Sepsis

Carlos Snchez Adrianzn

Definicin
La
sepsis
es
una
respuesta
inflamatoria exagerada (SRIS) a un
estmulo infeccioso.
Por lo general, es causada por
infeccin
bacteriana
o
fngica
generalizada, caracterizado por la
evidencia de infeccin, fiebre o
hipotermia,
hipotensin,
y
la
evidencia
de
rganos
diana
compromiso.

SIRS

 Sepsis es la principal causa de muerte en

pacientes en estado crtico en los Estados
Unidos.
Se desarrolla en 750.000 personas al ao,
y ms de 210.000 de ellos mueren.
En
1992,
un
panel
de
consenso
internacional defini la sepsis como una
respuesta inflamatoria sistmica a la
infeccin, tomando nota de que la sepsis
puede surgir en respuesta a mltiples
causas infecciosas y septicemia no es ni
una condicin necesaria ni til.

Un problema debido a
Inflamacin descontrolada?
Numerosos ensayos fueron llevados a cabo con
agentes que bloquean la cascada inflamatoria:
corticosteriodes, anticuerpos contra endotoxina,
antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF),
antagonistas de receptor de interleucina-1-de, y
otros agentes.
El fracaso de los agentes antiinflamatorios llev a
preguntarse de que manera la muerte en pacientes
con
sepsis
es
resultados
de
inflamacin
incontrolada.
Los ensayos clnicos de tratamientos para la sepsis
son difciles debido a la heterogeneidad de los
pacientes y las altas tasas de sepsis con
hemocultivos negativos.

Falla del sistema

inmune?
Los pacientes con sepsis tienen caractersticas
consistentes
con
los
inmunosupresin,
incluyendo una prdida de la hipersensibilidad
retardada, la incapacidad para eliminar la
infeccin y una predisposicin a las
infecciones nosocomiales.
Las secuelas adversas de la inmunosupresin
fue revertida con la administracin de
interfern en pacientes con sepsis, esta
estimulacin inmune restauro la produccin
de TNFa por los macrfagos y mejoro de la
supervivencia.

Mecanismo de supresin
inmunitaria
UN CAMBIO A LAS CITOCINAS ANTIINFLAMATORIAS
Clulas T CD4 activadas estn programados para
secretar citoquinas con cualquiera de dos
distintos perfiles antagnicos
Ellos
secretan
citoquinas
tanto
con
propiedades inflamatorias, incluyendo el TNF,
interfern, y la interleucina-2, o citoquinas con
propiedades
antiinflamatorias
como
la
interleucina-4 y la interleucina-10.
Los estudios han demostrado que el nivel de la
interleucina-10 se incrementa en los pacientes
con sepsis y que este nivel predice la mortalidad.

SOFA

Quick SOFA
Frecuencia respiratoria 22/min
Alteracion de la conciencia glasgow
13
Presion arterial sistolica 100 mm
Hg

CRITERIOS DE SEPSIS SEPSIS SEVERA Y

SHOCK SEPTICO
Sepsis: Infeccin sospechosa o documentada +
2 de los siguientes

VARIABLES GENERALES
Fiebre: temperatura central > 38.3C
Hipotermia: temperatura central < 36C
Taquicardia: > de 90 latidos por minuto (o
> 2DS para la edad)
Taquipnea: > 20 respiraciones por minuto
Alteracin del estatus mental
Edema sustancial o balance positivo
Hiperglicemia: > 120 mg% en ausencia de
diabetes

CRITERIOS DE SEPSIS SEPSIS SEVERA Y

SHOCK SEPTICO
Sepsis: Infeccin sospechosa o documentada +
2 de los siguientes
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis: > 12,000
Leucopenia: < 4,000
10% Abastonados con conteo normal de
leucocitos
Protena C-reactiva (PCR): > 2DS del limite normal
Pro-calcitonina: > 2DS del limite normal
VARIABLES HEMODINAMICAS
Hipotensin arterial: < 90 en la sistlica y < 70 en
la PAM
ndice cardiaco (IC) o gasto cardiaco < 3.5

CRITERIOS DE SEPSIS SEPSIS SEVERA Y

SHOCK SEPTICO
Sepsis: Infeccin sospechosa o documentada +
2 de los siguientes
VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA
Hipoxemia arterial: Pa/Fi (relacin de presin parcial de
Oxigeno/fraccin inspiracin) < 300
Oliguria aguda: < 0.5 mL/k/h o 45 mL/hr por lo
menos 2 hr
Incremento del nivel de Creatinina en > 0.5
mg/dL
Anormalidades coagulacin (INR > 1.5 y TTPa > 60
sec)
leo paralitico (ausencia de RHA)
Trombocitopenia: plaquetas < 100 mil
Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL

CRITERIOS DE SEPSIS SEPSIS SEVERA Y

SHOCK SEPTICO
Sepsis: Infeccin sospechosa o documentada +
2 de los siguientes

VARIABLES DE PERFUSION TISULAR

Hiperlactemia: > 1 mMol/l
Disminucin del llenado capilar o
marmreo
SEPSIS SEVERA: SEPSIS + DISFUNCION
ORGANICA
SHOCK SEPTICO: SEPSIS +
HIPOTENSION SOSTENIDA (REFRACTRIA
A FLUIDOTERAPIA) O HIPERLACTEMIA

SURVIVING SEPSIS CARE

BUNDLES

Reanimacin inicial

Fluidoterapia

Diagnostico
obtener cultivos apropiados antes de que se
inicie el tratamiento antibitico si tales cultivos
no causan un retraso importante (> 45
minutos).
dos conjuntos de hemocultivos (en frascos
aerobios y anaerobios) antes del tratamiento
antibitico
al menos uno recogido por va percutnea y
otro recogido a travs de cada dispositivo de
acceso vascular, a menos que el dispositivo se
haya insertado recientemente (< 48 horas).

Diagnostico
Otros cultivos como orina, lquido
cefalorraqudeo, heridas, secreciones
respiratorias y otros fluidos corporales
que podran ser la fuente de infeccin,
deben obtenerse tambin antes del
tratamiento antibitico.
Obtencin de imgenes, se lleven a cabo
de inmediato para tratar de constatar
una posible fuente de infeccin

Antibiticos empricos
administracin de antibiticos intravenosos
efectivos dentro de la primera hora(<45min)
despus
del
reconocimiento
de
choque
septicmico (grado 1B) y sepsis grave sin choque
septicmico (grado 1C) debera ser el objetivo del
tratamiento.
Recomendamos que el tratamiento emprico
inicial contra la infeccin incluya uno o ms
frmacos que han demostrado actividad contra
todos los patgenos probables (bacteriano, o
fngico
o
vrico)
y
que
penetran,
en
concentraciones adecuadas.

Antibioticos
El tratamiento antibitico debe volver a evaluarse
diariamente en busca de una posible reduccin de
la dosis prevenir el desarrollo de la resistencia,
reducir la toxicidad y minimizar los costes
uso de niveles bajos de procalcitonina para
interrupcin de antibiticos empiricos
Politerapia, cuando se utiliza de manera emprica
en pacientes con sepsis grave, no debe
administrarse durante ms de 3 a 5 das.
duracin del tratamiento sea de 7 a 10 das si est
clnicamente indicado.

Antibiticos empricos

When the potential pathogen or infection source is not

immediately obvious, we favor broad-spectrum antibiotic
coverage directed against both gram-positive and gramnegative bacteria. Few guidelines exist for the initial selection of
empiric antibiotics in severe sepsis or septic shock.
pseudomonas is an unlikely pathogen, we favor combining
vancomycin with one of the following:
Cephalosporin, 3rd generation (eg, ceftriaxone or
cefotaxime) or 4th generation (Cefepime),
Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (eg, piperacillintazobactam, ticarcillin-clavulanate),
Carbapenem (eg, imipenem or meropenem)

Antibiticos empricos
Alternatively, if Pseudomonas is a possible
pathogen, we favor combining vancomycin
with two of the following:
Antipseudomonal cephalosporin (eg, ceftazidime,
cefepime)
Antipseudomonal carbapenem (eg, imipenem,
meropenem)
Antipseudomonal beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
(eg, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate)
Fluoroquinolone with good anti-pseudomonal activity (eg,
ciprofloxacin)
Aminoglycoside (eg, gentamicin, amikacin
Monobactam (eg, aztreonam)

Vasopresores
Recomendamos que el tratamiento con vasopresores busque como
objetivo inicial una PAM de 65 mm Hg.
Recomendamos norepinefrina como vasopresor de primera eleccin
(grado 1B).
Sugerimos epinefrina (aadida a la norepinefrina o como posible
sustituto de esta) cuando se necesita otro agente para mantener
una presin arterial adecuada (grado 2B).
Puede agregarse vasopresina (hasta 0,03U/min) a la norepinefrina
cuando se intenta aumentar la PAM al objetivo o reducir la dosis de
norepinefrina (UG).
La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor
inicial nico para el tratamiento de hipotensin inducida por sepsis,
y las dosis de vasopresina ms altas que 0,030,04 U/min deben
reservarse para tratamientos de rescate (fracaso al tratar de lograr
una PAM adecuada con otros agentes vasopresores) (UG).

Vasopresores
Sugerimos dopamina como agente
vasopresor alternativo a
norepinefrina solo en pacientes
sumamente seleccionados (por ej.,
pacientes con riesgo bajo de
taquiarritmias y bradicardia absoluta
o relativa) (grado 2C).

Ionotropicos
Se debe administrar o incorporar un
tratamiento de prueba con perfusin de
dobutamina de hasta 20 g/kg/min al
vasopresor (si se usa) en presencia de:
disfuncin miocrdica, como lo indican las
presiones cardacas de llenado elevadas y bajo
gasto cardaco
signos continuos de hipoperfusin, a pesar de
lograr un volumen intravascular adecuado y
PAM adecuada (grado 1C).

Corticosteroides

Hemoderivados

Control de glucosa

Prevencin de TVP

Bibliografa
Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al: Epidemiology of
severe sepsis in the United States: Analysis of incidence,
outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;
29:13031310
N Engl J Med 2003; 348:15461554 4. Linde-Zwirble WT, Angus
DC: Severe sepsis epidemiology: Sampling, selection, and
society. Crit Care 2004; 8:222226
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS:
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med 2003; 31:12501256
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis
Campaign: International guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; [pub
corrections appears in 2008; 36:13941396] 36:296327

Gracias