FCAP-SSOMA-01

Nº REGISTRO: INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS

DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Actividad de la
administración
MARCAR (X)

INDUCCIÓN REINDUCCIÓN ENTRENAMIENTO CAPACITACIÓN SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:
FECHA:

OBRA/PROYECTO:

RESIDENTE
SUPERVISOR
INSPECTOR SSOMA
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR:
HORA DE HORA DE (A)TOTAL DE (B) NUMERO DE
HHC (A*B)=
INICIO: TÉRMINO: HORAS: PARTICIPANTES
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI N° FIRMA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA
 CODIGO SEG-FO-INF-04
REVISION 0 INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
ECONÓMICA CENTRO LABORAL

IDE 022
MUNICIPALIDAD DE CHALLHUAHUACHO 20288774553 PLAZA DE ARMAS S/N

E.
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

NT
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

NC L 2
DATOS DEL TRABAJADOR (A):

N I DE
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

ÁREAGU RE PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN

EMPLEO
SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE
CONTRATO
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
N° HORAS TRABAJADAS EN LA
JORNADA LABORAL (Antes del
suceso)
NIN EMB
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
I

PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)

RI O V

Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

UR NO

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

OC S DE

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

NO ME

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

EL

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACION:

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA