IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

PT-AA-SP-006 V10 / 22-12-2022

TABLA DE CONTENIDO

1. PROPÓSITO ................................................................................................................................ 2
2. ALCANCE .................................................................................................................................... 2
3. DEFINICIONES............................................................................................................................ 2
4. CONTENIDO................................................................................................................................ 3
5. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROTOCOLO .......................................................................... 8
6. FRECUENCIA DE REVISION DEL PROTOCOLO ....................................................................... 8
7. ANEXOS ...................................................................................................................................... 8
8. DOCUMENTOS RELACIONDOS................................................................................................. 8
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 8
10. CONTROL DE CAMBIOS ......................................................................................................... 9
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
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1. PROPÓSITO

Establecer la identificación correcta del paciente como una práctica segura que aplican los
colaboradores asistenciales y administrativos, vinculados y aliados del equipo de salud, brindado una
atención con calidad y seguridad lo que previene la ocurrencia de eventos relacionados con la atención
del paciente.

2. ALCANCE

El uso de los tres indicadores aplica a todos los pacientes atendidos en los diferentes servicios
asistenciales de Internación general adultos, UCI adultos - UCE Adultos, cirugía, consulta externa,
urgencias, hemodinamia, ayudas diagnosticas, laboratorio, odontología y el servicio de investigación
del centro de invención, servicio farmacéutico y proceso de esterilización de la Fundación Clínica del
Norte, desde su ingreso hasta su retiro definitivo de la institución.

3. DEFINICIONES

• Identificación del paciente

Procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la persona durante
el proceso de atención.

• Manillas de identificación
Dispositivo que se le coloca al paciente, generalmente en la muñeca o en otra zona del cuerpo, en
la que figura los datos identificativos del propio paciente.

• Pacientes homónimos
Pacientes dentro de la institución que tienen uno o más nombres o apellidos iguales que los de
otro paciente. Su identificación y alerta evita errores durante su atención.

• Paciente N.N.
Paciente sin identificación alguna, ni acompañante en el momento del ingreso a la institución.

• Tablero de identificación
Tablero ubicado en la cabecera de la cama, silla o camilla donde está ubicado el paciente, en él
se consignan nombres y apellidos completos, número de identificación y fecha de nacimiento
además los riesgos identificados.

• Verificación cruzada
Procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica a una persona determinada
(paciente) a través de dos mecanismos como mínimo, ejemplo: verbal y a través de manilla.
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4. CONTENIDO

Introducción

Mejorar la seguridad de los pacientes es una estrategia prioritaria en las políticas de calidad de las
instituciones de salud. Los efectos no deseados secundarios a la atención, representan una causa de
elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas de salud desarrollados.

Los problemas de identificación se asocian con frecuencia a eventos provocados por errores en
procesos como la administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas,
transfusiones de sangre, hemoderivados, entre otros.

La correcta identificación del paciente ante cualquier intervención se logra a través de la planeación de
los procesos, lo cual contribuye a minimizar errores.

De acuerdo a lo anterior, la Fundación Clínica del Norte, establece una serie de estrategias que
pretenden disminuir el riesgo de fallas en la atención por inadecuada identificación de los pacientes a
través de las manillas, tableros de identificación y verificación cruzada de información; de esta manera,
permite a los profesionales conocer en todo momento la identidad del paciente al que le están prestando
la atención en salud. Dichas estrategias fueron adaptadas del paquete instruccional del Ministerio de
Salud y Protección Social “Asegurar la correcta identificación del Paciente en los procesos
asistenciales”.

Condiciones generales:

La Fundación Clínica del Norte tiene organizados una serie de procedimientos para la identificación de
los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posteriormente en cada uno de los pasos del
proceso de tratamiento, por los diferentes miembros del equipo de salud involucrados en su atención.
El proceso incluye tres identificadores: el nombre completo del paciente, su número de identificación y
la fecha de nacimiento. Para ello, los pacientes reciben una manilla al ingreso a la institución y esta
debe ser utilizada durante su estadía mientras recibe tratamiento.

La correcta identificación del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los datos de identificación
obligatorios para el registro de un paciente están establecidos en la Resolución 1995 de 1999 por la
cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Se tienen definidos en dicho
documento, como campos obligatorios para la admisión de todo paciente, los siguientes datos:

• Nombres y apellidos completos

• Tipo y número de documento de identidad
• Fecha de nacimiento
• Edad
• Sexo
• Estado civil
• Ocupación
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• Dirección y teléfono del domicilio actual

• Lugar de residencia
• Nombre completo y teléfono del acompañante
• Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario
• Aseguradora
• Tipo de vinculación.

