PT NO.

PERMISO DE OPERACIÓN DE IZAJE APR

SOLICITUD OPERACIÓN A REALIZAR:_________________________________________________________________________________________________________________

LUGAR: (Detallar):____________________________________________________________FECHA: ____/______/_______

A
HORA DE INICIO: ____:____. DURACIÓN PREVISTA:__________ Horas. EMPRESA SOLICITANTE:_______________________

RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN D:________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA MAQUINA TIPO:__________________________________ IDENTIFICACIÓN________________________________________________
[ ]CERTIFICADO POR ORGANO COMPETENTE
[ ]INSPECCION PERIODICA ACTUALIZADA
B [ ]MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE EMPRESA (MENSUAL)
[ ]INSPECCION DIARA DE LA GRUA
[ ]DIAGRAMA DE CARGAS A BORDO CLARAMENTE REPRESENTADOS
[ ]LIMITADOR DE CARGAS QUE DETENGA MOVIMIENTOS PELIGROSOS
[ ]FINAL DE CARRERA DEL ORGANO DE APREHENSION
DATOS DEL OPERADOR NOMBRE D:____________________________ EMPRESA: __________________________________________________
C
LICENCIA OFICIAL (Especificar: ___________________________________________CADUCA EL:_______/______/_____

ELEMENTOS AUXILIARES DE IZADO

[ ]ESTROBOS Y ESLINGAS INSPECCIONADAS
D [ ]GRILLETES INSPECCIONADOS
[ ]OTROS ELEMENTOS AUXILIARES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU (Especificar:____________________________________)
[ ]SE REQUIERE ESLINGADO ESPECIFICO (Indicarlo:__________________________________________________________________________________________)
CONFIGURACIÓN Y CARGA
EXTENSION DE GATOS 100% [ ]. 50% [ ]. Sobre ruedas [ ]. Sobre orugas [ ]. Otros [ ] (Especificar:

SI NO
E SE UTILIZA PLUMÍN [ ] [ ]. (En caso afirmativo, especificar el plumín: ____________________________________)
CONTRAPESO:___t. SECTOR DE TRABAJO: 360°[ ]. Por detrás [ ]. Otros [ ]. ( Especificar:_________________________)

LONGITUD DE LA PLUMA:_________metros
(La maxima, si es variable).
CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS: _______________t
RADIO DE TRABAJO: ____________ metros
(La maxima, si es variable).

PESO DE CARGA:____________________________________________t
CARGA DE TRABAJO: _________ t
PESO DEL GANCHO, ESLINGAS, GRILLENTES Y ELEMENTOS AUXILIARES: ____________________ D

RELACIÓN CARGA DE TRABAJO / CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS:

Marcar con un aspa [ X ] la comprobación de:
ASENTAMIENTO[ ]. CALZADO [ ]. EXTENSIÓN DE GATOS [ ]. NIVELACIÓN [ ]. CONTRAPESO [ ]. SECTOR DE TRABAJO [ ]. PLUMÍN[ ].

ASENTAMIENTO [ ]. CALZADO [ ]. EXTENSION DE GATOS [ ]. NIVELACION [ ]. CONTRAPESO [ ]. SECTOR DE TRABAJO [ ]. PLUMÍN [ ].

MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIAS

[ ] SEÑALIZACIÓN DE LA OPERACIÓN
F [ ] REUNIÓN PREVIA O APR ( Especificar: _____________________________________________________________________________)
[ ] PRESENCIA CONTINUA DEL SEÑALERO ( Supervisor: D. ___________________________________________________)
[ ] PERMISO ADICIONAL REQUERIDO ( Especificar: ___________________________________________________________)
[ ] OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ( Especificar: ___________________________________________________________ )

OBSERVACIONES
G

SUPERVISOR SUPERVISOR SMS SUPERVISOR SUPERVISOR SMS

EJECUTOR EJECUTOR
EJECUTOR EJECUTOR CLIENTE CLIENTE

NOMBRE

FIRMA
FECHA

ANVERSO
 DIFUSION DE APR Y PT

N NOMBRE Y APELLIDO DEL EJECUTOR FIRMA

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REVERSO