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Aprende Auscultacin Cardiaca

1 - Tcnica de Auscultacin
Principios Bsicos:
Para lograr el aprendizaje de la auscultacin, se deben practicar 2 principios bsicos: a) Abstraccin: Significa que antes de tratar de obtener una informacin global de todo el fenmeno auscultatorio debe analizarse la informacin por separado de cada uno de los componentes bsicos del fenmeno; as se evaluar en forma aislada o independiente el ritmo, la frecuencia cardiaca; a continuacin se debe hacer caso omiso a los dems componentes del fenmeno auscultatorio y secuencialmente estudiar: Primer Ruido (R1): Si est aumentado, disminuido, ausente o desdoblado. Segundo Ruido (R2): Si est aumentado, disminuido, ausente o desdoblado. Sstole: (corresponde al espacio de tiempo existente entre R1 y R2). Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales. Distole: (corresponde al espacio de tiempo existente entre R2 y R1). Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales. Presencia de R3 Presencia de R4 Presencia de ruidos sobreagregados (clicks, chasquidos) En caso de existir un soplo se deben analizar: o o o o o El foco auscultatorio de mxima intensidad Caractersticas tonales Si est presente al inicio, parte central o terminal de la sstole o distole Clasificacin de su intensidad, irradiacin Maniobra de Rivero-Carvallo.

b) Sinestesia: Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estmulos recogidos por un sentido en imgenes propias de otro sentido. Un claro ejemplo es la capacidad del msico profesional de "oir msica" cuando lee una partitura. De igual manera el mdico deber auscultar el corazn y "ver" como se cierran las vlvulas, como se generan los soplos y chasquidos; "dibujarlos" mentalmente en su forma y posicin relativa.

2 - Posiciones para la auscultacin cardiaca


Posicin de Pachon: Paciente en semidecbito lateral izquierdo; de sta manera, se acerca el corazn izquierdo a la pared costal y los soplos originados en la vlvula mitral se auscultarn con mayor facilidad.

Posicin Artica: Paciente en posicin sentada con los miembros superiores extendidos y elevados por encima de la cabeza; de sta manera, se logra auscultar con mayor facilidad los sonidos originados en la vlvula aorta. Posicin de Lazoulay: Paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores ligeramente elevados; de sta manera, se favorece el retorno venoso y se ausculta mejor R3.

3 - Ruidos Normales

Origen:
El primer ruido o R1 es el sonido que marca el inicio de la sstole, y es originado cuando el aumento en la presin intraventricular, durante la contraccin, excede la presin dentro de las aurculas, causando un cierre brusco de las vlvulas aurculo-ventriculares: mitral y tricuspdea. Los ventrculos permanecen contraidos durante la sstole, forzando a la sangre a salir a travs de las vlvulas semilunares artica y pulmonar. Al final de la sstole los ventrculos comienzan a relajarse y las presiones dentro del corazn resultan menores que las presiones de las arterias aorta y pulmonar; en stas ltimas se produce un retroceso del flujo sanguneo suficiente para cerrar las vlvulas sigmoideas y originar R2. La presin durante la sstole en el ventrculo izquierdo es mucho mayor que la presin ventricular derecha, as se puede apreciar que la vlvula mitral se cerrar antes que la tricuspdea en R1. De manera similar, se conoce que la presin en la aorta, al comenzar la distole, es mayor que la presin en la arteria pulmonar; por lo tanto, la vlvula aorta cierra primero en R2. Conociendo el orden de cerrado de las vlvulas cardiacas (1 mitral, 2tricpide, 3aorta y 4pulmonar) ser ms sencillo comprender las diferentes causas de desdoblamiento de los ruidos cardiacos. Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse". La onomatopeya de la auscultacin normal es TUM TAC TUM TAC. La duracin de la distole ocupa casi el doble de tiempo que la sstole, as es mayor el espacio existente entre R2 y R1, que aquel formado por R1 y R2. Sin embargo, en ciertas condiciones puede acortarse la duracin de la distole al punto de dificultar la diferenciacin entre R1 y R2. Por sta razn siempre ser importante palpar el pulso arterial carotideo o radial simultneamente con la auscultacin cardiaca. El ruido cardiaco que se ausculta al mismo tiempo que se palpa la onda del pulso arterial corresponde a R1, en cambio, cuando el pulso arterial desaparece estamos auscultando R2. Recuerde que R2 siempre tiene mayor intensidad en el foco pulmonar que R1, es otra manera de diferenciar ambos ruidos cardiacos.

4 - Primer Ruido
Definicin: R1 corresponde a la elevacin del pulso radial y sigue al qRs. Es ms intenso en los focos de la punta (mitral y tricspide) y se origina por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares. Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse".

Componentes: R1 tiene cuatro componentes: a) El primer componente solo se puede registrar por fonocardiografa, sin utilidad clnica. b) El segundo componente es el cierre de la vlvula mitral (M1) normalmente es auscultable. c) El tercer componente es el cierre de la vlvula tricspide (T1) normalmente es auscultable. d) El cuarto componente corresponde a las vibraciones que se producen al pasar la sangre a los grandes vasos (componente expulsivo de R1) puede o no ser auscultable.

Variaciones de sus Caractersticas: a) Factores extracardiacos: R1 y R2 son hipofonticos en caso de obesidad, enfisema pulmonar y derrame pericrdico.

b) Factores cardiacos: De acuerdo a la duracin del intervalo PR en el electrocardiograma: Intervalo PR corto = R1 aumentado de intensidad. Intervalo PR alargado = R1 disminuido de intensidad.

En el bloqueo A-V completo: Existe una disociacin entre la actividad auricular y ventricular, as R1 tiene una intensidad constantemente variable; la intensidad de R1 depende del momento en el cual se contraen las aurculas con respecto al cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares. Cuando la contraccin auricular coincide con la ventricular se produce un "R1 en Can".

En la fibrilacin auricular: La intensidad de R1 vara inversamente con la duracin de la distole precedente.

En gasto cardiaco elevado: La intensidad de R1 es proporcional a la rapidez del aumento de la presin ventricular izquierda como se produce en casos de hiperdinamia.

Aumento de Intensidad: R1 es "brilante" en caso de estenosis mitral, R1 adquiere una tonalidad metlica.

Disminucin de Intensidad: Disminuido de intensidad = apagado , ausente = borrado. R1 es de menor intensidad a R2 en focos de la punta: sospechar Bloqueo A-V de primer grado. R1 "apagado" en caso de insuficiencia mitral porque el soplo sistlico se inicia tan precozmente que opaca al primer ruido. R1 "borrado", en caso de insuficiencia mitral severa, R1 llega a desaparecer.

Desdoblamiento del Primer Ruido: M1 y T1 pueden ser diferenciados por el odo, si entre ellos hay ms de 0.03 segundos de separacin. a) Debido a que el componente T1 se retrasa como en el bloqueo de rama derecha y comunicacin interauricular. b) Presencia del cuarto componente de R1 o componente expulsivo, debido a dilatacin de los grandes vasos. c) Galope auricular, sucede cuando el vaciamiento auricular se ve dificultado, al final de la distole, por un ventrculo poco distensible como en el Bloqueo A-V completo y la HTA. d) El desdoblamiento de R1 puede confundirse con la presencia de R4 (galope presistlico) se debe recordar que R4 se ausculta mejor en la punta con la campana del estetoscopio, en cambio, el desdoblamiento de R1 se ausculta mejor en la regin paraesternal izquierda con la membrana.

5 - Segundo Ruido
Componentes: R2 tiene dos componentes: a) El primer componente corresponde al cierre de la vlvula sigmoidea artica (A2). b) El segundo componente se debe al cierre de la vlvula sigmoidea pulmonar (P2). La onomatopeya de la auscultacin normal es TUM TAC. R2 puede reconocerse fcilmente porque siempre es el ruido ms intenso en el foco pulmonar.

Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse".

Desdoblamiento del Segundo Ruido: A2 y P2 pueden ser diferenciados por el odo, si entre ellos hay ms de 0.04 segundos de separacin. a) Una separacin de 0.04 a 0.06 seg entre ambos componentes sigmoideos no permite identificarlos individualmente pero cambia el tono de R2, parecindose a un redoble. Onomatopeya: TUN TRR TUN TRR b) Con una separacin de 0.06 a 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos permite su identificacin individual como un redoble lento. Onomatopeya: TUN TRAA TUN TRAA c) Con una separacin mayor de 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos permite discernir claramente los dos componentes por separado. Onomatopeya: TRUN TATA TRUN TATA 1.- Desdoblamiento Fisiolgico de R2: Durante la inspiracin aumenta la presin intratorcica negativa y aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, as la aurcula y el ventrculo derechos tardan en llenarse ligeramente ms de lo normal y el ventrculo derecho necesita un periodo de tiempo ligeramente ms largo, durante la sstole, para vaciar sta "sobrecarga" extra de sangre. Por lo tanto , durante el periodo expulsivo la vlvula pulmonar se ve obligada a quedar abierta ms tiempo de lo usual generando el desdoblamiento de R2, el cual se ausculta durante inspiracin profunda y vuelven a fusionarse sus componentes en la espiracin. El desdoblamiento fisiolgico desaparece al auscultar al paciente de pie. Ejemplo 2.- Desdoblamiento Paradjico de R2: Durante la espiracin A2 y P2 se separan y se fusionan durante la inspiracin, en casos de bloqueo de rama izquierda, Wolf-Parkinson-White con preexcitacin en corazn derecho, estenosis artica apretada variedades artica y subartica. Se llama paradjico porque la separacin de los dos componentes de R2 sucede en la espiracin y se fusionan durante la inspiracin (normalmente es al revs). 3.- Desdoblamiento Patolgico de R2: Bloqueo de rama derecha, hipertensin arterial pulmonar; aumenta en la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo. 4.- En caso de Comunicacin Interauricular: El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg de separacin), fijo (no vara con las fases respiratorias) y constante (presente en todos los latidos). Ejemplo

Aumento de Intensidad: Por aumento de A2, en caso de HTA sistmica antigua o coartacin artica, donde adquiere un tono clangoroso (como el tair de una campana).

Por aumento de P2, en caso de CIA o de Hipertensin pulmonar (si es severa se irradia a la punta). En ste momento est escuchando un ejemplo de R2 aumentado de intensidad.

Disminucin de Intensidad: Por disminucin de A2, en caso de estenosis artica (foco de Erb). Por disminucin de P2, en caso de estenosis pulmonar.

Segundo Ruido nico: a) Tetraloga de Fallot: solo es audible el componente artico. b) Tronco arterioso: solo existe una vlvula. c) Transposicin de grandes vasos: la vlvula pulmonar es ms posterior y solo puede ser audible el componente artico. d) Comunicacin interventricular, si se acompaa de hipertensin arterial pulmonar severa.

6 - Tercer Ruido
Origen: Inmediatamente despus de R2, el cual se origin por el cierre de las vlvulas semilunares; se abren las vlvulas AV y empieza la distole. La distole luego se divide en varias fases, la primera es la de llenado ventricular rpido, donde el 80% de la sangre guardada en las aurculas durante la sstole, se transfiere a los ventrculos. Al final de sta fase, aproximadamente 140-160 milisegundos despus de R2, un R3 puede auscultarse si el volumen que se ha transferido es anormalmente grande, como en el caso de una insuficiencia mitral. Debe considerarse como un sonido que se genera cuando el ventrculo es obligado a dilatarse ms all de su capacidad normal porque la aurcula se ha cargado excesivamente de volumen.

Tcnica: El R3 generalmente se ausculta mejor con la campana del estetoscopio colocada en el apex mientras el paciente est semidecbito lateral izquierdo (posicin de Pachon). La presencia de R3 puede ser normal en nios y en adultos jvenes, pero es patolgico en pacientes por encima de los 40 aos de edad. Su existencia se asocia a sobrecargas de volumen con dilatacin ventricular.

Causas probables: Su presencia debe hacer sospechar tres posibilidades:

a) Sndrome de hiperdinamia o gasto cardiaco elevado b) Hiperflujo aurculo-ventricular: insuficiencia mitral, CIV y PCA (para el ventrculo izquierdo) y CIA e insuficiencia tricuspdea (para el ventrculo derecho) c) Insuficiencia ventricular de cualquier etiologa.

Onomatopeya: Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y la patologa subyacente de un R3 es repetir la siguiente frase: ta - ta - t ta - ta - t R1 R2 R3 R1 R2 R3

La presencia de R3 genera el Galope Ventricular o Galope Protodiastlico el cual Usted est escuchando en ste momento.

7 - Cuarto Ruido
Origen: La fase tarda de la distole est marcada por la contraccin auricular, donde se entrega el restante 20% del volumen de llenado ventricular. Si el ventrculo est rgido y con distensibilidad disminuida, como en caso de hipertrofia ventricular debida a hipertensin arterial crnica; la onda de presin generada por la contraccin auricular produce un R4.

Tcnica: El R4 se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el apex. Su existencia se asocia a sobrecargas de presin, especialmente hipertrficas.

Causas probables: Su presencia debe hacer sospechar: a) Alargamiento del tiempo de conduccin auriculo-ventricular (Intervalo PQ prolongado) b) Insuficiencia cardiaca caracterizada por una contraccin auricular enrgica y un ventrculo con distensibilidad disminuida (hipertrofia o fibrosis). Un R4 auricular izquierdo se ausculta en caso de: Hipertensin arterial sistmica, estenosis artica severa y miocardiopatas obstructivas izquierdas.

Un R4 auricular derecho se ausculta en caso de: Hipertensin arterial pulmonar, estenosis pulmonar severa, enfermedad de Epstein y miocardiopatas obstructivas derechas.

Onomatopeya: Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y patologa de un R4 es repetir la siguiente frase: t - ta - ta t - ta - ta R4 R1 R2 R4 R1 R2

La presencia de R4 genera el Galope Auricular o Galope Telediastlico, el cual Usted est escuchando en ste momento.

8 - Galope de Suma
Origen: En caso de taquicardia, el periodo correspondiente a la distole se acorta, y si se encuentran presentes R3 y R4 pueden llegar a fusionarse generando un Galope de Suma. En ste caso, la intensidad del ruido del galope puede llegar a ser mayor que R1 y R2. Interpretacin: Indica fallo cardio-circulatorio severo.

9 - Ritmo a Cuatro Tiempos


Origen: Conocido tambin como Galope Doble, se trata de un galope de suma asociado a bradicardia, donde es posible auscultar R1, R2, R3 y R4 independientemente. Indica la presencia de un dao miocrdico muy severo. En caso de existir un bloqueo aurculo-ventricular completo, las contracciones auriculares producen cuartos ruidos que se auscultan, dando origen a "Sstoles en Eco" que no es ms que la auscultacin de cuartos ruidos, originados con una frecuencia por minuto propia del ritmo sinusal, que se sobreponen a R1 y R2 resultado de un ritmo ventricular fijo, muy lento entre 30 a 40 latidos por minuto. Onomatopeya: Un buen mnemotcnico para recordar el ritmo a cuatro tiempos es repetir la siguiente frase: ta-t-t-ta ta-t-t-ta

10 - Soplos en General
Principios Bsicos: Los mecanismos generadores de soplos pueden ser: a) Estrechamientos valvulares:

El pasaje de sangre a travs de una vlvula estenosada crea turbulencias en la cavidad distal al estrechamiento. Ejemplos: En sstole: Estenosis artica y estenosis pulmonar. En distole: Estenosis mitral y estenosis tricuspdea. b) Dilataciones post valvulares: Una cmara post valvular dilatada hace que la vlvula se comporte "como si estuviera estenosada", al menos parcialmente, produciendo flujo turbulento. Ejemplos: En sstole: Dilatacin artica y dilatacin pulmonar. En distole: Por "estenosis relativas" de la mitral o tricuspdea en las grandes dilataciones ventriculares c) Regurgitaciones valvulares: Un chorro de sangre que se dirige contra corriente (retrgrado) es capaz de generar turbulencias y hace vibrar las estructuras donde hace impacto. Ejemplos: En sstole: Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspdea. En distole: Insuficiencia artica e insuficiencia pulmonar. d) Comunicaciones anormales: El pasaje de sangre entre dos cavidades que normalmente no estn comunicadas; est en relacin al tamao de la comunicacin, la resistencia al flujo, la diferencia de presin entre ellas y el impacto del chorro en estructuras slidas. Ejemplos: Comunicacin interauricular, interventricular y arteriovenosa. e) Aumento de la velocidad de la sangre: El aumento de la velocidad del flujo sanguneo producira remolinos y turbulencias que generaran los soplos, as como la disminucin de la viscosidad de la sangre en determinados casos. Ejemplos: Anemia, embarazo, hipertiroidismo, beri beri, enfermedad de Paget, fstula arteriovenosa, insuficiencia artica y fiebre. f) Estrechamientos vasculares: El estrechamiento de un vaso es capaz de generar flujo turbulento y provocar un soplo. Ejemplos: Coartacin de aorta, estenosis de grandes arterias.

g) Frote de Serosas: Acsticamente no se diferencian de los soplos; estn en relacin con el roce de dos serosas despulidas. Ejemplo: Frote pericrdico. Cuando una vlvula est estentica o insuficiente, el flujo turbulento anormal de sangre produce un soplo que puede auscultarse durante la sstole o distole (que normalmente son silenciosas). Este soplo puede no ser audible en todas las reas del trax, por lo tanto, es importante localizar el foco de mayor intensidad y su irradiacin. Luego se evidenciar si soplo ocurre en sstole o distole, cronometrndolo con R1 y R2. Posteriormente, se auscultar cuidadosamente para determinar si el soplo dura toda la fase cardiaca o solo parte de ella (holositlico, telediastlico, etc.). Los nios, con frecuencia, tienen soplos inocentes que no son debidos a anormalidades estructurales. Hasta conocer las caractersticas especficas de cada tipo de soplo, sugiero recordar el siguiente mnemotcnico (es muy elemental, pero ayuda): Soplo Holosistlico = Insuficiencia Mitral Soplo Mesosistlico = Estenosis Artica Soplo Diastlico con protodistole silenciosa = Estenosis Mitral Soplo Diastlico con protodistole con soplo = Insuficiencia Artica

Tonalidad: Su caractersticas tonales pueden ser: a) "aspirativo" en la insuficiencia artica. b) "en chorro de vapor" en la insuficiencia mitral. c) "retumbo" en la estenosis mitral. d) "en maquinaria" en persistencia de conducto arterioso.

Intensidad: La intensidad del soplo es clasificada segn Levine en: Grado I - Intensidad muy baja, apenas auscultable, incluso por oyentes especialistas. Grado II - Intensidad suave, pero fcilmente audible por todos los oyentes. Grado III - Intensidad baja, fcil para or incluso por oyentes inexpertos, pero sin sensacin palpable (tremor)

Grado IV - Intensidad intermedia con presencia de sensacin palpable. Grado V - Intensidad alta con sensacin palpable. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el trax apoyado en el borde del diafragma. Grado VI - Intensidad muy alta con fuerte sensacin palpable. Audible incluso con el estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo. La diferenciacin entre los grados III, IV y V puede llegar a ser confusa, por ello aconsejo recordar el siguiente mtodo diferencial. Grado III: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la palma de la mano y sta encima del foco en estudio. Grado IV: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la mueca y sta, a su vez, sobre el foco en estudio. Grado V: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre el antebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en estudio. Irradiacin de los Soplos: Irradiacin de los soplos: a) Hacia la axila y la espalda en la insuficiencia mitral. b) Hacia el cuello en las valvulopatas articas. c) "En barra" (regiones para esternales izquierda y derecha) en la comunicacin interventricular. Maniobras auscultatorias: Maniobras que favorecen la auscultacin: Existen varias maniobras que se describen al auscultar el corazn, tales como la maniobra de Mller, de Valsalva. Sin embargo, pueden resultar poco prcticas y dificultosas para el paciente. Personalmente, aconsejo utilizar la maniobra de Rivero-Carvallo: Consiste en auscultar los focos cardiacos durante apnea inspiratoria y durante apnea espiratoria. Durante la fase inspiratoria se favorece el retorno venoso, gracias al aumento de la presin intratorcica y, de sta manera, se incrementan los sonidos provenientes de corazn derecho (aurcula y ventrculo derechos). Durante la fase espiratoria se incrementa el paso de la sangre hacia los pulmones, en especial a las venas pulmonares, as al favorecerse el llenado de las cavidades izquierdas , se incrementan los sonidos provenientes de corazn izquierdo (aurcula y ventrculo izquierdos). Los soplos cardiacos no se limitan a generar sonidos en el rea cardiaca que los origino, al contrario se irradia por los dems focos de auscultacin. Por ejemplo, un soplo de estenosis artica es muy semejante al de estenosis pulmonar, por lo tanto, la maniobra de RiveroCarvallo es una excelente arma que posee el mdico para reconocer si el soplo es de corazn izquierdo o derecho.

11 - Soplo Inocente
Origen:

La presencia de un fenmeno de hiperdinamia sangunea o gasto cardiaco elevado produce un flujo de sangre aumentado, como se observa en caso de: Hipertiroidismo, enfermedad de Paget, anemia, embarazo, fstula arterio venosa, beri beri, fiebre e insuficiencia artica. En caso de existir alguna de las anteriores situaciones, se auscultar un soplo inocente debido al flujo anormalmente alto a travs de las vlvulas normales.

Regla de Oro: Es til recordar la "regla de oro" del soplo funcional: 1.- Siempre es sistlico 2.- Nunca se debe presentar en el foco artico 3.- Su intensidad no debe superar 2/6

12 - Soplo Venoso
Frecuencia: El soplo venoso puede ser frecuente en nios.

Origen: Normalmente se ausculta mejor sobre la clavcula derecha e irradia al cuello. Se trata de un soplo continuo (el cual no cambia ni en sstole ni en distole). La intensidad del soplo venoso puede ser muy alta y , en ste caso, puede ser ms audible en la distole que en la sstole. Un soplo venoso muy ruidoso puede confundir al oyente con un soplo de persistencia del conducto arterioso, que tambin es continuo.

