1

¡La acreditación en la palma de tu mano!

Manual para el MOCK

Contenido
- Qué es la acreditación por JCI ……………… pág. 3

- Metas Internacionales de Seguridad del Paciente …………….. pág. 4 a 14

- Accesibilidad y Continuidad del Cuidado (ACC) …………. pág. 15 a 20

- Atención Centrada en la Persona (PCC) …………….. pág. 21 a 26

- Evaluación del Paciente y Cuidado del Paciente ……………. pág. 27 a 38

- Anestesia y Cuidados de la Cirugía (ASC) ……………… pág. 39 a 41

- Manejo y Uso de la Medicación (MMU) ………………… pág. 42 a 45

- Calidad y Seguridad del Paciente (QPS) ………………….. pág. 46 a 49

- Prevención y Control de Infecciones (PCI) ……………….. pág. 50 a 56

- Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD) …………………….. pág. 57 a 58

- Administración y Seguridad de las Instalaciones (FMS) …………… pág. 59 a 64

- Manejo de la Información (MOI) ………… pág. 65 a 74

2
¿Qué es la acreditación por Joint Commission International (JCI)?
La Acreditación Internacional de la JCI es un proceso voluntario, en el que esta entidad
evaluará al Sanatorio Allende para determinar si cumple con un conjunto de requisitos
(estándares) diseñados para proporcionar una seguridad y la calidad de la atención cada vez
más altas.
JCI es un organismo de acreditación, sin fines de lucro, con sede en los EE. UU. que establece
y diseña estándares y procesos para crear una cultura de ética, seguridad y calidad dentro
de una organización que no es perfecta, sino que demuestra su compromiso hacia la mejora
continua.
JCI nos enseña y nos lleva a:

• Aumentar la confianza del paciente al mejorar la seguridad y la calidad de atención.

• Brindar un ambiente de trabajo seguro, ordenado y eficiente que contribuya a la
satisfacción del personal
• Escuchar a los pacientes y sus familias, respetar sus derechos e involucrarlos en el
cuidado
• Establecer un liderazgo colaborativo que establece como prioridad la calidad y
seguridad del paciente y personal a todos los niveles
Este manual es una herramienta que ponemos a disposición parte de la información
fundamental que debemos conocer, para atravesar la auditoría de JCI de manera exitosa
pero fundamentalmente como resumen de normas y procedimientos de seguridad.

Agradecemos a todo el equipo del Sanatorio Allende y confiamos en el

compromiso para alcanzar nuestra misión: trabajar para brindar la máxima
calidad y seguridad en el cuidado de la salud, centrándonos en las
necesidades de nuestros pacientes y sus familias.

3
Capítulo 1: Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente son un conjunto de objetivos para
reducir el riesgo de los pacientes de sufrir daños asociados a los cuidados de la salud. Son
el principal punto de evaluación por su importancia. Todo el personal debe conocerlas
(podemos tenerlas anotadas, dibujadas, etc), entender la forma en la que cumplen en el
Sanatorio Allende y específicamente cada uno desde su puesto de trabajo.

META N° 1: Identificar correctamente a los pacientes

¡Recuerde! Siempre usamos 2 identificadores del paciente:

4
 ¿Cuándo
identificamos a los
pacientes?
Al recepcionar o admitir un
paciente, chequeando
identidad con el DNI o
credencial con foto
Al colocar la pulsera de
identificación
Antes de prescribir cualquier
tratamiento o estudio
Antes de administrar
cualquier medicación,
productos de la sangre o dieta
Antes de realizar cualquier
estudio diagnóstico (incluye
extracción de sangre,
radiografías,
electrocardiograma, toma de
glucemia, biopsias, cirugías
etc.) o terapéutico (como
colocación de drenajes,
realización de vías, cirugías,
diálisis, etc.)
Antes de trasladar a un
paciente de un sector a otro,
derivarlo a otra sede o centro
de atención o antes de darle
el alta
5
¿Cómo?
Preguntamos al paciente o
acompañante apellido,
nombre y DNI, comparamos
con el DNI o credencial con
foto y con el turno agendado
o preadmisión
Preguntamos al paciente o
acompañante apellido,
nombre y DNI, comparamos
con los datos escritos en la
pulsera
Chequeamos información del
sistema contra por ejemplo
anotaciones del pase del
guardia
Preguntamos al paciente o
acompañante apellido,
nombre y DNI, comparamos
con la prescripción, el
etiquetado de la medicación,
transfusión o bandeja y
contra la prescripción (Tablet,
pedido o lista de nutrición)
Preguntamos al paciente o
acompañante apellido,
nombre y DNI, comparamos
con la pulsera si corresponde
y contra la prescripción en
sistema o papel si
corresponde
Preguntamos al paciente o
acompañante apellido,
nombre y DNI, comparamos
con la orden de traslado, o
registro de derivación o alta
en historia clínica
¿Por qué lo hacemos?
Nos aseguramos que recepcionamos o
admitimos al paciente correcto para el
profesional, turno o procedimiento correcto
La pulsera será el elemento con el que se
controlará la identidad del paciente en toda
la internación, incluyendo momentos
críticos en los que el paciente puede no
estar en condiciones de identificarse por sí
mismo, chequear datos correctos de la
pulsera es un paso que puede salvar la vida
del paciente
Nos aseguramos que se administrará o
realizará el tratamiento o estudio correcto
al paciente correcto
Con este paso podemos evitar graves daños
al paciente, asegurando que cada uno
recibe el tratamiento correcto y no un
medicamento, transfusión o alimento que
no tiene indicado y puede ser en ese caso
potencialmente peligroso
Con este paso podemos evitar graves daños
al paciente, asegurando que cada uno
recibe el tratamiento correcto
Asegurarnos de trasladar o derivar al
paciente correcto al lugar correcto en el
momento correcto
¡IMPORTANTE!
Existen situaciones especiales de identificación, como identificación del recién nacido,
identificación de pacientes que no pueden participar de su identificación, identificación
de pacientes que ingresan en emergencia con identidad desconocida (NN) y otros, es muy
importante que quiénes están habitualmente en estos procesos los conozcan y sepan cómo
proceder.

META N° 2: Mejorar la comunicación efectiva

Comunicaciones verbales y
telefónicas
•Las indicaciones verbales
SÓLO ESTÁN AUTORIZADAS
EN SITUACIONES DE
EMERGENCIA
•El receptor repite la orden
verbal usando nombre de la
droga, dosis y vía, el emisor
confirma (ver Moodle)
•Las órdenes telefónicas sólo
están permitidas en
situaciones especiales como
comunicación médico de
staff y residentes, se
anotan, se repiten y se
confirman por el emisor
Comunicación de
resultados críticos
•Los resultados críticos son
aquellos que, de no tomarse
alguna conducta con el
paciente a la brevedad,
puede sufrir consecuencias
graves como la muerte
•Cuando se detectan se
comunican en plazos de
tiempo establecidos por los
servicios al médico
responsable del paciente
(ver Moodle LINK)
•Se debe chequear identidad
de emisor, receptor y
paciente, comunicar el
valor, anotar, repetir y
confirmar (ver Moodle )
Comunicación al momento
de transferir información
de pacientes (pases de
•La guardia)
trasnferencia de
información sobre pacientes
debe tener un método
estandarizado para evitar
errores
•Enfermería utiliza la técnica
de SAVR en sus pases de
guardia y trasnferencias de
paciente entre áreas o con
los médicos
•Los médicos en sus pases de
guardia utilizan
adaptaciones basadas en
IPASS con particularidades
para cada servicio

SAVR = Situación, Antecedentes, Valoración y Recomendaciones

IPASS = Importancia de la condición del paciente, Paciente, Acciones, Situaciones de
Contingencia, Síntesis o preguntas del Receptor
Meta 2: Comunicaciones verbales y telefónicas – Comunicación de resultados críticos
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/course/view.php?id=97
Meta 2: Comunicación de transferencia de información de pacientes entre profesionales
(pases de guardia)
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/enrol/index.php?id=113

6
¿A quién se le comunica un resultado critico?
Escalera de comunicación de resultados críticos paciente hospitalizado

Escalera de comunicación de resultados críticos paciente ambulatorio

META N°3: Mejorar la seguridad de la medicación

Todos los medicamentos son potencialmente peligrosos, pero hay algunos que debemos
recordar particularmente:
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (MAR): Los medicamentos de alto riesgo son
aquellos que cuando no se utilizan correctamente presentan una mayor probabilidad
de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes
MEDICAMENTOS LASA: son aquellos medicamentos que por su similitud fonética,
ortográfica o visual pueden confundirse e inducir a errores en su utilización

7
 MEDICAMENTOS CONTROLADOS: son psicotrópicos y estupefacientes.

8
 Cada uno de estos grupos de medicamentos tienen un listado,
MEDICACIÓN DE ALTO
un proceso de tratamientos y de señalización diferentes.
RIESGO (MAR)

Se almacenan separados
con una señalización
especial en farmacia
Al prescribirlos la historia
clínica los marca con un
signo de admiración rojo
Se envían separados a los
office de enfermería, en
un bolsín rojo y cada
unidad señalizada (sticker)
Se guardan bajo llave e
identificado cada pack de
comprimido o ampolla
MEDICACIÓN LASA
Se almacenan separados
de su “parecido”
Se señalizan con la
leyenda LASA o con
pintura azul
Farmacia actualiza de
manera permanente la
lista da LASA y la
comparte en la nube con
enfermería
MEDICACIÓN
CONTROLADA
Se almacenan bajo llave
con la medicación de alto
riesgo para limitar su
acceso
Se registra en quién se
hizo el uso de cada dosis
Los sobrantes se
descartan con un testigo
y se registra el descarte

La señalización de MAR se
mantiene hasta el final de
la administración

Hay un listado de MAR

pegado en cada office de
enfermería

Todas estas señalizaciones y separaciones físicas aumentan el nivel de seguridad en el uso de

los Medicamentos de Alto Riesgo, LASA y Controlados. ¡Recordá que el remedio es hacerlo
bien!

9
META N° 4: Cirugía Segura
Todo procedimiento quirúrgico lleva de manera obligatoria:

• Si se realiza en una estructura anatómica que tiene bilateralidad (extremidades,

fosas nasales, riñones, etc) o niveles (columna) MARCADO DEL SITIO CORRECTO, lo
realiza quien hace el procedimiento o principal ayudante, con participación del
paciente.
• LA ÚNICA MARCA ACEPTADA EN EL SANATORIO ALLENDE ES UNA FLECHA (→)
• Check-list Quirúrgico: Se constata que la identidad del paciente, el procedimiento a
realizar y el sitio sean los correctos. Se constata que el paciente haya firmado el
consentimiento informado y que todo lo necesario para la cirugía está disponible.
Se inicia en la sala prequirúrgica. Tiene un segundo paso antes de que el paciente
sea sedado o anestesiado
• Pausa de seguridad: inmediatamente antes de la incisión de piel, con participación
de todo el equipo. Nadie puede iniciar hasta que no se complete salvo en situaciones
de emergencia. Se controla:
1. Que los miembros del equipo se conozcan entre sí
2. Paciente correcto
3. Procedimiento correcto
4. Sitio correcto y lado correcto y marcado
5. Imágenes necesarias disponibles
6. Profilaxis quirúrgicas
7. Correcto funcionamiento de equipos
8. Estado de marcadores de esterilización
9. Preocupaciones especiales
• Pausa de salida: se realiza al final de la cirugía, antes de que el equipo deje la sala
de operaciones e incluye:
1. Nombre del procedimiento realizado
2. Recuento de cortopunzantes y porosos
3. Instrucciones de seguimiento
4. Rotulado de muestras
5. Notas sobre instrumental, equipos médicos usados
Los procedimientos invasivos que se hacen fuera de quirófano llevan una versión
simplificada de este proceso de seguridad quirúrgica que es igualmente obligatoria.
Hay videos de ambos procesos (Ver Moodle:
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/course/view.php?id=82
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/course/view.php?id=86 ) disponibles para quiénes están
directamente involucrados en los mismos

10
META N° 5: Prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud
Es imprescindible conocer la técnica y los cinco momentos de higiene de manos. Recordar
que cuando las manos están visiblemente sucias o se sienten sucias, y cuando se trata
pacientes con infección por Clostridium difficile se requiere de manera obligatoria el uso de
agua y jabón.

