A nivel mundial la ONU establece que 1 de cada 10 pacientes

sufren daños en la atención medica.

En México 8% de los pacientes hospitalizados sufren algún tipo de

daño.

 2% mueren.

 Población económicamente activa.

 2000

SSA
DGCES

AESP
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente .
 • Modelo de
• AESP Gestión
de la
Calidad.
Salud en la Organiza-
población ciones
Acceso confiables y
efectivo seguras

Experiencia
exitosa al
Costos
transitar por
razonables
el sistema
de salud
• Certifica- • Acredita-
ción ción
 Seguridad del paciente.
De acuerdo al Instituto de
Medicina, se define como la
atención libre de daño accidental,
asegurando el establecimiento de
sistemas y procesos operativos,
que minimicen la probabilidad
de
error y se maximice la
probabilidad de su
impedimento.
AES
P. Acciones Esenciales que cada establecimiento de atención
• Son
médica deberá observar para mejorar la seguridad del paciente
durante los procesos de atención clínica.

Entorno Hospitalario

Entorno ambulatorio
 Acción Esencial 1
Identificación del paciente

Objetivo:
• Mejorar la precisión de la identificación de pacientes unificando este
proceso en los establecimientos del Sector Salud, utilizando al menos
dos datos para identificar al paciente (nombre completo y fecha
de nacimiento) que permitan prevenir errores que involucran al
paciente equivocado
.

1.A. Identificación general.

1.B. Estandarización
 Identificar al paciente desde Tarjeta de cabera:
momento
el en que este solicita la Colocarlo en la cabera de
atención con dos identificadores pacientes en:
Nombre completo y Fecha de • Hospitalización
nacimiento (día/mes/año) Todos • Hemodiálisis
los documentos deberán tener estos • Quimioterapia
identificadores • Radioterapia
NO INCLUIR: número de cama, • Cirugía de corta estancia
habitación, servicio, horario de  El nombre y la fecha de
atención o diagnóstico nacimiento en
proporción 2:1
respecto al resto de la
información
Brazalete o pulsera.
1.C. Identificación previa a
procedimientos
1.D. Identificación en soluciones
 Antes de administrar medicamentos intravenosas.
 Antes de administrar Nombre y fecha de
infusiones nacimiento
intravenosas. Solución, componentes,
frecuencia de
 Antes de transfundir hemoderivados. administración, fecha de
 Antes de extraer sangre u inicio y termino, nombre
otras muestras para análisis clínicos. de quien instaló.
 Antes de realizar
procedimientos 1.E Imagenología, laboratorio y
médicos o quirúrgicos. patología.
 Antes de traslados dentro y fuera del Nombre y fecha de
establecimiento. nacimiento.
Fecha y hora del
 Antes de la dotación de dietas. estudio.
 Antes de iniciar terapias de remplazo Establecimiento
Nombre de quien lo
renal con hemodiálisis. realizó.
 Identificación de cadáveres
 Acción Esencial 2
Comunicación efectiva
Objetivo:
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares,
a fin de obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de
atención y así, reducir los errores relacionados con la emisión de órdenes verbales
y/o telefónicas, mediante el uso del proceso de Escuchar – Escribir – Leer –
Confirmar – Transcribir – Confirmar y Verificar.
Reducir los errores durante el traspaso de pacientes, cambios de turno y mejorar la
comunicación entre los profesionales de la salud, de forma que proporcione
información correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención al
paciente mediante el uso de la herramienta SAER (SBAR por su siglas en
inglés) S:Situación A:Antecedentes E:Evaluación R:Recomendación
• 2.A Comunicación entre el equipo • 2.B.2: En caso de urgencias.
médico . Escuchar – Repetir – Confirmar
• 2.B Emisión y recepción de – Transcribir
órdenes verbales. 1.El receptor escucha atentamente la
• 2.B.1: Escuchar – orden
Escribir – 2. El receptor repite la orden en voz alta
Leer – Confirmar – Transcribir – 3.El emisor confirma que la información es
1) Confirmar
El receptor yescucha
Verificar.
atentamente la correcta
orden 4. El receptor transcribe la orden a la
2) El receptor escribe la orden en la bitácora después de haber atendido al
bitácora. paciente.
3) El receptor lee la orden al emisor.
4) El emisor confirma que la oren
es
correcta.
5) El receptor transcribe la indicación de la
bitácora al expediente.
6) El emisor confirma la
indicación y
verifica que se encuentra en
el
expediente clínico, firmándola
2.D Prescripciones médicas y
anotaciones en documentos
 Letra legible 2.E Notificación de valores críticos
 Colocar un espacio entre el nombre de laboratorio, patología y gabinete
completo del medicamento (sustancia  Los valores críticos se notificarán
activa), dosis y unidades
de directamente al médico responsable del
dosificación especialmente paciente.
aquellos con terminación OL y la dosis
 En pacientes ambulatorios habrá un
 No escribir un “0” después del punto si procedimiento definido para la
es numero entero.
comunicación de resultados críticos.
 Si la dosis es menor a número entero,
escribir “0” antes del punto decimal.
 Separar los millares por comas.
 No abreviar: unidad,
microgramos,
día, una vez al día,
unidades,
unidades internacionales,
intranasal,
subcutáneo, más, durante, por y por
razón necesaria.
2.F Referencia y Contra
referencia
 Deberá incluir:
-Identificadores del paciente.
-Copia del resumen clínico (motivo
de envío, diagnóstico y tratamiento.
-Fecha y hora de referencia y en la
que se recibió.
- Nombre y firma de quien envía
Contar con un directorio de
unidad de referencia.
2.G Egreso del paciente
Debe tener:
 Identificación del paciente.
 Fecha de ingreso y egreso.
 Motivo de egreso.
 Diagnóstico finales.
 Resumen de la evaluación.
 Manejo durante la estancia.
 Problemas clínicos pendientes.
 Plan de manejo y tratamiento.
 Recomendaciones para la vigilancia
ambulatoria.
 Atención de factores de riesgo.
 Pronóstico.
 Acción Esencial 3
• Seguridad en el proceso de medicación.
• Objetivo:
•Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la prescripción,
transcripción, dispensación y administración de medicamentos, para prevenir errores
que puedan dañar a los pacientes derivados del proceso de medicación en los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
 3.A 3.B 3.C 3.D 3.E 3.F
Adquisición y Prescripción Transcripción Dispensación Recepción y Administra-
almacena- almacena- ción
miento miento

