FASECOR-SEG-FOR-13

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO REV: 00 FECHA: 16/02/22

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N°
DATOS DEL EMPLEADOR:

5. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

6. Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo:

N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

11. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO

7. RAZÓN SOCIAL O DONOMINACIÓN SOCIAL 8. RUC 9. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO:

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DTAOS DEL TRABAJADOR

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 14. N° DNI/CE 15. EDAD

17. PUESTO DE 20. TURNO 22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO

16. ÁREA 18. ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO 19. SEXO F/M 21. TIPO DE CONTRATO 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del accidente)
TRABAJO D/T/N DE TRABAJO

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION 26. LUGAR ECXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

29. N° DIAS
30. N° DE TRABAJADORES
27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE DESCANSO
AFECTADOS
MEDICO

ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL TOTAL

ACCIDENTE LEVE MORTAL TOTAL TEMPORAL
INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PWRMANENTE

31. DESCRIBIR PARTES DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa solo los hechos, no escriba informacion subjetivaque no puede ser comprobada.

Adjuntar:

* Declaracion del afectado sobre el accidente de trabajo.

* Declaracion de testigos de ser el caso.

* Procedimientos, planos, registros entre otros que ayuden a la investigacion de ser el caso.

33. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad publica o privada, puede adoptar el mpdelo de determinacion de causas que mejor se adopte a sus caracteristicas y debe adjuntar al formato el desarrollo de la misma, indicando el nombre y firma del responsable de la inestigacion.

ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 24. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 25. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

DIA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 29. N° TRABAJADORES

28. N° DÍAS DE DESCANSO AFECTADOS O
MÉDICO (De ser el caso) POTENCIALMENTE
26. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 27. GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANCIA (DE SER EL CASO)
AFECTADOS

TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL
ACCIDENTE LEVE PERMAN
INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
ENTE

30. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

31. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

32. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

33. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente? INDICAR RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN
DÍA MES AÑO
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

34. RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA: