SEMIOLOGÍA

CARDIOVASCULAR III
AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS
(ORIGEN, CARACTERÍSTICAS Y
CRONOLOGÍA) Y SOPLOS CARDIACOS
Equipo 3
 Auscultación cardíaca
• La mas importante y difícil de las técnicas en la exploración
física.

AREAS DE AUSCULTACIÓN:
Zonas donde
se perciben mejor
los ruidos.
 Focos de auscultación
• Foco aórtico: segundo espacio
intercostal derecho en el borde
esternal derecho.
• Foco pulmonar: segundo espacio
intercostal izquierdo en el borde
esternal izquierdo.
• Foco tricúspide: cuarto espacio
intercostal izquierdo en la parte
inferior del borde esternal izquierdo.
• Foco mitral: en el ápex cardiaco en
el quinto espacio intercostal
izquierdo, línea medioclavicular.
 Maniobras de
auscultación
• Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el tórax hacia adelante.
Magnifica los ruidos de las válvulas semilunares.
• Maniobra de Pachón: Px acostado en decúbito lateral izquierdo.
Magnifican los ruidos de la punta del corazón (mitral).
• Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiración profunda.
Magnifica los ruidos del corazón derecho al aumentar el retorno venoso
(v. aortica y tricuspídea)
• Maniobra de Valsalva: inspiración profunda y después que el px puje o
que intente botar el aire con la glotis cerrada. Facilita diferenciar los
ruidos del corazón derecho.
• Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decúbito dorsal
elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica los ruidos del
corazón izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.
 RUIDOS CARDIACOS
Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el cierre de las
válvulas cardiacas.
• Origen
• El origen está en los fenómenos mecánicos de apertura y
cierre de las válvulas cardíacas y las turbulencias
producidas por los flujos de sangre circulante.
• Características

o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibración. Es la fuerza con que los

percibimos (sonoridad)
• Fuerte (intenso) – suave (ligero)
• Clasificación de graduación de la intensidad  I-VI/VI
o Tono: frecuencia = número de ciclos/segundo.
• Determina su carácter agudo o grave
• Alta frecuencia (agudo)
• Baja frecuencia (graves)
• Medios
o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual frecuencia
• Rudo
• Rasposo
• Soplante
• Piante
• Musical
• Aspirativo
• Cronología

o Momento del ciclo cardiaco en que sucede

 Primer
ruido
cardiaco
Origen Cierre de las válvulas aurículo-ventricular (mitral y tricúspide)
Componentes Dos (las válvulas mitral y tricúspide)
Referencia ECG Con QRS (inicio rama descendente R)
Referencia clínica Coincide con la onda del pulso
Características
Intensidad Media, intenso
Tono Medio
Timbre Suave «lub»
Cronología Coincide con la contracción isovolumétrica
Posición del paciente Cualquier posición
preferible
Foco de auscultación Todo el precordio (ápex)
Alteraciones Aumenta intensidad  Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) ,
estenosis mitral
Disminuye intensidad  bloqueo AV de primer grado (PR
largo), estenosis mitral calcificada, Fenómeno de Wenckebach.
normal

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 Variabilidad de ruido I
• Fibrilación auricular
o Llenado ventricular variable dependiendo de la duración de la diástole
o Diástoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre pequeña  R1
apagado
o Diástoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su máxima apertura 
R1 intenso

• Fibrilación auricular asociada a estenosis mitral

o Comportamiento tipo I: R1 intenso – diástoles cortas; R1 apagado – diástoles largas 
estenosis mitral ligera.
o Comportamiento tipo II: R1 apagado - diástoles cortas; R1 intenso – diástoles largas 
estenosis mitral apretada.
o Comportamiento tipo III: R1 apagado – independiente de la diástole  calcificación
valvular impide mov. valvular.

