Estratificació n del riesgo y manejo de la embolia pulmonar aguda

Cecilia Becattini  y Giancarlo Agnelli

Abstracto

El tratamiento clínico de los pacientes con embolia pulmonar aguda está cambiando rá pidamente a lo largo de los
añ os. El espectro cada vez mayor de estrategias de manejo clínico para estos pacientes requiere herramientas
efectivas para la estratificació n del riesgo. Los pacientes con bajo riesgo de muerte podrían ser candidatos para
tratamiento domiciliario o alta temprana. Se han validado modelos clínicos con alto valor predictivo negativo que
podrían utilizarse para seleccionar pacientes con bajo riesgo de muerte. En un importante estudio y en varios
metaná lisis, la trombó lisis en pacientes hemodinámicamente estables se asoció con un riesgo inaceptablemente
alto de complicaciones hemorrá gicas importantes o hemorragia intracraneal. Así, la presencia de shock o
hipotensió n sostenida sigue siendo el criterio de selecció n de candidatos a tratamiento trombolítico. Los
procedimientos intervencionistas para la revascularizació n temprana deben reservarse para pacientes
seleccionados hasta que se disponga de má s evidencia. No se espera ninguna ventaja clínica con la inserció n de un
filtro de vena cava en el tratamiento de la fase aguda de pacientes con embolia pulmonar aguda. Los
anticoagulantes orales directos utilizados en dosis fijas sin control de laboratorio mostraron una eficacia similar
(odds ratio [OR], 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,70-1,12) y seguridad (OR, 0,89; IC del 95 %, 0,77-
1,03) en comparació n con la anticoagulació n convencional en pacientes con embolia pulmonar aguda. Con base en
estos resultados y en su practicidad, los anticoagulantes orales directos son los agentes de elecció n para el
tratamiento de la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar aguda. No se espera ninguna ventaja clínica con
la inserció n de un filtro de vena cava en el tratamiento de la fase aguda de pacientes con embolia pulmonar
aguda. Los anticoagulantes orales directos utilizados en dosis fijas sin control de laboratorio mostraron una
eficacia similar (odds ratio [OR], 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,70-1,12) y seguridad (OR, 0,89; IC del
95 %, 0,77-1,03) en comparació n con la anticoagulació n convencional en pacientes con embolia pulmonar
aguda. Con base en estos resultados y en su practicidad, los anticoagulantes orales directos son los agentes de
elecció n para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar aguda. No se espera ninguna
ventaja clínica con la inserció n de un filtro de vena cava en el tratamiento de la fase aguda de pacientes con
embolia pulmonar aguda. Los anticoagulantes orales directos utilizados en dosis fijas sin control de laboratorio
mostraron una eficacia similar (odds ratio [OR], 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,70-1,12) y seguridad
(OR, 0,89; IC del 95 %, 0,77-1,03) en comparació n con la anticoagulació n convencional en pacientes con embolia
pulmonar aguda. Con base en estos resultados y en su practicidad, los anticoagulantes orales directos son los
agentes de elecció n para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar aguda. intervalo de
confianza [IC] del 95 %, 0,70-1,12) y seguridad (OR, 0,89; IC del 95 %, 0,77-1,03) en comparació n con la
anticoagulació n convencional en pacientes con embolia pulmonar aguda. Con base en estos resultados y en su
practicidad, los anticoagulantes orales directos son los agentes de elecció n para el tratamiento de la mayoría de los
pacientes con embolia pulmonar aguda. intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,70-1,12) y seguridad (OR, 0,89; IC
del 95 %, 0,77-1,03) en comparació n con la anticoagulació n convencional en pacientes con embolia pulmonar
aguda. Con base en estos resultados y en su practicidad, los anticoagulantes orales directos son los agentes de
elecció n para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar aguda.

Objetivos de aprendizaje
 Discutir la precisió n de los predictores individuales de muerte y de diferentes sistemas de puntuació n en
pacientes con embolia pulmonar aguda con un enfoque específico en pacientes hemodiná micamente
estables.
 Revisar la evidencia sobre la eficacia y la seguridad de las diferentes estrategias de tratamiento para la
embolia pulmonar aguda para comprender la ló gica que llevó a las guías recientes a identificar a los
anticoagulantes orales directos como el tratamiento de elecció n para la mayoría de los pacientes.
 Revisar la evidencia sobre la eficacia y seguridad de los enfoques de tratamiento intervencionista
(embolectomía/trombectomía percutá nea con o sin trombó lisis; filtros de vena cava) con interés específico
sobre su efecto en la mortalidad, el tromboembolismo venoso recurrente y las complicaciones
hemorrá gicas

 El manejo clínico de los pacientes con embolia pulmonar aguda ha cambiado considerablemente en los
ú ltimos añ os con respecto al diagnó stico (disponibilidad generalizada de la angiografía por tomografía
computarizada [TC]), la estratificació n del riesgo (validació n de algoritmos, modelos y puntajes de
pronó stico) y el tratamiento (nueva evidencia sobre el papel de la trombó lisis y la introducció n de
anticoagulantes orales directos [DOAC]).

 Las estrategias de manejo ó ptimas para la embolia pulmonar deben reducir la mortalidad y la
tromboembolia venosa recurrente a costa de un bajo riesgo de complicaciones hemorrá gicas.

 Revisamos las estrategias recientes para la estratificació n del riesgo y el manejo de los pacientes con
embolia pulmonar aguda con el objetivo de aportar la evidencia disponible sobre su efecto en el curso
clínico de la enfermedad.

 Curso clínico y manejo de la embolia pulmonar

 Segú n datos administrativos de EE. UU., el nú mero de pacientes dados de alta de los hospitales de agudos
con diagnó stico de embolia pulmonar aumentó durante el período de 8 añ os entre 1998 y 2005. En el
mismo período, las tasas de letalidad hospitalaria en estos pacientes disminuyeron. del 12,3% al 8,2%, y la
estancia hospitalaria disminuyó de 9,4 a 8,6 días. 1 Estudios europeos recientes confirmaron tendencias
similares para la reducció n de la mortalidad. 2- 4 En un estudio de cohorte a nivel nacional en Dinamarca, la
mortalidad a los 30 días después del diagnó stico en pacientes con embolia pulmonar por primera vez
mejoró con el tiempo desde 1980 hasta 2011.

 Esta reducció n de la mortalidad se asoció con un cambio en la prá ctica de hospitalizació n de estos
pacientes. En el Registro Informatizado de Pacientes con Tromboembolismo Venoso (RIETE), la duració n
media de la estancia hospitalaria en pacientes con embolia pulmonar aguda disminuyó de 13,6 a 9,3 días
entre 2001 y 2013. 3 Las tasas de mortalidad por todas las causas ajustadas por riesgo disminuyeron del
6,6 % . en el período 2001 a 2005 a 4,9% en el período 2010 a 2013 ( p = 0,02 para la tendencia). Las tasas
de mortalidad relacionada con la embolia pulmonar también disminuyeron con el tiempo, con una tasa
ajustada al riesgo de 3,3 % de 2001 a 2005 y de 1,8 % de 2010 a 2013 ( p < 0,01 para la tendencia).
 En una cohorte italiana de 2218 pacientes con tromboembolismo venoso agudo incluidos en el Registro
RIETE de 2003 a 2015, el 53,7 % de los pacientes con trombosis venosa profunda y el 17,0 % de los
pacientes con embolismo pulmonar fueron tratados en su totalidad en el hogar, y el 38,2 % de los pacientes
con trombosis venosa profunda pacientes y el 19,9% de los pacientes con embolia pulmonar fueron
hospitalizados durante 5 días o menos. 5
 La disminució n de la mortalidad observada a lo largo de los añ os podría estar relacionada con las mejoras
en las terapias antitrombó ticas, así como con el aumento del diagnó stico de embolia pulmonar menor
debido al uso de la tomografía computarizada. 6 , 7 De hecho, con la mejora de la tecnología de TC, la
proporció n de pacientes diagnosticados con embolia pulmonar segmentaria o subsegmentaria aumentó de
alrededor del 5 % a una tasa cercana al 9 %; ademá s, la embolia pulmonar asintomá tica incidental se
encuentra en alrededor del 3% de las TC realizadas por otras razones y no para confirmar la sospecha de
tromboembolia venosa (p. ej., diagnó stico de cá ncer o estadificació n). 8En este sentido, cabe señ alar que se
ha observado una asociació n inversa entre los émbolos distales y la muerte o el deterioro clínico a los 30
días (hazard ratio, 0,12; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,015-0,97). 9
 La disponibilidad de heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux para el tratamiento inicial de la
embolia pulmonar aguda podría haber contribuido a la reducció n de la duració n de la hospitalizació n en
pacientes con embolia pulmonar aguda. De hecho, estos agentes no necesitan infusió n continua, control de
laboratorio ni ajuste de dosis, lo que mejora la practicidad del tratamiento anticoagulante.

 Justificación y métodos para la estratificación del riesgo

 La embolia pulmonar puede presentarse con insuficiencia cardíaca aguda que conduce a un paro cardíaco
repentino y la muerte poco después de la admisió n al hospital o incluso antes de la llegada al hospital, o
puede ser asintomá tica o estar asociada con disnea leve. 10 , 11 Entre estos 2 extremos, la embolia pulmonar
puede causar un amplio espectro de presentaciones clínicas caracterizadas por diferentes combinaciones
de disnea, dolor torá cico, insuficiencia respiratoria, hipoperfusió n y compromiso hemodiná mico. 12 Estas
condiciones se asocian con diferentes riesgos de mortalidad hospitalaria.