Todos los datos deben ser corroborados verbalmente y diligenciados en el sistema electrónico o en
papel en casos de contingencia.

En el proceso de la identificación deben ser tenidas en cuenta las siguientes opciones de pacientes:
• Adulto con documento de identidad (Cedula de ciudadanía, Cedula de Extranjería o Pasaporte)
• Menor con documento de identidad (Tarjeta de identidad o Registro Civil)
• Adulto sin documento de identidad.
• Recién nacido y menor de edad sin número de identificación

Portan manilla con los datos de identificación los pacientes atendidos en los servicios de: Urgencias,
hospitalización, unidad de cuidado crítico, unidad de cuidados intermedios o especiales, cirugía,
pacientes sometidos a sedación, procedimientos de intervencionismo, pacientes que requieren para su
preparación previa a la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, permanecer más de
una hora en el servicio.

En todos los servicios, todo el personal deberá corroborar la identificación del paciente de manera
verbal, confirmarlo con la manilla de identificación del usuario y tablero de identificación antes de
realizar cualquier procedimiento (Verificación Cruzada). En ningún caso se debe realizar ningún
procedimiento sin manilla de identificación, especialmente si las condiciones clínicas del paciente
no le permiten realizar identificación verbal.

Manilla De Identificación: Todos los pacientes atendidos en los servicios de Urgencias,

Hospitalización, Hemodinamia y Cirugía, deberán portar manilla de identificación, así como los
pacientes ambulatorios que van a ser sometidos a ayudas diagnósticas de alto riesgo y pacientes que
ingresen al servicio de neurología para ayudas diagnósticas con duración mayor o igual a 12 horas.

Todos los pacientes deben tener la manilla de identificación en extremidades superiores.

Cuando no sea posible, deberá ubicarse en extremidades inferiores. Si el paciente, por su
condición de salud o alergias, no puede portar la manilla, será el personal de salud quien defina un sitio
visible para colocarla (cabecera de cama o camilla, por ejemplo) y debe quedar registro en la historia
clínica porque no porta la manilla de identificación adecuadamente.

La manilla será entregada en el servicio de admisión por donde ingresaron (admisiones cirugía o
urgencias desde el ingreso a traige) y los datos contenidos en ella son:

• Nombres y apellidos completos

• Tipo y número de identificación
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• Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA)

Adicionalmente en la manilla de identificación se deben tener identificados los riesgos del paciente, los
cuales se detectan en el ingreso del paciente a las unidades, las manillas deben llevar stickers de los
siguientes colores:

Amarillo Riesgo de caída

Rojo Paciente alérgico
Negro Paciente homónimo
Verde Paciente que no desea participación de estudiantes en su proceso de atención
Morado Riesgo de presentar Lesiones por Presión

• El personal de enfermería debe revisar al paciente diariamente y actualizar los identificadores de

riesgo según la evolución del paciente, la manilla de identificación podrá ser cambiada en caso de
que esta se encuentre en mal estado o haya sido retirada accidentalmente por el paciente.

Tablero de Identificación: Al ingreso del paciente a servicios donde se diligencie el tablero de

identificación el cual tiene los indicadores de identificación, alergias y riesgos detectados, se debe
consignar la información correspondiente con marcador negro borrable, en letra clara y legible. Para
cada riesgo se debe marcar SI o NO en la casilla respectiva. Con especial énfasis en SI el paciente
acepta o NO la presencia de estudiantes. Se deben diligenciar todos los campos de la siguiente manera:
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Retiro de la manilla: Es responsabilidad del personal de vigilancia retirar la manilla del paciente al
momento del egreso luego de presentar la boleta de salida.

Si el paciente egresa por fallecimiento no se debe retirar la manilla de identificación, ya que el personal
responsable de la zona de paz, es el encargado de retirarla cuando el cuerpo vaya a ser trasladado
fuera de la institución para los trámites funerarios y legales respectivos.

CONDICIONES ESPECIALES DE IDENTIFICACIÓN

• Recién nacido:
En caso de recién nacido en la institución, la manilla debe ser manual, se le debe identificar en
presencia de la madre, se debe diligenciar con nombre de la mamá y apellidos, anteponiendo hijo (a)
de …. y la fecha de nacimiento. Ambos portan manilla de identificación. Ejemplo: HIJO DE PRUEBAS
MARGARITA LOPERA LÓPEZ. Fecha de nacimiento: 27/04/2022.

En embarazos múltiples (gemelares mellizos, entre otros), se identifican con la palabra anteponiendo
hijo (a) seguido del número consecutivo correspondiente al orden de nacimiento, el nombre completo
de la madre y la fecha de nacimiento. Ejemplo: HIJA UNO DE PRUEBAS MARÍA PIMIENTA GARCÍA,
Fecha de nacimiento 20/10/2022.

• Paciente sin identificación:

En caso de que el usuario no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la
institución, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar),
según sea el caso y su número se señalará así:

Código del departamento + código del municipio (del lugar donde ocurrió el evento) + NN + número de
historia clínica del paciente (para la institución es la fecha en la que ingresa el paciente –
DD/MM/AAAA).

En situaciones de multitud de lesionados (lesionados masivos), que no pueden ser identificados se

debe hacer el mismo proceso de paciente sin identificación y se identifican como "NN" más un número
consecutivo a partir de cero, ejemplo: Primer paciente sin identificar: NN NN NN AS -
05088NN26082019, segundo paciente sin identificar NN NN NN UNO AS - 05088NN02012019.

El área de admisiones debe informar al área de atención al usuario, para que se proceda a realizar la
notificación ante las entidades correspondientes. Se cambiará la manilla cuando se haya hecho la plena
identificación del usuario.

• Paciente homónimo:
En el caso de pacientes que tienen nombres homónimos, desde central de referencia se procura ubicar
a estos pacientes en habitaciones separadas o bajo la asignación de diferente personal asistencial para
su atención. Además, se genera una alerta al personal asistencial, Seguridad del paciente, auditores y
secretarias de los servicios mediante correo electrónico, según protocolo PT-AA-RC-001 Asignación
de camas.
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• Pacientes bajo situaciones que comprometen la seguridad:

Los pacientes que se encuentren con privación de su libertad (cárcel o en el domicilio) y pacientes que
se encuentren custodiados para protección por ser víctima y/o testigo, les serán asignadas camas
individuales, según el protocolo PT-AA-RC-001 Asignación de camas.

Para los pacientes atendidos en la institución con amenaza conocida, se enviará alerta mediante correo
electrónico a las áreas de Atención al Usuario, vigilancia y coordinación del servicio donde se encuentra
hospitalizado aun cuando no se cuente con denuncio oficial, el paciente debe dejarse como paciente
NN, siguiendo las características de este, el ingreso se restringe a dos familiares los cuales deben
notificarse al supervisor de vigilancia, quienes ejercen el control para ingreso de visitantes.

Cuando el paciente o sus familiares presenten denuncia escrita por amenaza de la seguridad del
paciente, se reducirá el listado de visitantes exclusivamente a los autorizados por el paciente y/o su
familia y esta información será entregada a las áreas de Atención al Usuario, vigilancia y coordinación
del servicio donde se encuentra hospitalizado.

• Pacientes que se encuentran en proyectos de investigación:

En el caso de pacientes participantes en investigación, se debe hacer la identificación institucional con

los indicadores, el personal del centro enviará por correo electrónico al equipo investigador
(investigador principal y subinvestigadores, químico farmaceuta y microbiólogo de investigación), la
lista completa de los sujetos participantes, en la cual aparece relacionado el código único de
identificación del aplicativo de historia clínica al nombre completo y demás datos personales del
paciente, de tal modo que pueda confirmarse la identidad del paciente antes de realizar cualquier tipo
de actividad clínica relacionada.

La admisión la realizará exclusivamente el personal del centro, quienes ingresarán los datos de
identificación en el aplicativo paciente express de “Aplicaciones FCN”, el cual asignará un número único
aleatorio de identificación, el cual servirá como identificación dentro del aplicativo de historia clínica
electrónica. Cada paciente tendrá un número único, no habrá duplicidades. Con el número generado
en el aplicativo anterior, se realiza el ingreso en el aplicativo de historia clínica electrónica por “Paciente
admisión – GHIPS”, allí, se diligenciarán los datos personales, y adicional siempre escribirse “PxINV”.
Ejemplo: PxINV PRUEBAS ANDRES CLINICA NORTE, fecha de nacimiento y número de
identificación.

El acceso posterior a los registros clínicos, también estará restringido al personal del centro y al equipo
investigador. Esta particularidad, no aplica para los pacientes participantes en investigación que
requieran ser ingresados por urgencias, hospitalizados o hayan sido reclutados al estudio durante una
hospitalización, dado que no es posible limitar el acceso para la atención solamente al equipo
investigador.

Es importante que todos los pacientes reciban su manilla de identificación al ingreso a la institución y
esta debe ser utilizada durante su estadía mientras recibe tratamiento, por lo que educarlos sobre la
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importancia y la relevancia de la correcta identificación en el proceso de atención es de suma

importancia y disminuye errores en la atención.