13 - Estenosis Mitral
Frecuencia: En contraposicin a la insuficiencia artica, la estenosis mitral tiene una preponderancia femenina, con una proporcin de mujeres: hombres casi de 2:1. Casi todos los casos de estenosis mitral son de origen reumtico, aunque pueden existir causas congnitas.

Origen: El soplo de la estenosis mitral se ausculta mejor en el pice. Es casi holodistolico con reforzamiento pre-sistlico debido a contraccin auricular.

Se inicia con un R1 brillante, luego una protodistole silenciosa seguida de un chasquido de apertura, despus un retumbo diastlico, que puede orse mejor en la posicin de Pachon (semidecbito lateral izquierdo) y finalmente un reforzamiento telediastlico.

Onomatopeya: Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y patologa de la estenosis mitral es repetir la siguiente frase: rufutt-ta, ta rufutt-ta, ta Corresponde a retumbo (ru), soplo presistlico (fu), brillantez de R1 (tt), despus la sstole silenciosa y duplicacin de R2 (ta ta).

Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

14 - Insuficiencia Mitral
Frecuencia: La insuficiencia de la vlvula mitral puede ser una condicin congnita o adquirida a consecuencia de enfermedad reumtica, de marcada dilatacin ventricular izquierda como en caso de chagas, endocarditis infecciosa aguda o trastorno de msculos papilares secundario a infarto miocrdico anterior.

Origen: Debido a que la vlvula mitral es incapaz de contener la sangre dentro del ventrculo izquierdo durante la totalidad del periodo sistlico, es que el soplo de la insuficiencia mitral es holosistlico (si se acompaa de R1 apagado) o pansistlico (si se acompaa de R1 borrado). El soplo habitualmente se ausculta mejor en el pice, en la posicin de Pachon (semidecbito lateral izquierdo) con una tpica irradiacin hacia la axila. A menudo se asocia con la presencia de R3 debido a la carga excesiva de volumen auricular izquierdo. Finalmente, en caso de insuficiencia severa, la presin en el ventrculo izquierdo iguala rpidamente a la presin venosa en la aurcula izquierda durante la salida de la distole. El resultado es que la vlvula artica puede cerrarse prematuramente y provocar un R2 ampliamente desdoblado.

Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

Otra maniobra que puede aumentar la intensidad del soplo de insuficiencia mitral es la oclusin arterial transitoria; se logra utilizando los brazaletes de medicin de presin arterial inflados para ocluir las arterias humerales completamente por un corto periodo de tiempo, provocando de esta manera, un aumento en la resistencia arterial que a su vez origina en el ventrculo izquierdo un aumento de presin favoreciendo el flujo retrgrado de sangre hacia la aurcula izquierda. Este aumento de flujo reforzar la intensidad del soplo mitral.

15 - Insuficiencia Artica
Frecuencia: La insuficiencia artica se ve principalmente en varones, con una proporcin 3:1. En 2/3 partes de los casos, la insuficiencia es secundaria a enfermedad reumtica del corazn, y puede tener un componente de estenosis artica. La insuficiencia artica tambin puede ser congnita o estar relacionada con infeccin de sfilis, o sndrome de Marfan, o a deterioro valvular debido a endocarditis infecciosa.

Origen: El soplo de insuficiencia artica es complejo. Tpicamente el ventrculo izquierdo se dilata en forma secundaria debido a la sobrecarga de volumen, es decir, por el flujo antergrado entregado por la aurcula izquierda ms el flujo retrgrado de la insuficiencia que proviene de la aorta. Esta sobrecarga de volumen de sangre se vaca rpidamente durante la sstole, y un soplo precoz es audible frecuentemente en la regin paraesternal superior con irradiacin al cuello. El soplo diastlico producido por el flujo retrgrado hacia ventrculo izquierdo se caracteriza por tener un tono "soplante", decrescendo, y se ausculta mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo (foco de Erb). En insuficiencia artica severa puede ser holodiastlico. Se ausculta ampliamente a lo largo del borde esternal izquierdo. Finalmente, un segundo soplo, conocido como soplo de Austin-Flint (pseudo estenosis mitral), puede estar acompaando a la insuficiencia artica. El cual consiste en un soplo suave, diastlico tardo que se ausculta mejor en la punta. Se piensa que es debido a una estenosis funcional de la vlvula mitral, porque el flujo retrgrado de sangre de la aorta aprieta la valva anterior de la vlvula mitral, ocluyendo ligeramente el flujo de la aurcula izquierda. La contraccin auricular justo antes que la sstole acenta este flujo, produciendo el soplo de Austin-Flint. Cualquier maniobra que aumente la resistencia vascular sistmica aumentar el soplo de la insuficiencia artica, porque tiende a favorecer el flujo retrgrado hacia el ventrculo. Esto incluye a los ejercicios isomtricos.

Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

16 - Estenosis Pulmonar
Frecuencia: La estenosis pulmonar es una causa poco frecuente de soplos significativos, y es a menudo, parte de una alteracin congnita, como la tetraloga de Fallot, sndrome de Williams o el sndrome de Noonan.

Origen: El soplo de estenosis pulmonar se ausculta mejor en el "foco pulmonar", segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo. El soplo tiene una tonalidad "spera", debido a que toma mucho ms tiempo el ventrculo derecho en vaciar su volumen de sangre a travs de la vlvula estenosada, el cierre de la vlvula pulmonar se atrasa. Este retraso, aumenta la separacin entre el cierre de la valvula sigmoidea artica y la vlvula pulmonar en R2 de una manera notable, y puede auscultarse un claro desdoblamiento R2. Las maniobras que aumentan el retorno venoso y el flujo de sangre al ventrculo derecho, como la inspiracin profunda, aumentaran la intensidad del soplo.

Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades derechas aumenta de intensidad durante la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

17 - Prolapso Mitral
Frecuencia: Este es un sndrome frecuentemente asociado con mujeres adultas jvenes, y puede presentarse como ataques de palpitaciones y ansiedad. Dichas pacientes deben recibir profilaxis antibitica durante los procedimientos dentales y las cirugas menores para ayudar a prevenir una endocarditis bacteriana.

Origen: La fisiopatologa del prolapso de la vlvula mitral (PVM) es variada, pero puede considerarse como una incapacidad de los msculos papilares o de las cuerdas tendinosas de fijar la vlvula mitral completamente durante las fases tardas de la sstole. Cuando la cmara del ventrculo izquierda disminuye de tamao, los msculos papilares y/o las cuerdas tendinosas no mantienen tensin en la vlvula mitral, y se produce el prolapso con un breve periodo de regurgitacin o insuficiencia hacia la aurcula izquierda. El soplo del prolapso de la vlvula mitral es algo complejo. A continuacin de un R1 normal y una sstole brevemente silenciosa, la vlvula de repente prolapsa, dando origen a click meso sistlico. El click meso sistlico, es tan caracterstico del PVM que; si faltara el soplo sistlico tardo habitual, la sola presencia del click sera suficiente para hacer el diagnstico.

Inmediatamente despus del click meso sistlico; se ausculta el soplo telesistlico, normalmente mejor en pice.

Maniobras: En contraste notorio con otros soplos, el soplo de PVM es intensificado por la maniobra de Valsalva y es disminuido al colocarse en cuclillas. Aquellas situaciones que disminuyen el volumen del ventrculo izquierdo (como ser la maniobra de Valsalva: espiracin forzada con la glotis cerrada o el estar de pie) causarn que el prolapso mitral sea ms precoz y ms severo; en cambio, el aumentar el retorno venoso y el llenado diastlico (al ponerse en cuclillas) aumentarn el volumen ventricular, ayudando a mantener la tensin a lo largo de las cuerdas tendinosas y, as, conservar la vlvula cerrada. Existe otro soplo que; por razones similares, de igual modo responde de forma paradjica a stas maniobras comunes y se presenta en la miocardiopata hipertrfica, tambin conocida como estenosis subartica hipertrfica idioptica.

18 - C.i.a.
Origen: Debido a que, en la Comunicacin Interauricular (CIA), la presin en la aurcula izquierda excede inicialmente a la aurcula derecha, la sangre fluye con un cortocircuito de izquierda a derecha; ste flujo de sangre aumentado pasar al ventrculo derecho y la salida de la sobrecarga de volumen a travs de la vlvula pulmonar normal produce un soplo meso sistlico que es mejor auscultado en el foco pulmonar y puede irradiar a la espalda como un soplo de estenosis pulmonar. El rasgo ms caracterstico de una comunicacin interauricular es el desdoblamiento de R2 amplio, fijo y constante. El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg. de separacin), fijo (no vara con las fases respiratorias) y constante (presente en todos los latidos). El ventrculo derecho se encuentra permanente obligado a soportar una sobrecarga de volumen debido al cortocircuito de izquierda a derecha por el defecto del tabique interauricular, retrasndose el cierre de la vlvula pulmonar y produciendo un desdoblamiento notorio de R2 que no se modifica con las fases inspiratorias o espiratorias de la respiracin y se presenta en todos los ciclos cardiacos.