 El estado vital, la disfunció n del ventrículo derecho y la lesió n miocá rdica (aumento de la troponina) son
los principales predictores de muerte a corto plazo en pacientes con embolia pulmonar aguda. 13 La
mortalidad intrahospitalaria fue del 58,3% en pacientes hemodiná micamente inestables y del 15,1% en
hemodiná micamente estables en un registro realizado en la década de 1990 14 , y del 31,8% en
hemodiná micamente inestables y del 3,4% en hemodinámicamente estables en un registro má s reciente 14
. 15 Todavía no se ha definido si el compromiso hemodiná mico en estos pacientes se identifica mejor por la
presió n arterial o el índice de choque u otros signos de hipoperfusió n.
 En pacientes hemodinámicamente estables se han identificado varios predictores de muerte y se han
propuesto varias estrategias para optimizar la estratificació n del riesgo y la utilizació n de los recursos
sanitarios. 16 Los modelos clínicos basados ú nicamente en informació n simple y rá pidamente disponible
sobre el historial médico y el estado clínico de los pacientes pueden usarse para identificar pacientes con
bajo riesgo de muerte. De hecho, estos modelos tienen diferentes valores predictivos negativos como se
muestra enMesas 1--3.3. El Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) o su versió n simplificada (sPESI)
son los modelos má s validados. 17 , 18 Las tasas de mortalidad a 30 días en pacientes asignados como de bajo
riesgo segú n PESI y sPESI son 1,4% (IC 95%, 1,2-1,8) y 1,0% (IC 95%, 0,0-2,1), respectivamente.
 Actualmente se utilizan imá genes y biomarcadores para la evaluació n de la sobrecarga del ventrículo
derecho. 27 En la ecocardiografía, los parámetros cuantitativos, como la relació n entre las dimensiones
telediastó licas derecha e izquierda, deben preferirse a los pará metros cualitativos, como la hipocinesia de
la pared libre, para evaluar la sobrecarga del ventrículo derecho. La disfunció n del ventrículo derecho en la
ecocardiografía se asocia con un mayor riesgo de muerte a corto plazo (OR, 2,36; IC del 95 %, 1,3-4,3). 28 La
dilatació n del ventrículo derecho se puede evaluar en la angiografía por TC mediante la relació n del
diámetro ventricular derecho a izquierdo; esta medida se asocia con mayor mortalidad (OR, 1,64; IC 95%,
1,06-2,52). 29Los niveles séricos de péptido natriurético cerebral (BNP) o su precursor (pro-BNP) son
marcadores muy sensibles de disfunció n del ventrículo derecho. Los valores normales de estos marcadores
se asocian con un alto valor predictivo negativo de muerte en pacientes con embolia pulmonar aguda. 28 La
troponina elevada, un marcador de lesió n miocá rdica, se asocia con una mayor mortalidad hospitalaria en
pacientes con embolia pulmonar aguda (OR, 5,90; IC 95%, 2,68-12,95), incluso si está n
hemodiná micamente estables. 30 En estudios recientes, los niveles elevados de lactato se asociaron con una
mayor mortalidad en pacientes hemodinámicamente estables. 31Sin embargo, ninguno de estos predictores
por sí solo es capaz de impulsar el manejo clínico en pacientes hemodinámicamente estables debido a su
bajo valor predictivo positivo. Sobre la base de esta evidencia, se han evaluado varios modelos que integran
la evaluació n clínica y los resultados instrumentales o de laboratorio en estrategias de 2 o 3 pruebas para la
estratificació n del riesgo de pacientes con embolia pulmonar aguda.Tabla 3). 32 PESI se ha combinado con
ecocardiografía y/o troponina y/o ultrasonografía de miembros inferiores, criterios de Hestia con
dilatació n del ventrículo derecho valorada por TC o BNP, el puntaje Prognosis in Pulmonary Embolism
(PREP) con ecocardiografía y BNP. En general, agregar datos de biomarcadores puede ayudar a identificar
pacientes de mayor o menor riesgo, pero los hallazgos sobre el valor aditivo de los biomarcadores son
inconsistentes entre los estudios, principalmente en lo que respecta al valor predictivo positivo
incremental. dieciséis
 El valor real de todos estos esfuerzos en la estratificació n del riesgo en pacientes hemodinámicamente
estables es la identificació n de pacientes que pueden ser tratados de manera segura en el hogar y aquellos
que necesitan vigilancia y una mejora potencial del tratamiento. Cuando los modelos se utilizan para
identificar candidatos para alta temprana o tratamiento domiciliario, la definició n de la tasa aceptable de
eventos adversos (muerte) que ocurren después del alta parece tener un valor crítico. Cuando el objetivo es
la identificació n de pacientes con alto riesgo de muerte que necesitan vigilancia para una posible
actualizació n del tratamiento, la definició n del umbral de mortalidad para el uso de trombó lisis o
revascularizació n es fundamental.

 En 2014, la Sociedad Europea de Cardiología propuso un modelo actualizado para la estratificació n del
riesgo y el manejo de pacientes con embolia pulmonar aguda. En este modelo, las puntuaciones PESI o
sPESI identifican a los pacientes de bajo riesgo, mientras que el shock o la hipotensió n identifican a los
pacientes de alto riesgo. 23 La estratificació n adicional de los pacientes de riesgo intermedio está indicada
mediante imá genes del ventrículo derecho y la troponina (clases de riesgo intermedio-bajo e intermedio-
alto). En un estudio de cohortes en 906 pacientes con embolia pulmonar aguda, la muerte a los 30 días se
produjo en el 22 % de los de “alto riesgo” (IC del 95 %, 14,0-29,8), en el 7,7 % de los de “riesgo intermedio-
alto” (IC del 95 % , 4,5-10,9), el 6,0 % de los pacientes de “riesgo intermedio-bajo” (IC del 95 %, 3,4-8,6) y el
0,5 % de los pacientes de “riesgo bajo” (IC del 95 %, 0-1,0) segú n lo identificado por el 2014 modelo de la
Sociedad Europea de Cardiología. 33En comparació n con el modelo de pronó stico de 2008 indicado por la
Sociedad Europea de Cardiología, el modelo de 2014 tiene una precisió n similar pero permite evitar las
pruebas instrumentales para la estratificació n del riesgo en alrededor del 20 % de los pacientes con
embolia pulmonar aguda; este es el caso de los pacientes clasificados como de bajo riesgo segú n la
puntuació n sPESI. Este estudio también mostró que la estratificació n del riesgo en pacientes con riesgo
intermedio requiere mejoras adicionales.

 Ir a:

 Evidencia a favor de la estratificación del riesgo

 La estratificació n del riesgo funciona cuando impulsa la toma de decisiones y la gestió n clínica. El
paradigma histó rico es el de los pacientes con infarto agudo de miocardio. En este contexto, las estrategias
de manejo ó ptimas se establecen en funció n del estado general de los pacientes (comorbilidades, esperanza
de vida, etc.), la hemodiná mica en el evento índice, las características del electrocardiograma y la
troponina. Se espera un enfoque similar en pacientes con embolia pulmonar aguda.

 Los pacientes hemodinámicamente inestables con embolia pulmonar aguda, definidos como de alto riesgo
segú n las guías europeas y con embolia pulmonar masiva por las americanas, deben proceder a la
revascularizació n. A partir de los resultados agrupados de los estudios actualmente disponibles en
pacientes con embolia pulmonar aguda, se determinó que la trombó lisis redujo la mortalidad del 3,9 % al
2,2 % en comparació n con el tratamiento anticoagulante (OR, 0,53; IC del 95 %, 0,32-0,88; nú mero
necesario a tratar = 59). 34Sin embargo, esta ventaja se ve contrarrestada por un aumento en el sangrado
mayor del 3,4 % al 9,2 % (OR, 2,73; IC del 95 %, 1,91-3,91; nú mero necesario para dañ ar = 18) y en la
hemorragia intracraneal del 0,2 % al 1,5 % (OR , 4,63; IC 95%, 1,78-12,04; nú mero necesario para dañ ar =
78). Ademá s, la reducció n de la mortalidad parece explicarse principalmente por estudios que también
incluyeron pacientes hemodiná micamente inestables. El papel de la trombó lisis en pacientes
hemodiná micamente estables con riesgo intermedio-alto se evaluó en un gran estudio controlado con
placebo; los pacientes con disfunció n del ventrículo derecho (en la ecocardiografía o en la TC) y lesió n
recibieron tenecteplasa (el mismo régimen que el validado para el infarto agudo de miocardio) o placebo
ademá s del tratamiento con heparina. 35Tenecteplasa redujo la muerte o el deterioro clínico a los 7 días del
5,6 % al 2,6 % en comparació n con el tratamiento anticoagulante solo (OR, 0,44; IC del 95 %, 0,23-0,87). Sin
embargo, las tasas de mortalidad informadas en el estudio Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)
(1,2 % con trombó lisis má s anticoagulantes frente a 1,8 % con anticoagulantes solos) fueron comparables y
 no lo suficientemente altas como para justificar el 11,5 % de riesgo de hemorragia grave observado con
trombó lisis má s anticoagulantes frente a 2,4 % % solo con anticoagulantes. En particular, el riesgo de
accidente cerebrovascular hemorrá gico asociado con la trombó lisis parecía inaceptablemente alto (10
pacientes con trombó lisis má s anticoagulantes frente a 1 paciente con anticoagulantes solamente). Por lo
tanto, segú n los resultados de este estudio, se debe evitar la trombó lisis en pacientes hemodiná micamente
estables. En esta vista, el valor de la estratificació n del riesgo por imá genes y troponina parece estar
reducido. Sin embargo, PEITHO mostró que el 5,6% de los pacientes de riesgo intermedio-alto mueren o se
deterioran dentro de los 7 días posteriores al diagnó stico. Esta tasa no es despreciable y subraya la
necesidad de una estrecha observació n de estos pacientes. En general, el estudio PEITHO documenta la
necesidad de mejorar la estratificació n del riesgo en pacientes con embolia pulmonar aguda, ya que la
disfunció n y la lesió n del ventrículo derecho por sí solas probablemente no permitan identificar un grupo
de alto riesgo de pacientes hemodiná micamente estables. Una estrategia de mejora podría ser la selecció n
de disfunció n del ventrículo derecho de moderada a grave y troponina claramente elevada, como ya
recomienda el comunicado de la American Heart Association. El 6% de los pacientes de riesgo intermedio-
alto mueren o se deterioran dentro de los 7 días posteriores al diagnó stico. Esta tasa no es despreciable y
subraya la necesidad de una estrecha observació n de estos pacientes. En general, el estudio PEITHO
documenta la necesidad de mejorar la estratificació n del riesgo en pacientes con embolia pulmonar aguda,
ya que la disfunció n y la lesió n del ventrículo derecho por sí solas probablemente no permitan identificar
un grupo de alto riesgo de pacientes hemodinámicamente estables. Una estrategia de mejora podría ser la
selecció n de disfunció n del ventrículo derecho de moderada a grave y troponina claramente elevada, como
ya recomienda el comunicado de la American Heart Association. El 6% de los pacientes de riesgo
intermedio-alto mueren o se deterioran dentro de los 7 días posteriores al diagnó stico. Esta tasa no es
despreciable y subraya la necesidad de una estrecha observació n de estos pacientes. En general, el estudio
PEITHO documenta la necesidad de mejorar la estratificació n del riesgo en pacientes con embolia
pulmonar aguda, ya que la disfunció n y la lesió n del ventrículo derecho por sí solas probablemente no
permitan identificar un grupo de alto riesgo de pacientes hemodiná micamente estables. Una estrategia de
mejora podría ser la selecció n de disfunció n del ventrículo derecho de moderada a grave y troponina