Ningún paciente dentro de la Fundación Clinica del Norte debe tener sus nombres o apellidos alterados
en ninguna ocasión ya que este protocolo estima las condiciones especiales para los pacientes.

5. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROTOCOLO

Mecanismo de
Desarrollo propio y adaptación de los paquetes Instrucciones
elaboración de la
del Ministerio de Salud y Protección Social.
Protocolo
Será difundido a través de la intranet institucional y de los
Mecanismo de difusión líderes de las áreas implicadas en el proceso de identificación
del paciente.
RESPONSABLE DE LA CAPACITACIÓN Y
CUMPLIMIENTO: Coordinador de Seguridad del Paciente
Mecanismos de
capacitación
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: Personal de
admisiones y personal asistencial de la Clínica.
Rondas de seguridad y medición a través de indicadores de
Mecanismos de
eventos adversos atribuibles a fallas en la identificación del
evaluación
paciente.
Mecanismos de Mediante correo electrónico, intervención inmediata y en
retroalimentación Comité de Seguridad del Paciente.

6. FRECUENCIA DE REVISION DEL PROTOCOLO

La revisión se realizará cada 3 años o antes si hay cambios en procesos a nivel institucional o en
normativa vigente.

7. ANEXOS

No aplica

8. DOCUMENTOS RELACIONDOS

PT-AA-RC-001 ASIGNACIÓN DE CAMAS

F-AA-SP-024 REGISTRO DE CAMBIO DE MANILLA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Observatorio de Calidad, http://201.234.78.38/ocs/public/seg_paciente/documentos.aspx

Paquetes Instruccionales del Ministerio de la Protección Social, GUIA TECNICA “BUENAS
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PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCION EN SALUD”.

ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS
ASISTENCIALES

2. Informe de relatoría IV conferencia internacional de seguridad del paciente.

http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/Informe_IV_Conferencia.pdf.
Buscando mejores prácticas clínicas para una atención sanitaria más segura. 2008.

3. Resolución 2378 de 2008 del Ministerio de la Protección Social. Por la cual se adoptan las
Buenas Prácticas Clínicas para las instituciones que conducen investigación con medicamentos
en seres humanos.

10. CONTROL DE CAMBIOS

FECHA CAMBIOS VERSIÓN RESPONSABLE

Cambio en manilla de identificación.

Marcación de tableros y rotulo de

30-04-2015 paciente de UCI y UCE. 002 Líder de Seguridad

Se amplía lugar de porte de manillas

servicio de UCI-UCE.
Identificación de Pacientes NN

Cambio de Procedimiento a formato de

Protocolo.
31-08-2015 003 Líder de Seguridad
Inclusión de identificación binomio
madre e hijo.

Se incluye la identificación de usuario

en situaciones de emergencia
En casos de Emergencia o en
situaciones en que la vida del paciente.

Se pueda ver afectada, tienen

prioridad los cuidados antes que la
identificación del paciente. En cuanto Líder de Seguridad del
29-02-2016 004
sea posible, se colocará la manilla de Paciente
identificación.

Además de ello, se agrega toda la

información para la identificación de
los pacientes NN.
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Se retira el nombre de la madre como Líder de Seguridad del

25-04-2016 005
tercer identificador. Paciente
Se organiza documento en el formato
13-02-2017 006 Maira Arrieta Severiche
institucional correspondiente.
Se modifica contenido del protocolo Andrea Lozada Lizarazo
17-04- 2018 debido a particularidades de los 007 Coordinadora de
servicios y cambio en los procesos. Seguridad del Paciente
08-08-2019 Se amplía alcance 008 Comité de Calidad
Se agrega particularidad para Juan Pablo Peña Líder de
pacientes que participan en Gestión del Conocimiento
investigación. – Juliana Vargas
5-12-2019 009
Se actualiza lo correspondiente a Londoño Coordinadora
tablero de identificación, imágenes de de Seguridad del
manilla y tablero. Paciente
Se modifica contenido del protocolo Laura Rosa Garcia
06-12-2022 debido a particularidades de los 010 Correa Jefe de Seguridad
servicios y cambio en los procesos. del Paciente

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre: Laura Rosa García Nombre: Johanna Hernández Nombre: Johanna Hernández
Cargo: Jefe de Seguridad del Cargo: Directora de Calidad y Cargo: Directora de Calidad y
Paciente Planeación Planeación
Fecha: 06-12-2022 Fecha: 06-12-2022 Fecha: 22-12-2022