SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE CÓDIGO:TER-FOR-006
PÁGINA: 1 de 1
VERSIÓN: 03
Registro de incidentes peligrosos e incidentes
N° DE REGISTRO: 001-C8-19 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

AV. VENEZUELA NRO. 625 INT. 812 LIMA - LIMA -

TERMO COOL SYSTEM SAC 20514167321 Otras Actividades Empresariales Ncp. 16
BREÑA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

S SO
6. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 8. DOMICILIO 9. TIPO DE 10. N° TRABAJADORES
7. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

TE TE
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12. N° DNI / CE 13. EDAD

14.
ÁREA
15.
PUESTO DE TRABAJO EN EN 16.
ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
17. SEXO
F/M
18.
TURNO
D/T/N
19. TIPO DE
CONTRATO
20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO 21. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del Suceso)
CID CID
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23. INCIDENTE PELIGROSO 24. INCIDENTE
AC IN

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
N° POBLADORES POTENCIALMENTE PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
AFECTADOS
SIN

25. FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE

26. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

29. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características.

30. MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN

IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RESPONSABLE DÍA MES AÑO ESTADO ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).
RECURRENCIA

1.
2.
3.
4.

5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y M
AMBIENTE
Registro de incidentes peligrosos e incidentes
N° DE REGISTRO: 001-C8-19 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIP

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. TIP

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD

AV. VENEZUELA NRO. 625 INT. 812 LIMA - LIMA -

TERMO COOL SYSTEM SAC 20514167321 Otras Actividades
BREÑA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 8. DOMICILIO 9. TIP

7. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD
SISTEMAS INTEGRALES DE AIRE
ACONDICIONADO Y SERVICIOS 20603663901 Av. Venezuela Nro. 625 Dpto. Ps8 Int. 812 (Cruce con Alfonso Ugarte) ser
GENERALES S.A.C. breña.
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12. N° DNI /

14. 15. 16. 17. SEXO 18. 19. TIPO DE 20. TIEMPO DE EXPERIENCIA
ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO F/M TURNO CONTRATO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23. INCIDENTE PELIGROSO 24. INCIDENTE

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
N° POBLADORES POTENCIALMENTE PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL C
AFECTADOS

25. FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE

26. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 27. LUGAR
PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
 29. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características.

30. MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN

IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RESPONSABLE DÍA
RECURRENCIA

1.
2.
3.
4.

5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
UD OCUPACIONAL Y MEDIO
CÓDIGO:TER-FOR-006
PÁGINA: 1 de 1
VERSIÓN: 03
osos e incidentes
S DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Otras Actividades Empresariales Ncp. 11

A, OTROS:

9. TIPO DE 10. N° TRABAJADORES

ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

servicio 2

12. N° DNI / CE 13. EDAD

20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL

PUESTO DE TRABAJO 21. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del Suceso)

GROSO O INCIDENTE

ELIGROSO O INCIDENTE
24. INCIDENTE

ETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN

MEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)

27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

LIGROSO O INCIDENTE
EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

sus características.

CTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
MES AÑO ESTADO ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).

DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma: