Código:

PERMISO PARA INGRESO A FOR-SSO-080

Versión: 00

SALA ELÉCTRICAS
1. DATOS DE LA TAREA
Área:_____________________________________________________________ CONTRATISTA:_______________
LUGAR:___________________________________________________________ HORA INICIO: ________________
FECHA:___________________________________________________________ HORA FINAL:_________________
2. LISTA DE CHEQUEO
a. Han leído y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo Sí ( ) No ( )
b. Los controles definidos en el IPERC están implementados. Sí ( ) No ( )
c. Para esta tarea tiene un PETS Sí ( ) No ( )
d. Se cuenta con el EPP específico para la tarea (adicional al EPP básico). Sí ( ) No ( )
e. El personal cuenta con el entrenamiento requerido Sí ( ) No ( )
3. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
_____________________________________________________________________________________________
___________________
4. RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

5. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico, casco de seguridad, lentes con protección y zapatos de
seguridad dieléctricos, traje ignífugo, guantes dieléctricos).
 EPP’S BÁSICOS  ARNÉS DE SEGURIDAD  PÉRTIGA

 LENTES GOGGLES  RESPIRADOR DESCARTABLE  EXTINTOR.

 CARETA DIELÉCTRICA  OREJERAS  BARBIQUEJO

 TRAJE IGNÍFUGO ____ cal/cm2.  TAPÓN AUDITIVO  OTRO:___________________

 ZAPATO DIELÉCTRICO  GUANTESDIELÉCTRICO CLASE _______  OTRO:___________________

6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL

_____________________________________________________________________________________________
___________________
7. PROCEDIMIENTO Y/O ESTÁNDAR (Registrar el nombre y código del procedimiento. Estándar y/o pets asociado a la actividad).

8. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN.
CARGO NOMBRE FIRMA
Supervisor Responsable de la Contratista

Supervisor responsable del proyecto

Jefe de área o Supervisor Responsable MCP Expansión

9. OBSERVACIONES
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Responsables del Trabajo:

N° Apellidos y nombres Ocupación Hora Inicio Firma de inicio Hora de Salida Firma de Salida