ART: Provincia ART S.A.

CONSTANCIA DE ALTA MÉDICA

/FIN DE TRATAMIENTO
N° DE SINIESTRO: 02141440/001/03

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido y Nombre: LICCIARDI JULIETA CUIL/DN N°: 27-22923661-5
Fecha de Nacimiento: 07/10/1974 Sexo: M F X
Calle: MAURE Nro: 1767 Piso: Dpto: Localidad: GERLI
Provincia: BUENOS AIRES CP: 1824 Tel. Fijo: Tel. Móvil: 011 - 1526995750
DATOS DEL EMPLEADOR
Razón Social: MUNICIPALIDAD DE LANUS CUIT: 30-99900100-5
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre del Establecimiento Asistencial: PROVINCIA A.R.T. - CONSULTORIOS EXTERNOS CASA
CUIT: 30-68825409-0
CENTRAL
Calle: MITRE BARTOLOME Nro: 866 Piso: 0 Dpto: Localidad: CAPITAL FEDERAL
Provincia: BUENOS AIRES CP: 1036 Tel.: - Fax:
Mail: Info@provart.com.ar
DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE LA CONSULTA
Accidente de trabajo Accidente in Itinere Enfermedad Profesional X Intercurrencia
Fecha del Accidente/Primera manifestación invalidante: Fecha: 10/01/2022 Hora: 00:00
Fecha de inicio de la inasistencia laboral: Fecha: 03/07/2023 Hora: _____
Fecha de primera atención médica: Fecha: 03/07/2023 Hora: _____
Descripción del motivo de consulta:
Se abre DCM Nro. Expediente SRT: 218469/23, Comisión Médica: 371 - LANUS, Motivo de la presentación: Divergencia en la Determinación de
la Incapacidad

Diagnóstico:

Indicaciones / Tratamiento:

CONSTANCIA DE ALTA MÉDICA CONSTANCIA DE FIN DE TRATAMIENTO X

Tratamiento médico asistencial pendiente: Sí No X Fin de tratamiento: Hora:______

Odont. Dermat. P sicoterapia Serol. .......................... Secuelas incapacitantes: Sí No X

Fecha de próxima revisión: Fecha: Hora: _______

Recalificación profesional Sí No X Recalificación profesional: Sí No X

Fecha de retorno al trabajo: 01/09/2023 Hora: _______

Fin de tratamiento: 31/08/2023 Hora: _______ P restaciones de mantenimiento: Sí X No

Motivo de cese de ILT:

Alta Médico: X
Rechazo:

Muerte:

Fin de Tratamiento: X
P or derivación: Tipo de derivación: ...................

Afeccion inculpable: Sí No .....................

Secuelas incapacitantes: Sí No X

P restaciones de mantenimiento: Sí X No

ALTA MÉDIC A: Sr. Trabajador en caso de discrepancia con el alta médica otorgada, FIN DE TRATAMIENTO: Sr. Trabajador en caso de discrepancia con esta decisión, usted
usted puede presentarse dentro de los 5 (cinco) días hábiles ante la C omisión Médica puede concurrir a la C omisión Médica sita en HIP OLITO IRIGOYEN 5645, (1824) -
sita en HIP OLITO IRIGOYEN 5645, (1824) - LANUS - BUENOS AIRES - TELEFONO: LANUS - BUENOS AIRES - TELEFONO: 0800 666 6778 / 4247-9708 - HORARIO:
0800 666 6778 / 4247-9708 - HORARIO: 08:00 hs. A 15:00 hs., concurriendo 08:00 hs. A 15:00 hs..
personalmente a fin de someterse a evaluación médica. Los datos de contacto de P rovincia ART son: 0800-333-1278 en el horario de 08 a 20
Los datos de contacto de P rovincia ART son: 0800-333-1278 en el horario de 08 a 20 hs.
hs.
En caso de existir secuelas incapacitantes resultantes del siniestro, la ART/EA le informará dentro de los próximos 20 (veinte) días hábiles administrativos, la fecha de audiencia ante la
C omisión Médica Jurisdiccional para fijar el porcentaje de la incapacidad laboral permanente.

31/08/2023 LICCIARDI JULIETA FEDERICO EDGARDO - ( M.N: 63536 )

Lugar y fecha de la Asistencia Médica Firma y Aclaración del Trabajador Firma y Sello Médico c/N° de Matrícula
Este formulario de c onstanc ia de alta médic a es una c opia del S istema, el original fue entregado al Trabajador en el Prestador Médic o

PM-03-F009