ART: Provincia ART S.A.

CONSTANCIA DE ALTA MÉDICA

/FIN DE TRATAMIENTO
N° DE SINIESTRO: 02397048/001/00

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido y Nombre: ROMERO MATIAS IGNACIO CUIL/DN N°: 20-37274363-9
Fecha de Nacimiento: 05/03/1993 Sexo: M X F
Calle: TARAGUI Nro: 366 Piso: Dpto: Localidad: GENERAL RODRIGUEZ
Provincia: BUENOS AIRES CP: 1748 Tel. Fijo: Tel. Móvil: 011 - 59726007
DATOS DEL EMPLEADOR
Razón Social: PALLETS WOOD GRAL. RODRIGUEZ S.R.L. CUIT: 30-71712979-9
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre del Establecimiento Asistencial: COTWORK S.R.L. CUIT: 30-71496270-8
Calle: ARISTOBULO DEL VALLE Nro: 2629 Piso: Dpto: Localidad: MORENO
Provincia: BUENOS AIRES CP: 1744 Tel.: 463-8212 / 7246 Fax:
Mail: lalvarez@cotwork.com.ar;guardia@cpalcorta.com.ar;cotwork@gmail.com;mgutierrez@cotwork.com.ar
DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE LA CONSULTA
Accidente de trabajo X Accidente in Itinere Enfermedad Profesional Intercurrencia
Fecha del Accidente/Primera manifestación invalidante: Fecha: 08/11/2023 Hora: 15:20
Fecha de inicio de la inasistencia laboral: Fecha: 09/11/2023 Hora: _____
Fecha de primera atención médica: Fecha: 09/11/2023 Hora: _____
Descripción del motivo de consulta:
SUBIDO SOBRE EL SEMIREMOLQUE ME PATINO SOBRE EL BORDE Y CAIGO AL PISO.

Diagnóstico:

Indicaciones / Tratamiento:

CONSTANCIA DE ALTA MÉDICA CONSTANCIA DE FIN DE TRATAMIENTO X

Tratamiento médico asistencial pendiente: Sí No X Fin de tratamiento: Hora:______

Odont. Dermat. P sicoterapia Serol. .......................... Secuelas incapacitantes: Sí No X

Fecha de próxima revisión: Fecha: Hora: _______

Recalificación profesional Sí No X Recalificación profesional: Sí No X

Fecha de retorno al trabajo: 21/02/2024 Hora: _______

Fin de tratamiento: 20/02/2024 Hora: _______ P restaciones de mantenimiento: Sí No

Motivo de cese de ILT:

Alta Médico: X
Rechazo:

Muerte:

Fin de Tratamiento: X
P or derivación: Tipo de derivación: ...................

Afeccion inculpable: Sí No .....................

Secuelas incapacitantes: Sí No X

P restaciones de mantenimiento: Sí No

ALTA MÉDIC A: Sr. Trabajador en caso de discrepancia con el alta médica otorgada, FIN DE TRATAMIENTO: Sr. Trabajador en caso de discrepancia con esta decisión, usted
usted puede presentarse dentro de los 5 (cinco) días hábiles ante la C omisión Médica puede concurrir a la C omisión Médica sita en NEMESIO ALVAREZ 358, (1744) -
sita en NEMESIO ALVAREZ 358, (1744) - MORENO - BUENOS AIRES - TELEFONO: MORENO - BUENOS AIRES - TELEFONO: 0800 6666778 - HORARIO: 08:00 hs. A
0800 6666778 - HORARIO: 08:00 hs. A 15:00 hs., concurriendo personalmente a fin de 15:00 hs..
someterse a evaluación médica. Los datos de contacto de P rovincia ART son: 0800-333-1278 en el horario de 08 a 20
Los datos de contacto de P rovincia ART son: 0800-333-1278 en el horario de 08 a 20 hs.
hs.
En caso de existir secuelas incapacitantes resultantes del siniestro, la ART/EA le informará dentro de los próximos 20 (veinte) días hábiles administrativos, la fecha de audiencia ante la
C omisión Médica Jurisdiccional para fijar el porcentaje de la incapacidad laboral permanente.

20/02/2024 ROMERO MATIAS IGNACIO 657284

Lugar y fecha de la Asistencia Médica Firma y Aclaración del Trabajador Firma y Sello Médico c/N° de Matrícula
Este formulario de c onstanc ia de alta médic a es una c opia del S istema, el original fue entregado al Trabajador en el Prestador Médic o

PM-03-F009