claramente elevada, como ya recomienda el comunicado de la American Heart Association. el estudio
PEITHO documenta la necesidad de mejorar la estratificació n del riesgo en pacientes con embolia
pulmonar aguda, ya que la disfunció n y la lesió n del ventrículo derecho por sí solas probablemente no
permitan identificar un grupo de alto riesgo de pacientes hemodiná micamente estables. Una estrategia de
mejora podría ser la selecció n de disfunció n del ventrículo derecho de moderada a grave y troponina
claramente elevada, como ya recomienda el comunicado de la American Heart Association. el estudio
PEITHO documenta la necesidad de mejorar la estratificació n del riesgo en pacientes con embolia
pulmonar aguda, ya que la disfunció n y la lesió n del ventrículo derecho por sí solas probablemente no
permitan identificar un grupo de alto riesgo de pacientes hemodiná micamente estables. Una estrategia de
mejora podría ser la selecció n de disfunció n del ventrículo derecho de moderada a grave y troponina
claramente elevada, como ya recomienda el comunicado de la American Heart Association.36 De hecho, el
uso generalizado de troponinas de alta sensibilidad podría haber provocado una reducció n del valor
predictivo positivo de este biomarcador. Ademá s, es concebible que los marcadores de disfunció n y lesió n
del ventrículo derecho deban integrarse con el estado del paciente en términos de comorbilidades y grado
de insuficiencia respiratoria o taquicardia para una evaluació n global eficaz de la gravedad clínica del
paciente.
 En el extremo opuesto de la gravedad clínica, un estudio aleatorizado y varios estudios de cohortes
evaluaron la viabilidad del tratamiento domiciliario o el alta temprana en pacientes con embolia pulmonar
aguda con bajo riesgo de mortalidad a corto plazo o resultado clínico complicado. 37 Los criterios para la
selecció n de pacientes en estos estudios variaron en gran medida y hasta 2010 tenían en cuenta casi
exclusivamente la evaluació n clínica; má s allá de esa fecha, la evaluació n de la disfunció n o lesió n del
ventrículo derecho generalmente formaba parte de los criterios de inclusió n/exclusió n. Todos los estudios
sobre este tema tuvieron en gran medida poco poder estadístico para proporcionar una evaluació n
definitiva de la seguridad del tratamiento domiciliario o el alta temprana en términos de mortalidad o
hemorragias graves. En el ú nico estudio aleatorizado disponible, los pacientes se incluyeron en funció n de
la puntuació n PESI.38 Menos de un tercio de los pacientes evaluados fueron elegibles para el estudio y
menos de un cuarto fueron realmente aleatorizados; 8 de 172 pacientes asignados a tratamiento
domiciliario (estancia hospitalaria <24 horas) permanecieron en el hospital durante un período má s largo y
 14 de 172 asignados a atenció n hospitalaria está ndar fueron dados de alta en <24 horas. A los 90 días, 1
paciente ambulatorio presentó tromboembolismo venoso recurrente (0,6 %) en comparació n con ningú n
paciente hospitalizado (límite de confianza superior del 95 %, 2,7 %; P = 0,011); Murió 1 paciente (0,6 %)
en cada grupo de tratamiento (límite de confianza superior del 95 %, 2,1 %; P = 0,005) y 3 pacientes
ambulatorios (1,8 %), pero ningú n paciente hospitalizado, presentó hemorragia mayor (límite de confianza
superior del 95 %, 4,5 %; PAG= .086). En general, 5 pacientes ambulatorios y 1 paciente hospitalizado
desarrollaron eventos adversos a los 90 días. Estos datos muestran que el tratamiento domiciliario es
factible y sugieren la idea de que los criterios de selecció n basados ú nicamente en la gravedad clínica de la
embolia pulmonar no son adecuados.
 Los criterios de Hestia son una combinació n de signos y síntomas clínicos definidos ad hoc, comorbilidades,
predictores de riesgo de sangrado y cualquier problema médico (embarazo, necesidad de agentes
parenterales) o social que pueda plantear preocupaciones para el tratamiento en el hogar. 19 Un estudio
reciente asignó al azar a pacientes con embolia pulmonar aguda y sin ninguno de los criterios de Hestia
para darles de alta directa o para darles de alta en funció n de pruebas adicionales N-terminal-proBNP (NT-
proBNP). 39En el grupo de NT-proBNP, el 12% de los pacientes tenían valores elevados de NT-proBNP y
fueron tratados como pacientes hospitalizados. Embolia pulmonar a los 30 días o mortalidad relacionada
con hemorragia, reanimació n cardiopulmonar o ingreso en cuidados intensivos en ninguno de los 275
pacientes asignados al azar a la prueba de NT-proBNP (IC del 95 %, 0 % -1,3 %), frente a 3 de 275
pacientes en el grupo de alta directa (1,1 %; IC 95 %, 0,2 %-3,2 %) ( p = 0,25). Este estudio ha confirmado
la seguridad de clasificar a los pacientes segú n los criterios de Hestia. Sin embargo, debido al bajo nú mero
de pacientes con niveles elevados de NT-proBNP, este ensayo no pudo sacar conclusiones definitivas sobre
el valor incremental de las pruebas de NT-proBNP sobre los criterios de Hestia solos para seleccionar
pacientes con embolia pulmonar aguda para tratamiento ambulatorio.

 En conclusió n, a día de hoy existe evidencia de que la estratificació n del riesgo es ú til para seleccionar a los
pacientes con tromboembolia pulmonar aguda que pueden beneficiarse de la trombó lisis y aquellos que
son candidatos a tratamiento domiciliario. Queda por definir el manejo ó ptimo de los pacientes
intermedios.

 Ir a:

 Tratamiento anticoagulante

 El tratamiento anticoagulante es el pilar del tratamiento de la embolia pulmonar aguda y debe

administrarse a todo paciente con sospecha de la enfermedad, a la espera de una confirmació n objetiva, en
ausencia de sangrado activo. 23 , 40 En los ú ltimos añ os, la disponibilidad de ACOD para el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda representa un cambio fundamental en el tratamiento de la enfermedad.

 Se realizaron grandes ensayos clínicos aleatorizados para comparar los DOAC administrados en regímenes
fijos con la anticoagulació n convencional en el tratamiento del tromboembolismo venoso. 41- 45 Rivaroxabá n
y apixabá n se utilizaron segú n el enfoque de fá rmaco ú nico (<48 horas de pretratamiento con heparina),
mientras que dabigatrá n y edoxabá n se utilizaron después de 5 a 9 días de pretratamiento con heparina
(Tabla 4). En general, estos estudios incluyeron > 10 000 pacientes con embolia pulmonar aguda,
excluyeron a aquellos que estaban hemodiná micamente inestables al momento de la presentació n e
informaron tasas de mortalidad tan bajas como del 2 % al 3 % a los 6 meses. El ensayo Einstein-Pulmonary
Embolism se centró en pacientes hemodiná micamente estables con embolia pulmonar aguda
sintomá tica. En este estudio, en casi 5000 pacientes, rivaroxabá n no fue inferior a la anticoagulació n
convencional (heparina de bajo peso molecular seguida de antagonistas de la vitamina K) (razó n de riesgo,
1,12; IC del 95 %, 0,75-1,68) y se asoció con una reducció n de los principales sangrado (razó n de riesgo,
0,49; IC 95%, 0,31-0,79). 41Alrededor del 54 % de los pacientes tenían un riesgo bajo de muerte segú n la
puntuació n sPESI y <10 % tenían una puntuació n de 2 o má s. Alrededor del 10 % de los pacientes en cada
grupo de tratamiento no fueron hospitalizados y se manejaron por completo en el ámbito ambulatorio.
 En el estudio de Hokusai-VTE Investigators et al, 3392 pacientes con embolia pulmonar aguda fueron
aleatorizados para recibir edoxabá n o warfarina después del pretratamiento con heparina. 45Los pacientes
con un aclaramiento de creatinina de 30 a 50 ml por minuto o un peso corporal de 60 kg o menos o
aquellos que estaban recibiendo tratamiento concomitante con inhibidores potentes de la glicoproteína P
recibieron dosis reducidas de edoxabá n. En un análisis de subgrupos, en pacientes con embolia pulmonar y
evidencia de disfunció n ventricular derecha (nivel de NT-proBNP de ≥500 pg/ml), se produjo
tromboembolismo venoso recurrente en el 3,3 % de los pacientes del grupo de edoxabá n y en el 6,2 % de
los pacientes del grupo de edoxabá n. grupo de warfarina (hazard ratio, 0,52; IC del 95 %, 0,28-0,98). Se
observaron resultados similares entre los pacientes con disfunció n ventricular derecha evaluada mediante
TC (hazard ratio, 0,42; IC 95%, 0,15-1,20).
 La terapia de un solo fá rmaco con apixabá n y dabigatrá n fue tan eficaz como la terapia convencional en
ensayos clínicos específicos. 42- 44
 Todos los ACOD mostraron un perfil de seguridad favorable con respecto al comparador, aunque se
consideraron diferentes resultados de seguridad (Tabla 4). La incidencia de hemorragia clínicamente
relevante fue menor en los pacientes tratados con edoxabá n en comparació n con los pacientes tratados con
warfarina (8,5 % frente a 10,3 %; cociente de riesgos instantá neos, 0,81; IC del 95 %, 0,71-0,94). 45 Esta
tendencia se confirmó en los pacientes incluidos en el estudio por tromboembolismo pulmonar agudo
(10,1% vs 11,2%). Apixabá n se asoció con una incidencia reducida de hemorragia mayor en comparació n
con la terapia convencional (0,6 % frente a 1,8 %; riesgo relativo, 0,31; IC 95 %, 0,17-0,55) y esta ventaja se
confirmó en los pacientes incluidos en el estudio debido a una embolia pulmonar. 44 En los estudios de
dabigatrá n, se realizaron 2 comparaciones de seguridad: desde el comienzo de cualquier fá rmaco del
estudio (desde el período de simulació n simple) y desde el inicio del fá rmaco oral solo (período de
simulació n doble, después de que la warfarina alcanzó los niveles terapéuticos). 43Independientemente del
cálculo, los datos agrupados de los ensayos RE-COVER y RE-COVER II mostraron consistentemente un
perfil de menor sangrado con dabigatrá n que con warfarina.
 Un metaná lisis de 5 ensayos aleatorizados (11 539 pacientes) mostró una eficacia similar (OR, 0,89; IC 95
%, 0,70-1,12) y seguridad (OR, 0,89; IC 95 %, 0,77-1,03) de los ACOD o del tratamiento convencional en el
subgrupo de pacientes con embolia pulmonar aguda. 46
 Actualmente se dispone de datos limitados sobre el uso de ACOD en pacientes que recibieron tratamiento
trombolítico. Todos los ensayos clínicos con trombó lisis en pacientes con embolia pulmonar aguda
utilizaron tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada. La heparina se suspende durante la
infusió n de alteplasa y se reinicia al final de la trombó lisis. En este sentido, se desconoce el momento
ó ptimo de administració n de los ACOD (antes o después) con respecto a los trombolíticos. Ademá s, en caso
de complicaciones hemorrá gicas, la vida media de la heparina es bastante corta en comparació n con la de
los agentes orales. Por lo tanto, mientras se espera má s evidencia, el inicio de los ACOD probablemente
debería retrasarse al menos 12 a 24 horas después de la trombó lisis. Existen preocupaciones similares
para los pacientes que reciben procedimientos de tratamiento intervencionista en la fase aguda.

 Otro avance en el uso clínico de los ACOD será la disponibilidad de antídotos capaces de revertir completa y
rá pidamente el efecto anticoagulante del dabigatrá n (idarucizumab) o de los agentes anti-Xa
(andexanet). 47 , 48 Segú n los datos clínicos de unos 90 pacientes, idarucizumab ya está disponible para uso
clínico mientras se esperan los resultados definitivos. El uso de concentrados de complejo de protrombina
puede ser una opció n para controlar el sangrado mayor en pacientes en tratamiento con agentes anti-Xa
mientras se esperan datos clínicos sobre andexanet. 49

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 Enfoques de tratamiento intervencionista

 Debido al mayor riesgo de sangrado mayor y hemorragia intracraneal asociado con el uso de trombó lisis
sistémica, recientemente ha surgido interés en los procedimientos para la administració n local de
trombó lisis en dosis bajas o trombectomía percutá nea. Hay datos limitados disponibles para ambas
 estrategias en términos de eficacia y seguridad. 50La má s simple es la infusió n local de agentes
trombolíticos basada en un catéter cerca de la embolia pulmonar. La citorreducció n mecá nica del trombo a
través de la fragmentació n o la aspiració n probablemente sea preferible para los pacientes inestables que
requieren una reducció n rá pida de la sobrecarga del ventrículo derecho si se dispone localmente de la
experiencia adecuada. En un registro prospectivo reciente de 101 pacientes con embolia pulmonar masiva
o submasiva, la terapia basada en catéter (principalmente fibrinó lisis local) disminuyó significativamente
la presió n de la arteria pulmonar y mejoró la sobrecarga del ventrículo derecho, sin aumento de las
complicaciones mayores o el sangrado. 51Para aquellos pacientes que no está n tan gravemente enfermos
como para requerir una resolució n rá pida de la obstrucció n pulmonar, la fibrinó lisis acelerada por
ultrasonido podría ser una opció n. En un ensayo aleatorizado, la trombó lisis local a dosis reducida redujo
significativamente la sobrecarga del ventrículo derecho a las 24 horas, sin aumentar las complicaciones
hemorrá gicas. 52 Un registro reciente sobre trombectomía mecá nica o farmacomecá nica dirigida por catéter
informó éxito clínico en el 86% de 28 pacientes incluidos con embolia pulmonar masiva y en el 97% de 73
pacientes con embolia pulmonar submasiva. 53 No se observaron accidentes cerebrovasculares
hemorrá gicos.

 Ademá s de no tener una clara ventaja en términos de mortalidad, la seguridad de los procedimientos
intervencionistas depende estrictamente de la experiencia local. La experiencia local depende nuevamente
del volumen de los procedimientos. En una era de mortalidad relacionada con la enfermedad reducida, es
concebible que solo una minoría de pacientes con embolia pulmonar aguda puedan ser candidatos para
procedimientos intervencionistas, lo que plantea problemas de seguridad. Por lo tanto, incluso antes de
discutir los costos, los procedimientos intervencionistas probablemente deberían reservarse para
pacientes hemodinámicamente inestables que tienen contraindicaciones para la trombó lisis sistémica
debido al riesgo demasiado alto de hemorragia o como una alternativa a la trombó lisis sistémica en
hospitales de alto volumen con operadores dedicados.

 Un ensayo aleatorizado evaluó el valor clínico de un filtro de vena cava recuperable en 399 pacientes con
embolia pulmonar sintomá tica aguda y trombosis venosa profunda ademá s del tratamiento anticoagulante
está ndar. 54El filtro de la vena cava se retiró a los 3 meses en aproximadamente el 80% de los pacientes que
realmente se sometieron a una inserció n exitosa del filtro. Se observó una tendencia hacia una mayor
incidencia de tromboembolismo venoso recurrente a los 3 meses en pacientes asignados al azar a la
inserció n de filtro en comparació n con pacientes asignados al azar a anticoagulació n sola (riesgo relativo
con filtro, 2,00; IC del 95 %, 0,51-7,89). El papel del filtro de la vena cava en el tratamiento de la fase aguda
de los pacientes con embolia pulmonar grave sigue siendo controvertido. En un aná lisis de datos
administrativos, los pacientes inestables con embolia pulmonar aguda tratados o no con terapia
trombolítica tuvieron una tasa de letalidad hospitalaria má s baja con filtros de vena cava que sin ellos (7,6
% frente a 18 %, p < 0,0001 y 33 % frente a 51 %, p < 0,0001). 55Sin embargo, un estudio retrospectivo
reciente no mostró una reducció n significativa en el riesgo de muerte a los 30 días mediante la inserció n de
un filtro en la vena cava entre 80 697 pacientes con tromboembolismo venoso y sin contraindicació n para
la anticoagulació n (razó n de riesgo, 1,12; IC del 95 %, 0,98-1,28) . 56 Este resultado se confirmó en
pacientes tratados por embolia pulmonar aguda. Estos hallazgos no apoyan el uso de este tipo de filtro en
pacientes que pueden ser tratados con anticoagulació n.

