REGISTRO DE FORMATO Código: SR-SSMA-F10

TÍTULO: Versión: 1
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) Fecha de
AISLAMIENTO DE ENERGIA 30/09/2021
Vigencia:
ANEXO 18 (D.S. 024-2016 EM)
Área : __________________________________________________________________________________________________________
Lugar : __________________________________________________________________________________________________________
Fecha : __________________________________________________________________________________________________________
Hora inicio : __________________________________________________________________________________________________________
Hora final : __________________________________________________________________________________________________________
Numero : __________________________________________________________________________________________________________
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACION DNI FIRMA INICIO FIRMA FINAL

1
2
3
4
5
3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco con barbiquejo Traje de protección eléctrica

Lentes de seguridad Protector respiratoria
Guantes OTROS
Zapatos de seguridad dieléctricos ______________________________________
Protector auditivo ______________________________________
4. LISTA DE CHEQUEO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD [Si (S), No(N), No Aplica(NA)]
¿Las condiciones de los interruptores, tableros, válvulas, palancas, Se comunicó al responsable o dueño del área previo al
etc. Permiten la colocación correcta del accesorio de aislamiento de aislamiento de energía.
energía (bloqueo) y tarjeta individual de aislamiento de energía Conoce el procedimiento específico de aislamiento de
(etiquetado)? energía.
¿Se verificó que el área de bloqueo esté libre de obstáculos y
Los trabajadores cuentan con la autorización individual
delimitada?
para trabajos de aislamiento de energía (AITAE).
¿Se designó al líder de aislamiento de energía?
Se desenergizó el equipo, aislaron las fuentes de
energía, se bloqueó, probó la energía CERO y se
¿Se verificó los sistemas de respuesta a emergencia disponibles? señalizó.
5. HERRAMIENTA, EQUIPOS Y MATERIAL

6. PROCEDIMIENTO A SEGUIR

7.ADJUNTAR PLANO DEL SISTEMA A BLOQUEAR, DIAGRAMA UNIFILAR O DIBUJAR GRÁFICO DEL SISTEMA

1. Este permiso escrito es válido solo para un turno.

2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso escrito.
3. No se iniciará ninguna actividad si no se han cumplido los requisitos del presente permiso escrito.
4. El original de este permiso debe estar en el lugar de trabajo.
El PETAR para trabajos de aislamiento de energía es requerido cuando se efectúen trabajdos con CUALQUIER TIPO DE ENERGÍA.
8.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLDOS FIRMA INICIAL FIRMA FINAL

Líder del aislamiento de energía

Supervisor de trabajo

Jefe de area donde se realiza el trabajo

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