¡Muuuuy importante! Los guantes nunca reemplazan la higiene de manos

El Sanatorio Allende mide por medio del Comité de Prevención y Control de Infecciones la
adherencia a higiene de manos: nuestra meta es que todos, en todas las áreas tengamos
una adherencia del 100%. Conocé acá la última medición de adherencia a higiene de
manos:

Si ves un dispensador de solución alcóholica o jabón vacío, por favor da aviso al área de
Mucamas (Nueva Córdoba interno 1608, abreviado 60761, Cerro interno 3120 abreviado

11
60519), que los elementos para la higiene de manos estén disponibles es indispensable.
Pronto habrá un sistema de código QR con el que podrás avisar de manera más sencilla y
ágil.
Otro aspecto de la Meta número 5, Prevención de las infecciones asociadas al cuidado de
la salud (IACS), son los “paquetes de medidas o bundles” de colocación y mantenimiento
de: catéter venoso central, catéter urinario y de prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica

Por el momento estos paquetes de medidas se aplican en las Unidades Críticas, el objetivo
es ampliar la implementación a todos los sectores del Sanatorio Allende en los que se
utilizan estos dispositivos. Para más información sobre estas medidas ingresá en
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/course/view.php?id=111
También podés contactarte con el Comité de Prevención y Control de Infecciones y
conocer la tasa de adherencia a los paquetes y la progresión en la implementación.

META N°6: Prevención del daño asociado a caídas

Todos los pacientes internados son valorados por enfermería para determinar su riesgo de
caídas. Se utiliza una escala para adultos y otra para niños. Según su riesgo se coloca una
señalización en la puerta de la habitación (cartel amarillo con estrella fugaz) y una pulsera
amarilla al paciente.

12
Se toman medidas especiales de precaución (se suben las barandas, se educa al familiar y
al paciente, se chequea el suelo libre de objetos, se sugiere que el paciente permanezca
acompañado y se solicite ayuda para su movilización). Si el paciente cambia su condición en
relación al ingreso (por ejemplo si es operado, si deteriora su estado de conciencia) o si se
cae se realiza una re-valoración del riesgo y de las medidas a tomar.

Si un paciente se cae:

• Se lo asiste inmediatamente,
se chequean signos vitales y
posibles lesiones
• Se da aviso al médico a cargo
y al supervisor de enfermería
• Se re evalúa su riesgo y si las
medidas necesarias estaban
siendo aplicadas
• Se hace el reporte de la
caída en el Sistema de
Reportes de Incidentes y
Eventos Adversos

Los pacientes que son internados con hospitalizaciones breves como en Endoscopía,
Hospital de Día Quirúrgico, Guardia Central, también deben ser valorados para riesgo de
caídas, en el caso de alto riesgo de caídas se colocará pulsera de alto riesgo de caídas, se
educará y se harán otras medidas preventivas.

13
Para pacientes en ambulatorio (consultorio externo) se proveerá información mediante la
página web del Sanatorio Allende y cartelería local para ofrecer asistencia en la
deambulación en caso de ser necesaria. En los ingresos hay disponibilidad de sillas de
ruedas, andadores y acompañamiento de camilleros para personas que lo requieran. Todos
somos imprescindibles para prevenir caídas. Estemos atentos a desniveles del suelo sin
señalizar, pisos húmedos o mojados (avisar en esos casos a Mantenimiento y/o Mucamas)
y pongamos especial interés en detectar personas que muestran inestabilidad o
dificultades al caminar, estas acciones pueden evitar un daño grave por lesiones
asociadas a caídas.

14
Capítulo 2: Accesibilidad y Continuidad de Cuidado

Cribado y Admisión al Sanatorio Allende

Recepción como paciente ambulatorio: existe un proceso estándar de recepción conocido

por el Área de Secretaría que lo lleva adelante
Admisión como paciente internado: existe un proceso estándar de admisión que incluye la
generación de una preadmisión por parte del médico. Durante la admisión el paciente
recibe información sobre cualquier costo posible, educación y antes del mismo el médico le
informa sobre el motivo de la internación, el plan inicial de atención y los posibles
resultados
TRIAGE: la guardia central del Sanatorio Allende trabaja con un sistema de Triage (para
adultos y niños), que consiste en una evaluación inmediata del paciente que se registra para
definir la prioridad requerida de atención, según el puntaje se determinan los siguientes
niveles y tiempos de espera máximos. El Triage es realizado por personal de Enfermería
especialmente entrenado.

15
Si hubiera 3 o más pacientes que se presentan con síntomas similares, de la misma zona
geográfica y aproximadamente en el mismo período serán aislados en un consultorio
designado de la guardia central y se tomarán medidas de precaución hasta la consulta con
el Servicio de Infectología
A los pacientes con fiebre y síntomas respiratorios se les proveen mascarillas faciales y se
los dirige a un sector espacial de la sala de espera.

Las Unidades de Cuidados especiales (UTI, UCO, Neonatología, UTIP,

Hemodiálisis, Área de Trasplante, Aislamiento de Trasplante de
Médula, Área de Partos) tienen desarrollados criterios de ingreso y
egreso que se encuentran disponibles en el repositorio de documentos
DSpace y en las áreas de derivación. Los mismos deben quedar
documentados al ingreso y egreso de todo paciente

Continuidad de la Atención

Durante todas las fases de atención del paciente internado u hospitalizado hay una
persona calificada, identificada como el responsable de la atención del paciente. Es
importante que el paciente identifique quién es el responsable de su cuidado y atención
en todo momento.
Definimos términos:
1. Médico a cargo del paciente: principal responsable del seguimiento y toma de
decisiones diagnósticas y terapéuticas. Se asigna en el momento de la preadmisión
y es la figura que el paciente debe identificar como la figura médica más importante
de su internación. Da informes a la familia y se presenta como el médico “a cargo”.
Decide y planifica el alta. Puede delegar su rol a otro profesional registrando en la
historia clínica e informando al paciente la transferencia de responsabilidad.
2. Médico jefe de un área de internación: responsable y coordinador de un equipo de
salud de un área determinada (UTI, UCO), mientras un paciente está internado en
el área que lidera puede actuar como médico a cargo o interactuar con el médico a
cargo en definir el cuidado del paciente
3. Médico de seguimiento diario: realiza el seguimiento diario del paciente, se ocupa
de la continuidad de la atención del paciente, recibe directivas del médico a cargo.
Puede ser un médico residente
4. Médico de cabecera: es quién realiza el seguimiento a largo plazo del paciente,
generalmente de manera ambulatoria.
5. Médico interconsultor: realiza una práctica o consulta puntual que serán tenidas
en cuenta por el médico a cargo

16
 6. Médicos de apoyo: servicio de medicina interna hospitalaria (adultos y pediátrica)
que realiza seguimiento del paciente enfocando en sus necesidades clínicas

Planificación del alta hospitalaria

La planificación del alta es un proceso que se usa para ayudar a determinar qué tipo de
atención y servicios continuados puede necesitar un paciente tras abandonar el sanatorio,
para garantizar una transición segura y con éxito de un nivel de atención a otro. La
educación e instrucción del paciente y su familia son partes importantes del plan de alta y
ayudan a que el paciente regrese a los niveles funcionales previos y al mantenimiento de
una salud óptima.

La

planificación del alta comienza desde el momento de la internación del paciente.

Contenido básico de la epicrisis (resumen de hospitalización)
La epicrisis debe quedar en la historia clínica digital y cada paciente se debe llevar una
copia escrita de la misma al momento de dejar el Sanatorio Allende
a) Motivo de la admisión, diagnóstico y comorbilidades
b) Puntos importantes del examen físico y otros
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados
d) Medicamentos administrados y potenciales efectos residuales
e) Todos los medicamentos que debe tomar en la casa (incluyendo qué hacer con la
medicación que tomaba previo a la internación → Conciliación de alta)
f) Condición del paciente al momento del alta
g) Indicaciones de seguimiento

17
El Sanatorio Allende ha definido que los pacientes con: Insuficiencia cardíaca, renal o
hepática avanzadas en plan de trasplante, los pacientes con EPOC avanzado y los
pacientes en plan de trasplante de médula ósea son perfiles complejos de atención,
requiriendo planes especiales en el seguimiento ambulatorio y de
internación. Siempre contactar con los equipos especializados al evaluar un
paciente de estos grupos

Alta voluntaria y Fuga

18
Traslado del paciente

→Traslado DENTRO del Sanatorio Allende

¿Quién traslada al paciente?

• Paciente estable que no requiere monitoreo ni oxígeno → Camillero

• Paciente estable con requerimiento de oxígeno → Camillero
• Paciente de cuidado que requiere control o monitoreo no invasivo→ Camillero
más enfermero o médico
• Paciente inestable→ Médico y al menos un prestador más (enfermero y/o
camillero)
• Paciente que se traslada desde o hacia Unidades Críticas → Camillero, médico (y
enfermero según la necesidad)

¿Qué información se traslada con el paciente?

Se realiza y traslada con el paciente un “TICKET DE TRASLADO”,
que contiene la siguiente información:

• Datos identificatorios del paciente

• Médico a cargo
• Área de origen y de destino
• Estudio o procedimiento que se va a realizar
• Valoración de signos vitales y condiciones que puedan representar un riesgo en el
traslado (medicación reciente, invasiones, etc)
• Modalidad de transporte
• Recomendaciones del receptor (si hay)
• Valoración al regreso
Este TICKET será completado entre el equipo médico y de enfermería y se realiza para
asegurar que el paciente está en condiciones del traslado/procedimiento en el momento
inmediato antes de hacerlo, la continuidad de la comunicación de datos importantes ante
una emergencia y la continuidad de atención al regreso al área de origen. Se implementará
de manera parcial y progresiva en el Sanatorio Allende desde el mes de agosto.

→Traslados FUERA del Sanatorio Allende

Al trasladar a un paciente FUERA DEL SANATORIO ALLENDE (otra sede u otra institución)
asegurarse los siguientes puntos:

19
 • A partir de cuándo y cómo se transfiere la responsabilidad sobre el paciente a otro
profesional (Médico que recibe en la institución receptora)
• El hospital receptor puede satisfacer las necesidades del paciente
• Quién monitorizará al paciente en el traslado y qué educación requiere (médico,
enfermero, transportista, etc.)
• Medicación, insumos y equipos que requiere el traslado (camilla, silla de ruedas,
medicación, oxígeno, etc.)
• Confirmar la condición del paciente al llegar a destino
• Documentar el proceso de traslado en la historia Clínica

Transporte

Al derivar o dar de alta un paciente en medios de transporte que no sean vehículos propios,
un médico del equipo médico a cargo realiza una inspección previa del medio de
transporte, siguiendo el check-list de transporte. Si no se cumplen las condiciones del
check-list se deberá demorar el transporte hasta que el vehículo esté en condiciones
de dar seguridad al paciente.

20
Capítulo 3: Atención centrada en la persona

¿Cuál es la intención general del capítulo? Cada paciente y su familia tienen sus propias y
únicas necesidades, fortalezas, valores y creencias. La educación del paciente y la familia
ayuda a los pacientes a comprender mejor, a participar en su atención y a tomar decisiones
de atención bien informadas.
Es responsabilidad de todo el personal de salud valorar las necesidades de información y
educación del paciente.
¿Cómo ponemos en práctica la Atención Centrada en la Persona?
1º Conociendo y comunicando los derechos y deberes del paciente y la familia.
2º Facilitando una atención digna ante la presencia de barreras cognitivas o el
requerimiento de apoyo espiritual.
3º Garantizando la confidencialidad y privacidad de los datos del paciente.
4º Educando al paciente y su familia sobre el proceso de su enfermedad, el plan de atención
propuesto y sus efectos.
5º Entregando y explicando al paciente y su familia el consentimiento informado y Anexo I,
otorgando la posibilidad al paciente de consentir con la mayor información posible sobre el
procedimiento o tratamiento al que va a acceder.

1° ¿Dónde puedes conocer los derechos y deberes del paciente y la familia?

Te invitamos a visitar el link a nuestra página web y leer con atención cada uno de ellos.
https://www.sanatorioallende.com/derechos-y-deberes-del-paciente)

21
2° Facilitar una atención digna ante la presencia de berreras cognitivas o el requerimiento
de apoyo espiritual
Ante la identificación de barreras cognitivas de un paciente o la necesidad de apoyo
espiritual, existe el área de atención a pacientes quienes cuentan con una red de referentes
y especialistas para brindar soporte ante ciertas circunstancias.

Debajo se detallan una serie de alternativas para gestión de barreras de pacientes

hospitalizados.

Barreras Cognitivas Plan de Acción para Pacientes Hospitalizados

Primera Opción Segunda Opción

Barreras Cognitivas Si el paciente no cuenta con

acompañante capacitado, contactar
al equipo de Trabajo Social para
garantizar la recepción adecuada de
la educación

Visión Limitada Recurrir a educación verbal o

Como primera medida el
profesional deberá identificar a un
tutor o responsable del paciente,
Audición Limitada
registrándolo la historia clínica.
También deberá instruir al paciente
y familiar sobre la importancia que
Analfabetismo tiene el tutor en la toma de
decisiones.
Proporcionar audio guía. (en caso
de que el servicio cuente con un
soporte educativo)
Solicitar a la oficina de Atención a
pacientes traductor especializado
en lenguaje de señas.
Contactar al equipo de Trabajo
Social para garantizar la recepción
adecuada de la educación.

Barrera lingüística Dar aviso al área de Atención a

Pacientes para solicitar traductor.

Barreras Emocionales Solicitar interconsulta con

especialista de salud mental.

Dar aviso al área de Atención a

Pacientes, quien gestionará la
presencia de un referente espiritual
Apoyo Espiritual acorde a la necesidad del paciente y
su familia.

22
 Contactos Sede Cerro Sede Nueva Cba

Atención a Pacientes Int. 3318 Int. 1716

Trabajo Social Int 1398

3° Garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos del paciente

Es obligación del personal de salud garantizar la privacidad y confidencialidad en el
manejo de información del paciente.

La entrega de resultados e 🆗 Los partes médicos con la

informes médicos solo se puede familia y el paciente deben
realizar a través del portal de realizarse en espacios con la mayor
pacientes o de manera automática privacidad posible. O en su defecto
por mail. Al correo registrado en la solicitando el permiso para
APP. expresarse ante otros.

🚫 Prohibido por Whatsapp u 🚫 Prohibido hablar de la

otros medios no institucionales. condición de un paciente en áreas
públicas (bares, ascensores,
pasillos)

🆗 La historia clínica del paciente 🆗 Toda documentación impresa

solo será entregada por el sector deberá descartarse en cestos de
de Archivo. Ubicado en ambas basura dentro de los office de
sedes. enfermería o médicos.

🚫 Prohibido dejar
documentación impresa con
información de pacientes en
sectores como mostradores, o
cestos de habitaciones.

23
4° Educar al paciente y su familia sobre el proceso de su enfermedad, el plan de atención
propuesto y sus efectos
¡La educación SI IMPORTA! La información dada al paciente debe ser apropiada para la
edad, el nivel de alfabetización, la educación, y otros aspectos que se identifican en la
valoración inicial. Si es necesario utilizar terminología médica, debe definirse en forma clara
cada concepto utilizado. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para asegurar que el
aprendizaje se lleve a cabo gradualmente, y que los pacientes no se sientan abrumados por
un exceso de información al mismo tiempo. Cuando el paciente tiene estadías cortas o el
tiempo para la enseñanza es limitado, los materiales impresos y audiovisuales son
complementos importantes para el plan de educación al alta. Son sólo complementos y no
deben reemplazar la instrucción individualizada. Los miembros de la familia deben ser
incluidos en las discusiones y momentos de aprendizaje.

El modelo de educación se compone de tres etapas y el registro de cada una de ellas.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

El primer paso en la educación del paciente es la Valoración Inicial. El objetivo es conocer
las necesidades de aprendizaje y las barreras que pueda presentar.
La valoración pretende identificar no solo las necesidades del paciente, sino también
los valores y rasgos socioculturales que van a determinar la permeabilidad del paciente
y su familia a escuchar y aprehender las indicaciones clínicas.
¿Cuándo valorar al paciente?
En la primera consulta, cuando han pasado varios meses desde de última consulta o ante

24
cambios de condición.
Al comenzar su hospitalización, durante el primer encuentro con el equipo médico. Ante un
cambio repentino de las capacidades.
¿Qué registrar?
• Profesión:
• Nivel de educación:
• Cuenta con apoyo en caso de emergencia/internación:
• Familiar/Cuidador a cargo que desee identificar:
• Barrera: Cognitiva - Emocional - Lingüística - Analfabetismo - Visual - Auditiva -
Física
• Derecho/Solicitud Especial:
ENTREGA DE LA EDUCACIÓN AL PACIENTE
De acuerdo a las necesidades educativas detectadas, el personal de salud deberá planificar
y realizar la educación del paciente, familiar y/o cuidador; respetando cada etapa del
tratamiento.
¿Cuándo educar al paciente?
En cada una de las consultas y durante toda la hospitalización. En ambos casos se deben
planificar instancias concretas y contenidos específicos a comunicar. Con la finalidad de
evitar contratiempos y contradicciones.
¡Recomendación! Entregar material de apoyo. Las guías y recursos impresos o digitales
deben entregarse siempre acompañados de explicaciones de su uso y funcionalidad. La
entrega aislada no aporta valor a la educación.
Siempre informar sobre: Dieta y nutrición, Uso seguro de la medicación, Pautas de Alarma
en el embarazo.
¿Qué registrar?
Breve reseña de los puntos en los que se educó y en caso de haber entregado material de
soporte indicarlo.

CHEQUEAR LA COMPRENSIÓN
Es fundamental que con cada paciente se evalúe que tan comprendidas han sido cada una
de las indicaciones entregadas. Y registrar para que el resto de los profesionales
identifiquen el avance.
¿Cómo evaluar la comprensión?
Teach Back: Pedirle al paciente, familiar o cuidador la devolución de lo aprendido, para
asegurarse de que el paciente entienda las instrucciones que usted proporciona:

25
Solicitar que juntos pauten Conclusiones o Check List de los pasos a seguir o plan del día.
En caso de identificar la necesidad de apoyo indicar a quién será derivado.
¿Cuándo evaluar la comprensión?
Después de cada una de las instancias planificadas de la educación.
¿Que registrar?
Verbaliza la comprensión.

Contacto para producir soportes educativos.

Equipo de Experiencia del Int. 1343

Paciente
cuidandopersonas@sanatorioallende.com

5° Entregar y explicar al paciente y su familia el consentimiento informado y Anexo I,

otorgando la posibilidad al paciente de consentir con la mayor informacion possible sobre
el porcedimiento o tratamiento al que va a acceder
Desde el 1 de julio de 2023 el Consentimiento Informado debe acompañarse
obligatoriamente del Anexo I. Para conocer el Nuevo CI, así como descargar la plantilla para
desarrollar los Anexo I que requiera para su servicio le sugerimos ingresar al siguiente link.
https://drive.google.com/drive/folders/1a7o0FbwgSLFi6nZbrvxpVcodnxWwkEGF?usp=sharing

¿Cuándo y quién es el responsable de entregar y explicar el consentimiento informado?

26
Capítulos 4 y 5: Evaluación y cuidado del paciente

El capítulo de Evaluación de Pacientes se focaliza en generar procesos efectivos para

determinar la atención, tratamiento y servicios que satisfagan las necesidades iniciales y
continuadas de los pacientes.

Valoración inicial pacientes hospitalizados en el Sanatorio

Allende:

1- Se debe realizar tan pronto como lo requiera las necesidades de salud del paciente sin
exceder las primeras 24hs desde la admisión del paciente.
2- La realiza personal cualificado (médicos matriculados, especialistas para poblaciones
especiales y enfermería habilitada y entrenada).
3- Cada disciplina del equipo asistencial participa desde su área de competencia y define
el contenido mínimo que debe tener su valoración inicial.
5- El proceso completo de valoración inicial se debe registrar en historia clínica
correspondiente.

27
¿Quién hace la valoración inicial y qué datos recolecta?
Valoración inicial Medica:
Todos los pacientes internados tienen una evaluación inicial dentro de las primeras 24 horas
de ser ingresado. El medico a cargo es responsable de que esto ocurra. Se recolecta y
registra en la historia clínica al menos la siguiente información:

➢ Motivo de consulta
➢ Antecedentes de enfermedad actual
➢ Antecedentes personales patológicos
➢ Medicación habitual→ Proceso de conciliación (ver capítulo Manejo y Uso de la
Medicación)
➢ Antecedentes alérgicos
➢ Cribado nutricional
➢ Cribado de riesgo de suicidio (en poblaciones especiales)
➢ Examen físico

Valoración inicial de Enfermería:

Todos los pacientes son valorados por enfermería en base a las 14 necesidades de Virginia
Henderson haciendo foco en aquellas que son prioritarias, complementando con los
siguientes instrumentos de cribado
➢ Unidad de programación del alta (UPA)
➢ Score Morse /humpty dumpty (riesgo de caídas)
➢ Score Norton (UPP)
➢ Cribado de dolor
➢ Score NEWS 2 (advertencia temprana)

¿En qué resulta la valoración inicial?

Elaborar un listado
de diagnósticos
médicos/enfermería Elaborar un plan de
Identificar las
que incluyen atención para Dejar registro de la
necesidades de
condiciones satisfacer las fecha problable de
atención del
primarias y asociadas necesidades alta
paciente
que requieren identificadas.
tratamiento y/o
monitorización.

Todas las disciplinas asistenciales deberán desarrollar procedimientos para valoración

inicial y el contenido mínimo de acciones necesarias para abordar las necesidades de los
pacientes.