• Adquisición de electrolitos concentrados De acuerdo a la NOM -072-

SSA1-2012.
- Azul = Bicarbonato de sodio 7.5%
- Verde = Sulfato de magnesio 10%
- Amarillo = Gluconato de calcio 10%
- Rojo = Cloruro de potasio 14.9%
- Naranja = Fosfato de potasio 15%
- Blanco = Cloruro de sodio 17.7%
• Almacenamiento
- En un lugar seguro y con las condiciones ambientales que el laboratorio
farmacéutico indique.
- Los medicamentos de alto riesgo deberán estar etiquetados con un círculo rojo
y
resguardado como de alto riesgo.
 3.A 3.B 3.C 3.D 3.E 3.F
Adquisición y Prescripción Transcripción Dispensación Recepción y Administra-
almacena- almacena- ción
miento miento

Escribirla en el expediente clínico y receta.

La receta debe tener:
- Nombre y domicilio del establecimiento.
- Nombre completo, número de
cédula profesional, y firma
de quien
prescribe.
- Fecha de elaboración.
- Nombre completo del paciente y fecha de
nacimiento.
- Nombre genérico del medicamento.
- Dosis y presentación del medicamento.
- Frecuencia y vía de administración.
 3.A 3.B 3.C 3.D 3.E 3.F
Adquisición y Prescripción Transcripción Dispensación Recepción y Administra-
almacena- almacena- ción
miento miento

 Transcribir la indicación a la hora de enfermería.

 En caso de duda: preguntar con el médico tratante.
 La solicitud de medicamentos a farmacia hospitalaria debe ser clara,
legible, sin tachaduras ni enmendaduras.
 3.A 3.B 3.C 3.D 3.E 3.F
Adquisición y Prescripción Transcripción Dispensación Recepción y Administra-
almacena- almacena- ción
miento miento

 Verificar el medicamento antes de entregarlo.

