HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
FECHA:04/06/2025
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Christian Noe Nuñez Carrasco
EDAD: 35 años
SEXO: Masculino
N° DE TELÉFONO: 95 119 2703
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Empleado
N° DE AFILIACIÓN: 0522087912-5
CORREO ELECTRONICO: christianccarrasco@[Link]
TIPO DE SANGRE: O-Positivo
LUGAR DE ORIGEN: Oaxaca
LUGAR DE RESIDENCIA: Oaxaca
DIRECCIÓN: Turqueza #210 col. Bugambilias Santa Rosa
PERSONA RESPONSABLE: Amada Amelia Carrasco Zarabia
TELEFONO: 951 2114045
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ESCOLARIDAD: Bachillerato
HABITACIÓN: Casa: X DEPARTAMENTO: OTRO:
SERVICIOS DE URBANIZACIÓN: SI
NO HÁBITOS HIGIENICOS:
DUCHA: 7/7
¿CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR? SI NO
CEPILLADO DE DIENTES: 3/24
DEPORTES: Ninguno
TOXICOMANIAS: NO: X SI: ________ ESPECIFIQUE:
_________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
FRACTURAS: SI ___ NO X
TRAUMATISMOS SI _____ NO X
TRANSFUCIONES DE SANGRE SI NO
PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO SI NO CAUSA
INTOLERANCIA A MEDICAMENTOS SI NO ¿CUÁLES?
ALERGIAS O INTOLERANCIA A CIERTOS ALIMENTOS: NO ¿CUALES?
__________
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES: SI_____ NO X
PARASITOS: SI______NO X
TENIASIS ___ OXIUROS ___ ASCARIS__ AMIBAS___ OTRO
ULTIMA DESPARASITACIÓN: Hace un año
HORAS DE SUEÑO AL DIA: 8 Horas
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ENFERMEDADES AÑOS DE EVOLUCION Y TRATAMIENTO
DIABETES Padre
HIPERTENSIÓN
CÁNCER
OBESIDAD
DISLIPIDEMIAS
CARDIOPATIAS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA F.U.M. PF____________________________
EMBARAZOS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PADECIMIENTO ACTUAL
TIENE ALGUNA PATOLOGIA ACTUALMENTE:SI X NO____
TRATAMIENTO: Diabetes Tipo 1
EXEXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
A) PULSO: 60-100 lpm
B) TEMPERATURA: 36.5°C
INSPECCIÓN GENERAL
A) ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente y orientado en persona, lugar y tiempo
B) MARCHA: Deambula (Camina)
C) FACIES (EXPRESIÓN FACIAL): Normal (según gestos)
D) POSTURA: Erguida
E) COMPLEXION: Robusto (brevilíneo)
INDICADORES DIETÉTICOS
RECORDATORIO DE 24 HORAS:
UN DÍA EN LA VIDA DE: Christian Noé Nuñez Carrasco
Lista rápida de alimentos y bebidas
Agua, Aceite
Huevo, Jamón
Cebolla, Ajo
Manzana, Zanahoria
Maíz, Azúcar
Arroz, Vetabel
Jengibre, Apio
Café, Cecina
Piña, Gelatina
Sal,
ALIMENTOS OLVIDADOS O RESTRINGIDOS:
Café, té, leche, atole
Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, coctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jícamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema Mantequilla
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogur, tocino, crutones
REGISTRO DE CONSUMO DIARIO
QUE DONDE DONDE
ALIMEN CANTIDA TANTO LOS LOS
OCACIO CANT TO/BEBI D INGREDIEN PREPAR CONSU CONSIG CONSUMI
HORA N IDAD DA ML/MGS TES ACION MIO UIO O
Piña, agua,
jengibre,beta
bel,apio,zan
08:00 DESAYU Jugo ahoria, En la
a. m. NO 1 verde 1/2 Litro manzana Molido 1/2 Litro central En casa
Huevos
con Huevo, En el
10:30 ALMUE Jamon y 175 mantequilla, 175 superme
a. m. RZO 1 tortilla Gramos maiz jamon Frito Gramos rcado En casa
1RA En el
12:40 COLACI Gelatina, superme
p. m. ON 1 Gelatina 1/4 Litro agua Hervido 1/4 Litro rcado En casa
100 100
Arroz Gramos Arroz, ajo, Gramos En el
04:00 con 30 cebolla, Hervido y 30 superme
p. m. COMIDA 1 Cesina Gramos cecina, frito Gramos rcado En casa
2DA
COLACI
ON
100 100
Arroz Gramos Arroz, ajo, Gramos En el
08:00 con 30 cebolla, Hervido y 30 superme
p. m. CENA 1 Cesina Gramos cecina, frito Gramos rcado En casa
HISTORIA ECONOMICA Y NUTRICIONAL
¿COMO SON SUS INGRESOS? BAJO____ MEDIO X ALTO____
VIVE: SOLO______ ACOMPAÑADO X
¿CON QUIENES VIVE? Madre e hijos
¿QUIEN APORTA EL DINERO? El
¿QUIEN HACE LAS COMPRAS? El
¿QUÉ ALIMENTOS LE CAUSAN ALERGIA? Ninguno
¿QUE ALIMENTOS NO LE GUSTA COMER? Chayote
¿CUANTAS COMIDAS REALIZA AL DIA? 2 Veces
¿CUÁLES SON SUS HORARIOS DE COMIDA?No tiene
¿CONSUME ALIMENTOS EN CASA O FUERA DE ELLA? Ambos
ENTRE SEMANA X O SOLO EL FIN DE SEMANA _______
EN CASO DE RELIGIÓN O MODA, ¿QUÉ NO PUEDE COMER?
¿ACOSTUMBRA A SALTARSE LAS COMIDAS? SI X NO____
¿QUIEN PREPARA LOS ALIMENTOS? Su mamá y el
¿QUE ALIMENTOS CONSUME EN LA COLACIÓN? Fruta
¿A MODIFICADO SU ALIMENTACION EN LOS ULTIMOS 3
MESES? SI X NO___ ¿POR QUÉ? Porque está enfermo
¿CUALES SON SUS ALIMENTOS PREFERIDOS? Carnes rojas::::
Frutas
¿QUE ALIMENTOS LE CAUSAN INTOLERANCIA O MALESTAR? Los
lácteos
¿QUÉ ALIMENTOS COCINA REGULARMENTE? Leguminosas,
Carnes Rojas y Frutas
ALIMENTACIÓN
CARNE DE RES 3/7 POLLO 2/7 PESCADO 1/7 CERDO 6/7
FRUTA 7/7 AGUA 7/7 CEREALES 1/7 VERDURAS 7/7
LEGUMINOSAS 6/7 LACTEOS 1/7 JUGOS 3/7 CAFE 2/7
TE 7/7 REFRESCO 5/7
DESAYUNO X ALMUERZO COMIDA X COLACIONES X CENA X
INDICADORES DIETÉTICOS
¿HA LLEVADO ALGUNA DIETA ESPECIAL?
SI X NO___
¿POR QUE RAZÓN? Por qué está enfermo
¿HA TENIDO CAMBIOS REPENTINOS DE PESO? SI X
NO
¿SUBIDO O BAJADO? Bajado ¿EN QUE TIEMPO? 3
Meses
¿CUALES SON LAS POSIBLES CAUSAS? Por su trabajo
¿A UTILIZADO MEDICAMENTOS PARA BAJAR DE PESO? No
MINI EXAMEN NUTRICIONAL
La herramienta es muy útil para elaborar programas e
intervenciones dirigidas a mejorar el estado nutricional de los
adultos mayores; es fácil de utilizar y diseminar entre los
servicios o programas de adultos mayores en la comunidad.
CUADRO 5.1. MINI-TAMIZAJE DE NUTRICIÓN EN LA COMUNIDAD
(CUESTIONARIO DE LA NUTRITION SCREENING INITIATIVE)2
1-Tiene alguna enfermedad o condición que le ha hecho cambiar la clase de comida o la
cantidad de alimento que consume. 2
2-Come pocas frutas, verduras o productos de leche. 3
3-Toma tres o más bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los días. 2
4-Tiene problemas dentales o de boca que le dificultan comer. 2
5-No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita. 4
6-Come solo/a la mayor parte de las veces. 1
7-Toma tres o más diferentes medicamentos diariamente, con o sin recetas. 1
8-Ha perdido o ganado peso de 5 kilos (10 lb) en los últimos 6 meses. 2
9-Físicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse. 2
TOTAL
Si la puntuación es:
0 - 2 La persona total es: no está en riesgo nutricional.
3 - 5 La persona está en riesgo nutricional moderado. Asesore
a la persona de cómo puede mejorar su estado
nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses.
>6 La persona está en riesgo nutricional alto. Requiere un
examen más exhaustivo de su estado nutricional.