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 Pautas para el manejo de la embolia pulmonar

 Actualmente se encuentran disponibles dos guías internacionales dedicadas al manejo de la embolia

pulmonar aguda. 23 , 40Má s allá de las indicaciones de tratamiento, estas guías resumen la mejor evidencia en
términos de manejo del paciente basado en el riesgo. Los autores de las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología recomiendan la estratificació n de riesgo en pacientes hemodiná micamente estables con
embolia pulmonar aguda (clase IIa, nivel de recomendació n B). Estas guías identifican 3 niveles de riesgo
 de mortalidad temprana: alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo. El grupo de bajo riesgo se identifica
mediante la puntuació n PESI o sPESI. Los pacientes con riesgo intermedio pueden clasificarse en un grupo
de riesgo intermedio-bajo si no hay disfunció n o lesió n del ventrículo derecho, o si solo está presente uno
de estos factores. Con base en esta estratificació n, se recomiendan diferentes estrategias de manejo, con
diferentes niveles de evidencia (Tabla 5).

 La American Heart Association y el American College of Cardiology indican un enfoque similar para la
estratificació n del riesgo. 36 Sin embargo, en este caso, se recomienda la evaluació n de la gravedad de la
sobrecarga del ventrículo derecho para identificar pacientes hemodinámicamente estables con mayor
riesgo de muerte. Ademá s, los pacientes de bajo riesgo se identifican con base en la hemodinámica normal
y la ausencia de disfunció n y lesió n del ventrículo derecho.
 Las guías CHEST-American College of Chest Physicians publicadas recientemente para el tratamiento del
tromboembolismo venoso no mencionan un papel específico para la estratificació n del riesgo en pacientes
hemodiná micamente estables, pero identifican diferentes estrategias de tratamiento para pacientes con
shock o hipotensió n y aquellos que está n hemodinámicamente estables. 40

 Todas las guías recomiendan el uso de tratamiento trombolítico en pacientes con embolia pulmonar aguda
asociada a shock o hipotensió n (como presió n arterial sistó lica < 90 mmHg) que no tienen un alto riesgo de
sangrado. Por lo tanto, aunque el 10% o menos de los pacientes se encuentran hemodiná micamente
inestables al momento de la presentació n, requieren grandes esfuerzos clínicos y asistencia intensiva en la
fase aguda con el objetivo de reducir la mortalidad. Las guías europeas y las guías de CHEST-American
College of Chest Physicians también sugieren considerar el tratamiento en el hogar o el alta temprana para
pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo. 40 La Sociedad Europea de Cardiología y las guías CHEST
recomiendan el uso de ACOD para el tratamiento de la embolia pulmonar. 23 , 40Segú n su perfil de eficacia y
seguridad y su practicidad mejorada, los ACOD está n indicados como el tratamiento de elecció n sobre la
terapia convencional con anticoagulantes parenterales seguidos de antagonistas de la vitamina K en las
guías CHEST.

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 La opción razonable para la práctica clínica

 Segú n la evidencia actualmente disponible, la estratificació n del riesgo mediante factores de riesgo clínicos,
disfunció n del ventrículo derecho y lesió n permite el tratamiento individualizado de los pacientes con
embolia pulmonar aguda. En la fase aguda, la estratificació n del riesgo es fundamental para la selecció n de
pacientes para trombó lisis y tratamiento domiciliario o alta precoz, así como para seleccionar el nivel
adecuado de intensidad asistencial para cada paciente ingresado (Figura 1). Aunque los candidatos para la
trombó lisis se pueden identificar en funció n de las características clínicas, es razonable excluir la
disfunció n del ventrículo derecho (probablemente por BNP o CT) ademá s de la evaluació n del riesgo clínico
para identificar de manera segura a los candidatos para el tratamiento en el hogar. Debe tenerse en cuenta
que la implementació n amplia del tratamiento domiciliario es controvertida y varía segú n los países y
segú n la organizació n de la atenció n al paciente y las vías del paciente.

 Para todos los pacientes con embolismo pulmonar agudo, temprano después del diagnó stico o después de
la estabilizació n hemodiná mica, los ACOD son el tratamiento adecuado de su perfil de seguridad. Las
mujeres embarazadas, los niñ os y los pacientes con insuficiencia renal grave (depuració n de creatinina
inferior a 30 ml por minuto) son candidatos a la anticoagulació n convencional. El tratamiento adecuado de
la embolia pulmonar asociada al cá ncer es controvertido. En todas las guías se recomienda el uso de
monoterapia con heparina de bajo peso molecular.
 Se necesita má s evidencia sobre el valor clínico de la estratificació n del riesgo en pacientes
hemodiná micamente estables con embolia pulmonar aguda y sobre la eficacia y seguridad de los ACOD en
subgrupos específicos de pacientes con embolia pulmonar aguda (postrombolisis, pacientes con cá ncer,
etc.).