 En caso de duda: aclarar con el médico responsable.
 3.A 3.B 3.C 3.D 3.E 3.F
Adquisición y Prescripción Transcripción Dispensación Recepción y Administra-
almacena- almacena- ción
miento miento

 Rotular el medicamento con el nombre completo del

paciente y sus datos de identificación.
 Verificar los medicamentos recibidos y prescritos.
 3.A 3.B 3.C 3.D 3.E 3.F
Adquisición y Prescripción Transcripción Dispensación Recepción y Administra-
almacena- almacena- ción
miento miento

 Rotular el medicamento con el nombre completo del

paciente y sus datos de identificación.
 Verificar los medicamentos recibidos y prescritos.
 3.A 3.B 3.C 3.D 3.E 3.F
Adquisición y Prescripción Transcripción Dispensación Recepción y Administra-
almacena- almacena- ción
miento miento

 Solo el personal autorizado podrá preparar y administrar el

medicamento.
 Preguntar y verificar datos de identificación antes
administrar
alergias medicamentos. de
 Verificar : Paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía
correcta, horario correcto, registro correcto.
 Los medicamentos que el paciente trae desde su casa, deberán ser
resguardados.
3.G Medicamentos con aspecto o 3.H Doble verificación.
nombre parecido.
• Colocar visuales al • Durante la preparación y
momento
alertas de prescribirlos administración de:
trascribirlos. o  Electrolitos concentrados.
(DIGOxina / DORIxina)  Insulinas.
Anticoagulante vía parenteral.
 Citotóxicos.
 Radiofármacos.
 Acción Esencial 4
Seguridad en los procedimientos
Objetivo:
Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir los
eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados de la
práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo dentro y fuera del quirófano
por medio de la aplicación del Protocolo Universal en los establecimientos del
Sistema Nacional de Salud.
 4.A Seguridad en procedimientos dentro de
4.A.1 Marcado quirúrgico .
• Sobre la piel del paciente y de quirófano
manera • Lista de Verificación para la
que permanezca después de
la asepsia y antisepsia. Seguridad de la Cirugía.
• Antes del ingreso a quirófano. Nombrar a un integrante del equipo
• Cuando la cirugía sea en quirúrgico para su llenado Aplicar a
órganos todos lo s pacientes cuando se realicen
bilaterales o estructuras con múltiples
niveles. procedimientos, dentro y fuera de
• En presencia de un familiar, en caso quirófano.
de que el paciente no esté consciente
o sea menor de edad. 1. Entrada
• Marcaje documental si 2. Pausa quirúrgica
el
procedimiento es en mucosas, sitios 3. Salida
anatómicos difíciles,
procedimientos dentales, recién nacidos o
prematuros.
• Omitir en caso de lesiones visibles o
urgencias
 4.B Tiempo fuera
•Realizarlo antes de: • Confirmar:
• Transfusión sanguínea y • 1.Paciente correcto.
• hemocomponentes. • 2. Procedimiento.
• Radioterapia. • 3. Sitio quirurgo (marcaje).
• Hemodiálisis.
• Toma de biopsia
• Procedimientos odontológicos.
• Colocación/retiro de
dispositivos.
• Estudios de gabinete.
• Terapia electroconvulsiva
Colocación y manejo de acceso
vasculares.
 Acción Esencial 5
Reducción del Riesgo de Infecciones Asociadas a la
Atención de la Salud (IAAS)
Objetivo:
Coadyuvar a reducir las infecciones asociadas a la atención de la
salud, a través de la implementación de un programa integral de
higiene de manos durante el proceso de atención.
 5.A Acciones generales de la organización para reducir el riesgo de
IAAS.
• COCASEP
• - Implementar un modelo de gestión de • Capacitación.
• riesgos y acciones de seguridad del - Implementar programas
• paciente. de
capacitación continua para todo el
personal del establecimiento
• CODECIN estudiantes, pacientes y familiares.
- Vigilancia
epidemiológica, • Administración
prevención - Asegurar el abasto y mantenimiento
•y control de de material y equipo necesario para la
IAAS. higiene de manos
- Asegurar la calidad del agua
• UVEH
- Observar y analizar
la ocurrencia y
•distribución de
las IAAS
5.B Programa integral de higiene de mano.
 Acción Esencial 6
Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas.

