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Tratamiento y prevención de la infección por

Pneumocystis en pacientes con VIH
AUTOR: Pablo E Sax, MD
EDITOR DE SECCIÓN: Rajesh T Gandhi, MD, FIDSA
EDITOR ADJUNTO: Milana Bogorodskaya, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: diciembre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 12 de septiembre de 2022.

INTRODUCCIÓN

La neumonía por Pneumocystis jirovecii (anteriormente llamada neumonía por Pneumocystis

carinii o PCP) es la infección respiratoria oportunista más común en pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Por lo general, ocurre en pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) con un recuento de CD4 <200 células/microL que no reciben
terapia antirretroviral o profilaxis adecuada.

Este tema revisará el tratamiento y la prevención de la PCP en pacientes con infección por VIH.
Las revisiones temáticas sobre la presentación clínica y el diagnóstico de PCP en pacientes con
VIH y PCP en el huésped no infectado por el VIH se analizan por separado. (Ver "Epidemiología,
presentación clínica y diagnóstico de infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes con
VIH" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de neumonía por Pneumocystis
en pacientes sin VIH" y "Tratamiento y prevención de neumonía por Pneumocystis en pacientes
sin VIH" . )

TRATAMIENTO

La terapia antimicrobiana dirigida contra P. jirovecii es la base del tratamiento de la neumonía

por Pneumocystis (PCP). Además, algunos pacientes necesitarán corticosteroides
complementarios. Se debe iniciar la terapia antirretroviral (TAR) para restaurar la función
inmune. Aunque la PCP es poco común en quienes reciben TAR, para aquellos pacientes que ya
la reciben, continuamos su régimen de TAR mientras reciben tratamiento para la PCP. (Consulte
"Selección de regímenes antirretrovirales para personas con VIH-1 que no han recibido
tratamiento previo: enfoque general" y "Momento de inicio del TAR" a continuación).

La terapia empírica para la PCP debe iniciarse en espera de los resultados de la evaluación
diagnóstica si existe una alta sospecha clínica de PCP (p. ej., recuento de CD4 <200
células/microL, hipoxemia, infiltrados intersticiales). En determinadas situaciones, no es posible
confirmar el diagnóstico y los pacientes son tratados y monitoreados para determinar la
respuesta clínica (consulte 'Seguimiento de los pacientes en tratamiento' a continuación). En
otra parte se encuentra una discusión detallada sobre las manifestaciones clínicas y el
diagnóstico de PCP. (Ver "Epidemiología, presentación clínica y diagnóstico de la infección
pulmonar por Pneumocystis en pacientes con VIH" .)

Después de que los pacientes completen su régimen de tratamiento inicial, se debe continuar la
terapia antimicrobiana en dosis más bajas para prevenir infecciones recurrentes (es decir,
profilaxis secundaria). Esta terapia preventiva se puede suspender después de que se haya
logrado la recuperación inmune durante un período prolongado. (Consulte 'Profilaxis
secundaria' a continuación).

Evaluación inicial : varios factores afectan el enfoque del tratamiento de los pacientes con
PCP. Así, antes de iniciar la terapia valoramos lo siguiente:

● Alergias a medicamentos : el tratamiento preferido para la PCP es trimetoprima-

sulfametoxazol (TMP-SMX), un régimen que contiene sulfas. Para los pacientes con alergia
a las sulfas, generalmente se utiliza un régimen de segunda línea. Sin embargo, podemos
desensibilizar a ciertos pacientes al TMP-SMX, como aquellos con PCP grave, si su alergia a
las sulfas no pone en peligro su vida. (Consulte 'Régimen preferido' a continuación,
'Regímenes alternativos' a continuación y 'Desensibilización para pacientes con alergia a
las sulfas' a continuación).

● Estado respiratorio : evaluamos el estado respiratorio del paciente para ayudar a evaluar
la gravedad de la enfermedad. Primero evaluamos clínicamente al paciente midiendo su
frecuencia respiratoria y evaluando el uso de los músculos accesorios de la respiración.
Luego medimos la oxigenación arterial mediante oximetría de pulso. (Ver "Evaluación de
síntomas pulmonares en personas con VIH", sección sobre "Oximetría de pulso o análisis
de gases en sangre arterial" .)
 En pacientes con evidencia de dificultad respiratoria, taquipnea y/o hipoxia, la gravedad de
la enfermedad se puede evaluar más detalladamente mediante la obtención de gases en
sangre (p. ej., gradiente de oxígeno [Aa] alveolar a arterial). Sin embargo, con la
confiabilidad de la oximetría de pulso, ya no obtenemos una gasometría únicamente para
determinar la necesidad de corticosteroides si un paciente tiene evidencia clara de
hipoxemia (p. ej., saturación de oxígeno en el aire de la sala de descanso <92 por ciento).
Una gasometría aún puede ser útil para ayudar a determinar si el paciente requiere
internación en la unidad de cuidados intensivos y/o si se debe utilizar un régimen
intravenoso. (Consulte 'Enfermedad grave' a continuación).

● Factores que afectan la absorción : la mayoría de los pacientes con PCP pueden tratarse
con un régimen oral. Sin embargo, algunas personas pueden tener una afección
concurrente que afecta su capacidad para tomar un medicamento oral (p. ej., candidiasis
esofágica grave, diarrea). Estos pacientes requerirán terapia intravenosa (IV) hasta que
estas otras condiciones hayan mejorado.

Enfoque : el enfoque inicial del tratamiento (p. ej., la elección del agente, el modo de
administración y el uso de corticosteroides complementarios) está determinado principalmente
por el nivel de oxigenación y/o el gradiente de Aa. Aquí se revisa una descripción general del
tratamiento de pacientes con enfermedad leve, moderada o grave. A continuación se ofrece
una discusión sobre los agentes antimicrobianos específicos. (Consulte 'Regímenes
antimicrobianos' a continuación).

Enfermedad leve : los pacientes con enfermedad leve tienen un gradiente de Aa O 2 <35
mmHg y/o una presión parcial de oxígeno arterial ≥70 mmHg.

Administramos terapia oral a dichos pacientes a menos que tengan una infección o
comorbilidad concurrente que pueda afectar la absorción del fármaco. Sugerimos TMP-SMX
para el tratamiento de enfermedades leves; los regímenes alternativos incluyen trimetoprima-
dapsona, clindamicina-primaquina o atovacuona . Estos pacientes no necesitan
corticosteroides. (Consulte 'Régimen preferido' a continuación y 'Regímenes alternativos para
enfermedades leves a moderadas' a continuación y 'A quién tratar con corticosteroides' a
continuación).

Enfermedad moderada : los pacientes con enfermedad moderada tienen un gradiente de Aa

O 2 ≥35 y <45 mmHg y/o una presión parcial de oxígeno arterial ≥60 y <70 mmHg.

Al igual que con la enfermedad leve, administramos terapia oral a menos que el paciente tenga
una infección o comorbilidad concurrente que pueda afectar la absorción. Sugerimos TMP-SMX
para el tratamiento de enfermedades moderadas. Los regímenes alternativos incluyen
trimetoprima-dapsona o clindamicina-primaquina; Generalmente no utilizamos atovacuona
como tratamiento inicial para la enfermedad moderada. Además, los individuos con
enfermedad moderada requieren corticosteroides complementarios. (Consulte 'Régimen
preferido' a continuación y 'Regímenes alternativos para enfermedades leves a moderadas' a
continuación y 'Régimen de corticosteroides' a continuación).

Enfermedad grave : un paciente tiene una enfermedad grave cuando el gradiente de Aa O 2

es ≥45 mmHg, la presión parcial de oxígeno arterial es <60 mmHg y/o existe la posibilidad de
fatiga que provoque insuficiencia respiratoria (p. ej., frecuencia respiratoria alta o una presión
parcial de dióxido de carbono arterial que es normal o superior a lo normal en un paciente con
hipoxia).

Recomendamos TMP-SMX para pacientes con enfermedad grave. Los individuos deben recibir
terapia intravenosa hasta que estén clínicamente estables (p. ej., PaO2 ≥60 mmHg, frecuencia
respiratoria <25) y puedan realizar la transición al tratamiento oral. También se deben
administrar corticosteroides adyuvantes. (Consulte 'Régimen preferido' a continuación y
'Régimen de corticosteroides' a continuación).

Para aquellos con enfermedad grave que no pueden tomar TMP-SMX (p. ej., alergia grave a las
sulfonamidas), normalmente sugerimos clindamicina-primaquina. Para dichos pacientes,
obtenemos una historia detallada para evaluar el tipo y la gravedad de su reacción anterior a
las sulfonamidas, ya que ciertos individuos pueden quedar insensibles al TMP-SMX. (Consulte
'Regímenes alternativos para enfermedades graves' a continuación y 'Desensibilización para
pacientes con alergia a las sulfas' a continuación).

Indicaciones de hospitalización : los pacientes con PCP a veces empeoran después de dos o
tres días de tratamiento. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de decidir quién requiere
hospitalización. En general, las siguientes son indicaciones para el tratamiento hospitalario:
enfermedad lo suficientemente grave como para justificar el tratamiento con corticosteroides,
independientemente de si se utiliza tratamiento anti-Pneumocystis intravenoso u oral;
tratamiento inicial con pentamidina intravenosa dados los posibles efectos secundarios de la
terapia (en particular, hipoglucemia e hipotensión); y pacientes para quienes es probable que
sea difícil cumplir con el tratamiento o la monitorización de laboratorio.

Regímenes antimicrobianos

Régimen preferido : TMP-SMX es el régimen preferido para el tratamiento de la PCP en

pacientes con VIH ( tabla 1 ). La terapia debe administrarse durante 21 días. La trimetoprima
es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa y el sulfametoxazol es un inhibidor de la
dihidropteroato sintetasa; cuando se combinan, son sinérgicos para erradicar P. jirovecii .
(Consulte "Trimetoprim-sulfametoxazol: descripción general" .)

