado en la válvula
pulmonar, en general, no se irradia al cuello.
• También podría haber un soplo diastólico aspirativo por
dilatación de la válvula pulmonar. (soplo de Graham Steel)
• El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona
baja del esternón).
• A nivel de las venas yugulares podría haber una onda "v"
gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado
la válvula tricúspide.
Prolapso de la válvula mitral
• El prolapso tiende a ocurrir en algún momento de la sístole ,
las valvas de la mitral protruyen hacia la aurícula en el
momento de la contracción ventricular por hiperlaxitud de las
cuerdas tendinosas y por lo tanto se podría llegar a escuchar:

• Un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido

por un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda
mitad del sístole).

• Todo esto es difícil de auscultar.

• Se ve en general en pacientes longilíneos con hiperlaxitud

ligamentaria y en el Síndrome de Marfan
Estrechez mitral “RU-FU-T-TA-TA”

ENFERMEDAD PALPITANTE, EMBOLIZANTE,

HEMOPTIZANTE Y DISNEIZANTE.

• Los hallazgos se concentran en el diástole:

• Después del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que
se abre la válvula mitral) luego viene un soplo o retumbo diastólico ("rolido
mitral") o “RU” corresponde a la fase de llenado rápido
• Si hay ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico ( o
telediastólico) “FU”, que es un soplo en crescendo y que se escucha
inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las
aurículas).
• El primer ruido “T”, tiende a ser de mayor intensidad (la calcificación de la
válvula haría que el primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un
"portazo").
• Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex.
• La auscultación puede resultar más nítida en decúbito semilateral izquierdo
(Posición de Pachón o de Rivero Carballo) y se le pide que exhale el aire y se
mantenga un rato sin respirar.
• Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del
estetoscopio.
 ESTRECHEZ MITRAL
• Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar
secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso
y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el
cierre de la válvula pulmonar (desdoblamiento verdadero) y
también puede haber un desdoblamiento falso , 2do ruido más
chasquido de apertura de la mitral. “TA-TA”

• También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y

sea palpable.

• Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación

de los velos por una enfermedad reumática activa recibe la
denominación de soplo de Carey-Coombs.
SOPLO MESODIASTÓLICO DE CAREY COOMBS
• Es un signo clínico que aparece en pacientes con afectación
de la válvula mitral durante un episodio agudo de fiebre
reumática.

• Se describe como un soplo corto, mesodiastólico, que se

escucha mejor en el ápex y que desaparece cuando la
afectación valvular mejora.

• Se asocia habitualmente con un ritmo de galope por 3er ruido y

puede distinguirse del soplo diastólico de la estenosis mitral
por la ausencia de chasquido de apertura.

• El soplo está causado por el aumento del flujo sanguíneo a

través de la válvula edematizada.
 SOPLO DE AUSTIN FLINT
• Clásicamente, se le describe como el resultado del
desplazamiento de la valva de la válvula mitral y la combinación
de los flujos anterógrado de la válvula mitral y retrógrado de la
insuficiencia aórtica:

• Desplazamiento: La sangre regurgitada por la insuficiencia

aórtica golpea la valva anterior de la válvula mitral, lo que a
menudo resulta en el cierre prematuro de las valvas mitrales.
Esto puede ser confundido con una estenosis mitral.

• Turbulencia de los dos chorros de sangre: La sangre de la

aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo (durante la
diástole) y la sangre de la aorta hacia el ventrículo izquierdo (por
la insuficiencia aórtica).
 INSUFICIENCIA MITRAL
• Los hallazgos se concentran en el sístole:
• El primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo
velos)
• Durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación
mitral de tipo holosistólico o pansistólico, que se extiende
desde el primer ruido hasta el segundo ruido.
• Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila.
• En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor.
• No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de
insuficiencia tricúspide).
• Con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el
diástole.
 INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
• Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero
conviene tener presente aspectos que sirven para
diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes.

• En la insuficiencia tricúspide:

• Se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde

esternal derecho o izquierdo, que aumenta con la inspiración
profunda (por el mayor retorno venoso)

• En el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante

(por el reflujo de sangre desde el ventrículo derecho)
Insuficiencia mitral y tricuspídea
 Insuficiencia aórtica
• En la auscultación cardiaca, destaca:
• El segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad
(al no cerrar bien los velos)
• Luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en
decrescendo. “DUM- PAAHHHJ”
• Muchas veces se habla de un soplos de carácter
"aspirativo".
• Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del
foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del
esternón.
• Con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico
que se asocia a esta condición, se ausculta un soplo
mesosistólico de tipo eyectivo. (Soplo de estrechez
mitral funcional o de Austin Flint)
• .
Manifestaciones periféricas de la insuficiencia aórtica
• El pulso arterial es amplio (pulso céler)
• Al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido
aumenta de intensidad (signo de Weber); para notarlo uno tiene que poner
los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
• A nivel del lecho ungüeal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se
nota un latido en la base.
• En el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (baile arterial).
• La cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso
(signo salutatorio de Musset).
• La presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la
presión sistólica y la diastólica signo de Hill): por aumento de la presión
sistólica y disminución de la diastólica
• En la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral
(sistodiastólico de Duroziez)
• Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un
soplo de Austin Flint. Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando
la persona en decúbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habrá
chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el
reflujo tiende a mantener los velos más cerrados
 Estenosis aórtica
• Se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo,
de preferencia mesosistólico) en el foco aórtico y,
con frecuencia, se irradia al cuello.

• No es tan raro que también se ausculte irradiado

hacia la punta del corazón.

• En algunos casos (audible sólo para personas con

oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de
la válvula aórtica (clic aórtico).
• Gracias por su atención!
• Dra. Diana Bellone