FARMACOLOGÍA

DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES

L.O.E.E ROCIO DE LA TORRE LUNA

■ Los anestésicos locales, dejan de
ejercer su efecto clínico al ser
absorbidos a la circulación
desde su lugar de
administración.
■ Uno de los factores primordiales
implicados en el fin de la acción
de los anestésicos locales es su
redistribución desde la fibra
nerviosa hacia el sistema
cardiovascular.
■ AL en sistema circulatorio
significa que el fármaco se
transportará a todas las regiones
del cuerpo.
FARMACOCINÉTIC
A DE LOS
ANESTÉSICOS
LOCALES
Captación
■ Todos los anestésicos locales poseen cierto grado de
vasoactividad; la mayoría provocan dilatación del lecho
vascular en el que se depositan, aunque el grado de
vasodilatación puede ser variable, y algunos producen
vasoconstricción.

Los anestésicos de tipo éster

también son vasodilatadores
potentes. La procaina, tal vez el
vasodilatador más potente entre los
anestésicos locales, se inyecta en
algunas ocasiones clínicamente
para inducir vasodilatación cuando
el flujo sanguíneo periférico está
comprometido
La cocaína es el único
anestésico local que 1. La acción inicial de la cocaína es
vasodilatadora.
produce
2. Seguida de una
vasoconstricción de vasoconstricción intensa y
forma constante prolongada que se produce
debido a una inhibición de la
captación de catecolaminas (en
especial la norepinefrina) hacia
los tejidos de unión.
3. Esto provoca un exceso de
norepinefrina libre y, en último
termino, un estado de
vasoconstricción prolongado e
intenso.
Uno de los efectos clínicos más
significativos de la vasodilatación es el
aumento en la velocidad de absorción del
anestésico local hacia la sangre, lo que
reduce la duración y la calidad del control
analgésico al tiempo que aumenta la
concentración sanguínea (o plasmática)
del anestésico y la posibilidad de
sobredosis (reacción tóxica).
 La velocidad con la que los
Vías de anestésicos locales se absorben
Administración hacia el torrente sanguíneo y
alcanzan su concentración
• Vía oral sanguínea máxima varía según la
vía de administración
• Vía tópica
• Vía parenteral
 Via oral
■ A excepción de la cocaína, la absorción
gastrointestinal de los anestésicos locales
es escasa o nula.
■ La mayoría de los anestésicos locales
(lidocaína) sufre un efecto de primer paso
hepático significativo después de su
administración por vía oral. Una fracción
del fármaco es transportada al hígado,
donde aproximadamente el 72% de la
dosis se biotransforma en metabolitos
inactivos.
Obstaculiza su uso como anti
arrítmico por vía oral
 Vía Tópica
En la mucosa traqueal, la absorción es casi tan rápida como la
administración intravenosa (situaciones de urgencia).
En la mucosa faríngea, la absorción es más lenta, y en la mucosa
esofágica, la captación es incluso más lenta que la que se produce en la
faringe.
Los anestésicos locales administrados por vía tópica pueden producir su
efecto anestésico en cualquier zona en la que no exista una capa de piel
intacta.
Se ha desarrollado una mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA)
que es capaz de proporcionar anestesia superficial a la piel intacta
 ■ La administración i.v. de los anestésicos
locales es la que proporciona la
Vía elevación más rápida de los valores
sanguíneos, y se utiliza en la práctica
Parenteral
La velocidad de la captación
clínica para el tratamiento primario de
arritmias ventriculares.

(absorción) de los anestésicos

locales tras su administración
parenteral (subcutánea,
intramuscular o i.v.) guarda
relación tanto con la
vascularización del lugar de
inyección como con la
vasoactividad del fármaco.
 Distribución
■ Una vez absorbidos hacia la sangre, los anestésicos se distribuyen por todos
los tejidos del cuerpo

• Los órganos intensamente perfundidos,

tienen en principio concentraciones
sanguíneas del anestésico mayores que
los órganos con menos perfusión.
• Aunque no posee una perfusión tan rica
como el resto, el músculo esquelético es
el que contiene el mayor porcentaje de
anestésico local de los tejidos y órganos
del cuerpo, ya que constituye la masa de
tejido más grande del organismo
La concentración ■ La concentración plasmática del
plasmática de un anestésico local está influida por los
anestésico local en siguientes factores:

ciertos órganos diana 1. Velocidad a la que se absorbe el

fármaco hacia el sistema
tiene una gran cardiovascular.

relevancia sobre la 2. Velocidad de distribución del fármaco

desde el compartimento vascular
toxicidad potencial del hacia los tejidos (con más rapidez en
farmaco. los pacientes sanos que en aquellos
con procesos médicos [p. ej.,
insuficiencia cardíaca congestiva], de
modo que las concentraciones
sanguíneas son menores en los
pacientes más sanos).
3. Eliminación del fármaco mediante las
vías metabólicaso excretoras.
 Vida media de eliminación
■ Es la velocidad a la que se elimina un
anestésico local de la sangre
■ Es el tiempo necesario para reducir la
concentración sanguínea un 50% (una vida
media = reducción del 50%; dos vidas medias =
reducción del 75%; tres vidas medias =
reducción del 87,5%; cuatro vidas medias =
reducción del 94%; cinco vidas medias =
reducción del 97%; seis vidas medias =
reducción del 98,5%)
TODOS LOS ANESTÉSICOS LOCALES
ATRAVIESAN CON FACILIDAD LA
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA Y LA
PLACENTA, Y SON CAPACES DE
ACCEDER AL SISTEMA
CIRCULATORIO DEL FETO EN
DESARROLLO
 Metabolismo (biotransformación,
destoxificación)

El metabolismo de los anestésicos

locales es de suma importancia, ya
Una de las diferencias esenciales
que la toxicidad global de un
entre los dos grupos principales de
fármaco depende del equilibrio
anestésicos locales, ésteres y
entre la velocidad de absorción
amidas, es el medio a través del cual
hacia el torrente sanguíneo en el
el cuerpo transforma
lugar de administración y su
biológicamente el fármaco activo en
velocidad de eliminación desde la
otro inactivo.
sangre mediante procesos de
recaptación tisular y metabólicos.
Anestésicos
locales de
tipo éster.
son hidrolizados en el plasma
por la seudocolinesterasa. La
velocidad de hidrólisis de los
distintos tipos de ésteres es
muy variable
■ El ritmo de la hidrólisis tiene un impacto
considerable sobre la toxicidad
■
potencial* de un anestésico local.
La procaína se hidroliza a ácido
paraaminobenzoico (PABA), que se
excreta sin metabolizar en la orina, y a
alcohol dietilamina, que sufre una
biotransformación ulterior antes de
excretarse
■ Las reacciones alérgicas que aparecen
en respuesta a anestésicos locales de
este grupo no suelen guardar relación
con el compuesto original (p. ej., la
procaína), sino con el PABA, que es uno
de los productos metabólicos
principales de muchos anestésicos
locales de tipo éster.
 Anestésico Local tipo Amida
■ La biotransformación de los anestésicos locales de tipo amida es más
compleja que la de los ésteres.
■ La biotransformación de esta clase de anestésicos locales tiene lugar sobre
todo en el hígado.

La práctica totalidad del proceso metabólico de la

lidocaína, la mepivacaína, la etidocaína y la
bupivacaína se produce en el hígado. La
prilocaína se metaboliza fundamentalmente
en el hígado, pero parte del proceso también
se produce en los pulmones

La articaína, una molécula híbrida que contiene componentes éster y amida, tiene un
metabolismo tanto plasmático como hepático
 La función y la perfusión hepáticas influyen de forma
considerable en la biotransformación de un anestésico
local de tipo amida

Aproximadamente el 70% de una

dosis de lidocaína inyectada se
biotrans-forma en los pacientes con
una función hepática normal.

Los pacientes con un flujo

sanguíneo hepático inferior al
normal (hipotensión, insuficiencia
cardíaca congestiva) o una función
hepática defectuosa (cirrosis) son
incapaces de biotransformar los
anestésicos locales de tipo amida a
un ritmo normal
Esta disminución del ritmo de biotransformación provoca un
aumento de la concentración plasmática de los anestésicos
locales y un incremento de los riesgos de toxicidad .

Una disfunción hepática (ASA 4 a 5)

o una insuficiencia cardíaca (ASA 4
a 5) significativas representan una
contraindicación relativa a la
administración de anestésicos
locales de tipo amida
 Prilocaina-ortotoluidina=
Los productos de la metahemoglobina- metahemoglobinemia
biotransformación de
ciertos anestésicos
locales pueden tener una
actividad clínica
significativa si se permite
que se acumulen en la
sangre.

Esto se puede apreciar en

la insuficiencia renal o en
la cardíaca, y durante Lidocaina- monoetilglicinaxilidida y la glicinaxilidida=
períodos de sedación
administración
farmacológica
prolongados
Excreción
Los riñones constituyen el órgano excretor
fundamental, tanto para los anestésicos locales
como para sus metabolitos

Un porcentaje de una dosis de anestésico local administrada se

excreta sin cambios por los riñones. Este porcentaje varía según el
fármaco.

