PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

FP-COR-SIB-04.10-01
V-01
Área : Hora Inicio :
Lugar : Hora Final :

Fecha : Numero :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

NOMBRE OCUPACION FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 4.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD a) __________________________________

MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA b) __________________________________

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA c) __________________________________

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS d) __________________________________

RESPIRADOR (GASES, POLVO) …………………………………… e) __________________________________

PROTECTOR VISUAL ….......................................... f) __________________________________

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.- PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO

7.- AUTORIZACION (NOMBRES Y FIRMAS)

CARGO NOMBRES FIRMA

Ingeniero Supervisor

Superintendente de Área / Jefe de Área

8.- CROQUIS POR ETAPAS