CUADRO

APS
INDIVIDUAL: COLECTIVO:

DATOS DEL AFILADO

PERSONAL TITULAR FECHA DE AFILIACIÓN 7/09/2023
C.I./Pasaporte: V-2.809.218 Nacionalidad: Venezolano Sexo: Femenino

Apellidos y nombres: C

Lugar y Fecha de Nacimiento: La Grita, 29/04/1944 Estado Civil: Viuda

Profesión u Oficio: Profesora

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
País: Venezolana Estado: Tachira Municipio: Jauregui
Direccion de Habitación: Av. Francisco de Caceres Casa N° 9-74, Frente a la escuela Padre Maya

Telefono: 0424-7694817 E-mail:

DEPENDIENTES DEL TITULAR (PERSONAS A AFILIAR)
Nº Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento C.I Edad Parentesco

¿PADECE USTED O LAS PERSONAS A AFILIAR DE ALGUNA ENFERMEDAD?

DE SER POSITIVO, INDIQUE QUIEN Y QUE PATOLOGÍA:______________________________________________________________________________________________________________

BENEFICIARIO Y RESPONSABLE EN CASO DE EVENTOS MAYORES

Apellidos y Nombres: C.I.: Teléfono:

Asesor de Ventas: C.I Teléfono:

Lugar y Fecha:
BENEFICIOS:
➢ Cobertura anual hasta 10.000,00 dólares americanos.

➢ Estabilizar cualquier urgencia y diagnosticar su patología.

➢ Politraumatismo general por accidente de cualquier índole.

➢ Únicos Servicios de cirugía: apendicitis, y politraumatismo general por accidente.

➢ Pago único de 700$ (dólares americanos) por gastos funerarios con previa presentación de la carta de defunción.

➢ Estudios y exámenes médicos: todos aquellos necesarios para la estabilización del paciente durante la urgencia, indicados por el médico especialista tratante con su debida orden
emitida por la oficina administrativa.

➢ Gastos de medicina según lo amerite su urgencia hasta 500 $ (dólares americanos) anuales.

➢ Telemedicina.

➢ Atención médica domiciliaria con Unidad de transporte Medico asistido con equipamiento avanzado.
TELEFONO CONTACTO URGENCIAS
0414-7419745
24/7 C.A.

El Servicio de Atención Primaria en Salud (APS) no ampara las siguiente patologías o procedimientos:
➢ Enfermedades congénitas y/o genéticas.
➢ Secuelas de accidentes de enfermedades o de intervenciones quirúrgicas ocurridas o efectuadas antes de la fecha de vigencia de este contrato.

➢ Todas las cirugías electivas y/o Planificadas incluyendo vesícula.

➢ Cirugías de estética de ninguna índole.

➢ Adquisición o alquiler de prótesis de cualquier tipo, tales como: marcapasos, válvulas cardíacas, muletas, aparatos para mejorar la audición, aparatos para el tratamiento de
enfermedades y/o intervenciones quirúrgicas y cualquier otro aparato o prótesis similar o afín.
➢ Trasplantes de órganos y cirugías con rayos láser.

➢ Enfermedades de transmisión sexual y sus consecuencias.

➢ Epidemias y pandemias de cualquier tipo.

➢ Enfermedades y lesiones ocurridas por radiaciones nucleares, radiación por tratamiento oncológico o cualquier tipo de radiación por exposición directa o indirecta y sus
consecuencias.
➢ Toda urgencia, a consecuencia de alcoholismo y/o drogas.

➢ Tratamientos de infertilidad, impotencia y frigidez.

➢ Todas las cirugías electivas a programadas.

➢ Tratamientos de radioterapia, cobaltoterapia, quimioterapia o cualquier otra aplicación de elementos radiactivos o radiaciones con fines terapéuticos o sus consecuencias.

➢ Fisioterapia y rehabilitacion; tomografía y resonancia por control ó descarte.

➢ Lentes correctivos, tratamientos oftalmológicos.

➢ Tratamientos odontológicos.

➢ Tratamientos quirúrgicos para la obesidad.

➢ Enfermedades, padecimientos, lesiones o accidentes derivados de: Ingesta de alcohol.

➢ Participación en hechos delictivos, riñas o alteraciones del orden público, actos de guerra declarada o no, Actos en servicio militar o policial, Manifestaciones, Protestas, Motines,
insurrecciones, conmoción civil, revoluciones, tumultos populares, rebeliones.
➢ Tratamientos y enfermedades que requieran diálisis.

➢ Procedimientos o exámenes de diagnóstico requeridos rutinariamente a los afiliados de un colectivo por normas de seguridad industrial.

➢ Personas que hayan sido sometidas a tratamientos oncologicos o que sean insulinodependiente.

➢ Toda urgencia por intento de suicidio.

➢ Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico control.

➢ Control de niños sanos.

CONDICIONES PARA EL CUMPLIMIENTO APS.

➢ El servicio de Asistencia Médica Primaria se activará a las 72:00:00 horas continuas una vez el afiliado haya cancelado la primera cuota mensual.

➢ Una vez formalizada la fecha del primer pago se tomará con el día de referencia para la cancelación mensual, El incumplimiento de este punto se
TELEFONO CONTACTO entenderá como la anulación inmediata del contrato.
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA
➢ Una vez que el afiliado haya incumplido con la fecha establecida y requiera retomar el servicio deberá esperar nuevamente las 72:00:00 Horas
0414-7419745 continuas para activar sus beneficios.

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_________________________ FIRMA DEL ASESOR
FIRMA
C.I.