Los ésteres sólo aparecen en concentraciones muy pequeñas,

como el compuesto original en la orina, ya que se hidrolizan casi por
completo en el plasma.

Las amidas suelen estar presentes en la orina como compuestos

originales en un porcentaje mayor que los ésteres,
 Una nefropatía grave (ASA 4 a 5) representa
una contraindicación relativa a la
administración de anestésicos locales.

Excreción

Los pacientes con un

deterioro renal significativo
pueden ser incapaces de
eliminar de la sangre el
compuesto anestésico original
o sus metabolitos principales,
lo que produce
concentraciones sanguíneas En este grupo se encuentran los pacientes
algo elevadas y, por tanto, un sometidos a diálisis renal y aquellos con
aumento del potencial de glomerulonefritis crónica o pielonefritis
toxicidad.
 EFECTOS SISTÉMICOS
DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES
El sistema nervioso central (SNC) y el sistema cardiovascular (SCV) son
especialmente sensibles a sus acciones. La mayoría de los efectos sistémicos de
los anestésicos locales están relacionados con sus concentraciones sanguíneas
o plasmáticas en los órganos diana (SNC, SCV). Cuanto más altas sean éstas,
mayor será su efecto clínico.
Sistema nervioso central
■ Su acción farmacológica es una
depresión del SNC
■ A concentraciones mayores (tóxicas,
sobredosis), la manifestación clínica
fundamental es una convulsión
generalizada tonicoclónica
Propiedades antiepilépticas.
■ Algunos anestésicos locales ( procaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína,
cocaína) han mostrado propiedades antiepilépticas.
■ Éstas aparecen a concentraciones plasmáticas muy inferiores a las que los
mismos fármacos desencadenan una actividad epiléptica.

Mecanismo de las propiedades antiepilépticas. Los

pacientes
epilépticos poseen neuronas corticales hiperexcitables
en una zona del cerebro donde se inicia el episodio
convulsivo
(foco epiléptico). Los AL elevan el umbral epiléptico
al reducir la excitabilidad de dichas neuronas, lo que evita
 ■ En las décadas de 1940 y 1950 se
administraba procaína por vía i.v. para tratar
el dolor crónico y la artritis. consistía en una
Analgesia dosis de 4 mg/kg de peso administrada
durante 20 minutos.

Cuando se administran
por vía i.v. aumentan el
umbral de la reacción al
dolor y generan cierto
grado de analgesia
■ Esta técnica ya no se aplica en la actualidad,
dado el margen de seguridad relativamente
estrecho entre las acciones analgésicas de
la procaína y la aparición de síntomas y
signos de sobredosis.
Elevación del estado de ánimo.
■ La aplicación de anestésicos locales para mejorar
el estado de ánimo y con fines rejuvenecedores
se ha mantenido durante siglos,
■ Las referencias sobre el uso de cocaína, tanto por
sus acciones euforizantes como reductoras de la
fatiga, se remontan a los Incas y otras tribus
indígenas de Sudamérica que mascaban hojas de
coca.
■ Más benigna, pero sin confirmar del todo, es la
utilización de procaína como fármaco
rejuvenecedor.
 SISTEMA
CARDIOVASCULA
R
Los anestésicos locales ejercen una acción directa
sobre el miocardio y la vasculatura periférica. No
obstante, el sistema cardiovascular parece más
resistente a los efectos de los anestésicos locales que
el SNC
 Los anestésicos locales producen una
depresión miocárdica que está
relacionada con la concentración
plasmática del fármaco. Los anestésicos
locales reducen la excitabilidad eléctrica
del miocardio, disminuyen la velocidad de
conducción y minimizan la fuerza de la
contracción

Acción directa sobre el miocardi

 Efecto Depresor
Se utiliza desde el punto de vista terapéutico para controlar al miocardio
hiperexcitable, que se manifiesta en forma de diferentes arritmias cardíacas.
Numerosos anestésicos locales tienen efectos antiarrítmicos demostrados en
animales, pero sólo la procaína y la lidocaína han obtenido la suficiente fiabilidad
clínica en el ser humano.
Las concentraciones plasmáticas de lidocaína que se
suelen observar después de una inyección intrabucal
de uno o dos cartuchos dentales (0,5-2 mg/ml) no se
asocian a actividad cardiodepresora.

El aumento leve de dichas concentraciones es

atóxico y se asocia a propiedades antiarrítmicas. Las
concentraciones sanguíneas terapéuticas de
lidocaína como antiarrítmico son de 1,8-6 mg/ml
Los efectos cardíacos directos de los anestésicos locales a
concentraciones por encima de los valores terapéuticos
(antiarrítmicos) consisten en un descenso de la contractilidad
miocárdica y una disminución del gasto cardíaco, y ambas
acciones conducen a un colapso circulatorio
Acción directa sobre la vasculatura
periférica.
A excepción de la cocaína los anestésicos locales provoca una vasodilatación
periférica mediante una relajación del músculo liso de las paredes de los vasos
sanguíneos. Esto da lugar a un aumento del flujo sanguíneo hacia y desde el
lugar de depósito del anestésico local

El incremento del flujo sanguíneo local aumenta la

velocidad de absorción del fármaco, lo que conduce a
su vez a una reducción de la profundidad y la duración
de la acción del anestésico, un incremento de la
hemorragia en la zona que se va a tratar y un aumento
de las concentraciones plasmáticas del anestésico.

El efecto principal de los anestésicos locales sobre la presión arterial es la hipotensión.

Esta acción se debe a una depresión directa del miocardio y a la relajación del músculo
liso en las paredes de los vasos por parte de los anestésicos locales
 La secuencia habitual de las acciones sobre el sistema
cardiovascula inducidas por los anestésicos locales
A concentraciones que no superan la sobredosis, la presión arterial aumenta
ligeramente o no se modifica debido al aumento del gasto cardíaco y de la
frecuencia cardíaca como consecuencia de la estimulación de la actividad
simpática; también existe una vasoconstricción directa de algunos lechos
vasculares periféricos.

A concentraciones que se acercan a la sobredosis, pero sin llegar a ella, se

aprecia un cierto grado de hipotensión debido a una relajación directa del
músculo liso vascular.

A concentraciones de sobredosis se observa una hipotensión marcada

secundaria a una disminución de la contractilidad miocárdica, del gasto
cardíaco y de las resistencias periféricas.

A concentraciones letales se detecta colapso periférico, causado por una

vasodilatación periférica masiva y una disminución de la contractilidad
miocárdica y de la frecuencia cardíaca (bradicardia sinusal)

Algunos anestésicos locales, como la bupivacaína (y en menor medida la

ropivacaína y la etidocaína), precipitar una fibrilación ventricular mortal.
Toxicidad tisular local
El músculo esquelético parece más sensible que otros tejidos a las propiedades
irritantes locales de los anestésicos locales. La inyección intramuscular e
intrabucal de articaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína y
etidocaína puede producir alteraciones del músculo esquelético

Los cambios que aparecen en este músculo son

reversibles, y la regeneración muscular es completa a
las 2 semanas de la administración del fármaco.
Estos cambios musculares no se han asociado a signos
clínicos ostensibles de irritación local.
Sistema respiratorio

Los anestésicos locales ejercen un efecto doble sobre la respiración. A

concentraciones por debajo de la sobredosis tienen una acción relajante directa
sobre el músculo liso bronquial, mientras que a concentraciones de sobredosis
pueden producir una parada respiratoria, como consecuencia de la depresión
generalizada del SNC. En general, los anestésicos locales no afectan a la función
respiratoria hasta que se alcanzan valores cercanos a la sobredosis.
Interacciones farmacológicas

Depresores del SNC (p. ej., opioides, ansiolíticos, fenotiacinas y

barbitúricos) junto con anestésicos locales, se produce una potenciación
de los efectos depresores del SNC del anestésico local.

Los anestésicos locales de tipo éster y la succinilcolina (relajante

muscular despolarizante) necesitan seudocolinesterasa plasmática para
hidrolizarse. La administración conjunta de ambos fármacos puede
producir apnea prolongada.
Los fármacos que inducen la producción de enzimas microsomales
hepáticas (p. ej., barbitúricos) pueden alterar la velocidad a la que se
metabolizan los anestésicos locales de tipo amida.
Hipertermia maligna.

■ Es un trastorno farmacogenético en el que una variante genética de una

persona altera su respuesta a algunos fármacos. Las manifestaciones
clínicas agudas de la HM son taquicardia, taquipnea, inestabilidad de la
presión arterial, cianosis, acidosis respiratoria y metabólica, fiebre (de hasta
42 °C o más), rigidez muscular y muerte.
■ La tasa de mortalidad es de un 63-73%. Numerosos anestésicos de uso
común pueden desencadenar HM en determinadas personas.