28
Valoración inicial en emergencias
Se realizará la valoración médica y de enfermería orientada a
satisfacer las necesidades y la condición aparente del paciente.
Poblaciones especiales:
Pacientes especiales tienen necesidades iniciales. El proceso de valoración inicial deberá
ser modificado en poblaciones especiales para atender a necesidades particulares.
¿Cómo nos manejamos en el Sanatorio Allende?
Población ¿Quién valora?
Pacientes pediátricos (0 Pediatras y subespecialistas
a 15 años) formados en atención
pediátrica
Paciente en el fin de la Médico a cargo, puede pedir
vida valoración Unidad de
Cuidados Paliativos
Pacientes con dolor Médico a cargo y enfermero
intenso o crónico a cargo, puede pedir
valoración por Unidad de
Dolor
Personas embarazadas En todos los casos de
y en trabajo de partos atención obstétrica deben
ser valoradas por médicos
del Servicio de Ginecología y
Obstetricia
Personas que Médicos del Servicio de
experimentan Ginecología y Obstetricia
interrupciones del
embarazo
Pacientes con Médico a cargo, si lo
alteraciones del estado considera necesario o el
emocional o patología cribado de riesgo de suicidio
psiquiátrica es positivo se solicita
valoración por Salud Mental
29
Ítems diferenciales de la valoración
*Control de peso, talla y perímetro cefálico.
Percentiles.
*Control madurativo acorde a edad.
*Control vacunación acorde a calendario
actualizado
*Alimentación acorde edad.
*Estudios correspondientes acorde al mes de vida
en curso
*Ver procedimiento de valoración/atención al fin de
la vida
*Evaluación del dolor con escala según protocolo
(ver más adelante), re evaluación luego de la
intervención para aliviar el dolor
*Si el paciente tiene buena respuesta en esquema
actual de medicación sigue igual, si no responde
puede apelar al protocolo institucional, si no
responde acudir a Unidad de Dolor
*Control del bienestar del binomio madre/niño
*Atención del parto y/o finalización del embarazo
por otra vía
*Incluir cribado para riesgo de suicidio (Ver
protocolo más adelante)
*A la valoración inicial del médico a cargo se
adiciona el cribado para riesgo de suicidio
 Pacientes con sospecha Médico a cargo, si lo *A la valoración inicial del médico a cargo se
de adicción a drogas o considera necesario solicita adiciona el cribado para riesgo de suicidio
alcohol valoración por Salud Mental
y/o Trabajo Social
Pacientes con Médico a cargo en conjunto *Cuidados y tipos de aislamiento específicos (ver
enfermedades con Servicio de Infectología capítulo de Prevención y Control de Infecciones)
contagiosas según la vía de contagio de la enfermedad y la
epidemiología.

Pacientes que reciben Médicos del Servicio de *Valoraciones vinculadas con el uso de la
quimioterapia Oncología realizan la quimioterapia, cuidado de órganos blanco, efectos
valoración en relación al secundarios de los tratamientos, prevención de
proceso del tratamiento complicaciones.
oncológico. Si el motivo de
ingreso es diferente a la
enfermedad de base, médico
a cargo da participación a
Servicio de Oncología para
valoración
Pacientes con Médico a cargo en conjunto *Cuidados y niveles de aislamiento según tipo de
compromiso del con Servicio de Infectología inmunodeficiencia e indicación del Servicio de
sistema inmune Infectología.

Revaloraciones
Luego de la valoración inicial (detección de necesidades, armado del plan de
atención) los pacientes deben ser “revalorados” de manera periódica y
estandarizada.
Las revaloraciones medicas se realizarán al menos cada 24 horas, las de
enfermería al menos cada 8 horas. Se realizarán con mayor frecuencia si la condicion
del paciente o su entorno lo requiera.
Siempre deberá dejarse registro en historia clínica.
Revaloración medica:
✓ Interrogatorio dirigido a evaluar las necesidades identificadas y detectar las
emergentes.
✓ Examen físico dirigido en relación al punto anterior.
✓ Evaluación del éxito/respuesta del plan terapéutico instaurado.
✓ Redefinición diagnostica en caso que corresponda.
✓ Definición de nuevas conductas en caso que correspondan.
✓ Redefinición de fecha probable del alta.

30
Revaloración de enfermería. Se registrarán al menos:
✓ Signos vitales
✓ Score de dolor y News cuando es requerido.
✓ Revaloración de otros scores según cambios de la condición del paciente
✓ Cambios en el plan de atención si aplica

Evaluación pre-quirúrgica.
Que tenemos que saber:
1- Es una parte del circuito que recorre un paciente que tiene la necesidad de
realizar un tratamiento quirúrgico.
2- Es una evaluación del riesgo clínico de un paciente para someterse a anestesia
y cirugía. Valora las necesidades médicas, físicas, psicológicas, sociales y
económicas del paciente antes de la cirugía y cualquier necesidad de atención
potencial del paciente posterior al alta.
3- Se realizan procesos más simples y rápidos en pacientes de bajo riesgo
sometidos a procedimientos de bajo riesgo.
4- Requieren abordaje integral en pacientes de alto riesgo o procedimientos de
alto riesgo. En estos casos el Sanatorio Allende NO ACEPTA VALORACIONES
EXTERNAS.
5- Los resultados de la evaluación médica, las pruebas diagnósticas junto con las
necesidades al alta deberán estar registradas en la historia clínica antes de la
anestesia o cirugía

Nutrición
La atención nutricional de los paciente incluye entre otros puntos:
o Cribado del riesgo nutricional
o Atención de las necesidades nutricionales en cada instancia del proceso de
cuidado
o Soporte nutricional en pacientes que requieren terapia específica

31
¿Por qué es importante la atención nutricional?

1) Proceso de cribado nutricional

- ¿Cuándo realizarlo?: Dentro de las primeras 24 a 48 horas de admisión.

- Excepciones: Áreas de internación ambulatoria (hospital de día quirúrgico y

oncológico, hemodinamia, sala de hemodiálisis) y hospitalizaciones programadas de
menos de 48 horas. Neonatología.

- ¿Quién lo realiza?: El equipo médico a cargo

- ¿Cómo lo realiza?: A través de 3 herramientas elegidas según el grupo poblacional:

. Adultos: MST
. Adultos en UTI: NRS 2002
. Pediátricos: STRONGkids

32
 - ¿Qué sucede cuando hay un paciente en riesgo nutricional?: Nutrición recibe una
alerta, entonces realiza una valoración y diagnóstico especializados que se
documenta en la historia clínica. Se acuerda el tratamiento con el médico a cargo y
se hace seguimiento.

Gestión del dolor

Escala de EVA
Estas escalas para adultos
también se usan
en el ámbito
ambulatorio. En
Unidades Críticas
se utiliza una Escala
llamada CPOT interpretación
del rostro

33
Es muy importante caracteizar el dolor, se sugiere la técnica llamada ALICIAA (Ver
capacitación sobre Gestión del dolor en el aula virtual:
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/course/view.php?id=130 )

¿Qué es atención uniforme?

Básicamente significa que los pacientes con los mismos problemas de salud y las mismas
necesidades recibirán la misma calidad de atención, incluyendo todos los servicios, en todo
el sanatorio. El acceso a atención y tratamientos adecuados se realizará, sin importar el día
u hora, por personal cualificado, con privilegios habilitantes para hacerlo.

¿Te invitamos a repasar en equipo cómo se asegura la atención uniforme en tu unidad o

servicio?

Evaluación y atención de pacientes en fin de vida

Los pacientes en el final de su vida tienen necesidades especiales, el Sanatorio Allende
cuenta con una Unidad de Cuidados Paliativos para brindar la atención que se requiere
en un momento tan especial. Este es el procedimiento para acceder a estos cuidados.

34
 1- El médico de cabecera o el médico a cargo, habiéndolo discutido previamente con
el médico de cabecera, identifica a los pacientes en situación de fin de vida
realizando un screenin específico y sensible.
2- Se solicita interconsulta a la Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) para aquellos
pacientes que presentan un screening positivo ya que podrían beneficiarse de este
tipo de atención.

3- La Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) aplica un proceso de modificación de la

evaluación inicial y atención del paciente, cumpliendo con las leyes y reglamentos
vigentes.

4- Una vez incorporado el paciente a la UCP se realiza la evaluación inicial

multidisciplinaria abordando dimensiones psicosociales, emocionales, culturales y
espirituales del paciente y su familia.

Disponibilidad de los Servicios de Reanimación

En el Sanatorio Allende hay Servicios de Reanimación Avanzada disponibles las 24 horas
los 365 días del año, el servicio se conoce como: Código Rojo.

¿Para qué se creó este

protocolo?

¿Quién puede activar el

Código Rojo?

35
¿Ante qué situaciones se activa el
Código Rojo?

¿Qué pasa cuándo se activa el Código Rojo?

Asistirá al lugar un equipo de profesionales con entrenamiento en reanimación avanzada.
Mientras llega el equipo iniciá medidas de soporte vital básicas.

¿Cómo se activa el Código Rojo?

Desde el teléfono interno más cercano marcar 999, atenderá un contestador automático,
esperá el tono (señal sonora) y dejá un mensaje, luego cortá y esperá la asistencia.

Gestión de alarmas
Los sistemas de alarmas clínicas están diseñados para alertar a los cuidadores de
problemas potenciales de los pacientes, pero si no se gestionan debidamente, pueden
comprometer la seguridad del paciente.
Una gestión inadecuada de alarmas compromete la seguridad de los pacientes. tiende a
desensibilizar al personal y hacer que ignore las señales de alarma, o incluso las
desconecte.
Cada área en la cual se utilizan monitoreos de funciones vitales debe gestionar sus alarmas
en relación a las necesidades de la población de pacientes que asiste:

36
 1- Se gestionan alarmas importantes: frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno,
monitoreo fetal.
2- Ajustes clínicamente adecuados para cada paciente y su estado
3- Situaciones en las que se pueden desconectar las señales de alarma
4- La identificación de quienes tienen la autoridad para establecer, cambiar y
desconectar los parámetros de las alarmas
Todas las personas que pertenezcan o realicen sus tareas en áreas donde se monitoricen
funciones vitales deberá conocer y aplicar el procedimiento de gestión de alarmas de
dicha área.

Servicios de laboratorio
El Sanatorio Allende cuenta con servicios de laboratorio disponibles las 24 horas los 365
días del año. El laboratorio presta atención en internación y ambulatorio. Tiene protocolos
de seguridad y aseguramiento de la calidad tanto de sus equipos, reactivos y analitos.
Los informes se brindan en tiempos pre establecidos según la prueba diagnóstica y realiza
comunicación de resultados críticos (Ver Meta de seguridad 2)
Es importante conocer los elementos correctos de un pedido de laboratorio, pedidos
incorrectos no se procesarán por considerarse inseguros.

Test en el punto de cuidado o

al pie de cama: Se realizan
controles de glucemia con
equipos controlados y
calibrados por el Laboratorio
Central. Los resultados se
recogen y documentan.

37
Servicios de Diagnóstico por Imágenes
El Sanatorio Allende cuenta con servicios de diagnóstico por imágenes disponibles las 24
horas los 365 días del año, la atención es para internación y ambulatorio. Dentro de estas
áreas se siguen protocolos de seguridad radiológica, tanto para pacientes como para el
personal.
Los informes se brindan en tiempos pre establecidos según la prueba diagnóstica y se realiza
comunicación de resultados críticos (Ver Meta de seguridad 2)

Servicios de Medicina Transfusional

En el Sanatorio Allende todas las transfusiones de productos de la sangre y sangre son
procesadas y administradas por personal especializado. Se obtiene consentimiento
informado antes de las trasfusiones, se siguen pasos de seguridad biológica, pruebas de
compatibilidad, de identificación del paciente y se evalúa cada indicación.
El paciente es controlado desde inicio de la infusión, en el eventual caso de una reacción
adversa se detiene de inmediato la transfusión y se da aviso urgente al Servicio de Medicina
Transfusional.

