CODIGO: ING-RE-SMA-004

ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL VERSION:00

FECHA: 16-01-2023

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

FECHA DE
OBRA O PROYECTO: CENTRAL TERMICA - CT NASCA INGRESO:

APELLIDOS Y NOMBRES DNI:

DEL TRABAJADOR:
EMPRESA: INGENAC E.I.R.L CARGO :
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marca con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

FECHA DE FIRMA
N° EPP ENTREGADOS CANTIDAD EPP DEVUELTOS FIRMA DE
ENTREGA RECIBIDO
CONFORMIDAD

1 Otros:

2 Otros:

3 Otros:

4 Otros:

5 Otros:

6 Otros:

7 Otros:

8 Otros:

9 Otros:

10 Otros:

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de
seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

Descripción de EPPs: Cc: Casco Tp: Tapón Auditivo Bq: Barbiquejo Pl: Polo Zt: Zapato

Lt: Lentes Ch: Chaleco Cs: Camisa Pt: Pantalón Gt: Guantes