ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………
Sexo: ……………………………………………………………………..
Lugar y fecha de nacimiento: ..…………………………………………..
Edad: ……………………………………………………………………..
Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………..
Estado civil: ………………………………………………………………
Nº de hermanos /N° de hijos: ……………………………………………..
Lugar en la familia: ……………………………………………………….
Grado de instrucción:……………………………………………………...
Ocupación actual: ………………………………………………………..
Religión: …………………………………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………
Con quien vive: …………………………………………………………..
Teléfono: …………………………………………………………………
Nivel socio-económico:…………………………………………………..
Lugar de la entrevista: ……………………………………………………
Informantes:……………………………………………………………….
Fecha de evaluación:………………………………………………………
Examinador:………………………………………………………………
supervisor…………………………………………………………….……

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.
……………………………………………………….………………………………………
……………….……………………………………………………….………………………
……………………………….……………………………………………………….………
……………………………………………….………………………………………………
……….……………………………………………………….………………………………

III.PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto.
• ¿En qué consiste? ….………………………………………………….…………………
• ¿Desde cuándo? (tiempo de aparición): …………………………………………………
• ¿Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia? …..………………..
…………………………….………………………………………………………..………
……………………………………………….……………………………………………..
• ¿Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente? …..…………………………..
…………………………….………………………………………………………..………
……………………………………………….……………………………………………..
• ¿Qué hace para resolverlo? ….………….……………………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
……………………………………………….……………………………………………..
• En la siguiente escala, evalúe la gravedad del(los) problema(s) señalando(s)
anteriormente:

1 2 3 4 5
1 = levemente perturbador.
2 = moderadamente grave.
3 = muy grave.
4 = severamente grave.
5 = totalmente grave.

• Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable a su caso (puede marcar
más de una):
• Dolores de cabeza desmayos.
• Ideas de suicidio.
• Dificultades de concentración
• Problemas digestivos.
• Depresión.
• No puedo entablar amistades.
• No puedo conservar un trabajo
• Problemas de sueño.
• Tomar pastillas (indique):
…………………………………………………………...
• Ansiedad pesadillas.
• Pánico conmociones.
• Problemas de memoria
• Sentimientos de inferioridad.
• Mareos, palpitaciones, fatiga.
• Tensión.
• "Nervios".
• Evito salir de mi casa
• Problemas financieros.
• Problemas sexuales.
• Consumo drogas (indique).
• Excesiva ambición.
• Otros...

• Señale brevemente a quién ha consultado acerca de su(s) problema(s) actual(es).

…………………………….………………………………………………………..………
……………………………………………….……………………………………………..
• ¿A qué cree que se deba el problema que lo aqueja? ……………………………….…....
…………………………….………………………………………………………..………
……………………………………………….……………………………………………..
• ¿Cómo cree que lo podría enfrentar? ……………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
……………………………………………….……………………………………………..

IV. INFANCIA Y NIÑEZ

Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.
Estas preguntas para ver su desarrollo psico-biológico. ¿Qué clase de niño era? Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo,
rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no
comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de
relación tenía con el mundo, si era una relación abierta. Primeros datos de evolución:

La primera etapa del embarazo.

• Edad de los padres cuando nació: ………………………………………………..….……
• ¿Cómo fue el embarazo? .………………………………………………………..….……
…………………………….………………………………………………………..….……
• ¿Fue a término o un niño prematuro? ……………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..….……
• ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo)
Parto normal: parto eutócico. Parto con problemas: parto distócico) ……….……..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Lugar del alumbramiento / parto: ..………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire)
Amarillo: Ictericia.
• Peso y tamaño al nacer: otros datos relevantes: …………………………………………..
…………………………….………………………………………………………..….……
• ¿Presento alguna malformación física?...............................................................................
• ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna? Datos de
Evolución o desarrollo psicosomático: ……………………………………………..……..
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Dificultades en la alimentación? ……………………………………………..……..…..
…………………………….………………………………………………………..………
• Persona a cargo de su cuidado durante su niñez (si fuera otra distinta a sus padres, indique
la razón). ………………….…………………………………….…………………………
• Actitud de su padre y de su madre hacia su llegada: ……………………………..….……
…………………………….………………………………………………………..….……
• ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve).
…………………………….………………………………………………………..….……
• ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
…………………………….………………………………………………………..….……
• ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró?
…………………………….………………………………………………………..…….…
Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez
• ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
• De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? ……………………………………
…………………………….………………………………………………………..…….…
• ¿En las noches se levantaba sobresaltado? ………………………………………..………
• ¿Tenía temor a la oscuridad? ……………………………………………………..………
• ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento? ……………………….…
…………………………….………………………………………………………..…….…
• ¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ………………………………………………..……..
• ¿Hasta qué edad se comió las uñas? ……………………………………………..……….
• Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía? …………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Ha habido masturbación infantil? ……………………………………….………………
• ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su
niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener
estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………

• Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su
niñez:
• Tartamudez
• Temores en general
• Sonambulismo
• Rabietas
• Otros: …………………………………………………………………………………
• Tipo de juegos preferidos durante su niñez………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar cuando Ud. era niño.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• En términos generales, ¿cómo considera que fue su niñez? ….…………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………

V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
• ¿A qué edad fue al colegio? ……………………………………………………………..
• ¿Con quién fue al colegio? ………………………………………………………………
• ¿Cuál fue su reacción? …………………………………………………………………..
• ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? …………………………………….
• ¿Recuerda cómo se sentía? ………………………………………………………………
• ¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir? ....
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tenía un grupo de amigos? ……………………………………………………………..
• ¿Cómo era este grupo de amigos? ……………………………………………………….
• ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo? ……………………………………………
• Nombre y tipo (mixto, sólo mujeres / hombres; estatal, particular; laico, religioso) del
(los) colegio (s) donde ha cursado sus estudios escolares…………………………….…..
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En cuántos colegios estudio? ……………………………………………………………
• ¿Cómo fue su rendimiento académico? ………………………………………………….
• Si se cambió de colegio, ¿cuál fue el motivo? ……………………………………………
• ¿A qué edad terminó la educación primaria? …………………………………………….
• ¿A qué edad terminó la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su
comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio ……………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cuál era la relación con los profesores? …………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Qué pensaba que podían
sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. ….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………

• Monto de esfuerzo en sus estudios (haga una diferenciación por años si es relevante) ….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Cursos preferidos y aquellos que le gustaban menos …………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Cursos en los que le fue mejor o peor ……………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• Grado de participación académica en clases………………………………………………
• Grado de participación en las actividades, juegos y actuaciones…………………………
• Años repetidos; indique el motivo y las consecuencias………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Conducta (buena - regular - mala; tipo de problemas)……………………………………
• Dificultades de aprendizaje (falta de atención, de concentración, etc.)…………..............
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Asistía regularmente a clases? Si su respuesta es NO, indique los motivos……….........
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Se sentía integrado(a) a su grupo de compañeros? ¿Por qué?..........................................
…………………………….………………………………………………………..………
Puede hacer uso de una hoja adicional para tener la información del nivel primaria y secundaria
• Debido a dificultades en el aprendizaje y/o de conducta, ¿realizó estudios en algún centro
especial? Si su respuesta es SI, especifique el nombre de la institución y el(los) año(s) que
asistió…………………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué otros tipos de estudio siguió? ………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso? …………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios? …………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En qué año de estudio se encuentra, y si ya terminó si sigue alguna especialización?
…………………………….………………………………………………………..………

VI. RELACIONES INTERPERSONALES

Amistades (desde la adolescencia)
• ¿Le resulta, fácil establecer y conservar amistades? ¿Por qué? ………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tiene algún amigo muy cercano o íntimo al que Ud. pueda contar
información muy personal? ………………………………………………………………
• Considera Ud. que es una persona amiguera y que cuenta con muchos amigos, o es más
bien una persona "de pocos amigos"……………………………………………………..
• ¿Qué tipo de actividades suele compartir con sus amigos?................................................
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cómo se siente cuando se encuentra con sus amigos? ………………………………....
…………………………….………………………………………………………..………
• Realice una evaluación de cómo se han ido desarrollando sus relaciones interpersonales
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………

Relación con el sexo opuesto

• Cantidad de enamorados(as) y edad en que los(las) tuvo…………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• Realice una breve reseña de la(s) relación(es) más significativas que tuvo, especialmente
de la primera, indicando el motivo de la(s) ruptura(s)…………………………………….
…………………………….………………………………………………………..……….
• Realice una evaluación de lo que significa para Ud. una relación de pareja………………
…………………………….………………………………………………………..……….
…………………………….………………………………………………………..……….
• Si Ud. tiene enamorado(a) actualmente, conteste a lo siguiente: (no contestar si Ud. es
casado)
• Edad de su pareja…………………………………………………………………...
• Ocupación………………………………………………………………………….
• Descripción física y características de personalidad……………………………….
• Cómo se conocieron………………………………………………………………..
• Grado de satisfacción actual con su relación………………………………………
• Aspectos que le agradan y que le desagradan de él(ella)………………………….
…………………………….………………………………………………………..………

