INVESTIGACION Y

GESTION DE INCIDENTES
Y ACCIDENTES
DE TRABAJO
Metodologías de la Investigación de I y AT
Msc.Luz Marleny Moncada Rodriguez
METODOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES

Árbol de causas (NTP 442) Métodos Reason

Árbol de fallas y errores Modelo STAMP

Modelo causalidad de accidentes ILCI El Software EcoGestor 

Método de los 5 porqués. El Software CAEB

Diagrama de Ishikawa o espina de pescado

Método SCRA: Síntoma – Causa – Remedio – Acción

Método de las cuatro P

 Metodología diagrama de Ishikawa o es de pescado

La metodología de IshiKawa o espina de pescado, concebido por el

químico japonés Dr. Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que
representa gráficamente las relaciones múltiples de causa- efecto, es
aplicada en la identificación de causas para control de calidad y
también se utiliza en el análisis causal de incidentes o accidentes.

En el desarrollo del Diagrama se identifican las causas de los seis

aspectos que intervienen en el trabajo, como son: materiales,
maquinaria, mano de obra, métodos y medio ambiente.
 CASO APLICADO
EJEMPLO De acuerdo a la información suministrada por
el compañero del área de mantenimiento, el
electricista se subió a la escalera de tijera
para realizar un aislamiento del circuito
eléctrico que conduce hacia la zona de
enfriamiento y la montacarga salió y arrollo a
la escalera en la cual estaba desarrollando la
actividad el trabajador cayó al piso.

https://www.youtube.com/watch?v=Kpu_ifj
o-Rc
 ANALISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS BASICAS E INMEDIATAS
NTC 3701 ANEXO C
CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

404 Reentrenamiento insuficiente 504 Desarrollo inadecuado de normas

para estándares/ procedimientos/reglas
inconsistentes

CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES AMBIENTALES ACTOS SUBESTANDAR

SUBESTANDAR
260 Iluminación inadecuada (insuficiente 505 Operar los vehículos de la planta a
luz para la operación, brillo, etc.) velocidad insegura
Maquina Mano de obra Método Omitir la colocación de avisos, señales,
tarjetas

Fa ra s
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M ade aca

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La
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Medición Materiales Medio ambiente

 Metodología de árbol de causas

• Es un diagrama que refleja la construcción de la

secuencia de un incidente o accidente, indicando las
causas que lo ocasionaron de forma lógica y la relación
existente entre estos.
• El árbol causal, refleja de manera grafica los hechos y
causas relacionadas con el accidente que se esta
investigando, facilita la detección de causas ocultas, el
análisis debe desarrollarse en torno al siguiente
interrogante ¿Qué tuvo que ocurrir para que este
hecho se produjera?
SECUENCIA DE APLICACIÓN
METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

1 • Recolectar la
información

2 • Construir
el árbol

3 • Administrar
información
 LISTA DE HECHOS OCURRIDOS
1. Pedro sube la escalera de mano
2. Pedro no usa arnés
3. Pedro se fractura la pierna
4. Pedro sufre de vértigo a las alturas
5. El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar
una avería en el techo
6. Durante el trabajo Pedro se marea
7. Pedro perdió el equilibrio
8. Pedro cae de la escalera
9. El programa de capacitación no contempla
capacitación sobre trabajos en altura
 ARBOL DE CAUSAS
La construcción del árbol tiene dos fases, primero se
obtiene información de lo sucedido, con testimonios
de primera fuente, con las palabras de los principales
testigos y su posterior reconstrucción del siniestro;
segundo la verdadera investigación que relaciona los
datos obtenidos en la primera fase; así es como este
árbol se va desarrollando.

Desde el ultimo hecho ocurrido, o sea, desde la

materialización del problema que puede ser por
ejemplo, un golpe o daño físico hasta ir analizando
situación por situación para establecer la causa
primera del hecho, así se ven las causas de fondo y
no lo que a primera vista se puede diagnosticar.
TRES PREGUNTAS CLAVES
1. ¿Cuál fue el ULTIMO
HECHO?

2. ¿Qué fue NECESARIO para

que ocurriera este hecho?

3. ¿Fue necesario ALGO

MAS?
 ¿Cuál fue • Pedro se Fractura
el ultimo la pierna (#3)
HECHO?
¿Qué tuvo
que ocurrir
para que • Pedro CAE de la
este hecho escalera (#9)
se
produjera?
¿Fue • Pierde el
necesario equilibrio
algo mas? (#7)
Ejemplo de ¿Fue • Se

aplicación de la necesario marea

algo mas? (#6)

secuencia ¿Fue
necesario
• Sufre
de
Vértigo
algo mas? (#4)
 Validación de la secuencia
Pedro se CAE de la Pierde el Se marea
FRACTURA la
pierna (#3)
escalera equilibrio

• Porque CAE • Porque • Porque se • Porque

de la pierde el marea sufre de
escalera equilibrio vértigo
 Pregunta básica:
¿Cómo se pueden eliminar,
reducir o controlar los riesgos que
originaron el accidente?
FACTORES DEL MEDIDAS CORRECTIVAS FACTORES MEDIDAS PREVENTIVAS
ACCIDENTE POTENCIALES DE
ACCIDENTE
Trabajador sufre Exámenes médicos Otras patologías Ampliar la cobertura de los
de vértigo como requisito previo que pueden generar exámenes médicos para
para trabajo en altura problemas de personal en tareas que pueden
trabajo ser afectadas
Trabajador no Disponibilidad de arnés Tareas que • Determinar si se pueden
usa arnés requieren subir a modificar las tareas
alturas • Ubicar líneas de vida o
puntos de anclaje en puntos
de acceso frecuente
Capacitación no Establecer capacitación • Revisar programas y
incluye trabajo en sobre trabajos en altura contenidos de capacitaciones
alturas de otros temas
• Aplicar capacitación trabajo
en altura
 CASO APLICADO- ARBOL DE CAUSAS

EJEMPLO

• Tres obreros mueren electrocutados al recibir

una descarga de diez mil voltios
• Tres pintores de una fábrica china murieron
electrocutados y uno más resultó gravemente
herido cuando el andamio que transportaban
tropezó con un cable de alta tensión.
https://www.antena3.com/noticias/mundo/tres-obreros-mueren-
electrocutados-recibir-descarga-diez-mil-voltios_2012082757478a
cc4beb287180ba9517.html
ANALISIS ARBOL DE CAUSAS – ACCIDENTE ANDAMIO
1. Trabajadores cambiaban de ubicación el andamio
2. Trabajadores empujaban el andamio
3. El andamio estaba armado cuando lo movían
4. Existencia de cables de tensión eléctrica al interior de la empresa
5. Trabajadores hicieron contacto con energía eléctrica recibiendo descarga de 10.000
voltios
6. Andamio toco cables electrificados
7. Trabajadores no vieron el tendido eléctrico
8. Muerte de 3 trabajadores y uno con lesiones graves
9. Vía de circulación estrecha para andamio
10. No usaban elementos de protección personal para la actividad que desarrollaban
 Muerte de 3
trabajadores y
uno con
lesiones de
carácter
gravísimo

Trabajadores hicieron
contacto con energía Trabajadores no
eléctrica recibiendo recibieron
descarga de 10.000 asistencia de otros
voltios trabajadores

Trabajadores
Trabajadores Andamio toco hicieron tierra
empujan cables conduciendo la
andamio electrificados tensión
Trabajadores eléctrica
cambian de
posición el El andamio
andamio estaba armado No usaban
cuando lo Vía de Existencia de cables elementos de
movían circulación de tensión eléctrica protección
estrecha para al interior de la personal
Trabajadores no
andamio empresa
vieron el
tendido
eléctrico
GRACIAS