38
Capítulo 6: Cuidados de la anestesia y cirugía

El Sanatorio Allende cuenta con Servicios de Anestesia y Cirugía las

24 horas, los 365 días del año. Los Servicios están a cargo de médicos
con las formaciones y entrenamientos necesarios para liderarlos y
programar la prestación de los servicios de sedación, anestesia y
cirugía.

Sedación de Procedimientos

En el Sanatorio Allende la sedación para procedimientos (estudios en diagnóstico por

imágenes, punciones, endoscopías, biopsias, etc.) sólo puede ser realizada por médicos
especialistas en anestesiología o médicos con privilegios para atender en las unidades
críticas y que demuestran conocimientos en: la evaluación del paciente previo a la sedación,
la elección del tipo y vía de sedación a realizar, la farmacodinamia de los agentes usados
para sedación, el monitoreo requerido, el uso de antídotos, maniobras de reanimación
avanzada y criterios para alta o suspender el monitoreo una vez recuperado el paciente de
la sedación.
El médico que realiza la sedación y el monitoreo durante la sedación no puede ser el
mismo que realiza el estudio o procedimiento
Se registra en la historia clínica una evaluación pre-sedación estandarizada (plantilla
incoporada a Historia Clínica Digital y en formato papel), el monitoreo realizado durante la
sedación (Frecuecia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, electrocardiograma si
aplica al tipo de procedimiento) y el estado del paciente al suspender el monitoreo (fin del
procedimiento) utilizando el score de Aldrete.
Toda sedación para procedimientos lleva consentimiento informado en el que se incluyen
las alterativas, riesgos y educación brindada al paciente y/o familia.

Cuidados de la Anestesia

La realización de anestesia en el Sanatorio Allende sólo está permitida a médicos que

forman parte del Servicio de Anestesiología. No hay prestadores externos.

39
Proceso de anestesia:

Pre-evaluación anestésica
estadarizada (consultorio,
telefónica o previo al acto
quirúrgico)
Firma de consentimieto
informado, se explican riesgos,
Planeación y documentación
complicaciones, opciones
del cuidado programado
alternativas con el paciente y la
familia

Monitoreo y registro del

Evaluación y registro de estado Documentación de las drogas,
estado fisiológico del paciente
fisiológico pre inducción dosis y vía utilizadas
durante el procedimiento

Iniciar manejo del dolor en la

Alta de la sala de recuperación
Documentar el estado post
o trasferencia basada en
anestesia
criterio de Aldrete
sala de recuperación,
documentar medicación y
dosis indicadas para asegurar
continuidad de atenció

Atención Quirúrgica

1) En la historia clínica del paciente que va a ser operado se documentan

hallazgos que apoyen la decisión de la cirugía, la planificación de la atención
quirúrgica y un diagnóstico pre quirúrgico presuntivo.
2) Se discute con el paciente, su familia o quiénes tome decisiones en su
nombre los riesgos, beneficios, alternativas de la cirugía.
3) La FOJA QUIRÚRGICA debe estar disponible al momento que el paciente sale del
quirófano e incluye al menos:
✓ Diagnóstico post operatorio
✓ Nombre del cirujano y sus ayudantes
✓ Procedimientos realizados y descripción de los hallazgos
✓ Complicaciones
✓ Muestras quirúrgicas enviadas a analizar
✓ Cantidad estimada de sangre perdida y transfundida
✓ Fecha, hora y firma (puede ser digital) del médico responsable

40
 4) La atención post quirúrgica se debe planificar para satisfacer las necesidades
individuales de cada paciente y asegurar la continuidad de atención cuando el
paciente pase a unidades de atención como el internado o unidades críticas.

El plan incluye:

✓ Nivel de atención al que va el paciente al salir de quirófano

✓ Signos de gravedad o complicaciones que puedan surgir
✓ Monitorización y cuidados requeridos (movilización, drenajes, etc.)
✓ Medicación indicada y cuándo iniciarla
✓ Necesidades nutricionales
✓ Otras pautas como seguimiento por trabajo social, planificación del alta, etc.
Te invitamos a ver el detalle de la planificación de la atención post quirúrgica en:
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/pluginfile.php/23606/mod_resource/content/5/Capacitacitaci%C3%
B3n%20Atenci%C3%B3n%20Posquir%C3%BArgica%20para%20moodle.pdf

Las cirugías que implican implante de materiales (por ejemplo, prótesis) requieren
registrar datos identificatorios del paciente en el que se hizo el implante, datos particulares
del implante (marca, tipo, lote, otros códigos particulares) a fin de asegurar poder
contactar a dichos pacientes ante eventuales “llamados o retiradas” del fabricante. El
proceso será liderado por Farmacia y Esterilización. Se cargará la capacitación sobre el tema
al aula virtual.

41
Capítulo 7: Manejo y uso de la medicación
Los medicamentos son un componente crucial de la atención proporcionada a los pacientes
y se usan para tratamientos diagnósticos, sintomáticos, preventivos, curativos y paliativos
y para la gestión de enfermedades y condiciones.
El proceso de gestión de los medicamentos es complejo por la probabilidad de ocurrencia
de errores relacionado a su uso, es por ello que el Servicio de Farmacia desarrolló un
programa para. la gestión y el uso seguro y eficaz de los medicamentos.
El capítulo de gestión de medicamentos incluye 7 estándares referidos a:

Organización y gestión

• El Servicio de farmacia está bajo la responsabilidad gerencial de una

farmacéutica cualificada que garantiza el cumplimiento de la ley 17565.
• Cada sede de nuestra institución cuenta con una farmacia interna y farmacia de
cirugía, ambas conformadas por farmacéuticos y auxiliares que están bajo la
supervisión de un jefe que es también farmacéutico, las que funcionan las 24hs
del día, los 365 días del año.

Existe un Programa de Control de Antibióticos que es compartido entre el Servicio de

Infectología y Farmacia. Este programa vela por el adecuado manejo de antibióticos dentro
de la institución, a fin de prevenir la aparición de resistencia microbiana.
La guía para el correcto uso de los antibióticos está disponible en:
https://www.sanatorioallende.com/control-de-infecciones

42
Selección y adquisición

43
 Almacenamiento

• Los medicamentos son almacenados,

custodiados y controlados en la farmacia
interna del sanatorio de tal manera de
ofrecer las garantías de calidad, seguridad y
uso racional de medicamentos.

• La medicación de urgencia y emergencia se

encuentra disponible en carros de paro, que
almacenan el mismo contenido y se
encuentran asegurados con precinto
numerado. Enfermería los monitoriza de
manera diaria y semanal y también Farmacia
monitoriza mensualmente vencimientos y
estado del contenido.

• El sanatorio cuenta con un sistema de

retirada de medicamentos ante una rotura o
vencimiento o alerta del ente regulador.

• No se permite que el paciente traiga

medicación propia al sanatorio. En el caso
que así fuera debe ingresar por farmacia de
acuerdo el procedimiento FarmaGuarda.

Prescripción

• El médico es el responsable de realizar la conciliación de la medicación que

habitualmente toma el paciente, la conciliación se debe realizar en las
primeras 24 horas del ingreso. El listado de medicación domiciliaria debe
contener: nombre del medicamento (principio activo, dosis, forma
farmacéutica), dosis, frecuencia de administración, vía de administración,
última toma, medicamentos sin receta y automedicación
• Los únicos autorizados según la ley a prescribir medicamentos son los
profesionales médicos con matrícula habilitantes

44
 Preparación y dispensación

• Farmacia valida la idoneidad de las indicaciones medicas

• Dispensación por dosis diaria unitaria para cubrir 24 horas de internación

Administración

1. Paciente correcto
• Enfermaría es responsable de la administración de la 2. Medicamento correcto
medicación, documentando en la historia clínica. 3. Dosis correcta
4. Vía correcta
5. Hora correcta
Para la administración se utilizan los 5 correctos
• El sanatorio prohíbe el ingreso y circulación de muestras medicas

Monitoreo

• El Sanatorio cuenta con un programa de Farmacovigilancia a cargo de la

farmacia, que monitoriza los desvíos de calidad y eventos adversos que se
producen con los medicamentos.

45
Capítulo 8: Calidad y seguridad del paciente

Son medidas cuantitativas, confiables y verificables sobre el

desempeño de un proceso o la magnitud de una operación o
Indicadores estructura.
de calidad
Se definen de manera que cualquier persona pueda repetir la medición
y obtener datos iguales
Las metas de seguridad tienen un indicador con el que se evalúa la adherencia. Cada área y
servicio tiene al menos 1 indicador de calidad y muchos de estos van a formar parte del
tablero de indicadores del Área de Calidad, la Dirección Médica, de Enfermería,
Administración, etc.
¡ES MUY IMPORTANTE QUE CADA PERSONA CONOZCA LOS INDICADORES DE SU PROPIA
ÁREA!

¿Cuál es el marco de trabajo del Área de Calidad y Seguridad del Paciente?

Detección de fallas: Análisis:

*Reporte voluntario de incidents y Análisis de los reportes, fallas y
evetos adversos eventos de seguridad del paciente
*Quejas y reclamos de pacientes en conjunto con Dirección Médica,
*Análisis de casos problema de Enfermería y Jefes de Áreas o
*Auditorías Servicios
*Indicadores
*Gestión de riesgo

El Área de Calidad y Seguridad del Paciente adopta para los proyectos de

mejora la metodología PHEA
Planear la idea que queremos probar para hacer una mejora,
Hacerla según el plan,
Evaluar los resultados de la implementación,
Actuar definiendo si la idea se adopta, se adapta o se abandona

46
Reporte de Incidentes y Eventos Adversos en el Sanatorio Allende
Definiendo términos según la JCI:
EVENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: es un evento, incidente o condición que podría
producir o produjo lesiones en un paciente. Un evento de seguridad del paciente puede ser,
el resultado de un diseño defectuoso del proceso o sistema, un fallo del sistema, un fallo de
un equipo, o un error humano
EVENTO ADVERSO: es un evento de seguridad del paciente que produce lesiones y que no
está relacionado principalmente con el transcurso natural de la enfermedad del paciente o
de alguna condición subyacente
INCIDENTE SIN DAÑO: es un evento de seguridad del paciente que alcanza al paciente, pero
no produce lesiones
CUASI ACCIDENTE (o near miss): es un evento de seguridad del paciente que no alcanza al
paciente
EVENTO CENTINELA: es un evento de seguridad del paciente (no relacionado
principalmente con el transcurso natural de la enfermedad del paciente o de la condición
subyacente) que alcanza al paciente y produce cualquiera de las siguientes situaciones:
a) La muerte
b) Lesiones permanentes
c) Lesiones temporales graves
Lesiones temporales graves son aquellas lesiones críticas, potencialmente mortales, que
duran un período de tiempo limitado sin lesiones residuales permanentes pero que
requieren el traslado a un nivel de atención/monitorización superior durante un período de
tiempo prolongado, el traslado a un nivel de atención superior por una condición
potencialmente mortal, o cirugía, procedimientos o tratamientos mayores adicionales para
resolver la condición.
También son EVENTOS CENTINELA las siguientes situaciones:
1. Suicidio de cualquier paciente en el ámbito de atención o hasta 72 horas del alta
2. Muerte imprevista de un bebé no prematuro
3. Alta y entrega de un bebé a la familia equivocada
4. Secuestro de cualquier paciente que recibe atención, tratamiento y servicios
5. Cualquier fuga de un paciente de un entorno de atención con personal que conduzca a la
muerte, lesiones permanentes o lesiones temporales graves del paciente
6. Reacción de transfusión hemolítica que implica la administración de sangre o productos
sanguíneos con incompatibilidades graves entre grupos sanguíneos (ABO, Rh, otros grupos
sanguíneos)

47
 7. Violación, asalto (que produzca la muerte, lesiones permanentes o lesiones temporales
graves), u homicidio de cualquier paciente que recibe atención, tratamiento y servicios
mientras se encuentre en el hospital.
8. Violación, asalto (que produzca la muerte, lesiones permanentes o lesiones temporales
graves), u homicidio de cualquier miembro del personal, practicante, visitante o proveedor
mientras se encuentre en el hospital.
9. Procedimientos invasivos, incluyendo cirugía, realizados a un paciente equivocado, en el
sitio equivocado, o con el procedimiento equivocado
10. Retención imprevista de un objeto extraño en el interior de un paciente tras un
procedimiento invasivo, incluyendo cirugía
11. Hiperbilirrubinemia grave neonatal (bilirrubina > 30 mg/decilitro)
12. Fluoroscopia prolongada con dosis acumulativas > 1500 rad en un solo campo o cualquier
prestación de radioterapia en la región del cuerpo equivocada, o > 25 % por encima de la
dosis de radioterapia prevista
13. Incendios, llamas o humo imprevisto, calor o flashes que se producen durante un episodio
de atención del paciente
14. Cualquier muerte materna intraparto (relacionada con el proceso de nacimiento)
15. Morbilidad materna grave (no relacionada principalmente con el transcurso natural de la
enfermedad o la condición subyacente de la paciente) cuando ocurre en una paciente y
produce lesiones permanentes o lesiones temporales graves

Política sobre Eventos Centinela y Eventos Adversos en el Sanatorio

Allende:

Los eventos centinela son de denuncia obligatoria, por medio del sistema
de reportes de incidentes y eventos adversos o de manera directa ya sea
personal, telefónica o virtual al Departamento de Calidad y Seguridad del
Paciente, y se analizan bajo la modalidad Análisis Causa Raíz (ACR)
dentro de los 45 días de ocurrido o detectado. El ACR se realiza con
enfoque sistémico, considerando todos los factores contribuyentes, para el mismo se
dialoga con el personal directamente involucrado en el evento y participa el Departamento
de Calidad y Seguridad del Paciente y las Direcciones, Jefaturas o Gerencias
correspondientes. Se emprende y monitoriza un plan de mejoras para cada evento
centinela.

48
El Sanatorio Allende estimula el reporte voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo
de los incidentes de seguridad, cuasi accidentes, eventos adversos y otras situaciones de
riesgo de la seguridad tanto para pacientes como para el personal. A tal fin, pone a
disposición de todo el equipo de salud un sistema de reportes en formato papel y digital,
como la posibilidad de hacer reportes de manera directa al Departamento de Calidad y
Seguridad del Paciente o bien por medio de referentes, superiores y jefes. Los datos
procedentes de los reportes se

http://bit.ly/formularioRIEA

Agregan y analizan para descubrir dónde los cambios de procesos proactivos reducirán o
evitarán los sucesos.

49
Capítulo 9: Prevención y control de infecciones

¡La prevención de Infecciones es responsabilidad de todos!

El Programa de Prevención y Control de Infecciones (PCI) es llevado adelante por el
Comité de Prevención y Control de Infecciones.
Está compuesto por el equipo Médico de Infectología, los Enfermeros de Control de
Infecciones, el Laboratorio de Bacteriología, el Servicio de Esterilización, Jefa de Enfermería
y Farmacia Interna y depende de la Dirección Médica del Sanatorio.
Las Precauciones Estándar para el Control de Infecciones son las medidas básicas de
prevención y control de infecciones necesarias para reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos de fuentes de infección reconocidas y no reconocidas.
Deben ser aplicadas por todo el personal, en todos los entornos asistenciales, en todo
momento y para todas las personas, independientemente de que se sepa o no que existe
una infección, para garantizar la seguridad de las personas atendidas, del personal y de
los visitantes.
A continuación, encontrarás 10 claves del programa de PCI:
1. HIGIENE DE MANOS: La higiene de las manos se considera la práctica más importante
para reducir la transmisión de agentes infecciosos, incluidas las infecciones relacionadas
con la asistencia sanitaria.En el Sanatorio realizamos:

• LINEAMIENTOS DE LA OMS
• CARTELES RECORDATORIOS DE HIGIENE DE MANOS CON TECNICA
ADECUADA.
• CAPACITACIONES SEMANALES RECORRIDA EQUIPO DE CONTROL DE
INFECCIONES.
• MEDICIONES DE HIGIENE DE MANOS TRIMESTRAL. Objetivo: 100% de
adherencia.
• ACTIVIDADES SEMANA DE LA HIGIENE DE MANOS EN MAYO (ANUAL).
Realiza Higiene de manos (LOS 5 MOMENTOS)

• antes de tocar al paciente

• antes de realizar una tarea limpia o aséptica
• después del riesgo de exposición a líquidos corporales
• después de tocar al paciente
• después del contacto con el entorno del paciente.

50
Duración del procedimiento 40: segundos

Debemos lavarnos con agua y jabón si:

*Las manos están visiblemente sucias o manchadas;

*Exposición a organismos formadores de esporas, como Clostridium difficile, o a una infección gastrointestinal

51
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP): Proporciona una protección adecuada al
personal frente a los riesgos asociados al procedimiento o tarea que se realiza.
Guantes:

• Utilizarlos cuando es probable cualquier exposición a sangre y/u otros fluidos

corporales;
• Cambiarse inmediatamente después de cada paciente y/o tras la finalización de un
procedimiento o tarea clínica;
• Cambiarse si se sospecha que se ha producido una perforación o pinchazo;
• Quitarlos inmediatamente después de su uso, antes de tocar material o superficies
no contaminadas o antes de entrar en contacto con otro paciente
• Realizar higiene de las manos después de cambiarse o quitarse los guantes. ¡Los
guantes no reemplazan la higiene de manos!

Camisolines/batas: son desechables y de cuerpo entero, deben:

• Usarse cuando exista riesgo de salpicaduras de sangre y/u otros fluidos corporales.
• Cambiarse entre pacientes e inmediatamente después de finalizar un
procedimiento.
• Exista indicación de aislamiento de contacto.
Mascarillas / Barbijos quirúrgicos:

• Utilizarlas cuando sea probable la salpicadura o pulverización de sangre, fluidos

corporales, secreciones sobre la mucosa respiratoria, (cubriendo totalmente la boca
y la nariz);
• Hay indicación de aislamiento por gotas
• Se realiza un procedimiento invasivo
• Descartar: al final de un procedimiento/tarea; si se vulnera la integridad de la
mascarilla, o por contaminación grave con sangre o fluidos corporales
Protección Ocular: Se llevan si prevés contaminación de los ojos o la cara con sangre o
fluidos corporales, y siempre durante los procedimientos generadores de aerosoles.

3.PRECAUCIONES DE AISLAMIENTOS, EVALUACIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE

INFECCIONES: Debe evaluarse al ingreso del paciente y revisarse continuamente durante su
estancia, acuerdo con las necesidades clínicas y evaluar la necesidad de aislamiento

52
 Aislamiento Tipo de Indicaciones más EPP
habitación frecuentes
Protección Individual Neutropenia profunda Mascarilla quirurgica, higiene
Trasplante de células de manos. No ingresar Flores o
hematopoyéticas plantas frescas o secas.
Contacto Individual Enterobacterias Batas, guantes, todo
multirresistentes desechable
Clostridium difficile
Gotas Individual COVID-19 Mascarilla quirurgica.
Gripe desechable. Guantes y bata si
hay contacto cercano con el
paciente y sus secreciones
respiratorias
Aéreo Individual Tuberculosis Mascara N95 de alta eficiencia
Presión negativa Sarampión
Varicela

4.HIGIENE RESPIRATORIA Y PROTOCOLO PARA LA TOS: es para contener las secreciones

respiratorias para evitar la transmisión de infecciones respiratorias.

53
5. LIMPIEZA DE DISPOSITIVOS MÉDICOS.
Dispositivos médicos no críticos: limpieza y desinfección entre paciente y paciente, ej:
termómetro, estetoscopios, tensiómetros con desinfectante de bajo nivel.
Dispositivos médicos semi-críticos: limpieza y desinfección de alto nivel entre paciente y
paciente, ej: endoscopios, cistoscopios, etc.
Dispositivos médicos críticos: limpieza y esterilización entre paciente y paciente, ej: sutura
mecanica, cateter de hemodinamia.

6. MANIPULACIÓN DE LA ROPA HOSPITALARIA:

• La ropa blanca limpia debe guardarse en un lugar limpio, dentro de bolsa cerrada,
en el armario cerrado asignado. No tocarla ni sacarla de la bolsa, hasta que sea
entregada al paciente o a su habitación.
• En los cambios de ropa blanca: asegúrese de que haya un carro designado a ropa
sucia lo más cerca posible para depositar la ropa inmediatamente.
• Cierre el carro de ropa sucia con su tapa correspondiente.
• La ropa sucia de un paciente con medidas de aislamiento se retira en bolsa plástica
cerrada, que se coloca dentro del carro de ropa sucia.
• NO sacudir o clasificar la ropa al sacarla de las camas;
• NO colocar la ropa blanca sucia en el suelo o en cualquier otra superficie.
• NO deambular por los pasillos con ropa sucia en las manos.
• NO apoyar la ropa sucia contra el cuerpo.
• NO llenar en exceso los carros de ropa sucia
• NO colocar otros objetos en el carro de la ropa sucia, por ejemplo, equipo
usado/agujas.
• NO colocar ropa LIMPIA en el carro de ropa sucia

7.CUIDADO E HIGIENE DEL AMBIENTE: Es responsabilidad de todos que las áreas del
sanatorio sean seguras y esto incluye la limpieza/mantenimiento del entorno. El entorno
asistencial debe estar:

54
 Libre de desorden Bien mantenido y en Limpio según el
para facilitar una buen estado de protocolo del
limpieza eficaz conservación Sanatorio

8. DERRAME DE SANGRE Y/O FLUIDOS CORPORALES: Se considera un derrame peligroso

y debe ser atendido inmediatamente por el personal a cargo.

• Existe protocolo de limpieza y desinfección: contención del derrame con papel o

material absorbente de 1 solo uso, desecho del mismo y luego desinfección del área
• Requiere el uso de EPP de forma mandatoria.
•
9. SEGREGACIÓN DE RESIDUOS: DEBE REALIZAR EN EL PUNTO DE GENERACIÓN DEL
RESIDUO: Existen politicas y procedimeintos de gestión de residuos patógenos.

Bolsa transparente o negra: residuos comunes (papeles, descartables no

utilizados en pacientes).
Bolsa roja: residuos patógenos (residuos generados durante la atención del
paciente, laboratorios, tejidos corporales.
Bolsa amarilla: residuos peligrosos, ejemplo fármacos citotóxicos.

10. MANIPULACIÓN DE ELEMENTOS CORTOPUNZANTES: Existen políticas y

procedimientos de gestión de elementos corto punzantes (son elementos filosos o
potencialmente filosos utilizados para la atención médica, ej. agujas, bisturí).

• Utilizar descartadores rojos para elementos corto punzantes, blancos para ampollas
y otros objetos de vidrio que no han tenido contacto con fluidos de pacientes.
Manejo seguro:
A. No desempaquetar hasta la hora de su utilización.
B. Manténgalo alejado de usted y de otras personas.
C. No reencapuchar, posterior a la utilización de agujas. ¡NO REENCAPUCHAR PARA
DESCARTAR!
D. Descartar inmediatamente después de su uso en el recipiente para tal fin.
E. Verifica tener un descartador cercano siempre.

55
 F. Nunca trasladarlo en la mano, utilizar una bandeja y/o riñonera. Si se encuentra en
el piso, recoger el mismo con una pinza roma.
G. Recuerda siempre respetar las precauciones estándar para la seguridad de todos.

56
Capítulo 10: Gobierno liderazgo y dirección

La estructura del Sanatorio Allende (estratos 1 y 2) se expresa en el siguiente organigrama:

• Miembros del Comité Ejecutivo: Guillermo Allende (presidente), Tomás Allende, Victoria Allende, Bartolomé Luis Allende,
Christian Allende, María Eugenia Allende, Marcos Lozada, Teresa Lozada y José Lozada
• Directores Ejecutivos: Marcos Lozada, María Eugenia Allende, Tomas Allende
• Dirección Médica: René Vandersande, Fernando Ribodino, Mario Sorbera
• Dirección Administrativa: María Eugenia Allende, Tomas Allende, Marcos Lozada
• Dirección de Enfermería: Andrea Mecchia, Soledad Romano
• Dirección de Calidad: Valeria Vukelic, Luciana Peano, Andrés Gaido

57
Comité de Bioética
El Comité de Bioética del Sanatorio Allende es quien promueve el diálogo y la reflexión
interdisciplinaria para arribar a consensos que permitan aproximarse de manera racional y
razonablemente a decisiones prudentes, justas y benevolentes en las decisiones sobre los
pacientes. Tiene funciones formativas, consultivas y normativas.
Si quisieras presentar un caso médico con inquietudes bioéticas al Comité podés hacerlos
al siguiente mail: secretaria@sanatorioallende.com

Para resolución de conflictos entre pares o entre áreas, conocer el

código de conducta o para discutir una situación que te resulte
problemática te invitamos a dirigirte tu superior o bien a la Oficina de
Recursos Humanos.

58
Capítulo 11: Administración y Gestión de las instalaciones

En todo el ámbito del Sanatorio Allende está prohibido fumar, esto incluye
cualquier espacio interior y exterior como veredas, techos, terrazas y playones
de estacionamiento.

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y MANEJO DE INCENDIOS:

Qué necesitás saber:
1. Distinguir:

Principio de incendio: fase inicial de fuego

relativamente pequeño pero que si no es controlado
puede crecer a la siguiente etapa con mucho
desprendimiento de humo, ya que el material no se está
consumiendo adecuadamente. Es en esta etapa en que
usted puede actuar y para la que están diseñados los
extintores

Incendio: fenómeno que se presenta cuando uno o varios

materiales sólidos, líquidos o gaseosos, combustibles o
inflamables, son consumidos de manera incontrolada por el
fuego generando riesgos para la vida y de pérdida de
materiales. Aquí usted no puede actuar solo y debe
solicitar asistencia de personal entrenado llamando al 0 y
911

59
 2. Saber:

¡Llamar al 0 desde
cualquier interno y
de¿Sabés
manera urgente!
dónde está
el extintor más
cercano a tu puesto
de trabajo?

Es importante que cada persona que trabaja en el Sanatorio Allende conozca la salida de
emergencia y ruta de evacuación desde su área física.

60
Materiales y Residuos Peligrosos:
Los MATERIALES PELIGROSOS son productos que
se utilizan habitualmente en el Sanatorio para:
• Limpieza, desinfección, esterilización,
tratamiento de agua, higiene de manos,
etc.
• Fármacos (especialmente los citostáticos)
• Material radioactivo
• Gases medicinales
• Ácidos y Bases
Peligros asociados a su uso o almacenamiento
inadecuado:
• Peligros físicos: explosión, corrosión,
incendio
• Peligros para la salud: intoxicaciones,
lesiones de la piel, los ojos, la vía aérea
• Peligros para el medio ambiente:
contaminación
El almacenamiento excesivo, transporte
inadecuado y la falta de etiquetado pueden
producir accidentes laborales como
intoxicaciones o quemaduras
Los materiales peligrosos fraccionados deben
estar adecuadamente etiquetados. Las hojas de
seguridad de cada uno de ellos deben estar
disponibles para el personal que los manipula.
¿TENÉS CLARO CUÁLES SON LOS MATERIALES
PELIGROSOS EN TU ÁREA Y CÓMO
PROTEGERTE?
61
Los RESIDUOS PELIGROSOS son generados en
distintos procesos y pueden ser peligrosos para
las personas o el medioambiente. Son:
• Residuos infecciosos.
• Farmacéuticos
• Material radioactivo
• Cortopunzantes contaminados
Peligros asociados a su uso o descarte
inadecuado:
• Peligros físicos: explosión, corrosión,
incendio
• Peligros para la salud: transmisión de
infecciones, intoxicaciones
• Peligros para el medio ambiente:
contaminación
La exposición a residuos peligrosos puede
ocasionar enfermedades como la Hepatitis B,
C y el HIV.
62
A continuación, te dejamos el procedimiento para actuar ante un derrame de un
material peligroso

LO QUE TENÉS QUE SABER:

• Todos los materiales peligrosos deben estar etiquetados (mirá el modelo más abajo). Si no lo están, dar
aviso a Higiene y Seguridad
• Si utilizás o ingresás materiales peligrosos debés dar aviso a Seguridad e Higiene
• Si observás residuos mal descartados y en los casos en los que observes/presencies un derrame recordá el
procedimiento y dar aviso a mucamas
• Tenés que conocer que hacer en caso de accidente (conocé las hojas de seguridad de tus materiales
peligrosos y dónde consultarlas)
• Si manipulás materiales o residuos peligrosos recordá usar el EPP adecuado

63
Equipamiento Biomédico
El Sanatorio Allende, a través del Área de Bioingeniería tiene un programa de
mantenimiento preventivo del equipamiento. Los equipos como bombas,
cardiodesfibriladores, respiradores entre otros tiene un código QR en el que podés
consultar la fecha de mantenimiento preventivo por medio de los supervisores.
También en el área de Bioingeniería podés pedir por todos los manuales de uso de los
equipos y servicios de reparación. Te dejamos más información en:
https://capacitacion.sanatorioallende.com/moodle/course/view.php?id=144

Protección de la integridad de las personas y patrimonial

Lo que tenés que saber:

• Todos los trabajadores del Sanatorio Allende deben usar su identificador en todo
momento
• El Sanatorio Allende tiene un plan de protección de las pertenencias para los
pacientes hospitalizados que son llevados a hacer algún procedimiento o van a dejar
transitoriamente su habitación y quiénes no cuentan con un familiar que pueda
vigilar las pertenencias. Si se presenta la situación podés llamar a seguridad y pedir
asistencia.
• Toda persona que circule por el Sanatorio Allende debe tener un propósito (a dónde
va, a quién va a ver, por qué está en dicha zona), si ves gente merodeando o que te
resulte sospechosa no dudes en contactar a seguridad.
• Es especialmente importante que nadie ajeno a la familia del paciente o al
personal exclusivo de las áreas de atención pediátrica y neonatal, circule por las
mismas y/o traslade los niños sin compañía del familiar o tutor

Mantenimiento y Sistema de Utilidades

El Área de Mantenimiento se ocupa de los sistemas de
agua, calefacción, ventilación, electricidad, gas y gases
medicinales, además de reparaciones y refacciones,
toda esta actividad permite la operativa diaria del
Sanatorio Allende. Para comunicar incidencias o
problemas en estos sistemas tenés estas vías:

64
Capítulo 12: Manejo de la Información

El capítulo de Manejo de la Información remarca la necesidad de

mantener en forma CONSTANTE la confidencialidad de la
información de los pacientes.

Recordá que:
• Está prohibido compartir las claves y usuarios del sistema de historias clínicas,
correo o aula virtual
• No dejes las computadoras con historias clínicas de paciente abiertas, cerrá la sesión
al terminar de usarla.
• Sólo el personal autorizado puede hacer anotaciones en la historia clínica, no
pueden hacerlo observadores, rotantes o personas sin usuario y clave propios.
• No tenés que dejar visibles documentos con los datos del paciente, por ejemplo,
pases de guardia sobre las mesadas de los office, biblioteca u otros lugares.
Tampoco pedidos médicos que contengan los datos de identificación del paciente y
su diagnóstico.
• No discutir datos privados del paciente con personas ajenas al equipo directo de
atención y sólo hacerlo si son relevantes para la toma de decisiones
• Preguntar siempre al paciente si quiere recibir información sobre su condición en
presencia de las personas que están en la habitación o consultorio
• No hablar de pacientes en ascensores, comedor, bar, pasillos

Otros puntos importantes que tenés que saber relacionados al capítulo Manejo de la
Información

65
En el marco de la mejora continua el Sanatorio Allende trabaja con un Comité de Historias
Clínicas:

Algunas políticas para la Historia Clínica:

66
FUNCIÓN COPIAR Y PEGAR:
La función copiar y pegar de la historia clínica está
habilitada, pero con algunas observaciones. Su uso
inadecuado puede llevar a errores graves cuando la
información copiada no fue revisada y puesta al día.
• La información que queda en la historia clínica debe
estar actualizada para mantener continuidad de la
atención, integridad y coherencia del contenido
• Prestar especial atención a datos que varían en los
días (por ejemplo, días de antibióticos, resultados de
estudios pendientes, interconsultas o diagnósticos
presuntivos que luego se descartaron, signos vitales)
• Borrá el encabezado y pie de la evolución que están
en negrita e indican que es una copia.
• Siempre que sea posible evitar transcribir resultados
y traerlos directamente con el sistema, adicionando
a los ingresos y evoluciones lo que sea pertinente y
aporte datos significativos.
A veces los pacientes llevan a la consulta o envían por
mail, mensaje o WhatsApp documentos que no son del
sanatorio como resultado de estudios, informes de otros
médicos, etc. que ayudan al médico a tomar alguna
conducta o que cambian el rumbo diagnóstico. Estos
documentos no suelen quedar registrados en la historia
clínica complicando la continuidad de la atención.
Es por esto que se implementa la siguiente medida:
todos los documentos/resultados que no sean de la
institución y generen una decisión médica, deben ser
adjuntados a la historia clínica digital (cargados como
documentos del paciente) y/o registrados en la
evolución. En este último caso lo que se debe registrar
es:
✓ nombre del estudio o documento (ejemplos:
urocultivo o informe médico de cabecera)
✓ quién lo emitió (institución y profesional)
✓ fecha de emisión
✓ resumen del resultado o del informe

¿Podría pasarnos
Algunas abreviaturas
del libro de cocina son
realmente confusas…