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
A) MEDIDAS DE LA CINTURA Y CADERA:
Cintura: 58 cm
Cadera: 60 cm
B) TALLA Y PESO:
Talla: 1.60 cm
Peso: 62
INTERPRETACION DE DATOS
EVALUACION EVALUACION EVALUACION EVALUACION
CLINICA DIETETICA ANTROPOEMETRICA BIOGIMICA
Los resultados de los
estudios muestran
que:la glucosa es de
328 mg/dl, lo cual se
muestra que tiene
Diabetes Tipo 1, en el
colesterol es de 368
Aparentemente El Gasto Energetico El Indice de Masa Corporal
mg/dl, lo cual se
esta sano nuestro Total del paciente es del paciente es 24.2 lo cual
muestra un riesgo
paciente 1,312 kcal/dia nos indica un peso normal
elevado de
enfermedad
cardiovascular y en
los trigliseridos es
de 458 mg/dl, lo cual
se muestra un riesgo
especialmente
cardiovascular y
metabólica
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
El paciente presenta una dislipidemia severa caracterizada por
colesterol total y triglicéridos muy elevados, junto con una
hiperglucemia significativa que indica un probable diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2 no controlada o recién diagnosticada
Estos valores reflejan un riesgo cardiovascular y metabólico muy alto,
con probabilidad de daño a órganos (corazón, vasos sanguíneos,
riñones) si no se interviene oportunamente.
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL FINAL
A) ESTADO NUTRICIO: Normal (peso adecuado)
B) RIESGO NUTRICIO: Alto por desorden metabólico (colesterol,
triglicéridos y glucosa elevados)
C) MALA NUTRICIÓN: No (no hay obesidad ni desnutrición en
peso/talla)
INDICACION TERAPEUTICA
Tiempo
Aliment Cantida Calorías Proteína Carbohidratos Grasa
Nutrientes Principales de
o d (kcal) (g) (g) (g)
Comida
Calorías, carbohidratos,
Café sin Desayun
1 taza grasas, proteínas, 2 0.3 0 0
azúcar o
vitaminas y minerales
Energía, carbohidratos,
Calabaz
fibra, agua, potasio, Desayun
as y 1 taza 30 1 7 0.2
magnesio, vitamina C, o
jitomate
vitamina A
Energía, proteína,
Queso Desayun
30 g grasas, calcio, sodio, 80 7 1 5
panela o
vitaminas A, D, B2, B12
Energía, carbohidratos,
fibra, proteína, grasas, Desayun
Tortilla 1 unidad 70 2 15 1
calcio, hierro, vitamina o
B
Yogurt
de Colación
Proteínas, calcio,
búlgaros 1 taza Vesperti 100 10 12 3
probióticos
sin na
azúcar
Carbohidratos, fibra,
Colación
proteína, agua, potasio,
Manzana 1/2 pieza Vesperti 47 0.2 13 0.1
vitamina C,
na
antioxidantes
Carbohidratos, fibra,
Colación
4a6 proteína, agua, potasio,
Uva Vesperti 25 0.3 6 0.1
piezas vitaminas C y K,
na
antioxidantes
Energía, carbohidratos,
Granola Colación
fibra, proteína, grasas
sin 30 g Vesperti 120 3 18 5
saludables, hierro,
azúcar na
magnesio, fósforo
Pechuga
40 g Energía Comida 66 12 0 1.5
de pollo
Carbohidratos, fibra,
proteína, agua, potasio,
Arroz 1/2 taza Comida 110 2 23 0.3
vitamina C,
antioxidantes
Carbohidratos, fibra,
4a6
proteína, agua, potasio,
Frijoles cucharad Comida 60 4 10 0.5
vitaminas C y K,
as
antioxidantes
Energía, carbohidratos,
fibra, proteína, grasas
Jitomate,
30 g saludables, hierro, Comida 10 0.5 2 0.1
lechuga
magnesio,
antioxidantes
Galletas
Energía, carbohidratos, Colación
caseras 2 piezas 140 3 20 6
fibra, proteína Matutina
de avena
Energía, carbohidratos,
Colación
Fresas 1 taza fibra, vitamina C, agua, 50 1 12 0.3
Matutina
antioxidantes
Energía, carbohidratos,
1
Crema fibra, proteína, grasas Colación
cucharad 90 4 6 8
de maní saludables, hierro, Matutina
a
magnesio, vitamina C
Energía, carbohidratos,
1
Pan fibra, proteína,
rebanad Cena 70 3 12 1
integral vitaminas B, ácido
a
fólico, hierro, zinc
Energía, proteína,
Atún en omega 3, grasas,
85 g Cena 100 19 0 1
agua vitaminas B, D, fósforo,
magnesio, hierro
Energía, carbohidratos,
Nopales
fibra, proteína, agua,
con 1 taza Cena 25 1 5 0.2
potasio, calcio,
jitomate
vitaminas A, C, K
Energía, carbohidratos,
Avena
fibra, proteína, grasas,
cocida 30 g Cena 117 4 20 2
hierro, magnesio,
con agua
fósforo, vitamina B
En esta tabla se muestra el plan alimenticio que debe de llevar nuestro
paciente, lo recomendado es que consuma 1,312 calorías diaria. Esté
plan alimenticio se basa en que el paciente pierda grasa pero que siga
manteniendo musculo En la distribución de alimentos según el Plato del
Bien Comer, busca cubrir todos los grupos alimenticios de forma
equilibrada:
A) VERDURAS Y FRUTAS: vitaminas, fibra, agua
B) CEREALES Y TUBÉRCULOS: carbohidratos complejos, energía
sostenida
C) LEGUMINOSAS Y ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL: proteínas,
hierro, vitaminas B
D) GRASAS SALUDABLES: de fuentes como crema de maní, granola
sin azúcar
RECOMENDACIONES DE ACTIVIDAD FISICA
Tipo de ejercicio Frecuencia recomendada Duración sugerida por sesión
Cardio moderado-intenso 4–5 días/semana 30–45 minutos
Entrenamiento de fuerza 3–4 días/semana 45–60 minutos
Movilidad / estiramiento 2–3 días/semana 10–15 minutos
Actividad ligera diaria Todos los días a Caminar 7,000–10,000 pasos
OTROS ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
HIDRATACIÓN
[Link] agua: Beber suficiente agua es esencial para la salud. Se
recomienda beber al menos 8 vasos de agua al día.