Objetivo:
Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los
establecimientos de atención médica del sistema nacional de salud
mediante la evaluación y reducción del riesgo de caídas.
6.A Evaluación y reevaluación del riesgo de caídas
• Evaluar con la herramienta establecida previamente por la institución en todos los
pacientes que se encuentren en servicios ambulatorios, urgencias y
hospitalización.

• Reevaluar
 Cambio de turno.
 Cambio de área o servicio.
 Cambio de estado de salud.
 Cambio de tratamiento.
• Factores que deben estar contenidos en las herramientas para evaluar
el riesgo de caídas en pacientes hospitalizados.

 Limitación física del paciente.

 Estado mental del paciente.
 Tratamiento farmacológico.
 Problemas de comunicación.
6.B prevención de caídas
• Acciones generales.
• En pacientes con alteraciones psiquiátricas.
• En pacientes pediátricos.
 Acción Esencial 7
Registro y Análisis de Eventos Centinela, Eventos
Adversos y Cuasi fallas.
• Objetivo. Generar información sobre cuasi fallas, centinela y eventos
adversos, mediante una herramienta de registro que permita el análisis
y favorezca la toma de decisiones, para que a nivel local se prevenga su
ocurrencia y a nivel nacional emitir alertas para evitar que acontezcan
eventos centinela en los establecimientos de salud.
• Evento adverso: Incidente que produce daño leve o moderado al
paciente.
• Evento centinela: Evento inesperado que involucra la muerte, daño
físico o psicológico grave que no esta relacionado con la historia natural
de la enfermedad
• Cuasi falla: Evento o acto inseguro y/o peligroso que potencialmente
puede producir un daño y que ha sido evitado por intervención oportuna.
• 3.I Notificación inmediata de eventos centinela, adversos y cuasi
fallas.
Ante un evento adversos, debe darse prioridad a la estabilización del
paciente.
Realizar análisis causa raíz de los eventos centinela relacionados con la
administración de medicamentos y hemocomponentes.
 Sistema de registro de eventos adversos en DGCES.
 Se debe notificar inmediatamente cuando ocurre el evento
adverso.
 Es un registro anónimo.
 En todos los eventos centinela se debe realizar el análisis causa
raíz.
 Comité de Calidad y Seguridad del Pacientes (COCASEP)
 Motivos de notificación

Muerte imprevista no relacionada con la historia natural de la

enfermedad.
 Perdida permanente de una función.
 Cirugía en el lugar incorrecto.
 Muerte materna.
Transmisión de una enfermedad o afección crónica como
resultado de una transfusión de sangre, hemocomponentes,
trasplante de órganos o tejido.
 Suicidio.
 Violación, maltrato u homicidio del cualquier paciente.
 ESAVI
 Acción Esencial 8
Cultura de Medición de la Seguridad del
Paciente
• La Seguridad del paciente se define como el producto de valores,
actitudes, percepciones, competencias, patrones individuales y grupales,
que determinan el compromiso, estilo y la competencia de la gestión de
la salud y la seguridad de una organización

• Objetivo: Medir la cultura de seguridad del paciente, con el propósito

de mejorar la toma de decisiones para establecer acciones de mejora
continua.
Realizar de manera anual la medición de cultura de seguridad del
paciente.
 Plataforma informática de DGCES.
 Personal medico y de enfermería.
 Medición anónima.
 Resultados/acciones de mejora.
 Dimensiones de la cultura de seguridad
 Trabajo en equipo.
 Expectativas y acciones del jefe para promover la seguridad del
paciente.
 Aprendizaje organizacional/mejora continua.
 Apoyo de la dirección para la seguridad del paciente.
 Percepción general de la seguridad del paciente.
 Retroalimentación y comunicación sobre errores.
 Grado de apertura de la comunicación.
 Frecuencia de eventos adversos reportados.
 Trabajo en equipo entre departamentos y servicios.
 Personal: Dotación, suficiencia y gestión.
 Problemas en cambio de transiciones entre
turnos,
departamentos.
 Respuesta no punitiva a los errores.
Comienza haciendo lo que es necesario, después lo
posible y de repente estarás haciendo lo
imposible.
San Francisco de Asís.