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PERMISO DE IZAJE CON GRUA PUENTE Rev. 02
(25/11/2016)
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A. DATOS DEL PUENTE GRUA

Área: Código del Puente Grúa :

Fecha Inspección pre-uso: Ultimo Mtto. Preventivo :

(debe ser del mismo día) (No debe exceder de un año)

Verificar que el equipo cuente con el manual de operaciones:

B. DATOS DEL OPERADOR Y MANIOBRISTA

Nombre de operador certificado y autorizado: Empresa:

Nombre del maniobrista certificado y autorizado: Empresa:

C. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE – INSPECCIÓN SI

(Enero / Abril, rojo, Mayo / Agosto azul, Set. / Dic. amarillo)

Estrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado.

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.

Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

D. CALCULOS BASICOS DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga: Ton. 2.- Peso de aparejos (cables cadenas y

3.- Carga de trabajo
1 elementos auxiliares): ton
(1+2): Ton
4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.: 5.- Capacidad de carga del aparejo: Operador: Hora:

ton. Ton. Maniobrista:

1.- Peso de la carga: Ton. 2.- Peso de aparejos (cables cadenas y

3.- Carga de trabajo
elementos auxiliares): ton
(1+2): Ton
2
4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.: 5.- Capacidad de carga del aparejo: Operador: Hora:

ton. Ton. Maniobrista:

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que punto

4 Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que
punto 5

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REGLA DE ORO
“NUNCA PERMITA QUE UNA PERSONA SE ENCUENTRE BAJO UNA CARGA
SUSPENDIDA”
1.- Peso de la carga: Ton. 2.- Peso de aparejos (cables cadenas y
3.- Carga de trabajo
elementos auxiliares): ton
(1+2): Ton
3 4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.: 5.- Capacidad de carga del aparejo: Operador: Hora:

ton. Ton. Maniobrista:

1.- Peso de la carga: Ton. 2.- Peso de aparejos (cables cadenas y

3.- Carga de trabajo
elementos auxiliares): ton
(1+2): Ton

4 4.- Capacidad de izaje del Puente Grúa.: 5.- Capacidad de carga del aparejo: Operador: Hora:

ton. Ton. Maniobrista:

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que punto

4 Carga de Trabajo (punto 3) debe ser menor que
punto 5

E. MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIA SI NO Comentarios

SI

Uso de chaleco para el control remoto Verificación carga de batería del control remoto

Área de trabajo definida y señalizada. Personal adicional del área informado de la maniobra.

Se armó el aparejo para el izaje en el piso Si fuera no. Establecer controles para ascensos y descenso de
aparejos.

Existen estructuras, bandejas y/o equipos que puedan ser Si fuera SI, continuar con la parte G del formato
afectadas por el movimiento del puente grúa?

Comunicacion con supervisor responsable del área Nombre del supervisor del area :

Otras medidas de seguridad a aplicar :

F. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE ESTRUCTURAS, BANDEJAS Y/O EQUIPOS QUE PUEDEN SER AFECTADOS POR
EL MOVIMIENTO DEL PUENTE GRÚA.

H. OBSERVACIONES ADICIONALES

REGLA DE ORO
“NUNCA PERMITA QUE UNA PERSONA SE ENCUENTRE BAJO UNA CARGA SUSPENDIDA”

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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
(PETAR)
AREA : Pág. 2 de 2

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NUMERO :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON
ARNES DE SEGURIDAD
CARRILERA
MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO
PROTECTOR VISUAL .................................................................
.................................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y

MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor responsable del Área

Supervisor responsable del trabajo