HISTORIA CLINICA:

NOMBRE: Rosalia Grageda Panozo Nº Historia Clinica:304369

EDAD: 29 años

PROCEDENCIA: Aiquile, San Silvestre -Cochabamba

RESIDENCIA: Aiquile – Cochabamba

OCUPACION: Ama de casa.

ESTADO CIVIL: Casada

FUENTE DE CONFIANZA: misma paciente que merece confianza

MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con un cuadro de 4 semanas de evolución caracterizado por

fiebre, no cuantificable, intermitente durante el día y la noche con presencia de sudoración y
escalofríos, acompañado con dolor de cabeza que se irradiaba a los ojos.

Refiere que presenta dificultad al respirar al realizar actividades físicas como al caminar 3 cuadras y
que mejora en el descanso, indica que duerme con una almohada, y ausencia de dolor torácico, refiere
que el cuadro se presentó desde hace dos años.

Menciona dolor abdominal en epigastrio de tipo cólico, sin irradiación, que se alivia

con nauseas y vomitos de aspecto

amarillento.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

CLINICOS: Gastritis desde hace 2 años con tratamiento con Omeprazol.

Enfermedad de Chagas

QUIRURGICOS: No refiere.

ALERGIAS: no refiere

VACUNA PARA COVID: 4 dosis Sinophar

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

ALCOHOL: no refiere

TABACO: no refiere

DROGAS: no refiere

ALIMENTACION: Variada.
REVISION POR SISTEMAS:

SNC: referido en la enfermedad actual

SCV: referido en enfermedad actual

SR: referido en enfermedad actual

SGI: referido en enfermedad actual

SGU: sin particular

SL: sin particular

EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente consciente orientado en las 3 esferas (tiempo, lugar y persona)

Signos vitales:

FC:97 lpm PA: 110/70 SatO2: 93% FR: 18 rpm T°: 36,5

EXAMEN FISICO REGIONAL:

CABEZA: sin particular

OJOS: pupilas fotoreactivas, isocóricas 2/2, escleras limpias

NARIZ: sin particular

BOCA: mucosas ligeramente pálidas y secas.

CUELLO: Se evidencia ingurgitación Yugular de grado 2.

TORAX:

 CARDIACO: ritmo regular, tonos normo fonéticos, se ausculta soplo sistólico en foco
aórtico sin ruidos sobre agregados.
 PULMONAR: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, expansibilidad
y elasticidad conservados.

ABDOMEN: abdomen blando depreciable, doloroso a la palpación profunda en la región epigástrica,

no se palpan masas ni visceromegalias, ruidos hidroaéreos positivos.

GENITOURINARIO: no se examina

MUSCULOESQUELETICO: simetría,tono y trofismos conservado, se observa xerosis en planta de

los pies y palma de las manos, se evidencia de petequias en dedos de miembros superiores con uñas
quebradizas.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 Sindrome Febril en Estudio

 Endocarditis Infecciosa
 Anemia Normocitica hipercromica leve.