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N° REG

FECHA DIA MES AÑO

Comando de Personal del Ejército

Jefatura de Derechos de Personal del Ejército

SOLICITA:
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CAUSANTE (TITULAR): ______ __________________________________________________________


GRADO APELLIDOS Y NOMBRES

BENEFICIARIOS: ______ ___________________________________________________________


GRADO APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO CON EL
CAUSANTE O TITULAR _____________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO:


DNI: _____________________________________ CIP/CIF: ________________________________________

DIRECCION: _______________________________________________________________________________

DISTRITO: ____________________PROVINCIA: _____________________ DPTO:______________________

TELEFONO FIJO: _______ CELULAR:_______________________________ __ .

CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________

APODERADO/AUTOR:
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________

DNI N° ______________ CORREO ELECTRONICO:____________________________________________

DIRECCION: _______________________________________________________________________________

TELEFONO FIJO:_________________ _ CELULAR: _______________________________________________

OBSERVACIÓN:
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CALL CENTER
NÚMEROS: (01) 4167607 – (01)3171700 – ANEXOS 3960 Y 3967
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DOCUMENTOS ADJUNTOS:

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

SAN BORJA:

FIRMA:
POST FIRMA:
DNI:

F. INGRESO JDPE

1. SUB JEFATURA DE DERECHOS Y BENEFICIOS 2. SUBJ PREVISIONAL 7. SEAL

DPTO DE OFICIALES DPTO TROPA 3.SUBJ REGISTRO PERS 8.SETEL

DPTO TCO/SSOO DPTO EECC 4.DPTO FISCALIZACION 9.SECC RESOL

SUBSIDIO/LUTO/SEPELIO SOBREVIVIENTES 5.SECC PLANEAMIENTO 10.SECC CONT

RETIRO SEGURO DE VIDA 6. SECC ADM

CTS DEVENGADOS

( ) RESPUESTA AL INTERESADO ( ) INFORMAR AL RESPONSABLE ( ) FORMULARA RESOLUCION


( ) CONOCIMIENTO Y FINES ( ) SEGUIMIENTO ( ) SOLICITAR REPORTE
( ) CUMPLIMIENTO ( ) PEDIR INFORMACION ( ) NOMBRAR
( ) DIFUSION ( ) ARCHIVO ( ) ELEVAR

URGENTE MUY URGENTE

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