FORMATO DE INSCRIPCIÓN BRIGADAS DE EMERGENCIA

MPG-07-F-05-15 - Versión 2 - 07/01/2022

FORMULARIO N° 1 - DATOS PERSONALES BRIGADISTA

Brigada de Emergencias: grupo de personas voluntarias, motivadas debidamente organizadas, capacitadas,

entrenadas y dotadas para: prevenir, controlar y reaccionar en situaciones peligrosas con el objetivo de
reducir pérdidas humanas y/o materiales.

NOMBRE Y APELLIDOS: SEXO: F____ M____

LUGAR, FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: __________
CEDULA N° DE:
GRUPO SANGUÍNEO Y RH:
LIBRETA MILITAR No CLASE
ESTATURA PESO
EMPRESA PROMOTORA DE SALUD FOTO
ARL: __________________________
LIMITACIONES FISICAS NO ___ SI ________ CÚAL?
ESTADO CIVIL N° DE HIJOS
USA ANTEOJOS?
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA
BARRIO TELÉFONO
N° CELULAR: _____________________________ E- MAIL: ______________________

NIVEL DE ESTUDIOS

FECHA DE INGRESO A LA CORPORACIÓN:

En caso de ser aceptado en la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito hace constar:

- MI PARTICIPACION en la Brigada de Emergencias es VOLUNTARIA.

- Esta participación no constituye un trabajo adicional, o suplementario al que me ha asignado la empresa.
- La empresa no está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la Brigada.
- Me comprometo a cumplir con las normas regulan el funcionamiento de la Brigada.
- Cuando termine mi participación en la brigada de emergencia, me comprometo a devolver los elementos
entregados como parte del equipo de un brigadista.

FIRMA DEL SOLICITANTE

DEPENDENCIA

TELÉFONO - EXT.

VoBo JEFE INMEDIATO

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MPG-07-F-05-15 - Versión 2 - 07/01/2022

FORMULARIO N° 2 - COMITÉ DE EMERGENCIA

SOLICITUD DE INGRESO No._______ FECHA DE SOLICITUD: _____ / _____ / ______

INFORMACIÓN GENERAL

SUBDIRECCIÓN O DEPENDENCIA A LA CUAL PERTENECE:

UBICACIÓN EXACTA DONDE LABORA:
CARGO: E-MAIL DE LA ENTIDAD:
TIEMPO DE SERVICIO (AÑOS) ________________
N° TEL. OFICINA:_______________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
NOMBRE: TELÉFONO
NOMBRE: TELÉFONO

GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/U OTRAS BRIGADAS

NOMBRE CIUDAD O EMPRESA CARGO EN EL GRUPO TIEMPO (AÑOS)

BOMBEROS

DEFENSA CIVIL

CRUZ ROJA

BRIGADAS

CURSOS QUE HA REALIZADO

CURSO DURACIÓN (HORAS) CURSO DURACIÓN (HORAS)

Prevención de incendios Bomberotecnia

Evacuación y atención de
Primeros auxilios
emergencias

Comunicaciones Otros *

* Especifique cuáles e intensidad horaria?

ACTIVIDADES DEPORTIVAS

DEPORTES PRÁCTICADOS INTENSIDAD POR SEMANA TIEMPO DE PRÁCTICA

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FORMULARIO N° 2 - COMITÉ DE EMERGENCIA

POR QUÉ DESEA PERTENECER A LA BRIGADA?

APROBACIONES

APROBACIÓN Y CONCEPTO DEL JEFE INMEDIATO:

FECHA : _____ / ______ / ______ NOMBRE:

CARGO: FIRMA

APROBACIÓN Y CONCEPTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACEPTADO APLAZADO RECHAZADO

FECHA : _____ / ______ / ______ NOMBRE:

CARGO: FIRMA

OBSERVACIONES

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