SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE

PERMISO DE IZAJE

A. OPERACIÓN A REALIZAR:
Fecha: Lugar: Hora Inicio: Hora de termino:

B. DATOS DE LA GRUA CAMIÓN GRÚA

Empresa : Código de la Grúa :

(responsable Grúa)

Fecha Inspección pre-uso: Ultimo Mantenimiento Preventivo :

(debe ser el mismo día) (No debe exceder de un año)

Verificar que el equipo cuente con el manual de operaciones en castellano:

C. DATOS DEL OPERADOR Y MANIOBRISTA

Grúa 1 Empresa:
Nombre de operador certificado y Grúa 2 Empresa:
autorizado:
Grúa 3 Empresa:
Nombre del maniobrista certificado y autorizado: Empresa:

D. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE (Inspección de Herramientas / Color del mes) SI

Estrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado.

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.

Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

E. CÁLCULO BÁSICO DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga: Ton. 4.- Radio de trabajo.: mts.

2.- Peso de aparejos (cables cadenas y elementos auxiliares: 5.- Longitud de Pluma : mts
Ton
3.- Carga de trabajo (1+2): Ton 6.- Carga segura (de la tabla de cargas) : Ton

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas
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F. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Sí No OBSERVACIONES
PREVIA

Verificación de asentamiento y
terreno      
SI fuera NO verificar que exista tabla de cargas, con menor extensión
Las gatas se extendieron 100 %    

Nivelación comprobada      
Operador y maniobrista certificados
y aptos para el trabajo      
Se armó el aparejo para el izaje en
Si fuera NO. Establecer controles para ascensos y descenso de aparejos
el piso    
Área de trabajo definida y
señalizada.      
Personal adicional del área
informado de la maniobra.      
Si fuera SI, continuar con la parte G del formato
Existen líneas eléctricas cerca    
Comunicación con supervisor de
responsable del área      
Otras medidas a aplicar: Nombre y Firma del Supervisor:

G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE LINEAS ELÉCTRICAS AÉREAS ( si el caso no aplica, no requiere la
firma del Supv. de electricidad )

1.- Altura de la Línea mts: 7.- Comprobación de ausencia de tensión

2.- Tensión en la Línea : 8.- Puesta a tierra

3.- Altura máxima del equipo mts 9.- Señalización del área de riesgo

4.- Distancia mínima de seguridad alrededor de la línea mts __ 10.- Barrera Física o Nombre de vigía permanente:

5.- Si es posible el contacto continúe con las preguntas 6, 7, 8, 11.- ¿Otros Controles?
9 , 10, 11y 12

6.- Bloqueo y señalización de la línea: (si es si, continué con 12.-Nombre y firma de Sup. Electricista
punto 12)

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

Revisado por Nombre Firma Fecha
Maniobrista

Operador
Supervisor del trabajo

Supervisor Electricidad
(Si existen líneas eléctricas)

SSOMA (VºBº)
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