La dosis estándar de TMP-SMX es de 15 a 20 mg/kg/día por vía oral o intravenosa en tres o

cuatro dosis divididas. La dosificación de TMP-SMX se basa en el componente de TMP y se
expresa como mg/kg por día de TMP. En determinadas circunstancias, como en pacientes con
comorbilidades, se pueden considerar dosis más bajas de TMP-SMX. Es posible que se
necesiten modificaciones de dosis en caso de insuficiencia renal; Las recomendaciones de
dosificación detalladas están disponibles en la monografía de información sobre medicamentos
de TMP-SMX incluida en UpToDate.

La gravedad de la enfermedad dicta si se debe utilizar terapia oral o intravenosa:

● Para pacientes con enfermedad leve a moderada, preferimos la terapia oral ya que TMP-
SMX tiene una excelente absorción oral. Para la mayoría de los pacientes, esto equivale a
dos comprimidos de doble potencia administrados cada seis u ocho horas, dependiendo
del peso corporal.

● Para pacientes con enfermedad grave, administramos terapia intravenosa. (Consulte

'Enfermedad grave' más arriba).

Tratamos con TMP-SMX incluso si al paciente se le recetó TMP-SMX para la profilaxis de la PCP
(consulte 'Prevención de la infección inicial' a continuación). La mayoría de los pacientes que
desarrollan PCP mientras se les prescribe profilaxis con TMP-SMX lo hacen debido al
incumplimiento de su medicación [ 1 ]. Aunque los agentes que contienen sulfas pueden
provocar mutaciones de resistencia en el gen de la dihidropteroato sintasa de P. jirovecii [ 2 ], es
poco probable que la resistencia a los medicamentos conduzca al fracaso del tratamiento [ 3 ].

La eficacia de TMP-SMX para el tratamiento de la PCP se ha demostrado más claramente en

personas con enfermedad grave [ 4 - 8 ]. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 70
pacientes con PCP grave que comparó TMP-SMX con pentamidina , la tasa de supervivencia fue
significativamente mayor en aquellos que recibieron TMP-SMX (86 versus 61 por ciento) [ 5 ].
Entre aquellos con enfermedad leve a moderada, no hay datos de alta calidad que respalden el
uso de TMP-SMX sobre otros agentes. Sin embargo, según nuestra experiencia clínica y la
experiencia de otros expertos [ 9 ], sugerimos TMP-SMX para el tratamiento inicial de la PCP
leve a moderada. (Consulte 'Regímenes alternativos para enfermedades leves a moderadas' a
continuación).

Hay datos acumulados de que dosis más bajas de TMP-SMX son tan efectivas como dosis
estándar de TMP-SMX para tratar la PCP. En un metanálisis de tres estudios en pacientes con
VIH, dosis más bajas de TMP-SMX (10 a 12 mg/kg/día) se asociaron con una tasa de mortalidad
a tres meses similar en comparación con una cohorte histórica de dosis estándar de TMP-SMX (
9 versus 11 por ciento) [ 10 ]. Se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio que
compara dosis bajas y estándar de TMP-SMX [ 11 ].

Regímenes alternativos : para aquellos que no pueden tomar TMP-SMX, la elección de qué
agente alternativo utilizar se basa en la gravedad de la enfermedad, las intolerancias y alergias
del paciente y la facilidad de administración ( tabla 1 ). Es posible que sea necesario
modificar la dosis de ciertos agentes por insuficiencia renal; Las recomendaciones de
dosificación detalladas están disponibles en las monografías de información sobre
medicamentos específicos incluidas en UpToDate.

Regímenes alternativos para enfermedades leves a moderadas : se pueden utilizar

varios regímenes alternativos para el tratamiento de enfermedades leves a moderadas; los
datos disponibles no favorecen a uno sobre el otro. Esto quedó ilustrado en un ensayo
multicéntrico que asignó aleatoriamente a 181 pacientes con PCP leve a moderada (definida
como un gradiente de Aa O 2 <45 mmHg) a terapia con TMP-SMX, TMP-dapsona o clindamicina-primaquina durante 21
días [ 1 ] . . Los pacientes con un gradiente Aa O 2 entre 35 y 45 mmHg también recibieron
corticosteroides. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de fracaso del
tratamiento o mortalidad (aproximadamente el 5 por ciento en cada brazo de tratamiento). Sin
embargo, el riesgo de toxicidad hematológica y hepatotoxicidad fue significativamente más
frecuente en aquellos que recibieron clindamicina-primaquina y TMP-SMX, respectivamente.

Los siguientes regímenes orales se deben administrar durante 21 días, y se enumeran en orden
de nuestra preferencia:

● Trimetoprim-dapsona : la trimetoprima oral se administra en una dosis de 5 mg/kg

(normalmente redondeada a los 100 miligramos más cercanos) tres veces al día con 100
mg de dapsona al día. La dapsona es una sulfona que suele ser tolerada por personas que
tienen reacciones adversas al TMP-SMX [ 12,13 ]. Sin embargo, en pacientes que han
tenido reacciones graves al TMP-SMX (p. ej., síndrome de Stevens Johnson/necrólisis
epidérmica tóxica, erupción cutánea con fiebre y síntomas sistémicos, enfermedad del
suero o anemia hemolítica), parece prudente evitar la dapsona. (Consulte "Alergia a las
sulfonamidas en pacientes no infectados por el VIH", sección sobre "Reactividad cruzada"
.)

● Clindamicina-primaquina : la clindamicina-primaquina oral se administra como

clindamicina (450 mg cada seis horas o 600 mg cada ocho horas) junto con primaquina
base 30 mg por día.
 ● Atovacuona : la suspensión de atovacuona se puede utilizar para el tratamiento de la PCP
leve (consulte 'Enfermedad leve' más arriba). La dosis es de 750 mg dos veces al día y debe
tomarse con alimentos [ 14 ]. En general, no utilizamos este agente para el tratamiento
inicial de la enfermedad moderada ya que la atovacuona fue menos eficaz que TMP/SMX
en un ensayo clínico comparativo [ 15 ]. Sin embargo, podemos cambiar a un paciente con
enfermedad de moderada a grave a atovacuona si mejora clínicamente con un agente
más potente, pero ha desarrollado una reacción adversa.

A los pacientes se les deben realizar pruebas para detectar deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) cuando usan un régimen que contiene dapsona o primaquina , ya que
los pacientes con deficiencia de G6PD tienen riesgo de desarrollar anemia hemolítica cuando se
exponen a estos agentes. Los pacientes intolerantes a las sulfas con deficiencia de G6PD y
enfermedad leve deben recibir atovacuona . Para aquellos con deficiencia de G6PD y
enfermedad moderada, la decisión de usar atovacuona, desensibilizar a TMP-SMX o cambiar a
terapia intravenosa con pentamidina depende de la gravedad de su enfermedad y su reacción
pasada a TMP-SMX. Aunque es mejor si los resultados de G6PD están disponibles antes de
iniciar el tratamiento, la terapia puede iniciarse simultáneamente con las pruebas, ya que el
riesgo de esta deficiencia es bastante bajo. (Consulte "Evaluación inicial de adultos con VIH",
sección sobre "Deficiencia de G6PD" y "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD)" .)

Regímenes alternativos para enfermedades graves : sugerimos clindamicina-

primaquina para pacientes con enfermedades graves que no pueden tomar TMP-SMX. Sin
embargo, la primaquina debe administrarse por vía oral; por lo tanto, se debe utilizar
pentamidina intravenosa en pacientes con PCP grave que tienen una alergia a las sulfonamidas
potencialmente mortal y no pueden tomar medicamentos orales. Estos pacientes deben
cambiarse a un régimen menos tóxico tan pronto como puedan tolerar la terapia oral.

Preferimos clindamicina-primaquina en lugar de pentamidina intravenosa debido a la menor

tasa de efectos secundarios graves. Además, aunque no existen ensayos clínicos aleatorios que
comparen la clindamicina-primaquina con la pentamidina para el tratamiento de la PCP grave,
la primera parece ser más eficaz y mejor tolerada que la pentamidina cuando se utiliza como
tratamiento de segunda línea en pacientes que no pueden tomar o que no reciben TMP- SMX [
8,16,17 ]. (Consulte 'Fracaso del tratamiento' a continuación).

La información específica sobre los regímenes alternativos incluye:

● Clindamicina-primaquina : la clindamicina se puede administrar por vía intravenosa en

una dosis de 600 mg cada seis horas o 900 mg cada ocho horas. Los pacientes deben
 recibir terapia intravenosa hasta que estén clínicamente estables (p. ej., PaO2 ≥60 mmHg,
frecuencia respiratoria <25) y tengan un tracto gastrointestinal funcional; después de eso,
pueden pasar a clindamicina oral (450 mg cada seis horas o 600 mg cada ocho horas).

La primaquina base se administra por vía oral en una dosis de 30 mg al día. Se debe
realizar una prueba de G6PD a los pacientes al iniciar este régimen, ya que los pacientes
con deficiencia de G6PD corren el riesgo de desarrollar anemia hemolítica cuando se
exponen a primaquina. (Consulte "Evaluación inicial de adultos con VIH", sección sobre
"Deficiencia de G6PD" y "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD)", sección sobre "Anemia hemolítica aguda" .)

● Pentamidina : la pentamidina se administra por vía intravenosa en una dosis de 4 mg/kg al

día. Evitamos la pentamidina en pacientes con insuficiencia renal (tasa de filtración
glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2 ) , así como en aquellos con pancreatitis
concurrente debido a sus posibles toxicidades. (Consulte 'Reacciones adversas' a
continuación).

Los pacientes que requieren tratamiento con pentamidina deben ser ingresados ​en el
hospital y monitoreados de cerca con telemetría junto a la cama y mediciones frecuentes
de la presión arterial. El fármaco debe administrarse durante al menos 60 minutos
mientras el paciente está en decúbito supino y adecuadamente hidratado.

Las reacciones adversas a la pentamidina son comunes y pueden ser graves. Las personas
que mejoran mientras toman pentamidina deben cambiar a un régimen oral más seguro
tan pronto como sea clínicamente posible. Sin embargo, la dosis de pentamidina se puede
reducir a 3 mg/kg IV al día en pacientes que experimentan toxicidad si no es posible otra
opción de tratamiento. (Consulte 'Reacciones adversas' a continuación y 'Regímenes
alternativos para enfermedades leves a moderadas' más arriba).

Aunque hay algunos informes sobre el uso de equinocandinas en pacientes que no toleran o
fracasan la terapia con TMP-SMX, se necesitan más estudios para delinear su papel en el
tratamiento de la PCP [ 18 ].

Para los pacientes con alergia a las sulfas, obtenemos una historia detallada para evaluar el tipo
y la gravedad de su reacción pasada; esto nos permitirá determinar si es seguro
desensibilizarlos a TMP-SMX. Los pacientes que se someten a desensibilización deben continuar
el tratamiento con uno de estos regímenes alternativos hasta que puedan tolerar las dosis de
tratamiento de TMP-SMX. (Consulte 'Desensibilización para pacientes con alergia a las sulfas' a
continuación).
Uso de corticosteroides : los corticosteroides administrados junto con la terapia anti-
Pneumocystis pueden disminuir la incidencia de mortalidad e insuficiencia respiratoria
asociadas con la PCP [ 19 ]. Sin esteroides, los pacientes con PCP pueden empeorar
clínicamente después de dos o tres días de tratamiento, presumiblemente debido al aumento
de la inflamación en respuesta a los organismos moribundos. (Consulte "Epidemiología,
presentación clínica y diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes con
VIH", sección sobre "Características clínicas de la enfermedad pulmonar" .)

Varios ensayos aleatorios han demostrado los beneficios de administrar corticosteroides a

pacientes con PCP que tienen anomalías en el intercambio de oxígeno en el momento de la
presentación [ 20 - 22 ]. Estos hallazgos se ilustraron en una revisión de la base de datos
Cochrane de siete ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos de los
corticosteroides complementarios en pacientes con VIH con enfermedad de moderada a grave [
19 ]. En comparación con el placebo, los índices de riesgo de mortalidad general en pacientes
que recibieron corticosteroides complementarios fueron de 0,56 (IC del 95 %: 0,32 a 0,98) al
mes y de 0,59 (IC del 95 %: 0,41 a 0,85) a los tres o cuatro meses de seguimiento.

A quién tratar con corticosteroides : recomendamos el uso de corticosteroides

complementarios para pacientes con enfermedad de moderada a grave ( tabla 1 ). (Consulte
'Enfermedad moderada' más arriba y 'Enfermedad grave' más arriba).

Si hay datos de gases en sangre disponibles, estamos de acuerdo con los paneles de guías e
iniciamos esteroides en pacientes con [ 9,23 ]:

● Una presión parcial de oxígeno <70 mmHg en aire ambiente y/o

● Un gradiente alveolar-arterial (Aa) de oxígeno ≥35 mmHg

Sin embargo, con la confiabilidad de la oximetría de pulso, ya no obtenemos una gasometría

únicamente para determinar la necesidad de corticosteroides si un paciente tiene evidencia
clara de hipoxemia (p. ej., saturación de oxígeno en el aire de la sala de descanso <92 por
ciento). Una gasometría aún puede ser útil para ayudar a determinar si el paciente requiere
internación en la unidad de cuidados intensivos y/o si se debe utilizar un régimen intravenoso.
(Consulte 'Enfermedad grave' más arriba).

También administramos corticosteroides a pacientes con empeoramiento de los síntomas

respiratorios después de iniciar el tratamiento. Aunque no existen estudios controlados que
evalúen el uso de corticosteroides en este entorno, una serie de casos sugirió que puede haber
algún beneficio [ 24 ].
 Régimen de corticosteroides : los corticosteroides deben iniciarse simultáneamente con la
terapia anti- Pneumocystis . Aunque los estudios no han demostrado la dosis óptima o la
duración de la terapia, administramos el siguiente régimen oral de 21 días [ 9,23 ]:

● Prednisona 40 mg dos veces al día durante 5 días

seguido por

● Prednisona 40 mg al día durante 5 días

seguido por

● Prednisona 20 mg al día durante 11 días

La metilprednisolona intravenosa se puede sustituir por prednisona oral al 75 por ciento de la

dosis de prednisona si es necesaria la terapia intravenosa.

Embarazo : TMP-SMX es la terapia preferida para la PCP en mujeres embarazadas. Si se debe

utilizar un régimen alternativo, preferimos trimetoprima-dapsona ya que existe experiencia
clínica con este régimen durante el embarazo [ 9 ]. (Consulte 'Régimen preferido' más arriba y
'Regímenes alternativos para enfermedades leves a moderadas' más arriba).

Sin embargo, existen riesgos asociados con el uso de TMP-SMX y dapsona durante el embarazo.
Como ejemplos:

● La exposición durante el primer trimestre a TMP-SMX se ha asociado con un mayor riesgo

de defectos del tubo neural y anomalías cardiovasculares, del tracto urinario y de otro tipo
[ 25 ]. La suplementación con ácido fólico puede reducir este riesgo [ 26 ], pero existe la
preocupación de que el ácido fólico pueda provocar un aumento de los fracasos del
tratamiento en pacientes tratados por PCP. Por tanto, administramos ácido fólico sólo a
mujeres en el primer trimestre. Además, obtenemos una ecografía de seguimiento entre
las semanas 18 y 20 para evaluar la anatomía fetal [ 9 ].

● Si se utilizan sulfonamidas o dapsona cerca del parto, se debe informar a los profesionales
neonatales, ya que existe un mayor riesgo de kernicterus.

No utilizamos pentamidina intravenosa en mujeres embarazadas ya que los estudios en

animales sugieren que la pentamidina puede causar toxicidad embrionaria y muerte cuando se
administra en dosis similares a las utilizadas en humanos [ 27 ] . (Consulte 'Regímenes
alternativos para enfermedades graves' más arriba).
Las indicaciones de los corticosteroides son las mismas que en pacientes no embarazadas; sin
embargo, se debe realizar un seguimiento estrecho de las mujeres embarazadas para detectar
diabetes gestacional cuando reciben tratamiento con corticosteroides durante el tercer
trimestre. Algunas mujeres también pueden requerir corticosteroides en dosis de estrés
durante el parto [ 9 ]. (Ver "El manejo del paciente quirúrgico que toma glucocorticoides" .)

En otros lugares se encuentran discusiones más detalladas sobre el uso de TMP-SMX durante el
embarazo. (Consulte "Trimetoprim-sulfametoxazol: descripción general", sección sobre
"Embarazo y lactancia materna" y "Evaluación prenatal de mujeres con VIH en entornos ricos en
recursos", sección sobre "Quimioprofilaxis para infecciones oportunistas" .)

Pronóstico : la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento para la PCP mejorarán con la
terapia. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva,
incluso con el tratamiento adecuado. Los estudios realizados antes del uso generalizado de la
terapia antirretroviral encontraron que la respuesta al tratamiento depende, en parte, del grado
de hipoxia en el momento de la presentación [ 1,22,28,29 ]. Como ejemplos:

● Los pacientes con enfermedad leve a moderada (gradiente de Aa O 2 ≤45 mmHg) tuvieron
una tasa de letalidad <10 por ciento [ 1 ], mientras que los pacientes con anomalías más
graves en el intercambio de gases tuvieron una letalidad >20 por ciento [ 22 ].

● Se informó que la mortalidad entre los pacientes con PCP e insuficiencia respiratoria que
requerían ingreso en cuidados intensivos o ventilación mecánica llegaba al 60 por ciento [
30 - 33 ].

Otros factores que se correlacionan con un mal resultado incluyen el aumento de la edad, un
episodio previo de PCP, una concentración elevada de lactato deshidrogenasa sérica, un
recuento bajo de células CD4 y la presencia de citomegalovirus en el líquido de lavado
broncoalveolar [ 28,29,34-36 ].

El inicio de la terapia antirretroviral (TAR) mejora el pronóstico de los pacientes con PCP e
inmunosupresión avanzada relacionada con el VIH [ 36-38 ]. En un estudio observacional que
incluyó 5222 episodios de PCP ocurridos entre 4412 pacientes, la supervivencia a 12 meses
aumentó del 40 por ciento en 1992 a 1993 al 63 por ciento en 1996 a 1998 (es decir, después de
la introducción de un TAR potente) [ 36 ]. La administración de terapia antirretroviral poco
después de iniciar el tratamiento para la PCP proporciona el mejor beneficio. (Consulte
'Momento de inicio del TAR' a continuación).

Monitoreo de pacientes en tratamiento : se debe monitorear a los pacientes para detectar

eventos adversos relacionados con su régimen de tratamiento, así como su respuesta a la
terapia.

● Para los pacientes con enfermedad leve a moderada que reciben tratamiento ambulatorio,
programamos una visita de seguimiento dentro de la semana posterior al inicio del
tratamiento para realizar una evaluación clínica y obtener pruebas de laboratorio. En esa
visita, medimos la saturación de oxígeno, obtenemos un hemograma completo y
medimos la función renal, los niveles de electrolitos y aminotransferasas.

● Para los pacientes con enfermedad grave que requieren hospitalización, se necesitan
evaluaciones clínicas diarias y controles de laboratorio más frecuentes. Para estos
pacientes, monitoreamos hemogramas completos, electrolitos y pruebas de función
hepática al menos dos o tres veces por semana. Las personas que reciben pentamidina
deben controlar diariamente la función renal y las concentraciones de glucosa, calcio y
electrolitos; estos pacientes deben cambiarse a un régimen menos tóxico tan pronto como
puedan tolerar la terapia oral. (Consulte 'Regímenes alternativos' más arriba).

● Las personas que reciben corticosteroides deben ser monitorizadas para detectar el
desarrollo de nuevas infecciones oportunistas, especialmente candidiasis [ 39 - 42 ]. En un
estudio observacional de 174 pacientes con PCP, los corticosteroides complementarios
aumentaron la probabilidad de candidiasis esofágica posterior [ 41 ].

Reacciones adversas : varios de los regímenes antimicrobianos utilizados para tratar la PCP
se asocian con efectos secundarios importantes. Puede ser necesario un cambio de régimen en
pacientes que desarrollan reacciones adversas graves (p. ej., síndrome de Stevens Johnson con
TMP-SMX, pancreatitis o insuficiencia renal con pentamidina ).

● TMP-SMX : las reacciones adversas al TMP-SMX son comunes en pacientes tratados por
PCP [ 43 ]. Las reacciones pueden variar de leves a graves e incluyen intolerancia
gastrointestinal, fotosensibilidad, erupción cutánea y fiebre. Las pruebas de laboratorio
pueden revelar leucopenia e hiperpotasemia marcada, así como evidencia de lesión renal
aguda y hepatotoxicidad [ 44 ]. Las sulfonamidas deben suspenderse inmediatamente si
se presenta alguna de las siguientes condiciones [ 45 ]:

• Erupción cutánea persistente y/o fiebre durante más de cinco días

• Recuento absoluto de neutrófilos <500 células/mm 3
• hipotensión
• Hiperpotasemia intratable
• Fiebre y síntomas similares a los de la gripe, seguidos de irritación conjuntival,
afectación de las membranas mucosas, dolor en la piel, lesiones diana, ampollas o
descamación de la piel.
 Intentamos continuar el tratamiento en pacientes que tienen reacciones adversas al TMP-
SMX que no ponen en peligro la vida [ 9 ]. Los antihistamínicos pueden ser útiles para
controlar reacciones menores. Se puede utilizar hidratación o poliestireno sódico para
tratar la hiperpotasemia causada por la resorción tubular renal de potasio. En otra parte
se encuentra una discusión más detallada sobre las reacciones adversas al TMP-SMX.
(Consulte "Trimetoprim-sulfametoxazol: descripción general", sección sobre "Efectos
adversos y precauciones" .)

● TMP-dapsona : los efectos secundarios de TMP-dapsona incluyen malestar

gastrointestinal, erupción cutánea, fiebre, anemia hemolítica y metahemoglobinemia. Las
pruebas de laboratorio también pueden revelar neutropenia, hiperpotasemia y
elevaciones de las transaminasas. Una interacción entre trimetoprima y dapsona parece
aumentar los niveles de ambos fármacos en pacientes tratados por PCP, y esto puede
aumentar el riesgo de efectos secundarios como anemia y metahemoglobinemia [ 46 ].

● Clindamicina-primaquina : los efectos secundarios incluyen erupción cutánea, fiebre,

diarrea (incluida la colitis asociada a Clostridioides difficile ), anemia hemolítica,
neutropenia y metahemoglobinemia.

● Atovacuona : el efecto secundario más común es el malestar gastrointestinal. Otras

reacciones adversas incluyen fiebre y elevaciones de las transaminasas. También puede
producirse sarpullido, pero es menos común que con otros regímenes.

● Pentamidina : las reacciones adversas ocurren hasta en el 70 por ciento de los pacientes e
incluyen náuseas, alteraciones del gusto, arritmias cardíacas, hiperpotasemia,
nefrotoxicidad, pancreatitis, hipopotasemia, hipocalcemia, hipoglucemia e hiperglucemia.
Los pacientes pueden desarrollar diabetes mellitus permanente que requiere insulina
después del tratamiento con pentamidina [ 47 ]. La nefrotoxicidad de la pentamidina es
acumulativa y generalmente se manifiesta por un aumento gradual de la concentración de
creatinina a lo largo del tratamiento. El uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos
como anfotericina B, aminoglucósidos y foscarnet potencia la toxicidad renal de la
pentamidina. Ciertos eventos adversos, particularmente hipoglucemia e hipotensión,
pueden poner en peligro la vida.

Fracaso del tratamiento : los pacientes que no muestran ninguna mejoría (p. ej., taquipnea,
hipoxemia) después de cuatro a ocho días de tratamiento se consideran fracasos del
tratamiento [ 9 ]. El fracaso del tratamiento puede deberse a la gravedad de la enfermedad en
el momento del diagnóstico o a una infección concurrente que no se identificó previamente. Es
posible que P. jirovecii pueda desarrollar mutaciones asociadas con resistencia a las sulfas; sin
embargo, no se ha establecido el impacto de la resistencia a los medicamentos en los
resultados del tratamiento [ 2,3 ].

Nuestro enfoque ante el fracaso del tratamiento es el siguiente:

● Modificamos el régimen de tratamiento para los pacientes que fracasan en el tratamiento,

especialmente aquellos con enfermedad grave y aquellos que no mejoran después de
ocho días. Sin embargo, este enfoque se basa en la experiencia clínica y los hallazgos de
estudios no controlados, ya que no existen ensayos clínicos controlados que orienten si se
debe continuar o cambiar la terapia inicial. Ejemplos de modificaciones de tratamiento
incluyen:

• Si un paciente progresa a una enfermedad grave mientras recibe terapia oral,

administramos un régimen intravenoso. Para aquellos que reciben TMP-SMX oral,
cambiamos a TMP-SMX IV. Los pacientes que no toleran TMP-SMX deben cambiarse a
clindamicina-primaquina. (Consulte 'Régimen preferido' más arriba y 'Regímenes
alternativos para enfermedades graves' más arriba).

• Para los pacientes que fracasan en el tratamiento con un régimen alternativo,

determinamos si la desensibilización y el cambio a TMP-SMX es una opción. (Consulte
'Desensibilización para pacientes con alergia a las sulfas' a continuación).

• Para aquellos que fracasan en el tratamiento con TMP-SMX intravenoso, iniciamos

clindamicina-primaquina según los resultados de estudios no controlados que sugieren
que este régimen mejora los resultados clínicos cuando se utiliza como tratamiento de
rescate para el tratamiento de la PCP [ 8,16,48 ].

● Los pacientes con fracaso del tratamiento deben ser evaluados para detectar una
infección concurrente, ya que aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con PCP
tendrán más de una infección oportunista. Esto puede implicar pruebas más invasivas,
como el lavado broncoalveolar. Para pacientes con insuficiencia respiratoria grave, puede
estar indicada la terapia empírica dirigida a una o más de estas infecciones mientras se
esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico. En otra parte se encuentra una
discusión más detallada sobre las infecciones respiratorias en pacientes con VIH. (Ver
"Epidemiología, presentación clínica y diagnóstico de la infección pulmonar por
Pneumocystis en pacientes con VIH", sección de "Diagnóstico diferencial" y "Evaluación de
síntomas pulmonares en personas con VIH", sección de "Pruebas invasivas" .)

● Iniciamos corticosteroides complementarios si el estado respiratorio de un paciente

empeora y requiere oxígeno suplementario. Algunos pacientes pueden permanecer
 estables inicialmente (p. ej., enfermedad leve) y luego empeorar clínicamente dos o tres
días después de iniciar el tratamiento anti- Pneumocystis . Estos pacientes suelen tener un
aumento en el gradiente alveolar-arterial de oxígeno debido al aumento de la inflamación
en los pulmones a medida que los organismos mueren. Sin embargo, no existen estudios
controlados que evalúen el uso de corticosteroides en este contexto. (Consulte 'Uso de
corticosteroides' más arriba).

Insuficiencia respiratoria : los pacientes que muestran insuficiencia respiratoria progresiva

(p. ej., aumento de la frecuencia respiratoria, empeoramiento de la saturación de oxígeno)
pueden requerir asistencia respiratoria mecánica. Para estos pacientes, se deben utilizar
volúmenes corrientes bajos y presiones meseta dada la posible presencia de neumatoceles, que
aumentan el riesgo de neumotórax [ 49 ]. (Consulte "Descripción general sobre el inicio de la
ventilación mecánica invasiva en adultos en la unidad de cuidados intensivos" .)

Los pacientes con insuficiencia respiratoria también deben ser evaluados para detectar
neumotórax, ya que las personas con PCP tienen riesgo de sufrir neumotórax, tanto de forma
espontánea como en el contexto de ventilación mecánica [ 50-52 ]. Estos pacientes que
desarrollan neumotórax en el contexto de ventilación mecánica tienen un mal pronóstico [ 50 ].
En otra parte se encuentra una discusión sobre el manejo del neumotórax en pacientes con
VIH. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico del neumotórax" .)

Momento de inicio del TAR : la mayoría de los pacientes que presentan PCP no están
recibiendo TAR en el momento de su diagnóstico. Para estos pacientes, recomendamos que el
TAR se inicie dentro de las dos semanas posteriores al inicio del tratamiento con PCP [ 9 ],
preferiblemente tan pronto como estén estables con el tratamiento con PCP. El uso de TAR
temprano versus diferido fue respaldado en un ensayo que inscribió a 282 pacientes que
presentaban una infección oportunista (IO), de los cuales la mayoría (63 por ciento) tenía PCP.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a TAR temprano (inicio dentro de las dos
semanas posteriores al inicio del tratamiento con OI) o TAR diferido (inicio después de
completar el tratamiento con OI) [ 53 ]. La terapia temprana redujo el riesgo de progresión del
SIDA y muerte a casi la mitad, y no se asoció con un aumento de eventos adversos o un
aumento en la incidencia de síndromes inflamatorios de reconstitución inmune (SIRI). (Ver
"Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune" .)

En otra parte se encuentra una discusión detallada sobre la selección de un régimen

antirretroviral. (Ver "Selección de regímenes antirretrovirales para personas con VIH-1 sin
tratamiento previo: enfoque general" .)
Profilaxis secundaria : después de completar un tratamiento inicial de 21 días, los pacientes
deben continuar recibiendo terapia antimicrobiana en una dosis reducida para prevenir
infecciones recurrentes (es decir, profilaxis secundaria). El riesgo de desarrollar PCP recurrente
sin profilaxis secundaria es del 60 al 70 por ciento por año en pacientes que no reciben TAR [ 54
]. Los regímenes antimicrobianos utilizados para la profilaxis secundaria son los mismos que los
utilizados para prevenir la infección inicial y se describen a continuación. (Consulte 'Regimenes
de profilaxis' a continuación).