2. Evitar bebidas azucaradas: Las bebidas azucaradas pueden ser
altas en calorías y contribuir al aumento de peso.
SUEÑO
1.*Dormir lo suficiente: Dormir lo suficiente es importante para la salud
y el bienestar. Se recomienda dormir entre 7-9 horas por noche.
2. Establecer un horario de sueño: Establecer un horario de sueño
regular puede ayudar a mejorar la calidad del sueño.
ALIMENTACIÓN
[Link] frutas y verduras Las frutas y verduras son ricas en nutrientes
y fibra, y pueden ayudar a sentirte llena y satisfecha.
2. Incluir proteínas magras: Las proteínas magras, como el pollo, el
pescado y los frijoles, pueden ayudar a construir y reparar los tejidos
del cuerpo.
3. Limitar los alimentos procesados: Los alimentos procesados pueden
ser altos en calorías, grasas y azúcares añadidos.
GESTIÓN DEL ESTRÉS
1. Practicar técnicas de relajación: Las técnicas de relajación, como la
meditación y el yoga, pueden ayudar a reducir el estrés y mejorar la
salud mental.
2. Tomar descansos: Tomar descansos regulares puede ayudar a
reducir el estrés y mejorar la productividad.
OTROS HÁBITOS SALUDABLES
1. No fumar: Fumar puede aumentar el riesgo de enfermedades
crónicas y afectar la salud en general.
2. Limitar el consumo de alcohol: El consumo excesivo de alcohol
puede afectar la salud y contribuir al aumento de peso.
3. Realizar chequeos médicos regulares: Los chequeos médicos
regulares pueden ayudar a detectar problemas de salud temprano y
prevenir complicaciones.
HOJA DE EVOLUCION
A) PESO INICIAL: 62kg
B) PESO ACTUAL: 62 kg
C) PACIENTE: Christian Noe Nuñez Carrasco
D) DIAGNÓSTICO:
-ESTADO NUTRICIO: Normal (peso adecuado)
-RIESGO NUTRICIO: Alto por desorden metabólico (colesterol,
triglicéridos y glucosa elevados)
-MALA NUTRICIÓN: No (no hay obesidad ni desnutrición en
peso/talla)
A continuación, se detallan los progresos y áreas de mejora:
E) AVANCES:
-Ha mostrado interés en realizar actividad física regular, aunque no
siempre la lleva a cabo de manera consistente.
-Ha expresado motivación para mejorar su alimentación y reducir el
consumo de alimentos procesados.
F) DESAFÍOS:
-Si ha seguido las recomendaciones de actividad física de manera
regular, lo que ha avanzado en su progreso en la pérdida de peso
-Ha tenido dificultades para mantener una alimentación saludable y
equilibrada, lo que ha impactado en su estado nutricional.
G) OBSERVACIONES:
-La (cintura) se mantiene en [medida de cintura actual].
-El paciente ha mostrado interés en aprender más sobre nutrición y
salud, lo que puede ser un punto de partida para futuras
intervenciones.
H) PLAN DE ACCIÓN:
- Se reforzarán las recomendaciones de actividad física regular y se
buscarán formas de aumentar la motivación del paciente para llevar
a cabo ejercicio de manera consistente.
-Se proporcionarán recursos y apoyo para ayudar al paciente a
mejorar su alimentación y reducir el consumo de alimentos
procesados.