19 - C.i.v.
Origen: Caractersticamente la Comunicacin Interventricular (CIV) presenta un soplo holosistlico causado por la diferencia de presiones entre los ventrculos, generado casi instantneamente con el inicio de la sstole con un cortocircuito permanente de izquierda a derecha al momento de la contraccin ventricular. Debido a que el patrn de flujo usualmente es de izquierda a derecha, el ventrculo derecho debe soportar una sobrecarga de volumen que prolonga el tiempo de vaciamiento ventricular provocando un retraso en el cierre de la vlvula pulmonar y puede presentarse un

desdoblamiento amplio de R2. Usualmente se oye mejor en el foco tricuspdeo o en el borde izquierdo de la mitad inferior del esternn con una tpica irradiacin "en Barra" hacia la mitad inferior derecha del esternn por encontrarse sta regin sobre el defecto septal. Si el defecto del tabique contina sin tratamiento, el elevado flujo sanguneo, puede provocar una hipertensin arterial pulmonar irreversible con inversin del cortocircuito de derecha a izquierda (Sndrome de Eisenmenger).

20 - P.c.a.
Frecuencia: Esta comunicacin vascular entre la aorta y la arteria pulmonar, permanece abierta en un porcentaje pequeo de recin nacidos, dando origen a un cortocircuito de izquierda a derecha.

Origen: Este soplo se ausculta mejor en el borde izquierdo de la mitad superior del esternn y en la regin subclavicular izquierda, se acompaa de un frmito palpable y caractersticamente es un soplo continuo "en maquinaria". Si la persistencia del conducto arterioso (PCA) no es solucionada, el elevado flujo sanguneo a travs de la arteria pulmonar, provocar una hipertensin arterial pulmonar irreversible con inversin del cortocircuito de derecha a izquierda (Sndrome de Eisenmenger).

El soplo de la PCA debe ser diferenciado de un soplo venoso.

21 - Estenosis Artica
Frecuencia: La estenosis artica puede ser congnita o adquirida por enfermedad reumtica o calcificacin idioptica de la vlvula. Las personas nacidas con una vlvula bicspide anormal son particularmente susceptibles a calcificalcificaciones posteriores. La estenosis artica es una enfermedad progresiva, con sntomas y hallazgos clnicos caractersticos. Uno de los sntomas precoces es la Angina, la cual es generalmente estable y relacionada con el ejercicio; una situacin posterior y ms seria es el Sncope, tambin asociado con el esfuerzo fsico y finalmente, la hipertrofia ventricular izquierda que no podr satisfacer la demanda de volumen sanguneo y terminar en una Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Origen: El soplo de la estenosis artica tpicamente es un soplo de eyeccin mesosistlico, que se ausculta mejor en el foco artico y artico accesorio, con irradiacin al cuello. Esta irradiacin es un hallazgo tan sensible que su ausencia debe causar en el mdico un cuestionamiento del diagnstico de estenosis artica. Tiene una calidad spera y puede asociarse con un leve temblor palpable en la cartida. Ruidos cardiacos adicionales, como un R4, pueden auscultarse debido a la hipertrofia del

ventrculo izquierdo secundaria a la sobrecarga de trabajo que debe vencer para bombear sangre a travs de la vlvula estenosada. El segundo ruido del corazn es generado por el cierre sbito de la vlvula artica, en caso de existir una pobre movilidad valvular y una vlvula artica estenosada, pueden causar un R2 apagado o incluso ausente. Normalmente R2 es producido por el cierre de la vlvula artica seguido por el cierre de la vlvula pulmonar; si el cierre de la vlvula aorta se atrasa demasiado, puede cerrarse despus de la pulmonar, creando un desdoblamiento paradjico de R2.

Variedades: En la auscultacin, el determinar la fase dentro la sstole en la cual se presenta el soplo puede ayudar a determinar la severidad de la enfermedad. o Estenosis Artica con soplo de mxima intensidad inicial.

Interpretacin: Un soplo de Estenosis Artica con pico de mxima intensidad inicial est asociado, generalmente con una vlvula menos estenosada; por lo tanto, la gravedad de la valvulopata es menor.

Estenosis Artica con soplo de mxima intensidad tarda.

Interpretacin: Un soplo de Estenosis Artica con pico de mxima intensidad tardo est asociado con un grado ms severo de estenosis. Esto se debe a que una vlvula que est ms estenosada necesita mucho ms tiempo para que el ventrculo izquierdo pueda generar una presin intraventricular tan alta que obligue a la vlvula estenosada a dejar pasar el flujo de sangre.

Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.