La profilaxis secundaria se puede suspender en pacientes que reciben TAR si tienen una carga
viral indetectable y un aumento en su recuento de CD4 a ≥200 células/microL durante al menos
tres meses. También es razonable suspender la profilaxis si el recuento de CD4 está entre 100 y
200 células/microL y el ácido ribonucleico (ARN) del VIH permanece por debajo del límite de
detección durante aproximadamente seis meses. Varios estudios han evaluado cuándo se
puede suspender la profilaxis [ 55-58 ]. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 113
pacientes con VIH con PCP previo en tratamiento antirretroviral, la profilaxis secundaria se
interrumpió de forma segura después de que el recuento de células CD4 aumentó a >200
células/microL durante más de tres meses [56 ] . Entre los 60 pacientes que interrumpieron la
profilaxis, no hubo episodios de PCP durante una mediana de seguimiento de 12 meses (IC del
95%: 0 a 4,5 episodios por 100 personas-año).

No está claro si se debe suspender la profilaxis en pacientes a quienes se les diagnosticó PCP
cuando su recuento de CD4 era ≥200 células/microL. Discutimos la opción de suspender la
profilaxis de PCP con personas que han logrado la supresión virológica durante un período de
tiempo (p. ej., al menos tres a seis meses), ya que el control de la viremia del VIH mejora la
función inmune independientemente del recuento absoluto de células CD4 [ 59,60] . ]. Sin
embargo, si la PCP ocurre con un recuento de CD4 >200 células/microL durante el tratamiento
con TAR, puede ser prudente continuar la profilaxis de por vida.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN INICIAL

Los pacientes con supresión inmune avanzada tienen riesgo de desarrollar neumonía por
Pneumocystis (PCP). La PCP es más probable que ocurra en pacientes que tienen un recuento de
CD4 <200 células/microL y no reciben terapia antirretroviral (TAR). En otra parte se encuentra
una discusión más detallada sobre los factores de riesgo de PCP. (Ver "Epidemiología,
presentación clínica y diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes con
VIH", sección sobre "Epidemiología" .)
La forma más eficaz de prevenir la PCP es mejorar la función inmunitaria mediante el uso de
terapia antirretroviral (TAR). Se deben administrar agentes antimicrobianos como profilaxis
mientras se espera la recuperación inmune. (Consulte 'Inicio de la terapia antirretroviral' a
continuación, 'Indicaciones para la profilaxis antimicrobiana' a continuación y 'Regimenes de
profilaxis' a continuación).

El riesgo de desarrollar infección también se puede reducir evitando la exposición a P. jirovecii .

Como ejemplo, evitamos que los pacientes hospitalizados con PCP compartan habitaciones con
otros pacientes inmunocomprometidos, ya que hay datos que sugieren que puede ocurrir una
transmisión de PCP de persona a persona [ 61 ]. Sin embargo, no hay evidencia clara de que
aislar a los pacientes con PCP prevenga la transmisión. En otra parte se encuentra una
discusión más detallada sobre la transmisión de PCP. (Consulte "Epidemiología, presentación
clínica y diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes con VIH", sección
sobre "Patogénesis" .)

Inicio de la terapia antirretroviral : la forma más eficaz de prevenir la PCP es mejorar el

sistema inmunológico mediante el uso de TAR. Por tanto, se debe iniciar la terapia
antirretroviral en todos los pacientes con riesgo de desarrollar PCP. La recuperación inmune
reduce el riesgo de desarrollar PCP y permite suspender la profilaxis. (Consulte 'Indicaciones
para la profilaxis antimicrobiana' a continuación y 'Interrupción de la profilaxis primaria' a
continuación).

En otra parte se encuentra una discusión detallada sobre la selección de un régimen

antirretroviral. (Ver "Selección de regímenes antirretrovirales para personas con VIH-1 sin
tratamiento previo: enfoque general" .)

Profilaxis antimicrobiana : la profilaxis antimicrobiana reduce nueve veces el riesgo de

desarrollar PCP en pacientes que tienen un recuento de CD4 <200 células/microL y no reciben
TAR [ 54 ]. La profilaxis también se asocia con menores costos de atención médica y una menor
mortalidad en quienes desarrollan infección [ 54,62,63 ]. Las razones más comunes del fracaso
de la profilaxis son la falta de adherencia y/o un recuento de CD4 muy bajo (<50 células/microL)
[ 64 ].

Indicaciones para la profilaxis antimicrobiana : estamos de acuerdo con las pautas que
recomiendan la profilaxis primaria de PCP para pacientes con cualquiera de los siguientes [ 9 ]:

● Recuento de CD4 <200 células/microL

● Porcentaje de recuento de CD4 <14 por ciento

 ● Recuento de células CD4 entre 200 y 250 células/microL cuando no es posible realizar un
seguimiento frecuente (p. ej., cada tres meses) de los recuentos de células CD4

También administramos profilaxis de PCP a personas con antecedentes de una

enfermedad que define el SIDA si no han iniciado el TAR o no están suprimidos
virológicamente con un régimen de TAR.

No iniciaríamos la profilaxis según los criterios de recuento de CD4 anteriores en pacientes que
cumplen con los criterios para la interrupción de la profilaxis (supresión viral prolongada y
recuento de CD4 entre 100 y 200 células/microL) (consulte "Interrupción de la profilaxis
primaria" a continuación). Este enfoque está respaldado por un estudio observacional de 23.412
pacientes que recibieron TAR, donde se produjeron 253 casos de PCP durante
aproximadamente cinco años [ 58 ]. La profilaxis antimicrobiana redujo significativamente el
riesgo de desarrollar PCP en pacientes que tenían un recuento de CD4 <100 células/microL (tasa
de incidencia ajustada: 0,41; IC del 95 %: 0,27 a 0,60). Sin embargo, entre los pacientes con un
recuento de CD4 entre 100 y 200 células/microL y una carga viral <400 copias/mL, no hubo
diferencias significativas en la incidencia de PCP entre aquellos que recibieron o no profilaxis
antimicrobiana (2,1 versus 1,2 casos). por 1.000 personas-año de seguimiento).

Regímenes de profilaxis : hay varios regímenes orales disponibles para la profilaxis de la

PCP ( tabla 2 ). El régimen a utilizar y la dosis recomendada dependen de la infección previa o
concurrente con toxoplasmosis.

Se han realizado muchos ensayos que comparan la eficacia de diferentes regímenes para la
profilaxis de la PCP [ 12,13,64-67 ]. En conjunto, sugieren que TMP-SMX es el agente más eficaz
para la profilaxis en pacientes que pueden tolerarlo. Esto quedó mejor ilustrado en un
metanálisis de 35 estudios sobre profilaxis de la PCP en 6.583 pacientes [ 64 ]. TMP-SMX fue
superior a la dapsona o la pentamidina en aerosol para la prevención de la PCP. Sin embargo,
no se observó ninguna ventaja de supervivencia estadísticamente significativa en aquellos que
tomaron TMP-SMX en comparación con agentes alternativos.

Pacientes sin alergia a las sulfas : recomendamos trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-

SMX) como tratamiento de elección para la profilaxis primaria de la PCP en pacientes sin
antecedentes de alergia a las sulfas. TMP-SMX también disminuye este riesgo de toxoplasmosis
e infecciones bacterianas (incluidas muchas infecciones bacterianas respiratorias) [ 64,68,69 ].

La dosis de TMP-SMX utilizada para la profilaxis de la PCP depende del riesgo del paciente de
desarrollar toxoplasmosis. Las dosis enumeradas anteriormente son para pacientes con función
renal normal; Es posible que se necesiten modificaciones de la dosis en caso de insuficiencia
renal. Las recomendaciones de dosificación detalladas están disponibles en la monografía de
información sobre medicamentos incluida en UpToDate.

● Administramos una tableta de doble potencia (DS) al día a pacientes que requieren terapia
antimicrobiana para prevenir la toxoplasmosis (es decir, aquellos que tienen un recuento
de CD4 <100 células/microL y son IgG positivos para Toxoplasma gondii ) . (Ver
"Toxoplasmosis en pacientes con VIH", sección sobre "Profilaxis primaria" .)

● Administramos una tableta de concentración única (SS) al día a pacientes que no

requieren terapia preventiva para la toxoplasmosis. Una opción alternativa para estos
pacientes es una tableta de DS tres veces por semana.

Preferimos las dosis más bajas de TMP-SMX (p. ej., una tableta de SS al día) en pacientes que no
requieren profilaxis para la toxoplasmosis, ya que se ha demostrado que son eficaces para
prevenir la PCP y se toleran mejor. Se han informado efectos adversos graves que requieren la
interrupción de la profilaxis en entre el 25 y el 50 por ciento de los pacientes que reciben TMP-
SMX [ 12,66 ]. Aproximadamente el 40 por ciento de las reacciones que requieren la
interrupción del tratamiento con TMP-SMX ocurren en el primer mes de tratamiento [ 70 ]. (Ver
'Reacciones adversas' más arriba).

Un ensayo aleatorizado de 260 pacientes con VIH con un recuento de CD4 <200 células/microL y
sin antecedentes de PCP comparó el tratamiento diario con TMP-SMX SS y TMP-SMX DS [ 71 ].
Los pacientes fueron seguidos durante una media de 376 días y ningún paciente de ninguno de
los grupos desarrolló PCP. Sin embargo, se observaron más reacciones adversas que
requirieron la interrupción del tratamiento con el régimen DS (índice de riesgo 1,4; IC del 95 %:
0,95 a 2,02).

Otro ensayo aleatorizado con una mediana de seguimiento de 22 meses comparó TMP-SMX DS
diariamente con TMP-SMX DS tres veces por semana en 2625 pacientes con VIH con un
recuento de células CD4 <200 células/microL [70 ] . En un análisis por intención de tratar, la tasa
anual de PCP fue similar en los dos grupos (3,5 versus 4,1 por ciento), aunque hubo tendencias
a favor del TMP-SMX diario para PCP, muerte y neumonía bacteriana. Sin embargo, la
interrupción debido a eventos adversos fue más común en el grupo de terapia diaria (riesgo
relativo 2,14, IC 95% 1,73-2,66).

Pacientes con alergia a las sulfas : para la mayoría de los pacientes que no pueden
tolerar TMP-SMX, utilizamos dapsona en lugar de atovacuona , ya que es una alternativa menos
costosa y tiene una eficacia comparable a la atovacuona [ 72,73 ]. La dapsona es una sulfona
que suele ser tolerada por personas que tienen reacciones adversas al TMP-SMX [ 12,13 ]. Sin
embargo, puede ser prudente evitar la dapsona en pacientes que han tenido reacciones graves
al TMP-SMX (p. ej., síndrome de Stevens Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, erupción cutánea
con fiebre y síntomas sistémicos, enfermedad del suero o anemia hemolítica). (Consulte "Alergia
a las sulfonamidas en pacientes no infectados por el VIH", sección sobre "Reactividad cruzada"
.)

La pentamidina en aerosol (AP) es nuestra última opción. Aunque la AP generalmente se tolera

bien, es menos eficaz que otros regímenes, requiere equipo especial y se asocia con la
transmisión de otros patógenos respiratorios [ 12,74 ]. Además, la AP sólo es eficaz a nivel local;
Si la dispersión del aerosol no llega a todas las partes de los pulmones, las áreas no tratadas
siguen en riesgo de contraer PCP. Otra opción para los pacientes alérgicos al TMP-SMX es la
desensibilización al TMP-SMX. Esto se analiza a continuación. (Consulte 'Desensibilización para
pacientes con alergia a las sulfas' a continuación).

Los regímenes alternativos se dosifican de la siguiente manera:

● Dapsona : los regímenes habituales de dapsona cuando se utiliza para la profilaxis de la

PCP son:

• Dapsona 50 mg por vía oral dos veces al día

• Dapsona 100 mg por vía oral una vez al día
• Dapsona 50 mg por vía oral una vez al día más pirimetamina 50 mg una vez por
semana y leucovorina 25 mg una vez por semana
• ( dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + leucovorina 25 mg) por vía oral una vez a la
semana

Si se va a recetar dapsona , se debe realizar una prueba de detección de deficiencia de

glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en los pacientes, ya que los pacientes con
deficiencia de G6PD corren el riesgo de desarrollar anemia hemolítica con dapsona
(consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deficiencia de
deshidrogenasa (G6PD)" ). Más arriba se encuentran discusiones más detalladas sobre la
dapsona. (Consulte 'Regímenes alternativos para enfermedades leves a moderadas' más
arriba y 'Reacciones adversas' más arriba).

● Atovacuona : la dosis de suspensión de atovacuona para la profilaxis de la PCP es de 1500

mg diarios administrados con alimentos. Más arriba se encuentran discusiones más
detalladas sobre la atovacuona. (Consulte 'Regímenes alternativos para enfermedades
leves a moderadas' más arriba y 'Reacciones adversas' más arriba).

● Pentamidina en aerosol : administramos AP para la profilaxis de la PCP solo cuando no se

pueden utilizar otras terapias. La dosis recomendada de AP es de 300 mg mensuales
 mediante nebulizador. La AP generalmente se administra con dos pulsaciones de albuterol
para reducir la tos y el broncoespasmo.

Antes de administrar AP, se debe realizar una detección de tuberculosis activa, incluida
una radiografía de tórax inicial, ya que existe preocupación sobre la transmisión de
tuberculosis a los trabajadores de la salud y otros pacientes a través del broncoespasmo
inducido por pentamidina [ 75,76 ]. Además, la AP debe administrarse en una sala de
presión negativa para contener tanto las partículas en aerosol del fármaco como los
microbios que puedan expectorarse. Cuando es necesario administrar AP en la habitación
del hospital de un paciente individual, se debe utilizar una tienda de contención con filtro
HEPA y, si es posible, se debe alterar temporalmente el flujo de aire en esta habitación a
presión negativa.

Los principales efectos secundarios de la AP son tos y broncoespasmo. El uso de AP

también es un factor de riesgo para desarrollar neumotórax [ 77 ]. (Ver "Presentación
clínica y diagnóstico del neumotórax" .)

La dapsona sola y la pentamidina en aerosol no brindan protección suficiente para prevenir la

reactivación de T. gondii [ 78 ]. Por lo tanto, se deben utilizar agentes adicionales en pacientes
que requieren tratamiento para prevenir la toxoplasmosis. En otra parte se encuentra una
discusión sobre la prevención de la toxoplasmosis. (Ver "Toxoplasmosis en pacientes con VIH",
sección sobre 'Prevención' ).

Pacientes que reciben tratamiento por toxoplasmosis : los pacientes que reciben
terapia inicial o de mantenimiento para la toxoplasmosis con pirimetamina / sulfadiazina no
requieren terapia preventiva adicional para la PCP. (Consulte "Toxoplasmosis en pacientes con
VIH", sección sobre "Regimenes preferidos" .)

Mujeres embarazadas : en otro lugar se encuentra una discusión detallada sobre la

prevención de la PCP en mujeres embarazadas. (Consulte "Evaluación prenatal de mujeres con
VIH en entornos ricos en recursos", sección sobre "Quimioprofilaxis para infecciones
oportunistas" .)

Interrupción de la profilaxis primaria

Recuento de CD4 >200 células/microl : interrumpimos la profilaxis primaria de PCP en

pacientes que reciben TAR y tienen una carga viral indetectable si el recuento de CD4 ≥200
células/microl durante tres meses o más. Esta recomendación es consistente con las pautas
para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en adultos y adolescentes con
VIH [ 9 ] y está respaldada por varios estudios que sugieren un bajo riesgo de PCP en esta
población [ 79-82 ]. A modo de ejemplo, en un metanálisis que evaluó 12 estudios con 3035
sujetos que interrumpieron la profilaxis primaria de PCP después de la reconstitución inmune
con TAR (definido principalmente por un recuento de células CD4 >200 células/microL), se
produjeron siete casos de PCP con una incidencia acumulada de 0,23 por ciento (IC del 95%:
0,09-0,48) [ 82 ].

Recuento de CD4 de 100 a 200 células/microl : interrumpimos la profilaxis primaria de

PCP en pacientes con un recuento de CD4 entre 100 y 200 células/microl si están recibiendo TAR
y han tenido una carga viral indetectable durante seis meses o más. El riesgo de PCP parece
extremadamente bajo en estos pacientes si se mantiene la supresión virológica [ 58,83 ]. En un
estudio de cohorte que siguió aproximadamente a 5.000 pacientes durante una duración media
de 3,5 años, no se produjeron casos de PCP en pacientes con supresión virológica y
discontinuación de la profilaxis con un recuento de CD4 entre 100 y 200 células/microL (IC del
95%: 0,0-2,7 casos). por 1000 personas-año de seguimiento) [ 58 ].

Recuento de CD4 <100 células/microL : generalmente preferimos continuar la profilaxis

primaria de PCP en pacientes con un recuento de CD4 <100 células/microL. Esta recomendación
es coherente con las directrices para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas
en adultos y adolescentes con VIH [ 9 ]. Dado que la mayoría de los pacientes que inician el TAR
con recuentos bajos de células CD4 ganan un promedio de 100 a 200 células/microL por año,
generalmente alcanzan el umbral para considerar la interrupción (es decir, recuento de células
CD4 ≥100 células/microL y supresión virológica prolongada) al cabo de varios meses. . Sin
embargo, si los pacientes están recibiendo TAR, han tenido una carga viral indetectable durante
seis meses o más y el recuento de células CD4 permanece por debajo de 100 células/microL,
puede ser razonable suspender la profilaxis primaria, aunque no lo hacemos de manera
rutinaria porque el El riesgo de PCP es mayor con estos niveles de recuento de células CD4.

En un estudio de cohorte que siguió a aproximadamente 5.000 pacientes que recibían TAR
durante una mediana de 4,3 años, no hubo diferencias significativas en la incidencia de PCP en
pacientes que suspendieron la profilaxis primaria de PCP cuando CD4 >200 células/microL en
comparación con aquellos que suspendieron cuando la carga viral fue indetectable durante tres
meses o más, independientemente del recuento de células CD4 (índice de riesgo ajustado 0,8,
IC 95% 0,6-1,1) [ 84 ]. Sin embargo, los pacientes con un recuento de células CD4 <100
células/microL representaron el 67 por ciento de los nuevos casos de PCP, lo que sugiere que
los recuentos de CD4 <100 células/microL siguen siendo un factor de riesgo de PCP incluso en
aquellos con una carga viral indetectable.

Reinicio de la profilaxis primaria : se debe reintroducir la profilaxis si:

 ● El recuento de CD4 cae a <100 células/microL

● El recuento de CD4 cae entre 100 y 200 células/microL y la carga viral se vuelve detectable.

Estas recomendaciones reflejan las poblaciones de pacientes que tienen mayor riesgo de
infección por PCP. No recomendamos reiniciar la profilaxis primaria en pacientes con recuentos
de CD4 entre 100 y 200 células/microL si su carga viral ha permanecido indetectable durante
seis meses o más. (Ver 'Indicaciones para la profilaxis antimicrobiana' más arriba).

DESENSIBILIZACIÓN PARA PACIENTES CON ALERGIA A LAS SULFA

Se puede reintroducir trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) en ciertos individuos con

antecedentes de una reacción cutánea aislada a las sulfas (es decir, sin afectación sistémica). En
otros lugares se encuentran discusiones más detalladas sobre las manifestaciones y el manejo
de las alergias a las sulfonamidas. (Consulte "Alergia a las sulfonamidas en pacientes no
infectados por el VIH" y "Trimetoprima-sulfametoxazol: descripción general", sección sobre
"Efectos adversos y precauciones" .)

Para estos pacientes, intentamos "desensibilizar" al paciente a TMP-SMX mediante un aumento

gradual de la dosis. Administramos el siguiente protocolo de desensibilización utilizando
suspensión pediátrica TMP-SMX (TMP 8 mg/mL y SMX 40 mg/mL) [ 85 ]:

● Día 1: 1,25 ml una vez

● Día 2: 1,25 ml dos veces al día
● Día 3: 1,25 ml tres veces al día
● Día 4: 2,5 ml dos veces al día
● Día 5: 2,5 ml tres veces al día
● Día 6: una tableta de SS

Se puede utilizar una tableta de SS al día como profilaxis. Para aquellos que requieren dosis
completas de tratamiento, la dosis se puede aumentar gradualmente durante varios días
(consulte "Régimen preferido" más arriba).

Por ejemplo, el protocolo anterior puede continuar de la siguiente manera:

● Día 7: una tableta de SS tres veces al día

● Día 8: una tableta de DS dos veces al día
● Día 9: dos comprimidos de DS dos veces al día
● Día 10: dos comprimidos de DS tres veces al día (para una dosis objetivo de
aproximadamente 15 mg/kg/día para una persona de 60 kg)
Se debe utilizar un régimen de PCP alternativo hasta que el paciente pueda tolerar las dosis del
tratamiento. (Consulte 'Regímenes alternativos' más arriba).

Aunque la mayoría de los pacientes pueden tolerar TMP-SMX cuando se les vuelve a administrar
la dosis completa [ 85,86 ], el aumento de la dosis durante una o dos semanas reduce el riesgo
de desarrollar una reacción adversa [ 85,87 ]. Como ejemplo, un ensayo aleatorizado comparó
el aumento de la dosis de TMP-SMX con la reanudación inmediata de una tableta de SS al día en
190 pacientes con VIH que previamente habían interrumpido el TMP-SMX por una reacción
adversa [ 85 ]. Una junta de seguimiento detuvo el ensayo antes de tiempo, ya que más
pacientes que recibieron un aumento de dosis permanecieron con TMP-SMX a los seis meses
(75 frente a 57 por ciento).

La desensibilización a TMP-SMX se analiza con más detalle por separado. (Consulte "Alergia a
las sulfonamidas en pacientes no infectados por el VIH", sección sobre "Protocolos para
sarpullido/fiebre pasada" .)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las
directrices de la sociedad: Infecciones oportunistas en adultos con VIH" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más
allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos
son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos,
más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura de los
grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con cierta jerga médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema.
Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
 ● Tema básico (consulte "Educación del paciente: neumonía por Pneumocystis (conceptos
básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Descripción general : la neumonía por Pneumocystis jirovecii (anteriormente llamada

neumonía por Pneumocystis carinii o PCP) es la infección respiratoria oportunista más
común en pacientes con VIH. Por lo general, ocurre en pacientes con VIH con un recuento
de CD4 <200 células/microL que no reciben terapia antirretroviral o profilaxis adecuada. La
terapia antimicrobiana dirigida contra P. jiroveci es la base del tratamiento de la PCP.
(Consulte la 'Introducción' más arriba).

● Enfoque del tratamiento : el enfoque del tratamiento (p. ej., la elección del agente, el
modo de administración y el uso de corticosteroides complementarios) se basa en la
gravedad de la enfermedad. En la tabla se presentan la posología y la duración del
régimen preferido y alternativo ( tabla 1 ). (Consulte 'Régimen preferido' más arriba y
'Regímenes alternativos' más arriba).

• Enfermedad grave : para pacientes con enfermedad grave, recomendamos el

tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) intravenoso (IV) en lugar de
pentamidina intravenosa ( Grado 1A ). Para los pacientes con enfermedad grave que
no pueden tomar TMP-SMX, sugerimos clindamicina-primaquina en lugar de
pentamidina intravenosa ( Grado 2B ). Sin embargo, para los pacientes que no pueden
tomar medicamentos por vía oral, la pentamidina es la única opción intravenosa. Si se
utiliza pentamidina, los pacientes deben cambiar a un régimen menos tóxico tan
pronto como puedan tolerar la terapia oral. (Consulte 'Enfermedad grave' más arriba).

• Enfermedad de leve a moderada : para personas con enfermedad de leve a

moderada, sugerimos el tratamiento con TMP-SMX oral en lugar de trimetoprima-
dapsona oral ( Grado 2B ). Para la mayoría de las personas con enfermedad leve a
moderada que no pueden tomar TMP-SMX, sugerimos dapsona más trimetoprima o
clindamicina más primaquina en lugar de atovacuona ( Grado 2B ). El tratamiento con
atovacuona para la PCP debe limitarse preferentemente a pacientes con enfermedad
leve o para completar un ciclo de tratamiento en pacientes que mejoran con TMP-SMX
y que desarrollan una reacción adversa y necesitan suspenderla. (Consulte
'Enfermedad leve' más arriba y 'Enfermedad moderada' más arriba).
 • Indicaciones de hospitalización : los pacientes con PCP a veces empeoran después de
dos o tres días de tratamiento. En general, la hospitalización para el tratamiento está
justificada en pacientes que necesitan tratamiento con corticosteroides, tratamiento
inicial con pentamidina intravenosa debido a los posibles efectos secundarios del
tratamiento (p. ej., hipoglucemia, hipotensión) y pacientes en quienes es probable que
el cumplimiento del tratamiento o la monitorización de laboratorio sean difíciles. difícil.
(Ver 'Indicaciones de hospitalización' más arriba).

● Uso de corticosteroides complementarios : para pacientes con enfermedad de

moderada a grave (p. ej., una presión parcial de oxígeno de <70 mmHg en el aire ambiente
y/o un gradiente de oxígeno alveolar-arterial (Aa) de ≥35 mmHg), recomendamos iniciar
corticosteroides ( Grado 1A ). También administramos corticosteroides a pacientes con
evidencia clara de hipoxemia (p. ej., saturación de oxígeno en el aire de la sala de descanso
<92 por ciento). En este contexto, se deben administrar corticosteroides simultáneamente
con el tratamiento anti- Pneumocystis para disminuir la incidencia de mortalidad e
insuficiencia respiratoria asociadas con la PCP. (Consulte 'Uso de corticosteroides' más
arriba).

● Enfoque para pacientes embarazadas : TMP-SMX es la terapia preferida para la PCP en

mujeres embarazadas. Si se debe utilizar una terapia alternativa, se puede administrar
trimetoprima-dapsona ya que existe experiencia clínica con este régimen durante el
embarazo. (Consulte 'Embarazo' más arriba).

● Monitoreo de pacientes en tratamiento : se debe monitorear a los pacientes para

detectar eventos adversos relacionados con su régimen de tratamiento y su respuesta a la
terapia. Puede ser necesario un cambio de régimen en pacientes que desarrollan
reacciones adversas graves (p. ej., síndrome de Stevens-Johnson con TMP-SMX,
pancreatitis o insuficiencia renal con pentamidina ). También modificamos el régimen de
tratamiento para los pacientes que fracasan en el tratamiento (sin mejoría después de
cuatro a ocho días de tratamiento), especialmente aquellos con enfermedad grave que no
mejoran después de ocho días. (Consulte 'Seguimiento de los pacientes en tratamiento'
más arriba).

● Momento de inicio del TAR : para los pacientes con PCP que no reciben terapia
antirretroviral (TAR) en el momento de su diagnóstico, recomendamos que el TAR se inicie
dentro de las dos semanas posteriores al tratamiento de PCP ( Grado 1B ). El TAR
temprano (en comparación con el inicio de la terapia después del tratamiento con PCP)
puede reducir el riesgo de progresión del SIDA y muerte en pacientes que presentan PCP.
(Consulte 'Momento de inicio del TAR' más arriba).
 ● Profilaxis secundaria : después de completar el tratamiento inicial de 21 días, los
pacientes deben continuar recibiendo terapia antimicrobiana en una dosis reducida para
prevenir infecciones recurrentes (es decir, profilaxis secundaria). La profilaxis secundaria
se puede suspender en pacientes que reciben TAR si tienen una carga viral indetectable y
un aumento en su recuento de CD4 a ≥200 células/microL durante al menos tres meses.
(Consulte 'Profilaxis secundaria' más arriba).

● Prevención de la infección inicial : la forma más eficaz de prevenir la PCP es mejorar el

sistema inmunológico mediante el uso de ART. (Consulte 'Prevención de la infección inicial'
más arriba).

• Indicaciones de profilaxis : administramos profilaxis de PCP a pacientes con

cualquiera de las siguientes características:

- Recuento de CD4 <200 células/microL

- Porcentaje de CD4 <14 por ciento
- Antecedentes de una enfermedad que define el SIDA si no han iniciado TAR o no
están suprimidos virológicamente mientras reciben un régimen de TAR.
- Recuento de CD4 entre 200 y 250 células/microL cuando no es posible realizar un
seguimiento frecuente de los recuentos de CD4. (Ver 'Indicaciones para la profilaxis
antimicrobiana' más arriba).

• Regímenes de profilaxis : para los pacientes que cumplen con los criterios de
profilaxis de la PCP, recomendamos TMP-SMX en lugar de dapsona ( Grado 1A ). Para
las personas que no pueden tomar TMP-SMX o dapsona, se prefiere la atovacuona a la
pentamidina en aerosol ( tabla 2 ). (Consulte 'Regimenes de profilaxis' más arriba).

