Antonio Reyes Sordo - Perla Cristina Fraire Varela - María Fernanda Echeverría Mendoza Interrogatorio
- Adriana Fraire Ramos - Luis Carlos Fierro Tapia
Directo
HISTORIA CLÍNICO – NUTRIOLÓGICA Indirecto
1. Datos personales
Nombre: Edad: Sexo: # cama:
Domicilio: Teléfono:
Fecha de nacimiento: Estado civil: Ocupación actual:
Motivo de consulta:
Escolaridad: Nacionalidad: Religión:
Lugar de residencia: correo electrónico:
2. Antecedentes heredofamiliares
Alergias: Cardiopatías: DM: E. neurológicas: ETS: HTA: malformaciones hereditarias: Cáncer:
tipo: E. osteoarticulares: E. psiquiátricas: E. renales: E. autoinmunes:
E. tiroideas: Dislipidemias: Bajo peso: Desnutrición: Sobrepeso: Obesidad:
APH: ABUELO PATERNO HOMBRE APM: ABUELA PATERNA MUJER AMH: ABUELO MATERNO AMM: ABUELA MATERNA M: MADRE P: PADRE H(N): NUMERO
DE HERMANOS QUE PADECEN
3. Antecedentes personales patológicos
A) Enfermedades Exantémicas
Varicela, Rubeola, Sarampión, Exantema súbito
B) Enfermedades infectocontagiosas
Parasitosis, Faringoamigdalitis, Hepatitis, Tifoidea, Fiebre
reumática, ETS, Tuberculosis, alergias, salmonelosis
C) Enfermedades crónico- degenerativas
DM, HTA, Cardiopatías, Osteopatías, Neoplásicas, EVC,
Insuficiencia vascular periférica, Ante. Convulsivos, Ante.
Quirúrgicos, Ante. De traumatismo, Ante. Alérgicos, Ante.
Transnacionales, Habito alcohólico, Toxicomanías o
Drogadicción, Tatuajes, Perforaciones o Pears.
4. Antecedentes Personales no patológico
A) Vivienda Casa propia: Rentada:
Tipo de piso: # Recamaras: # Baños # De personas:
B) Servicios básicos: Agua potable: Electricidad: Alumbrado público: Drenaje: Gas:
C) Aseo personal: baño: Cambio de Ropa: Lavado de manos: Aseo bucal: 7/veces al día
A) Historial dietético
Apetito bueno malo regular Número de comidas al día: Donde:
Consumo de agua: ¿Quién prepara alimentos?
Alimentos que causan malestar:
Alimentos que no acostumbra:
Alergias o intolerancias a algún alimento:
Consumo y frecuencia: Alcohol: Café: Tabaco:
Bebidas azucaradas (especificar):
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses?
¿Toma algún suplemento / complemento?
¿Cuáles?
¿Agrega sal de mesa a la comida ya preparada?
¿Ha estado en plan de alimentación o alguna dieta especifica?
Duración
¿Por qué lo abandono?
¿Ha utilizado Medicamentos para bajar o aumentar de peso?
¿Cuáles?
¿Padece estreñimiento? ¿Cuántas veces evacua?
B) Recordatorio de 24 horas (AYER)
Desayuno Colación Comida Colación Cena
00:00 am 00:00 am 00:00: pm 00:00 pm 00:00 pm
B) Recordatorio de 24 horas (ANTES DE LA HOSPITALIZACION)
Desayuno Colación Comida Colación Cena
00:00 am 00:00 am 00:00: pm 00:00 pm 00:00 pm
A) Frecuencia de alimentos
Carne de res: /7 Queso: /7 Tortilla: /7 Dulces: /7
Pollo: /7 Leche: /7 Verduras: /7 Leguminosas: /7
Pescado: /7 Huevo: /7 Frutas: /7 Cereales: /7
Cerdo: /7 Pan dulce o galletas: /7 Grasas: /7 vegetal
B) Estilo de vida
Actividad física: tipo:
Frecuencia y duración :
Horas de sueño: pasatiempo:
5. Padecimiento actual y síntomas generales
INICIO:
EVOLUCIÓN:
ESTADO ACTUAL:
A) Posibles síntomas:
Fiebre: Astenia: Adinamia: Hiporexia: Hiperorexia: Pérdida de peso: Aumento de peso: Inquietud:
X: NO *: SI
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
APARATO Y SISTEMA ESPECIFICACIONES
Aparato respiratorio
Rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, hemoptisis, vómica,
pseudobomica, dolor torácico, disnea, sibilancias audibles, estornudos,
esterores, prurito nasal, obstrucción nasal.
Aparato cardiovascular
Palpitaciones, dolor precordial, disnea, optornea, apnea, tos seca,
expectoración, cianosis, anemia, cefalea, mareos, vértigo, acufenos,
fosfenos, somnolencia, varices, ulceras, palidez de extremidades,
enfriamiento de extremidades.
Aparato digestivo
Hambre, apetito, dentadura incompleta, disfagia, adinofagia, náuseas,
vomito, pirosis, flatulencias, diarrea, acolia, melena, parasitosis,
hernias, tumores, dolor abdominal, gastritis, colitis, ulcera, reflujo.
Aparto renal y urinario
Disuria, anuria, oliguria, coluria, edema, hematuria, poliuria, urgencia
urinaria, secreción uretral, incontinencia, orina fétida, tumores,
tenesmo vesical, orina fétida, orina concentrada.
Aparato genital masculino
Circuncisión, IVSA, # de parejas sexuales, disfunción eréctil, tipo de
relación sexual, disfunción eréctil, ETS, esterilidad, dolor testicular.
Aparato genital femenino
Menarca, dismenorrea, amenorrea, telorrea, disfunciones, lactancia,
alteraciones menstruales, hemorragias, flujo, ETS.
Sistema endocrino
Bocio, hiperactividad, hipoactividad, acné, ginecomastia, eclampsia,
obesidad, xerodermia, hiperhidrosis, esterilidad.
Sistema hematopoyético y linfático
Disnea, fatigabilidad, atenía, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequia, adenomegalias.
Piel y anexos
Mancha, ampolla, roncha, costra, atrofia, esclerosis, cicatriz prurito,
pápula, vesícula, escamas.
Aparato musculoesquelético
Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía,
hipertonía, hipotrofia, hipertrofia, atrofia.
Sistema nervioso
Temblores, parálisis, alteraciones en lenguaje, sueño, memoria,
convulsiones, conciencia.
Órganos de los sentidos
Miopía, hipermetropía, dolor ocular, mareo, otalgia, cacosmia,
acufenos, hiposmia, anosmia, alteraciones del gusto.
Esfera psíquica
Depresión, ansiedad, ideas suicidadas, irritabilidad, insomnio, uso de
drogas, alucinaciones, anorexia, bulimia, apatía, fobias, delirios.
7. Diagnostico medico Diagnostico nutricional (PES)
8. Terapéutica Empleada Anteriormente
Exploración física
A) Signos vitales
Temperatura: FC: FR: TA:
B) Medidas antropométricas
Peso: talla: IMC: Rango: Peso habitual: Pmin: Pmax: PI:
% grasa: % musculo: grasa visceral: agua: body age:
Kcal basales: kcal totales:
Pliegues cutáneos
Bicipital: Supraespinale: Abdominal: Muslo frontal: Pantorrilla medial:
Subescapular: Tricipital: cresta iliaca:
Circunferencias y diámetros:
CMb: Cmuñeca: Cintura: Cadera: CMp:
Ancho Biepicondilar del humero: Ancho Biepicondilar del fémur:
Anexos:
C) Exploración general
Cabello: Edemas: encías:
Cara: lengua: piel:
Ojos: dientes: uñas:
Otros:
Exámenes de laboratorio:
Función hepática
VALOR DE REFERENCIA
AST 0 a 35 U/L
ALT 4 a 37 UI/L A 37º C
ALP 30 a 120 U/L
Bilirrubina total 0.3 a 1 mg/dl
Bilirrubina directa 0.1 a 0.3 mg/ dl
Bilirrubina indirecta 0.2 a 0.8 mg/ dl
Biometría hemática
VALOR DE REFERENCIA
WBC 5 -10 mm
LYM 5.9-9.7/ 10 u/l
MID
GRAN
RBC 4.7 a 6.1 g/dl
HGB 14 a 18 g/dl
MCV 82 a 98 fl
MCHP 32 a 36%
PLA 150 a 400 por mm
RDW 11.6 a 14.6 %
MPV 6.5 a 9 fl
PH
VALOR DE REFERENCIA
PH Arterial: 7.35 a7.45
Venoso: 7.32 a7.42
EGO
VALOR DE REFERENCIA
Glucosa 70-110 mg/dl
BUN 8 a 22 mg/ dl
Creatinina 0.5 a 1.2 mg/dl
Urea 15.0 a 42.8 mg/dl
VALOR DE REFERENCIA
Prot total 6.4 a 8.3 g/dl
Albumina 3.5 a 5.0 g /dl
Globulinas 2 a 3.5 g / dl
Electrolitos séricos
VALORES DE REFERENCIA
Sodio 135 a 145 meq/l
Potasio 3.5 a 5 meq/l
Cloro 98 a106 meq/l
Calcio 9 a 10.5 mg7dl
Magnesio 1.7ª 2.8 meq/l
Fosforo 1.2 a 4.3 meq/l
