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PERMISO DE IZAJE CON GRUA Y/O CAMION GRUA Rev. 02
(25/11/2016)
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A. DATOS DE LA GRUA – CAMION GRÚA

Empresa :
(responsable grúa) Código de la Grúa :

Fecha Inspección pre-uso: Ultimo Mtto. Preventivo :

(debe ser del mismo día) (No debe exceder de un año)

Verificar que el equipo cuente con el manual de operaciones en castellano:

B. DATOS DEL OPERADOR Y MANIOBRISTA

Grúa 1 Empresa:
Nombre de operador certificado y autorizado: Grúa 2 Empresa:
Grúa 3 Empresa:

Nombre del maniobrista certificado y autorizado: Empresa:

C. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE – INSPECCIÓN SI

(Enero a Abril rojo. Mayo a Agosto azul y Set. a Dic. Amarillo)

Estrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado.

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.

Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

D. CALCULO BASICO DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga: Ton. 4.- Radio de trabajo.: mts.

2.- Peso de aparejos (cables cadenas y elementos auxiliares: ton 5.- Longitud de Pluma : mts.

3.- Carga de trabajo (1+2): Ton 6.- Carga segura (de la tabla de cargas) : Ton.

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas

E. MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIA Comentarios

SI NO

Verificación de asentamiento y terreno

Las gatas se extendieron 100 % SI FUERA NO verificar que exista tabla de cargas, con menor extensión

Nivelación comprobada
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Operador y maniobrista certificados y aptos para el trabajo

Se armó el aparejo para el izaje en el piso Si fuera no. Establecer controles para ascensos y descenso de
aparejos.

Area de trabajo definida y señalizada.

Personal adicional del área informado de la maniobra.

Existen líneas eléctricas cerca Si fuera SI, continuar con la parte G del formato

Comunicacion con supervisor de responsable del área Nombre y Firma del supervisor :

Otras medidas de seguridad a aplicar :

F. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE LINEAS ELECTRICAS AEREAS ( si el caso no aplica, no requiere la firma del Supv. de electricidad )

1.- Altura de la Línea Mts.: 7.- Comprobación de ausencia de tensión

2.- Tensión en la Línea : 8.- Puesta a tierra

3.- Altura máxima del equipo Mts. 9.- Señalización del area de riesgo

4.- Distancia mínima de seguridad alrededor de la línea Mts 10.- Barrera Física o Nombre de vigía permanente:

5.- Si es posible el contacto continúe con las preguntas 6, 7, 8, 9 , 10, 11y 12 11.- Otros Controles?

6.- Bloqueo y señalización de la línea: (si es si, continué con punto 12) 12.-Nombre y firma de Sup. Electricista

G. OBSERVACIONES ADICIONALES

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURAS

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR)
AREA : Pág. 2 de 2

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NUMERO :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
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3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO
PROTECTOR VISUAL .................................................................
.................................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA
Maniobrista

Operador

Supervisor responsable del trabajo

Supervisor Electricidad (Si existen
Líneas eléctricas)