• Interrupción de la profilaxis : interrumpimos la profilaxis primaria de PCP en

pacientes que reciben TAR si tienen una carga viral indetectable y un aumento en su
recuento de CD4 a ≥200 células/microL durante al menos tres meses o tienen una
supresión viral prolongada y un recuento de CD4 entre 100 y 200 células/microL.
(Consulte 'Interrupción de la profilaxis primaria' más arriba).

EXPRESIONES DE GRATITUD

El personal editorial de UpToDate agradece a Patricia Tietjen, MD, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión del tema.
UpToDate también agradece a John G Bartlett, MD (fallecido), quien contribuyó como editor de
sección en versiones anteriores de este tema y fue editor en jefe fundador de UpToDate en
Enfermedades Infecciosas.

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carinii: AIDS Clinical Trials Group 268. J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:337.
Tema 3709 Versión 49.0
GRÁFICOS

Medicamentos utilizados en el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis

(PCP) en adultos y adolescentes

Droga Dosis Reacciones adversas importantes

Régimen preferido

TMP-SMX TMP-SMX (15 a 20 mg/kg/día del Erupción cutánea (raramente SJS/TEN),

componente trimetoprima) por vía oral o
intravenosa administrado en tres o
¶
cuatro dosis divididas*
fiebre, neutropenia, hiperpotasemia,
elevaciones de transaminasas,
fotosensibilidad, aumento de la
creatinina sérica.

Regímenes alternativos

TMP más TMP: 5 mg/kg por vía oral tres veces al Trimetoprim: erupción cutánea, malesta
Δ ¶
dapsona día gastrointestinal, elevación de
transaminasas, neutropenia,
hiperpotasemia.

Dapsona: 100 mg por vía oral una vez al Dapsona: erupción cutánea, fiebre,
día linfadenopatía, elevaciones de
transaminasas (síndrome de
hipersensibilidad a las sulfonas),
malestar gastrointestinal,
metahemoglobinemia, anemia
hemolítica.
Δ
Primaquina Primaquina: 30 mg (base) por vía oral Primaquina: erupción cutánea, fiebre,
más una vez al día malestar gastrointestinal,
clindamicina* metahemoglobinemia, anemia
hemolítica, leucopenia, neutropenia.

Clindamicina: 900 mg IV cada ocho horas Clindamicina: erupción cutánea, diarrea,

O 600 mg IV cada seis horas O 600 mg colitis por Clostridioides difficile , dolor
por vía oral tres veces al día O 450 mg abdominal.
por vía oral cuatro veces al día

suspensión de 750 mg por vía oral dos veces al día Malestar gastrointestinal, fiebre,
atovacuona (debe tomarse con alimentos) elevación de transaminasas, erupción
cutánea (con menos frecuencia que con
otros regímenes)
 ◊ ¶
Pentamidina 4 mg/kg IV una vez al día Nefrotoxicidad, reacciones a la infusión,
hiperpotasemia, hiperglucemia,
pancreatitis, arritmias cardíacas (incluida
TdP), elevaciones de transaminasas,
hipotensión, hipoglucemia,
hipopotasemia, hipocalcemia.

Ciertos efectos adversos pueden poner

en peligro la vida (p. ej., hipoglucemia e
hipotensión) §

§
Glucocorticoides complementarios

prednisona 40 mg por vía oral dos veces al día

durante cinco días, seguido de

40 mg por vía oral una vez al día durante

cinco días, seguido de

20 mg por vía oral una vez al día durante

11 días

Los pacientes deben recibir 21 días de terapia.

TMP-SMX: trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol); IV: por vía intravenosa; SJS/TEN: síndrome de

Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; TdP: torsades de puntas; G6PD: glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.

* IV preferido en pacientes con PaO 2 <60 mmHg, frecuencia respiratoria >25 o fatiga respiratoria,
incapaces de tomar medicamentos orales.

¶ La dosis que se muestra en la tabla es para pacientes con función renal normal. Puede ser necesaria
una modificación de la dosis en caso de insuficiencia renal.

Δ Compruebe si hay deficiencia de G6PD.

◊ La pentamidina solo debe usarse en pacientes con enfermedad grave. Las personas que requieran
pentamidina deben ser hospitalizadas y monitoreadas de cerca con telemetría junto a la cama y
mediciones frecuentes de la presión arterial. La dosis de pentamidina se puede reducir a 3 mg/kg IV al
día debido a la toxicidad. Consulte el texto adjunto.

§ Se deben administrar glucocorticoides adyuvantes a pacientes con una PaO 2 en aire ambiental <70
mmHg, un gradiente alveolar-arterial (Aa) de oxígeno ≥35 mmHg y/o evidencia de hipoxemia (p. ej.,
saturación de O 2 en aire ambiental <92 por ciento). La metilprednisolona intravenosa se puede
administrar como el 75 por ciento de la dosis de prednisona.

Elaborado con datos de: Panel del DHHS sobre infecciones oportunistas en adultos y adolescentes infectados por el VIH.
Directrices para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en adultos y adolescentes infectados por el VIH:
recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, los Institutos Nacionales de Salud y la
Asociación de Medicina del VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Octubre de 2014. Disponible en
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. (Actualizado el 22 de abril de 2015).

Gráfico 61052 Versión 15.0

Regímenes para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis en adultos y
adolescentes

Reacciones adversas
Droga Dosis oral*
seleccionadas

Régimen preferido

1 tableta DS al día¶
Trimetoprim-sulfametoxazol Fiebre, erupción cutánea,
(cotrimoxazol) O neutropenia, malestar
Δ gastrointestinal, elevación de
1 comprimido de SS al día
transaminasas.
◊
Regímenes alternativos

Trimetoprim-sulfametoxazol 1 comprimido de DS tres veces Fiebre, erupción cutánea,

Δ
(cotrimoxazol) por semana neutropenia, malestar
gastrointestinal, elevación de
transaminasas.

dapsona 50 mg dos veces al día Fiebre, erupción cutánea,

O malestar gastrointestinal,
metahemoglobinemia, anemia
100 mg al día
hemolítica (verifique si hay
deficiencia de G6PD)

suspensión de atovacuona 1500 mg por vía oral una vez al Malestar gastrointestinal,
día administrados con alimentos erupción
Δ

O
Δ
Combinación de:

dapsona 50 mg diarios más Fiebre, erupción cutánea,

malestar gastrointestinal,
metahemoglobinemia, anemia
hemolítica (verifique si hay
deficiencia de G6PD)

Pirimetamina 50 mg semanales más Deficiencia de folato, malestar

gastrointestinal, erupción
cutánea.
 leucovorina 25 mg semanales Erupción cutánea, trombocitosis,
sibilancias, reacciones
anafilactoides.

O
Δ
Combinación de:

dapsona 200 mg semanales más Fiebre, erupción cutánea,

malestar gastrointestinal,
metahemoglobinemia, anemia
hemolítica (verifique si hay
deficiencia de G6PD)

Pirimetamina 75 mg semanales más Deficiencia de folato, malestar

gastrointestinal, erupción
cutánea.

leucovorina 25 mg semanales Erupción cutánea, trombocitosis,

sibilancias, reacciones
anafilactoides.

Pentamidina en aerosol 300 mg mensuales (a través del Tos, sibilancias, neumocistosis

nebulizador Respirgard II) extrapulmonar.

Se debe administrar un régimen que proporcione profilaxis para la PCP y la toxoplasmosis a pacientes
con VIH que sean IgG seropositivos para toxoplasmosis Y tengan un recuento de CD4 <100
células/microL.

DS: comprimido oral de doble potencia, 160 mg de trimetoprima con 800 mg de sulfametoxazol; G6PD:
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; IgG: inmunoglobulina G;
PCP: neumonía por Pneumocystis ; SS: tableta oral de concentración única, 80 mg de trimetoprima con
400 mg de sulfametoxazol; TMP-SMX: trimetoprima-sulfametoxazol.

*Las dosis recomendadas en la tabla están destinadas a pacientes con función renal normal; las dosis de
algunos de estos agentes deben ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.

¶ Este régimen también es el régimen preferido para la prevención de la toxoplasmosis.

Δ Este régimen se considera un régimen alternativo para la prevención de la toxoplasmosis.

◊ De los regímenes alternativos para la prevención de la PCP, generalmente se prefiere TMP-SMX tres
veces por semana. Si los pacientes no pueden tolerar TMP-SMX, preferimos usar dapsona (o dapsona con
pirimetamina y leucovorina para pacientes que requieren profilaxis para la toxoplasmosis) en lugar de
atovacuona. La dapsona es una sulfona que generalmente es tolerada por personas que tienen
reacciones adversas al TMP-SMX. Sin embargo, en pacientes que han tenido reacciones graves al TMP-
SMX (p. ej., síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, erupción con fiebre y síntomas
sistémicos, enfermedad del suero o anemia hemolítica), puede ser prudente evitar la dapsona. La
pentamidina en aerosol debe utilizarse para la profilaxis de la PCP sólo cuando no haya otras alternativas
disponibles.

Adaptado de: Panel sobre Directrices para la Prevención y el Tratamiento de Infecciones Oportunistas en Adultos y Adolescentes
con VIH. Directrices para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en adultos y adolescentes con VIH. Institutos
Nacionales de Salud, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Asociación de Medicina del VIH y Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América. https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/documents/adult-adolescent-
oi/guidelines-adult-adolescent-oi.pdf (Consultado el 18 de octubre de 2023).

Gráfico 79988 Versión 12.0

Divulgaciones del colaborador
Paul E Sax, MD Subvención/Investigación/Apoyo a ensayos clínicos: Gilead Sciences [VIH];
GlaxoSmithKline [VIH]. Consejos consultores/asesores: Gilead Sciences [VIH]; GlaxoSmithKline [VIH];
Janssen Pharmaceuticals [VIH]; Merck [VIH]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han
sido mitigadas. Rajesh T Gandhi, MD, FIDSA No hay relaciones financieras relevantes con empresas no
elegibles para revelar. Milana Bogorodskaya, MD No hay relaciones financieras relevantes con
empresas no elegibles para revelar.

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante
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Política de conflicto de intereses