Código: FOR-HSE-001

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

TRABAJO ELECTRICO ENERGIZADO (TEE) Versión: 4

I. INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD (A ser llenado por el solicitante) Fecha :

Descripcion del trabajo a realizar :

Justificacion de porque el circuito/equipo no puede ser desenergizado o el trabajo diferido hasta la proxima interrupción programada

Nombre del Solicitante / Cargo Firma

II. EVALUACION DEL RIESGO (A ser llenado por la persona calificada electricamente)

(1) Descripción de las principales medidas de control a utilizar al realizar la tarea detallada arriba (asociado en IPERC/PET)

(2) Descripcion de las prácticas de trabajo seguro a emplear Descripcion General

Trabajo Energizado

Trabajo Cerca de circuito energizado (FRA)

(3) Resultados de evaluacion del riesgo de choque elécrico

a) Existe probabilidad de contacto Si No

b) Voltaje al cual será expuesto el personal

c) Frontera de aproximación limitada (m)
d) Frontera de aproximación restringida (m)
e) EPP contra choque electrico necesario para realizar la tarea de forma segura (Marcar X, indicar la clase de aislamiento del guante)
Guantes Asilantes, Clase Sobre guantes de cuero Pértiga aislada detector de voltaje

Zapatos dieléctricos alfombra aislante Otros:

(4) Resultados de evaluacion del riesgo de relámpago de arco

a) Existe probabilidad de evento por interacción con el equipo Si No

b) Energia incidente disponible a la distancia de trabajo o categoría de EPP de relámpago de arco

c) EPP contra relámpago de arco necesario para realizar la tarea de forma segura (categoria)
d) Frontera de relámpago de arco (m)

(5) Medios de restricción de acceso a personas no calificadas al área de trabajo (indique distancia en metros de la ubicación de estos medios)

(6) Mencione los documentos utilizados para la evaluacion de peligros y medidas de control (PET, ATS, IPERC continuo, planos, manuales, etc.)

(7) ¿Esta de acuerdo en que el trabajo descrito arriba puede hacerse de foma segura? Si No (Si la respuesta es NO devolver al solicitante)

Persona calificada electricamente que valida la viabilidad del trabajo firma Fecha

III. APROBACIONES PARA REALIZAR EL TRABAJO MIENTRAS ESTE ELECTRICAMENTE ENERGIZADO

SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO

Nombre Firma

SUPERINTENDENTE O JEFE RESPONSABLE DEL

AREA

Nombre Firma

INGENIERO DE SEGURIDAD

Nombre Firma
 Código: FOR-SSO-XXX
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

TRABAJO ELECTRICO ENERGIZADO (TEE) Versión: 4

IV. PARTICIPANTES

Responsables del Trabajo:

N° Apellidos y Nombres Ocupación Hora Inicio Firma de Inicio Hora Salida Firma de Salida

V. ANEXOS

En MCP se prioriza el trabajo en condición desenergizado, como la medida de

control más importante a la hora de ejecutar cualquier trabajo eléctrico. Por
trabajo en condición Desenergizado se entiende un estado en que el conductor
o una parte del circuito en el que se va a trabajar o próximo al mismo, se ha
desconectado de partes energizadas, bloqueando/etiquetando de acuerdo con
las normas establecidas, asegurando la ausencia de tensión y puesto a tierra, si
se determina que es necesario. (5 REGLAS DE ORO - Figura 1).

El trabajo energizado se considera la intervención de un circuito con tensión

mayor a 24 V. Entrar en contacto con conductores eléctricos o partes de
circuitos energizados con las manos, pies, u otras partes del cuerpo, con
herramientas, sensores, o equipos de prueba, para realizar una actividad en o
cerca de un equipo energizado.

i. Identificación de peligros y evaluación de riesgos eléctricos (choque y

relámpago de arco).
ii. Identificación de las tareas que se van a llevar a cabo.
iii. Documentación de los peligros asociados con cada una de las tareas.
iv. Estimación del riesgo para cada peligro/tarea.
v. Determinación de las medidas de protección apropiadas necesarias para
reducir suficientemente el nivel de riesgo.

EVALAUCION DISTANCIAS DE SEGURIDAD EVALUACION EPP

EV. DISNTACIA FAL,FAR EV DISTANCIA FRA EV EPP ARCO ELECTRICO EV EPP CHOQUE ELECTRICO
VOLTAJE FAL (m) FAR (m) TENSION (V) FRA (m) Resistente al Máx Tensión
Categoría Clase
(voltios) Móvil Fijo 50-125 0.5 Arco uso (V)
1 4 cal/cm2 00 500
24-Dec - - - 221-500 1.5 2 8 cal/cm2 0 1
110/125/220 3 1 Evitar 500-1000 6 3 25 cal/cm2 1 7.5
380/440 3 1 0,4 1000-7500 12 4 40 cal/cm2 2 17
4,160/7,200 3 1,5 0,7 7500-17500 12 - - 3 26.5
23,000 3 1,8 1,0 17500-26500 12 - - 4 36
50,000 3 2,5 1,4 26500-36000 12
220,000 4 4 4 >36000 12

Este formato esta de acuerdo a lo establecido al Anexo 18° del reglamento de seguridad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016-EM