Antecedentes Generales

Nombre:
Identificación del individuo

Sexo: Edad: Peso:

Talla: Estado Civil:
Rut:
Teléfono:
Teléfono de emergencia:
Dirección:
Ocupación/Profesión: Posee hijos:
Pasatiempos:
Correo electrónico:
Antecedentes mórbidos
¿Alguna enfermedad?
¿Cuál? ¿Tratamiento?:
¿Alguna vez ha estado
hospitalizada/o?:

¿Alguna vez ha tenido alguna

lesión
Hábitos
¿Fuma? De ser así ¿Cuántos
cigarros al día?:
¿Consume alguna droga?:
¿Consume alcohol? De ser
así, ¿Cuántas veces al día o
ala semana?
Anamnesis remota

¿Consume algún suplemento

alimenticio u otro?

¿Tipo de alimentación?
(vegana, celíacau otra)

¿Cuántas comidas come al

día?

¿Cuáles son sus comidas?

¿Hora de sus comidas?

¿Cuánta agua bebe al día?

¿Horas de sueño?

¿En qué se moviliza al

trabajo/lugar de estudio?

¿Practica o ha practicado
algún deporte?
 Uso de medicamentos
Anamnesis remota

¿Consume algún
medicamento?:
¿Hora del consumo del
medicamento?:
¿Dosis que consume?:
¿Presenta alguna alergia?
Antecedentes sociales y personales
Tipo de casa habitación
(departamento, casa, posees
escaleras, desniveles, patio,
metros disponibles para entrenar
etc):
Grado de apoyo familiar (vives
solo(a) o con más personas):
Actividades de un día cotidiano
(para inferir el nivel de actividad
física que posees, activo o
sedentario): De ser sedentario,
hace cuánto que no realizas
actividad física?:
¿Tienes experiencia realizando
algún tipo de entrenamiento?
¿Qué tipo? ¿Qué pesos manejas?:
Tiempo disponible para entrenar
(días y horas):
Implementos que posees:

DATOS COMPOSICIÓN CORPORAL

PESO:
TALLA:
CINTURA:
CADERA:
ICC:
IMC: