SINDROME METABÓLICO FACTORES DE RIESGO

 Sobrepeso / Obesidad : Adiposidad central es signo patagnomónico .

Sinónimos: Sindrome X o de resistencia de insulina Algunas personas pueden tener peso normal y mostrar resistencia a
insulina y tener el síndrome
DEFINICIÓN :
Conjunto de anomalías metabólicas que incrementan el riesgo de enfermedad  Vida sedentaria: Inactividad física es factor predisponente de
cardiovascular y de diabetes enfermedades cardiovasculares y de mortalidad
mellitus.
SIGNOS  Envejecimiento: En EE.UU afecta al 44 % de población mayor de 50 años y
Obesidad mas en mujeres que varones . Se observa dependencia de prevalencia con
Hipertrigliceridemia la edad.
Disminución de HDL
Hiperglicemia  Diabetes mellitus :75% de diabéticos tipo 2 o con intolerancia a la glucosa
Hipertensión tienen este síndrome.

CRITERIOS  Cardiopatía coronaria: Prevalencia aproximada de personas con síndrome

metabólico e cardiopatía coronaria es de 50 % y en su forma precoz (45
años o menos) en particular mujeres.

 Lipodistrofia: Puede ocasionar resistencia a insulina y a muchos

componentes del síndrome.

ETIOLOGÍA

1. Resistencia a la insulina
El inicio de la resistencia a la insulina es antecedido de hiperinsulinemia
posprandial, seguido de hiperinsulinemia en el ayuno y por último hiperglucemia.
La abundancia de acido grasos contribuye a la aparición de la resistencia a la
insulina.

Los ácidos grasos libres provienen de : reservas de triglicéridos de tejido adiposo

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia aumenta con el envejecimiento
La mayor circunferencia abdominal más en mujeres
HTA y la hipertrigliceridemia (>150 en ayuno) más en varones
En EEUU es menos común en varones de raza negra y mas frecuente en mujeres
de origen mexicano
y son liberadas por la enzima lipolítica “lipasa” ; y de las lipoproteínas con
abundante triglicéridos en los tejidos donde ocurrirá lipolisis por acción de la
lipoproteína lipasa . La insulina estimula esta lipoproteína lipasa en el tejido
adiposo pero sobre todo porque realiza inhibición de la lipólisis en el tejido
adiposo (acción antilipolítica). El exceso de ácidos grasos aumenta la
disponibilidad de sustrato y generan resistencia a la insulina al modificar la vía
distal. Los ácidos grasos afectan la captación de la glucosa mediada por insulina y
se acumulan como triglicéridos en el músculo esquelético y cardiaco, mientras
que en el hígado aumenta la producción de glucosa y se acumulan triglicéridos.
Otra teoría es acerca de leptina la cual reduce el apetito, favorece el gasto
energético e intensifica la sensibilidad a la insulina. Además, es probable que
regule la función cardiaca y vascular a través de un mecanismo dependiente del
óxido nítrico. Sin embargo, en presencia de obesidad se produce hiperleptinemia,
con evidencia de resistencia a la leptina en el cerebro y otros tejidos, lo que
ocasiona inflamación, resistencia a la insulina, hiperlipidemia y una multitud de
trastornos cardiovasculares, como hipertensión, aterosclerosis, CHD e
insuficiencia cardiaca.
El microbioma intestinal surgió como un contribuyente importante al desarrollo
de obesidad y trastornos metabólicos relacionados, incluido el síndrome
metabólico. Aunque todavía se desconocen los mecanismos, es importante la
interacción entre la predisposición genética, dieta y la flora intestinal.
La hipótesis de estrés oxidativo proporciona una teoría unificadora para el
envejecimiento y la predisposición al síndrome metabólico. En estudios se
identificó un defecto en la fosforilación oxidativa mitocondrial que conduce a la
acumulación de triglicéridos y moléculas lipídicas relacionadas en el músculo.
2. Incremento de la circunferencia abdominal:
No permite diferenciar con certeza entre una gran cintura por incremento en el
tejido adiposo subcutáneo, y la grasa visceral; esta diferenciación requiere el uso
de TC o RM. Con el aumento del tejido adiposo visceral, los ácidos grasos
derivados de los adipocitos se dirigen al hígado. En contraste, los incrementos de
la grasa abdominal SC libera los productos de la lipólisis a la circulación sistémica
y evita los efectos más directos en el metabolismo hepático . También es posible
que la grasa visceral sea un marcador, y no una fuente, de los ácidos grasos libres
posprandiales en la obesidad.
3. Dislipidemia:
El flujo de ácidos grasos libres al hígado se relaciona con un aumento en la
producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low-density
lipoproteins) que contienen ApoB y son ricas en triglicéridos. La
hipertrigliceridemia es un excelente marcador de la condición resistente a la
insulina. La hipertrigliceridemia no sólo es un elemento del síndrome metabólico,
sino que los pacientes con este síndrome tienen cifras elevadas de ApoCIII en las
VLDL y otras lipoproteínas. Este incremento en la ApoCIII inhibe la lipoproteína
lipasa, lo que contribuye aún más a la hipertrigliceridemia y también se relaciona
con aumento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Hay reducción en el colesterol HDL. En presencia de hipertrigliceridemia, el
descenso en el contenido de colesterol de HDL es consecuencia del menor
contenido de éster de colesterilo en el centro de la lipoproteína, combinado con
alteraciones en la transferencia de éster de colesterilo mediada por proteínas en
los triglicéridos que hacen que esta partícula sea pequeña y densa. Este cambio
en la composición de la lipoproteína también aumenta la eliminación de HDL de la
circulación. Estos cambios en la HDL tienen una relación quizá indirecta con la
resistencia a la insulina.
La composición de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density
lipoproteins) se modifica en el síndrome metabólico. Con los triglicéridos séricos
en ayuno >2.0 mM (∼180 mg/100 mL) casi siempre predominan las LDL pequeñas
y densas, que se consideran más aterogénicas, aunque su relación con la
hipertrigliceridemia y la HDL baja dificultan la valoración de su contribución
independiente a los eventos de CVD. Las personas con hipertrigliceridemia a
menudo tienen aumentos en el contenido de colesterol en las subfracciones
VLDL1 y VLDL2, así como en el número de partículas de LDL. Esto puede dar riesgo
aterogénico.
4. Incremento de la glucosa :
Los defectos en la acción de la insulina alteran la supresión de la producción de
glucosa en el hígado y los riñones, y disminuye la captación y el metabolismo de la
glucosa en los tejidos sensibles a la insulina; o sea, músculo y tejido adiposo. Para
compensar los defectos en la acción de la insulina, deben modificarse la secreción
y eliminación de insulina para sostener la normoglucemia. Al final, este
mecanismo compensatorio falla, casi siempre por defectos en la secreción de
insulina, lo que permite la progresión de la glucosa en ayuno alterada o la
tolerancia anormal a la glucosa hacia la diabetes mellitus.
5. Hipertensión:
Paradójicamente en condiciones fisiológicas normales, la insulina es un
vasodilatador con efectos secundarios en la reabsorción de sodio en los riñones.
Sin embargo, en presencia de resistencia a la insulina, el efecto vasodilatador de
la insulina se pierde, pero el efecto renal en la reabsorción de sodio se conserva.
La insulina también aumenta la actividad del sistema nervioso simpático, un
efecto que puede conservarse en presencia de resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina se caracteriza por daño en la vía específica de señalización
de la fosfatidilinositol-3-cinasa. En el endotelio, esta alteración puede causar un
desbalance entre la producción de óxido nítrico y la secreción de endotelina 1,
con un descenso consecuente en el flujo sanguíneo.

Otro posible mecanismo subyacente a la hipertensión en el síndrome metabólico

es la actividad vasoactiva del tejido adiposo perivascular. Las especies reactivas de
oxígeno liberadas por la NADPH oxidasa afectan la función endotelial y causan
vasoconstricción local. Es posible que otros efectos paracrinos estén mediados
por la leptina u otras citocinas proinflamatorias liberadas del tejido adiposo, como
el factor de necrosis tumoral α.

La hiperuricemia donde el mecanismo se relaciona con un efecto adverso del

ácido úrico en la ácido nítrico sintasa en la mácula densa del riñón y con la
estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

6. Citocinas proinflamatorias

Los incrementos en las citocinas proinflamatorias provenientes principalmente de

los macrófagos (incluidas interleucinas 1, 6 y 18; resistina; factor de necrosis
tumoral α, y el marcador sistémico proteína C reactiva) reflejan una síntesis
excesiva en la masa adiposa aumentada.

7. Adiponectina:

Es una citocina antiinflamatoria producida sólo por los adipocitos. La adiponectina SIGNOS Y SINTOMAS :
intensifica la sensibilidad a la insulina e inhibe muchos pasos del proceso
inflamatorio. En el hígado, la adiponectina inhibe la expresión de las enzimas Casi nunca causa síntomas.
gluconeogénicas y el ritmo de producción de glucosa. En el músculo, la
adiponectina incrementa el transporte de glucosa e intensifica la oxidación de  Perímetro abdominal esté aumentado
ácidos grasos, en parte por la activación de la AMP cinasa. La concentración de  La presión sanguínea elevada.
adiponectina se reduce en el síndrome metabólico.
La presencia de uno o ambos signos obliga al médico a buscar otras alteraciones
bioquímicas que pudieran relacionarse con el síndrome metabólico. Es menos
frecuente encontrar lipoatrofia o acantosis nigricans en la exploración.
ENFERMEDADES RELACIONADAS :
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES :Riesgo de CVD atribuible a la población en
el síndrome metabólico era de 34% en los varones y de sólo 16% en las mujeres.
DIABETES TIPO 2 :En general, el riesgo de diabetes tipo 2 entre los pacientes con
síndrome metabólico aumenta tres a cinco veces.
HEPATOPATÍA ADIPOSA NO ALCOHÓLICA :El hígado graso es un trastorno
relativamente frecuente, afecta a 25 a 45% de la población estadounidense. Sin
embargo, en la esteatohepatitis no alcohólica coexisten la acumulación de
triglicéridos y la inflamación.
HIPERURICEMIA :La hiperuricemia refleja los defectos en la acción de la insulina
en la reabsorción tubular renal del ácido úrico y puede contribuir a la
hipertensión por su efecto en el endotelio. El aumento en la dimetilarginina
asimétrica, un inhibidor endógeno de la óxido nítrico sintasa, también se
relaciona con disfunción endotelial. Además, la microalbuminuria puede ser
resultado de la fisiopatología endotelial en el estado resistente a la insulina.
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS : El síndrome de ovarios poliquísticos
tiene una relación marcada con la resistencia a la insulina (50 a 80%) y el
síndrome metabólico (40 a 50%). Las mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos tienen una probabilidad dos a cuatro veces mayor de tener síndrome
metabólico que aquellas sin el trastorno.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO :La apnea obstructiva durante el sueño a
menudo se relaciona con obesidad, hipertensión, aumento de citocinas
circulantes, alteración de la tolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina es más grave en los que tienen apnea. La terapia con
presión positiva continua en la vía respiratoria mejora la sensibilidad a la insulina
en pacientes con apnea obstructiva durante el sueño.
DIAGNÓSTICO : Siempre buscar síntomas de apnea obstructiva durante el
sueño en todos los pacientes, y síndrome de ovarios poliquísticos en mujeres
premenopáusicas. Los antecedentes familiares ayudan a determinar el riesgo de
CVD y diabetes mellitus. La presión sanguínea y el perímetro abdominal aportan
información necesaria para el diagnóstico.
ESTUDIOS DE LABORATORIO : Es necesario medir los lípidos y la
glucosa en ayuno para establecer si existe síndrome metabólico. Si se
sospecha de apnea obstructiva pedir una prueba de sueño. En caso de sospecha
de síndrome de ovarios poliquísticos, con base en las manifestaciones clínicas y la
anovulación, hay que medir la testosterona, hormona luteinizante y hormona
estimulante del folículo.
TRATAMIENTO
1. ESTILO DE VIDA :
Debido a la obesidad se debe perder peso incluyen entonces hacer
restricción calórica y para manetener la perdidad aumentar la actividad
física y modificación conductual. La corrección de peso no puede ser brusca
Las dietas limitadas en carbohidratos casi siempre producen una pérdida
ponderal inicial rápida. Sin embargo, después de un año, la magnitud de la
pérdida se reduce muy poco o no genera diferencias con respecto a la
restricción calórica sola. Por tanto, es más importante el cumplimiento de la
dieta que el tipo de dieta que se elija.
Pacientes de alto riesgo deben someterse a una evaluación cardiovascular
formal antes de iniciar un programa de ejercicio. Se requiere 60 a 90 min de
actividad diaria para alcanzar este objetivo. Se obtiene un beneficio
significativo para la salud con al menos 30 min de actividad diaria de intensidad
moderada al día.
Existen dos clases de fármacos para pérdida de peso: los supresores del
apetito y los inhibidores de la absorción. Los supresores del apetito
aprobados por la FDA incluyen la fentermina (sólo para uso de corto plazo
[3 meses]) y las adiciones más recientes fentermina/topiramato y
lorcaserina, que están aprobadas sin restricciones respecto a la duración del
tratamiento. La lorcaserina produce una menor pérdida de peso, casi
siempre ∼5% más que el placebo, pero puede causar cefalea y
rinofaringitis. El orlistat inhibe la absorción de grasa en alrededor de 30% y
tiene efectividad moderada en comparación con el placebo (una pérdida de
peso de casi 5% mayor). El orlistat reduce la incidencia de diabetes tipo 2,
un efecto que resultó muy evidente entre pacientes con tolerancia alterada a
la glucosa en la valoración basal. La cirugía metabólica o bariátrica es una
alternativa para pacientes con síndrome metabólico y un IMC >40 kg/m2 o
>35 kg/m2 con morbilidad concomitante. Algunas veces cuando índice de
masa corporal de sólo 30 kg/m2 y diabetes tipo 2. La derivación gástrica o
la gastrectomía vertical en manga producen una reducción ponderal drástica
y mejoría de las manifestaciones del síndrome metabólico.
2. COLESTEROL LDL : A los pacientes con síndrome metabólico y
diabetes se les debe prescribir una estatina. Para los enfermos con diabetes y
CVD diagnosticada, la evidencia actual respalda un máximo de la penúltima
dosis de una estatina potente (p. ej., atorvastatina o rosuvastatina). Para las
personas con síndrome metabólico, pero sin diabetes, una calificación que
prediga un riesgo de CVD a 10 años mayor de 7.5% también es indicación
para prescribir una estatina. Con un riesgo de CVD a 10 años <7.5%, el uso
de una estatina no se basa en evidencia. El tratamiento con estatinas, que
reducen el colesterol LDL en 15 a 60%, es la intervención farmacológica de
primera línea . El inhibidor de absorción de colesterol ezetimiba es bien
tolerado y debe ser la intervención farmacológica de segunda línea. Por lo
general, la ezetimiba reduce el colesterol LDL en 15 a 20%. Los captadores
de ácidos biliares colestiramina, colestipol y colesevalam pueden ser más
efectivos que la ezetimiba, pero como pueden incrementar la concentración
de triglicéridos, deben usarse con cautela en pacientes con síndrome
metabólico. En general, los captadores de ácidos biliares no deben
administrarse cuando la concentración de triglicéridos en ayuno es >250
mg/100 mL. Es mejor usar los fibratos (fenifibrato , gemfibrozilo) para
disminuir el colesterol LDL cuando hay elevación de éste y de triglicéridos.
En estas circunstancias, el fenofibrato puede ser más efectivo que el
gemfibrozilo.
3. TRIGLICERIDOS : Se recomienda un valor de triglicéridos en
ayuno <150 mg/100 mL. En general, la respuesta de los triglicéridos en
ayuno se relaciona con la magnitud de la pérdida de peso alcanzada: se
requiere una pérdida ponderal >10% para reducir los triglicéridos en
ayuno. Un fibrato (gemfibrozilo o fenofibrato) es el fá rmaco de elecció n.
a administració n concomitante de fá rmacos metabolizados por el
sistema citocromo P450 3A4 (incluidas algunas estatinas) eleva el
riesgo de miopatía. En estos casos, el fenofibrato es preferible al
gemfibrozilo. No hay evidencia clara de que los fibratos reduzcan el
riesgo de CVD. Otros fá rmacos que reducen la concentració n de
triglicéridos incluyen estatinas, á cido nicotínico y dosis altas de á cidos
grasos omega-3. Para este fin se requiere una dosis intermedia o alta de
las estatinas “má s potentes” (atorvastatina, rosuvastatina). El efecto del
á cido nicotínico en los triglicéridos en ayuno es dependiente de la dosis
y es ∼20 a 35%, un efecto menos pronunciado que el de los fibratos. En
pacientes con síndrome metabó lico y diabetes, el á cido nicotínico
puede elevar la glucosa en ayuno.
3. COLESTEROL DE HDL:
Las estatinas, fibratos y captadores de á cidos biliares tienen efectos modestos
(5-10%), mientras que la ezetimiba y los á cidos grasos omega-3 no tienen
ninguno. El á cido nicotínico es el ú nico fá rmaco disponible por ahora con
capacidad predecible para elevar el colesterol HDL.
4. PRESION ARTERIAL :
En pacientes con síndrome metabó lico sin diabetes, la mejor elecció n de
antihipertensivo inicial es un IECA o un bloqueador del receptor para
angiotensina II, ya que estas dos clases de fá rmacos parecen reducir la
incidencia de desarrollo de diabetes tipo 2.
5. ALTERACIÓN DE GLICEMIA EN EL AYUNO :
El control intensivo de la glucemia puede modificar de manera favorable la
concentració n de triglicérido en ayuno y del colesterol HDL. La metformina
también disminuye la incidencia de diabetes, aunque el efecto es menos
pronunciado que el cambio de estilo de vida.
6. RESISTENCIA A INSULINA :
La resistencia a la insulina es el principal mecanismo fisiopatoló gico del
síndrome metabó lico, los fá rmacos de estas clases reducen su prevalencia.
Tanto la metformina como las TZD (biguanidas, tiazolidinedionas [TZD])
aumentan la sensibilidad a la insulina) intensifican la acció n de la insulina en
el hígado y suprimen la producció n endó gena de glucosa. Las TZD, pero no la
metformina, mejoran la captació n de glucosa mediada por glucosa en el
mú sculo del tejido adiposo.