67
Una buena historia clínica
Ingreso (ver también valoración inicial capítulo 4):
✓ Motivo de consulta
✓ Medicación habitual Conciliación (Ver capítulo Manejo y Uso de la Medicación)
✓ Antecedente de enfermedad actual
✓ Anamnesis sistémica
✓ Estudios previos (que trae el paciente o se hizo antes de esta consulta)
✓ Signos vitales (incluye dolor) definir si toma el médico o enfermería
✓ Scores (riesgo nutricional y suicidio a cargo de médicos/ úlceras por presión, dolor,
caídas, UPA a cargo de enfermería)
✓ Examen físico (puede ser dirigido)
✓ Diagnóstico presuntivo (no es lo mismo que motivo de consulta)
✓ Plan de atención (estudios a pedir, tratamiento a indicado, interconsultas)
✓ Valoración inicial de enfermería
✓ Educación del paciente y/o familia
Evolución Diaria:
✓ Estado actual del paciente
✓ Resultados de estudios realizados
✓ Replanteamiento del problema (con los nuevos resultados)
✓ Tratamiento o conducta a seguir (el mismo o cambia)
✓ Plan de acción (interconsultas, pedido de estudios, espera de resultados)
✓ Planificación del alta (tiempo estimado – necesidades del paciente)
✓ Educación del paciente
✓ Valoración de enfermería por turno o según corresponda al estado del paciente
✓ Revaloración de los scores según política de cada uno
Epicrisis:
✓ Diagnóstico presuntivo (con el que entró)
✓ Diagnóstico de alta (con el que se va)
✓ Antecedente de enfermedad actual
✓ Examen físico, puntos relevantes si los hay
✓ Resumen de historia clínica (NO copiar y pegar el ingreso, debe haber cronología
de lo más importante) que incluya los procedimientos realizados
✓ Condición del paciente al alta
✓ Medicación (droga, dosis, frecuencia, vía administración, fecha en que inició y
fecha en que debe finalizar, si aplica) Conciliación al alta con qué vino , con qué
estuvo y con qué medicación queda en su domicilio
✓ Indicaciones al alta: medicación, otros tratamientos, interconsultas, cómo hacer el
control por ambulatorio, resultados pendientes (anatomía patológica, serologías,

68
 etc.), hallazgos de estudios que no han sido abordados en la presente internación
(incidentalomas o hallazgos a controlar en cierto período de tiempo), signos de
alarma y a dónde concurrir ante urgencias

Repositorio de documentos DSpace: nuestra “biblioteca interna”

Todos los documentos relacionados a la operativa del Sanatorio Allende y especialmente a

la acreditación por JCI estarán cargados en el siguiente link al que podrás ingresar sólo
desde la red del Sanatorio Allende: https://wiki.sanatorioallende.com/
Allí vas a encontrar los documentos necesarios para respaldar toda la actividad, organizados
por capítulos, con buscador por palabra clave y diferenciado personal asistencial y no
asistencial. LA CARGA DE DOCUMENTOS SERÁ PAULATINA. Avisaremos en todas las áreas
la fecha de carga total y cómo acceder a los documentos mientras tanto.

69
 Cortes del sistema

El Departamento de Sistemas del Sanatorio Allende tiene un programa de prevención de la

caída o corte del sistema, sin embargo, en ocasiones puede suceder que, por necesidad de
actualizaciones, el sistema deba ser interrumpido de manera programada durante un
período de tiempo. También ocasionalmente y a pesar de todas las medidas, puede suceder
la eventualidad de una caída no programada. ¡Te contamos qué hacer y cómo prepararte!
Los cortes “programados” son siempre comunicados con anticipación por vía mail
institucional y por mensajería en los principales grupos de referentes del Sanatorio. Es muy
importante transmitir ese mensaje a todos los colaboradores que estarán activos en ese
momento.

El aviso incluye:

✓ La sede afectada
✓ Los servicios afectados
✓ La fecha y hora
✓ Duración estimada
✓ Motivo del corte

¡Es fundamental que si sos

supervisor, mando medio o jefe de
un servicio u área hagas llegar esta
información a tu equipo!

Las áreas asistenciales, como internado, unidades críticas, farmacia, admisión, quirófano,
guardia cuentan con planes de contingencia para caídas del sistema de manera de
asegurar la continuidad de atención. Las indicaciones de los pacientes se guardan de
manera periódica en un backup horario como PDF (contáctate con tu supervisor para
conocer dónde encontrarlas)

70
Pregunta con tiempo los planes de tu área, cómo seguir la atención y qué información debe
traspasarse luego al sistema. Los planes de contingencia para estas áreas estarán
disponibles en el repositorio de documentos Calidad, capítulo Manejo de la Información
estándar MOI.13

¿Cómo prepararse para la evaluación?

Todas las Unidades de Atención al Paciente:

• Todos los pacientes internados tienen pulsera de identificación, legibles y las mismas
son utilizadas.
• Si corresponde el paciente tiene su clip de alergias y su pulsera de riesgo de caídas
• Timbre de llamada al alcance, funcionando y comprobado
• El agua del humidificador de oxígeno se cambia a diario, fecha y hora escritas en el frasco
• Barras de apoyo colocadas en el baño, timbre de llamada del baño en funcionamiento
• Ropa de cama ropa limpia. Libres de manchas:- Colchones, cortinas, carrito de comida
• El ambiente general se encuentra limpio y se sabe cuándo fue la última limpieza y
cuando corresponde la próxima
• Hay material disponible para higiene de manos en las habitaciones, en los pasillos y el
paciente tiene posibilidad de higienizarse las manos según necesidad.
• Todos saben a quién llamar para solicitar el llenado de los dipénseres de alcohol.
• Se requiere las barandas de la cama se mantienen altas y se ha explicado al paciente y
familiar el motivo
• Se ha brindado al paciente educación sobre el uso de su identificación, higiene de manos
y caídas
• Contenedores de objetos punzocortantes asegurados, sin objetos punzocortantes
tirados alrededor, ¡no se re encapuchan los objetos cortopunzantes antes de ser
descartados!
• No se descartan ampollas en el descartador de agujas
• Todos los materiales peligrosos se encuentran correctamente identificados,
etiquetados y almacenados. Se conoce dónde están disponibles las fichas técnicas de
esos productos y a quién llamar ante derrames.
• Etiquetas de equipos biomédicos permiten saber cuándo han sido preventivamente
controlados, se conoce cómo acceder al servicio técnico interno y dónde consultar el
manual de uso
• Hay procedimientos de limpieza de los equipos tras cada uso y al final de la atención
• Pasillos despejados para salida, carro almacenado en un lado
• El piso no está agrietado; está limpio y seco
• Sin humedades en techos, las lámparas no tienen insectos y no hay polvo o tierra en
sistemas de conducción de aire
71
• Extintores de incendios en su lugar, etiqueta disponible, no hay objetos impidiendo su
alcance
• Válvulas de cierre de oxígeno, rotuladas y operativas
• Máquina de peso y altura calibrada
• Rieles laterales de las camillas que transportan pacientes están levantados mientras
están en uso
• Tubos de gases fijados a la pared, ¿cómo sabemos tiene carga?
• Se conoce el responsable del área y quién está a cargo en cada momento
• No hay comida en offices de limpieza, enfermería o médicos. En las habitaciones las
bandejas de comida se retiran en tiempo y forma
• Se educa al paciente y familiares sobre el uso de las heladeras en habitaciones
• Si hay heladeras en offices de enfermería las mismas tienen registro de temperaturas
• No hay espacios en los que lo sucio o contaminado pueda mezclarse con lo limpio
• Se conocen los horarios de visita y se respeta una cantidad máxima de 2 a 3 visitas por
paciente como máximo en simultáneo

Documentación disponible en cada piso:

• Plano esquemático del piso

• Servicios que se prestan en esa área
• Procedimientos estándares
• Lista de privilegios de los médicos y competencias de enfermeros y otros profesionales
• Listado de medicación controlada
• Listado de medicación de alto riesgo
• Listado de LASA
• Listado de residentes y niveles de supervisión requeridos
• Indicadores de calidad generales (metas, reportes y otros de interés global) y
particulares del área (si aplica) graficados, visibles y comprendidos por el personal del
área
• ¿Ha habido recientemente un evento adverso grave? ¿Cómo se ha manejado?
• Código QR para reportes de incidentes y eventos adversos, caídas y Farmacovigilancia
• Cómo hacer un ticket a mantenimiento, bioingeniería y sistemas. Códigos de
emergencia
• Listado de abreviaturas prohibidas
• ¿Cómo contactar un intérprete si alguien no habla español? ¿Cómo proveer asistencia
espiritual?
• Política de comunicación de resultados críticos
• Actuación ante paciente que se deteriora rápidamente
• Actuación ante parada cardíaca (Código Rojo)
• Registros de control de carros de paro
72
• Registros de control de Glucometers
• Historias clínicas de los pacientes correctamente guardadas.
• Los envases abiertos tienen fecha y fecha de vencimiento
• No hay información confidencial o sensible visible
• No hay muestras biológicas no etiquetadas, adecuadamente almacenadas, protegidas
del público general y a la temperatura adecuada
Reglas generales:

• Sin obstrucciones en los pasillos, de manera que se pueda circular con camilla o un
paciente caminando
• La puerta de las alacenas, ropería, depósitos deben estar cerradas correctamente.
• Las puertas contra incendios de las escaleras deben cerrarse correctamente.
• Las salidas de emergencia están señalizadas
• Todos conocen cuál es su salida de emergencia más cercana y equipos de control del
fuego
• El almacenamiento en estanterías está hasta una distancia máxima en altura de 1 metro
del techo y 50 centímetros de piso.
• El material peligroso debe estar identificado, etiquetado y almacenado según
especificaciones del Área de Seguridad e Higiene
• Los residuos patógenos se desechan en bolsa roja, los comunes en bolsa negra o blanca
y los materiales peligrosos en amarilla (restos de medicamentos, por ejemplo)
Los responsables de cada área saben:

• Localización de pacientes vulnerables (niños, binomio madre-recién nacido, pacientes

con dolor agudo, pacientes que requieren atención especial)
• Cómo actuar ante situaciones de violencia, robo, desaparición de un menor o fuga de
un paciente
• Cómo actuar ante un paciente con conductas autolesivas como intento de suicidio
• Cómo actuar ante principio de incendio
• Cómo es el proceso de alta y qué hacer si un paciente solicita el alta voluntaria
• Cómo actuar ante un óbito
• Cómo se hacen las transferencias entre un área y otra (guardia a piso, piso a UTI, UTI a
quirófano, etc.) y cómo se trasladan los pacientes
• Conocer sus indicadores

73
Prepararse a nivel de equipo y nivel personal
✓ Los evaluadores están aquí para ayudarnos a hacer las cosas mejor, por lo que no es una
instancia que debe dar miedo o estrés
✓ Respondamos de manera clara, siempre con la verdad, y lo más breve posible. Si el
evaluador necesita más explicaciones las solicitará con nuevas preguntas, pero no
explayarse.
✓ No usar frases como “en teoría”, “a veces”, “yo lo hago de esta manera”,
“generalmente”, “creo que”, “me parece”, “se supone”
✓ Demostremos seguridad en nuestras respuestas y que actuamos según nos entrenaron
y de la misma manera que todo nuestro equipo
✓ Si no sabemos una respuesta, pero sabemos cómo averiguarla (por ejemplo cómo
acceder al documento en el que se desarrolla, dónde encontrar la respuesta en la
página del Sanatorio o Aula Virtual) podemos decirle al evaluador que consultaremos
la fuente si nos permite
✓ Si vemos a un compañero que no puede responder lo que se le preguntó, podemos
ayudarlo pidiendo permiso al evaluador para responder en su lugar
✓ Los evaluadores no son la instancia de presentar quejas, reclamos o preocupaciones
de calidad, seguridad o de la operativa diaria; todas las opiniones y dudas son muy
importantes, pero las canalicemos hacia los referentes del Sanatorio
✓ Estemos bien presentados, prolijos con el uniforme o ropa de trabajo limpio,
identificador colocado y visible, si corresponde con cabello recogido o con cofia
(personal en atención al paciente o tareas especiales como limpieza y cocina)
✓ Hagamos las cosas de la mejor manera posible
✓ ¡Recordemos que acreditamos todos o no acredita nadie!

74