VII. SEXUALIDAD
Información sobre el sexo
• ¿Hubo instrucción sexual o conversaciones sobre el tema en su casa?..............................
…………………………….………………………………………………………..………
• Actitud de sus padres en relación al sexo…………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo (padre, madre,
hermanos, familiares, amigos, colegio, películas, libre revistas, religiosos)?....................
…………………………….………………………………………………………..………
¿Considera que la información que tiene sobre el sexo es suficiente y adecuada? Indique
por qué. …..……………….………………………………………………………..………
• ¿Considera que la educación sexual es importante?...........................................................
…………………………….………………………………………………………..………
Historia sexual
• ¿Cuándo tomó Ud. conciencia de sus propios impulsos sexuales?....................................
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Alguna vez se sintió angustiado o culpable por realizar algún tipo de actividad sexual?
En caso afirmativo, especifique……………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué opina Ud. sobre la masturbación?.............................................................................
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Se ha masturbado Ud. alguna vez? ¿Cuándo fue la primera vez que se masturbo? ¿Cómo
se sintió? ………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Con cuánta frecuencia se masturba Ud. actualmente? …………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué recuerdos tiene acerca de los cambios que se dieron en su cuerpo durante la
pubertad? ¿Cómo se sintió? ………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..……..…
• ¿A qué edad tuvo su primera regla? ¿Cómo se sintió? ¿Cuál fue la reacción de su medio
ambiente? …..…………….………………………………………………………..….……
…………………………….………………………………………………………..…..……
• ¿Su regla es regular? …………………………….…………………………………………
• Frecuencia, ¿cada cuántos días?............................................................................................
• Duración: ……………………………………………………………………………….....
• ¿Padece de dolores? …………………………………………………………………….…
• ¿Le afecta la regla el estado de ánimo? ¿Cómo así? ……………………………………...
• ¿Ha tenido relaciones sexuales? Si las tuvo, especifique a qué edad tuvo su primera
relación sexual, y cómo se sintió…………………..………………………………………
…………………………….………………………………………………………..……….
• ¿Mantiene Ud. actualmente relaciones sexuales? ¿Con quién(es)? ¿Son satisfactorias?
Especifique. ……………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………..
• ¿Presenta algún problema en sus relaciones sexuales? Especifique……………………….
…………………………….………………………………………………………..………..
• ¿Alguna vez ha tenido prácticas y/o intereses sexuales fuera de lo común? Especifique.
…………………………….………………………………………………………..………..
• ¿Qué piensa del matrimonio? ..............................................................................................
• ¿Conoce métodos anticonceptivos? .....................................................................................
• ¿Pelea o peleaba con su esposa(a) / pareja? .........................................................................

VIII. TRABAJO
• ¿Cuál fue su primer trabajo? …………………………………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? …………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo? ………………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandonó? (Se hace como una lista de todos sus trabajos, haciéndose
las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad).……………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En qué empleaba su sueldo?.............................................................................................
• ¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le daban todas las garantías,
era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual. ……………………..…………….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento? Si está o no, por qué se siente así, qué lo hace sentirse bien o mal.
………………………..
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que
lo cumpla? …….………….………………………………………………………..………
• ¿Se siente satisfecho con su salario? …………………………………………………….
• ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos? ……………………………………

• ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros? …………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tiene problemas de tipo económico? …………………………………………………..
• ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal? ………..
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico? ………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico). Lo que
se trata es de hacer una biografía de tipo laboral. …………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué trabajo le gustaría desempeñar en un futuro? ………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así como la edad que tenía mientras vivió
allí y el motivo por el cual se mudó.
• ¿Dónde nació el paciente? ………………………………………………………………..
• ¿Vivió en su ciudad natal? ……………………………………………………………….
• ¿Cómo era el ambiente del lugar? ……………………………………………………….
• ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio: ………………….
• ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la
misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En qué fecha fue y qué edad tenía? …………………………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos) …………………..
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia? ………………………..
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Quién fue la persona que decidió el cambio? …………………………………………..
• ¿Cómo le fue en su nueva residencia? ……………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tenía amistades o no? Si no los tuvo: ¿por qué motivo, qué era lo que sentía? ………..
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? ………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cómo son las relaciones con los vecinos? ………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
¿Ha tenido algún problema con la justicia? ¿En qué año? Comente al respecto (motivo,
cómo se resolvió el problema, etc.)………………………………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………

X. HÁBITOS E INTERESES
• ¿Le gustan los deportes? ¿Practica actualmente alguno? ¿Cuál(es)? ……………………..
…………………………….…………………………………………………………………
• ¿Qué es lo que hace en los momentos libres? …………………………………………….
• ¿Existen actividades que le gustaría realizar y que no lo hace actualmente? ¿Por qué?
¿Cuáles son? ……………………………………………………………………………..
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades? …….
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Bebe con frecuencia?……………………………………………………………………
• Si toma licor en que situaciones lo hace …………………………………………………
• Si fuma o si consume algún otro tipo de droga. …………………………………………
• ¿Qué ideas políticas tiene? ………………………………………………………………

XI. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

• En general, cuál fue su estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades
que tuvo y la edad que tenía (reacción de padres u otros)…………………….….………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Mencione cuál es su estado se salud desde la adolescencia hasta la actualidad. Enumere
las enfermedades que tuvo y la edad que tenía, así como algún dato que considere
significativo (reacción padres u otros) ….………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? Enumérelas, indique razón y especifique la edad.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Ha tenido algún accidente? caídas, atropellos de autos, quemaduras, etc. Se hacen una
lista con fecha, edad, accidente. ……………………………………………….…..……..
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.). …………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cómo era su estado de ánimo? …………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Reacciones de su familia ………………………………………………………………..
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración,
etc.).Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema. ………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………

Antecedentes médicos neurológicos

• Explicar sobre enfermedad neurológica (ACV, enfermedades degenerativas, infecciones,
TEC, entre otros) que sufre el evaluado.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Exámenes auxiliares (Tomografía, Resonancia, electroencefalograma, potenciales,
evocados, electromiografía, etc)
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Algún familiar sufrió alguna enfermedad neurológica.
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Antecedentes médicos psiquiátricos de la familia

• ¿Hubo o hay algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado? ….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro problema que
pueda considerarse un "trastorno mental"? Especifique.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………

XII. HISTORIA FAMILIAR

• Su padre ¿vive?..................................................................................................................
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene? ……………………………………………………….
• ¿Cuál es su ocupación actual? ¿es jubilado? ……………………………………………
• ¿Hace cuánto se jubiló? …………………………………………………………………
• ¿Cuál fue su último trabajo? …………………………………………………………….
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico. ………………………………..
• ¿Cuál es el estado de salud de su padre? ………………………………………………..
• ¿Qué enfermedades ha tenido? …………………………………………………………
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración? ……………………………………
• ¿Cuál es el carácter de su padre? ……………………………………………………….
• ¿Ha habido cambio de carácter? ¿Qué cambió, cómo fue y cómo es? ………………….
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? ……………………………………….
• ¿Fuma en exceso? ………………………………………………………………………
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió? …………………………………………………………………….
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte? ……………………………………………………
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre? ………………………………………….
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? …………………………………….
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? ………………………………………….
• ¿Qué carácter tenía? …………………………………………………………………….
• ¿Qué tipo de costumbre tenía? ………………………………………………………….
• ¿Le gustaba beber, fumar? ………………………………………………………………
• ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo? ……………………………………………………..
• Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que
estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su padre? ………………………………………………………
• ¿Qué datos tiene sobre él?.................................................................................................
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los hermanos. Si los
tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para
cada uno de ellos. Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
• ¿Cuántos años tienen? …………………………………………………………………..
• ¿En qué trabaja o trabajó? ………………………………………………………………
• Estado de salud. …………………………………………………………………………
• Enfermedades que haya tenido …………………………………………………………
• Carácter …………………………………………………………………………………
• ¿Dónde se encuentra ahora? ………………………………………………………….…
• ¿Bebe? ¿Fuma? ……………………………………………………………………….…

• Su madre ¿vive?..................................................................................................................
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene? …………………………………………………….….
• ¿Cuál es su ocupación actual? ¿es jubilada? ………………………………………….…
• ¿Hace cuánto se jubiló? ……………………………………………………………….…
• ¿Cuál fue su último trabajo? ………………………………………………………….….
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico. ………………………………...
• ¿Cuál es el estado de salud de su madre? ………………………………………………..
• ¿Qué enfermedades ha tenido? ………………………………………………………….
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración? …………………………………….
• ¿Cuál es el carácter de su madre? ……………………………………………………….
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es? ……………….….
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? …………………………………….….
• ¿Fuma en exceso? …………………………………………………………………….…
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió? ……………………………………………………………………..
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte? …………………………………………..….………
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su madre? ………………………………………….
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? …………………………….……….
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? ………………………………….……….
• ¿Qué carácter tenía? …………………………………………………………….……….
• ¿Qué tipo de costumbre tenía? ………………………………………………….……….
• ¿Le gustaba beber, fumar? ………………………………………………………………
• ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo? ……………………………………………….……..
• Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que
estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su madre? ………………………………………………………
• ¿Qué datos tiene sobre él?.................................................................................................
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los hermanos. Si los
tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para
cada uno de ellos. Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
• ¿Cuántos años tienen? …………………………………………………………………..
• ¿En qué trabaja o trabajó? ………………………………………………………………
• Estado de salud. …………………………………………………………………………
• Enfermedades que haya tenido …………………………………………………………
• Carácter …………………………………………………………………………………
• ¿Dónde se encuentra ahora? ……………………………………………………………
• ¿Bebe? ¿Fuma? …………………………………………………………………………

