Paine, 26 de Septiembre de 2017

Consentimiento atención de salud y exámenes ocupacionales

Conforme a Ley Nª 16744

Yo: ____________________________________________________Rut: _____________

Con fecha: ______________________ en la ciudad de Santiago Región Metropolitana.

ACEPTO: _________ RECHAZO: _________

Las atenciones:

Médica: ________
Control médico: _________
Examen ocupacional: ________
Control programa vigilancia: _________
Exámenes enfermedad profesional: __________

Todo bajo mi responsabilidad, asumiendo los costos personales, monetarios y de salud,

que impliquen mi decisión. Además exculpo a la empresa Sociedad de Constructores
Tensacon S.A. de todo perjuicio que mi acción implique, sea ante los organismos de
Gobierno como: Secretaría Regional Ministerial de Salud SEREMI, Dirección del Trabajo,
Superintendencia de Seguridad Social SUSESO Y Ministerio de Salud MINSAL, además de
los menoscabos que se pudieran presentar ante juzgados civiles y penales.

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Nombre firma y huella del trabajador