JG3-SSMAFR-32

PERMISO DE IZAJE

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Operacin a realizar:
Lugar:

Hora Inicio:

Hora de termino:

Fecha:

B. DATOS DE LA MAQUINARIA PESADA USADA PARA EL IZAJE

Empresa :
(responsable )

Cdigo :

Fecha Inspeccin pre-uso:

(debe ser del mismo da)

Ultimo Mtto. Preventivo :

(No debe exceder de un ao)

C. DATOS DEL OPERADOR Y MANIOBRISTA

EQUIPO 1
Nombre de operador certificado y autorizado:

Empresa:

EQUIPO 2

Empresa:

EQUIPO 3

Empresa:

Nombre del maniobrista certificado y autorizado:

D. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE

Empresa:

INSPECCIN

SI

Estrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado.

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.
Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

E. CALCULO BASICO DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga:

Ton.

2.- Peso de aparejos (cables cadenas y elementos auxiliares:

3.- Carga de trabajo (1+2):

Ton

ton

4.- Radio de trabajo.:

mts.

5.- Longitud de Pluma :

mts.

6.- Carga segura (de la tabla de cargas) :

Ton.

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas

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PERMISO DE IZAJE

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F. MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIA

SI

NO

Verificacin de asentamiento y terreno

Las gatas se extendieron 100 %

SI FUERA NO verificar que exista tabla de cargas, con menor extensin

Nivelacin comprobada
Operador y maniobrista certificados y aptos para el trabajo
Se arm el aparejo para el izaje en el piso
aparejos.

Si fuera no. Establecer controles para ascensos y descenso de

rea de trabajo definida y sealizada.

Personal adicional del rea informado de la maniobra.
Existen lneas elctricas cerca

Si fuera SI, continuar con la parte G del formato

Comunicacin con supervisor de responsable del rea

Nombre y Firma del supervisor :

Otras medidas de seguridad a aplicar :

G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE LINEAS ELECTRICAS AEREAS ( si el caso no aplica, no requiere la firma del Supervisor )
1.- Altura de la Lnea Mts.:

7.- Comprobacin de ausencia de tensin

2.- Tensin en la Lnea :

8.- Puesta a tierra

3.- Altura mxima del equipo Mts.

9.- Sealizacin del rea de riesgo

4.- Distancia mnima de seguridad alrededor de la lnea Mts

10.- Barrera Fsica o Nombre de viga permanente:

5.- Si es posible el contacto contine con las preguntas 6, 7, 8, 9 , 10, 11y 12

11.- Otros Controles?

6.- Bloqueo y sealizacin de la lnea: (si es si, continu con punto 12)

12.-Nombre y firma de Supervisor

H. OBSERVACIONES ADICIONALES

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

Revisado por
Maniobrista
Operador
Supervisor del trabajo
Supervisor del rea

Nombre

Firma

Fecha