• ¿Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos,
primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:
• Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de fármaco dependencia.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o
muy violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa,
tratar de averiguar por qué este rechazo.

Dinámica Familiar:
• ¿Ha vivido siempre con sus padres?
A.SI: Podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa en que
fue separada de sus padres, el tiempo y con quiénes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera
de ser de éstas personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y
hermanos.
Puede hacer uso de una hoja adicional
• Luego: ¿cómo fue su crianza? ………………………………………..……………………
• ¿Fue muy engreído(a)? …………………………………………………………………….
• ¿Fue educado(a) con severidad? …………………………………………………………..
• ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa? …………….
¿De qué forma lo castigaban sus padres o la(s) persona(s) a su cargo cuando era
pequeño(a)? Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias
en las que se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
……………….......................
…………………………….……………………………………………………...…..………
• ¿Y de qué forma lo premiaban? …………………………………………………………....
• ¿Recuerda Ud. cómo se sentía cuando era premiado o castigado? ......................................
• ¿Quién lo engreía más? …………………………………………………..………………..
• ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a su madre?
• ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa? …….……………...
• ¿Cómo se llevaban sus padres? …………………………………………….……………..
• ¿Considera Ud. que había una coherencia entre lo que sus padres le decían y lo que
hacían?
…………………………….………………………………………………………..………
• Describe en pocas palabras su formación y participación religiosa.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
Hijo 1
• Datos de filiación
• Nombres y apellidos: …………………………………………………………………
• Edad: ………………………………………………………………….………………
• Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………….……………..
• Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………………….…
• Estado civil: …………………………………………………………….…………….
• Grado de instrucción: …………………………………………………………………
• Ocupación actual: ………………………………………………………………….…
• Religión: ………………………………………………………………………………
• Idiomas: ………………………………………………………………………………
• Características personales
• Describa la personalidad de su hijo (pasada y presente)
…………………….………………………………………………………...………….
…………………….…………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………..….……….
• Relación del paciente con sus hijo
…………………….………………………………………………………..….……….
…………………….………………………………………………………..….……….
…………………….………………………………………………………..….……….

• ¿Cómo calificaría la relación con su hijo?

…………………….………………………………………………………..….……….
…………………….………………………………………………………..….……….
• ¿Cómo le gustaría que fuera?
…………………….………………………………………………………..….……….
…………………….………………………………………………………..….……….

Hijo 2
• Datos de filiación
• Nombres y apellidos: …………………………………………………………………
• Edad: …………………………………………………………………………………
• Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………………………..
• Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………………….…
• Estado civil: ………………………………………………………………………….
• Grado de instrucción: …………………………………………………………………
• Ocupación actual: ………………………………………………………………….…
• Religión: ………………………………………………………………………………
• Idiomas: ………………………………………………………………………………
• Características personales
• Describa la personalidad de su hijo (pasada y presente)
…………………….………………………………………………………..………….
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• Relación del paciente con sus hijo
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• ¿Cómo calificaría la relación con su hijo?
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• ¿Cómo le gustaría que fuera?
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Hijo 3
• Datos de filiación
• Nombres y apellidos: …………………………………………………………………
• Edad: …………………………………………………………………………………
• Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………………………..
• Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………………….…
• Estado civil: ………………………………………………………………………….
• Grado de instrucción: …………………………………………………………………
• Ocupación actual: ………………………………………………………………….…
• Religión: ………………………………………………………………………………
• Idiomas: ………………………………………………………………………………
• Características personales
• Describa la personalidad de su hijo (pasada y presente)
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• Relación del paciente con sus hijo
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• ¿Cómo calificaría la relación con su hijo?
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• ¿Cómo le gustaría que fuera?
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Personas significativas integradas al grupo familiar

• ¿Existe alguna persona que viva con ud. o esté vinculada a su grupo familiar (tío, primo,
abuelos, etc.)? ……………………………………………………………………………
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• ¿cómo es su relación actual con esa (s) persona (s)?....…………………………..………

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