• En la taquicardia ventricular con disociación AV

o Los ventrículos laten a una frecuencia mayor que las aurículas  las válvulas AV, tienen
una posición de cierre distinto en cada latido al final de la diástole
Desdoblamiento de ruido I
• Se cierra primero  válvula mitral
• Después  válvula tricúspide.
• La auscultación del ruido I se percibe como único.
• Condiciones más frecuentes de desdoblamiento.
o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His
• Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tardía el VD (cierre tricúspide) 
amplio desdoblamiento del R1.
o Enfermedad de Ebstein
• El componente tricuspídeo del R1 aparece de manera tardía (carácter chasqueante)
 amplio desdoblammiento.
o Chasquido protosistólico aórtico o pulmonar
• Duplica el R1
Desdoblamiento del R1

Desdoblamiento del R1
Segundo
ruido
cardiaco
Origen Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
Componentes Dos válvulas aórtica y pulmonar, juntas o separadas *
Referencia ECG Al final de la onda T
Características
Intensidad Media //
Tono Alto
Timbre Suave «dub»
Cronología Separa la protodiástole de la relajación isovolumétrica
Posición del paciente Sentado o en supino
preferible
Foco de auscultación A2 en segundo espacio intercostal derecho
P2 en segundo espacio intercostal izquierdo
 normal

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 Desdoblamiento del ruido II
INSPIRACIÓN
(fisiológico)
Aumenta el retorno Aumenta llenado Eyección del Tiempo en CIERRE
venoso  de la AD y VD  Ventrículo es  expulsarse es  PULMONAR SE
mayor mayor RETRASA

Disminuye el Volumen eyección

llenado de la AI y es menor  CIERRE AÓRTICO SE ANTICIPA
VI 

ESPIRACIÓN
Disminuye el Disminuye llenado Disminuye el vol Disminuye el CIERRE
retorno venoso  de cav derechas expulsado  tiempo de PULMONAR SE
expulsión  ANTICIPA
Incrementa el Volumen eyección
llenado de la cav es mayor  CIERRE AÓRTICO SE RETRASA
izq.
Durante insp R2 componentes separados
 Desdoblamiento amplio
del ruido II
• Bloqueo completo de la rama derecha
o Hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente después del cierre de la mitral.
o El cierre de la válvula pulmonar aparece mucho después del cierre aórtico.
o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2
o R2  desdoblado en la espiración (+) e inspiración (++)

• Estenosis pulmonar
o El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstrucción.
o La sístole VD prolongada  RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR
o Estenosis pulmonar más apretada  R2 más desdoblado.

Estenosis pulmonar
Desdoblamiento “fijo” del
ruido II
• La comunicación interauricular permite que los cambios que
ocurren en la AD, se presenten en la AI. Al perder
independencia hemodinámica las cámaras cardiacas funcionan
como un todo.
• El R2, está igualmente desdoblado en espiración como en
inspiración.
o Comunicación interauricular
o Pxs con bloqueo completo de la rama derecha  ICD

CIA
Desdoblamiento invertido
o paradójico del ruido II
• Estenosis aórtica grave
o Prolongación del tiempo de la sístole ventricular izquierda  RETRASO EN EL CIERRE
AÓRTICO
• Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
o Retraso en la activación del VI (fase expulsiva)  RETRASO DEL CIERRE AÓRTICO

• Marcapasos con catéter-electrodo implantado en el VD

o Activación retrasada y tardía del VI  APERTURA DEL CIERRE AÓRTICO APARECE
DESPUÉS DEL CIERRE PULMONAR.
• Grave insuficiencia ventricular izquierda
o Falla contráctil, velocidad de contracción ventricular disminuye  más tiempo en
expulsar sangre hacia la aorta  RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO.
 Split R2

Ruido II único
• Se presenta cuando:
o Sólo existe una válvula semilunar. Pej: atresia pulmonar
o Estenosis muy apretada de alguna de las válvulas sigmoideas. El cierra no se escucha
y a la auscultación solo se nota el cierre de la válvula sana. Pej: Tetralogía de Fallot,
estenosis pulmonar aislada.
o Trasposición. La aorta traspuesta es anterior o más cercana a la pared torácica, de
transmite de manera nítida. La pulmonar anormal posterior, no trasmite el cierre de las
semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++).
o Estenosis aórtica moderadamente apretada. El cierre de la válvula aórtica esta
retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.
 Tercer
ruido
cardiaco
Origen Llenado ventricular rápido (después de la apertura de las
válvulas mitral y tricúspide)
Referencia clínica Diástole a 0.12 – 0.18 segundos del R2
Características
Intensidad Baja
Tono Grave
Timbre Suave
Cronología Protodiástole (durante el inicio de la diástole)/ fase de
llenado rápido
Posición del En decúbito supino lateral izquierdo
paciente preferible
Foco de Ápex
auscultación
 R3

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 Ruido III patológico
• En dos situaciones:
o Insuficiencia cardiaca (más habitual)
o La comunicación interauricular (sangre venosa sistémica, que llega a
la AD, se le suma una cantidad adicional de sangre que pasa por la
comunicación anormal, causando hipovolemia).

R3 fisiológico en edad juvenil

R3 patológico en adultos
 Cuarto
ruido
cardiaco
Fenómeno del llenado ventricular: ventrículo rígido  hipertrofia, isquemia, IC
Origen Eyección auricular forzada a un ventrículo distendido
Referencia ECG Ligeramente después de la onda P (aprox. 0.15 seg)
Características
Intensidad Bajo
Tono Grave
Timbre Suave
Cronología Última fase de la diástole, presístole o telediástole
Posición del En supino o semilateral izquierdo
paciente preferible
Foco de Ápex
auscultación
 R4

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Desdoblamiento del ruido
IV
• Ruido de tres tiempos que desdobla el R1
• El R4 se ausculta en cardiopatías que presentan disminución de la
distensibilidad miocárdica, por hipertrofia o por isquemia  signo de IC.

Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho

Hipertensión arterial Hipertensión pulmonar
Estenosis aórtica Estenosis pulmonar
Coartación aórtica
Cardiopatía isquémica

o Enfermedad de Ebstein
• Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos (desdoblamiento de los ruidos normales, III
y/o IV).
 Ritmo
cuádruple
Origen R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado
Referencia clínica Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de
eyección pulmonar aumenta con la espiración.
Características
Intensidad --
Tono Bajo
Timbre --
Cronología --
Posición del paciente En supino lateral izquierdo
preferible
Foco de auscultación Ápex
Efectos de la Aumenta con la inspiración
respiración
 Galope de
sumación
(galope triple)
Origen Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas intenso
R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rápidas
Referencia clínica Aumenta con la inspiración.
Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección
pulmonar aumenta con la espiración.
Características
Intensidad Alta
Tono Bajo
Timbre ---
Cronología Presístole o protodiástole, mesodiástole
Posición del paciente En supino lateral izquierdo
preferible
Foco de auscultación Ápex
Efectos en la auscultación Aumenta con la inspiración
 Ruidos de
eyección
Origen Abertura de válvulas semilunares deformes
Componentes Válvulas aórtica y pulmonar
Referencia clínica Inmediatamente detrás de R1 (aprox. 0.07 segundos)
Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar
aumenta con la espiración.
Características
Intensidad --
Tono Alto
Timbre ---
Cronología Ruido de eyección aórtica que para R1 y R2; sonido de eyección pulmonar
(protosístole)
Posición del paciente Sentado o en decúbito supino
preferible
Foco de auscultación Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o
ápex.
Efectos de la respiración Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
Clic telesistólico

Clic
sistólico
Síndrome de Barlow o Prolapso Mitral
Origen Prolapso de una hoja de la válvula mitral
Componentes Válvula mitral
Referencias clínicas Aumenta con la inspiración
Se produce al final de la sístole en estados de retorno venoso
elevado (con piernas elevadas o en posición supina).

Características
Intensidad --
Tono Alto
Timbre --
Cronología Se produce al final de la sístole (telesístole)
Posición del Sentado o en decúbito supino
paciente preferible
Foco de auscultación Ápex

Efectos de la Aumenta con la inspiración

respiración
Chasquido
de apertura
Origen Retroceso abrupto de una válvula mitral o tricúspide
estenóticas
Componentes Válvulas aurículo-ventriculares
Referencia clínica Sigue al R2 (0.08 – 0.10 segundos)
Se puede confundir con R3
No influido por la inspiración
Características
Intensidad --
Tono Alto
Timbre --
Cronología Mesosistólico o telesistólico
Posición del Cualquier posición
paciente preferible
Foco de Ápex
auscultación
Efectos de la No influido por la inspiración
respiración
 Soplos cardiacos
• Fenómeno acústico producido por la conversión de un flujo
laminar (normal) en un flujo turbulento (anormal) dentro de
las cavidades cardiacas o grandes vasos.
• El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis o
insuficiencias valvulares, o comunicaciones intracavitarias o
vasculares anormales
 Semiología de los soplos
• Para interpretar el significado de un soplo se debe hacer una
cuidadosa semiología del mismo. Características:
o Epicentro
o Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco
o Intensidad
o Timbre
o Irradiaciones
 Epicentro
• Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad.
• Origen:
• Foco aórtico
• Foco pulmonar
• Foco accesorio aórtico
• Foco tricúspideo
• Foco mitral
• Mesocardio
 Sitio que ocupa el soplo
en el ciclo cardiaco
• Puede ser:
o Sistólico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte (protosistólico), su
porción media (mesositólico) o su porción final (telesistólico).
• Dos partes de la sístole: protomesosistólico o mesotelesistólico o
completa (holosistólico).
o Diastólico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la diástole.
o Continuo: ocupa todo el ciclo.
o Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole pero separadas por el II
ruido.
 Intensidad
• Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo o del gradiente tensional
que causa dicha turbulencia.

• Grado 1: apenas audible

• Grado 2: poco intenso
• Grado 3: intenso y puede estar acompañado de Thrill o frémito
• Grado 4: soplo de máxima intensidad

• CLASIFICACIÓN DE LEVINE:
• Grado 1: soplo muy suave, difícil de oír, auscultar varios ciclos cardiacos.
• Grado 2: soplo suave, fácil de auscultar.
• Grado 3: soplo moderado, no acompañado de frémito.
• Grado 4: soplo intenso acompañado de frémito.
• Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el
tórax.
• Grado 6: soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio.
 Timbre
• Rudos: de baja tonalidad
o Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o tricuspídea).

• Suaves: de mediana o alta tonalidad.

o Insuficiencias valvulares

• Piante o musical: se acompaña de rupturas de un aparato

valvular o perforación de una valva.
 Irradiaciones
• Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo
genera.

• Ejemplos:
o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal.
o El de comunicación interventricular, hacia el borde derecho del esternón.
o El de insuficiencia aórtica, hacia el ápex, a través del borde paraesternal izquierdo.
 Clasificación
• Sistólicos
o Eyectivos
o Regurgitantes
• Diastólicos
o Regurgitantes
o De llenado
 Soplo de estenosis
pulmonar
Casi siempre es congénito
• Soplo sistólico de eyección
Mesosistólico
• Epicentro: foco pulmonar

• Timbre: rudo
• Irradiación: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A CUELLO
• Intensidad: Frémito en segundo y tercer EIC izquierdo.

Estenosis pulmonar
 Referencias bibliográficas
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63). México, D.F.: Méndez Editores
• Jimenez, B. (2000). Auscultación cardiaca. Seminario Médico. 51 (2)
(pág. 55-87).
• Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazón. Manual
Mosby de Exploración física (5ta. Ed., pág. 414-461). Barcelona,
España: Elsevier.
• Duhagón, P. (2002) Soplos cardíacos. Arch Pedratr Urug 2002; 73(1):
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www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/expertos/expertos.pdf
• University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18 de agosto
de 2012, de Animated Heart:
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html