Formato A

Farmacia Clínica
N° Historia Clínica :

FORMATO DE ANAMNESIS N° de Cama : ……………………………..……….

(Paciente Hospitalizado y/o con Internamiento) …………………………………………………………………………………….……………….....………

Servicio :

( PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUÍMICO FARMACÉUTICO )

Fecha : / /

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE ( completar y marcar según corresponda )

Apellidos: Nombres: N° DNI :

EDAD : SEXO: M F PESO : TALLA : IMC : RAZA : GRADO DE INSTRUCCIÓN:

B. INFORMACIÓN CLÍNICA
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : / / FECHA DEL EVENTO : / /

MOTIVO DE APERTURA :

/ CIE 10 : /
DIAGNÓSTICO (S) DEFINITIVO (S) :
/ CIE 10 : /

DIAGNÓSTICO (S) PRESUNTIVOS (S) : / CIE 10 : /

EXAMEN FÍSICO : ALERGIAS : NO SI ESPECIFIQUE :

RAM : NO SI ESPECIFIQUE :

C. RELATO CRONOLÓGICO DEL HECHO

Describir :

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ( TIEMPO DE LA ENFERMEDAD )

ANTECEDENTES FAMILIARES

E. MEDICAMENTO(S) UTILIZADO(S) EN LOS ULTIMOS 5 MESES

N° MEDICAMENTOS DOSIS FRECUENCIA PRESENTACIÓN AUTOMEDICADO MOTIVO FEC. INICIO FEC. SUSPENSIÓNF. REINICIO

1 / / / / / /

2 / / / / / /

3 / / / / / /

F. ESTILOS DE VIDA

DIETA NO SI Especificar: Frecuencia :

ACTIVIDAD FÍSICA NO SI Especificar: Frecuencia :

G. HÁBITOS NOCIVOS

TABACO NO SI Especificar: Frecuencia :

ALCOHOL NO SI Especificar: Frecuencia :

CAFÉ NO SI Especificar: Frecuencia :

Otros :
 INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD
AREA DE GESTION EN FARMACIA CLINICA
Email: farmacovigilancia@igss.gob.pe

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL FORMATO DEL REGISTRO DEL PACIENTE ANAMNESIS

(Formato A)
A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

GRADO DE INSTRUCCIÓN:
 Sin nivel
 Pre escolar E. MEDICAMENTO(S) UTILIZADO(S) EN LOS ULTIMOS 5
 Primaria MESES
 Secundaria Medicamento prescritos, productos naturales y/o productos
 Superior caseros.

RAZA F. ESTILOS DE VIDA

 Mestizo DIETA
 Blanco Marcar con “X” según corresponda
 Indígena
 Mulato  Hipoglúcida: Dieta baja en carbohidratos y los azucares
 Negro simples. Está indicado en la diabetes mellitus, obesidad,
 Asiático epilepsia, etc.
 Otra raza  Hipolipídica: Constituye una dieta normal en la cual se
restringe la cantidad de grasa a 50 grs. diarios y se puede
IMC: El índice de masa corporal es una medida de asociación restringirse hasta 25 grs. Se emplea en las afecciones del
entre la masa y la talla de un individuo también se conoce como hígado, vesícula biliar, etc.
índice de Quetelet. Se calcula según la expresión matemática:  Hiposódica: Consiste en el restricción del consumo diario
IMC = Peso (Kg) / Talla2 de sodio indicada para personas que padecen
B. INFORMACION CLINICA hipertensión, insuficiencia cardíaca o problemas renales.
 Hipocalórica: Es aquel régimen dietético que fundamenta
I. MOTIVO DE APERTURA: su aplicación en la restricción calórica diaria, o la
reducción en la ingesta de alimentos (que aportan
 Pacientes con Medicamentos de Estrecho Margen
calorías).
Terapéutico.
 Hipercalórica: Dieta alta en calorías.
 Pacientes polimedicados (≥5 Productos
Farmacéuticos).  Dieta DASH: Alimentación ideal para controlar la presión
arterial y al mismo tiempo, es un recurso valioso para
 Enfermedades crónicas complejas (Pluripatología),
evitar el desarrollo de esta enfermedad cardiovascular.
situación en la que un individuo vive con múltiples
enfermedades (generalmente 3 o más), simultáneas,
ACTIVIDAD FISICA
crónicas e incurable.
Marcar con “X” según corresponda
 Pacientes con TBC
 1 vez/semana
 Pacientes con VIH
 Diario
II. FECHA DEL EVENTO: Fecha del problema de salud  3 veces/semana
del paciente que puede estar relacionado o no al  Ocasionalmente
medicamento.
G. HABITOS NOCIVOS
III. EXAMEN FÍSICO:
a) Estado General CIGARRILLOS LICOR
Regular Estado General (REG)  Ex fumador  1 vaso/día
Mal Estado General (MEG)
b) Estado de Hidratación  Menos de 10 cigarrillos/día  2-3 vasos/día
Regular estado de hidratación (REH)  10-20 cigarrillos/día  Más de 3 vasos/día
Mal estado de hidratación (MEH)
c) En la orientación en tiempo y espacio  Más de 20 cigarrillos /día  Ocasionalmente
No orientado en tiempo y espacio (NOTEP) CAFÉ / TE OTRAS BEBIDAS ALCOHOLICAS
Lucido Orientado en tiempo y espacio (LOTEP)
d) Estado Nutricional  Menos de 3 tasas/día (ESPECIFICAR)
Buen Estado Nutricional (BEN)  3-5 tasas/día  1 vaso/día
Regular Estado Nutricional (REN)
 Más de 6 tasas/día  2-3 vasos/día
Mal Estado Nutricional (MEN)
 Ocasionalmente  Más de 3 vasos/día
IV. ALERGIAS
Especifica si la reacción alérgica es por causa de VINO / CERVEZA  Ocasionalmente
algún producto farmacéutico, alimento u otros.  1-2 vasos/día
 2-5 vasos /día
C. RELATO CRONOLOGICO DEL HECHO
Es una secuencia de hechos o acontecimientos ordenados de  Más de 5 vasos/día
acuerdo con las fechas en que se produce el problema de salud
 Ocasionalmente
relacionado o no al medicamento, desde el momento que se
produce dicho evento hasta el ingreso al servicio y/o
hospitalización.